2.2 ATB (parte 2)

MICROBIOLOGÍA Y PASASITOLOGÍA

CLASE 02: ANTIBIOTICOS

PROFESOR: PEDRO BREVIS

ANTIMICROBIANOS ,

Son bacteriostáticos de reducido espectro (actuando sobre bacterias grampositivas) que inhiben la síntesis proteica.

QUIMIOTERAPEUTICOS

Dentro de las Lincosamidas, se encuentran la Lincomicina (de origen natural) y la Clindamicina (derivado de la Lincomicina).

Y ANTIBIOTICOS

Actualmente predomina el uso de Clindamicina, dado que posee una mayor actividad antibacteriana (2 a 4 veces más potente que Lincomicina) (y especialmente contra MO anaerobios, causando un potencial daño a la flora residente, y así permitiendo el desarrollo de otros MO como C. difficile) y una mejor absorción en el tracto gastrointestinal (administrable por vía oral), propiciando así una buena distribución, alcanzando concentraciones altas en huesos (contra la osteomielitis causada por S. aureus) y líquidos como el sinovial, pleural y peritoneal. Por el contrario, su distribución en el SNC es escasa.

PARTE 2 ANTIBIÓTICOS FENICOLES Los Fenicoles son antibióticos bacteriostáticos de amplio espectro que inhiben la síntesis de proteínas. Los Fenicoles incluyen dos fármacos: •

•

Cloranfenicol, Cloranfenicol, quien presenta una metabolización hepática y se asocia a una mayor incidencia de toxicidad hematológica, y Tianfenicol, Tianfenicol, quien presenta una metabolización renal y se asocia a una menor incidencia de aplasia medular (prevalente en individuos de raza anglosajona).

Ambos medicamentos pueden administrarse por vía oral. Por otro lado, alcanzan concentraciones activas en casi todos los órganos, fluidos corporales (incluso el LCE). Dada su alta toxicidad, no se utilizan. Están contraindicados sobre todo en recién nacidos, dado que estos no presentan desarrollo de enzimas hepáticas que permiten una desintoxicación frente al medicamento, llegando a producir un cuadro clínico conocido como el síndrome gris del recién nacido, nacido, que presenta características como debilidad corporal, color gris ceniciento de la piel, cianosis, crisis vascular, hipotensión arterial, hipotermia, vómitos, renuencia a succionar (no maman), además de deposiciones sueltas y verdes (pudiendo incluso causar la muerte del recién nacido). Por otro lado, puede generar alteraciones digestivas como náuseas, vómitos, diarrea y dolor abdominal.; además de afecciones neurológicas como la pérdida de la audición tras la instilación de gotas óticas o neuropatía óptica y periférica. En cuanto su uso terapéutico, se usaba principalmente contra cuadros como la fiebre tifoídea (Salmonella typhi), Meningitis (H. Influenzae) e infecciones por bacterias anaerobias.

LINCOSAMIDAS

Dentro de sus aplicaciones terapéuticas, se encuentra el combate de infecciones por bacterias anaerobias y las infecciones por S. aureus como la osteomielitis y la artritis séptica. Dentro de los efectos adversos que se asocian a la Clindamicina están el dolor abdominal, las naúseas, los vómitos y la diarrea, debido a su localizanción en el TGI; además de colitis pseudomembranosa por C. difficile.

GLUCOPÉPTIDOS Los Glucopéptidos son bactericidas de reducido espectro (actuando sobre bacterias grampositivas, inhibiendo la síntesis de su peptidoglucano. Dentro de este grupo se encuentran la Vancomicina Vancomicina y la Teicoplanina. Teicoplanina. Vancomicina Producida por S. orientalis, es un bactericida de reducido espectro, actuando sobre bacterias grampositivas. gra mpositivas. Su administración suele ser por vía intravenosa, pero en tratamientos de enterocolitis pseudomembranosa producidos por C. difficile, su administración es vía oral, dado que no se absorbe, por lo que, si flujo continúa hacia el intestino, atacando a los MO residentes allí (especialmente C. difficile). Uno de los puntos en contra que posee la Vancomicina es su elevada nefrotoxicidad, pero dada su gran acción en contra de los SAMR y C. difficile, su uso persiste.



PROFESOR: PEDRO BREVIS La Vancomicina suele administrarse a pacientes hospitalizados por cuadros graves, y su administración por vía parenteral puede generar cuadros como prurito, enrojecimiento, hormigueo, taquicardia o el síndrome del cuello rojo, caracterizado por un exantema macular eritematoso que afecta principalmente la cara, el cuello, la parte alta del tronco y la espalda, junto con los brazos. Teicoplanina Prodicido por A. Teichomyceticus, es similar a la Vancomicina en cuanto a sus generalidades, a diferencia de que se puede administrar por vía intramuscular y es más activo que la Vancomicina sobre C. difficile. Dalbavancina Antobiótico nuevo, aprobado por la FDA en mayo del 2014, es un antibiótico de origen semisintético y de naturaleza lipoglucopeptídico, desarrollado para mejorar la acción de la Vancomicina y la Teicoplanina. Es de reducido espectro, actuando sobre bacterias grampositivo, recomendado para el tratamiento de infecciones en la piel y tejidos cutáneos blandos (principalmente celulitis) en adultos causadas principalmente por SAMR y S. pyogenes.

LIPOGLUCOPEPTIDOS Dentro de esta familia se encuentra la Daptomicina, un bactericida contra bacterias grampositivas de origen reciente, aprobado por la FDA en 2003. Su único uso aprobado es en infecciones a la piel y tejidos blandos causados por gérmenes grampositivos, entre los que se encuentran Staphylococusmeticilinarersistente, ERV y Pneumococos resistentes a penicilinas.

Su uso se asocia a un incremento de la CPK relacionado con múltiples sintomatologías musculares, ante lo que debe evitarse en pacientes con riesgo aumentado de miopatías.

OXAZOLIDONAS

(SUFIJO “…ZOLID”)

Son antibióticos bacteriostáticos(nuevos) de bajo espectro, que actúan en bacterias grampositivas inhibiendo la síntesis de proteínas. Encontramos en esta familia a Linezolid, Eperozolid y Tedizolid. El Linezolid (Zyvox) actúa en: -

StaphylococcusAureus y Epidermidis sensibles y resistentes a meticilina. StreptococcusAgalactiae, agente causal de vaginosis. StreptococcusPneumoniae resistente a Penicilina, que produce faringoamigdalitis. EnterococcusFaecium y Faecalis, ambos resistentes a vancomicina.

Es un fármaco que se absorbe muy rápido administrándolo por vía oral, con un tiempo que oscila entre 1 y 2 horas. Se puede administrar por vía intravenosa para una acción más rápida. Como reacción adversa puede provocar: Decoloración de la lengua, cefaleas; naúseas; vómitos; estreñimiento; en algunos casos se ha visto mielosupresión(anemia, leucitopenia, trombocitopenia). Es importante verificar en qué condiciones se receta éste antibiótico, tales son los casos de: -

Neumonía Alteraciones en la piel y tejido dérmico Infecciones por Enterococcus en el tracto GI.

Produce efecto bactericida concentración-dependiente. Un aspecto a destacar de la acción bactericida de la Daptomicina es que causa la muerte celular de las bacterias sin desintegrarlas, lo que evita potenciales empeoramientos en los cuadros clínicos, principalmente por la liberación en grandes cantidades de citoquinas. Su administración es principalmente por vía intravenosa. Su elevada unión a proteínas plasmáticas permite una buena distribución, sobre todo en tejidos bien vascularizados.

Tedizolid: Es un antibiótico que ha sido aprobado desde el 2014 por la FDA en EEUU. Es un fármaco bacteriostático de reducido espectro que al igual que la Eperozolid y el Linezolid actúa en grampositivos. Se indica en pacientes con infecciones complicadas de la piel y estructuras blandas:



PROFESOR: PEDRO BREVIS -

SAMR. StreptococcusPneumoniae. Enterococcus resistente a vancomicina.

ESTREPTOGRAMINAS

(SUFIJO “…PRISTINA”)

Dentro de esta familia se encuentra la combinación de Quinopristina y dalfopristina (Synercid). Son bacteriostáticos (actúan inhibiendo la síntesis de proteínas) de reducido espectro y atacan bacterias grampositivas. Se encarga principalmente de combatir a Staphylococcus y Streptococcus resistentes a Penicilina y a EnterococcusFaecium resistente a glucopéptidos. Tiene una escasa actividad sobre el EnterococcusFaecalis.

PEPTÍDICOS Son antibióticos bactericidas de reducido espectro, para esta misma característica existen dos grupos: -

Bactericidas de bacterias gram negativas Polimixinas. Bactericidas de bacterias grampositivas Bacitracina.

o o

Las polimixinas son decapéptidos formados por BacillusPolimyxa, existen desde la A hasta la E. Aquella que fueron aprobadas en 1940 fueron la polimixina B y la polimixina E o Colistin. Actúan formando poros en la membrana bacteriana. Se caracterizan por ser altamente nefrotóxicos y neurotóxicos. Las vías de administración son: tópicaen pomadas, oftálmica (en colirios) y soluciones óticas; nunca se debe administrar en forma sistémica. El Colistin una vez descubierto en 1947, se retiró del mercado en la década del 70 por su nefrotoxicidad, no obstante, después de estudios clínicos se demostró que era útil ante las infecciones por Pseudomona Areuginosa y AcinetobacterBaumanii multirresistentes.

La bacitracina fue aislada de BacillusSubtilis y actúa inhibiendo la síntesis de peptidiglicán de bacterias grampositivas. Esto advierte que es efectivo por vía tópica contra infecciones dérmicas y oculares por Staphylococcus y Streptococcus. Como los antibióticos de esta familia es altamente nefrotóxicoatacando tanto a los glomérulos como a los túbulos renales. Se absorbe muy mal en el tracto GI; su aplicación EV es altamente dolorosa.

ÁCIDO FUSÍDICO (FUCIDIN) Proviene de FussidiumCoccineum, un hongo. Es un bacteriostático de bajo espectro para grampositivo, no obstante, pueden tener efecto sobre las Neisserias. Actúa inhibiendo la síntesis de proteínas. Actúa en infecciones por: -

Staphylococcus sensible y resistente a meticilina. StreptococcusPneumoniae. Gonococos. Meningococos. CorynebacteriumMinutissimun (agente causal del eritrasma). Bacterias anaerobias.

Su administración es por vía oral (tabletas) y tópica (ungüentos, cremas, pomadas y colirios).

FOSFOMICINA Es un bacteriocida de amplio espectro que actúa inhibiendo la síntesis del peptidoglicán. Presenta baja toxicidad por, pero también es bueno administrarla junto con otro fármaco para que las bacterias no desarrollen resistencia, un acompañante



PROFESOR: PEDRO BREVIS para la fosofomicinapuede ser el trometamol . Se puede administrar por vía oral o parenteral: -

-

Oral e Intramuscular (IM): actúa en ITU no complicados, infecciones al tracto GI e infecciones dermatológicas. Intravenosa (IV): Se usa en ITU´s graves, infecciones dermatológicas, respiratorias, del aparato locomotor, quirúrgicas, septicemias, endocarditis y meningitis producidas por bacterias sensibles.

polietilenglicol(se usa para ablandar con agua las heces debido a un shock osmótico sobre las células). ESPECTINOMICINA Es un bactericida de amplio espectro con mecanismo similar al de los amiglicósidos (actúan sobre la unidad 30S), se cataloga como un aminociclitol . Se administra por vía intramuscular debido a su baja toxicidad y, su uso es exclusivo o limitado a tratar gonorrea anogenital no complicada causado por NeisseriaGonorrhoeae. RIFAMICINAS En esta familia destaca la Rifampicina. Es un bactericida de amplio espectro. Su uso clínico es para: -

MUPIROCINA (BACTROBAN) Es un bacteriostático de amplio espectro que actúa inhibiendo la síntesis de proteínas mediante la unión a la isoleucil-t RNA sintetasa bacteriana . Este efecto se acentúa cuando se aplica en un medio con pH ácido, es por esto que su vía de administración es tópica, puesto al pH ácido que posee y a su baja tasa de absorción. Bactroban: Son ungüentos del 2% y 5% y cremas de 2% de concentración. Deja en estado EPA a las siguientes bacterias: -

y resistente a meticilina. Staphylococcusepidermidis sensible y resistente a meticilina. Streptococcusspp. EscherichiaColi HaemophilusInfluenzae

-

Contraindicaciones: -

StaphylococcusAureus sensible

Principalmente es usado para erradicar S. Aureus de las fosas nasales de los portadores (aproximadamente alcanzan una tasa del 60%), para eso se aplica el ungüento de 5%, también se utiliza para tratar el impétigo o infecciones cutáneas por Streptococcus como erisipela. Como todo fármaco presenta contraindicaciones como el prurito (comezón, picazón) y edema (moretones). En lesiones extensas, quemaduras o ulceraciones puede absorberse el medicamento y provocar efectos nefortóxicos no por el principio activo sino por uno de los excipientes:

Tratamiento de TBC. Tratamiento de Brucelosis (fiebre de Malta o mediterránea provocada por una zoonosis de las bacterias del género Brucella). Tratamiento preventivo de meningitis por N. Meningitidis y H. Influenzae. Erradicación de meningococos en portadores asintomáticos. Infecciones por Staphylococcus y Enterococcus.

-

No combinar con alcohol, puesto que induce un daño hepático. Es antagonista de los anticonceptivos orales con estrógenos. En general los antibióticos que se administren por vía oral es que disminuya el efecto de los anticonceptivos orales. Produce coloración rojiza de la orina, esputo y lágrimas. No debe administrarse en embarazadas, ni en madres en proceso de amamantamiento.




MECANISMOS DE ACCIÓN DE LOS ANTIBIÓTICOS ANTIMICROBIANOS El efecto final de éstos aminoglicósidos es que al inducir a una

1. 2. 3.

Inhibición de síntesis de ácidos nucleicos: Bactericida. Síntesis de proteínas: Bacteriostático principalmente. S í n t e s i s

lectura errónea crean una proteína disfuncional,

d e

4.

p eptidoglicán: Bactericida. Daño a las membranas bacterianas: Bactericida.

La tetraciclina impide que se sigan agregando nuevos aminoácidos, por lo que solo existirán cadenas peptídicas cortas en vez de proteínas.

INHIBICIÓN DE ÁCIDOS NUCLEICOS Y SÍNTESIS DE PROTEÍNAS

A. Al inicio de la transcripción: - Rifampicina: Inhibe el proceso de transcripción del material genético uniéndose a la fracción beta de la RNA polimerasa DNA dependiente e impide la formación de cualquier tipo de RNA. B.

Inhibición de la síntesis de proteínas: Al inicio de la traducción (ensamblaje del ribosoma 70S):

-

Sobre la unidad 30S: Aminoglicosidos y Tetraciclinas.

-

Sobre la unidad 50S: Cloranfenicol (muy tóxico),

Macrólidas y Lincosamidas.

La enzima peptidil-transferasa permite la unión de los aminoácidos mediante el enlace peptídico. Al ser inhibida la cadena es inexistente o más corta.



PROFESOR: PEDRO BREVIS Los otros antibióticos que actúan en la subunidad 50S (Macrólidas y Lincosamidas), tienden a actuar en el mismo lugar o en uno muy cercano al Cloranfenicol. Si administramos estos fármacos a la vez va a exsitir una competencia (rechazo) entre ellos por el sitio activo provocando un efecto casi nulo en la bacteria.

Cuando ya se ha formado el peptidoglican, se une al lípido acarreador (bactoprenol/1-decaprenol/lípido-P) por una unión pirofosfato con el N-acetilmurámico. Luego, el bacteprenol, por movimiento flip-flop traspasa el peptdiglicán hacia el exterior de la membrana y lo libera, quedándose unido a dos grupos fosfato. Finalmente, una pirofosfatasa saca el fosfato sobrante del bactoprenol. La bacitracina inhibe esta pirofosfatasa. Al inhibirla, el bactoprenol queda con 2 grupos fosfatos y no puede ser reutilizado para la síntesis de peptidoglican. Vancomicina y teicoplanina: se unen a las dos últimas Dalanina, formando un complejo. Este complejo inhibe el proceso de transglicolasa y transpeptidasa.

OBS: En pacientes inmunodeprimidos, se debe atacar siempre con antibióticos bactericidas. Si se administra un bacteriostático lo único que va a evitar es el crecimiento bacteriano, pero las bacterias van a continuar infectando el cuerpo, puesto que no tienen las líneas defensivas para eliminarlos.

Los antibióticos betalactámicos se unan a las proteínas PBP (Penicilin-Binding-Protein). En la siguiente imagen se puede ver los 3 tipos de PBP existentes, a los que inhiben los antibióticos.

INHIBICIÓN DE SÍNTESIS DE PEPTIDOGLICÁN El peptidoglican se sintetiza en el citoplasma bacteriano en una serie de pasos. Hay antibióticos que actúan en los distintos pasos de esta síntesis. A continuación, aparecen los antibióticos, en orden de aparición en el proceso de síntesis del peptidoglican. Fosfomicina Lo primero en sintetizarse es NAG (N-acetilglucosamina), a partir del cual se sintetiza el NAM (N-acetilmurámico) a través de la enzima fosfenolpiruvato-transferasa. La Fosfomicina inhibe esta enzima, evitando la transformación de NAG a NAM. Cicloserina Luego, se deben agregar los aminoácidos, donde los dos últimos son D-alanina. Este aminoácido se obtiene a partir de L-alanina presente en el citoplasma, acción llevada a cabo por la enzima Alanina racemasa. Luego, la enzima D-analil-Dalanisa ligasa une las 2 D-alanina finales del peptidoglican. La Cicloserina actúa a este nivel, inhibiendo ambas enzimas. Es un bactericida que sirve para el tratamiento de tuberculosis. Bacitracina

Los estafilococos meticilino-resistentes tienen otra PBP, la PBP 2A, codificada por el gen mecA. Esta PBP, de acción transpeptidasa, no tiene afinidad por los betalactámicos, por lo que se sigue sintetizando el peptidoglican normalmente al aplicar el antibiótico.



PROFESOR: PEDRO BREVIS ANTIBIÓTICOS QUE ACTÚAN SOBRE LA MEMBRANA BACTERIANA Las polimixinas se unen a fosfolípidos de la membrana (fosfatidil-etanolamina) formando poros. La daptomicina actúa sobre bacterias grampositivas uniéndose a la membrana plasmática en presencia de calcio, formando poros que producen una salida del potasio intracelular. Se detiene toda síntesis de RNA, DNA y proteínas por la pérdida de potasio. La bacteria muere, pero no se destruye (estructuralmente).

MECANISMOS DE RESISTENCIA SUGERENCIAS DE LA OMS PARA PREVENIR Y CONTROLAR LA PROPAGACIÓN DE LA RESISTENCIA A LOS ANTIBIÓTICOS •

•

•

• •

Tomar antibióticos únicamente cuando los prescriba un profesional sanitario certificado (médico u odontólogo) No demandar antibióticos si los profesionales sanitarios dicen que no son necesarios (Importancia en clínica : si el paciente exige antibióticos, no ceder a su petición) Seguir siempre las instrucciones de los profesionales sanitarios con respecto al uso de los antibióticos No utilizar los antibióticos que le hayan sobrado a otros Prevenir las infecciones lavándose las manos, preparando los alimentos en condiciones higiénicas, evitando el contacto íntimo con enfermos, velando por la seguridad de las relaciones sexuales y manteniendo las vacunaciones a l día

Tratamiento empírico: es cuando se comienza un tratamiento con antibióticos sin tener una información completa sobre la infección, por ejemplo, en urgencias. Es un tratamiento rápido de probabilidad. El tratamiento empírico puede ser injustificado inapropiado, como muestra la tabla anterior.

o

RESISTENCIA BACTERIANA Se pueden distinguir 2 tipos de resistencia que tienen las bacterias contra los antibióticos: una natural, es decir, que una especie bacteriana será siempre resistente a un antibiótico; o bien adquirida, es decir, una bacteria que era susceptible, por diferentes mecanismos genéticos, adquiere resistencia a los antibióticos. Una intrínseca, propia del organismo. Por ejemplo, las bacterias anaerobias serán siempre resistentes a los aminoglicósidos. Adquirida, por cambios genéticos, pueden ser por mutaciones o porque las bacterias adquieren genes extracromosomales que le confieren resistencia. La primera se caracteriza porque la bacteria no posee la molécula o reacción enzimática que es el blanco del antibiótico. Por otra parte, puede ser que el antibiótico no puede ingresar a la bacteria. Por ejemplo, la penicilina G no podrá ejercer efecto en bacterias Gram (-) ya que no puede atravesar la membrana externa. Pseudomona aeruginosa es la que presenta mayor impermeabildiad de su membrana externa; resistente a tetraciclinas. Jamás tratar enfermedades de Enterococcus con cefalosporinas, siempre serán resistentes. Todas las bacterias Gram (+) son resistentes al Aztronam. Enterococcus y bacterias anaeróbicas son resistentes a los aminoglicósidos. Enterobacteriaceae resistente a macrólios. Listeria monoctoygenespresenta siempre una resistencia natural a cefalosporinas, fosfomicina y quinolonas. Siempre será resistente a estos antibióticos. La resistencia adquirida puede ser por un proceso de mutación, o por transferencia de genes de resistencia. La resistencia a antibióticos es detectada por un aumento de la CMI. En el tiempo se observa cómo las bacterias se han vuelto resistentes. Al momento de descubrir la penicilina, el Neumococotenía una CMI de 0,008 µg/ml. En 1993, esta era de 0,1 a 2. Se ha vuelto resistente, lo que se puede traducir en una falla en el tratamiento.



PROFESOR: PEDRO BREVIS Este mismo aumento en la CMI se puede observar en especies como el Gonococo, que aumentó su resistencia a la ampicilina, cuya resistencia está dada por la producción de betalactamasa. Cuando la resistencia es producida por una mutación, se puede ver un aumento de 3 a 5 veces en la CMI. En cambio, cuando es por transferencia horizontal de genes, se puede observar un aumento entre 50 a 100, e incluso 1000 veces de la CMI. El proceso de mutación, es algo natural. En un cultivo bacteriano, para evitar que un mutante resistente se siga multiplicando y se vuelva dueño del cultivo, se trata con una combinación de fármacos. Generalmente, en una mutación la bacteria se vuelve resistente a solo 1 antimicrobiano. En cambio, por transferencia de genes, la bacteria se puede volver resistentes a muchos antimicrobianos, pasando de sensible a multirresistente. Genes alterados por mutación. (211)

disminución en el tamaño del poro de las porinas. Betalactamasas: ubicadas en el espacio periplasmico en los Gram (-) PBP: por alguna mutación disminuyen su afinidad por el ATB Bombas de expulsión: proteínas integrales, tanto de membrana interna como externa. El ATB ingresa y activamente es expulsado hacia el exterior. Se da mucho en el caso de las tetraciclinas. •

Vancomicina

Dado que la Vancomicina se uno a las últimas dos D-Alanina, se cambia una por un D-Lactato, provocando que la vancomicina pierda la afinidad. •

Betalactamasas

Gram (+): se producen las betalactamasas, son expulsadas al medio externo, y estas inactivan el ATB fuera de la célula. Gram (-): las betalactamasas quedan en el espacio periplásmico, que es donde entra y es inactivado el antibiótico. Ejemplo: Cuando entra la peniciliin,a la enzima penicilinasa rompe el anillo betalactamico, transformándolo en ácido peniciloico, el que es inactivo. Existen 2 familia de betalactamasas: • •

Serinobetalactamasas Metalobetalactamasas

Y estas 2 familias pueden clasificarse en grupos. (diapo 223). Tabla con la que pueden entretenerse.

Entre los elementos que participan en la transferencia de genes de resistencia, destacan los plásmidos, los transposones y los integrones. La bacteria puede recibir el plásmido desde otra bacteria, a través de un plásmido, en un proceso de conjugación. También puede recibir los genes de resistencia a través de un fago, en un proceso de trasnducción. Otra forma es que desde una bacteria resistente que ha sufrido lisis, la bacteria sensible incorpora genes de resistencia libre en la matriz, a través de un proceso de transformación. MECANISMOS DE RESISTENCIA BACTERIANA Disminución de la permeabilidad de la membrana externa, dado por una disminución en el número de porinas, o



PROFESOR: PEDRO BREVIS TEM: se aisló en E. Coli . Existen del 1 al 174

Existen las Betalactamasas SHV que van del 1 al 127. Están las betalactamasas que dan resistencia a cefotaxima, que son las TEM-3 o "CTX". Las SHV-1, son llamadas PIT-2. Las betalactamasas de espectro extendido, son de origen plasmidial, que sufren diversas mutaciones que generan cambios aminoacídicos al interior de ella, generando mucha diversidad de betalactamasas de espectro extendido diferentes. Por ej: Las mutaciones de TEM-1 y TEM2 han dado lugar a una gran variedad de enzimas con actividad de BLEE. Las betalactamasas de espectro extendido tienen las siguientes características: Enzimas de configuraciòn plasmidial. Producen hidrólisis de ATB betalactàmicos de amplio espectro: cefalosporinas de tercera y cuarta generaciòn y monobactámicos. Pueden ser inhibidas por ácido clavulánico, sulbactam y tazobactam. No afectan a los carbapenem, ni a cefoxitina y cefotetán.

Las Proteínas OXA, se encuentran principalmente en pseudomona aeruginosa, son inhibidas generalmente por ácido clavulánico.

• •

•

•

•

se encuentran en los hospitales , principalmente

en

la

Unidades

de

Las SHV, son un tipo de BLEE, hidrolizan cefalosporinas de tercera generación como la cefotaxima, ceftazidima, otras cefalosporinas de amplio espectro y aztreonam. No aportan resistencia al Imipenem.

Cuidado Intensivos. Colaboran con la multiresistencia. Ej: E. Coli.

Otra betalactamasa es la Amp C, estas son enzimas cromosomales, presentes fundamentalmente en enterobacterias (aunque también en pseudomona aeruginosa). No son inhibidas por ácido clavulánico.

Pregunta - ¿Son inhibidas por ácido clavulánico? Me parece que no, no. :w La siguiente diapo no se nombró, pero véanla (230).



PROFESOR: PEDRO BREVIS Puede haber mutación de las Pbp. Las bacterias se pueden hacer resistentes a rifampicina, por alguna modificación de la subunidad beta de la RNA pol.

También puede haber inactivación enzimática del cloranfenicol. Existe la Cloranfenicol-acetiltransferasa (CAT), que es una enzima de origen plasmidial que produce una acetilación de grupos OH y de esta manera la bacteria se hace resistente el cloranfenicol.

Existen Enzimas inactivantes de aminoglicósidos, son 3: aminoglicosidos acetil transferasas: Actúan sobre los grupos aminos. aminoglicósidos fosfotransferasas: Actúan sobre los grupos OH. aminoglicósidos nucleotidiltransferasas: Actúan sobre los grupos OH.

Puede haber disminución de la permeabilidad celular, por disminución de las porinas o bien porinas de mayor tamaño. (por qué de mayor tamaño?)

Otra técnica de resistencia es el eflujo de la droga, donde el antibiótico ingresa en forma activa y sale en forma activa. Todas las bacterias tienen este sistema para eliminar desechos, y el antibiótico como es tóxico, es tratado de esta forma por algunas bacterias, mediante la fuerza motriz protónica, de hecho, algunas generan resistencia a, por ejemplo las tetraciclinas mediante este mecanismo.



PROFESOR: PEDRO BREVIS Método de dilución en caldo, que es la misma que la ya mencionada (CMI, CMB). •Método de dilución en agar (CMI) •Método del epsilómetro (E -test) (CMI). Esta es importante y

se está utilizando pero es muy caro. •Método de difusión en agar (Antibiograma)

Este es el E-test, donde se tiene la bacteria sembrada, una tira de papel plástico que tiene un gradiente de concentración del ATB, y la zona de papel donde llega el corte es la CMI.

ESTUDIO DE ANTIBIÓTICOS EN EL LABORATORIO DE MICROBIOLOGÍA Lo primero a determinar es: • •

CONCENTRACION MINIMA INHIBITORIA (CMI) CONCENTRACION MINIMA BACTERICIDA (CMB)

Para ellos se ocupan estos tubos, con un medio de cultivo. Se diluye el ATB de 0.12 a 16 microgramos. Luego se le agrega la misma cantidad de bacterias a los tubos y se incuba, para al otro día ver si hubo crecimiento. En este caso la CMI es de 1 microgramo/ml. La CMB, se determina con placas de agar nutritivo donde se siembra. Y obviamente donde no hay colonias es donde se determina la CMB.

En el antibiograma se utiliza la técnica de Kirby-Bauer. Se realiza solamente a bacterias aerobias y anaerobias facultativas de crecimiento rápido, pero no sirve para las

anaerobias y de crecimiento de lento. Esa fue la determinación por dilución seriada en tubo. Existen varios métodos para determinar CMI:




notas: El cultivo tiene que ser puro. La incubación tiene que ser de 2-6 hrs porque así las bacterias estarán en fase exponencial. Ese tubo incubado, traspasarlo al tubo con suero hasta la turbidez estándar. Esto ahora con una tórula pasarlo al Agar Mueller-Hinton. Y por último la parte importante, que es seleccionar los discos con los antibióticos, los cuales generarán halos de inhibición. Los halos de inhibición se miden en mm. (diámetro). Los halos de inhibición no representan la sensibilidad de la bacteria (Se infiere que se refiere a que lo importante es el tamaño del halo). Los discos no se ponen al azar, se ponen ATB bactericidas cercanos unos de otros, de forma de detectar un posible sinergismo o

Para hacerlo, se ocupa el medio de cultivo Agar MuellerHInton. Este no tiene que tener inhibidores, para permitir un buen crecimiento bacteriano. Debe tener un espesor de 4mm, esto es importante porque todo está estandarizado.

antagonismo.

El diámetro, se ve ahora en una tabla, donde se puede ver si la bacteria es resistente, o si tiene un halo intermedio (donde se requiere aumentar la dosis), o si es sensible. ,

MICROBIOLOGÍA Y PASASITOLOGÍA PROFESOR: PEDRO BREVIS

FACTORES A CONSIDERAR PARA SELECCIONAR UN ANTIBIÓTICO Lo primero es:

También se debe analizar la farmacocinética (absorción, metabolismo y excreción) y la farmacodinámica (mecanismo de acción, difusión, vida media) del ATB. Otra cosa es ver la interacción que tienen los ATB con otros medicamentos, saber toxicidad y costos, en beneficio del paciente :). Además se debe saber el M.O, su sensibilidad y resistencia y donde está el paciente (hospital, comunidad o su ambiente).


2.2 ATB (parte 2)

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