Kuliah Staf : 24 Mei 2013
Peran Pemeriksaan Radiografi dalam Diagnosis Tumor Tulang umor L i ke L esio si on dan T umo Achmad Fauzi Kamal 1, Marcel Prasetyo 2 Divisi Orthopaedi dan Traumatologi, Departemen Ilmu Bedah FKUI Divisi Onkologi Orthopaedi-Departemen Medik Orthopaedi dan Traumatologi RSCM Departemen Radiologi FKUI/RSCM
Pendahuluan
Tumor primer tulang sangat jarang ditemukan, hanya berkisar 0,2% dari seluruh jenis tumor, 1 walaupun organ muskuloskeletal menyusun 75% berat badan. 2 Di Amerika Serikat ditemukan 2.900 kasus baru sarkoma tulang per tahun, sementara sebagai perbandingan ditemukan 169.500 kasus karsinoma paru dan 193.700 karsinoma payu dara. 3 Bila hanya mempertimbangkan jumlahnya saja, tumor tulang menjadi relatif tidak penting. Namun sayangnya banyak sekali penderita tumor tulang adalah kalangan anak-anak dan remaja yang harus menjalani pembedahan yang radikal dengan atau tanpa radioterapi atau kemoterapi. 3 Di samping itu pendekatan multidisiplin yang melibatkan ahli bedah orthopaedi onkologi, radiologi muskuloskeletal, patologi, hemato-onkologi anak dan dewasa, radioterapi, dan bidang terkait lainnya dalam penatalaksanaan tumor muskuloskeletal merupakan suatu konsep standar team approach di approach di berbagai pusat layanan di dunia. 4
Hasil pemeriksaan radiologi (khususnya foto plainradiografi) dapat memberikan gambaran umum tumor tulang/tumor tulang/ tumor like lesion. lesion. Pengetahuan dasar radiologi tumor tulang sangat penting bagi seorang ahli bedah khususnya yang menangani tumor muskuloskeletal, walaupun adanya ahli radiologi muskuloskeletal akan sangat membantu interpretasi hasil pemeriksaan.3
Epidemiologi Tumor Tulang
lesion, secara umum dikelompokkan Epidemiologi tulang termasuk di dalamnya tumor like lesion, menjadi dua : tumor jinak dan tumor ganas. Tumor ganas tulang dikelompokkan lagi menjadi tumor ganas primer dan tumor ganas sekunder. 5 Disebut tumor ganas tulang, karena kemampuannya mengalami rekurensi lokal atau dapat bermetastasis jauh. Beberapa tumor
1
yang secara histopatologi jinak juga dapat bermetastasis jauh, seperti giant cell tumor of bone (GCT) dan chondroblastoma. 5 Sebagian besar tumor tulang primer merupakan tumor jinak. Kelompok tumor ini jarang menimbulkan gejala, sehingga sering tidak terdeteksi oleh dokter dan ditemukan secara kebetulan saat dilakukan pemeriksaan radiologi untuk tujuan tertentu. 6 Lesi-lesi yang menyerupai tumor tulang primer, metastatic bone disease dan lesi non-neoplasma seperti: proses infamasi, kista tulang (bone cyst ), fibrous dysplasia, non-ossifying fibroma, Paget’s disease of bone, dll. jumlahnya jauh lebih banyak daripada tumor primer. 7 Angka insiden sarkoma tulang pada laki-laki sebesar 0,8 kasus baru per 100.000 penduduk per tahun di Amerika Utara dan Eropa.7 Angka tersebut sedikit lebih tinggi di Argentina dan Brazil (1,5-2) dan Israel (1,4). 1 Di Indonesia, angka insiden sarkoma tulang belum diketahui secara pasti. Di Rumah Sakit Cipto Mangunkuso pada periode 1995 – 2011 dari 339 pasien osteosarkoma, proporsi laki-laki terhadap wanita 1,9 kali. Osteosarkoma adalah tumor ganas primer yang paling sering ditemukan, sekitar 35 persen dari total kasus, diikuti oleh chondrosarcoma (25%), dan sarkoma Ewing (16%). Malignant fibrous hystiocytoma dan chordoma jauh lebih jarang dengan frekuensi masing-masing berkisar 5 dan 8%.
1
Usia
Informasi usia sangat penting dalam mempertimbangan diagnosis tumor tulang (tabel 1). 1, 8, 9 Hubungan kekerapan
usia tertentu dengan insiden sarkoma tulang menunjukkan pola
bimodal (gambar.1). Pola pertama, sarkoma tulang paling sering ditemukan pada dekade kedua kehidupan (khususnya osteosarkoma dan sarkoma Ewing).
1, 7, 10
Pola kedua, insiden
tertinggi sarkoma tulang terjadi pada pasien yang lebih tua dari enam puluh tahun (terutama chondrosarkoma).7,
10
Walaupun demikian angka kejadian sarkoma tulang lebih banyak
ditemukan pada dekade kedua. Pola bimodal tersebut juga ditemukan pada tumor jinak dan lesi-lesi yang menyerupai tumor tulang, 7 sehingga informasi tentang usia, lokasi tumor dan gambaran radiologi akan sangat membantu dalam menegakkan diagnosis. 7 Bahkan terdapat beberapa jenis tumor yang dapat ditegakkan berdasarkan pemeriksaan radiologi ( radiological diagnosis), yaitu: osteochondroma, simple bone cyst (SBC), fibrous dysplasia, non-ossifying fibroma.
1, 7
Pola bimodal tidak terjadi pada sarkoma jaringan lunak. Pada sarkoma jaringan
lunak, angka insidennya mengalami peningkatan sejalan dengan bertambahnya usia. 1
2
Gambar 1. Grafik yang menunjukkan pola bimodal. Angka insiden kasus tumor tulang yang berhubungan erat dengan usia tertentu mengikuti pola bimaodal. Dikutif dari kepustakaan no 1
Klasifikasi Tumor Tulang
Tumor tulang secara histologi diklasifikasikan atas dasar gambaran sitologi/histopatologi (seperti osteoblas, osteosit, kondroblas/kondrosit, osteoklas dll), arsitektur dan jenis matriks yang dihasilkannya (tabel 1). Meskipun jarang, tumor tulang mempunyai spektrum yang luas bahkan terkadang tumpang tindih. Menurut WHO (2002) terdapat 45 jenis tumor utama tulang. 7
Tabel.1. Klasifikasi Tumor Tulang Secara Histologi Jenis Tumor Hematopoetic
Lesi Jinak
Lesi Ganas
o o
Chondrogenic
o o o o o o o
o
Osteogenic Osteoid osteoma o Osteosarcoma o
o o
o o
osteofibrous,
Osteoma Osteoid osteoma Osteoblastoma
Chondrosarcoma Conventional o Mesenchymal o Clear cell o Dedifferentiated o Periosteal Chondrosarcoma
o o
o
Fibrous,
Enchondroma (chondroma) Periosteal chondroma Enchondromatosis Osteochondroma Chondroblastoma Chondromyxoid fibroma Fibrocartilaginous mesenchymoma
o
Fibrous cortical defect Nonossifying fibroma Benign fibrous histicytoma Fibrous dysplasia
Multiple myeloma Lymphoma
o o
Osteosarcoma (and varians) Juxtacortical osteosarcoma (and varians) Fibrosarcoma MFH 3
and fibrohistiocytiv (fibrogenic)
o o o
o o o
Desmplastic fibroma Osteofibrous dysplasia Ossifying fibroma
Hemangioma Glomus tumor Cystic angiomatosis
Angiosarcoma Heamangioendothelioma Hemangiopericytoma o
Vascular
o
Lipogenic Lipoma o Liposarcoma o Neurogenic Notocordal Chordoma o Unknown Origin Giant Cell Tumor o Ewing sarcoma o Adamantinoma o
Jenis-jenis Pemeriksaan Radiologi
Berbagai kemajuan di bidang radiologi muskuloskeletal telah dicapai dengan ditemukannya Computerized Tomography (CT) Scan dan magnetic resonance imaging (MRI). Akan tetapi pemeriksaan plain radiografi tetap merupakan baku emas dalam membantu menegakkan diagnosis tumor tulang. 9, 10 Jenis-jenis pemeriksaan radiologi yang lazim dilakukan pada kasus tumor tulang (termasuk lesi yang menyerupai tumor tulang) adalah 8 : 1. Pemeriksaan foto Plain (X ray) 2. CT Scan 3. MRI 4. Bone scintigraphy
4
Pada
tulisan ini hanya diterangkan lebih dalam tentang peran pemeriksaan foto Plain
radiografi dalam diagnosis tumor tulang. 1. Pemeriksaan foto Plain X ray
Pemeriksaan plain radiografi akan membantu ahli radiologi/ahli bedah yang berkecimpung dalam tumor muskuloskeletal dalam mendiagnosis tumor tulang dan tumor like lesion. Foto plain radiografi biasanya dipilih sebagai modalitas pemeriksaan radiologi pertama pada pasien dengan kecurigaan lesi tulang karena murah dan mudah. Di samping itu pemeriksaan ini merupakan pemeriksaan terbaik untuk menilai gambaran radiologi tumor secara umum,6, 8, 11
dan dapat menentukan diagnosis diferensial (Aunt Minnie Approach).12, 13 Pemeriksaan X
ray thoraks juga diperlukan untuk menilai ada tidanya metastasis ke paru. 9 Pemeriksaan radiografi ini harus menjawab beberapa pertanyaan berikut 12, 14 : o
Lokasi pasti lesi (jenis tulang, bila mengenai tulang panjang di mana lokasi pastinya lesi, apakah di sentral korteks atau medula; epifisis, metafisis atau diafisis
o
Apakah terdapat kelainan yang mendasarinya seperti bone infarc, Paget's Disease
o
Bagaimana margin-nya, apakah well-defined margin, ill-defined margin, atau apakah tepinya sklerotik (benign non-growing lesion)
o
Bagaimana pola destruksinya , apakah merupakan cortical expansion or litik destruksi permeative atau moth-eaten.
o
Apakah tumor memproduksi matriks (osteoid or cartilage)? Apaka terdapat ekstensi ke jaringan lunak
o
Apakah terdapat reaksi periosteal
o
Apakah lesinya mutifokal
1.1. Site in Skeleton
Tumor tulang pada umumnya mempunyai predileksi pada lokasi tertentu. Sebagian besar tumor dan infeksi pada tulang mengenai daerah lutut dan humerus proksimal, seperti osteosarkoma, osteochondroma, chondroblastoma, chondrosarcoma, dll. Beberapa jenis tumor yang tedapat pada tulang lainnya juga dapat dipertimbangkan jenisnya secara radiologi. Tumor tulang rawan pada tangan dan kaki sebagian besar merupakan tumor jinak, walaupun secara histologi tampak seperti ganas (tumor tulang rawan dari daerah tersebut hampir tidak pernah bermetastasis). Contoh lain misalnya, mayoritas chordoma terdapat pada sacrum.10, 12
5
1.2.Lokasi
Lokasi tumor mencerminkan daerah dengan aktivitas sel yang tinggi. 10 Pada saat remaja growth spurt , metafisis sekitar lutut dan humerus proksimal merupakan area paling aktif, sehingga wajar bila banyak ditemukan tumor yang timbul pada daerah tersebut. Walaupun hampir semua tumor dapat mengenai tulang apa saja, beberapa tumor memiliki tempat predileksi tertentu (gambar.2).
Gambar 2. Predileksi lokasi tumor pada tulang panjang. Dikutip dari kepustakaan no
Convensional osteosarcoma banyak ditemukan pada daerah metafisis tulang panjang, sementara sarkoma Ewing banyak ditemukan pada diafisis. 12Adamantinoma hampir semuanya berlokasi pada tibia dan sebagian kecil pada fibula, sehingga diagnosis adamantinoma hampir tidak dipikirkan bila mengenai tulang lainnya. Lesi litik geografik pada radius distal khususnya pada seorang wanita muda hampir dipastikan GCT.15 Posterior distal femur merupakan tempat predileksi parosteal osteosarkoma (70%).9
Banyak tumor tulang ataupun lesi menyerupai tumor yang mengenai metafisis tulang panjang; sebagian kecil tumor secara khusus berlokasi pada epifisis tulang panjang. Lesi litik yang mengenai epifisis dan ekstensi ke metafisis melalui epiphyseal growth plate yang masih terbuka sangat mungkin chondroblastoma, 9 sementara proses litik yang meluas ke articular cartilage pada orang dewasa sangat mungkin GCT. 12, 15 Sebagian besar tumor tulang timbul dari rongga medulla tulang; beberapa diantaranya terjadi pada korteks
tulang seperti
osteofibrous dysplasia (gambar.4).
6
Gambar 4. Gambar radiografi yang menunjukkan predileksi tumor sesuai lokasinya. A. Sarkoma Ewing pada diafisis tulang panjang,B.Osteofibrous dysplasia pada korteks diafisis tibia, C. Chondroblastoma pada epifisis proksimal tibia,D.Fibrous dysplasia dengan gambaran ground glass pada intramedula disfisis tibia, dan E. Parosteal osteosarkoma pada posterior femur distal. Dikutip dari kepustakaan no
1.3.Ukuran Tumor
Ukuran tumor sangat penting dalam menilai apakah t umor tertentu tergolong tumor jinak atau tumor ganas. Tumor jinak biasanya berukuran relatif kecil (< 6cm), sebaliknya tumor ganas umumnya berukuran besar. Bila kita menemukan tumor dengan ukuran besar, maka harus diwaspadai sebagai suatu keganasan, walaupun tumor jinak yang yang agresif (GCT dan ABC) juga dapat berukuran sangat besar. Osteosarcoma sangat jarang sekali ditemukan dengan ukuran kecil dan terbatas dalam tulang. Tumor tulang rawan berukuran besar dalam medulla harus dicurigai chondrosarcoma.
7
1.4.Borders of the lesion Evaluasi border atau margin (tepi) lesi sangat penting sekali dalam menentukan apakah
tumor tulang tersebut tergolong slow growing atau fast growing (agresif). Ada tiga jenis margin lesi tumor tulang : (a) margin dengan batas yang jelas (skeloris) antara bagian perifer tumor dengan tulang pejamu (magin IA), (b) margin dengan batas yang tegas tetapi tanpa sklerosis sekitar tepi tumor (IB), dan (c) margin yang tidak tegas (ill defined margin) (IC) (gambar 5). Tumor dengan pertumbuhan lambat (slow growing) biasanya jinak, memiliki zona transisi yang sempit (margin dengan tepi sklerotik), sedangkan tumor ganas atau lesi yang agresif umumnya memiliki batas yang tidak jelas (zona transisi yang lebar) dengan gambaran skleroti minimal atau tidak sama sekali. Namun demikian gambaran tersebut dapat berubah menjadi sklerotik dan berbatas tegas bila dilakukan kemoterapi atau radioterapi sebelumnya.
Gambar 5. Gambar skematik yang menunjukkan border atau margin of lesion pada tipe geografik.Dikutip dari kepustakaan no 9.
1.5.Tipe Destruksi Tulang ( pattern of destruction)
Visualisasi osteolisis tergantung pada struktur tulang dan derajat kehilangan tulang. Untuk dapat tervisualisasi pada foto plain, diperlukan kerusakan tulang 30-50% trabekula tulang. Pertumbuhan tumor tulang mendorong aktivitas osteoblas dan osteoklas, sehingga memodifikasi struktur tulang. Pola destruksi tulang diklasifikasikan menjadi tiga tipe, yaitu: geografik, moth-eaten, dan permeative. Pola geografik memiliki karakteristik area destruksi yang berbatas tegas, satu defek besar tulang dengan zona transisi yang sempit (area antara lesi dan tulang normal). Area geografik mungkin dikelilingi oleh sklerosis, yang menunjukkan proses dengan pertumbuhan yang lambat. Pola pertumbuhan agresif menunjukkan pertumbuhan yang lebih cepat dengan zona 8
transisi yang lebar antara lesi tumor dengan tulang pejamu/normal. 12 Pola moth-eaten ditandai dengan lubang-lubang kecil yang tersebar ( multiple scattered holes) pada tulang kortikal, cancellous atau keduanya. Lubang-lubang ini terlihat terpisah pada awalnya, kemudian bersatu pada waktu tertentu. Pola seperti ini berkaitan dengan laju pertumbuhan yang moderate. Tumor-tumor dengan pola destruksi permeative memiliki gambaran radiolusen halus-halus uniform dan multiple, dengan zona transisiyang luas. Kelompok ini merupakan tumor dengan pertumbuhan yang sangat cepat. 12
Gambar 6. Hasil radiografi yang menunjukkan pola destruksi. A. Pola geografik dengan batas yang sklerotik pada proses slow growing, B. Pola geografik dengan bats tepi yang kurang jelas sklerotik, ditemukan pada jinak agresif, C. Pola moth-eaten, dan D. Pola permeative. Dikutip dari kepustakaan no 7.
Gambar 7. Gambar skematik yang menunjukkan tipe moth-eaten dan permeative.
Dikutip dari kepustakaan no 9.
9
1.6.Pola Matriks Seluruh tumor terdiri dari komponen matriks tumor yang spesifik. Ada dua jenis matriks
yaitu osteoblastik dan chondroid
yang dapat tervisualisasi secara radiografi. Beberapa
tumor menghasilkan matriks yang kemudian sering mengalami kalsifikasi atau osifikasi.
Kalsifikasi biasanya terjadi dalam bentuk kalsium hidroksiapatit, sedangkan garam inorganik lain mengalami mineralisasi. Adanya matriks osteoblasik pada tulang yang mengalami destruksi harus dipikirkan kemungkinan osteosarcoma. Akan tetapi deposisi tulang baru dapat juga merupakan proses reparasi sekunder terhadap destruksi tulang. Matriks tulang rawan ditandai dengan gambaran pop-corn like, punctate (punktata), annular (arch and rings), atau comma shaped calcification. Oleh karena tulang rawan biasanya tumbuh membentuk lobulus-lobulus, sehingga bila terdapat gambaran tersebut diduga kuat merupakan tumor yang berasal dari tulang rawan. 5
1.7.Reaksi Periosteal
Salah satu respons pejamu terhadap tumor ( atau pus atau hematom) adalah pembentukan tulang oleh osteblas yang terdapat pada lapisan dalam periosteum.12 Pola pembentukan tulang baru tersebut sangat bervariasi. Tumor dengan pertumbuhan lambat (pada tulang cancellous) menunjukkan gambaran sklerotik pada bagian luar tumor; sedangkan tumor yang agresif menunjukkan gambaran tulang baru reaktif yang tidak beraturan akibat destruksi oleh pertumbuhan tumor. 9 Pola reaksi periosteal berhubungan dengan laju pertumbuhan proses yang mendasarinya dan dapat diklasifikasikan menjadi tipe yang continue (uninterrapted ) dan interrupted .9 Penulis lain membaginya menjadi continue, discontinue dan interrupted .12 Reaksi periosteal continue ditandai dengan lapisan tulang baru periosteum solid, yang terjadi pada proses pertumbuhan lambat (jinak), seperti yang terlihat pada osteoid osteoma (gambar) atau osteoblastoma. Reaksi periosteal continue dapat terjadi pada korteks yang intak maupun destruksi ( cortical expansion). Jika pembentukan periosteal tulang baru sebanding atau melebihi resorpsi endosteal, tulang akan tampak menebal atau melebar. Sebaliknya jika laju resorpsi tulang endosteal melebihi laju pembentukan tulang baru periosteum, maka korteks akan tampak tipis. Tebal tipisnya dinding tumor merupakan salah satu indikator laju pertumbuhan tumor, tetapi tidak dapat dijadikan pegangan apakah tumor tersebut jinak atau ganas. 12 Reaksi periosteal continue dijumpai pada tumor jinak seperti SBC, tumor jinak yang agresif seperti 10
pada ABC, GCT, fibrous dysplasia.6, 12 Reaksi periosteal continue dapat juga ditemukan pada proses non-neoplasma, seperti pada : granuloma eosinofilik, osteomielitis kronik, atau proses penyembuhan fraktur (gambar.8). Reaksi periosteal continue dapat dibedakan menjadi tipe :
Solid
Single lamella
Lamellated
Spiculated (Hair on-end)
Gambar 8. Gambar reaksi periosteal continue tipe solid (A) dan hair on -end (B).
Dikutip dari kepustakaan no 9
Sesuai dengan terminologi, interrupted artinya reaksi periosteal yang terjadi tidak komplit (incomplete), terjadi akibat terputusnya mineralisasi akibat dua sebab, pertama akibat tumor itu sendiri yang menembus area permbentukan tulang, dan kedua laju resorpsi lebih c epat dari pembentukan tulang. 12 Tipe periosteal interrupted dapat ditemukan pada proses keganasan maupun non-neoplasma. Tipe periosteal ini dapat berupa sunburst, lamellated (onion skin) atau segi tiga Codman, yang sering ditemukan pada tumor ganas primer, seperti: osteosarcoma atau
sarkoma Ewing.
Segi tiga Codman juga dapat ditemukan pada
osteomielitis. Gambaran tulang reaktif solid yang terlihat pada kedua ujung tumor membentuk buttress, biasanya menunjukkan proses pertumbuhan yang lambat dan jinak seperti periosteal chondroma periosteal.
11
Gambar 9. Menunjukkan reaksi periosteal interrupted segitiga Codman dan sunburst. Dikutip dari kepustakaan no 9.
1.8 Soft Tissue E xtension
Kecuali GCT, aneurysmal bone cyst, osteoblastoma, dan desmoplastic fibroma, tumor jinak dan tumor like lesion biasanya tidak menunjukkan adanya ekstensi ke jaringan lunak. Artinya adalah bila tumor tulang mengalami ekstensi ke jaringan lunak, tumor tersebut bersifat agresif atau tergolong tumor ganas. Infeksi-osteomielitis juga dapat meluas ke jaringan lunak, dengan batasnya yang tidak jelas. Pada tumor tulang yang disertai dengan massa jaringan lunak, harus dibedakan apakah tumor tersebut merupakan tumor tulang primer yang mengalami ekstensi ke jaringan lunak, atau sebaliknya tumor primer jaringan lunak yang menginvasi tulang. Kaidah umum yang dapat digunakan adalah bila terdapat massa jaringan lunak yang besar dengan lesi tulang kecil, bisanya merupakan tumor primer jaringan lunak yang menginvasi ke tulang. Kecuali pada sarkoma Ewing, walaupun
lesi destruksi tulangnya kecil, sering disertai dengan massa
jaringan lunak yang besar.5 Perbedaan Gambaran Radiologi Tumor Tulang Jinak dan Ganas
Walaupun terkadang sulit membedakan gambaran tumor jinak dan ganas secara radiologi, tetapi beberapa kriteria berikut dapat mengarahkan apakah tumor tergolong jinak atau ganas (tabel 2).5, 6
12
Tabel 2. Perbedaan Gambaran Radiologi Tumor Tulang Jinak dan Ganas
Tumor Jinak
Tumor Ganas
Well-defined
Poorly defined borders
Sclerotic : narrow transitional zone
Wide transitional zone
Pattern : geographic
Pattern : moth-eaten or permeative
Periosteal reaction : un-interrapted
Interrupted periosteal raction
& solid
Soft tissue mass
No soft tissue mass
Perbedaan Gambaran Radiologi Tumor Primer Tulang dan Jaringan Lunak
Bila terdapat massa jaringan lunak disertai destruksi tulang terkadang sulit bagi ahli bedah/residen atau ahli radiologi untuk menentukan apakah merupakan tumor primer jaringan lunak yang menginvasi tulang atau tumor primer tulang dengan ekstensi jaringan lunak. Beberapa hal di bawah ini dapat menjadi panduan untuk membedakan tumor primer jaringan lunak yang menginvasi tulang dari tumor primer tulang dengan ekstensinya ke jaringan lunak (tabel 3).5 Tabel 3.Perbedaan Gambaran Radiologi Tumor Primer Tulang dan Jaringan Lunak
Tumor Primer Tulang
Tumor Primer Jaringan Lunak
Epicenter of the lesion : di dalam
tulang
Epicenter of the lesion : di luar tulang
Bevel cortical destruction : ke arah
jaringan lunak
Bevel cortical destruction : ke arah tulang
Reaksi Periosteal : Positif
Reaksi periosteal : negatif
Ukuran massa : lesi jaringan lunak
Ukuran
tidak
dominan
kecuali
Ewing
massa:
jaringan
lunak
dominan
sarcoma
13
2. Pencitraan Radionuklir Tulang (Bone scanning)
Pencitraan radionuklir tulang (bone scan) bergantung pada kecenderungan tulang untuk mengabsorbsi radioisotop tertentu.9 99m Technetium methylene diphosphonate (99mTcMDP) merupakan radioisotop yang rutin digunakan pada bone scan. 12 Bone scan sangat sensitif dan cost-effective untuk mengidentifikasi lesi di tulang, sehingga dapat menentukan staging tumor, mengidentifikasi lesi multiple (limfoma, metastatasis dari karsinoma, atau multifokal osteosarkoma), serta membuat diagnosis diferensial pada lesi tulang yang tidak terdiagnosis dengan pemeriksaan palin radiografi. 12 Bone scan juga merupakan metode sensitif untuk mengidentifikasi nidus pada osteoma osteoid. Kekurangan dari bone scan adalah tidak spesifik dan hanya mengidentifikasi peningkatan pembentukan tulang, seperti pada stress fracture.
3. Computeri zed Tomograms Scan Bila hasil pemeriksaan foto plain radiografi tidak jelas dan lesi tumor terletak pada area yang kompleks seperti pelvis dan tengkorak, maka diperlukan pemeriksaan lain seperti CT Scan atau MRI.10 Kelebihan CT dengan kontras adalah gambaran mineralisasi dan perluasan tumor pada tulang dan jaringan lunak untuk keperluan staging . CT dinilai sebagai metode paling baik untuk mengidentifikasi deteksi lesi pada iga, pelvis6 dan nidus pada osteoma osteoid, serta berguna untuk melihat adanya jaringan lemak, seperti pada lipoma intraoseous. CT dapat menunjukkan fluid-fluid level yang berguna dalam diagnosis ABC, walaupun fluidfluid level tidak hanya ditemukan pada ABC. CT juga sensitif dalam mengidentifikasi deposit metastasis di paru pada pasien dengan sarkoma. 5, 9 Kekurangan CT adalah lebih mahal daripada radiografi polos, implan metalik akan memengaruhi hasil, dan pasien tidak boleh bergerak untuk jangka waktu yang panjang. 4. Magnetic R esonance I maging
Gambaran MRI merefleksikan intensitas hidrogen pada jaringan dan bagaimana respons proton hidrogen yang mobile terhadap berbagai sekuens stimulasi radiofrekuensi. Jaringan lemak sumsum tulang akan tampak terang bright , dan tulang kortikal akan tampak gelap. Beberapa jaringan (edema, hematoma, tumor) memiliki intensitas yang rendah pada pencitraan T1 dan intensitas tinggi pada pencitraan T2. Pada T1 weighted MRI jaringan yang banyak mengandung lemak akan bright , sedangkan pada T2 weighted jaringan yang banyak
14
mengandung air akan tampak bright. Pengetahuan dasar tersebut dapat membantu ahli radiologi dan klinisi untuk menegakkan diagnosis tumor muskuloskeletal. 16 Keuntungan MRI adalah gambaran yang diberikan dapat menunjukkan perluasan tumor secara akurat baik di dalam maupun di luar tulang (local staging) 14, dan evaluasi keterlibatan struktur saraf dan pembuluh darah. 9,
14
Hasil pemeriksaan MRI dijadikan panduan dalam
menentukan prosedur biopsi, limb salvage surgery ataukah limb ablation,11,
14
berapa jauh
melakukan reseksi.17 Sensitivitas MRI yang tinggi memungkinkan deteksi lesi kecil yang mungkin tidak tampak pada radiografi polos. Hal seperti ini biasa terjadi pada kasus yang melibatkan lesi pada sumsum tulang seperti mieloma dan karsinoma metastasis. Selain itu, pasien tidak terpajan dengan radiasi. Kekurangan dari MRI adalah gambaran yang lebih besar daripada seharusnya karena terlalu sensitif dan gambaran tumor yang nonspesifik. Selain itu, MRI dinilai mahal dan tidak bisa digunakan pada pasien dengan implan metal. Algoritme
Diagram berikut ini merupakan algoritme pendekatan klinis yang dirangkum dari beberapa kepustakaan.1, 11
15
Ringkasan
Tumor primer tulang sangat jarang ditemukan. Pemeriksaan radiologi sangat diperlukan untuk membantu tegaknya diagnosis. Pemeriksaan plain radiografi merupakan baku emas dan jenis pemeriksaan radiologi pertama yang harus dilakukan dalam membantu tegaknya diagnosis tumor tulang. Selanjunya diperlukan modalitas radiologi lain untuk keperluan diagnosis yang lebih tajam, local staging, work up metastasis, dan persiapan biopsi dan definitip pembedahan. Tetapi hal yang paling penting dalam penatalaksanaan tumor tulang khusnya dan tumor muskuloskeletal diperlukan pendekatan team a pproach yang baik.
Daftar Pustaka 1. Dorfman HD, Vanel D, Czerniak B, Park YK, Kotz R, Unni KK. In : WHO classification of tumours of bone: Introduction. In : Fletcher CDM, Unni KK, Mertens F,editors. Pathology and Genetics of Tumours of Soft Tissue and Bone. Lyon : IARC Press; 2002.pp.227-31 2. Shmookler B, Bickles J, Jelinek J, Sugarbaker P, Malawer MM. Bone and soft tissue sarcomas: epidemiology, radiology, pathology and fundamental surgical treatment. In : Malawer M, Sugarbaker PH,eds. Musculoskeletal cancer surgery: Treatment os sarcomas and allied diseases. Dordrecht : Kluwer Academic Publisher; 2001. pp.1-34
16
3. Unni KK, Inwards C. Dahlin’s Bone Tumors. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2010. 4. MSTS. Musculoskeletal Tumor Society Curriculum Guidelines for Clinical Fellowship Programs. Availabel from URL: http://www.msts.org. 5. Greeanspan A. Radiologic Evaluation of Tumors and Tumor-Like Lesions. In: Orthopaedic Radiology. 3rd ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2000.pp.505-44 6. Kindblom L. Bone Tumors : Epidemiology, Classification, Pathology. In: Davies A, Sundaram M, James S, eds. Imaging of Bone Tumors and Tumor Like Lesions. Verlag Berlin: Springer; 2009.pp.1-16 7. Seeger LL. Radiologic Evaluation of Benign Bone Tumors. Orthopaedic Knowledge Update: Muskuloskeletal Tumors. Illinois : AAOS; 2002.pp.69-76 8. Barbashina V, Benevenia J, Hameed M. Bone tumors tutorials for resident. Availabe from URL: http://www.umdnj.edu/tutorweb/introductory.htm (8 of 13) [2/21/2004 2:16:50 PM] 9. Unni K, Inwards C, Bridge J, Kindblom L, Wold L. Radiographic Appearance of Bone Tumors. In : Tumors of the Bones and Joints.Maryland: ARP Press; 2005.pp.27-34 10. Van de Perre S, Vanhoenacker FM, Geniets C, Van Dyck P, Gielen J, Samson I,et al. Imaging of Malignant Bone Tumors. JBR-BTR. 2006;89:275-80. 11. Leithner A, Maurer-Ertl W, Windhager R. Biopsy of Bone and Soft Tissue Tumours: Hints and Hazards. In: Schlag PM, Senn HJ, Kleihuese P, Stiefel F, Groner B, Walgren A, et al., eds. Treatment of Bone and Soft Tissue Sarcomas. Berlin: Springer; 2009.pp.3-10. 12. Davis A, Cassar-Pullicino V. Principles of Detection and Diagnosis. In: Davies A, Sundaram M, James S, eds. Imaging of Bone Tumors and Tumor Like Lesions. Verlag Berlin: Springer; 2009.pp111-38 13. Girish G, Finlay K, Morag Y, Brandon C, Jacobson J, Jamadar D. Imaging Review of Skeletal Tumors of the Pelvis — Part I: Benign Tumors of the Pelvis. Scientific World J. 2012;2012:1-10 14. Baweja S, Arora R, Singh S, Sharma A, Narang P, Ghuman S,et al. Evaluation of Bone tumors with Magnetic Resonance Imaging and correlation with surgical and gross pathological findings. Ind J Radiol Imag. 2006;16:611-8. 15. Purohit S, Pardiwala DN. Imaging of giant cell tumor of bone. Indian J Orthop. 2007 41:91-6. 16. Rybak L, Rosenthal D. Radiological imaging for the diagnosis of bone metastases. Q J Nucl Med. 2001;45:53-64 17. Ehara S. MR imaging in staging of bone tumors. Cancer Imag. 2006;6:158-62.
17
