M.S. ELÍAS G.
OBJETIVOS DEL CUIDADO DE LA VIA RESPIRATORIA
Asegurar la vía respiratoria permeable. Apertura de vía respiratoria Mantener vía respiratoria abierta Proporcionar oxígeno suplementario. Instituir ventilación con presión positiva cuando es necesario.
Oxigenoterapia oxigenoterapia Es un procedimiento terapéutico destinado a prevenir y tratar la hipoxia,↑ el contenido de 0 en la 2
sangre. Los factores que influyen en la oxigenación:
Transferencia de O2 →membrana alveolocapilar Hb en la sangre y el volumen minuto
La oxigenoterapia está indicada siempre que exista una deficiencia en el aporte de oxígeno a los tejidos. La hipoxia celular puede deberse a: Disminución de la cantidad de oxígeno o de la
presión parcial del oxígeno en el gas inspirado Disminución de la ventilación alveolar Alteración de la relación ventilación/perfusión Alteración de la transferencia gaseosa Aumento del shunt intrapulmonar Descenso del gasto cardíaco Shock Hipovolemia Disminución de la hemoglobina o alteración química de la molécula
Admisión del Oxígeno
Administración suplementaria de oxígeno, brindando concentracion es mayores del 21%
¿Cuál es el mejor sistema?
¿Cuál elijo?
Dispositivos para administrar Oxígeno
•
Por tiempo de permanencia De corta permanencia De larga permanencia
•
Por flujo de Oxígeno De bajo flujo De alto flujo
Sis tem as p o r f lu jo d e Ox íg eno
Sistema de Bajo Flujo: Cánula O2 Mascara O2 Mascara O2 con reservorio
Sistema de Alto Flujo (Mayor 40 Lts x min.) Mascara O2 con sistema Venturi
Sistemas de Bajo Flujo
Cánula de Oxígeno
Más c ar a Simple
Más c ar a c o n Rese rvorio co n reinhalación
Más c ar a c o n Re servorio s in reinhalación
O2 %
LPM
O2 %
LPM
O2 %
1
24
5-6
8
60
LPM
O2 %
2
28
40 45 45 50
9
65
8 - 12
90 - 99
6-7
10
70
55 -
11
75
60
12
80
LPM
3
32
4
36
5
40
7-8
Sistemas de Bajo Flujo
El flujo de gas del sistema no basta para satisfacer los requerimientos del paciente
Debe usar aire ambiente para aportar parte de la atmósfera inspirada
Variables que influyen sobre FiO2 Tamaño del reservorio de oxígeno Flujo de oxígeno Patrón respiratorio
Cánula Binasales (CBN)
Ventajas: Fáciles de usar Bien tolerados
Desventajas:
Se modifica el FiO2 al cambiar el patrón ventilatorio Incapacidad para alcanzar altos valores de FiO2
Cán u la B inde as Bajo ales (CB N) Sistemas Flujo
INDICACIONES 1. pacientes conscientes y que presentan una frecuencia respiratoria menor a 25 por minuto. 2. pacientes que presenten síntomas tales como: inquietud, irritabilidad, confusión, desorientación y delirio (síntomas de hipoxia cerebral). 3. También en caso de pacientes con síntomas de disnea 4. Cuando la frecuencia cardiaca en el adulto se encuentre por debajo de 60, o sobre 100 latidos por minuto, se confirma la necesidad de oxígeno nasal.
Cánula Binasales (CBN)
¿Cuál debemos usar?
Cánula Binasales (CBN) Ensanchado vs no ensanchado:
Evita la irritación de la mucosa Evita las cefaleas Lagrimeo de los ojos Sequedad de los senos nasales Molestia Retiro de la cánula
M ás c ar a Si m p le
Brinda mayor FiO2 que la cánula
Mantiene flujo > o igual a 5 lt por minuto
No reseca las mucosas
Máscara Simple
Máscara de Oxígeno de color transparente Anatómica Suave y flexible De borde atraumático Doble punto de ajuste a la nariz Graduable a la cabeza
INDICACIONES 1. cualquier víctima consciente pero que tenga respiraciones espontáneas. 2. pacientes disneicos que tengan una frecuencia respiratoria mayor a 25 por minuto. 3. pacientes con lesión nasal. 4. pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva. 5. pacientes que, a pesar de administrarles una baja concentración de oxígeno, continúan deteriorándose.
Máscara con reservorio
Dan FiO2 elevados El O2 no se humidifica con facilidad Desventajas: • Incomodidad • Debe retirarse para alimentación • Se pueden acumular secreciones
Máscara con reservorio de oxígeno reinhalatoria
Máscara con bolsa de reservorio reinhalatoria
Sin válvulas Bordes atraumáticos
Transparente
Libre de látex
FiO2 de 60 a 80 %
Máscara con reservorio de oxígeno sin reinhalatoria
Alta concentración de oxígeno
2 válvulas
Trabaja entre 8 y 12 litros
Debe trabajar con bolsa llena
Válvula Válvula
INDICACIONES 1. pacientes con infarto agudo del miocardio. 2. inhalación severa de humo o envenenamiento con monóxido de carbono.
3. pacientes que presenten edema agudo de pulmón. 4. pacientes en estado de "shock". 5. pacientes electrocutados o que han sufrido asfixia por inmersión. 6. después de una R.C.P. exitosa. 7. pacientes que, a pesar de estar recibiendo concentraciones medias de oxígeno, demuestran signos de deterioro continuo. 8. Es indispensable en pacientes politraumatizados.
Máscara para Traqueostomía Para Terapia de Aerosol de Traqueotomía y Laringectomía
Sistemas de Alto Flujo de Oxígeno
El flujo de gas es suficiente para alcanzar todos los requerimientos de ventilación minuto del paciente
La FiO2 se mantiene constante y no es afectada por el patrón ventilatorio del paciente
Sistemas de Alto Flujo de Oxígeno
Dispositivos Venturi Gobernados por el principio de Bernoulli:
“Un gas a velocidad rápida que sale por un orificio restringido creará presiones laterales subatmosféricas, lo que determina que el aire sea transportado a la corriente principal”
Dispositivos de ALTO FLUJO de oxígeno
SISTEMA DE VENTURI AIRE AMBIENTE
OXIGENO
GAS EXHALADO
Máscara de Venturi
Sistemas de Alto Flujo de Oxígeno
La velocidad del flujo y la capacidad del reservorio son adecuadas para aportar toda la atmósfera inspirada Permite administrar concentraciones de Oxígeno tanto altas como bajas
Máscara de Venturi
Máscara para concentraciones exactas de oxígeno
Siguen el principio de Bernoulli
Flujos totales mayores a 41 lpm
Nebulizador de alto volumen
Características de las máscaras
Transparentes, Incoloras, para poder ver a través de ellas
Atraumáticas , para no marcar y lacerar al paciente
Puente fijador, sujeto en dos puntos. Libre de látex, para evitar los problemas de alergia Descartables, solo para un solo paciente
Obturador Esofágico
Es un tubo semirrígido de 34 cm con un balón distal y 16 orificios en la parte proximal, con una máscara que es conectada en la punta proximal para formar un sello en la boca y la nariz.
Cuando el obturador está en su sitio, el tubo queda en el esófago, el balón inflado se ubica bajo la bifurcación traqueal, los orificios se localizan en la hipofaringe y la máscara queda presionando la cara del paciente.
Así, con una bolsa de ventilación el aire es forzado a pasar hacia los pulmones
Ventajas y Desventajas
Puede ser difícil obtener buen sello de la cara con la máscara. Principalmente en pacientes edéntulos o barbados y por lo tanto puede haber escape de aire. En 8 a 20% de los casos el tubo queda en tráquea, causando obstrucción completa de la vía aérea y distensión gástrica4 y los intentos de reposición son usualmente inefectivos. Existe riesgo de ruptura esofágica, lo que es atribuible al trauma causado por su longitud, insuflación exagerada del balón o presión ejercida cuando hay regurgitación masiva. No permite la aspiración y descompresión gástrica. No protege la vía aérea frente a la aspiración de sangre o detritus del tracto respiratorio superior.
Combitube
Se utiliza para establecer una vía respiratoria rápidamente, porque puede asegurar rápida, efectiva y segura ventilación pulmonar, ya sea en esófago o en tráquea.
Técnica de Inserción 1. Abrir
la boca del paciente e introducir con técnica "ciega" el tubo dentro de la boca. 2. Inflar la línea 1 a través del globo piloto azul que insufla el balón grande o faríngeo con 100 ml de aire (S F), usando la jeringa que se provee junto con el tubo. Después inflar la línea 2 (balón piloto transparente) que corresponde al balón distal del tubo con aproximadamente 15 ml de aire (S E). Este último balón distal se insuflará con menos cantidad de aire si desde un principio se tiene la plena seguridad de estar dentro de traquea. 3. Si la inserción del Combitubo es esofágica, después de haber inflado ambos globos, debe iniciarse la ventilación pulmonar ajustando el ventilador o insuflador pulmonar conectándolo al tubo más largo o azul. 4. Si después de haber realizado todo lo anteriormente mencionado no se escuchan sonidos ventilatorios, esto significa que el tubo distal del Combitubo está dentro de tráquea.
Máscara Laríngea
La mascarilla laríngea es un aditamento muy útil para el manejo de la vía aérea, tanto fácil como difícil. Se coloca en la orofaringe y cubre la apertura glótica en su totalidad. Provee una excelente vía aérea para la ventilación espontánea e, inclusive, puede usarse para administrarse presión inspiratoria positiva. Es fácil de colocar y puede ser usada en aquellos casos en los que la intubación endotraqueal es fallida. Sin embargo, no previene la insuflación de estómago por aire, ni la posible regurgitación con broncoaspiración y neumonitis química.
Mascarillas laríngeas Tamaño 1: neonatos y bebés hasta 6.5 kg. Tamaño 2: de 6.5 kg a 20 kg. Tamaño 2½: de 20 a 30 kg. Tamaño 3: jóvenes de 30 a 60 kg. Tamaño 4: normal y adultos (>70 kg).
Técnica de colocación de la mascarilla laríngea.
Mascarilla laríngea correctamente insertada y colocada.
NEBULIZADORES DE FLUJO CONTINUO DIVERSOS
PEDIATRICOS
MANTIENE OXIGENOTERAPIA
TOXICIDAD PULMONAR POR OXÍGENO La inhalación de O2 puro produce una forma de lesión pulmonar progresiva y letal, muy similar al SDRA que es como consecuencia de una lesión celular inflamatoria y los metabolitos del O2 desempeñan un importante papel en los efectos lesivos de la inflamación. La máscara de reservorio debe ser usada por menos de 6 horas consecutivas.
Espero no haberlos aburridos!
BIBLIOGRAFIA
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Fernández, G., et al.“Falla respiratoria”, en: Guías de práctica clínica basadas en la evidencia, Proyecto ISS-Ascofame, Bogotá, 1998.
Jefrey, B. Guía práctica de cuidados intensivos en pediatría, Editorial Mosby, San Luís, 1993
Urbano V., Mencia B., Cidoncha E., López-Herce C., Santiago L., Carrillo A. “Experiencia con la oxigenoterapia de alto flujo en cánulas nasales enero de 2008; 68(1)
West, J. Fisiología respiratoria, sexta edición, Panamericana, Buenos Aires, 2005.
Petty, T.: Long-term outpatient oxigen therapy in advanced chronic obstructive disease. Chest suplement 77: 304. 1980.
Salinas, C. Terapia respiratoria. Pp. 45-53. 2003 Bogotá.
Shapiro et al.: Manejo clínico de los gases sanguíneos 163-182. 2006
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www.reeme.arizona.edu
http://es.scribd.com/doc/16559514/Via-Aerea-Dificil-2
pulmonary
