155 penyakit

PETUNJUK PENGISIAN KUISIONER/ FORMAT 1 a. Berilah tanda centang (v) pada kolom Tingkat Kemampuan/ Level Kompetensi yang sesuai b. Setelah selesai dijumlah sesuai kolom yang sesuai c. Penjelasan Tingkat Kemampuan/ Level Kompetensi seperti pada tabel berikut :

No

Tingkat Kemampuan/ Level Kompetensi

Penjelasan : Mengenali dan menjelaskan

1

Tingkat Kemampuan 1

Mampu mengenali dan menjelaskan gambaran klinik penyakit, dan mengetahui cara yang paling tepat untuk mendapatkan informasi lebih lanjut mengenai penyakit tersebut, selanjutya menentukan rujukan yang paling tepat bagi pasien. Mampu menindaklanjuti sesudah kembali dari rujukan

2

Tingkat kemampuan 2

Ting Tingka katt kem kemam ampu puan an 3

a) Tingkat kemampuan 3A

: Mendiagnosis dan merujuk Mampu membuat diagnosis klinik terhadap penyakit tersebut dan menentukan rujukan yang paling tepat Mampu menindaklanjuti sesudah kembali dari rujukan. : Men Mendi diag agno nosi sis, s, mela melaku kuka kan n pen penat atal alak aksa sana naan an awal awal dan dan mer meruju ujuk k : Bukan gawat darurat Mampu membuat diagnosis klinik dan memberikan terapi pendahuluan pada keadaan yang bukan gawat darurat Mampu menentukan rujukan yang paling tepat bagi penanganan pasien selanjutnya Mampu menindaklanjuti sesudah kembali dari rujukan

3

FORMAT 1 KUISIONER TINGKAT KEMAMPUAN/ LEVEL KOMPETENSI 155 DIAGNOSA PADA FKTP PPK BPJS KESEHATAN KANTOR CABANG :……………….. KABUPATEN/ KOTA : ………………………. NAMA FKTP :……………………..

DAFTAR PENYAKIT DALAM BUKU Panduan Praktik Klinis (PPK)

NO

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

NAMA PENYAKIT

Abortus spontan komplit Abortus mengancam/insipiens Abortus spontan inkomplit Alergi makanan Anemia defisiensi besi Anemia defisiensi besi pada kehamilan Angina pektoris Apendisitis akut Artritis Osteoartritis A. Reumatoid Askariasis Asma Bronkial Astigmatism ringan Bell's Palsy Benda asing di hidung Benda asing di konjungtiva Blefaritis Bronkritis akut Buta senja Cardiorespiratory arrest  Cutaneus larva migran

Jumlah Kasus/ Kunjungan per bulan

LEVEL KOMPETENSI 2

3A

3B

4

NO

43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70

NAMA PENYAKIT

Eklampsia Epilepsi Epistaksis Exanthematous drug eruption Fixed drug eruption Faringitis Filariasis Fluor albus/vaginal discharge non gonorhea Fraktur terbuka, tertutup Furunkel pada hidung Gagal jantung akut Gagal jantung kronik Gangguan campuran anxietas dan depresi Gangguan psikotik Gastritis Gastroenteritis (termasuk kolera, giardiasis) Glaukoma akut Gonore Hemoroid grade 1-2 Hepatitis A Hepatitis B Herpes simpleks tanpa komplikasi Herpes zoster tanpa komplikasi Hiperemesis gravidarum Hiperglikemi hiperosmolar non ketotik Hipermetropia ringan Hipertensi esensial Hiperuricemia (Gout)

Jumlah Kasus/ Kunjungan per bulan

LEVEL KOMPETENSI 2

3A

3B

4

NO

94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121

NAMA PENYAKIT

Lipoma Luka bakar derajat 1 dan 2 Malabsorbsi makanan Malaria Malnutiris energi-protein Mastitis Mata kering Migren Miliaria Miopia ringan Moluskum kontagiosum Morbili tanpa komplikasi Napkin eczema Obesitas Otitis eksterna Otitis media akut Parotitis Pedikulosis kapitis Penyakit cacing tambang Perdarahan saluran cerna bagian atas Perdarahan saluran cerna bagian bawah Perdarahan post  partum Perdarahan subkonjungtiva Peritonitis Pertusis Persalinan lama Pitiriasis rosea Pioderma

Jumlah Kasus/ Kunjungan per bulan

LEVEL KOMPETENSI 2

3A

3B

4

NO

144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155

NAMA PENYAKIT

Jumlah Kasus/ Kunjungan per bulan

LEVEL KOMPETENSI 2

3A

3B

4

Takikardi Tension headache Tetanus Tirotoksikosis Tonsilitis Tuberkulosis paru tanpa komplikasi Urtikaria (akut dan kronis) Vaginitis Varisela tanpa komplikasi Vertigo (Benign paroxysmal positional vertigo) Veruka vulgaris Vulvitis JUMLAH Keterangan Jumlah Kasus / Kunjungan per bulan

: diisi dengan jumlah kasus/kunjungan rata - rata per bulan sesuai diagnosa pada kolom nama penyakit

FORMAT 1 KUISIONER TINGKAT KEMAMPUAN/ LEVEL KOMPETENSI 155 DIAGNOSA PADA FKTP PPK BPJS KESEHATAN KANTOR CABANG :……………….. KABUPATEN/ KOTA : ………………………. NAMA FKTP :……………………..

DAFTAR PENYAKIT DALAM BUKU Panduan Praktik Klinis (PPK)

NO

NAMA PENYAKIT

Jumlah Kasus/ Kunjungan per bulan

2

LEVEL KOMPETENSI PADA FKTP 3A 3B

4

LEVEL KOMPETENSI SESUAI PERMENKES NO 5 TAHUN 2014

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

Abortus spontan komplit Abortus mengancam/insipiens Abortus spontan inkomplit Alergi makanan Anemia Anemia defisiensi besi pada kehamilan Angina pektoris Apendisitis akut Artritis Osteoartritis A. Reumatoid Askariasis Asma Bronkial Astigmatism ringan Bell's Palsy Benda asing di hidung Benda asing di konjungtiva Blefaritis Bronkritis akut Buta senja Cardiorespiratory arrest  Cutaneus larva migran Delirium yang diinduksi dan tidak diinduksi oleh alkohol atau zat psikoaktif lainnya Demam dengue, DHF Demam tifoid Demensia

4A 3B 3B 4A 4A 4A 3B 3B 3A 3A 4A 4A 4A 4A 4A 4A 4A 4A 4A 3B 4A 3A 4A 4A 3A

26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42

Dermatitis atopik (kecuali recalcitrant ) Dermatitis kontak alergika Dermatitis kontak iritan Dermatitis numularis Dermatitis seboroik Tinea kapitis Tinea barbae Tinea fasialis Tinea korporis Tinea manum Tinea unguium Tinea kruris Tinea pedis Diabetes melitus tipe 1 Diabetes melitus tipe 2 Disentri basiler dan amuba Dislipidemia

4A 3A 4A 4A 4A 4A 4A 4A 4A 4A 4A 4A 4A 4A 4A 4A 4A

NO 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92

NAMA PENYAKIT Eklampsia Epilepsi Epistaksis Exanthematous drug eruption Fixed drug eruption Faringitis Filariasis Fluor albus/vaginal discharge non gonorhea Fraktur terbuka, tertutup Furunkel pada hidung Gagal jantung akut Gagal jantung kronik Gangguan campuran anxietas dan depresi Gangguan psikotik Gastritis Gastroenteritis (termasuk kolera, giardiasis) Glaukoma akut Gonore Hemoroid grade 1-2 Hepatitis A Hepatitis B Herpes simpleks tanpa komplikasi Herpes zoster tanpa komplikasi Hiperemesis gravidarum Hiperglikemi hiperosmolar non ketotik Hipermetropia ringan Hipertensi esensial Hiperuricemia (Gout) Hipoglikemia ringan HIV AIDS tanpa komplikasi Hordeolum Infark miokard Infark serebral/Stroke Infeksi pada umbilikus Infeksi saluran kemih Influenza Insomnia Intoleransi makanan Kandidiasis mulut Katarak Kehamilan normal Kejang demam Keracunan makanan Ketuban Pecah Dini (KPD) Kolesistitis Konjungtivitis Laringitis Lepra Leptospirosis (tanpa komplikasi) Liken simpleks kronis/ neurodermatitis

Jumlah Kasus/ Kunjungan per bulan

2

LEVEL KOMPETENSI PADA FKTP 3A 3B

4

LEVEL KOMPETENSI SESUAI PERMENKES NO 5 TAHUN 2014 3B 3A 4A 4A 4A 4A 4A 4A 3B 4A 3B 3A 3A 3A 4A 4A 4A 4A 4A 4A 3A 4A 4A 3B 3B 4A 4A 4A 4A 4A 4A 3B 3B 4A 4A 4A 4A 4A 4A 2 4A 4A 4A 3A 3B 4A 4A 4A 4A 3A

NO 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142

NAMA PENYAKIT Limfadenitis Lipoma Luka bakar derajat 1 dan 2 Malabsorbsi makanan Malaria Malnutiris energi-protein Mastitis Mata kering Migren Miliaria Miopia ringan Moluskum kontagiosum Morbili tanpa komplikasi Napkin eczema Obesitas Otitis eksterna Otitis media akut Parotitis Pedikulosis kapitis Penyakit cacing tambang Perdarahan saluran cerna bagian atas Perdarahan saluran cerna bagian bawah Perdarahan post  partum Perdarahan subkonjungtiva Peritonitis Pertusis Persalinan lama Pitiriasis rosea Pioderma Pitiriasis versikolor Pneumonia aspirasi Pneumonia, bronkopneumonia Polimialgia reumatik Pre-eklampsia Presbiopia Rabies Reaksi anafilaktik Reaksi gigitan serangga Refluks gastroesofageal Rhinitis akut Rhinitis alergika Rhinitis vasomotor Ruptur perineum tingkat 1-2 Serumen prop Sifilis stadium 1 dan 2 Skabies Skistosomiasis Status Epileptikus Strongiloidiasis Syok (septik), hipovolemik, kardiogenik, neurogenik)

Jumlah Kasus/ Kunjungan per bulan

2

LEVEL KOMPETENSI PADA FKTP 3A 3B

4

LEVEL KOMPETENSI SESUAI PERMENKES NO 5 TAHUN 2014 4A 4A 4A 3A 4A 4A 4A 4A 4A 4A 4A 4A 4A 4A 4A 4A 4A 4A 4A 4A 3B 3B 3B 4A 3B 4A 3B 4A 4A 4A 3B 4A 3A 3B 4A 3B 4A 4A 4A 4A 4A 4A 4A 4A 3A 4A 4A 3B 4A 3B

NO 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155

NAMA PENYAKIT

Jumlah Kasus/ Kunjungan per bulan

2

LEVEL KOMPETENSI PADA FKTP 3A 3B

4

LEVEL KOMPETENSI SESUAI PERMENKES NO 5 TAHUN 2014

Taeniasis Takikardi Tension headache Tetanus Tirotoksikosis Tonsilitis Tuberkulosis paru tanpa komplikasi Urtikaria (akut & kronis) Vaginitis Varisela tanpa komplikasi Vertigo (Benign paroxysmal positional vertigo) Veruka vulgaris Vulvitis

4A 3B 4A 4A 3B 4A 4A 4A 4A 4A 4A 4A 4A

JUMLAH Keterangan Jumlah Kasus / Kunjungan per bulan

: diisi dengan jumlah kasus/kunjungan rata - rata per bulan sesuai diagnosa pada kolom nama penyakit