MINERA AURIFERA RETAMAS S.A. 2008
ALBERTO CCAHUANA AVILA
ACCIDENTE FATAL DEL EX TRABAJADOR RAÚL EUSEBIO ACEVEDO VILLANUEVA DE LA EMPRESA POTENCIA MINERA SAC.
I.- IDENTIFICACION EMPRESA MINERA RAZON SOCIAL CLASIFICACIÓN POR ESTRATOS CONCESIÓN PARAJE DISTRITO PROVINCIA DEPARTAMENTO
: Minera Aurifera Retamas S.A. : Mediana Minería : Retamas UEA : San Andrés : San Andrés : Parcoy : Pataz : La Libertad
EMPRESA CONTRATISTA RAZON SOCIAL DOMICILIO LEGAL
: Potencia Minera SAC : Jr. San Martín N° 730 Trujillo – La Libertad
DATOS DEL ACCIDENTADO APELLIDOS Y NOMBRES LUGAR DE NACIMIENTO FECHA DE NACIM IENTO ESTADO CIVIL GRADO DE INSTRUCCIÓN OCUPACIÓN JORNAL EDAD DNI. Nº TIEMPO DE SERVICIO EN LA E.C.
: Acevedo Villanueva, Raúl Eusebio : Chilia – Pataz – La Libertad : 15 de Agosto de 1979 : Soltero : Técnico Superior : Electricista 1 Mtto. Eléctrico : S/ 33.30 : 28 Años : 40526451 : 05 Años 10 meses 27 días
ANTECEDENTES DEL ACCIDENTE El sábado 21 de junio del 2008: muestreo de puntos calientes en la subestación eléctrica de Llacuabamba con una máquina de Termografía, encontrando una diferencia de temperaturas de 13.38 °C, en la fase “T” del transformador de potencia de 15/20 MVA lado 22.9 KV. También se encontró un ligero calentamiento en el seccionador de barras en la fase en “S”, unión entre seccionador y barra. Debido a esta diferencia, se coordina efectuar un corte de energía para el día 26. El día jueves 26 de junio de 2008 a las 8:30 a.m., Jefe de Mantenimiento Eléctrico Empresa Potencia Minera SAC, informa a su personal que el corte de energía programado de 9:00 a m a 10:00 a m., se ha modificado de 11:00 a.m. a 12:00 m. El Jefe de Mantenimiento Eléctrico designa dos Grupos: El primero: Reajuste de las tuercas de los terminales del transformador de potencia. El segundo: conformado por Raúl Acevedo y Juan Arroyo para el reajuste de tuercas de los seccionadores de barras y los interruptores de la salida del transformador. A las 11:00 a m con la presencia del Jefe de Mantenimiento Eléctrico Potencia Minera SAC y Superintendente de Mantenimiento General Marsa, se corta la energía en el circuito principal de 138 KV y de igual forma se apertura los interruptores y seccionadores de 22.9 kV, realizando la comprobación de energía con el equipo detector de alta tensión en la celda del transformador de potencia lado 22.9 kV.
CIRCUNSTANCIAS DEL ACCIDENTE Raúl Eusebio Acevedo Villanueva, con su arnés de seguridad sube al segundo nivel (altura 6.00 m) para reajustar las tuercas de los seccionadores de barra que derivan del transformador y Juan Arroyo Velásquez, también sube con su arnés de seguridad al primer nivel (altura 3.26 m) para reajustar las tuercas de los interruptores de potencia, quien al terminar, observa que R. Acevedo no había reajustado las tuercas de la parte inferior de los seccionadores y comunicándose entre ellos convienen para que Juan Arroyo reajuste la parte inferior de los seccionadores. Raúl Acevedo al terminar el reajuste de las tuercas de la parte superior de los seccionadores, adicionalmente al trabajo indicado revisa el ajuste de las tuercas de los conectores tipo “T” de unión, entre las líneas del sistema de barras de distribución a los seccionadores de barras que derivan del transformador y al circuito de salida a Marsa.
CIRCUNSTANCIAS DEL ACCIDENTE Luego Juan Arroyo observa que Raúl Acevedo sujetado con su arnés intentaba reajustar la grampa del cable principal y al no alcanzar le dijo: “Mejor subo Juancho” y Juan Arroyo le contesta, “tú ve, donde estés más cómodo”, entonces, mientras Juan Arroyo realizaba su trabajo, Raúl Acevedo subió a la parte superior de la estructura del pórtico y sobre ésta, sin que nadie lo observe, se desplaza sujetándose con la mano derecha del cable de guarda (línea de tierra) en una trayectoria en forma de “U” aproximadamente 16 metros, hasta la salida del circuito a Marsa, instantes en que su muslo derecho hace contacto con uno de los cabezales de la fases (probablemente la fase “S”) del pararrayos del mencionado circuito, que se encontraba con energía alimentada por el circuito de retorno de la Casa Fuerza Marsa, produciéndole la descarga eléctrica y posterior caída de su cuerpo rígido en dos tiempos, primero aprox. 2.5 metros sobre la línea puente y el seccionador de barra del circuito de salida a Marsa y luego aprox. 6 metros de altura hasta el piso, cayendo sobre las tapas de concreto de la canaleta, ocurriendo el accidente fatal.
V I S T A P A N O R Á M I CA D E L L U GA R D O N D E O CU R R I Ó E L A C CI D E N T E .
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2
1 1LUGAR
DONDE EL SR. JUAN ARROYO REALIZO EL REAJUSTE DE LAS TUERCAS DEL INTERRUPTOR DE BARRAS 2LUGAR DONDE EL EX TRABAJADOR SR RAUL ACEVEDO V. REALIZO EL REAJUSTE DE LAS TUERCAS DEL SECCIONADOR DE BARRAS. 3PARTE SUPERIOR DEL PORTICO, HASTA DONDE SUBIO EL ACCIDENTADO PARA DESPLAZARSE AL LADO OPUESTO.
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5
1CONECTORES
TIPO “T” DE UNION DE LAS BARRAS DE DISTRIBUCIÓN Y CABLES PUENTE. EN “U” QUE EL EX TRABAJADOR RAUL ACEVEDO V. SE DESPLAZO PARA EL REAJUSTE DEL CONECTOR TIPO “T”º 2TRAYECTORIA
ENERGÍA ELÉCTRICA DE RETORNO DE LA CASA FUERZA MARSA
SALIDA A MARSA
RAUL EUSEBIO ACEVEDO VILLANUEVA
SECCIONADOR DE SALIDA APERTURADO
JUAN ARROYO VELASQUEZ
POSICIÓN INICIAL DE RAÚL EUSEBIO ACEVEDO VILLANUEVA EN EL ÁREA DE TRABAJO
Contacto del muslo lado derecho con el terminal del pararrayo
LINEA DE ALIMENTACION
DURANTE EL ACCIDENTE
MARSA
LINEA DE ALIMENTACION MARSA
DURANTE EL ACCIDENTE
LINEA DE ALIMENTACION MARSA
DESPUES DEL ACCIDENTE
P ER S O NA L M E D I C O - H O S PI T A L S A N A N D R ES M A R S A- B R I N D A N D O P R I M E R O S A U X I L I O S A L A CC I D E N TA D O
C U ER P O D E L E X T R A B A J A D O R R A U L E . A CE V ED O V I L L A N U E V A S I N S I G N O S D E V I D A
P A R T E D E L CU E R P O P O R D O N D E H U B O C O N T A C T O C O N L A E N E R G I A
CAUSAS: FALLAS DEL PLAN DE GESTION 1.- Identificación de Peligros y Análisis de Riesgo Insuficiente identificación de los riesgos residuales en el sistema de bloqueo y de la ausencia de energía en los circuitos de salida de la subestación eléctrica de Llacuabamba.
2.- Supervisión Deficiente desempeño de la supervisión al subvalorar el nivel de riesgos del trabajo programado, bajo una percepción equivocada que se trataba de un trabajo de rutina.
3.- Gestión de Riesgos No se realizó de manera efectiva la Identificación de Peligros, Evaluación y Control de Riesgos así como la aplicación de nuestras herramientas de control establecidos en nuestra Gestión de Riesgos SISOMAR.
CAUSAS BASICAS I.- Factores Personales.Falta de conocimiento Insuficiente orientación para el trabajo programado. Falta de Habilidad. Realización de trabajo esporádico.
II.- Factores de Trabajo.1.
Liderazgo/supervisión inadecuada. Insuficiente evaluación de riesgos en los trabajos programados. 2. Ingeniería inadecuada. Criterios de diseño inadecuados que permiten la presencia de energía externa en los circuitos de salida en las instalaciones de la subestación eléctrica de Llacuabamba. Falla en la identificación de los riesgos residuales, en el sistema de bloqueo en los circuitos de salida, para evitar la presencia energía dentro de las instalaciones de la subestación.
CAUSAS INMEDIATAS I.- Actos Subestándares.Insuficiente identificación de peligros, evaluación y control de los riesgos en el lugar de trabajo, por parte de la supervisión responsable. Deficiente seguimiento de la supervisión a las tareas programadas. Iniciativa del trabajador accidentado para realizar una tarea no considerada dentro del trabajo programado.
II.- Condición Subestándar.Circuito de salida a Marsa, con energía eléctrica externa de retorno.
INFRACCIONES: N°
DESCRIPCIÓN
BASE LEGAL DS.N° 046-2001-EM
1.
No se cumplió en tomar toda precaución razonable para proteger a los trabajadores, identificando los peligros, evaluando y controlando los riesgos.
Art. 33° inciso b)
2.
Orientación deficiente al personal asignado para los trabajos programados.
Art. 78
3.
Deficiente desempeño de la supervisión al subvalorar el nivel de riesgos del trabajo programado.
Art. 94
CONCLUSIONES: De la inspección ocular del área del accidente, la investigación efectuada y del análisis de causas se tiene: 1. El accidente del ex trabajador Raúl Eusebio Acevedo Villanueva de la Empresa Potencia Minera SAC es un accidente de trabajo. 2. El accidente del ex trabajador Raúl Eusebio Acevedo Villanueva, es consecuencia de actos y condición subestándares PREVISIBLES. 3. En el accidente fatal, el deceso del ex trabajador Raúl Eusebio Acevedo Villanueva se debió a:
CAUSAS DE LA MUERTE 1. Quemadura por electricidad 2. Trauma céfalo craneano severo. 3. Paro cardio respiratorio. AGENTES CAUSANTES Fluido eléctrico-alto voltaje.
RECOMENDACIONES. Para evitar la ocurrencia de accidentes similares, se recomienda: 1. Para todo trabajo programado en la sub estación eléctrica de Llacuabamba u otro circuito de alta tensión se aplicará y cumplirá obligatoriamente las siguientes reglas: 1.1. Aperturar todas las fuentes de tensión. 1.2. Aplicar el bloqueo o enclavamiento, si es posible de todos los aparatos de corte. 1.3. Comprobar la ausencia de tensión en todos los circuitos: de entrada al transformador y salidas, teniendo en cuenta la extensión de las instalaciones y el área de trabajo programado. 1.4. Poner a tierra y en corto circuito todas las posibles fuentes de tensión. 1.5. Delimitación del área de trabajo programado mediante señalización de seguridad. 1.6. Contar con supervisión calificada y permanente hasta culminar con el trabajo programado.
RECOMENDACIONES. 2. Activar los dispositivos de interrupción y seccionamiento en los circuitos de salida de la subestación eléctrica de Llacuabamba, en el exterior de ésta, para cortar las energías de retorno y garantizar la ausencia de energía en todas las instalaciones de la sub estación, para poder realizar los trabajos de mantenimiento y/o reparación en forma segura. 3. Todo trabajo programado de mantenimiento o reparación, en la sub estación eléctrica de Llacuabamba u otro circuito de alta tensión deberá contar obligatoriamente con el permiso de trabajo de Alto Riesgo y el Procedimiento de Trabajo de la Tarea Programada 4. Revisar los procedimientos escritos de trabajo seguro (PETS), para ejecutar los trabajos requeridos de reparación y/o mantenimiento en la sub estación eléctrica de Llacuabamba y otros circuitos de alta tensión.
RECOMENDACIONES. 5. En todo trabajo programado de Alto Riesgo a realizarse en la Sub estación eléctrica de Llacuabamba u otros circuitos de alta tensión. Antes de iniciar la(s) tarea(s), las órdenes al personal seleccionado se impartirán en forma escrita y debidamente firmada por el supervisor responsable. 6. Las coordinaciones, instrucciones y medidas específicas de seguridad para trabajos programados en la Subestación Eléctrica de Llacuabamba u otros circuitos eléctricos de alta tensión se registrarán en el libro de seguridad. 7. Reforzar la capacitación y entrenamiento para la identificación de los peligros, evaluación y control de todos los riesgos inherentes a los trabajos con energía eléctrica de alta tensión, dirigida al Gerente, ingenieros, supervisores técnicos electricistas, ingeniero de seguridad y trabajadores de la Empresa Potencia Minera SAC. así mismo, dirigida al Superintendente de Mantenimiento General Marsa.
PERCEPCIÓN DE LA SEGURIDAD La seguridad no está en las cosas, ni en lo material, ni en el ambiente. La segur idad es un sent imient o , que sólo humano. Es una emoción
se presenta en la persona que practica la prevención, par a pr ot e ger su vida y l a vida de ot r as per sonas.
