Tutorial Fso II Depresi

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA PROGRAM STUDI FARMASI

KASUS TUTORIAL FSO II MATERI: ANXIETY DAN DEPRESSION

Kasus:

Ny, GF usia 41 tahun dirujuk oleh dokter keluarganya sebagai pasien rawat jalan terkait dengan masalah pada mentalnya. Pasien merasa tertekan dan sedih, berbicara dengan menangis, gangguan tidur, peningkatan frekuensi makan, depresi, gangguan konsentrasi dan lemas. Pasien telah berhenti bekerja selama 2 bulan. Pasien telah menjalani terapi alcohol setahun yang lalu. Perdebatan dengan anak-anaknya yang masih berusia belasan tahun terkait masalah keluarga dan adaya beberapa masalah masa lalu membuat pasien mengalami peningkatan depresi beberapa bulan ke belakang. Anak tertua pasien, 17 tahun, pergi dari rumah dan d an memilih tinggal dengan mantan suaminya yang pertama sedang anaknya yang berusia 12 tahun memilih untuk tinggal dengan neneknya. Pasien pernah mengalami perceraiaan setelah menikah selama 20 tahun ketika mengetahui suami pertamanya mempunyai hubungan dengan wanita lain. Pasien juga meninggalkan suami keduanya setelah menikah selama 2 tahun akibat masalah terkait anak-anaknya sehingga memicu konflik antara pasien dan suaminya. Pasien juga mempunyai masalah keuangan akibat utang kartu kredit yang terlampau banyak. Untuk kali ketiga pasien menikah lagi dan suaminya sangat mendukung pasien akan tetapi pasien selalu merasa bersalah tentang kegagalan pada pernikahan sebelumnya, anak-anaknya, khawatir tentang utangnya sehingga pasien menjadi sedih dan murung. Pasien mencoba mengatasi depresinya dengan mendatangi dokter keluarganya dan diresepkan mirtazapine. Pasien merasa tidak ada perbaikan pada semangat hidupnya dan obat yang diberikan membuat berat badannya meningkat. Karena kurangnya referensi maka dokter keluarga merujuk pasien ke dokter spesialis psikiatrik karena beranggapan pasien ada kecenderungan untuk melakukan bunuh diri. Riwayat Penyakit:    

Meningitis (pada usia 3 tahun) Patah tulang (pada usia 9 tahun) Tidak ada riwayat penyakit kejiwaan saat usia remaja Tidak ada batasan dalam pola makan dan pasien melaporkan terjadi peningkatan asupan makanan sejak menggunakan mirtazapine

Riwayat Keluarga:   

Ayah dan ibu pasien mempunyai riwayat hipertensi dengan TD yang terkontrol Adik pasien mengalami depresi dan kecemasan Adik kedua pasien meninggal akibat bunuh diri


Riwayat Sosial:

Bekerja sebagai sekretaris di sebuah sekolah tetapi telah berhenti sejak 2 bulan yang lalu. Pasien menikah untuk ketiga kalinya dimana kedua pernikahan sebelumnya diakhiri dengan perceraian. Pasien memiliki asuransi kesehatan tetapi untuk pelayanan kesehatan jiwa hanya ditanggung separuh oleh asuransi. Pasien mempunyai utang kartu kredit dalam jumlah banyak. Pasien berhenti mengkonsumsi alcohol sejak melakukan terapi, berhenti merokok tetapi mengkonsumsi kopi berkafein 3-4 kali dalam sehari Riwayat Pengobatan: 



Mirtazapine 30 mg sebelum tidur (pada awal terapi, dosis mirtazapine sebesar 15 mg selama 3 bulan) Antihistamin dan dekongestan OTC untuk flu dan alergi tetapi sudah tidak digunakan pasien beberapa bulan ke belakang.

Data Klinik:

TD 130/80; N 88; RR 22; T 36.9°C; BB 80 kg; Ti 160 cm Pertanyaan:

1. Jelaskan faktor-faktor resiko yang dapat memperburuk keadaan depresi yang dialami pasien? 2. Jelaskan permasalahan terkait obat yang dialami oleh pasien? Apakah terdapat penggunaan obat yang dapat memperburuk kondisi depresi pasien? 3. Apa target terapi yang harus dicapai pada pasien ini? 4. Berikanlah rekomendasi terapi non-farmakologi yang bisa diberikan kepada pasien? Apakah pada pasien cukup diberikan terapi non-farmakologi saja ataukah harus dikombinasi dengan terapi farmakologi? 5. Berikanlah rekomendasi terapi yang tepat untuk mengatasi kondisi depresi pada pasien ini (obat, dosis, waktu pemberian dan lama pemberian)? 6. Pasien menanyakan kepada anda tentang penggunaan obat herbal untuk mengatasi kondisi depresinya, jelaskan obat herbal apakah yang bisa membatu pasien untuk meningkatkan keberhasilan terapi depresinya? 7. Jelaskan parameter klinis dan laboratorium yang dapat digunakan untuk memantau efektifitas serta efek samping terapi yang diberikan kepada pasien?


JAWABAN 1. Jelaskan faktor-faktor resiko yang dapat memperburuk keadaan depresi yang dialami pasien? berhenti bekerja selama 2 bulan : major disappointment Perdebatan dengan anak-anaknya yang masih berusia belasan tahun terkait masalah keluarga Anak tertua pasien, 17 tahun, pergi dari rumah dan memilih tinggal dengan mantan suaminya yang pertama sedang anaknya yang berusia 12 tahun memilih untuk tinggal dengan neneknya. : change in circumstances, kurangnya dukungan keluarga 2 kali perceraian di masa lalu Masalah keuangan hutang kartu kredit terlalu banyak Usia 41 tahun : puncak onset gangguan depresi pada perempuan bertepatan dengan reproduksi tahun (antara usia 25 sampai 44 tahun usia) Pasien wanita : wanita memiliki kecenderungan h ampir dua kali lipat lebih besar dari pada pria untuk megalami depresi. (Nevid dkk, 2003 ) Adik pasien mengalami depresi dan kecemasan, Adik kedua pasien meninggal akibat bunuh diri : Riwayat penyakit depresi pada keluarga Penelitian menunjukkan bahwa pada orang orang dengan riwayat keluarga penderita depresi maka kemungkinannya terkena depresi akan sedikit lebih besar diabadingkan masyarakat pada umumnya. Penelitian pada anak kembar, bila salah satunya terkena depresi, maka anak yang lebih mempunayi kemungkinan 40-50% terkena depresi. Artinya ada faktor predisposisi terhadap depresi. Hanya saja, tanpa adanya factor pemicu, maka yang bersangkutan tidak akan terkena depresi. Faktor predisposisi depresi bisa terjadi juga karena anak meniru cara bereaksi yang salah dari orang tuanya yang menderita depresi. ( Teori stress-vulnerability mode)  



  





2. Jelaskan permasalahan terkait obat yang dialami oleh pasien? Apakah terdapat penggunaan obat yang dapat memperburuk kondisi depresi pasien? 

Antihistamin : punya side effect yang mungkin muncul yaitu gangguan mental (http://www.medicinenet.com/antihistamines-oral/page3.htm) Susunan saraf pusat: AH1 dapat merangsang maupun menghambat SSP. Efek perangsangan yang kadang-kadang terlihat dengan dosis AH1 biasanya ialah insomnia, gelisah dan eksitasi. Dosis terapi AH1 umumnya men yebabkan penghambatan SSP dengan gejala misalnya kantuk, berkurangnya kewaspadaan


dan waktu reaksi yang lambat (Yolanda, Arinta. 2011. Farmakologi Obat Antihistamin.)

3. Apa target terapi yang harus dicapai pada pasien ini? Relapse menurunkan gejala depresi dan memfasilitasi pasien untuk kembali ke kondisi normal. Tujuan terapi depresi adalah untuk mengurangi gejala depresi akut, meminimalkan efek samping, memastikan kepatuhan pengobatan, membantu 6 pengembalian ketingkat fungsi sebelum depresi, dan mencegah episode lebih lanjut ( Sukandar dkk., 2008 ). 

Meningkatnya mood dan kualitas hidup



Pasien tidak insomnia



Tidak merasa kelelahan



Tidak mengalami gangguan konsentrasi



Hilang kekhawatiran pasien mengenai kesembuhan dari keluhan tersebut



Pasien tidak lemas



Pasien dapat kembali melakukan aktivitasnya seperti sebelum terjadi gejala



Berat badan kembali normal



Tidak merasa tertekan dan sedih



Tidak berbicara sambil menangis



Meminimalisir efek samping obat

4. Berikanlah rekomendasi terapi non-farmakologi yang bisa diberikan kepada pasien? Apakah pada pasien cukup diberikan terapi non-farmakologi saja ataukah harus dikombinasi dengan terapi farmakologi? 1. Supportive/ Dinamic Psycotherapy Yaitu terapi berkomunikasi dengan pasien dengan memberikan perhatian langsung terhadap pasien 2. Terapi kognitif Pasien akan diajak memecahkan masalah-masalah menjadi beberapa bagian: - Masalah sebagaimana orang melihatnya - Pikiran seseorang mengenai masalah tersebut - Emosi seseorang yang mengelilingi masalah tersebut - Perasaan fisik seseorang pada saat itu - Tindakan seseorang sebelum, selama, dan setelah masalah muncul 3. Terapi Behavioral


Konseling behavioral yang memfokuskan pada kegiatan (tindakan) yang dilakukan pasien. 4. Relaxation Training Meningkatkan pemahaman tentang variabilitas dan signifikasi klinis hasil reduksi kecemasan.

Terapi non farmakologi A. Terapi

perilaku

cognitif

(Cognitif

Behavioral

Therapy,

CBT)

Dalam sebuah analisis terhadap empat studi komparasi, terapi perilaku kognitif memiliki efek yang sepadan dengan antidepresan dalam mengatasi depresi berat bagi banyak pasien. Sebagian besar keberhasilan terapi psikologis tergantung pada keterampilan terapis. Banyak penelitian menunjukkan bahwa terapi perilaku kognitif dengan antidepresan memberikan keuntungan terbesar bagi banyak pasien, khususnya untuk dhsthymia (depresi kronis). Bukti medis juga telah menemukan bahwa manfaat dari terapu kognitif bertahan setelah perawatan telah berakhir. Terapi perilaku kognitif telah terbukti untuk membantu mencegah untuk mencegah upaya bunuh diri dimasa mendatang pada pasien dengan riwayat perilaku bunuh diri (Zullies, 2011). Terapi kognitif mungkin sangat bermanfaat bagi pasien berikut : 1. Pasien dengan depresi atipikal 2. Remaja dengan gejala depresi berat ringan 3. Wanita dengan depresi postpartu, non – psikotik 4. Anak-anak dari orang tua dengan gangguan dalam kasus ini, terapi harus melibatkan seluruh keluarga (Zullies, 2011). b. Terapi interpersonal (IPT) Mendasarkan sebagian pada teori psikodinamik, terapi interpersonal mengakui adanya akar depresi pada masa kanak-kanak, tetapi terapi tetap berfokus pada gejala dan masalah-masalah pada saat ini yang mungkin menyebabkan gangguan depresi. IPT tidak sebegitu spesifik seperti terapi kognitif atau perilaku. Terapis berusaha untuk mengalihkan perhatian pasien, yang telah terdistordi oleh depresi, mengenai interaksi sosial pasien dan keluarga sehari-harinya secara rinci. Tujuan dari metode pengobatan ini adalah meningkatkan keterampilan komunikasi dan peningkatan harga diri dalam waktu singkat (3-4 bulan janji dengan pertemuan setiap minggu). Diantara bentuk depresi yang dapat diatasi dengan IPT adalah depresi yang disebabkan adanya suasana berkabung, konflik terpendam dengan orang-orang yag memilki hubungan yang dekat perubahan besar dalam hidup, dan keadaan terisolasi. Sebuah studi metaanalisa dari 13 hasil penelitian ysng dilakukan pada kisaran 1974-2002 menunjukkan bahwa dalam 9 penelitian, IPT lebih unggul dengan plasebo. Selain itu, IPT lebih efektif daripada CBT. Namun kombinasi IPT dan obat-obatan tidak secara signifikan lebih efektif dibandingkan monoterapi obat untuk terapi akut atau terapi pencegahan (Zulies, 2011).


c.

Terapi elektrokonvulsif (electroconvulsive therapy, ECT) Terapi elektrokonvulsif (ECT) adalah prosedur yang digunakan untuk membantu mengobati penyakit-penyakit psikiatrik. Arus listrik dilewatkan melalui otak untuk memicu kejang (periode singakat aktivitas otak tidak teratur), berlangsung sekitar 40 detik. Pengobatan tertentu diberikan untuk mencegah kejang menyeluruh seluruh tubuh (Zullies, 2011). ECT dapat dilakukan pada pasien- pasien depresi yang memliki kondisi sebagai berikut : 1.

Depresi berat dengan insomnia (sulit tidur), perubahan berat, perasaaan putus asa

atau rasa bersalah, dan pikir bunuh diri ( menyakiti atau membunuh diri sendiri) atau pembunuhan (melukai atau membunuh orang lain) 2.

Depresi berat yang tidak merespon antidepresan (obat-obatan yang digunakan

untuk mengobati depresi) atau konseling. 3.

Pada pasien depresi berat yang tidak bisa menggunakan antidepresan

4.

Mania berat yang tidak berespon terhadap pengobatan. Gejala mania parah antara

lain termasuk agitasi, kebingungan, halusinasi atau delusi Pasien schizoprenia yang tidak berespon terhadap pengobatan (Zullies, 2011). Psikoterapi yang sebaiknya diberikan pada pasien adalah terapi yang efisien dan spesifik seperti IPT, CBT, PST, dan BA. Terapi problem-solving (PST) bertujuan memperbaiki sikap dan perilaku penyelesaian masalah untuk menurun kan penderitaan pasien dan meningkatkan kualitas hidup. Aktivasi perilaku (BA) menekankan peran penguatan positf dan negatif dalam depresi, menunjukkan indivdu dengan depresi memiliki defisiensi response-contingent positive reinforcement dan terlibat dalam perilaku penghindaran yang bermasalah (Hollon&Ponniah, 2010). Terapi perilaku kognitif (CBT) berasumsi bahwa keyakinan negatif dan pengolahan informasi maladaptif berkontribusi terhadap onset dan berlangsungnya depresi. Intervensi ini berusaha melakukan perubahan dengan mengajarkan pasien mengevaluasi ketepatan keyakinan mereka, seringkali dengan menggunakan perilaku mereka sendiri untuk menguji kepercayaannya. Psikoterapi interpersonal atau IPT merupakan pengobatan yang terdiri dari sejumlah sesi (biasanya 16) untuk depresi mayor. IPT b erasal dari teori attachment dan berfokus pada kesulitan interpersonal saat ini dibandingkan ingatan masa kecil atau hubungan terapetik (Hollon&Ponniah, 2010). Selain psikoterapi yang telah disebutkan, dukungan dari keluarga dan lingkungan juga penting dalam perbaikan kondisip asien depresi


5. Berikanlah rekomendasi terapi yang tepat untuk mengatasi kondisi depresi pada pasien ini (obat, dosis, waktu pemberian dan lama pemberian)? Nikan dosis hingga 45 mg dilihat sampai minimal 4 minggu efikasinya Switching „ Jika respon tidak tercapai dalam waktu 6 – 8 minggu terapi, maka ganti dengan antidepresan lain dg golongan sama, jika belum berhasil, diganti ke antidepresan golongan yang lain „ Evidence: > 50% pasien yang gagal terhadap sertralin, memberikan respon baik terhadap fluoksetin (J Clin Psychiatry. 1997 Jan;58(1):16-21.) Diganti dengan Bupropion

It inhibits noradrenaline and dopamine reuptake. It decreases craving for nicotine in tobacco abusers. S/E: dry mouth, sweating, tremor, and seizures at high doses Dosis : 300 mg Lama pemberian : 4 – 6 minggu Atau dikombinasi dengan antipsikotik Obat-obatan yang digunakan sebagai terapi tambahan pada pengobatan depresi yaitu mood stabilizer (penstabil suasana hati) dan antipsikotik. Pemberian antipsikotik ditujukan untuk pengobatan pada pasien depresi yang disertai dengan gejala sikotik (halusinasi), serta untuk meningkatkan efek dari penggunaan obat antidepresan. Terapi antipsikotik yang paling banyak digunakan yaitu risperidon. Risperidon termasuk antipsikotik atipikal, disebut atipikal karena golongan obat ini sedikit menyebabkan reaksi ekstrapiramidal. Golongan antipsikotik atipikal diduga efektif untuk gejala positif (seperti bicara kacau, halusinasi, delusi) maupun gejala negatif (miskin katakata , efek yang datar, menarik diri dari lingkungan, inisiatif menurun) pasien skizofrenia ( Niko, 2015 )

Risperidone

cizofrenia : dosis awal ; 0,5- 1 mg sehari 2 kali, naikkan perlahan sampai kisaran optimal 3-6 mg/hari Mania bipolar : awal : 2-3 mg, dosis tunggal, bila perlu sesuaikan dengan dosis 1 mg/hari, kisaran dosis : 1-6 mg/hari http://eprints.ums.ac.id/40571/1/NASKAH%20PUBLIKASI.pdf Atau langsung diganti dengan MAO inhibitor


Penatalaksanaan. Pada awal pengobatan antidepresan, terapi pasien sebaiknya dikaji ulang

setiap 1-2 minggu. Pengobatan ini sebaiknya dilanjutkan minimal 4 minggu sebelum mengambil keputusan untuk mengubah jenis antidepresan karena kurangnya efikasi. Pada kasus dengan respons parsial,lanjutkan pengobatan selama 2 minggu (lansia membutuhkan waktu yang lebih lama). Setelah remisi, pengobatan antidepresan sebaiknya dilanjutkan dengan dosis yang sama selama 4-6 bulan (pada lansia sekitar 12 bulan). Pasien dengan riwayat depresi berulang sebaiknya melanjutkan perawatan minimal 5 tahun sampai seumur hidup). Litium (bab 4.2.2) merupakan alternative lini kedua yang efektif sebagai terapi pemeliharaan. Kombinasi dari dua antidepresan adalah berbahaya dan jarang dibenarkan (kecuali di bawah pengawasan dokter spesialis). Kegagalan respon . Kegagalan respon pada dosis awal antidepresan,mungkin memerlukan peningkatan dosis, penggantian dengan antidepresan jenis lain,atau menggunakan penghambat MAO pada kasus pasien dengan depresi major atipikal . Kegagalan respon pada antidepresan kedua mungkin membutuhkan obat untuk memperkuat efek seperti litium atau liotirokain (dibawa dokter spesialis), psikoterapi atau ECT. Terapi tambahan dengan litium atau penghambat MAO hanya boleh diawali oleh dokter spesialis dengan pengalaman penggunaan kombinasi di atas.


6. Pasien menanyakan kepada anda tentang penggunaan obat herbal untuk mengatasi kondisi depresinya, jelaskan obat herbal apakah yang bisa membatu pasien untuk meningkatkan keberhasilan terapi depresinya? Propolis 3 x 7 tetes / hari Propolis mengandung resin dan balsam (50% – 70 %),lilin lebah (30% – 50 %) dan minyak esensial (10%),pollen serta bahan-bahan lainnya (5 %), khasiat Antioksidan,Imunostimulan,Regenerasi sel-sel yang lemah/rusak, antiradang, Antibakteri, Anti Jamur,Sitostatika terhadap sel sel tumor/kanker, kardiotonik,Antiarteriosklerosis, Analgetik /Anestetik,Antistres,Antialergi,Memacu Produksi interferon pada endothelium dan memperkuat membran sel epithelium dan membran sel umumnya, Antimutagenik.

Kunyit Tapi sebenarnya, ada cara lain yang bisa dilakukan untuk mengatasi depresi. Yaitu dengan mengkonsumsi makanan atau minuman yang mengandung kunyit. Seperti dilansir, Prevention, kunyit dianggap dapat mengatasi depresi dengan cepat karena mengandung kurkumin yang berfungsi sebagai anti depresan. Hal ini disampaikan dalam sebuah penelitian yang dilakukan oleh Ajay Goel, PhD, Direktur Epigenetik dan Pencegahan Kanker di Baylor University Medical Center. Menurut Dr Goel, kurkumin yang terkandung dalam kunyit sebenarnya sudah bertahun-tahun dijadikan sebagai obat alternatif anti depresan saat seseorang tidak takut akan efek samping yang didapatkan dari obat-obatan kimia. Namun, baru kali ini peneliti menemukan senyawa yang menjanjikan dan dapat bekerja dengan baik untuk manusia. Penelitian yang diterbitkan dalam jurnal Phytotherapy Research, menyatakan bahwa dengan dosis harian 1000 mg, kurkumin dinilai 2-5 persen lebih ak tif mengatasi depresi daripada obat kimia. Kurkumin dianggap menjadi inhibitor alami atau penghambat monoamine oxidase yang menjadi biang keladi penyebab depresi. Kurkumin juga dinilai mampu menghambat pelepasan sitokinin yang menyebabkan stres. Aloe vera

Salah satu tumbuhan yang bisa Anda konsumsi adalah aloe vera atau lidah buaya. Aloe vera sudah dikonsumsi ribuan orang dan terbukti menyediakan nutrisi yang penting terutama untuk menurunkan depresi. Kandungan asam amino dalam aloe vera hampir mendekati jumlah yang dibutuhkan tubuh setiap harinya. Salah satu kandungan asam amino aloe vera yang penting adalah tryptophan yang merupakan prekursor serotonin.


Serotonin merupakuan hormon yang membantu untuk mencegah munculnya depresi atau kecemasan. Selain itu, beberapa asam amino lain dari aloe vera merangsang produksi sel darah sehingga metabolisme tubuh menjadi seimbang. Aloe vera juga banyak mengandung vitamin dan mineral yang berguna bagi kesehatan tubuh. Aloe vera dikenal sebagai salah satu tumbuhan yang berkhasiat untuk kesehatan dan digunakan juga untuk detoksifikasi.

Berbagai suplemen herbal dapat membantu meringankan gejala depresi. Peningkatan konsumsi omega-3 dan vitamin D juga bisa menjadi cara yang efektif.

7. Jelaskan parameter klinis dan laboratorium yang dapat digunakan untuk memantau efektifitas serta efek samping terapi yang diberikan kepada pasien? Parameter yang harus dipantau dalam penggunaan antidepresan: „ Hilangnya gejala depresi, perbaikan fungsi sosial dan okupasional „ Adverse reaction, spt: sedasi, efek antikolinergik, disfungsi seksual „ Pasien di atas 40 th sebaiknya diperiksa ECG sebelum memulai terapi TCA, dan ECG dapat dilakukan secara periodik selama terapi „ Pantau masih/tidaknya ide untuk bunuh diri „ Jika pasien mendapat venlafaksin atau TCA yang diberikan bersama antihipertensi yg memblok saraf adrenergik Æ harus dipantau tekanan darahnya   

Pemeriksaan ECG Pmeriksaan tekana daarah Pemeriksaan darah lengkap

Tutorial Fso II Depresi

Recommend Documents