03. Register Pra ART Dan ART.xlxs

REGISTER PRA-ART: PRA-ART: diisi pada saat kunjungan pertama Bulan:……………………… tahun……… 1

2

Tanggal Kunjungan Pertama

Nomor egister Nasional dan Nomor e!am "edis



!

"

Kon Konfirm firma a Nama dan Alamat Pa Pasien

#e!s Umur $%P Tanggal

1

2

3

4

5

&

'

(

)

1*

Entry point >

1-KIA; 2-Rawat Jalan; 3-Rawat Inap; 4-Praktek Swasta; 5-Jangkauan; 6-LSM; 7-atang sen!"r"; #-La"n2

Kelompok Populasi Khusus: 1-Penasun; 2-$PS %$an"ta Peker&a Seks'; 3-LSL; 4-$ar"a; 5-Pas"en K("n)eks" *+-,I; 6-Pas"en K("n)eks" K("n)eks" ,epa..s +-,I; 7-/,A !engan Pasangan 0ega.); #-Iu ,a"l; - La"nna %435 8 Sta!"u Kl"n"s 3 atau 4' IO:

*uerkul(s"s *uerkul(s"s %*+'; Kan!"!"as"s %K'; "are 9rpt(sp(r"!"a %'; Men"ng".s 9rpt(9(9(9al %r'; Pneu(9s.s Pneu(n"a %PP'; t(egal(:"rus %M'; Pen"9"ll" Pen"9"ll" (s"s %P'; ,erpes (ster %<'; ,erpes s"pleks %S'; * *(=(plas(s"s (=(plas(s"s %*'; ,epa..s %,'; La"n2-ura"kan

$

%

9ntr, Point :Kode;

K K e l - o u m s 0 u o s ! : K P o o d 0 e u l ; a s i

i tes HIV+

Tem0at

&

1'

11

12

1

1!

1"

1#

Kunjungan ulanan = sel !iri atas tulis ! = sel !anan atas tuli ? sel k"r" awa@> tul"s P Tanggal Tgl !unjungan Tgl Tgl uju! ? sel kanan awa@> tul" "ulai AT tera!-ir gagal meninggal Keluar follo./u0 A!-ir follo./u0 seelum mulai AT

I ,ang Terjadi

Kode

Tanggal Alasan "emenu-i "emenu-i #,arat "edis untu! #,arat "edis AT untu! AT

Tgl

ln1 #tad Klinis 1 2 3 4

6477%78

#tad Klinis 1 2 3 4

6477%78

#tad Klinis 1 2 3 4

6477%78

#tad Klinis 1 2 3 4

6477%78

#tad Klinis 1 2 3 4

6477%78

Pd saat !unj 0ertama Pd & ulan

Pd 12 ulan


Pd 12 ulan


Pd 12 ulan


Pd 12 ulan


Pd 12 ulan

#tad Klinis 1 2 3 4

6477%78

#tad Klinis 1 2 3 4

6477%78

#tad Klinis 1 2 3 4

6477%78

#tad Klinis 1 2 3 4

6477%78

#tad Klinis 1 2 3 4

6477%78


Pd 12 ulan


Pd 12 ulan


Pd 12 ulan


Pd 12 ulan


Pd 12 ulan

1$

terangan 0asien :V>dgn datang er!unjung? A>tida! er!unjung? K>ruju! !eluar? ">ruju! masu! ">meninggal dunia;? status T@ :1 Tida! ada gejala%tanda T@? 2 #us0e! T@? 3 6alam tera0i T@? 4 Tida! dis!rining; PK %8*' s PP I0, %8*'

ln2

ln3

ln4

ln5

ln&

ln'

ln(

ln)

ln

1*

ln11

ln12

REGISTER ART 1

Tgl "ulai AT

1

2

3

4

2

Nomor egister Nasional % Nomor e!am "edis

Bulan: …………………(( Tahun ……(( 3 4

Nama

U m u r

5

#e :$%P;

5

&

'

(

)

1*

Kelompok Populasi Khusus: 1-Penasun; 2-$PS %$an"ta Peker&a Seks'; 3-LSL; 4-$ar"a; 5-Pas"en K("n)eks" *+-,I; 6-Pas"en K("n)eks" ,epa..s +-,I; 7-/,A !engan Pasang Alasan hanya untuk

SWITCH : #-Bagal peng(atan se9ara kl"n"s; -Bagal peng(atan se9ara "un(l(g"s; 1-Bagal peng(atan se9ara :"r(l(g"s

Alasan STOP: 1-*(ks"s"tas8e)ek sap"ng; 2-,a"l; 3-Bagal peng(atan; 4-A!@eren9e uruk; 5-Sak"t8MRS; 6-St(k (at @a"s; 7-Pas"en kekurangan "aa; #-Keputusan pas"e Adherence ART: *ul"s 1 %C5D' E  3 !(s"s lupa !""nu !l 3 @ar"; 2 %#-5D' E 3 - 12 !(s"s lupa !""nu !l 3 @ar"; 3 % #D' E C12 !(s"s lupa !""nu !l 3 @ar"F

&

Alamat 0asien dan no tele0on

'

Nama P" dan no tele0on

(

)

1*

Kelom0o! Po0ulasi K-usus

" e n e r i m a A  V s e 1 e l u m n , a

< i ! a B a m e l a l u i P P I A

CB

CB

11

#tad #tatus fungsional !linis 0d 1 > Kerja saat 2 > Amulatori mulai 3 > @aring AT

Pd saat mulai 

1

CB

Pd 12 ulan

CT

CB

CB


1

CB


1

CT

Pd & ulan


Pd & ulan

Pd 12 ulan

Pd & ulan


Pd & ulan


Pd & ulan

Pd 12 ulan

Pd 12 ulan

Pd & ulan


Pd & ulan


Pd & ulan

2 Pd 12 ulan

Pd 12 ulan

Pd 12 ulan

4 Pd saat mulai 

1

Pd & ulan


Pd & ulan


2 3

CT


4

CT

CB

Pd 12 ulan

Pd 12 ulan

3

CT

@erat adan :!g;

2

CT

CB

14

4

3

CT

Pd & ulan

13

2 3

CT

12

Pd 12 ulan

4

Pd 12 ulan

Pd 12 ulan

Pd & ulan

CB

CB


1

CB

Pd 12 ulan

CT

CB

CB


1

CB


1

CB

CB


1

CT

Pd 12 ulan

Pd & ulan


Pd & ulan

Pd 12 ulan


Pd & ulan

Pd 12 ulan

Pd & ulan

Pd 12 ulan


Pd & ulan

Pd 12 ulan


Pd & ulan


Pd & ulan

Pd 12 ulan

Pd 12 ulan


1

Pd & ulan


Pd & ulan


Pd & ulan

2 Pd 12 ulan

Pd 12 ulan

Pd 12 ulan


1

Pd & ulan


Pd & ulan


2 3

CT

Pd & ulan

2

CT

CB


4

3

CT

Pd & ulan

Pd 12 ulan

CT

CB

Pd 12 ulan

2

3

CT

Pd & ulan

4

CT

CB

Pd 12 ulan

Pd 12 ulan

3

CT


2

CT

CB

Pd & ulan

4

3

CT


2 3

CT

Pd & ulan

Pd 12 ulan

4

Pd 12 ulan

Pd 12 ulan

Pd & ulan

an 0ega.); #-Iu ,a"l; -La"nna %435 8 Sta!"u Kl"n"s 3 atau 4' la"nna; -La"n-la"n

15


Pd & ulan

Pd 12 ulan


Pd & ulan

Pd 12 ulan


Pd & ulan

Pd 12 ulan


Pd 12 ulan

Pd & ulan


Pd & ulan

Pd 12 ulan


Pd & ulan

Pd 12 ulan


Pd & ulan

Pd 12 ulan


Pd & ulan

Pd 12 ulan


Pd & ulan

Pd 12 ulan


Pd 12 ulan

Pd & ulan

1&

Pemerian PP INH #aat "ulai AT :B%T;

1'

Nama Paduan AT risinal

1(

1)

#ustitusi dgn AV lini !e/1

Switch dengan

2*

AV lini !e/2

A!-ir follo./u0 dengan AT

Kunjungan ulanan = sel !iri atas ji!a er = sel !anan atas tulis ? sel !iri a.a- tulis ? sel !anan a.a- tuli

Tgl sust

Alasan

Paduan aru

Tgl switch

Alasan Paduan aru

Tgl "eninggal

Tgl sto0

Tgl gagal GU :!unjungan tera!-ir;

Tgl uju! Keluar dgn AT

mg2

l

21 !unjung tulis ad-erenDe AT : 1>E)58 2>(*/)58 3>F(*8; !eterangan 0asien :T>dgn tera0i%restart? #>sto0 A>tida! er!unjung? K>ruju! !eluar? ">ruju! masu! ">meninggal dunia;? tatus T@ :1 Tida! ada tanda%gejala T@? 2 #us0e! T@ :ruju! !e !lini! 6T# atau 0emeri!saan s0utum;? 3 6alam tera0i T@? 4 Tida! dila!u!an s!rining; s PPK :B%T;

1

ln2

ln3

ln4

ln5

ln&

ln'

ln(

ln)

ln1*

ln11

ln12

03. Register Pra ART Dan ART.xlxs

Recommend Documents