Laporan kasus Miastenia Gravis

LAPORAN KASUS MYESTENIA GRAVIS

PEMBIMBING : Dr. Handedi, Sp.S, M.kes PENYUSUN : Dani Adrian 61111058

KEPANITERAAN KLINIK NEUROLOGI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH EMBUNG FATIMAH KOTA BATAM PERIODE 12 DESEMBER 2016 – 15 JANUARI 2016 FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BATAM BATAM

1

KATA PENGANTAR Puji dan syukur penulis panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa, karena atas berkat rahmatNya, penulis dapat menyelesaikan makalah laporan kasus dengan judul “Myastenia Gravis”. Laporan kasus ini disusun untuk memenuhi salah satu tugas dalam kepaniteraan klinik di bagian Neurologi RSUD Embung Fatimah Kota Batam Dalam kesempatan ini, penulis mengucapkan terima kasih kepada berbagai pihak yang telah membantu dalam penyelesaian makalah ini, terutama kepada : 1 2

Dr. Handedi, Sp.S, M.Kes , selaku pembimbing laporan kasus penulis Rekan-rekan kepaniteraan klinik Neurologi RSUD Embung Fatimah Kota Batam atas bantuan dan dukungannya

Penulis menyadari dalam pembuatan makalah ini masih banyak terdapat kekurangan, oleh karena itu segala kritik dan saran guna penyempurnaan makalah ini sangat diharapkan. Akhir kata, semoga makalah ini dapat bermanfaat bagi kita semua, terutama dalam bidang Neurologi. Batam , Desember 2016

Penulis

2

BAB I PENDAHULUAN

Myasthenia Gravis (MG) adalah penyakit autoimun kronis dari transmisi neuromuskular yang menghasilkan kelemahan otot. Istilah Myasthenia adalah bahasa latin untuk kelemahan otot, dan Gravis untuk berat atau serius. Myasthenia Gravis termasuk salah satu jenis penyakit autoimun. Menurut kamus kedokteran, penyakit autoimun itu sendiri adalah suatu jenis penyakit dimana antibodi menyerang jaringan-jaringannya sendiri. Myasthenia Gravis dapat menyerang otot apa saja, tapi yang paling umum terserang adalah otot yang mengontrol gerakan mata, kelopak mata, mengunyah, menelan, batuk dan ekspresi wajah. Bahu, pinggul, leher, otot yg mengontrol gerakan badan serta otot yang membantu pernafasan juga dapat terserang1,5. Health Community dalam sebuah website-nya mendefinisikan Myasthenia Gravis sebagai penyakit autoimun kronis yang berakibat pada kelemahan otot skelet. Otot-otot skelet adalah serabut-serabut otot yang terdiri dari berkas-berkas atau striasi (striasi otot) yang berhubungan dengan tulang. Myasthenia Gravis menyebabkan kelelahan yang cepat (fatigabilitas) dan kehilangan kekuatan pada saat beraktivitas, dan membaik setelah istirahat3. Kemudian terdapat perkembangan dalam pengertian tentang struktur dan fungsi dari AchR serta interaksinya dengan antibodi AchR. Hubungan antara konsentrasi,spesifisitas, dan fungsi dari antibodi terhadap manifestasi klinik pada miastenia gravis telah dianalisis dengan sangat hati-hati, dan mekanisme dimana antibodi AchR mempengaruhi transmisi neuromuskular telah diinvestigasi lebih jauh5. Walaupun terdapat banyak penelitian tentang terapi miastenia gravis yang berbedabeda, tetapi tidak dapat diragukan bahwa terapi imunomodulasi dan imunosupresif dapat memberikan prognosis yang baik pada penyakit ini. Ironisnya, beberapa dari terapi ini justru diperkenalkan saat pengetahuan dan pengertian tentang imunopatogenesis masih sangat kurang5.

3

BAB II LAPORAN KASUS I IDENTITAS

II

No. RM

: 166955

Nama

: Tn. AY

Jenis kelamin

: Laki- Laki

Tempat, tanggal lahir

: Bandung, 16 September 1969

Pekerjaan

:-

Pendidikan

: Tamat SLTA

Agama

: Islam

Status perkawinan

: menikah

Alamat

: Perumahan Delta Villa Blok K no 1,Tiban Baru Batam

ANAMNESIS Dilakukan autoanamnesis dan alloanamnesis pada tanggal 18 Desember 2016 Keluhan Utama : Sulit Menelan Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang ke IGD RSUD Embung Fatimah dengan keluhan tidak bisa menelan sejak 3 hari yang lalu. Kedua kelopak mata turun dan tidak bisa membuka mata terutama sebelah kiri sejak tiga hari yang lalu serta mengeluh sesak nafas hal tersebut dialami terutama saat beraktivitas dan membaik saat istirahat. Kedua lengan terasa lemas, bicara pelo, Pusing, mual dan muntah di sangkal oleh pasien, pasien dapat tidur, makan dan minum seperti biasa hanya pelan-pelan karena pasien batuk-batuk. BAB dan BAK biasa. Riwayat Penyakit Dahulu : Sebelumnya Pasien pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnnya. Pasien memiliki riwayat panyakit myastenia gravis yang sudah di diagnosis sejak sekitar 7 bulan 4

yang lalu dan pasien juga mempunyai riwayat tumor timus. Pasien tidak memiliki riwayat Hipertensi. Riwayat kencing manis atau DM dan batuk-batuk lama disangkal. Riwayat alergi terhadap obat dan makanan disangkal. Penyakit Asma juga di sangkal oleh pasien.

Riwayat Penyakit Keluarga : keluarga tidak ada yang memiliki keluhan seperti inin. Riwayat darah tinggi dan kencing manis dalam keluarga disangkal. Tidak ada riwayat Hipertensi , diabetes dan asma pada keluarga pasien. Pasien tidak merokok, pasien tidak mengkonsumsi alkohol dan pasien jarang melakukan berolahraga. III

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 18 Desember 2016 pada pukul 07.00 WIB Keadaan Umum Kesadaran

:Compos Mentis

Sikap

: Berbaring

Koperasi

: Kooperatif

Keadaan Gizi

: Baik

Tekanan Darah

: 130/90 mmHg

Nadi

: 80 x/menit

Suhu

: 36,6oC

Pernapasan

: 21 x/menit

Keadaan Lokal Trauma Stigmata

:-

Perdarahan perifer

: Capilary refill time < 2 detik

KGB

: Tidak teraba membesar

Columna vertebralis

: Letak ditengah, skoliosis ( - ), lordosis ( - )

Kulit

: Warna kuning langsat, sianosis ( - ), ikterik ( - )

Kepala

: Normosefali, rambut hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut, jejas ( - ), nyeri tekan perikranial ( - )

Mata

: Konjungtiva anemis - / -, sklera ikterik - / -, ptosis + / +, lagoftalmus - / -, pupil bulat isokor, diameter 5mm/5mm, refleks cahaya langsung + / +, refleks cahaya tidak langsung + / + 5

Telinga

: Normotia + / +, perdarahan - / -

Hidung

: Deviasi septum - / -, perdarahan - / -

Mulut

: Bibir sianosis ( - ), lidah kotor ( - ),

Leher

: Bentuk simetris, trakea lurus di tengah, tidak teraba pembesaran KGB dan tiroid

Pemeriksaan Jantung Inspeksi

: Ictus cordis tampak di ICS V 2 jari medial linea midklavikularis sinistra

Palpasi

: Ictus cordis teraba di ICS V 2 jari medial linea midklavikularis sinistra

Perkusi

: Pinggang jantung ICS III linea parasternalis sinistra, batas kanan ICS IV linea sternalis dextra, batas kiri ICS V5 2 jari medial linea midklavikularis sinistra

Auskultasi

: S1 dan S2 normal reguler, Murmur (-), Gallop (-)

Pemeriksaan Paru Inspeksi

: Pergerakkan dada simetris pada statis dan dinamis

Palpasi

: Vocal fremitus kanan dan kiri sama

Perkusi

: Sonor di seluruh lapang paru

Auskultasi

: Suara nafas vesikuler + / +, ronkhi + / +, wheezing - / -

Pemeriksaan Abdomen Inspeksi

: Datar

Palpasi

: Supel, nyeri tekan ( - ), hepar dan lien tidak teraba membesar

Perkusi

: Timpani

Auskultasi

: Bising usus ( + ), 3x/menit

Pemeriksaan Ekstremitas

IV

Superior

: Akral hangat + / +, edema - / -

Inferior

: Akral hangat + / +, edema - / -

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS GCS

: E4V5M6 = 15

FKL

: bahasa terganggu

Tanda rangsang meningeal Kaku kuduk

:-

Kerniq

:6

Brudzinsky I

:-

Brudzinsky II

:-

Nervus Kranialis N. I (Olfaktorius) Normosmia

:+/+

N. II (Optikus) Acies visus

: Baik / baik

Visus campus : Baik / baik Lihat warna

: Baik / baik

Funduskopi

: Tidak dilakukan

N. III, IV, VI (Occulomotorius, Trochlearis, Abducens) Kedudukkan bola mata

: Ortoposisi + / +

Pergerakkan bola mata

: Baik ke segala arah

Oculi Dextra

Oculi Sinistra

Lagofthalmus

:-/-

Ptosis

:+/+

Nystagmus

:-/-

Pupil Bentuk

: Pupil Bulat, isokor, diameter

4mm/4mm Reflek cahaya langsung

:+/+

Reflek cahaya tidak langsung

:+/+

N. V (Trigeminus) Cabang Motorik Gerakan rahang

: Baik

Menggigit

: Baik

Cabang sensorik Ophtalmicus

: Baik / baik

Maksilaris

: Baik / baik 7

Mandibularis

: Baik / baik

Refleks Kornea

:+/+

Jaw reflex

:-/-

N. VII (Fascialis) Motorik Sikap wajah

: Kesan mencong tidak ada

Angkat alis

: Baik / baik

Mengerutkan dahi

: Baik / baik

Menutup mata

: Baik / baik

Menyeringai

: Baik / baik

Plika nasolabialis

: Tidak ada bagian yang lebih mendatar

Sensorik Pengecapan lidah 2/3 depan

: Baik

N. VIII (Vestibulocochlearis) Vestibular Vertigo

:-

Nistagmus

:-

Koklearis

: Baik / baik

N. IX, X (Glossopharyngeus, Vagus) Motorik Kedudukan uvula

: Berada di tengah

Kedudukan arcus faring

: Tidak ada deviasi

Menelan

: Terganggu

Sensorik

: Baik

N. XI (Accesorius) Mengangkat bahu

: Baik / baik

Menoleh

: Baik / baik

N.XII (Hypoglossus) Pergerakkan lidah

: Baik

Menjulurkan lidah

: Lurus ke depan

Atrofi

:-

Fasikulasi

:-

Tremor

:8

Sistem Motorik Trofi

: eutrofi

Tonus

: normotonus

Kekuatan otot

:

Ekstremitas superior

: 5555/5555

Ekstremitas inferior

: 5555/5555

Gerakkan involunter : Tremor

:-/-

Chorea

:-/-

Atetose

:-/-

Miokloni

:-/-

Tics

:-/-

Sistem Sensorik Propioseptif Getar : Tidak dilakukan Sikap : Baik / baik Eksteroseptif Nyeri : Baik / baik Suhu : Tidak dilakukan Raba : Baik / baik Refleks Fisiologis Kornea

:+

Biseps Triseps KPR APR Dinding perut

: ++/++ : ++/++ : ++/++ : ++/++ : ++/++

Refleks Patologis Hoffman Tromer

:-/-

Babinsky

:-/-

Chaddok

:-/-

Gordon

:-/-

Schaefer

:-/-

Klonus patella

:-/-

Klonus achilles

:-/9

Fungsi Serebelar Ataxia

:-

Tes Romberg

: Baik

Disdiadokokinesia

: Baik

Jari-jari

: Baik

Jari-hidung

: Baik

Tumit-lutut

: Baik

Rebound phenomenon

: Baik

Hipotoni

:-/-

Fungsi Otonom Miksi

: Baik

Defekasi

: Baik

Sekresi keringat

: Baik

V PEMERIKSAAN PENUNJANG 18 Desember 2016 Pemeriksaan Hematologi Hb Hematokrit Leukosit Trombosit Eritrosit Fungsi Ginjal Ureum darah Kreatinin darah Diabetes Gula Darah Sewaktu Elektrolit Darah Natrium Kalium Klorida VI

Hasil

Nilai Rujukan

13,7 41 14.000 248 5,9

11,0 – 16,5 g/dL 33-45 % 3500-10.000/uL 150-500 ribu/uL 4,40-5,90 juta/uL

29 0,8

10-50 mg/dL P: 0,7-1,2. W: 0,5-1,0

89

< 200 mg/dL

138 4,3 106

135-147 mmol/L 3,5-5,1 mmol/L 95.107mmol/L

RESUME Pasien datang ke IGD RSUD Embung Fatimah dengan keluhan tidak bisa menelan sejak 3 hari yang lalu. Kedua kelopak mata turun dan tidak bisa membuka mata terutama sebelah kiri sejak tiga hari yang lalu lalu serta mengeluh sesak nafas hal tersebut dialami terutama saat beraktivitas dan membaik saat istirahat,. Kedua lengan terasa lemas, bicara 10

pelo, Pusing, mual dan muntah di sangkal oleh pasien, pasien dapat tidur, makan dan minum seperti biasa hanya pelan-pelan karena pasien batuk-batuk. BAB dan BAK biasa. Pasien memiliki riwayat panyakit myastenia gravis yang sudah di diagnosis sejak sekitar 7 bulan yang lalu dan pasien juga mempunyai riwayat tumor timus. Pada pemeriksaan fisik Tekanan darah : 130/90 , nadi: 80 x/menit , RR: 21x/i, suhu : 36,6. kondisi umum baik dan pada pemeriksaan neurologis tidak didapatkan adanya kelainan. Pada pemeriksaan laboratorium terkahir didapatkan leukositosis ringan. VII DIAGNOSIS KERJA Diagnosis klinis

: Disfagia, ptosis dextra dan sinistra.

Diagnosis etiologis

: Myastenia gravis, Tymoma

Diagnosis topis

: Neuromuscular Junction(motor end plate)

VIII PENATALAKSANAAN Non-medikaMentosa : -

RL 500CC 20 tpm + 1 Ampul Neurobion/ 24 jam

MedikaMentosa : -

Neostigmine (prostigmine) 3x1 Amp Metylprednisolon 3x 125 mg Omeprazole 1vial/ 12 jam Ceftriaxone 1 gr / 12 jam

Oral:  IX

Mestinon (Pyridostigmine) 5 x 1 tablet PO Pasang NGT

PROGNOSIS Ad vitam

: Dubia ad bonam

Ad functionam : ad bonam Ad sanationam : Dubia ad bonam

X. FOLLOW UP 19 Desember 2016 : onset 4, waktu 1 S/ Sulit menelan (+), mata kiri tidak bisa dibuka (+),bicara pelo, Batuk (+) O/ 11

KU Kesadaran Sedang CM Status neurologis : GCS

TD 130/90

Nd 80x/menit

Nf 20 x/menit

T 36,30C

: E4 M6 V5

RM

: Kaku kuduk (-),kernig (-/-), brudzinsky I (-/-), brudzinsky II (-/-)

N.Cranial

: Pupil bulat isokhor, Ø 2,5 mm/2,5 mm, RCL +/+ RCTL +/+

Motorik

:

a. Kekuatan : 5/5/5/5 b. Pergerakan : kesan menurun c. Tonus : kesan normal RF

: +/+/+/+

RP

: -/-

Sensorik

: dbn

Otonom

: BAK (+) , BAB (+)

Hasil Labor (19/12/2016) -

Natrium : 138 Kalium : 4,3 Klorida :106

A/ - Myasthenia Gravis -

Disfagia, ptosis dextra dan sinistra. Thymoma

P/ Non-medikaMentosa : -

RL 500CC 20 tpm + 1 Ampul Neurobion/ 24 jam MedikaMentosa :

-

Neostigmine (prostigmine) 3x1 Amp Metylprednisolon 3x 125 mg Omeprazole 1vial/ 12 jam Ceftriaxone 1 gr / 12 jam Mestinon (Pyridostigmine) 5 x 1 tablet PO  NGT Gagal terpasang

Konsul THT

20 Desember 2016 : onset 5, waktu 2 12

S/ Sulit menelan (+), mata kiri tidak bisa dibuka (+),bicara pelo, Batuk (+) O/ KU Kesadaran Sedang CM Status neurologis :

TD 130/90

Nd 80x/menit

Nf 20 x/menit

T 36,30C

GCS

: E4 M6 V5

RM

: Kaku kuduk (-),kernig (-/-), brudzinsky I (-/-), brudzinsky II (-/-)

N.Cranial : Pupil bulat isokhor, Ø 2,5 mm/2,5 mm, RCL +/+ RCTL +/+ Motorik

: a. Kekuatan : 5/5/5/5 b. Pergerakan : kesan menurun c. Tonus : kesan normal

RF

: +/+/+/+

RP

: -/-

Sensorik

: dbn

Otonom

: BAK (+) , BAB (+)

A/ -

Myasthenia Gravis

-

Disfagia, ptosis dextra dan sinistra. Thymoma

-

Lanjut Codein 2x 10 mg

P/

21 Desember 2016 : onset 6, waktu 3 S/ Sulit menelan (+), mata kiri tidak bisa dibuka (+),bicara pelo, Batuk (+) O/ KU Kesadaran Sedang CM Status neurologis :

TD 110/80

Nd 82x/menit

Nf 20 x/menit

T 36,50C

GCS

: E4 M6 V5

RM

: Kaku kuduk (-),kernig (-/-), brudzinsky I (-/-), brudzinsky II (-/-)

N.Cranial : Pupil bulat isokhor, Ø 2,5 mm/2,5 mm, RCL +/+ RCTL +/+ 13

Motorik

: d. Kekuatan : 5/5/5/5 e. Pergerakan : kesan menurun f. Tonus : kesan normal

RF

: +/+/+/+

RP

: -/-

Sensorik

: dbn

Otonom

: BAK (+) , BAB (+)

A/ -

Myasthenia Gravis

-

Disfagia, ptosis dextra dan sinistra. Thymoma

-

Lanjut Metylprednisolon 1x 125 mg Prednisone 0-2-2 Pemeriksaan dengan barium esofagus jika keadaan umum membaik

P/

14

BAB III TINJAUAN PUSTAKA 1. Definisi Miastenia gravis adalah suatu kelainan autoimun yang ditandai oleh suatu kelemahan abnormal dan progresif pada otot rangka yang dipergunakan secara terusmenerus dan disertai dengan kelelahan saat beraktivitas4. Bila penderita beristirahat, maka tidak lama kemudian kekuatan otot akan pulih kembali. Penyakit ini timbul karena adanya gangguan dari synaptic transmission atau pada neuromuscular junction,2,4. 2. Epidemiologi

15

Myasthenia Gravis dapat dikatakan sebagai penyakit yang masih jarang ditemukan. Umumnya menyerang wanita dewasa muda dan pria tua. Penyakit ini bukan suatu penyakit turunan ataupun jenis penyakit yang bisa menular. Kasus MG adalah 510 kasus per 1 juta populasi per tahun, yang mengakibatkan kelaziman di Amerika Serikat sekitar 25.000 kasus. MG betul-betul dipertimbangkan sebagai penyakit yang jarang, artinya MG kelihatannya menyerang dengan sembarangan dan tanpa disengaja dan tidak dalam hubungan keluarga. Tidak ada kelaziman rasial, tapi orang-orang yang terkena MG pada usia < 40 tahun, 70 % nya adalah wanita. Yang > 40 tahun, 60 % nya adalah pria. Pola ini sering disimpulkan dengan menyebutkan bahwa MG adalah penyakit wanita muda dan pria tua. Pada pasien yang mengalami MG sebagai akibat karena memiliki thymoma, tidak ada kelaziman usia dan jenis kelamin5. Menurut James F.Howard, Jr, M.D, kelaziman dari Myasthenia Gravis di Amerika Serikat diperkirakan sekitar 14/100.000 populasi, kira-kira 36.000 kasus. Tetapi Myasthenia Gravis dibawah diagnosa dan kelaziman, mungkin lebih tinggi. Sebelum dipelajari, terlihat bahwa wanita lebih sering terserang disbanding pria. Usia yang paling umum terserang adalah pada usia 20 dan 30-an pada wanita dan 70 dan 80an pada pria. Berdasarkan populasi umur, rata-rata usia yang terserang meningkat, dan sekarang pria lebih sering terserang dibanding wanita, dan permulaan munculnya tandatanda biasanya setelah usia 505. Pada Myasthenia bayi, janin mungkin memperolah protein imun (antibodi) dari ibu yang terkena Myasthenia Gravis. Umumnya, kasus-kasus dari Myasthenia bayi adalah sementara dan gejala-gejala anak-anak umumnya hilang dalam beberapa minggu setelah kelahiran. Myasthenia Gravis tidak secara langsung diwarisi ataupun menular. Adakalanya, penyakit ini mungkin terjadi pada lebih dari satu orang dalam keluarga yang sama5. 3. Anatomi, Fisiologis dan Biokimia Neuromuscular Junction a. Anatomi Neuromuscular Junction Sebelum memahami tentang miastenia gravis, pengetahuan tentang anatomi dan fungsi normal dari neuromuscular junction sangatlah penting. Tiaptiap serat saraf secara normal bercabang beberapa kali dan merangsang tiga hingga beberapa ratus serat otot rangka. Ujung-ujung saraf membuat suatu

16

sambungan

yang

disebut

neuromuscular

junction

atau

sambungan

neuromuskular9. Bagian terminal dari saraf motorik melebar pada bagian akhirnya yang disebut terminal bulb, yang terbentang diantara celah-celah yang terdapat di sepanjang serat saraf. Membran presinaptik (membran saraf), membran post sinaptik (membran otot), dan celah sinaps merupakan bagian-bagian pembentuk neuromuscular junction9. b. Fisiologi dan Biokimia Neuromuscular Junction Celah sinaps merupakan jarak antara membran presinaptik dan membran post sinaptik. Lebarnya berkisar antara 20-30 nanometer dan terisi oleh suatu lamina basalis, yang merupakan lapisan tipis dengan serat retikular seperti busa yang dapat dilalui oleh cairan ekstraselular secara difusi6,9. Terminal presinaptik mengandung vesikel yang didalamnya berisi asetilkolin (ACh). Asetilkolin disintesis dalam sitoplasma bagian terminal namun dengan cepat diabsorpsi ke dalam sejumlah vesikel sinaps yang kecil, yang dalam keadaan normal terdapat di bagian terminal suatu lempeng akhir motorik (motor end plate)6,9. Bila suatu impuls saraf tiba di neuromuscular junction, kira-kira 125 kantong asetilkolin dilepaskan dari terminal masuk ke dalam celah sinaps. Bila potensial aksi menyebar ke seluruh terminal, maka akan terjadi difusi dari ion-ion kalsium ke bagian dalam terminal. Ion-ion kalsium ini kemudian diduga mempunyai pengaruh tarikan terhadap vesikel asetilkolin. Beberapa vesikel akan bersatu ke membran saraf dan mengeluarkan asetilkolinnya ke dalam celah sinaps. Asetilkolin yang dilepaskan berdifusi sepanjang sinaps dan berikatan dengan reseptor asetilkolin (AChRs) pada membran post sinaptik6,9. Secara biokimiawi keseluruhan proses pada neuromuscular junction dianggap berlangsung dalam 6 tahap, yaitu6: 1) Sintesis asetil kolin terjadi dalam sitosol terminal saraf dengan menggunakan enzim kolin

asetiltransferase yang mengkatalisasi reaksi berikut ini:

Asetil-KoA + Kolin à Asetilkolin + KoA 2) Asetilkolin kemudian disatukan ke dalam partikel kecil terikat-membran yang disebut vesikel sinap dan disimpan di dalam vesikel ini. 3) Pelepasan asetilkolin dari vesikel ke dalam celah sinaps merupakan tahap berikutnya. Peristiwa ini terjadi melalui eksositosis yang melibatkan fusi vesikel dengan membran presinaptik. Dalam keadaan istirahat, kuanta 17

tunggal (sekitar 10.000 molekul transmitter yang mungkin sesuai dengan isi satu vesikel sinaps) akan dilepaskan secara spontan sehingga menghasilkan potensial endplate miniature yang kecil. Kalau sebuah akhir saraf mengalami depolarisasi akibat transmisi sebuah impuls saraf, proses ini akan membuka saluran Ca2+ yang sensitive terhadap voltase listrik sehingga memungkinkan aliran masuk Ca2+ dari ruang sinaps ke terminal saraf. Ion Ca 2+ ini memerankan peranan yang esensial dalam eksositosis yang melepaskan asitilkolin (isi kurang lebih 125 vesikel) ke dalam rongga sinaps. 4) Asetilkolin yang dilepaskan akan berdifusi dengan cepat melintasi celah sinaps ke dalam reseptor di dalam lipatan taut (junctional fold), merupakan bagian yang menonjol dari motor end plate yang mengandung reseptor asetilkolin (AChR) dengan kerapatan yang tinggi dan sangat rapat dengan terminal saraf. Kalau 2 molekul asetilkolin terikat pada sebuah reseptor, maka reseptor ini akan mengalami perubahan bentuk dengan membuka saluran dalam reseptor yang memungkinkan aliran kation melintasi membran. Masuknya ion Na+ akan menimbulkan depolarisasi membran otot sehingga terbentuk potensial end plate. Keadaan ini selanjutnya akan menimbulkan depolarisasi membran otot di dekatnya dan terjadi potensial aksi yang ditransmisikan disepanjang serabut saraf sehingga timbul kontraksi otot. 5) Kalau saluran tersebut menutup, asetilkolin akan terurai dan dihidrolisis oleh enzim asetilkolinesterase yang mengkatalisasi reaksi berikut: Asetilkolin + H2O à Asetat + Kolin Enzim yang penting ini terdapat dengan jumlah yang besar dalam lamina basalis rongga sinaps 6) Kolin didaur ulang ke dalam terminal saraf melalui mekanisme transport aktif di mana protein tersebut dapat digunakan kembali bagi sintesis asetilkolin. Setiap reseptor asetilkolin merupakan kompleks protein besar dengan saluran yang akan segera terbuka setelah melekatnya asetilkolin. Kompleks ini terdiri dari 5 protein subunit, yatiu 2 protein alfa, dan masing-masing satu protein beta, delta, dan gamma. Melekatnya asetilkolin memungkinkan natrium dapat bergerak secara mudah melewati saluran tersebut, sehingga akan terjadi depolarisasi parsial dari membran 18

post sinaptik. Peristiwa ini akan menyebabkan suatu perubahan potensial setempat pada membran serat otot yang disebut excitatory postsynaptic potential (potensial lempeng akhir). Apabila pembukaan gerbang natrium telah mencukupi, maka akan terjadi suatu potensial aksi pada membran otot yang selanjutnya menyebabkan kontraksi otot 4. Patofisiologi Mekanisme imunogenik memegang peranan yang sangat penting pada patofisiologi miastenia gravis. Observasi klinik yang mendukung hal ini mencakup timbulnya kelainan autoimun yang terkait dengan pasien yang menderita miastenia gravis, misalnya autoimun tiroiditis, sistemik lupus eritematosus, arthritis rheumatoid, dan lain-lain8. Sejak tahun 1960, telah didemonstrasikan bagaimana autoantibodi pada serum penderita miastenia gravis secara langsung melawan konstituen pada otot. Hal inilah yang memegang peranan penting pada melemahnya otot penderita dengan miatenia gravis. Tidak diragukan lagi, bahwa antibody pada reseptor nikotinik asetilkolin merupakan penyebab utama kelemahan otot pasien dengan miastenia gravis. Autoantibodi terhadap asetilkolin reseptor (anti-AChRs), telah dideteksi pada serum 90% pasien yang menderita acquired myasthenia gravis generalisata8. Mekanisme pasti tentang hilangnya toleransi imunologik terhadap reseptor asetilkolin pada penderita miastenia gravis belum sepenuhnya dapat dimengerti. Miastenia gravis dapat dikatakan sebagai “penyakit terkait sel B”, dimana antibodi yang merupakan produk dari sel B justru melawan reseptor asetilkolin. Peranan sel T pada patogenesis miastenia gravis mulai semakin menonjol. Timus merupakan organ sentral terhadap imunitas yang terkait dengan sel T. Abnormalitas pada timus seperti hiperplasia timus atau thymoma, biasanya muncul lebih awal pada pasien dengan gejala miastenik5,8. Pada pasien miastenia gravis, antibodi IgG dikomposisikan dalam berbagai subklas yang berbeda, dimana satu antibodi secara langsung melawan area imunogenik utama pada subunit alfa. Subunit alfa juga merupakan binding site dari asetilkolin. Ikatan antibodi reseptor asetilkolin pada reseptor asetilkolin akan mengakibatkan terhalangnya transmisi neuromuskular melalui beberapa cara, antara lain : ikatan silang reseptor asetilkolin terhadap antibodi anti-reseptor asetilkolin dan mengurangi jumlah reseptor asetilkolin pada neuromuscular junction dengan cara 19

menghancurkan sambungan ikatan pada membran post sinaptik, sehingga mengurangi area permukaan yang dapat digunakan untuk insersi reseptor-reseptor asetilkolin yang baru disintesis8. 5. Manifestasi Klinis Miastenia gravis dikarakteristikkan melalui adanya kelemahan yang berfluktuasi pada otot rangka dan kelemahan ini akan meningkat apabila sedang beraktivitas. Penderita akan merasa ototnya sangat lemah pada siang hari dan kelemahan ini akan berkurang apabila penderita beristirahat4. Gejala klinis miastenia gravis antara lain4,5 : 

Kelemahan pada otot ekstraokular atau ptosis .Ptosis yang merupakan salah satu gejala kelumpuhan nervus okulomotorius, seing menjadi keluhan utama penderita miastenia gravis. Walupun pada miastenia gravis otot levator palpebra jelas lumpuh, namun ada kalanya otot-otot okular masih bergerak normal. Tetapi pada tahap lanjut kelumpuhan otot okular kedua belah sisi akan melengkapi ptosis miastenia gravis7. Kelemahan otot bulbar juga sering terjadi, diikuti dengan kelemahan pada fleksi dan ekstensi kepala4.



Kelemahan otot penderita semakin lama akan semakin memburuk. Kelemahan tersebut akan menyebar mulai dari otot ocular, otot wajah, otot leher, hingga ke otot ekstremitas4.

Sewaktu-waktu dapat pula timbul kelemahan dari otot masseter sehingga mulut penderita sukar untuk ditutup. Selain itu dapat pula timbul kelemahan dari otot faring, lidah, pallatum molle, dan laring sehingga timbullah kesukaran menelan dan berbicara. Paresis dari pallatum molle akan menimbulkan suara sengau. Selain itu bila penderita minum air, mungkin air itu dapat keluar dari hidungnya4. 6. Klasifikasi Miastenia Gravis Menurut Myasthenia Gravis Foundation of America (MGFA), miastenia gravis dapat diklasifikasikan sebagai berikut7: a. Klas I Adanya kelemahan otot-otot okular, kelemahan pada saat menutup mata, dan kekuatan otot-otot lain normal. b. Klas II 20

Terdapat kelemahan otot okular yang semakin parah, serta adanya kelemahan ringan pada otot-otot lain selain otot okular. c. Klas IIa Mempengaruhi otot-otot aksial, anggota tubuh, atau keduanya. Juga terdapat kelemahan otot-otot orofaringeal yang ringan. d. Klas IIb Mempengaruhi otot-otot orofaringeal, otot pernapasan atau keduanya. Kelemahan pada otot-otot anggota tubuh dan otot-otot aksial lebih ringan dibandingkan klas IIa. e. Klas III Terdapat kelemahan yang berat pada otot-otot okular. Sedangkan otot-otot lain selain otot-otot ocular mengalami kelemahan tingkat sedang. f. Klas IIIa Mempengaruhi otot-otot anggota tubuh, otot-otot aksial, atau keduanya secara predominan. Terdapat kelemahan otot orofaringeal yang ringan. g. Klas IIIb Mempengaruhi otot orofaringeal, otot-otot pernapasan, atau keduanya secara predominan. Terdapat kelemahan otot-otot anggota tubuh, otot-otot aksial, atau keduanya dalam derajat ringan. h. Klas IV Otot-otot lain selain otot-otot okular mengalami kelemahan dalam derajat yang berat, sedangkan otot-otot okular mengalami kelemahan dalam berbagai derajat. i. Klas IVa Secara predominan mempengaruhi otot-otot anggota tubuh dan atau otot-otot aksial. Otot orofaringeal mengalami kelemahan dalam derajat ringan. j. Klas IVb Mempengaruhi otot orofaringeal, otot-otot pernapasan atau keduanya secara predominan. Selain itu juga terdapat kelemahan pada otot-otot anggota tubuh, otototot aksial, atau keduanya dengan derajat ringan. Penderita menggunakan feeding tube tanpa dilakukan intubasi. k. Klas V Penderita terintubasi, dengan atau tanpa ventilasi mekanik. Biasanya gejala-gejala miastenia gravis sepeti ptosis dan strabismus tidak akan tampak pada waktu pagi hari. Di waktu sore hari atau dalam cuaca panas, gejala-

21

gejala itu akan tampak lebih jelas. Pada pemeriksaan, tonus otot tampaknya agak menurun Miastenia gravis juga dapat dikelompokkan secara lebih sederhana seperti dibawah ini : a. Miastenia gravis dengan ptosis atau diplopia ringan. b. Miastenia gravis dengan ptosis, diplopi, dan kelemahan otot-otot untuk untuk mengunyah, menelan, dan berbicara. Otot-otot anggota tubuhpun dapat ikut menjadi lemah. Pernapasan tidak terganggu. c. Miastenia Gravis yang berlangsung secara cepat dengan kelemahan otot-otot okulobulbar. Pernapasan tidak terganggu. Penderita dapat meninggal dunia. 7. Diagnosis Miastenia Gravis a. Penegakan Diagnosis Miastenia Gravis Pemeriksaan fisik yang cermat harus dilakukan untuk menegakkan diagnosis suatu miastenia gravis. Kelemahan otot dapat muncul dalam berbagai derajat yang berbeda, biasanya menghinggapi bagian proksimal dari tubuh serta simetris di kedua anggota gerak kanan dan kiri. Refleks tendon biasanya masih ada dalam batas normal4,8. Miastenia gravis biasanya selalu disertai dengan adanya kelemahan pada otot wajah. Kelemahan otot wajah bilateral akan menyebabkan timbulnya a mask-like face dengan adanya ptosis dan senyum yang horizontal. Kelemahan otot bulbar juga sering terjadi pada penderita dengan miastenia gravis. Pada pemeriksaan fisik, terdapat kelemahan otot-otot palatum, yang menyebabkan suara penderita seperti berada di hidung (nasal twang to the voice) serta regurgitasi makanan terutama yang bersifat cair ke hidung penderita. Selain itu, penderita miastenia gravis akan mengalami kesulitan dalam mengunyah serta menelan makanan, sehingga dapat terjadi aspirasi cairan yang menyebabbkan penderita batuk dan tersedak saat minum. Kelemahan otot-otot rahang pada miastenia gravis menyebakan penderita sulit untuk menutup mulutnya, sehingga dagu penderita harus terus ditopang dengan tangan. Otot-otot leher juga mengalami kelemahan, sehingga terjadi gangguan pada saat fleksi serta ekstensi dari leher8. Otot-otot anggota tubuh tertentu mengalami kelemahan lebih sering dibandingkan otot-otot anggota tubuh yang lain, dimana otot-otot anggota tubuh atas lebih sering mengalami kelemahan dibandingkan otot-otot anggota tubuh bawah. 22

Deltoid serta fungsi ekstensi dari otot-otot pergelangan tangan serta jari-jari tangan sering kali mengalami kelemahan. Otot trisep lebih sering terpengaruh dibandingkan otot bisep. Pada ekstremitas bawah, sering kali terjadi kelemahan saat melakukan fleksi panggul, serta melakukan dorsofleksi jari-jari kaki dibandingkan dengan melakukan plantarfleksi jari-jari kaki8. Kelemahan otot-otot pernapasan dapat dapat menyebabkan gagal napas akut, dimana hal ini merupakan suatu keadaan gawat darurat dan tindakan intubasi cepat sangat

diperlukan.

menyebabkan

Kelemahan

retensi

otot-otot

karbondioksida

interkostal

sehingga

serta

akan

diafragma

berakibat

dapat

terjadinya

hipoventilasi. Kelemahan otot-otot faring dapat menyebabkan kolapsnya saluran napas atas, pengawasan yang ketat terhadap fungsi respirasi pada pasien miastenia gravis fase akut sangat diperlukan8. Biasanya kelemahan otot-otot ekstraokular terjadi secara asimetris. Kelemahan sering kali mempengaruhi lebih dari satu otot ekstraokular, dan tidak hanya terbatas pada otot yang diinervasi oleh satu nervus cranialis. Hal ini merupakan tanda yang sangat penting untuk mendiagnosis suatu miastenia gravis. Kelemahan pada muskulus rektus lateralis dan medialis akan menyebabkan terjadinya suatu pseudointernuclear ophthalmoplegia, yang ditandai dengan terbatasnya kemampuan adduksi salah satu mata yang disertai nistagmus pada mata yang melakukan abduksi8. b. Pemeriksaan Penunjang untuk Diagnosis Pasti4,7 1

Pemeriksaan Laboratorium 

Anti-asetilkolin reseptor antibodi Hasil dari pemeriksaan ini dapat digunakan untuk mendiagnosis suatu miastenia gravis, dimana terdapat hasil yang postitif pada 74% pasien. 80% dari penderita miastenia gravis generalisata dan 50% dari penderita dengan miastenia okular murni menunjukkan hasil tes anti-asetilkolin reseptor antibodi yang positif. Pada pasien thymoma tanpa miastenia gravis sering kali terjadi false positive antiAChR antibody



Antistriated muscle (anti-SM) antibody Merupakan salah satu tes yang penting pada penderita miastenia gravis. Tes ini menunjukkan hasil positif pada sekitar 84% pasien yang menderita thymoma

23

dalam usia kurang dari 40 tahun. Pada pasien tanpa thymoma dengan usia lebih dari 40 tahun, anti-SM Ab dapat menunjukkan hasil positif. 

Anti-muscle-specific kinase (MuSK) antibodies. Hampir 50% penderita miastenia gravis yang menunjukkan hasil anti-AChR Ab negatif (miastenia gravis seronegarif), menunjukkan hasil yang positif untuk anti-MuSK Ab.



Antistriational antibodies Dalam serum beberapa pasien dengan miastenia gravis menunjukkan adanya antibody yang berikatan dalam pola cross-striational pada otot rangka dan otot jantung penderita. Antibodi ini bereaksi dengan epitop pada reseptor protein titin dan ryanodine (RyR). Antibody ini selalu dikaitkan dengan pasien thymoma dengan miastenia gravis pada usia muda. Terdeteksinya titin/RyR antibody merupakan suatu kecurigaaan yang kuat akan adanya thymoma pada pasien muda dengan miastenia gravis.

2

Imaging a. Chest x-ray (foto roentgen thorak) Dapat dilakukan dalam posisi anteroposterior dan lateral. Pada roentgen thorak, thymoma dapat diidentifikasi sebagai suatu massa pada bagian anterior mediastinum. b. Hasil roentgen yang negatif belum tentu dapat menyingkirkan adanya thymoma ukuran kecil, sehingga terkadang perlu dilakukan chest Ct-scan untuk mengidentifikasi thymoma pada semua kasus miastenia gravis, terutama pada penderita dengan usia tua.

c. MRI pada otak dan orbita sebaiknya tidak digunakan sebagai pemeriksaan rutin. MRI dapat digunakan apabila diagnosis miastenia gravis tidak dapat ditegakkan dengan pemeriksaan penunjang lainnya dan untuk mencari penyebab defisit pada saraf otak. 3

Pendekatan Elektrodiagnostik Pendekatan elektrodiagnostik dapat memperlihatkan defek pada transmisi neuromuscular melalui 2 teknik : i.

Repetitive Nerve Stimulation (RNS)

Pada penderita miastenia gravis terdapat penurunan jumlah reseptor asetilkolin, sehingga pada RNS tidak terdapat adanya suatu potensial aksi. ii.

Single-fiber Electromyography (SFEMG)

24

Menggunakan jarum single-fiber, yang memiliki permukaan kecil untuk merekam serat otot penderita. SFEMG dapat mendeteksi suatu jitter (variabilitas pada interval interpotensial diantara 2 atau lebih serat otot tunggal pada motor unit yang sama) dan suatu fiber density (jumlah potensial aksi dari serat otot tunggal yang dapat direkam oleh jarum perekam). SFEMG mendeteksi adanya defek transmisi pada neuromuscular fiber berupa peningkatan jitter dan fiber density yang normal. c.

Diagnosis Banding Beberapa diagnosis banding untuk menegakkan diagnosis miastenia gravis, antara lain8: -

Adanya ptosis atau strabismus dapat juga disebabkan oleh lesi nervus III pada beberapa penyakit elain miastenia gravis, antara lain : 

Meningitis basalis (tuberkulosa atau luetika)



Infiltrasi karsinoma anaplastik dari nasofaring



Aneurisma di sirkulus arteriosus Willisii



Paralisis pasca difteri



Pseudoptosis pada trachoma



Apabila terdapat suatu diplopia yang transient maka kemungkinan adanya suatu sklerosis multipleks.



Sindrom Eaton-Lambert (Lambert-Eaton Myasthenic Syndrome)

Penyakit ini dikarakteristikkan dengan adanya kelemahan dan kelelahan pada otot anggota tubuh bagian proksimal dan disertai dengan ke;emahan relatif pada otototot ekstraokular dan bulbar. Pada LEMS, terjadi peningkatan tenaga pada detikdetik awal suatu kontraksi volunter, terjadi hiporefleksia, mulut kering, dan sering kali dihubungkan dengan suatu karsinoma terutama oat cell carcinoma pada paru. EMG pada LEMS sangat berbeda dengan EMG pada miastenia gravis. Defek pada transmisi neuromuscular terjadi pada frekuensi renah (2Hz) tetapi akan terjadi ahmbatan stimulasi pada frekuensi yang tinggi (40 Hz). Kelainan pada miastenia gravis terjadi pada membran postsinaptik sedangkan kelainan pada LEMS terjadi pada membran pre sinaptik, dimana pelepasan asetilkolin tidak berjalan dengan normal, sehingga jumlah asetilkolin yang akhirnya sampai ke membran postdinaptik tidak mencukupi untuk menimbulkan depolarisasi.

25

8. Penatalaksanaan4,5,7 a.

Antikolinesterase Dapat diberikan piridostigmin 30-120 mg per oral tiap 3 jam atau neostigmin bromida 15-45 mg per oral tiap 3 jam. Piridostigmin biasanya bereaksi secara lambat. Terapi kombinasi tidak menunjukkan hasil yang menyolok. Apabila diperlukan, neostigmin metilsulfat dapat diberikan secara subkutan atau intramuskularis (15 mg per oral setara dengan 1 mg subkutan/intramuskularis), didahului dengan pemberian atropin 0,5-1,0 mg. Neostigmin dapat menginaktifkan atau menghancurkan kolinesterase sehingga asetilkolin tidak segera dihancurkan. Akibatnya aktifitas otot dapat dipulihkan mendekati normal, sedikitnya 80-90% dari kekuatan dan daya tahan semula. Pemberian antikolinesterase akan sangat bermanfaat pada miastenia gravis golongan IIA dan IIB. Efek samping pemberian antikolinesterase disebabkan oleh stimulasi parasimpatis,termasuk konstriksi pupil, kolik, diare, salivasi berkebihan, berkeringat, lakrimasi, dan sekresi bronkial berlebihan. Efek samping gastro intestinal (efek samping muskarinik) berupa kram atau diare dapat diatasi dengan pemberian propantelin bromida atau atropin. Penting sekali bagi pasien-pasien untuk menyadari bahwa gejala-gejala ini merupakan tanda terlalu banyak obat yang diminum, sehingga dosis berikutnya harus dikurangi untuk menghindari krisis kolinergik. Karena neostigmin cenderung paling mudah menimbulkan efek muskarinik, maka obat ini dapat diberikan lebih dulu agar pasien mengerti bagaimana sesungguhnya efek smping tersebut.

b.

Steroid Di antara preparat steroid, prednisolon paling sesuai untuk miastenia gravis, dan diberikan sekali sehari secara selang-seling (alternate days) untuk menghindari efek samping. Dosis awalnya harus kecil (10 mg) dan dinaikkan secara bertahap (5-10 mg/minggu) untuk menghindari eksaserbasi sebagaimana halnya apabila obat dimulai dengan dosis tinggi. Peningkatan dosis sampai gejala-gejala terkontrol atau dosis mencapai 120 mg secara selang-seling. Pada kasus yang berat, prednisolon dapat diberikan dengan dosis awal yang tinggi, setiap hari, dengan memperhatikan efek samping yang mungkin ada. Hal ini untuk dapat segera memperoleh perbaikan klinis. Disarankan agar diberi tambahan preparat kalium. Apabila sudah ada 26

perbaikan klinis maka dosis diturunkan secara perlahan-lahan (5 mg/bulan) dengan tujuan memperoleh dosis minimal yang efektif. Perubahan pemberian prednisolon secara mendadak harus dihindari. c.

Azatioprin Azatioprin merupakan suatu obat imunosupresif, juga memberikan hasil yang baik, efek sampingnya sedikit jika dibandingkan dengan steroid dan terutama berupa gangguan saluran cerna,peningkatan enzim hati, dan leukopenia. Obat ini diberikan dengan dosis 2,5 mg/kg BB selama 8 minggu pertama. Setiap minggu harus dilakukan pemeriksaan darah lengkap dan fungsi hati. Sesudah itu pemeriksaan laboratorium dikerjakan setiap bulan sekali. Pemberian prednisolon bersama-sama dengan azatioprin sangat dianjurkan.

d.

Timektomi Pada penderita tertentu perlu dilakukan timektomi. Perawatan pasca operasi dan kontrol jalan napas harus benar-benar diperhatikan. Melemahnya penderita beberapa hari pasca operasi dan tidak bermanfaatnya pemberian antikolinesterase sering kali merupakan tanda adanya infeksi paru-paru. Hal ini harus segera diatasi dengan fisioterapi dan antibiotik.

e.

Plasmaferesis Tiap hari dilakukan penggantian plasma sebanyak 3-8 kali dengan dosis 50 ml/kg BB. Cara ini akan memberikan perbaikan yang jelas dalam waktu singkat. Plasmaferesis bila dikombinasikan dengan pemberian obat imusupresan akan sangat bermanfaat bagi kasus yang berat. Namun demikian belum ada bukti yang jelas bahwa terapi demikian ini dapat memberi hasil yang baik sehingga penderita mampu hidup atau tinggal di rumah. Plasmaferesis mungkin efektif padakrisi miastenik karena kemampuannya untuk membuang antibodi pada reseptor asetilkolin, tetapi tidak bermanfaat pada penanganan kasus kronik.

27

BAB III DAFTAR PUSTAKA 1.

Anonim, Myasthenia Gravis. Available at: http://www.myasthenia.org/docs/MGFA_Brochure_Ocular.pd. Diakses pada tanggal 08 April, 2013.

2.

Frotscher, M., M. Baehr. 2012. Diagnosis Topik Neurologi DUUS : Anatomi, Fisiologi, Tanda dan Gejala, Ed. 4. EGC. Jakarta.

3.

Howard, J. F. Myasthenia Gravis, a Summary. Available at : http://www.ninds.nih.gov/disorders/myasthenia_gravis/detail_myasthenia_gravis.htm. Diakses pada tanggal 08 April, 2013.

4.

Mardjono, M., 2004. Neurologi Klinis Dasar 9th ed. Dian Rakyat, Jakarta.

5.

Miastenia Gravis Indonesia. 2013. http://www.mgindonesia.org/myastheniagravis.html. Diakses pada tanggal 08 April 2013.

6.

Murray, R.K, Granner, D.K, Mayes, P.A.2008. Biokimia Harper: Dasar Biokimia Beberapa Kelainan Neuropsikiatri. ssEdisi 29. EGC. Jakarta.

7.

Ngoerah, I. G. N. G, 1991. Dasar-dasar Ilmu Penyakit Saraf. Airlanga University Press.

8.

Price, Sylvia A. Wilson, Lorraine M., 2006. Patofisiologi Konsep Klinis ProsesProses Penyakit ed. 6 vol.2. EGC. Jakarta.

9.

Snell, Richard S., 2007. Neuro Anatomi Klinik ed. 5. EGC. Jakarta.

28