14a. Formulir cuti pasien.doc

FORMULIR CUTI PASIEN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :  Nama : Hubungan dengan pasien* :

Diri sendiri Ayah

Suami Ibu

Istri

Anak

Ruang Perawatan : Dokter yang merawat : Alasan Cuti : Alamat  tu!uan "uti :  No# telp# $ang bias dihubungi : %ermak %ermaksud sud "uti "uti dari dari tgl# tgl# :&&&'a :&&&'am m : &&&&## &&&&## sd (gl# (gl# : &&&&&& &&&&&&## 'am 'am : &&##&& &&##&&&# &# %ila ter!adi sewaktu hal selama saya "uti) maka tidak men!adi tanggung !awab pihak Rumah Sakit ediros# Demikian surat permintaan "uti ini dan atas ker!asamanya saya u"apkan terima kasih# 'akarta)&&&&&# 'am :&&# $ang membuat pernyataan) pernyat aan) engetahui) Perawat ruangan

,&&&#&&&&&#-

Dr# yang merawat  Dr# 'aga

,##&&&&&&&&#-

+eluarga  Pasien

,&&&&#&&&&#-