Prolaps Uteri Latar Belakang
Kena Kenaik ikan an angk angkaa hara harapa pan n hidu hidup p di nega negara ra berk berkem emba bang ng pada pada abad abad ini ini juga juga menyebabkan kenaikan kebutuhan praktisi kesehatan terutama untuk penyakit dan gangguan yang terjadi pada populasi usia lanjut. Proplaps Organ Pelvis (POP) dan Inkontinensia Urin (UI) merupakan kondisi yang sering dijumpai pada wanita dewasa sekarang ini. POP sendiri adalah penurunan tidak normal atau herniasi organ organ pelvis pelvis dari dari tempat tempat perleka perlekatan tan atau posisi posisi normal normalnya nya pada pada pelvis pelvis.. Pada Pada arti artike kell
ini, ini,
penu penuli liss
akan akan
mend mendis isku kusi sika kan n
tamp tampil ilan an
klin klinik ik,,
pato patoi isi siol olog ogi, i,
pemeriksaan, dan pengelolaan dari prolaps uteri. Sejarah dari Prosedur
Prolap Prolapss uteri uteri pertam pertamaa kali kali dilapo dilaporka rkan n oleh oleh Kahun Kahun Papyri Papyri sekitar sekitar !""" !""" tahun tahun sebelum masehi. #ippo$rates juga memaparkan beberapa tatalaksanan non bedah untuk kondisi tersebut. Pada tahun %& masehi, 'oranus dari oma pertama kali menunjukkan $ara pengambilan prolaps uteri yang telah menghitam. #isterektomi vagina untuk terapi prolaps uteri pertama kali berhasil dilakukan oleh seorang wanita wanita yang yang bekerja bekerja sebagai sebagai petani petani bernam bernamaa aith aith awort aworth h (disebu (disebutka tkan n oleh oleh *illouby pada tahun +-"). aith aworth mengalami kelelahan disebabkan oleh prolaps uteri yang dideritanya kemudian ia menariknya melalui serviks dan memotongnya menggunakan pisau tajam. Ia bertahan dan kemudian melanjutkan hidupnya dengan akibat samping berupa inkontinensia urin. 'ejak awal tahun +&""an sampai berabadabad selanjutnya metode serta pendekatan bedah lain yang berhasil kemudian mulai banyak diterapkan. ditera pkan. Masalah
Prolaps uteri adalah deek dari apeks vagina dan ditandai dengan eversi vagina bersama dengan penurunan uterus.
/erajat penurunan uterus bervariasi pada
setiap pasien. Pada kasus yang sangat parah uterus dapat menonjol keluar melalui hiatus genitalis. Prolaps uteri merupakan masalah relaksasi pelvis yang paling
mengganggu
karena
sering
berhubungan
dengan
deek
penyerta
pada
kompartemen vagina anterior, posterior dan lateral. Epidemiologi Frekuensi
Prevalensi pasti dari prolaps uteri sulit ditentukan. 0amun, diperkirakan bahwa risiko seumur hidup seseorang untuk dilakukan + kali operasi untuk memperbaiki inkontinensia atau prolaps adalah sekitar ++1. Etiologi
/eek dari dasar pelvis dapat diakibatkan oleh banyak hal seperti proses persalinan2 peregangan dan perobekan pada as$ia endopelvis, mus$ulus levator serta $orpus perineum. 0europati sebagian perasaraan daerah pudendal dan perineal juga berhubungan dengan persalinan. 3angguan transmisi impuls sara ke otototot dasar pelvis dapat menjadi predisposisi menurunnya tonus, serta memi$u penurunan dan peregangan yang lebih parah. Oleh karena itu wanita multipara mempunyai risiko yang lebih khusus pada kasus prolaps uteri. 4troi genital dan hipoestrogen juga memiliki pernan penting dalam patogenesis terjadinya prolaps. 0amun, mekanisme pastinya belum sepenuhnya dipahami. Prolaps uteri juga dapat diakibatkan oleh tumor pelvis, gangguan nervus sa$ralis dan neuropati diabetikum. Kondisi medis lain yang dapat menyebabkan terjadinya prolaps uteri adalah halhal yang berhubungan dengan peningkatan tekanan intra abdominal ($ontoh 5 obesitas, penyakit paru konis, merokok, konstipasi). 4bnormalitas khusus dan jarang pada jaringan penghubung (kolagen) seperti pada penyakit 6aran juga dihubungkan dengan prolaps daerah genitourinaria. 7injauan dari mekanisme yang lebih mendetail tentang prolaps uteri tidak dibahas dalam artikel ini. 0amun, evaluasi menyeluruh dan deinisi dari semua deek pendukung sangat penting karena sebagian besar wanita yang menderita prolaps uteri juga menderita deek multipel. Tampilan klinik
Penelitian tahun +%%% pada wanita swedia usia !"8% tahun oleh 'amuelsson dan rekan universitasnya menunjukkan bahwa walaupun tandatanda prolaps organ pelvis seringkali ditemukan, tetapi kondisi tersebut jarang menimbulkan gejala bagi pasien. Prolaps uteri yang minimal tidak membutuhkan terapi karena biasanya hanya simptomatis saja. 0amun, penurunan serviks sampai atau bahkan melewati introitus vagina dapat bersiat simptomatis. 3ejalagajala prolaps uteri antara lain meliputi sensasi penuh atau tekanan pada vagina, nyeri belakang sakral, timbulnya bintikbintik dari ulserasi akibat penonjolan serviks, kesulitan koitus, rasa tidak nyaman pada abdomen bagian bawah, serta kesulitan deekasi dan miksi. Khas yang dirasakan pasien adalah terasanya tonjolan pada vagina bagian bawah atau penonjolan akibat penurunan melalui introitus vagina. Pemeriksaan
Identiikasi dari deek penyerta sebelum pembedahan dapat menunjang perbaikan dari deek tersebut dan meminimalisir peluang terjadinya kekambuhan. Idealnya dokter bedah sebaiknya meren$anakan prosedur yang dibutuhkan dan prosedur yang paling tepat untuk mengkoreksi semua deek. Pasienpasien yang mengeluh perihal prolaps uterinya, anamnesis yang mendetail dan pemeriksaan isik status lokalis pada dasar pelvis menjadi hal yang sangat penting untuk dilakukan proses evaluasi. 9eberapa pasien prolaps asimptomatis juga sering dirujuk. 4ksioma 'hull menyatakan bahwa : terapi bedah tidak dapat memberikan hasil yang lebih baik pada pasien asimptomatis;. 4ksioma tersebut dapat memberikan masukan yang baik (+%%<). 7anggungjawab seorang ahli obstetri adalah untuk mengarahkan kebutuhan individu setiap pasien. Penilaian kualitas hidup juga sangat berguna untuk menentukan terapi yang sesuai bagi pasien. iwayat aktivitas seksual merupakan hal yang penting, begitu pula dengan penilaian kulitas hidup pasien yang digali se$ara terokus melalui pertanyaan ataupun kuosioner . Kesulitan berkemih, peningkatan rekuensi berkemih, urgensi, dan inkontinesia sering dijumpai pada prolaps organ pelvis. =ika ditemukan gejalagejala tersebut maka harus dilakukan pemeriksaan lebih lanjut karena prolaps yang berat dapat menimbulkan disungsi saluran kemih
meliputi hidronerosis dan neuropati obstrukti. 7indakan bedah pada pasien inkontinensia dengan prolaps organ pelvis lebih jarang berhasil dibandingkan pasien tanpa prolaps. Inkontinensia dibahas juga di artikel lain (lihat Inkontinensia Urin 5 eview Komprehensi dari aspek 6edis dan Pembedahan 2 Inkontinensia Urin 5 7erapi bedah2 Inkontinensia urin 5 7erapi non bedah). etensi urin sering dijumpai pada pasien dengan prolaps uteri karena terjadinya penurunan pada dinding anterior vagina. Uretra yang tertekuk se$ara anatomis dapat mengkibatkan retensi urin. >olume sisa urin setelah berkemih harus diukur untuk menyingkirkan obstruksi akibat terlekuknya uretra atau gangguan pengosongan kandung kemih skunder karena lemahnya kontraksi dari kandung kemih. Pemeriksaan preoperati yang lengkap dapat men$egah berbagai komplikasi pas$a operasi. Penulis barubaru ini melaporkan beberapa pasien dengan prolaps dinding anterior vagina yang mengalami retensi urin se$ara bersamaan. 'etiap pasien menjalani uji pre operasi dengan metode reduksi menggunakan pesarium. Uji ini ternyata memiliki sensitivitas dan spesiisitas yang tinggi serta menjadi aktor predikti positi dalam mengatasi retensi urin paska operasi. /idapatkan bahwa bedah rekonstruksi pelvis bisa menyembuhkan pasien prolaps uteri yang mengalami masalah retensi urin. ?atatan medis pasien ($ontoh 5 obesitas, asma, penggunaan steroid jangka panjang) yang lengkap juga dapat menjadi kontributor dalam pengelolaan prolaps atau inkontinensia urin. /isarankan untuk mengatasi masalahmasalah tersebut terlebih dahulu sebelum dilakukan tindakan bedah. Kekambuhan lebih mudah terjadi apabila riwayat penyakit sebelumnya tidak ditangani dengan baik. Pemeriksaan status lokalis yang spesiik merupakan hal yang sangat penting. 6etode untuk memeriksa relaksasi dasar pelvis meliputi (+) 'istem Baden Halfway;
(!)
Klasiikasi
dari International
Continence
Society
(ICS)
menggunakan sistem Pelvic Organ Prolaps Quantification (POPQ); dan (<) 'istem New or! Classification (NC) yang telah direvisi.
/erajat prolaps pada semua sistem di atas sama yaitu, derajat I 5 penurunan uterus pada titik manapun sampai + $m proksimal dari hymen2 derajat II 5 dari + $m proksimal hymen, hymen itu sendiri, atau sampai + $m di distal hymen2 derajat III 5 melebihi +$m di distal hymen2 derajat I> 5 prolaps uterine totalis. Pemeriksaan pada pasien dapat dilakukan baik pada posisi litotomi dan posisi berdiri. 'aat melakukan pemeriksaan, gunakan spekulum standar berbilah ganda ($o$or bebek) pada permukaan vagina untuk melihat vagina dan serviks se$ara visual. 'pekulum kemudian dibongkar untuk diambil bilah bagian posterior saja (bilah bagian bawah) dan diposisikan pada posterior vagina agar memungkinkan visualisasi dari dinding vagina anterior. 'pekulum kemudian dibalik posisinya untuk melihat dinding posterior. Perhatikan bahwa titik maksimal penurunan dinding anterior, lateral dan apikal sesuai dengan posisi hymen dan spina is$hiadi$a. 'elanjutnya, posisikan ! jari se$ara ipsilateral berlawanan dengan dinding vagina (membuka vagina dengan melebarkan vulva menggunakan ! jari) dan minta pasien untuk mengejan. 'etelah memeriksan jaringan penyokong dinding lateral vagina, periksa juga bagian apeks (serviks dan apeks vagina). Ulangi pemeriksaan pada dua posisi (berdiri dan litotomi) untuk melihat penurunan maksimal dari prolaps uteri. 'elanjutnya, tentukan derajat kekuatan dan kualitas dari kontraksi dasar pelvis dengan $ara meminta pasien untuk mengen$angkan otot levator disekitar jari pemeriksa. Periksa daerah genitalia eksterna, $atat status estrogen pasien, diameter introitus, dan panjang dari $orpus perineum. @akukan pemeriksaan bimanual dengan hatihati untuk menentukan ukuran uterus, mobilitas dan adneksanya. 7erakhir, lakukan pemeriksaan rektal untuk mengukur tonus spin$ter ani eksterna dan memeriksa adanya rektokel atau enterokel. Ketika pasien didiagnosis prolaps uteri dinding anterior vagina (sistokel), penting untuk menyingkirkan Potensial Inkontinensia (PI) yang biasa terjadi paska operasi, sebelum dilakukan pengelolaan prolaps uteri. PI dideinisikan sebagai inkontinensia yang terjadi hanya jika dilakukan reduksi pada prolaps tersebut. Inkontinensia urin ini mungkin merupakan akibat dari penekukan uretra pada
prolaps yang telah direduksi. =ika PI tidak ditangani sebelum pembedahan, angka inkontinensia pada pasien paska pembedahan men$apai <"1. 'istometrogram dapat digunakan untuk menguji apakah PI dapat terjadi yaitu dengan $ara mengisi vesika urinaria dengan air steril atau normal saline sampai kapasitas maksimumnya (boleh juga minimal <"" m@), kemudian uterus yang prolaps dielevasikan se$ara vertikal menggunakan jari atau alat lain seperti pesarium yang sesuai. 4pabila terdapat kebo$oran aliran kemih saat pasien melakukan maneuver valsava atau batuk, pemberian prosedur antiinkontinensia bersamaan dengan operasi prolaps uteri akan memberikan banyak keuntungan bagi pasien. Uji terhadap Potensial Ikontinensia (tes urodinamik pada penjelasan sebelumnya) sebelum
dilakukan
manajemen
prolaps
uteri
(terutama
pada
operasi
sakrokolpopeksi) telah didukung oleh berbagai studi. Pada studi ini, angka stress inkontinensia urin pada wanita dengan prolaps uteri atau prolaps apeks vagina yang menjalani
sakrokolpopeksi
abdominal
(sebelum operasi
tidak
ada
inkontinensia urin) dapat diturunkan oleh 9ur$h sebesar
6anajemen utama dari prolaps uteri yang berat adalah dengan pembedahan. Pasienpasien yang mengalami kegagalan menggunakan terapi konservati dapat menggunakan berbagai ma$am pendekatan metode pembedahan. Ketika
meren$anakan
pendekatan
yang
sesuai,
dokter
bedah
harus
mempertimbangkan risiko, aktivitas seksual, dan anatomi saluran vagina. /i bawah ini merupakan datar halhal yang harus dipertimbangkan. Pertimbangan penting untuk pengambilan keputusan menggunakan metode bedah atau tidak. @ihat datar di bawah ini 5
7ingkat kesehatan se$ara umum dan usia pasien 7ingkat keparahan dari gejala Pilihan pasien (dengan pembedahan atau tanpa pembedahan) Kelayakan pasien untuk dilakukan pembedahan 4danya kondisi pelvis lain yang membutuhkan penanganan se$ara
bersamaan termasuk inkontinensia urin atau alvi 4da atau tidaknya hipermobilitas uretra 4da atau tidaknya neuropati dasar pelvis iwayat operasi pelvis sebelumnya
Anatomi yang Terkait
Pengetahuan anatomi pelvis penting untuk memahami prolaps organ pelvis. Penalaran teleologis juga dapat membantu pemahaman tentang prolaps ini. /asar pelvis pada primata mengalami evolusi, khususnya pada manusia sebagai makhluk berkaki dua yang menghabiskan sebagian besar waktu terjaganya dalam posisi berdiri. 'esuai dengan namanya, dasar pelvis merupakan batas terbawah, di mana tempat inilah yang menjadi penyangga bagi seluruh isi pelvis dan abdomen. /asar pelvis dibentuk dari beberapa grup otot (levator) dan ligamenligamen (asia endopelvis) membentuk bangunan menyerupai ayunan kain (atau dasar kursi kain) yang terhubung pada sekeliling (<" o ) tulang pelvis berbentuk ovoid. 7erlebih lagi, pengetahuan mengenai orientasi biaksial dari vagina dan uterus penting untuk memahami hubungan anatomi dan ungsi serta pembedahan yang tepat dalam mengembalikan jaringan penyokong pelvis.
Pada posisi terlentang, vagina bagian atas hampir horiBontal dan lebih superior dari penampang mus$ulus levator ani. Uterus dan apeks vagina mempunyai dua sistem penyokong utama. Penyokong utama akti diperankan oleh mus$ulus levator ani2 sedangkan penyokong pasi diperankan oleh asia endopelvis (kompleks ligamentum uterosakraliskardinale, asia puboservikalis, septum rektovagina) serta perlekatannya pada pelvis dan dinding pelvis melalui ar$us tendinous. 6uskulus levator ani menyatu di posterior ke rektum dan melekat pada os $o$$ygeus. #iatus genitalis adalah lubang pada dasar panggul yang dilewati oleh uretra, vagina dan rektum. Kontraindikasi
Kontraindikasi untuk dilakukan operasi pembedahan pada prolaps uteri didasarkan pada komorbiditas pasien dan kemampuan pasien untuk mentoleransi operasi. Pasien dengan prolaps uteri derajat I tidak memerlukan pembedahan karena biasanya asimptomatis. Pasien yang meren$anakan kehamilan di masa mendatang dapat menunda pembedahan prolaps uteri karena kehamilan dan persalinan pervaginam setelah pembedahan prolaps membutuhkan pembedahan tambahan untuk memperbaiki prolaps organ pelvis yang ter jadi. Oleh karena itu, wanita premenopouse yang meren$anakan kehamilan di masa mendatang harus diberikan konseling preoperative yang memadai tentang waktu yang tepat untuk melakukan operasi prolaps uteri, yaitu apakah sebelum melahirkan atau setelah melahirkan. Kontraindikasi operasi preservasi uterus (uterus masih ingin dipertahankan) antara lain meliputi berbagai abnormalitas uterus, ibroid uterus, riwayat saat ini atau riwayat berulang dysplasia, perdarahan pervagina
paska
menopause,
perdarahan
uterus
abnormal, Hereditary
Nonpolyposis Colonic Cancer (HNPCC), kanker amilial (9?4), riwayat sekarang atau dahulu dalam mengkonsumsi obat golongan Selective %strogen $eceptor ,odulator (misal 7amoCien) atau pasien yang tidak dapat melakukan kunjungan atau pengawasan rutin oleh ahli genikologi. Pemeriksaan Penunjang Penitraan
4pabila pasien menghendaki uterus tetap dipertahankan maka dianjurkan pen$itraan menggunakan U'3. Tes!Tes yang Lain
'ebelum operasi pembedahan dilakukan, sitologi serviks (Pap 'mear) harus selalu dipertimbangkan sebagai rekomendasi skrining dari 'erican Congress of O-stetrics and *ynecologists. Prosedur "iagnostik
9iopsi endometrium dianjurkan sebelum operasi preservasi uterus bagi wanita dengan perdarahan vagina paska menopause. Terapi Medis
Pasien dengan prolaps uteri ringan tidak membutuhkan terapi karena biasanya asimptomatis. 0amun, ketika gejala ini mun$ul banyak pasien pada awalnya memilih terapi konvensional. 'elain itu, pasien yang tidak memenuhi syarat dilakukan pembedahan atau sangat enggan melakukan pembedahan dapat ditawarkan pesarium untuk mengurangi gejalanya. Dstrogen topikal merupakan adjuvan penting dalam pengelolaan konservati pasien dengan prolaps uteri. ena$ana pembedahan yang jelas harus segera dibuat apabila telah memilih metode operasi untuk memperbaiki prolaps uteri. 4hli bedah pelvis harus mempertimbangkan risiko nedah, aktivitas seksual, dan anatomi normal vagina. Operasi yang tepat harus disesuaikan dengan masing masing pasien (lihat Indikasi). Pertanyaan lain yang harus dijawab antara lain apakah operasi dilakukan se$ara abdominal, se$ara vaginal atau melalui laparoskopi, dan apakah histerektomi juga perlu dilakukan. #isterektomi tidak selalu menjadi bagian wajib dalam operasi bedah prolaps uteri karena berbagai jenis proses penggantungan uterus dapat dilakukan melalui abdomen atau vagina. 0amun untuk alasan praktis, uterus seringkali diambil untuk mempermudah akses menuju perlekatan bagian apikal,
terutama pada ligamentum uterosakral, kardinal, sa$rospinosus dan ligamentum sa$ralis anterior. Tatalaksana Konser#ati$
@atihan panggul (@atihanE'enam Kegel) dan pesarium saat ini menjadi andalan sebagai manajemen non bedah pada pasien dengan prolaps uteri. 6eskipun latihan Kegel yang dilakukan se$ara rutin dapat meningkatkan tonus otot dasar pelvis dan menurunkan stress inkontinensia urin, belum ada bukti nyata dari penelitian ?7 ( $andoi/ed Controlled 0rial) dengan prospekti dan -linding yang menunjukkan bahwa peningkatan tonus otot dasar pelvis dapat mengurangi derajat prolaps. 4latEperangkat dukungan vagina dapat menjadi pilihan yang sangat baik untuk tatalaksana pasien prolaps uteri se$ara konservati. 'elain Pelvic Inflaatory 1isease dan nyeri setelah pemasangan, pesarium masih memiliki beberapa kontraindikasi lain. >aginitis yang berulang merupakan kontraindikasi relati dan karenanya mungkin pesarium perlu diambil kembali. 4djuvan yang penting adalah penggunaan estrogen topikal pada eversi vagina terutama apabila ditemukan tandatanda hipoestrogen. =enis dari pesarium yang dapat digunakan sangat bervariasi dan tingkat ke$o$okannya se$ara ilmiah masih belum dapat ditentukan. 6etode yang dipakai adalah metode 0rial and %rror. Penulis akan men$oba membahas ! jenis yang paling umum digunakan yaitu (+) 3ellhorn, pesarium bentuk $in$in dengan penyokong dan (!) Pesarium bentuk donat yang digunakan sesuai dengan deek pada dasar pelvis. =enis 3ellhorn paling sering digunakan untuk pasienpasien prolaps uteri berat dengan diameter introitus vagina lebar yang gejalanya belum dapat berkurang dengan pesarium lainnya. Pesarium jenis 'mith#odge, 3ehrung dan isser dapat digunakan pada retrodisplaceent uterus (Uterus dengan kelainan perlekukan seperti retroelksi, retroversi dll) dan pasien yang akan menggunakan pesarium jenis ini harus memiliki inormasi tentang ukuran ar$us pubis yang tepat dan lebar vagina yang $ukup. Terapi pem%edahan
'trategi utama dalam pengelolaan prolaps uteri berat adalah dengan pembedahan. Pasienpasien yang gagal dikelola dengan terapi konservati dapat menggunakan berbagai ma$am pendekatan metode pembedahan untuk memperbaiki prolapsnya. Pendekatan a%dominal&Laparoskopi
4pabila diputuskan untuk menggunakan metode pendekatan abdominal dalam pengelolaan prolaps uteri, penulis lebih memilih abdominal sa$ro$olpopeksi. Prosedur ini memungkinkan bagian atas vagina untuk kembali menempati sumbu anatomi normalnya yaitu dengan memasang mesh poplypropylene pada apeks vagina E serviks E uterus sampai sa$rum menggunakan jahitan melewati as$ia presa$ral pada promontorium atau setinggi '+'! (jika yakin kuat dan bebas dari pembuluh darah). 'tudi biomekanik yang telah dilakukan oleh penulis menunjukkan bahwa as$ia presa$ral melekat paling kuat pada promontorium. 4pabila promontorium telah dipilih sebagai perlekatan, bahan untuk penyambungan harus dipasang longgar agar vagina tidak tegang saat ada peregangan dan vagina dapat terletak dengan baik pada sisi permukaan mus$ulus levator. Untuk menguji tekanan abdominal yang nantinya juga berperan dalam keberhasilan pembedahan dapat dilakukan tes saat proses operasi. Faitu dengan $ara melakukan tarikan bahan grat vagina ke bawah dengan lembut sebelum dilakukan pengguntingan dan penutupan jahitan. Pendekatan $ara abdominal se$ara umum dapat memberikan iksasi yang lebih tinggi pada pelvis dan memberikan perbaikan yang lebih tahan lama dengan ukuran vagina yang $enderung $ukup panjang. 9ahan grat yang digunakan pada prosedur sa$ropeksi (seperti as$ia lata mahkluk hidup, as$ia abdominalis, as$ia lata dari mayat, 6arleC, Prolene, 3ore 7eC, 6ersilene, >iproII) memiliki angka keberhasilan yang bervariasi. 9ahan yang $o$ok se$ara biologis sebaiknya inert (stabil, tidak mudah mengalami perubahan reaksi kimia), tahan lama, tidak karsinogenik, tidak menimbulkan reaksi inlamasi, siap sedia digunakan dan tidak mahal.
6esh sintetis berbahan dasar polypropylene terbukti lebih unggul daripada asia lata jenis autologous. 6ultiilamen mesh (misalnya 3ore7eC, 6erseline) dilaporkan berhubungan dengan inlamasi kronis yang merugikan dibandingkan mesh berbahan monoilamen. 6ultiilamen mesh dapat menimbulkan reaksi inlamasi akut dan pembentukan jaringan ikat ibrous. /isisi lain, mesh dengan ukuran poripori yang besar (G-8 mikrometer) dapat menunjang pertumbuhan ibroblast, kolagen dan pembuluh darah serta juga dapat menunjang iniltrasi makroag dan leukosit, sehingga peluang terjadinya ineksi dan erosi pada mesh dapat berkurang. Untuk menghindari jeratan usus, dilakukan pembungkusan menggunakan peritoneum pada grat yang akan dipasang. 9eberapa ahli bedah se$ara rutin melakukan kuldoplasti. ?ara melakukan prosedur ini yaitu dengan $ara menjahit sisi peritoneum yang membentuk kantong 1ouglass tersebut sehingga bentukan kantong akan menghilang. 9iasanya prosedur ini juga melibatkan ligamentum uterosa$ral. 9ahan grat diletakkan pada sisa vagina atau dari sisa pangkal serviks yang telah dipotong kemudian dihubungkan dengan asia presa$ral menggunakan jahitan longgar. 3rat kemudian dibungkus dengan peritoneum dan beberapa ahli bedah melakukan penutupan kantong 1ouglass untuk men$egah timbulnya enterokel. Prosedur 6arion6os$h$owitB (untuk menutup $avum douglass) menggunakan jahitan spiral untuk menutup $avum se$ara melingkar. 'edangkan prosedur #alban menggunakan beberapa jahitan pada bidang sagittal $avum douglass sehingga lamina anterior dan posterior $avum melekat dan kemudian menutup $avum tersebut.
