LAPORAN PENDAHULUAN NECROTIZING ENTEROCOLITIS
Oleh: PRIMA YUSIFA MEGA A. P. 105070207111014
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA MALANG 2014
NECROTIZING ENTEROCOLITIS
1. Pengertian
Necrotizing enterocolitis(NEC) atau enterokolitis nekrotikan adalah suatu kondisi abdomen akut yang umum terlihat pada periode neonatal. "Necrotizing" berarti kematian jaringan, "entero" mengacu pada usus kecil, "colo" ke usus besar, dan "itis" berarti peradangan.
Neonatal Necrotizing Enterocolitis (NEC) merupakan keadaan darurat yang mengancam kehidupan di traktus gastrointestinal pada periode bayi baru lahir. Penyakit ini di gambarkan dengan nekrosis pada mukosa saluran cerna. Penyebab dari NEC masih belum jelas, namun diduga penyebabnya multi faktorial. Angka kejadian dan angka kematian meningkat pada bayi yang lahir dengan berat badan rendah atau premature. Penyakit ini jarang ditemukan pada bayi yang cukup bulan
2. Epidemiologi
NEC merupakan sindrom gawat intestinal dan memerlukan tindakan darurat yang sering ditemukan pada bayi prematur sehingga memerlukan rawatan di unit rawatan intesif neonatus (NICU). NEC ditemukan 1 sampai 3 daripada 1000 kelahiran hidup dan 1%-7% bayi baru lahir yang dirawat di NICU. Lahir prematur merupakan faktor penting yang menyebabkan bayi menderita NEC sedangkan bayi yang lahir cukup bulan jarang menderita NEC (<10%). Angka kejadian NEC sangat bervariasi antar negara bagian di Amerika Serikat, berkisar antara 3 – 28 % dengan rata-rata 6 -10 % terjadi pada bayi dengan berat lahir kurang dari 1500 gram. Berbanding terbalik antara usia kehamilan saat lahir atau berat lahir dengan insiden NEC, artinya semakin cukup usia kehamilan atau semakin cukup berat lahir, semakin rendah resiko terjadinya NEC.3 NEC lebih sering terjadi pada bayi laki – laki, dan beberapa penulis melaporkan angka kejadian lebih banyak pada orang afrika berbanding orang kulit putih ataupun ras hispanik. Walaupun kebanyakan neonatus yang menderita NEC adalah bayi yang lahir pada usia kehamilan preterm, namun 5-10 % dari kasus yang dilaporkan, juga terjadi
pada bayi yang lahir pada usia kehamilan lebih dari 36 minggu. Dalam tiga dekade terakhir angka mortalitas yang disebabkan oleh NEC berkisar antara 10-30 % dengan tren menurun seiring dengan semakin berkembangnya perawatan neonatus intensif. 3. Anatomi
Sistem pencernaan bayi baru lahir terdiri dari suatu organ dan fungsi yang berbelit-belit dan system yang rumit. Hampir semua bayi yang baru lahir kehilangan sebagian berat badan lahir selama beberapa hari pertama setelah dilahirkan.
Usus kecil
Sebagian besar pencernaan dan penyerapan makanan terjadi di usus kecil. Usus kecil seperti tabung, sempit memutar yang menempati sebagian besar perut bagian bawah yang berada di antara lambung dan awal dari usus besar. Panjangnya sekitar 20 kaki. Usus kecil terdiri dari 3 bagian: duodenum (bagian berbentuk C), jejunum (di bagian tengah bergulung), dan ileum (bagian terakhir). Usus kecil memiliki 2 fungsi penting. Pertama, proses pencernaan selesai di sini oleh enzim dan zat lain yang dibuat oleh sel usus, pankreas, dan hati. Kelenjar di dinding usus mengeluarkan enzim yang memecahkan kanji dan gula. Pankreas mengeluarkan enzim ke dalam usus kecil yang membantu memecahkan karbohidrat, lemak, dan protein. Hati menghasilkan empedu, yang disimpan dalam kantong empedu. Empedu membantu untuk membuat molekul lemak (yang dinyatakan tidak larut dalam air) larut, sehingga mereka dapat diserap oleh tubuh. Kedua, usus kecil menyerap nutrisi dari proses pencernaan. Dinding bagian dalam usus halus ditutupi oleh jutaan proyeksi mirip jari-jari kecil yang disebut vili. Vili ditutupi dengan proyeksi bahkan mungil yang disebut mikrovili. Kombinasi vili dan mikrovili meningkatkan luas permukaan dari usus kecil, yang memungkinkan penyerapan nutrisi terjadi. Bahan tidak tercerna akan berjalan ke usus besar.
Usus Besar
Bentuk usus besar yang seperti U terbalik melingkari atas usus kecil. Usus besar berawal di sisi kanan bawah dari tubuh dan berakhir pada sisi kiri bawah. Panjang usus besar adalah sekitar 5-6 meter. Ia memiliki 3 bagian: sekum, usus besar, dan rektum. Sekum adalah kantong pada awal dari usus besar. Kawasan ini memungkinkan
makanan untuk lulus dari usus kecil ke usus besar. Kolon adalah tempat dimana cairan dan garam diserap dan memanjang dari sekum ke rektum. Bagian terakhir dari usus besar
adalah
rektum,
yang
merupakan
tempat feses yang
disimpan
sebelum
meninggalkan tubuh melalui anus. Tugas utama dari usus besar adalah untuk memisahkan air dan garam (elektrolit) dari
bahan
tercerna
dan
membentuk
limbah
padat sebelum dikeluarkan.
Bakteri dalam usus besar membantu untuk memecah bahan yang tidak dicerna. Isi sisa dari usus besar bergerak ke arah rektum, dimana tinja disimpan sampai dikeluarkan dari tubuh melalui anus.
4. Etiologi
Etiologi NEC hingga saat ini belum dapat dipastikan, namun diyakini erat kaitannya dengan terjadinya iskemik intestinal yang berhubungan dengan faktor koloni bakteri dan faktor makanan. Iskemik menyebabkan rusaknya dinding saluran cerna, sehingga rentan pada invasi bakteri. NEC jarang terjadi sebelum tindakan pemberian makanan dan sedikit terjadi pada bayi yang mendapat ASI. Bagaimananapun sekali pemberian makanan dimulai, hal itu cukup untuk menyebabkan proliferasi bakteri yang dapat menembus dinding saluran cerna yang rusak dan menghasilkan gas hidrogen. Gas tersebut bisa berkumpul dalam dinding saluran cerna (pneumotosis intestinalis) atau memasuki vena portal. Dapat juga disebabkan karena bayi lahir prematur dan berat badanya sangat rendah, dari ibu yang mengkonsumsi kokain.
5. Manifestasi Klinis
Menurut WHO (2008), tanda-tanda umum pada NEC mel iputi : a.
Distensi perut atau adanya nyeri tekan
b. Toleransi minum yang buruk c.
Muntah kehijauan atau cairan kehijauan keluar melalui pipa lambung
d. Darah pada feses e.
Tanda-tanda umum gangguan sistemik :
Apneu
Terus mengantuk atau tidak sadar
Demam atau hipotermi
f. Gastrointestinal:
Intoleransi makanan
Perut kembung
Perut tegang
Emesis
Okultisme darah / kotor dalam tinja
Massa pada perut
Eritema dinding perut
7. Diagnosis
Diagnosis ditegakkan dengan anamnesis, gambaran klinis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Pemeriksaan fisik : intoleransi makanan, peningkatan residu lambung, perut kembung, okultisme darah / hematochezia, radang selaput perut, perubahan warna dinding perut, massa pada perut. Pemeriksaan laboratorium : a.
Darah lengkap dan hitung jenis Hitung jenis leukosit bisa normal, tetapi biasanya meningkat, trombositopenia sering terlihat. 50 % kasus terbukti NEC pada jumlah platelet < 50.000 uL
b. Kultur Specimen darah, urin, feses, dan cairan serebrospinal sebaiknya diperiksa untuk kemungkinan adanya virus, bakteri, dan jamur yang patogen. c.
Elektrolit Gangguan elektrolit seperti hiponatremia dan hipernatremia serta hiperkalemia sering terjadi.
d. Analisa gas darah Asidosis metabolik, ataupun campuran asidosis metabolic dan respiratorik mungkin terlihat. e.
Sistem koagulasi Jika dijumpai trombositopenia ataupun perdarahan, screening koagulopati lebih lanjut harus dilakukan. Prothrombin Time memanjang, Partial Thromboplastin time memanjang, penurunan fibrinogen dan peningkatan produk pemecah
fibrin, merupakan indikasi terjadinya disseminated intravascular coagulation (DIC).
8. Pemeriksaan Penunjang a. Radiologi
Bayi yang diduga mengalami NEC memerlukan pemeriksaan radiologi berkala. Pemeriksaan radiologi yang paling baik dalam mendiagnosis NEC yaitu dengan X-ray berupa foto polos abdomen dan lateral kiri dekubitus. Beberapa tanda yang dapat ditemukan pada NEC seperti: 1. Gambaran ileus ( distensi usus ) Multiple udara mengisi loop usus merupakan tanda awal dan paling umum ditemukan pada foto X-ray pasien dengan NEC ( 55%-100% kasus ). Air fluid level terlihat pada foto lateral dekubitus. 2. Intestinalis pneumatosis ( linear atau kistik ) Pneumatosis intestinal merupakan gas yang terdapat pada dinding usus, berbentuk linier atau bulat. Gambaran pneumatosis intestinal pada pasien yang di duga NEC merupakan salah satu diagnosis NEC. Gas yang terdapat dalam dinding usus umumnya hydrogen, yaitu suatu produk dari metabolism bakteri dalam usus. Terdapat dua bentuk pneumatosis intestinal yang ditemukan pada gambaran radiologi, yaitu kistik dan linier. Bentuk kistik mempunyai bentuk granular atau balon busa dan biasanya terdapat di submukosa. Bentuk kistik biasanya di bingungkan dengan fecal mass yang terdapat pada usus. Bentuk linier dari pneumatosis terdiri dari gelembung-gelembung yang berkumpul pada lapisan muskularis dan submukosa.
3. Portal vein gas Gambaran gas vena porta merupakan gambaran radiolusen pada cabang vena hepar dan meperlihatkan pelebaran pada vena tersebut. Gambaran gas pada vena porta biasanya sulit ditemukan sekitar 10-30% kasus. Gambaran udara pada vena porta merupakan suatu prognosis buruk bagi pasien NEC.
4. Pneumoperitoneum Udara bebas pada rongga peritoneum memperlihatkan suatu perforasi dari usus, dimana angka kejadianya sekitar 12-30% pasien. Gambaran dapat terlihat jelas pada posisi lateral kiri dekubitus. Pada posisi supine tampak gambaran udara bebas pada garis ligament falciform (‘football sign”).
5. Intraperitoneal fluid Beberapa foto polos abdomen memperlihatkan adanya gambaran air fluid level di rongga peritoneum. Terdapatnya gambaran asites dan udara pada vena porta menunjukkan angka kematian yang tinggi pada pasien NEC. 6. Dilatasi persisten usus. Gambaran persistent dilated loops pad foto polos abdomen suatu gambaran dilatasi dari usus yang tidak berubah walaupun posisinya di rubah dalam waktu 24-36 jam. Pada pasien dengan gambaran ini mungkin sudah terjadi nekrosis. Tapi adanya gambaran ini, bukan merupakan suatu petunjuk terjadinya nekrosis usus. b. Ultrasonografi
Ultrasonografi (USG) telah digunakan untuk mengidentifikasi nekrosis usus, cairan intraperitoneal dan udara pada vena porta. Kegunaan USG untuk mendiagnosis NEC lebih dapat digunakan pada pasien dengan tanda-tanda klinik yang meragukan
atau radiografik yang meragukan. Selain itu keuntungan menggunakan USG dalam menengevaluasi NEC yaitu USG dapat digunakan secara cepat struktur abdominal, mengobservasi ketebalan dinding usus, peristaltik dan perfusinya. c. Magnetic Resonance Imaging
Magnetic Resonance Imaging (MRI) merupakan modalitas yang noninvasive untuk mengidentifikasi bayi dengan iskemik usus dan NEC.
9. Penatalaksanaan Medis
Untuk NEC penatalaksanaanya adalah sebagai berikut: Prinsip dasar tatalaksana NEC yaitu menatalaksananya sebagai akut abdomen dengan ancaman terjadi peritonitis septic. Tujuannya adalah untuk mencegah perburukan penyakit, perforasi intestinal dan syok. Jika NEC terjadi pada kelompok epidemis, para penderita perlu dipertimbangakan untuk isolasi. a. Nonoperatif
Jika tidak terdapat nekrosis atau perforasi, maka pengobatan bagi pasien NEC adalah konservatif. Pemberian ASI/ susu formula di hentikan, saluran gastrointestinal di dekompres melalui gastric tube dan di beri cairan intravena. Darah rutin, platelet, analisa gas darah, CRP dan elektrolit diperiksa. Darah dan rutin di kultur, dan antibiotik spektrum luas diberikan intravena sebagai terapi awal. Sampai sekarang, antibiotik yang digunakan yaitu golongan penicillin, aminoglikosida dan antibiotik untuk melawan organisme anaerob. Beberapa peneliti juga menggunakan kombinasik vancomycin dan gentamicin atau vancomisyn dengan cephalosporin generasi ketiga. Observasi ketat berupa pemeriksaan fisik berkala, pemeriksaan radiologi ( foto polos abdomen AP dan lateral kiri dekubitus ) setiap 6 sampai 8 jam, platelet dan leukosit, dan analisa gas darah. Setelah pemberian ASI/Susu Formula, feses di periksa untuk melihat specimen dan darah yang terkandung didalamnya. Pemberian ASI/Susu formula dihentikan jika hasil pemeriksaan memberikan hasil positif. Pasien yang didiagnosa NEC secara definitive, pengobatanya dengan mengistrahatkan kerja dari saluran cerna, dekompresi dan antibiotic selama 7 sampai 14 hari. Pemasangan intra vena fluid drips diperlukan untuk pemberian nutrisi parenteral. Jika pasien secara klinik mulai membaik, sejumlah kecil susu formula dapat diberikan. Pasien secara konstan dan hati-hati di monitor
keadaanya seperti distensi perut, muntah atau nonspesifik tanda atau gejala NEC. pasien yang telah menjalani operasi menerima antibiotik secara intravena selama 1 sampai 2 minggu. Pemberian susu mulai dilakukan ketika pasien secara klinik membaik dan fungsi saluran cernanya telah menunjukkan perbaikan. b. Manajemen Operasi
NEC yang lebih lanjut memerlukan intervensi operasi. Pneumoperitonium merupakan indikasi mutlak untuk dilakukan intervensi bedah. Indikasi relatif pembedahan yaitu gas vena portal, selulitis dinding abdomen, dilatasi segmen intestinal yang menetap dilihat dari radiaografi, massa abdomen yang nyeri dan perubahan kondisi klinis yang refrakter terhadap tatalaksana medis.Tujuan utama dari operasi yaitu untuk membuang jaringan usus yang nekrotik dan mempertahankan ukuran usus. Kondisi umum pasien harus dioptimalkan terlebih dahulu sebelum di operasi dengan dukungan ventilator, penanganan syok, pemberian antibiotik spektrum luas, dan koreksi anemia dan koagulopati. Produksi urine minimal 1mL/kgBB/jam. c. Pencegahan
Mencegah prematuritas, pemberian antibiotic enteral dan penggunaan cairan perenteral secara bijak, pemberian IgG dan IgM enteral, pemberian kortikosteroid antenatal, penundaan atau melambatkan pemberian makanan pendampinng ASI, pemberian ASI dan penggunaan prebiotik dapat menjadi pendekatan yang pali ng baik dalam mencegah Enterokolitis Nekrotikan .
DAFTAR PUSTAKA
Anonim.
Necrotizing
Enterocolitis.
Diunduh
dari:
www.
pediatric.com/ilmiah/20060220-t08agh-ilmiah-popular.doc. Diakses tanggal 17 maret 2014.
Anonim.
Enterokolitis
Nekrotikans. Diunduh
dari: http://millssehat.web.id/?p=359.
Diakses tanggal 17 maret 2014.
Anonim. Penyakit dan Gangguan Kesehatan pada Anak: Necrotizing Enterocolitis (NEC).Diunduhdari: http://gangguankesehatananak.blogspot.com/2010/05/necrotizingenterocolitis-nec.html. Diakses tanggal 17 maret 2014.
Anonim.
Necrotizing
Enterocolitis,
e-Book..
dari:http://www.scribd.com/doc/16796982/nec-n-probiotik#fullscreen:on.
Diunduh Diakses
tanggal 17 maret 2014. Springer
S.
Necrotizing
Enterocolitis.
Diunduh
dari:http://emedicine.medscape.com/article/977956-overview. Diakses tanggal 17 maret 2014.
Farmacia.
Necrotizing
Enterocolitis,
Vol.8.
Diunduh
dari: http://www.majalah-
farmacia.com/rubrik/one_news.asp?IDnews=869. Diakses tanggal 17 maret 2014.
Hunter
CJ.
Necrotizing
Enterocolitis.
Diunduh
dari: http://en.wikipedia.org/wiki/necrotizing-enterocolitis. Diakses tanggal 17 maret 2014.
