155 diagnosa

, ~ ; } B P J SK S K e s e h at atan ~~.

B a d a n   Penvelem~l!ara J a m in i n a n S o s ia ia l

Nomor

: ~LiVfr-to'T0815

Mojokerto, 11Agustus2015 11Agustus2015

Lampiran Perihal

: Surat pengantar pen penyampaian Komi Komitm tmen en

155 155 diag diagno nosa sa FKTP FKTP

Yth. Ookter Praktk Perorangan dan Penanggung Jawab Klinik Wilayah BPJS BPJSKesehatan Kesehatan Cabang Mojokerto Oi

Tempat

Pert Pertam amaa-ta tama ma

kami kami

meng menguc ucap apka kan n

teri terima maka kasi sih h

atas atas duku dukung ngan an

Bapa Bapak/ k/lb lbu u

terh terhad adap ap

pelayanan pelayanan yang diberikan diberikan kepada peserta peserta BPJS BPJSKeseh Kesehatan. atan. Sebagai Sebagai lembaga lembaga badan hukum publik vag bertan bertanggu ggung ng jawab jawab langsun langsung g kepada kepada Presiden Presiden (vide (vide Pasal Pasal 7 Undang-U Undang-Unda ndang ng Nomor Nomor 24 Tahun Tahun 2011 2011 tentan tentang g Badan Badan Peny Penyele elengg nggara ara Jami Jaminan nan Sosi Sosial) al),, Sehubu Sehubunga ngan n Mana Manaje jeme men n peri periha hall

Pela Pelaya yana nan n

Meka Mekani nism sme e

Kese Keseha hata tan n

Pert Pertem emua uan n

bebe bebera rapa pa hal hal seb sebag agai ai beri beriku kutt 1. Sesua esuaii Perme ermenk nkes es Fasi Fasili lita tas s

Pela Pelaya yana nan n

Adapun

untuk

Nomo Nomorr

3754 3754/1 /111 11.1 .1/0 /041 415 5

Kese Keseha hata tan n

2014 2014 tent tentan ang g Prim Primer er,,

pelaksanaan

mela melaku kuka kan n

agar agar dapat dapat

Pand Pandu uan

terd terdap apat at

hal

tersebut,

maka maka kami kami samp sampaik aikan an

Prak Prakti tis s

155 155 diag diagno nosa sa

Klin Klinis is bagi agi Dokte okterr

di leve levell komp kompet eten ensi si

di 4A

dapat

dibuat

kesepakatan ketu ketunt ntas asan an

antara

BPJS

pena penang ngan anan an

4A

diko dikoo ordin rdinas asik ika an

cekl ceklis is pada pada daft daftar ar

form format at terl terlam ampi pir) r)

2015 2015

seca secara ra tunt tuntas as di FKTP FKTP

155 155 diagn diagnos osa a di lev level el komp kompet eten ensi si Kami ami moho mohon n

08 Apr April il

:

Kese Keseha hata tan n dan dan Dina Dinas s Keseh Kesehat atan an Kabu Kabupa pate ten n Jomb Jomban ang g meng mengen enai ai

3.

tang tangga gall

Peer Peer Revie Review w Kasu Kasus s Non Non Spes Spesia ialis listi tik, k,

No 5 tahu tahun n

yang yang haru harus s dapa dapatt dita ditang ngan anii 2.

Prim Primer er

dengan dengan adanya adanya surat surat Kepala Kepala Grup Grup

155 155 diagn diagnos osa a

denga engan n

masi masing ng--

leve levell komp kompet eten ensi si

yang yang dapat dapat dan dan tidak tidak dapa dapatt dita ditang ngan anii

masi masing ng

Puske uskesm smas as

untu untuk k

4A di Puske Puskesm smas as (ses (sesua uaii

secar secara a tunt tuntas as di FKT FKTP P Puske Puskesm smas as

beserta beserta alasannya alasannya 4.

Kami Kami hara harapk pkan an

agar agar cekl ceklis is ters terseb ebut ut

kare karena na akan akan dilak dilakuk ukan an bisa bisa diseles diselesaika aikan n

peng pengun unci cian an

dapa dapatt kami kami terim erima a

sela selamb mbat atny nya a

pada pada apli aplika kasi si Pcar Pcare e untu untuk k

18 Agu Agust stus us 2015 2015

diag diagno nose se-d -dia iagn gnos osa a

tuntas tuntas di Faskes Faskes Tingka Tingkatt Pertam Pertama. a.

Oemikian Oemikian kami sampaikan, sampaikan, atas perhatian perhatian dan kerjasama kerjasamanya nya diucapkan diucapkan terima terima kasih

IT/it/PK.OO.01

Kantorlaoang MOJoKerto JI. GajahMada GajahMadaNo.51No.51- 53Kota 53 KotaMojokerto Mojokerto Telp.(0321)330505Fax.(0321)330891 www.bpjs-kesehatan.go.id www.bpjs-kesehatan.g o.id

yang yang

155 0lAGN05A

LEVEL KOMPETEN514A YANG HARU5 TUNTAS 01 FIITP

Nama Puskesmas

N am a

K e pa la

P u sk e sm a s

KESANGGUPAN LEVEL KOMPETEN51 NO

NAMA PENYAKrr

5E5UAI PERMENKE5 NO 5 TAHUN 2014

 

PENANGANAN   (diisi dengan tando cekJis (v))

1   A b o r t us

s p o n ta n

k o m p li t

4A

2

Abortus

m e n g a n c am / i n si p i en s

3

A b o rt u s

s p o n ta n

4

A l e rg i m a k a na n

3B

i n k om p l it

3B 4A

5   Anemia

4A

6

A n em i a

d e fi s ie n si

7

A n g i n a p e k t o r is

8   A p e n d i sl t is

b e si p a da k e h a m il an

4A 3B 3B

a k ut

9

A r t r i ti s

O s t eo a r t ri t i s

10

A . R e u m at o i d

3A 3A

11   Askariasis 12

4A

A s m a B r o n k ia l

13   A s ti g m at i sm

4A

r i ng a n

4A

14

Bell's Palsy

4A

15

B e n da a s in g d i h i du n g

4A

16

B e n d a a s i n g d i k o n j u n g t iv 3

4A

17   Blefaritis

4A

18   B r o n k r i t i s ak u t

4A

19   B u t a s e n j a

4A

20   Cardiorespiratory arrest 21 22

C u to n eu s D el ir i um

y a ng d i in d u k si

atau

p s i k o ak t i f

lat

23   D em a m 24

3B

l ar v a m i g ra n

d e ng u e,

4A d a n t id a k d i in d u k si

l a in n y a DHF

o l eh a lk o h o l

3A 4A 4A

Demam tifoid

25   Demensia

3A ( k ec u a l i

  recalcitrant)

4A

26   D e rm a t i ti s

a t o p lk

27   D e rm a t i ti s

k o n t a k a l er g i k a

3A

28   D e r m at i ti s

k o n ta k i r it an

4A

29   D er m a t it i s

n u m u l a r is

4A

30   D er m a t it i s

s e b o r o ik

4A

T i n ea k a p i ti s

4A

32   T i n e a b a r b ae

4A

33   Tinea fasialis

4A

34   T i n e a k o r p o r is

4A

35   T i n e a m a n u m

4A

36   T i n e a u n g u i u m

4A

37   T i n e a k r u r i s

4A

31

4A

38   T i n e a p e d i s 39   D i ab e te s

m e li t us

t ip e 1

4A

40   D i a be te s

m e li t us

t ip e 2

4A

41

D is e nt r i

4A

b a si l er d a n a m u ba

42   Dislipidemia

4A

43

3B

Eklampsia

44   Epilepsi

3A

45   Epistaksis

4A

46

Exanthematous drug eruption

4A

47

Fixeddrug eruption

4A 4A

48   Faringitis

4A

49   Filariasis 50

F lu o r a lb u s /v a gi n al

51   F r a k tu r

t e rb u k a .

52   Furunkel

d i sc h ar g e

n o n g on o r he a

4A 3B

t e rt u t u p

pad a   hidung

4A

53

Gaga! Jontung akut

3B

54

G ag a l j an t u ng

3A

k r o ni k

55   G a n g gu a n

c a m pu r an

56   G an g g u a n

p s i k o t ik

a n xi et as

d a n de p re s i

3A 4A

57   Gastritis 58

Gastroenteritis

3A

(termasuk

kOlera, giardiasis)

4A

KETERANGAN

NAMA

NO

PENYAKf T

  LEVEL KOMPETENSI SESUAI PERMENKES NO 5  TAHUN 201 4

KESANGGUPAN PENANGANAN   ( di i sid engan t oncl a eekl i s( v) )

59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96

  G la u ko m a

  H em o r oi d

g r ad e 1 - 2

  H e pa ti ti s

A

  H ep at i ti s

B

  Herpes   simp leks   t an p a   H e r p es

z o s te r t a n p a

k o m p l i ka s i

k o m p l i k as i

  Hiperemesis

gravida rum

  H ip e rg l ik e mi

h i pe ro s m o la r

  Hipermetropia   H i p er t en s i

n o n k e to t ik

ringan

e s en s i al

H i p er u r i ce m i a

( G ou t )

H i p o g li k em i a

r i n g an

Hi V AI DS t anpa k ompl i kas;   Hordeolum I n fa r k m i o k a rd   Infark

serebral/Stroke

l n f ek s i

p a d a u m b i l ik u s

  I n f e k si

s a lu r a n

kemih

  Influenza   Insomnia   I n to l e ra n s i

m a k a na n

Ka n d id ia sis mu lu t   Katarak   K e h am i la n

n o r m al

  K e j an g d e m am   K e r ac u n a n

m a k an a n

Ket uban Peeah Di n; ( KPD)   Kolesistitis

  Konjungtivitis   Laringitis

  lepra   L e p to s p i r o si s   l i k en

( t an p a

s i m p l ek s

k o m p l i ka s i )

k r o n i s/

n e u r o de r m at i ti s

  Umfadenitis   lipoma

Luka bakar der aj at 1 dan 2   M al a b so r b s i

97 98 99 100 101 102 103 104

  Malaria

105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122

  Mo r b i li

123 124 125 126

4A 4A 4A 4A 3A 4A 4A

a ku t

  Gonore

Malnutiris

m a k an a n

energi-protein

  Mastitis   M at a

k e r in g

  Migren   Miliaria   M io p i a

r i n g an

M o l u sk u m

k o n t ag i o s u m

t a n pa

k o m p l i ka s i

  N apkin eczema   Obesitas   O t i t is

e k s te r n a

  O t it is

m e di a a ku t

  Parotitis   P ed i k u l os i s   P e n ya k i t

k a p it i s

c a c in g t a m b an g

  Pe r d ar a h an

s a l ur a n

  P e rd a ra h an

s al u ra n c e rn a b a gi an

c e r n a b a g ia n a t a s

  Perdarahan   post   partum   Pe r d ar a h an

s u b k o n ju n g t i va

  Peritonitis   Pertusis   Pe r s al i n an   P i t i ri a s is

lama r o s ea

  Pioderma   Pitiriasis versikolor  P n e um o n i a P n e um o n i a .   P ol i m i al g i a   Pre.eklampsia

a s p ir a s i b r o n k o p ne u m o n i a r e u m at i k

b a wa h

36 36 4A 4A 4A 4A 4A 4A 36 36 4A 4A 4A 4A 4A 4A 2 4A 4A 4A 3A 36 4A 4A 4A 4A 3A 4A 4A 4A 3A 4A 4A 4A 4A 4A 4A 4A 4A 4A 4A 4A 4A 4A 4A 4A 4A 36 36 36 4A 36 4A 36 4A 4A 4A 36 4A 3A 36

KmRANGAN

KESANGGUPAN LEVEL KOMPETENSI

PENANGANAN  

SESUAI PERMENKES NO S

NAMA PENYAKIT

NO

 

TAHUN 2014

(dll.i

deng_n tand_ celdl.   (vI)

127   Presbiopia

4A

128   Rabies

38

129   R e a k s i a n a f i la k t i k

4A

130   R e ak s i g i g i t a n

4A

131   R e f lu k s

s e ra n g g a

4A

g a s t r o e so f a g e a l

132   R h i n i ti s a k u t

4A

133   Rhinitis alergika

4A

134   Rhinitis vasomotor 

4A

13S   Ruptur perineum tingkat 1-2

4A

136   Se r um e n

4A

prop

137   SifiH. stadium 1 dan 2

3A

138   Skabies

4A

139   Skistosomiasis

4A 38

140   Status Eplleptikus 141   Strongiloidiasis

4A

"

142   Syok (septik). hipovolemik.

kardiogenik.

neurogenik)

4A

143   Taeniasis

38

"

144   Takikardi 145   Tension

38

'.

headache

~.

4A

146   Tetanus

4A

147   Tirotokslkosis

38 4A

148   Tonsilltis 149   T ub e rk u l o si s 150   U r t ik a ri a

4A

p a r u t an p a k o m p l ik a si

4A

( ak u t &   kronis)

4A

151   Vaginitis 152   V a ri s el a

t a np a

153   Ve r ti g o

( B en i g n

154   V er u k a

v u l g ar i s

4A

k o m p l ik a si o a ro x y s m al

155   Vulvitis Mojokerto, FKTP 8PJS Ke.ehatan

p o s it i o n al

v e r ti g o )

4A 4A 4A

, "

KETERANGAN