DIAGNOSIS DAN TATALAKSANA N.E.C Rizalya Dewi UKK Neonatologi
Necrotizing Enterocolitis
Definisi:
Nekrosis iskemik iskemik dan inflamasi usus pada bayi prematur (terutama) yang telah enteral feeding
Pada bayi cukup bulan Kelainan jantung/usus baw bawaan aan PROM Neural tube defects Asfiksia Transfusi tukar
A
Survivor : >> sequelae B
Etiologi
Multifaktorial : “complex interaction” Predisposisi genetik Lingkungan di dalam usus
Mikroba Makanan
Maturitas intestinal
Imaturitas innate
Keadaan hipoksik iskemik primer Penggunaan H2 blocker
Secara umum : hilangnya integritas epitel usus → mengganggu barrier intestinal
Patofisiologi Kerusakan mukosa Invasi dinding usus : “gas producing bacteria” Akumulasi gas intramural (pneumatosis intestinalis) Nekrosis transmural atau gangren intestinal Kebocoran usus multipel dan peritonitis
Age of onset
Manifestasi klinis
Distensi abdomen (pada 70% kasus)
Ileus
Peningkatan volume cairan lambung
Cairan lambung hijau (pada 2/3 kasus)
Syok
BAB berdarah
Tanda non spesifik lain, seperti:
Suhu tidak stabil
Apnea
Bradikardia
Tanda-tanda sepsis lain
Bell’s staging
Stage I : Suspected Gejala sistemik non spesifik, termasuk apnea, bradikardia, letargi dan instabilitas suhu GIT : intoleransi minum, residu >>, distensi Ro : normal/non spesifik
Stage II: Proven
Stage I + “abdominal tenderness” + trombositopenia
GIT : Distensi abdomen >>, teraba keras, edema dinding abdomen, BU (-), darah segar di BAB Ro: pneumatosis intestinalis (+/- portal gas), ascites
Bell’s staging
Stage III: Advanced
Gejala sistemik + asidosis metabolik dan respiratorik, gagal napas, hipotensi, produksi urine berkurang, neutropenia, DIC
GIT: abdomen tegang, distensi hebat, edema seluruh dinding abdomen, indurasi dan perubahan warna
Ro: pneumoperitoneum
Bell staging is not a continuum : babies may present with advanced NEC without earlier signs
Bell is broken
Stage I : terlalu tidak spesifik
Stage III : bisa ditemukan pada NEC atau perforasi usus spontan Dibutuhkan klasifikasi baru yang lebih spesifik
Diagnosis
Pikirkan NEC pada semua bayi dengan triad
Feeding intolerance
Distensi abdomen
Darah segar di BAB
BAB dengan guaic positif cukup sering ditemukan pada bayi preterm dengan OGT; bukan indikator NEC
Gejala awal = sepsis
Diagnosis
Laboratorium
DPL, dengan hitung jenis
Leukosit bisa normal, >> ↑ (+) “shift to the left” atau leukopenia
CRP : ↑
Bisa normal → respon inflamasi tidak efektif (pada preterm)
Kultur : darah, urin, feses dan LCS
Elektrolit : hypo/hypernatremia, hiperkalemia >>
AGD : asidosis metabolik +/- respiratorik
Koagulasi : trombositopenia >>, ↑ PTT/APTT, ↓ fibrinogen, ↑ produk fibrin
Diagnosis
Laboratorium
Biomarker : dalam pengembangan Hydrogen breath test Mediator inflamasi dalam darah, urine atau BAB
Increased plasma pro-inflammatory cytokine (IL-8. Il1, IL-6, TNFα ) PAF (platelet activating factor) Endotoxin LPS (lipopolysaccharide) Calprotectin, Claudin, I-FABP
Marker genetik Buccal swab analysis
Diagnosis
Radiografik :
Foto polos abdomen
Pola gas abnormal, ileus, dilatasi usus, pneumatosis intestinalis
Lateral dekubitus
Pneumatosis intestinalis +/- portal gas (tanpa UVC) : confirmed NEC
Udara bebas : perforasi intestinal
Serial foto tiap 6-8 jam jika ada pneumatosis intestinalis
Dihentikan jika perbaikan setelah 48-72 jam
Diagnosis
USG Abdomen
Jika radiologi tidak spesifik
86% spesifisitas dan 45% sensitifitas untuk diagnosis NEC stage II atau lebih. Dordelmann M., et al. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2009 May;94(3):F183-7. Epub 2008 Sep 11
Extremely ill infant
Abdominal parasentesis
Occasionally
Diagnosis banding
Pneumonia dan sepsis
>> disertai dengan ileus
Tidak ditemukan “abdominal tenderness”
Kegawatan bedah abdominal lain
Malrotasi obstruksi
Midgut volvulus
Intususepsi
Ulkus, perforasi gaster
Trombosis vena mesenterik
Diagnosis banding
SIP (Spontaneous intestinal perforation), Isolated IP
Asymptomatic pneumoperitoneum
Pada BBLASR, umur postnatal << daripada NEC
Tidak berhubungan dengan pemberian minum
Enterokolitis infeksius
(+) Diare
Colitis alergik
Feeding intolerance
Gangguan metabolik (e.g galaktosemia)
Tatalaksana
Medical management NPO 7-14 hari, siapkan TPN lengkap Dekompresi lambung, pasang OGT Cabut UAC
Untuk maksimalisasi aliran darah mesenterik
Pertimbangkan cabut UVC
(+) akses vena sentral vs ↓ venous return, infeksi >>
Monitor intensif tanda vital dan lingkar perut Respiratory support sesuai kebutuhan
Distensi abdomen berat → “loss lung volume” → membutuhkan tekanan positif
Tatalaksana
Medical management........................cont’d
Circulatory support Volume replacement → ” third space losses” Support inotropik : hindari hipotensi
Dopamin dosis rendah bisa memperbaiki aliran mesenterik
Penghitungan cairan ketat dan monitor output Urine output diharapkan 1-3 ml/kgBB/hari Stop kalium jika (+) hiperkalemia atau anuria
Metabolik support : >> asidosis metabolik
Natrium bikarbonat hanya pada asidosis metabolik berat
Tatalaksana
Medical management........................cont’d
Antibiotik parenteral 10-14 hari Mulai dengan Ampicillin-Gentamicyn (atau cefotaxim) Vancomicyn jika dicurigai Staphylococcus Jika perforasi : (+) Metronidazol atau Clindamicyn Probiotik/lactoferrin → evidence does not suggest or
refute
Support neurologis
Kejang → meningitis, perdarahan intraventrikular atau gangguan metabolik
Tatalaksana
Medical management........................cont’d
Monitor DIC Siapkan produk darah : FFP dan cryo-precipitate Mungkin dibutuhkan juga PRC (Ht < 35%) dan trombosit
Monitor laboratorium
DPL – elektrolit setiap 12-24 jam sampai stabil
Monitor radiografik
Foto polos dan lateral dekubitus setiap 6-8 jam pada fase akut untuk mendeteksi perforasi
Tatalaksana - Surgical
Indikasi :
Absolut : pneumoperitoneum
Relatif : gas vena porta, sentinel loop (fixed dilated), selulitis dinding abdomen, perburukan dengan konservatif
Tindakan:
Laparatomi eksplorasi
Reseksi segmen nekrotik dan enterostomi
Reanastomosis setelah 8-12 minggu
Jika reseksi pendek, langsung anastomosis
Primary drain placement
Bayi preterm, tidak stabil, < 1000 gr
Pencegahan
Jaga perfusi dan oksigenasi mesenterik → adekuat Jaga agar TD dan PaO2 normal Hindari hiperviskositas Terapi PDA besar (haemodinamically significant PDA)
Berikan ASI : ibu atau donor (?) Trophic feeding (10 mL/kg/hari) Peningkatan minum bertahap Probiotik (?)
Meta analisis : ↓ NEC pada bayi preterm + probiotik oral (Deshpande G dkk, Pediatrics 2010)
Pencegahan
Potential preventive strategy
Steroid antenatal
Asidifikasi oral feeding ?
!! Overgrowth bakteri yang resisten
Growth factors : Erythropoeitin
Hati-hati menggunakan H2 blocker
Antibiotik oral untuk dekontaminasi usus
Maturasi usus meningkat
Merangsang pertumbuhan usus
Pemberian IgG – IgA, glukokortikoid, antisitokin : ??
Prognosis
Mortalitas 9-28%
Jangka pendek
Stage II-III : > 50% 30% pneumatosis intestinal → tatalaksana medis NEC dengan perforasi : mortalitas 20-40%
Jangka panjang
Surgical NEC :
Recurrence of NEC : ~ 5% kasus Striktur kolon: 10-20% kasus (dengan atau tanpa bedah)
Gangguan pertumbuhan dan neurodevelopmental
Distensi abdomen berulang, “persisting feeding intolerance”
Short bowel syndrome
I.e prolonged TPN, kolestasis, infeksi vena sentral
Kesimpulan
NEC : multifaktorial
Gejala awal = sepsis
Klinis, Laboratorium, Radiologi
Tatalaksana
Bell’s staging
Diagnosis
Hilangnya integritas epitel → barrier intestinal rusak
Medical, Surgical
Pencegahan Aliran mesenterik adekuat Trophic feeding, ASI, minum bertahap
TERIMA KASIH
