1
GAMBARAN USG SIROSIS HEPATIS, ABSES HEPAR, DAN METASTASIS INTRAHEPATIKA
A. Ultrasonog Ultrasonografi rafi (USG) (USG) Ultr Ultras ason onog ogra rafi fi
(USG) USG)
adal adalah ah
sebu sebuah ah
tekn teknik ik
penc pencit itra raan an
diag diagno nost stik ik
memanfaatkan gelombang suara ultrasonik yang digunakan untuk menggambarkan lesi atau kelainan struktur subkutan tubuh, meliputi tendon, otot, sendi, pembuluh darah, dan organ-organ dalam. Pada awalnya penemuan alat USG diawali dengan penemuan gelombang ultrasonik . emudian pada tahun !"#$-an, prinsip ker%a gelombang gelombang ultrasoni ultrasonik k mulai diterapkan diterapkan dalam bidang kedokteran. kedokteran. Penggunaan gelombang ultrasonik dalam bidang kedokteran ini pertama kali diaplikasikan untuk kepentingan terapi bukan untuk mendiagnosis suatu penyakit. &aru pada awal tahun !"'$, gelombang ultrasonik dinilai memungkinkan untuk digunakan sebag sebagai ai sara sarana na diagn diagnos osis is peny penyaki akit. t. al al ters terseb ebut ut disi disimp mpul ulkan kan berk berkat at hasil hasil eksper eksperime imen n arl arl heodor heodoree *ussik *ussik,, seoran seorang g dokter dokter ahli ahli saraf saraf dari dari Uni+er Uni+ersit sitas as ienna, ienna, ustria. ustria. &ersama &ersama dengan saudaranya, reiderich, reiderich, seorang ahli fisika, fisika, berhasil menemukan lokasi sebuah tumor otak dan pembuluh darah pada otak besar dengan mengukur transmisi pantulan gelombang ultrasonik melalui tulang tengkorak. *engan menggunakan transducer (kombinasi alat pengirim dan penerima data), hasil pemindaian masih berupa gambar dua dimensi terdiri dari barisan titiktitik berintensitas rendah. emudian pada tahun!"'/ George 0udwig, ahli fisika merika, merika, menyempurnaka menyempurnakan n alat temuan *ussik tersebut. tersebut. eknologi eknologi transducer digital sekitar tahun !""$-an memungkinkan sinyal gelombang ultrasonik yang diterima menghasilkan tampilan gambar suatu %aringan tub uh dengan lebih %elas. Penemuan komputer pada pertengahan !""$ sangat membantu teknologi ini. Gelo Gelomb mbang ang ultr ultras ason onik ik akan akan mela melalu luii pros proses es seba sebagai gai berik berikut ut,, pert pertam ama, a, gelomba gelombang ng akan diteri diterima ma transd transducer ucer.. emudi emudian an gelomb gelombang ang terseb tersebut ut dipros diproses es
2
sedemikian rupa dalamkomputer sehingga bentuk tampilan gambar akan terlihat pada layar monitor. ransducer yang digunakan terdiri dari transducer penghasil gambar dua dimensi atau tiga dimensi. Seperti inilah hingga USG berkembang sedem sedemik ikia ian n rupa rupa hing hingga ga saat saat ini ini Secar Secaraa gari gariss besa besar, r, meka mekani nism smee ker% ker%aa USG USG mencakup komponen alat yang disebut transducer yang berperan mengubah sinyal elektrik men%adi gelombang suara frekuensi tinggi, yang dikirim kedalam %aringan tubuh. Strukt Struktur ur %aring %aringan an didalam didalam tubuh tubuh akan akan mengham menghambur burkan, kan, memant memantulka ulkan, n, maupun menyerap gelombang suara tersebut dalam tingkat yang berbeda, yang kemudian dipantulkan kembali (echo) pada transducer, yang merubah gelombang suara men%adi sinyal elektrik. omputer merubah pola sinyal elektrik men%adi gambar, gambar, yang ditampilkan ditampilkan di monitor monitor dan dapat direkam berupa film, +ideo tape, dan atau atau 1 diceta dicetak. k. dapun dapun skema skema cara cara ker%a ker%a dari dari USG yang yang memanf memanfaat aatkan kan gelombang ultrasonik adalah sebagai berikut 2 !. ransducer ransducer adalah komponen USG yang ditempelkan pada bagian tubuh yang akan diperiksa, seperti dinding perut atau dinding poros usus besar pada pemeriksaan prostat. *i dalam transducer terdapat kristal yang digunakan untuk menangkap menangkap pantulan pantulan gelombang gelombang yang disalurkan disalurkan oleh transducer transducer.. Gelombang Gelombang yang diterima masih dalam bentuk gelombang akustik (gelombang pantulan) yang harus diubah men%adi gelombang elektrik sehingga dapat dibaca oleh komputer serta diter%emahkan dalam bentuk gambar. #. 3onitor 3onitor yang digunakan dalam USG 4. 3esin USG 3esin USG merupakan bagian dari USG yang berfungsi untuk mengolah data yang diterima dalam bentuk gelombang. 3esin USG merupakan 5entral Procesing Unit (5PU) USG sehingga di dalamnya terdapat komponen seperti 5PU
3
pada komputer sehingga memungkinkan USG merubah gelombang men%adi tampilan gambar.
B. ANATOMI DAN ISIO!OGI HEPAR ati adalah organ intestinal terbesar dengan berat antara !,#-!,6 kg atau lebih #/7 berat badan orang dewasa dan merupakan pusat metabolisme tubuh dengan fungsi sangat kompleks yang terletak di bagian teratas dalam rongga abdomen di sebelah kanan di bawah diafragma. ati secara luas dilindungi iga-iga. &atas atas hati berada se%a%ar dengan ruangan interkostal kanan dan batas bawah menyerong ke atas dari iga 89 kanan ke iga 888 kiri. ati terbagi dalam dua belahan utama, kanan dan kiri. Permukaan atas berbentuk cembung dan terletak di bawah diafragma. Permukaan bawah tidak rata dan memperlihatkan lekukan, fisura tranversus. Permukaannya dilintasi oleh berbagai
pembuluh
darah
yang
masuk-keluar
hati. Fisura
longitudinal
memisahkan belahan kanan dan kiri di permukaan bawah. Selan%utnya hati dibagi men%adi dalam empat belahan (kanan, kiri, kaudata dan kuadrata). Setiap belahan atau lobus terdiri atas lobulus. 0obulus ini berbentuk polyhedral (segibanyak) dan terdiri atas sel hati berbentuk kubus, dan cabang-cabang pembuluh darah diikat bersama oleh %aringan hati. ati mempunyai dua %enis persediaan, yaitu yang datang melalui arteri hepatica dan yang melalui vena porta.
4
Gambar !. &iliary system Unit fungsional dasar hati adalah lobulus hati, yang berbentuk silindris dengan pan%ang beberapa millimeter dan berdiameter $,6 : # mm. ati manusia berisi /$.$$$ : !$$.$$$ lobulus. 0obulus tersusun atas sel-sel hati yang merupakan sel-sel besar dengan satu atau dengan dua inti dan sitoplasma glanural yang halus. Sel-sel hati diatur dalam lapisan-lapisan, satu sel yang tebal, disebut lamina hepatica. 0amina ini tersusun tidak teratur untuk membentuk dinding dengan sel hati yang menghubungkan lamina sekitarnya. *iantara lamina terdapat ruang berisi +ena-+ena kecil dengan banyak anastomosis diantaranya dan duktus empedu kecil yang disebut kanakuli. anakuli biliaris kecil yang mengalir ke duktus biliaris di dalam septum fibrosa yang memisahkan lobulus hati yang berdekatan. 0obulus hati terbentuk mengelilingi sebuah +ena sentralis yang mengalir ke +ena hepatica dan kemudian ke +ena ca+a. 0obulus sendiri dibentuk terutama dari lempeng sel hepar yang memancar secara sentifugal dari +ena sentralis seperti %eru%i roda. *isekitar tepi lobulus terdapat kanal portal, masing-masing berisi satu cabang +ena porta (+ena interlobular), satu cabang arteri hepatica, dan satu duktus empedu kecil. etiga struktur ini bersatu dan disebut triad po rtal.
5
P"riton"#$ Hati
ati seluruhnya diliputi kapsula fibrosa namun ada sebagian yang tidak diliputi oleh peritoneum viscerale, yaitu pada suatu daerah pada facies posterior yang melekat langsung pada diafragma, disebut nuda hepatic (;), syn ound ligament of li+er) yang merupakan sisa vena umbilicalis yang telah menutup, dan meliputi beberapa +ena kecil, vena paraumbilicales yang mempunyai hubungan dengan system vena porta hepatis. Ligamentum falciforme hepatis dan facies anterior hepar meneruskan diri ke arah atas ke facies superior dan permukaan +isceralis membentuk ligamentum coronarium hepatic (;). ligamentum coronarium sisi kiri ke u%ung kiri membentuk ligamentum triangulare sinistrum yang u%ungnya berhubungan dengan diafragma sebagai fibrosa hepatic (;, syn- dan >. Pabst.#$$1) Hepar mempunyai dua facies (permukaan) yaitu !" Facies diaphragmatika #" Facies visceralis (inferior)
6
a%i"s &i'rag$ati%a "'ati%
Permukaanya halus dan cembung sesuai dengan bentuk permukaan bawah dari kubah diafragma, namun terpisah dari diafragma oleh adanya celah recessus subphrenicus. e arah depan facies diafragmatica berhubungan dengan iga-iga, precessus xipinoideus, dan dinding depan abdomen. *i sebelah kanan melalui diafragma berhubungan dengan iga C-!! (pada linea medioaxillaris). Pada facies superior tedapat lekukan akibat hubungan dengan %antung, disebut impression cardiac hepatic. Facies superior menghadap ke vertebra thoracalis !$-!!, dan pada sebagian besar tidak mempunyai peritoneum (
7
a%i"s is%"ralis "'ati%
Permukaan ini menghadap ke bawah sedikit ke posterior dan kiri. Pada facies visceralis terdapat bentuk huruf-, dengan dua kaki kanan dan kiri. 0ekukan di sisi kiri terdiri dari fissura ligamenti teretis (;) di depan dan fissure ligamenti venosi (;) di belakang, yang masing-masing berisi ligamentum teres hepatis (sisa vena umbilicalis) dan ligamentum venosum $rantii (sisa duktus venosus)" 0ekukan di sisi kanan diisi oleh vesica fellea di depan dan +ena ca+a inferior di belakang. Porta hepatis di tengah melintang merupakan lekukan dalam di antara lobi caudatus dan Duadratus, arahnya trans+eralis, dengan pan%ang kurang lebih / cm, dan merupakan tempat masuk-keluar alat 2 +ena porta hepatis, arteria hepatica propria@de?tra et sinistra, ple?us ner+osus hepatis, ductus hepaticus, dan saluran limfe. (Suddarth, brunner, dkk. #$$# A PutB,> dan >. Pabst.#$$1) 0obus kaudatus hepar dibatasi oleh porta hepatis di depan, fissure ligamenti +enosi di kiri dan +ena ca+a inferior di kanan. Pada lobus kaudatus hepar terdapat ton%olan yang memisahkan porta hepatis dengan +ena ca+a inferior, disebut processus caudatus. Lobus %uadaratus di belakang atas dibatasi oleh porta hepatic, di kanan oleh vesicafellea dan di kiri oleh fissure ligamenti teretis hepatis"
*. SIROSIS HEPATIS Sirosis adalah penyakit hati kronis yang dicirikan dengan distorsi arsitektur hati yang normal oleh lembar-lembar %aringan ikat dan nodul-nodul regenerasi sel hati yang tidak berkaitan dengan +askulatur normal. Penyakit ini biasanya dimulai dengan adanya proses peradangan, nekrosis sel hati yang luas, pembentukan %aringan ikat dan usaha regenerasi nodul. Secara fungsional sirosis diklasifikasi men%adi atas2 !. Sirosis hepar kompensata (0aten sirosis hepar) Pada stadium kompensata ini belum terlihat ge%ala : ge%ala yang nyata. &iasanya stadium ini ditemukan pada saat screening.
8
#. Sirosis hepar dekompensata (acti+e sirosis hepar) Stadium ini biasanya ge%ala : ge%ala sudah %elas, misalnya E asites, edema dan ikterus Sirosis hepatis merupakan penyakit hati kronis yang memiliki dua klasifikasi etiologi, yakni etiologi yang diketahui penyebabnya dan etiologi yang tidak diketahui penyebabnya. elah diketahui %uga bahwa penyakit ini merupakan stadium terakhir dari penyakit hati kronis dan ter%adinya pengerasan dari hati. Ftiologi sirosis hepatis yang diketahui penyebabnya meliputi2 a. epatitis irus epatitis +irus sering %uga disebut sebagai salah satu penyebab dari sirosis hepatis. *an secara klinik telah dikenal bahwa hepatitis +irus & lebih banyak mempunyai kecenderungan untuk lebih menetap dan memberi ge%ala sisa serta menun%ukkan per%alanan yang kronis bila dibandingkan dengan hepatitis +irus . b. lkohol Sirosis ter%adi dengan frekuensi paling tinggi pada peminum minuman keras. lkohol dapat menyebabkan ter%adinya kerusakan fungsi sel hati secara akut dan kronik. erusakan hati secara akut akan berakibat nekrosis atau degenerasi lemak. Sedangkan kerusakan kronik akan berupa sirosis hepatis. Ffek yang nyata dari etil-alkohol adalah penimbunan lemak dalam hati. c. 3alnutrisi aktor kekurangan nutrisi terutama kekurangan protein hewani men%adi penyebab timbulnya sirosis hepatis. 3enurut 5ampara (!"C4) untuk ter%adinya sirosis hepatis ternyata ada bahan dalam makanan, yaitu kekurangan alfa !-antitripsin. d. Penyakit ilson
9
Suatu penyakit yang %arang ditemukan, biasanya terdapat pada orangorang muda dengan ditandai sirosis hepatis, degenerasi ganglia basalis dari otak, dan terdapatnya cincin pada kornea yang berwarna coklat kehi%auan disebut &ayser Fleiscer 'ing" Penyakit ini diduga disebabkan defisiensi bawaan dan sitoplasmin. e. emakromatosis &entuk sirosis yang ter%adi biasanya tipe portal. da # kemungkinan timbulnya hemokromatosis, yaitu 2 H penderita mengalami kenaikan absorpsi dari e se%ak dilahirkan H kemungkinan didapat setelah lahir (aDuisita), misalnya di%umpai pada penderita dengan penyakit hati alkoholik. &ertambahnya absorpsi dari e, kemungkinan menyebabkan timbulnya sirosis hepatis. Sedangkan, untuk etiologi sirosis hepatis yang tidak diketahui penyebabnya dinamakan sirosis kriptogenik. Penderita ini sebelumnya tidak menun%ukkan tandatanda hepatitis atau alkoholisme, Sedangkan dalam makanannya cukup mengandung protein. &erdasarkan etiologi-etiologi tersebut, sirosis hepatis digolongkan men%adi tiga tipe, yakni2 !. Sirosis portal laennec (alkoholik nutrisional), dimana %aringan parut secara khas mengelilingi daerah portal. Sering disebabkan oleh alkoholisme kronis. #. Sirosis pasca nekrotik, dimana terdapat pita %aringan parut yang lebar sebagai akibat lan%ut dari hepatitis +irus akut yang ter%adi sebelumnya. 4. Sirosis bilier, dimana pembentukan %aringan parut ter%adi dalam hati di sekitar saluran empedu. er%adi akibat obstruksi bilier yang kronis dan infeksi (kolangitis).
a. PI8S8I0IG8 S8>IS8S FP8S ati dapat terlukai oleh berbagai macam sebab dan ke%adian. e%adian tersebut dapat ter%adi dalam waktu yang singkat atau dalam keadaan yang kronis atau perlukaan hati yang terus menerus yang ter%adi pada peminum alkohol aktif.
10
al ini kemudian membuat hati merespon kerusakan sel tersebut dengan membentuk ekstraselular matriks yang mengandung kolagen, glikoprotein, dan proteoglikans, dimana sel yang berperan dalam proses pembentukan ini adalah sel stellata. Pada cedera yang akut sel stellata membentuk kembali ekstraselular matriks ini dimana akan memacu timbulnya %aringan parut disertai terbentuknya septa fibrosa difus dan nodul sel hati sehingga ditemukan pembengkakan pada hati. Peningkatan deposisi kolagen pada perisinusoidal dan berkurangnya ukuran dari fenestra endotel hepatik menyebabkan kapilerisasi (ukuran pori seperti endotel kapiler) dari sinusoid. Sel stellata dalam memproduksi kolagen mengalami kontraksi yang cukup besar untuk menekan daerah perisinusoidal. danya kapilarisasi dan kontraktilitas sel stellata inilah yang menyebabkan penekanan pada banyak +ena di hati sehingga mengganggu proses aliran darah ke sel hati dan pada akhirnya sel hati mati. ematian hepatocytes dalam %umlah yang besar akan menyebabkan banyaknya fungsi hati yang rusak sehingga menyebabkan banyak ge%ala klinis. ompresi dari +ena pada hati akan dapat menyebabkan hipertensi portal yang merupakan keadaan utama penyebab ter%adinya manifestasi klinis. 3ekanisme primer penyebab hipertensi portal adalah peningkatan resistensi terhadap aliran darah melalui hati. Selain itu, biasanya ter%adi peningkatan aliran arteria splangnikus. ombinasi kedua faktor ini yaitu menurunnya aliran keluar melalui +ena hepatika dan meningkatnya aliran masuk bersama-sama yang
menghasilkan beban
berlebihan pada
sistem portal.
Pembebanan sistem portal ini merangsang timbulnya aliran kolateral guna menghindari obstruksi hepatik (+arises). ipertensi portal ini mengakibatkan penurunan +olume intra+askuler sehinga perfusi gin%al pun menurun. al ini meningkatkan aktifitas plasma rennin sehingga aldosteron %uga meningkat. ldosteron berperan dalam mengatur keseimbangan elektrolit terutama natrium . *engan peningkatan aldosteron maka
11
ter%adi ter%adi retensi natrium yang pada akhirnya menyebabkan retensi cairan dan lama-kelamaan menyebabkan asites dan %uga edema. Pen%elasan diatas menun%ukkan bahwa sirosis hepatis merupakan penyakit hati menahun yang ditandai dengan pembentukan %aringan ikat disertai nodul dimana ter%adi pembengkakan hati. Patofisiologi sirosis hepatis sendiri dimulai dengan proses peradangan, lalu nekrosis hati yang meluas yang akhirnya menyebabkan pembentukan %aringan ikat yang disertai nodul. D. GAMBARAN USG SIROSIS HEPAR
al-hal yang penting yang harus diperhatikan waktu melakukan USG hati adalah2 !. P"r$#+aan ati Parameter ini menurut penelitian paling besar artinya. Permukaan hati dapat bersifat 2 a. >ata (smooth) b. idak rata lagi (fine irrigular) c. ;odular #. T"'i &ari ati (li"r "&g") 2 a. a%am rata (sharp smooth) b. a%am tidak rata ( sharp irrigular) c. umpul rata ( blunt smooth) d. umpul tidak rata ( blunt irrigular) 4. U+#ran ati 2 ;ormal, membesar atau mengkerut. '. Fchole+el 2 a. ypoechoic ( echo rendah ) atau sering disebut &ar+ li"r b. 8soecho (echo normal) c. Slight hyperechoic(echo agak meningkat) d. yperechoic (echo tinggi) sering %uga disebut -rigt li"r /. E%o'atrn 2 a. ;ormal b. asar
12
c. *iffuse atau homogin d. eterogin 1. Din&ing '"$-#l# &ara 2 a. idak tampak b. ampak %elas c. >eflektif (putih mengkilat) . /"na 'orta
a. Ukuran maksimal !# mm b. Pembuluhnya patent atau ada trombus c.
&erkelok-kelok J
6. /. H"'ati+a 2 3elebar (kongestif) atau normal ". U+#ran li$'a ;ormal atau membesar. Ga$-aran #ltrasonografi "'ar nor$al
erlihat permukaan licin, dengan tepi yang ta%am. Gema dari parenkim hati berdensitas halus tersebar rata (homogen). erlihat %elas gambaran system portal dan +ena hepatica. Slauran empedu intraheptal terletak se%a%ar dengan +ena porta, karena diameternya yang kecil maka tidak tampak.
Ga$-aran #ltrasonografi 'a&a '"n0a+it sirosis ati -"r&asar+an fas" as" a1al
!. ati membesar #. Permukaan ireguler dan tepi hati tumpul 4. *an terdapat peninggian densitas gema kasar heterogen as" !an2#t
!. Penebalan permukaan hati yang ireguler #. Parenkim hati terdapat densitas gema kasar heterogen terutama disuperfisial, sedang profunda terdapat penurunan densitas gema 4. Sebagian hati membesar sebagian hati lagi dalam batas normal, tepi hati tumpul, gambaran +ena hepatica berkelok : berkelok
13
'. ena portal melebar dan berkelok : kelok /. *apat timbul atenuasi karena adanya fibrosis as" sirosis lan2#t
!. Pengecilan hati dan permukaan tebal ireguler #. epi hati tumpul dengan gambaran gema diparenkim berdensitas tinggi heterogen 4. ena hepatica terputus : putus dengan gambaran makin berkelok : kelok '. ena portal melebar /. erlihat daerah bebas gema antara hati dengan dinding perut yang menun%ukan adanya asites 1. erlihat splenomegali dan tanda : tanda hipertensi portal, pelebaran +ena porta, +ena lienalis, umbilicus, coronaria
Ga$-aran #ltrasonografi 'a&a '"n0a+it sirosis ati
Permukaan nodular
Fchopattern meningkat, heterogin
.porta berkelok,ukuran membesar
Pada awal sirosis hepar membesar
Pada sirosis berat ukuran hati mengecil.
Splenomegali mendukung sirosis
anda-tanda hipertensi portal misalnya +. porta melebar, dinding kandung empedu menebal (edema karena tekanan portal)
14
Sirosis &"ngan As%it"s Gambar !a dan !b (USG)2 Gambar dari pasien yang sama menun%ukkan ascites sekitarnya hati dan permukaan hati nodular yang konsisten dengan sirosis.
15
Gambar dari pasien yang sama menun%ukkan nodularity dari permukaan hati, echote?ture hati kasar dan ascites +olume kec il (Gambar #a)
(Gambar #b) .Splenomegali karena hipertensi portal dan pembalikan aliran di +ena portal pada doppler.
16
(Gambar #c) %uga sama
Gambar courtesy of *r >a+i adasne, 3*, radiolog2 Pasien ini menun%ukkan echote?ture kasar hati di scan ultrasound. Gambar USG %uga menun%ukkan bukti ascites yang membantu menon%olkan permukaan nodular hati. ena portal %uga tampaknya melebar.
17
Gambar C2 Sirosis2 hati permukaan nodular dan nodul hati. 8tu nodularity permukaan ditampilkan %elas, difasilitasi oleh kehadiran ascites. Gambar ini diperoleh dengan perut melengkung linear transduser beroperasi pada 1 3B. he resolusi tinggi membu%ur citra permukaan hati menun%ukkan bukti yang tidak teratur permukaan. 8ni adalah umum ditemukan pada sirosis hati. Kuga perhatikan normal kasar tekstur, nodular hati.
Gambar 62 iga-dimensi sonogram dari permukaan hati. 8tu perubahan nodular yang disebabkan oleh sirosis %elas ditampilkan dalam 4* ini sonografi gambar. Permukaan hati ditun%ukkan dengan baik karena perbedaan tinggi antara akustik ascites dan permukaan hati. &ila ascites tidak hadir +isualisasi, 4* dari permukaan hati sulit .
18
Gambar "2 otrek arteri hepar2 sirosis. Pembesaran dan berbelit-belit arteri hati dapat ditampilkan pada warna *oppler pencitraan pada sirosis. al ini ter%adi karena hasil Portal aliran menurun peningkatan aliran arteri. Susut %aringan hati yang foreshortens arteri, sehingga penampilan pembuka tutup botol.
Gambar !$2 3enyempit +ena hepatik pada sirosis. he morfologi distorsi yang disebabkan oleh sirosis sering menyebabkan kompresi hepar pembuluh darah, yang mengakibatkan hilangnya gelombang multifase normal. &entuk gelombang yang menghasilkan rata mirip dalam penampilan dengan yang terlihat dalam +ena portal.
19
Gambar !!2 >ecanaliBed +ena paraumbilical. 8ni warna *oppler Gambar menun%ukkan +ena paraumbilical membesar (panah). 8ni %aminan atas portal diagnostik untuk hipertensi portal yang parah. *i kasus ini, +ena paraumbilical berkomunikasi dengan internal mammae +ena (panah), yang akan mengalir ke +ena subkla+ia.
Gambar 12. Staging dari metastasis karsinoma renal
20
Gambar !!. arsinoma renal yang sudah bermetastasis +ena ca+a inferior
R"fr"n%" &runner A Suddarth. (!""1). extbook of edical*+urgical ursing . 6th ed. Philadephia.0ippincott->a+en Publishers
21
Price, Syl+ia A ilson, 0orraine 3. (#$$#). Pathophysiology- .linical .oncepts of /isease Process. 1th Fd. 3osby Su%ono, adi, Prof. (#$$#). +irosis Hepatis dalam 0astroenterologi. sumber &uku a%ar 8lmu Penyakit /alam %ilid ! U8. Fd ke-C. &andung diakses tanggal #/ oktober #$!#
http2@@www.budilukmanto.org@inde?.php@sirosis-hepatis@'!-sirosis-hepatis@6"-
sirosis-hepatis arigan, P., Lain 0., Saragih *K., 3arpaung &. (!"6!). in1auan Penyakit Hati di 'umah +akit Pringadi edan. Semarang2 U;*8P. Suddarth, brunner, dkk. #$$#. &epera2atan edikal*3edah. Kakarta 2 Penerbit &uku edokteran FG5. *oenges, 3erilynn F, *kk. Fdisi 4. 'encana $suhan &epera2atan. FG5 2 Kakarta. http2@@asuhankeperawatan.blogspot.com@#$!$@$#@asuhan-keperawatan-sirosishepatis.html (diakses 4! 3aret #$!!) PutB,> dan >. Pabst.#$$1. tlas natomi 3anusia Sabotta Kilid ! dan # edisi ke ## %akarta 2 FG5 8l%as, 3ohammad. #$$6. Ultrasonografi ati. *alam >adiologi *iagnostik edisi ke #. Kakarta2 balai penerbit U8 isham chelepi, 3*, Philip . >alls, 3*,>andall >adin, 3*, Fdward Grant, 3*. #$$#. >e+iew rticle. Sonografy If difuse 0i+er *isease. *i akses tanggal #/-!$#$!#,http2@@www.%ultrasoundmed.org@content@#!@"@!$#4.>e+iew rticle. Sonografy If difuse 0i+er *isease
