AKSES UNTUK MEMPEROLEH REKAM MEDIK BY : LELI RONISAH
SISTEM PENGUMPULAN DATA REKAM MEDIK Menurut UU No. 29 tahun 2004 tentang praktik kedokteran, pasal 46 ayat 1 : Rekam medik adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen mengenai identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, dan pelayanan lain yang diberikan kepada pasien.
•
•
Tujuan penyelenggaraan penyelenggaraan rekam medik : Menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka uapaya peningkatan pelayanan kesehatan di institusi pelayanan kesehatan. Kegunaan rekam medik dapat ditinjau ditinja u dari beberapa aspek antara lain : Aspek
administrasi Aspek legal Aspek finansial Aspek riset Aspek edukasi Aspek dokumentasi.
Manfaat rekam medik antara lain : 1. Peng engobat batan pasi pasien en 2. Peningk eningkat atan an kual kualit itas as pela pelay yanan anan 3. Pendi endidi dik kan dan dan pene peneli liti tian an 4. Pembiayaan 5. Stat Statis isti tik k keseh esehat atan an 6. Pembukti embuktian an masalah masalah hukum, hukum, disipl disiplin in dan etik etik
Prosedur pelaksanaan rekam medik : 1. Penerimaan pa pasien Rawat jalan Pasien baru Pasien lama Pasien gawat darurat Pasien pulang Pasien dirujuk Passien harus dirawat Penerimaan pasien rawat rawat inap Penerimaan passien gawat darurat •
•
•
2. Pencatatan 3. Pengolahan data medis 4. Penyimpanan rekam medik 5. Pengambilan kembali rekam medik 6. Pertanggung jawaban terhadap rekam rekam medik
1. Sistem Pengumpulan Data Rekam medik Rumah Sakit Ada beberapa pencata pen catatan tan pasien yang dirawat dirawat di rumah sakit yaitu : •
catatan catatan medis umum
•
Formulir rujukan
•
Ringkasan pasien pulang dan
•
Surat kematian
Kegiatan pelayanan pelayanan Rekam Medik di rumah Sakit ada 5 yaitu : 1. Penerimaan pasien ada 2 cara yaitu: •
Pasien rawat jalan
•
Pasien rawat inap
2. Pencatatan untuk memudahkan pencatatan digunakan sistem penomoran yang yang meliputi nomor seri s eri pasien, unit kunjungan pasien, seri unit kunjungan.
3. Pengolahan data setelah data dikumpulkan dilakukan dilakukan pengolahan data, kemudian dianalisis dan disajikan dalam bentuk informasi. 4. Penyimpanan ada 2 cara yaitu yaitu : –
–
Secara sentralisasi, berkas rekam medik rawat jalan, rawat rawat inap, dan gawat gawat darurat darurat disimpan dalam arsip tunggal dan satu lokasi. Secara desentralisasi, desentralisasi, berkas rekam medik masingmasing unit.
5. Pengambilan / peminjaman berkas
2. Sistem pengumpulan data rekam medik puskesmas. Sistem pengumpulan data rekam medis pada tingkat puskesmas pada dasarnya sama dengan rekam medik RS dengan tahapan yaitu: 1. Penerimaan pa pasien Pada tahap ini pasien mendaftarakan diri sesuai dengan permasalahan kesehatan yang terjadi pada dirinya, selanjutnya akan didistribusikan sesuai dengan pelayanan kesehatan yang ada di Puskesmas
2. Pencatatan Setiap unit pelaksana pelayanan kesehatan yang ada di Puskesmas (Poliklinik) akan mendokumentasikan semua hasil anamnesis, pemeriksaan dan pengobatan yang telah dilakukan dilakukan pada semua pasien. 3. Pengolahan Data yang telah didokumentasikan akan a) Coding Membuat kode atas setiap diagnosis penyakit berdasarkan klasifikasi penyakit yang ada, berdasarkan pengelompokan penyakit yang dituangkan dalam bentuk kode.
b) Indexing Pembuatan indeks, diantaranya indeks rawat jalan, inap, penyakit. Semua ini dipersiapkan untuk membuat laporan statistik Rumah Sakit 4. Penyimpanan Setiap hasil pemeriksaan dan pengumpulan data yang sudah di dokumentasikan akan di simpan sesuai dengan kebijakan puskesmas tersebut.
Beberapa contoh sistem pencatatan dan pelaporan Puskesmas, yaitu a. F 1, Laporan KIA b. F3 , Laporan KB c. K IV IV, pen penca cata tata tan n aks aksep epto torr baru baru d. Lapo Laporran juml jumlah ah kunju unjung ngan an e. Lapor Laporan an jenis jenis pen penyakit yakit seti setiap ap bulan bulan ber berdas dasark arkan an jumlah kunjungan kunjungan f. Laporan PWS KIA g. Lapo Laporran pem pember berian ian Vit Vit.. A h. Lapo Laporran kegia egiata tan n pos posyandu andu i. Lapo Laporran kelah elahir iran an dan dan kem kema atian tian
Sistem pengumpulan data rekam medik bidan praktik swasta •
•
Sesuai dengan pelayanan yang diberikan, BPS mempunyai kewajiban untuk membuat pencatatan dan pelaporan meliputi seluruh pasien yang dilayani dimasukkan dalam beberapa formulir diantaranya : Kartu ibu/ statsus ibu, Informed consent, buku KIA, lembar l embar observasi, persetujuan persetujuan tindakan medis, kartu anak/stastus anak, kartu status peserta KB, kartu peserta KB, kartu persetujuan KB.
Blangko Blangko yang harus dipersiapkan dipersiapkan dalam sebuah PBS yaitu : a. Surat Surat ket keter erng ngan an cut cutii bersal bersalin in / saki sakitt b. Sur Surat kelah elahiiran c. Surat kematian d. Surat ru rujukan
BPS juga harus memiliki beberapa buku-buku untuk keperluan pencatatan dan pelaporan yaitu : a. Buk Buku inventaris b. Buku ru rujukan c. Buku kas bulanan d. Buku stok obat e. Buku BBL f. Buku pely KB g. Buku Buku cat catat atan an kelahir elahiran an dan kematia ematian n h. Buk Buku ren renca cana na kerja erja ta tahu huna nan. n.
Z
TERIMA KASIH
