SURAT PERNYATAAN PINDAH PRAKTEK DOKTER UMUM.docx

Perihal

: Permohonan Permohonan Pindah Surat Izin Praktek (SIP) Dokter Umum

Kepada Yth, Ketua IDI Cabang Lombok Utara Di Tempat Dengan hormat, Yang bertanda tangan di bawah ini:  Nama Lengkap : dr. Muhammad Tamlikha Tempat, tanggal lahir : Pelowok, 18 Maret 1990 Alamat Rumah : Jalan TGH. Abdul Hafidz, Dusun Tegal, Desa Jagaraga, Kuripan, Lombok Barat Tahun Lulus : 2016 Tempat Bekerja : UPTD Puskemas Pemenang, Lombok Utara Status Kepegawaian : PTT  No.STR : 5211100117171569 5211100117171569 Masa Berlaku STR : 18 Maret 2023 Dengan ini mengajukan permohonan pindah Surat Izin Praktik (SIP) untuk tempat praktek di lokasi Desa Sigar Penjalin Kecamatan Tanjung Lombok Utara. Sebagai bahan pertimbangan  bersama ini saya lampirkan: 1. Fotocopy STR yang masih berlaku dan dilegalisasi; 2. Pasfoto terbaru ukuran 4 x 6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar; 3. Fotokopi KTP pemohon; 4. SIP asli. Demikian permohonan ini saya sampaikan. Atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Sigar Penjali, Januari 2018 Yang memohon,

dr. Muhammad Tamlikha