•
•
Pasien disuruh berkemih sebelum makan pagi hari,porsi tersebut dibuang kemudian urin ditampung setelah 2 jam makan.Porsi urin kedua ini digunakan untuk memeriksa glukosa dan pemantauan pengobatan insulin pada penderita diabetes melitus. Timed specimen atau sampel terjadwal - Urin 24 jam, contohnya: Urin yang dikeluarkan jam 7 pagi dibuang. Seluruh urin yang dikeluarkan kemudian termasuk urin jam 7 pagi esok harinya ditampung. Urin 24 jam biasanya memerlukan pengawet. - Urin siang 12 jam, contohnya: Urin yang dikumpulkan dari jam 7 pagi sampai jam 7 malam. - Urin malam 12 jam contohnya: Urin yang dikumpulkan dari jam 7 malam sampai jam 7 pagi esok harinya Urin 3 gelas dan urin 2 gelas Berguna untuk memberikan gambaran letak radang atau lesi yang terdapat pada saluran kemih pria.
e. Pengawet
(3,4,5 )
Untuk melindungi sampel urin 24 jam dari dekomposisi dan kontaminasi maka urin diberi bahan pengawet.
Macam-macam pengawet urin antara lain sebagai berikut: Toluen Toluen menghambat perombakan urin oleh kuman. Digunakan 2 – 5 ml toluen untuk mengawetkan urin 24 jam. Dipakai sebagai pengawet glukosa, aseton, dan asam asetoasetat. Timol Sebutir timol mempunyai daya pengawet seperti toluen. Dipakai sebagai pengawet sedimen. Formaldehid dan kloroformDigunakan 1 – 2 ml larutan forma ldehid 40% (formalin) atau 50 tetes larutan kloroform untuk mengawetkan urin 24 jam. Dipakai untuk mengawetkan sedimen. Asam sulfat pekat Sebagai pengawet untuk penetapan kuantitatif kalsium, nitrogen (N) dan zat anorganik lainnya. Diberikan dalam jumlah tertentu sehingga pH urin tetap < 4,5 yang dikontrol dengan kertas nitrazin. Reaksi asam mencegah terlepasnya unsur N dalam bentuk amoniak dan mencegah terjadinya endapan kalsium fosfat. •
•
• •
•
4
•
•
Natrium karbonat Digunakan 5 g Natrium karbonat bersama beberapa ml toluen. Khusus untuk mengawetkan urobilinogen. Asam hidroklorida 10 ml atau asam borat 50 g digunakan sebagai pengawet urin 24 jam untuk mencegah dekomposisi bahan / zat pada medium alkali.
ANALITIK DAN PASCA ANALITIK A . Tes Makroskopi.
Meliputi tes : ( 3,4,7 ) Kejernihan dan warna: Normal jernih atau sedikit keruh dan berwarna kuning muda. Derajat Keasaman atau pH: Penetapan pH urin dilakukan dengan memakai indikator strip Bau Bau normal yang karakteristik disebabkan oleh asam organik yang mudah menguap. Pengukuran volume - Pada orang dewasa normal produksi urin kurang lebih 1500 ml / 24 jam. - Berguna untuk menentukan adanya gangguan faal ginjal serta kelainan keseimbangan cairan tubuh. . Berat jenis (Bj) - Bj memberikan kesan tentang kepekatan urin. Urin pekat dengan Bj > 1,030 mengindikasikan kemungkinan adanya glukosuria. - Tes Bj secara makroskopi dengan alat urinometer ataupun refraktometer tidak dilakukan. Untuk menetapan Bj dipakai reagen strip. - Batas rujukan Bj urin berkisar antara 1,003 – 1,030. •
•
•
•
•
B . Tes mikroskopi.
Tes mikroskopi berupa tes sedimen urin. Urin yang dipakai adalah adalah urin segar,yaitu urin yang ditampung 1 jam setelah berkemih.Untuk mendapatkan sedimen yang baik diperlukan urin pekat yaitu urin yang diperoleh pada pagi hari dengan berat jenis ≥1,023 atau osmolalitas ›300 m osm/ kg dengan pH yang asam. ( 8)
5
Cara Kerja Tes Sedimen Urin .( 4,8 ) •
•
• •
•
Masukkan 10 – 15 ml urin kedalam tabung reaksi lalu urin tersebut disentrifuse selama 5 menit pada 1500 – 2000 rpm. Buang cairan di bagian atas tabung sehingga volume cairan dan sedimen tinggal kira-kira 0,5 – 1 ml. Kocok tabung untuk meresuspensikan sedimen. Letakkan 2 tetes suspensi tersebut di atas kaca objek lalu tutup dengan kaca penutup. Periksa sedimen dibawah mikroskop dengan lensa objektif 10 x untuk Lapangan Pandang Kecil (LPK) dilaporkan jumlah selinder., serta lensa objektif 40 x untuk Lapangan Pandang Besar (LPB) dilaporkan jumlah unsur lekosit,eritrosit,epitel, bakteri ,ragi, kristal dan protozoa.( 8 )
Cara pelaporan unsur sedimen menurut JCCLS
Sel darah dan epitel dilaporkan : 1+ < 4 sel / LPB 2+ 5-9 sel / LPB 3+ 10 -29 sel / LPB 4+ > 30 sel - ½ LPB 5+ > ½ LPB
Protozoa dilaporkan: 0 / LPB 1-4 / LPB + ++ 5-9 / LPB +++ > 10 / LPB
Silinder dilaporkan : 0/ LPK + 1/ 100 LPK ++ 1-10 / LPK +++ 10 -100 / LPK ++++ > 100 / LPK
Kristal dilaporkan : 0 / LPB + 1-4 / LPB ++ 5-9 / LPB +++ > 10/LPB
Bakteri dan jamur dilaporkan : 0 /LPK ± jarang / LPK + dijumpai sedikit /LPK ++ banyak / LPK +++ penuh / LPK
Nilai Rujukan dan Interpretasi Tes Sedimen Urin.
6
Hasil yang mungkin ditemukan pada tes sedimen urin dapat dibedakan atas: 1. Elemen organik , dapat berupa : ( 3,8 )
Sel: •
•
•
Eritrosit, nilai rujukannya < 4 / LPB. Hematuri mikroskopi menunjukkan adanya perdarahan pada saluran kemih. Leukosit, nilai rujukannya < 4 / LPB. Glitter cells adalah leukosit yang berukuran lebih besar berasal dari ginjal, dapat dikenali dengan meneteskan 2 – 3 tetes pewarna Sternheimer–Malbin. Piuria menunjukkan adanya infeksi pada saluran kemih. Epitel adalah sel berinti satu dengan ukurannya lebih besar dari leukosit. Macam-macam sel epitel:
sel epitel gepeng / skuamous dari normal ditemukan dalam urin.
sel epitel transisional dari kandung kemih.
sel epitel bulat dari pelvis dan tubuli ginjal, ukurannya lebih kecil dari epitel skuamous. Silinder / Torak /
uretra
bagian
distal
yang
Cast :
Silinder terbentuk pada tubulus ginjal dengan matriks glikoprotein yang berasal dari sel epitel ginjal. Silinder pada urin menunjukkan adanya keadaan abnormal pada parenkim ginjal yang biasanya berhubungan dengan proteinuria. Tetapi pada urin yang normal mungkin saja ditemui sejumlah kecil silinder hialin. Macam-macam silinder yang dapat dijumpai adalah: Silinder hialin / hyaline cast : tidak berwarna, homogen dan transparan dengan ujung o membulat. o meningkat pada setelah latihan fisik dan keadaan dehidrasi. Silinder sel / cellullar cast , yang dapat berupa : o Silinder eritrosit / erythrocyte cast : ditemukan pada glomerulonefritis akut (GNA), lupus nefritis, Goodpasture’s sindrome, subakut bakterial endokarditis, trauma ginjal, infark ginjal, pielonefritis, gagal jantung kongestif, trombosis renalis dan periarteritis nodosa. •
•
o
Silinder leukosit / leucocyte cast : 7
•
•
menunjukkan adanya infeksi saluran kemih, pielonefritis akut, nefritis interstisial, lupus nefritis dan pada penyakit glomerolus. o silinder epitel / epithelial cast : menunjukkan adanya infeksi akut tubulus ginjal. Silinder berbutir / g ranular cast , bisa berbutir halus atau kasar : o berisi sel-sel yang mengalami degenerasi, mula-mula terbentuk granula kasar kemudian menjadi halus. o ditemukan pada nefritis kronik, dapat juga pada inflamasi akut. Silinder lemak / fatty cast : o berhubungan dengan proses yang kronik misalnya pada sindroma nefrotik, glomerulonefritis kronik (GNK) o Silinder lilin / waxy cast : merupakan degenerasi yang lebih lanjut dari silinder granular. Terbentuk karena adanya stasis urin yang lama. Menggambarkan kondisi patologi yang serius pada ginjal dan saluran kemih misalnya pada gagal ginjal kronik, hipertensi maligna, renal amiloidosis, dan nefropati diabetika.
Oval fat bodies
( 3,4 )
Adalah sel epitel tubulus berbentuk bulat yang mengalami degenerasi lemak. Sering kali disertai dengan proteinuria. Dapat dijumpai pada sindroma nefrotik. Nilai rujukannya negatif. Spermatozoa
Nilai rujukannya negatif. Mikroorganisma yang dapat dijumpai: Bakteri : Diidentifikasi dengan pewarnaan gram pada sedimen atau dengan biakan urin. dijumpai gram negatif basilus seperti Mungkin Escherichia coli , Pseudomonas, Proteus atau kokus gram positif : Sterptokokus piogen. Nilai rujukan untuk bakteri adalah < 2 /LPB atau < 1000/ml Sel Yeast dan Kandida.Nilai rujukan negatif Parasit, nilai rujukan negatif
•
• •
8
Trichomonas vaginalis biasanya dijumpai dengan adanya leukosit dan sel epitel.
Schistosoma haematobium.
Enterobius vermicularis.
bersamaan
2.Elemen anorganik , dapat berupa: ( 3,8 )
Bahan amorf: Urat-urat dalam urin asam dan fosfat-fosfat dalam urin alkali. Kristal: Pada urin normal yang asam (pH < 7.0 ) dapat dijumpai kristal: asam urat (berwarna kuning), natrium urat, kalsium sulfat (jarang), Pada urin normal yang asam, netral atau sedikit alkali dapat dijumpai kristal kalsium oksalat, asam hipurat (kadang-kadang). Pada urin normal yang netral dan alkali dapat dijumpai kristal tripel fosfat (amonium magnesium fosfat) dan dikalsium fosfat (jarang). Pada urin normal yang alkali dapat dijumpai kristal kalsium karbonat, amonium biurat dan kalsium fosfat. Pada keadaan abnormal, dalam urin yang asam dapat dijumpai kristal sistin, leusin, tirosin, dan kolesterol Kristal yang berasal dari obat seperti sulfonamida juga dapat dijumpai pada urin yang asam. Dapat diidentifikasi dengan tes lignin terhadap sedimen. Zat lemak •
•
•
•
•
•
Pada lipiduria dapat ditemukan butir-butir lemak bebas yang dapat berupa trigliserida atau kolesterol. Butir lemak ini diidentifikasi dengan pewarnaan Sudan III atau IV pada sedimen atau memakai mikroskop polarisasi. C. Pemeriksaan Kimia.
Pemeriksaan kimia urin cukup banyak diminta oleh para klinisi. Pemeriksaan kimia urin yang dilakukan di RS dr Wahidin Sodirohusodo dengan menggunakan carik celup. Tes carik celup menggunakan reagen strip dimana reagen telah tersedia dlm bentuk kering siap pakai, reagen relatif stabil, murah, volume urin yang dibutuhkan sedikit, bersifat siap pakai serta tidak memerlukan persiapan reagen. Prosedurnya sederhana dan mudah. Penilaian secara semikuantitatif dilakukan dengan melihat skala warna pada area tes
9
yang kemudian dibaca dengan alat semiotomatik atau urin analyzer seperti uriscan untuk penilaian secara kuantitatif . ( 12,7,10 ) Cara Kerja Tes Reagen Strip. •
•
• •
Celupkan selembar reagen strip kedalam tabung reaksi yang berisi sampel urin kira-kira 1 detik sehingga urin membasahi seluruh permukaannya. Hapus sisa urin dengan cara menyentuhkan satu sisi reagen strip ke permukaan kerta tissue. Letakkan reagen strip pada alat uriscan untuk dibaca Hasilnya keluar pada printer.
Parameter dapat diketahui dengan memakai reagen strip, salah satu contoh reagen strip yang digunakan di RSU Wahidin Sudirohosodo adalah Uriscan 11 strip yang dapat menentukan 11 parameter tes urin yaitu :( 2,7,10 ) 1. Glukosa . Pemeriksaan glukosa dalam urin berdasarkan pada glukosa oksidase yang akan menguraikan glukosa menjadi asam glukonat dan hidrogen peroksida. Kemudian hidrogen peroksida ini dengan adanya peroksida akan mengkatalisis reaksi antara potassium iodida dengan hidrogen menghasilkan H20 dan O n .O nascens akan mengoksidasi zat warna potassium iodide dalam 60 detik membentuk warna biru muda,hijau sampai coklat. Sensitivitas pemeriksaan ini adalah 50 mg/dl .dan pemeriksaan ini spesifik untuk glukosa.Hasil negatif palsu pada pemerisaan glukosa dapat disebabkan oleh bahan reduktor seperti vitamin C, keton, ,asam homogentisat,aspirin , dan obat- seperti dipyrone. Nilai rujukan : < 30 mg/dl 2. Bilirubin. Pemeriksaan bilirubindalam urin berdasarkan reaksi antara garam diazonium dengan bilirubin dalam suasana asam kuat yang menimbulkan suatu kompleks yang berwarna coklat muda hingga merah coklat dalam waktu 60 detik. Sensitivitas pemeriksaan ini adalah 0,5 mg /dl. Beberapa zat yang menimbulkan warna pada urin dapat mengganggu pemeriksaan bilirubin urin yaitu rifampicin, piridium.Clorpromazine dalam jumlah banyak memberikan reaksi positif palsu, vitamin C dan asam salisilat dapat memberikan hasil negatif palsu.Nilai rujukan : negatif 3. Urobilinogen. Pemeriksaan urobilinogen dalam urin berdasarkan reaksi antara urobilinogen dengan reagen Ehrlich.Intensitas warna yang terjadi dari 10
4.
5.
6.
7.
8.
jingga sampai merah tua, dibaca dalm 60 detik warna yang timbul sesuai dengan peningkatan kadar urobilinogen dalam urin.Hasilnya dilaporkan dalam Erlich Units ( EU ). Sensitivitas adalah Trace – 1 EU/ dl. Kadar nitrit yang tinggi juga menyebabkan hasil negative palsu. Nilai rujukan : laki-laki 0,3 – 2,1 mg/2 hours, perempuan 0,1 – 1,1 mg/ 2 hours. Keton. Pemeriksaan ini berdasarkan reaksi antara asam asetoasetat dengan senyawa nitroprusida.Warna yang dihasilkan adalah coklat muda bila tidak terjadi reaksi , dan ungu untuk hasil yang positif. Positif palsu terjadi apabila urin banyak mengantung pigmen atau metabolit levodopa serta phenylketones.Sensitivitas asam asetoasetat adalah 5 mg/ dl. Nilai rujukan : negatif. Protein. Pemeriksaan protein berdasarkan pada prinsip kesalahan penetapan pH oleh adanya protein. Sebagai indikator digunakan tetrabromphenol blue yang dalam suatu system buffer akan menyebabkan pH tetap konstan. Akibat kesalahan penetapan pH oleh adanya protein ,urin yang mengandung albumin akan bereaksi dengan indikator menyebabkan perubahan warna hijau muda menjadi hijau.Indikator tersebut sangat spesifik dan sensitif terhadap albumin.Sensitivitasnya adalah 10 mg/dl.Nilai rujukan : < 20 mg/dl. Nitrit. Tes nitrit urin adalah tes yang dapat digunakan untuk mengetahui ada tidaknya bakteriuri. Prisip tes adalah nitrit yang terbentuk bereaksi dengan p- arsanilic acid menjadi senyawa diazonium yang akan berikatan dengan 1,2,3,4 tetrahydrobenzoquinolin -3-1,dalam suasana asam membentuk warna merah muda, negatif bila tidak terdapat nitrit maka warna tidak berubah.Sensitivitasnya adalah 0,05 mg ( 105 bakteri /ml ).Nilai rujukan adalah negatif. Lekosit Pemeriksaan esterase lekosit didasarkan adanya reaksi esterase yang merupakan enzim pada granula azudofil. Esterase akan menghidrolisis derivate ester naftil. Naftil yang dihasilkan bersama dengan garam diazonium akan menyebabkan perubahan warna dari coklat muda menjadi warna ungu.Sensitivitas nya 10 wbc/ µl atau 3-5 wbc / LPB Nilai rujukan : negatif pH. Pemeriksaan pH urin berdasarkan adanya indikator ganda ( methyl red dan bromthymol blue ), dimana akan terjadi perubahan warna sesuai
11
pH yang berkisar dari jingga hingga kuning kehijauan dan hijau kebiruan. Nilai rujukan adalah pH 5-8 9. Blood. Pemeriksaan darah samar dalam urine berdasarkan berdasarkan hemoglobin dan mioglobin akan mengkatalisa oksidasi dari indikator 3,3,5,5-tetramethylbenzidine menghasilkan warna berkisar dari kuning kehijau-hijauan hingga hijau kebiru-biruan dan biru tua. Protein kadar tinggi dan vitamin C dapat menghasilkan negatif palsu. Positif palsu kadang dijumpai pada apabila urin terdapat bakteri. Sensitivitasnya adalah 5 RBC / µl atau 3-5 RBC/ LPB. Nilai rujukan : negatif 10.Berat jenis. Pemeriksaan berat jenis dalam urin berdasarkan pada perubahan pKa dari polielektrolit. Polielektrolit yang terdapat pada carik celup akan mengalami ionisasi menghasilkan ion hidrogen.Ion hidrogen yang dihasilkan tergantung jumlah ion yang terdapat dalam urin.Perubahan pH akan terdeteksi oleh indikator bromthymol blue.Bromthymol blue akan berwarna biru tua hingga hijau pada urin dengan berat jenis rendah dan berwarna hijau kekuning-kuningan jika berat jenis urin tinggi.Nilai rujukan adalah 1,003 – 1.029, anak dengan intake cairan yang normal Bj 1,016 – 1,022. 11.Ascorbic acid. 12.jika kadar ascorbic acid lebih dari 25mg/dl akan menunjukkan warna ungu.Glukosa, nitrat, darah samar akan mempengaruhi hasil. Sensitivitasnya 10mg/dl . Selain tes seperti yang telah dijelaskan sebelumnya, pelayanan urinalisis di Subunit Pemeriksaan Cairan Tubuh RS Wahidin Sudirohusodo yang dilakukan secara manual adalah Tes Protein untuk menetapkan: •
Jumlah Protein Kuantitatif
Dilakukan dengan cara Esbach memakai alat albuminometer Esbach serta sampel urin 24 jam atau 12 jam. Hasilnya dibaca setelah 18 – 24 jam dan dilaporkan dalam gram protein per liter urin. Nilai rujukannya < 0,5 g / liter. (3) Cara Kerja Tes Protein Kuantitatif cara Esbach : (3) 1. Urin harus bereaksi asam. Jika perlu tambahkan beberapa tetes asam asetat glasial kedalam urin hingga reaksinya asam. 2. Isi tabung Esbach dengan sampel urin sampai garis bertanda U. 3. Tambahkan reagen Esbach pada sampel tersebut hingga garis bertanda R.
12
4. Sumbat tabung lalu bolak-balikkan tabung 12 kali ( jangan dikocok). 5. Letakkan tabung dalam posisi tegak dan biarkan selama 18 – 24 jam. 6. Tinggi kekeruhan dibaca dan menunjukkan banyaknya gram protein per liter urin. •
Protein Bence Jones
(3,4 )
Penetapan Protein Bence Jones yang patologik dapat dilakukan dengan tes cara Osgood. Protein Bence Jones adalah imunoglobulin monoklonal dalam urin. Protein ini berlebihan dalam serum yang tidak dapat diabsorbsi seluruhnya oleh glomerolus ginjal sehingga keluar bersama urin. Hasil yang positip pada penyakit Multipel Mieloma , Amiloidosis, Sindroma Fanconi dan Makroglobulinemia Waldenstrom. Sebelum dilakukan tes terhadap Protein Bence Jones, sebaiknya dilakukan penetapan ada tidaknya protein dengan tes asam sulfosalisilat yaitu dengan cara: (3) 1. Masukkan masing-masing 2 ml urin yang jernih kedalam 2 tabung reaksi. 2. Tambahkan 8 tetes asam sulfosalisilat 20 % kedalam salah satu tabung lalu kocok. 3. Bandingkan kedua tabung, jika tetap sama jernihnya, maka hasil tes negatif. 4. Jika tabung pertama lebih keruh dari tabung kedua, maka panasi tabung tersebut diatas nyala api sampai mendidih lalu dinginkan kembali dengan air mengalir. a. Jika kekeruhan tetap ada saat pemanasan dan terus menetap sampai didinginkan kembali, maka tes terhadap protein positif. Protein itu mungkin albumin atau globulin atau keduanya. b. Jika kekeruhan hilang saat pemanasan tetapi timbul kembali setelah dingin lanjutkan dengan tes terhadap Protein Bence Jones. Jika tes protein dengan asam sulfosalisilat negatif, maka Protein Bence Jones past tidak ada.
Cara Kerja dan Interpretasi Tes Protein Bence Jones : ( 3 )
1. Masukkan kira-kira 5 ml urin dan sebatang termometer kedalam tabung reaksi lalu masukkan tabung itu kedalam gelas kimia berisi air. 2. Panasi gelas kimia tersebut dan perhatikan suhu pada termometer.
13
3. Catat suhu saat mulai timbul kekeruhan sampai kekeruhan maksimal. 4. Angkat tabung reaksi dari air lalu panaskan langsung diatas nyala api sampai isinya mendidih dan perhatikan kekeruhannya: a. Jika kekeruhan lenyap, biarkan urin itu mendingin dan catat suhu saat kekeruhannya timbul lagi. b. Jika kekeruhan tidak hilang saat dipanasi, tambahkan 1 ml asam asetat 50 % tetes demi tetes dan teruskan pemanasan sampai urin mendidih. Jika kekeruhannya menetap, saringlah urin tersebut dalam keadaan mendidih dengan kertas saring lalu perhatikan kekeruhan pada filtratnya. Jika kekeruhan timbul lagi saat urin mendingin dan menghilang lagi jika dipanaskan maka tes Protein Bence Jones positif. Catatan: Pada langkah 3 dan 4a. jika timbul kekeruhan pada suhu 500 – 650 C dan hilang pada suhu 1000 C maka hasil tes Protein Bence Jones juga positif.
Daftar pustaka 14
1. http // www. Chclibrary. Org/ Urinalysis.,2001. 2. Wirawan R : Pemantapan Kualitas Pemeriksaan Kimia Intralaboratorium Menggunakan Carik Celup , Buku Kumpulan Makalah Lokakarya Aspek Praktis Urinalisis, editor Marzuki S, Pendidikan Berkesinambungan Patoligi Klinik , Jakarta, 2004,hal 31-43. 3. Gandasoebrata R : Urinalisis, Penuntun Laboratorium Klinik, Cetakan ke 10, Dian Rakyat, Jakarta, 2001, 69-121. 4. Hardjoeno H dkk, Urinalisis, Substansi dan Cairan Tubuh, Lephas, Makassar, 2004, 1-27. 5. Ninik Sukartini : Jenis Bahan Pemeriksaan Urin dan Cara Penggunaan Carik Celup, Buku kumpulan Makalah Lokakarya Aspek Praktis Urinalisis, Editor Marzuki S, Pendidikan Berkesnambungan 2004, 1-8. 6. Harry H Marsh MD, Collection and Transportation of Single-Collection Urine Specimens,Volume 5 number 7, 1984, 151-167. 7. Jane Vincent Corbett RN EdD, Routine Urinalysis and Other Urine Tests, Laboratory Test and Diagnostic Procedures with Nursing Diagnoses,Six Edition,2004, 61-86. 8. Wirawan R, Pemeriksaan dan Pelaporan Sedimen Urin Metode Semikuantitatif dan Kuantitatif, Buku Kumpulan Makalah Lokakarya Aspek Praktis Urinalisis,editor Marzuki S. Pendidikan Berkesinambungan Patologi Klinik 2004,9-21. 9. Graff.s.l : A Handbook of routine Urinalysis JB Lippincot Co, Philadelphia, 1983,72-129. 10.YD Diagnostics. Uriscan ® Urin Strips .
15
