Equilibrio Hidroelectrolítico Conceptos generales El porcentaje de agua de la persona, dependerá si es hombre o mujer,
Distribución del agua 60% intracelular 40% extracelular Intravascular (plasma) 33% Extravascular (intersticial) 66% Para poder entender de mejor manera esto, es necesario conocer los conceptos de distribución de estos solutos en el cuerpo, cuales son los rangos o valores normales de todos los electrolitos, y cual es la osmolaridad que tenemos en un determinado momento
Distribución de solutos Extracelular Na + , Cl - y HCO 3 Intracelular K + , esteres de fosfato (ATP, ADP, CP) A modo de conceptos generales, para que esta agua se distribuya, vamos a tener distintos mecanimos, el tranporte activo, difusión y la osmosis.
Osmolaridad Concentración de un soluto en un líquido Osmosis Fenómeno por el cual el agua se mueve a favor de una gradiente de solutos, esta viene siendo la de mayor interés para esta clase. Cuando tenemos una alteracion en el equilibrio en nuestro organismo, tanto de líquido como de electrolitos, sabemos que si hay u n déficit, producirá una hipovolemia.
1.Hipovolemia Enrentamiento cual es origen o la causa ¿? Etiología: 1. Depleción Depleción del del volumen volumen intrava intravascul scular ar -
Volume Volumen n extracel extracelula ularr disminui disminuido, do, volum volumen en intrava intravascu scular lar dismi disminui nuido do Perdida de agua y sodio de origen extrarrenal o Vómito, diarrea, quemaduras o
-
Pérdida de agua y sodio de origen directamente renal: Por Diuréticos, diuresis osmótica, hipoaldosteronismo 1
-
Pérdida de solo agua de origen renal : o Diabetes insípida Peritonitis o
Todas estas patologías las vamos a ver en un paciente que está hospitalizado
2. Volumen extracelular normal, volumen intravascular disminuído - Tercer espacio : Obstrucción gastrointestinal, quemaduras severas, pancreatitis, peritonitis. -
Aume Aumento nto de la la capa capaci cita tanc ncia ia ven venos osa: a: Sep Sepsi sis s
Diagnóstico basado principalmente en: Historia clínica - Anamnesis Síntomas y Signos: Sed, fatiga, obnubilación, debilidad, mucosas secas, turgencia de la piel disminuida, hipotensión arterial, taquicardia, oliguria, cianosis, etc. Estos se irán presentando y variando dependiendo dependiendo de la severidad de la hipovolemia Al momento de los exámenes, encontraremos un aumento de BUN que se manifestará en una Relación Bun:Creatinina 20:1. También h emoconcentración y albúmina sérica aumentada en algunos casos.
Tratamiento Lo primero es pensar en estabilizar su hemodinamia aportando volumen y luego pensar que exámenes le pediré al paciente como electrolitos, función renal, índice de actividad séptica como VHS, PCR, gases arteriales para definir si esta acidótica.
Tratamiento de la causa primaria En casos moderados (sin compromiso hemodinámico he modinámico del paciente): hidratación oral, solución de electrolitos orales. En hipovolemia severa, restauración del desequilibrio desequilibrio por vía intravenosa. Primero se pasa suero hasta 3.000 cc, si no responde se pasa a coloides, y en última opcion vasoactivos. Con sodio normal o ligeramente disminuído: Tto. solución salina La solución salina tiene por presentación presen tación o forma el Suero Fisiológico, que es el equivalente a lo que el cuerpo tiene normalmente. Y se optará por esto porque el Sodio está normal y lo que se tiene es un déficit de agua. En paciente que estan en shock hipovolémico, el aporte de SF va a ser en grandes volúmenes, porque la restauración debe ser lo más rápida posible para compensar el déficit de agua. Ejemplos, hemorragias severas.
1.
2.
Con hiponatremia, asociada a una pérdida de volumen Tto: solución hipértonica. Debo reponer tanto el agua como el Sodio que ha perdido el paciente.
3.
En pacientes con depleción severa del volumen intravascular, transfusión o soluciones coloidales, porque el paciente está perdiendo todos los 2
componenentes que se encuentran en el plasma. Se escogen los sueros coloidales porque las sustancias que tienen se restrigen al intravascular. Por lo tanto lo que estoy aportando al paciente funcionará como un captador de líquido y lo retendrá.
2.Hiponatremia [VN (Na+): 135-145mmol/Lt] 135-145mmol/Lt] Lo más importante que debemos manejas son las variaciones de Sodio y Potasio. Las péridas de sodio se pueden clasificar en leves, moderas o severas.
Def: Hiponatremia es concentración plasmática de Na + menor de 135 mmol/L Estas irán acompañadas de una hipoosmolaridad plasmática plasmática ( se debe realizar el cálculo con la fórmula a continuación). OP= 2([Na 2([Na + ]+[K + ]) + [ glucosa glucosa ] + [ BUN ] traducido) 18 2.8
(si se incluye el K+, no está mal
La osmolaridad plásmatica es mas bien una herramienta usada por lo internistas, más que todo para ir a valores normales.
Causas 1. Pérdid Pérdida a prima primaria ria de Na Na + Pérdidas gastrointestinales Vómito, diarrea, obstrucción, drenaje, etc. Pérdida renal Diuréticos, hipoaldosteronismo, diueresis osmotica, etc. 2. Gananc Ganancia ia primar primaria ia de agua agua Polidipsia primaria, insuficiencia renal, deficiencia de glucocorticoides, etc 3.
Ganancia primaria de Na + (con ganancia excesiva de agua). Cuando tenemos un exceso de VEC importante Insuficiencia cardiaca, insuficiencia hepática, síndrome nefrótico Lo mas comun es perdida renal por diuretico y ganancia primaria de agua, son pacientes a;osos.
Diagnóstico - Anamnesis: consumo de diuréticos - Sintomatología neurológica: nausesas, cefalea, letargia, confusión. Si es grave ( 120 mmol lt ) estupor, convulsión,es coma. Bajo los 120 el paciente es sintomático. sin tomático. - Laboratorio Seudo-hiponatremia Etiología
3
Característico es que se presenta con Osmolaridad plasmática normal . Se da frente alteraciones de los valores de las proteinas, tales como: Hiperlipidemia, hiperproteinemia, resección uretral de la próstata Osmolaridad plasmática aumentada Hiperglicemia, manitol
Diagnóstico Historia clínica Sintomatología principalmente neurológica Nauseas, cefalea, letargia, confusión Hiponatremia grave (120 mmol/lt) estupor, convulsiones, coma. En caso de un paciente que ingresa a UEA con un compromiso de conciencia, lo primero que uno debe ir a buscar o sospechar es una AVE, pero debemos diferenciar si este compromiso de conciencia es por una causa neurológica o es de origen metabólico. Si nos quedamos con la opción metabólica, debemos preguntarnos, si nuestro paciente está cursando con una hiponatremia, o tiene una hipoglicemia. Se deben tener como diagnósticos diferenciales para casos de compromisos de conciencia..
Ex. De Laboratorio Electrolitos séricos Osmolaridad plasmática Tratamiento Tratamiento de la causa primaria. En casos de hipovolemia con hiponatremia moderada administración de solución isotónica. En hiponatremia verdadera, la restitución de sodio debe de hacerse solo en casos de Na + < 125 mmol/L . Debe existir una restricción de líquidos. El sodio se administra como solución hipertónica de NaCl a una velocidad no mayor de 10 mmol/L en 24 hrs. La idea es que debo reponer reponer y manejar no tan rápido, que sea en menos de dos horas, pero tampoco tan lento, que supere las 6 hrs. Para calcular la cantidad de sodio se utiliza la siguiente fórmula: Sodio deseado - sodio obtenido x peso x 0.6 hombres o 0.5 mujeres Ejemplo, masculino de 70 Kg con Na + de 115 mmol/L 125-115 x 70 Kg x 0.6 = 420 mmol (esto es lo que debo reponer al paciente) No es inmendiatamente 135mmol, 135mmol, ya que primero se hace un acercamiento hasta hasta 125, ya que un aporte muy brusco de sodio pude desencadenar alteraciones neurológicas. 1 ampolla de NaCl 17 meq Después de este periodo de corrección, se debe hacer un período de ventana ven tana de aprox. 6 hrs. Y hacer una nueva medición de electrolítos, y de acuerdo a eso, continuar con la corrección adecuada. 4
3.Hipernatremia Def: Concentración plasmática de Na + mayor de 145 mmol/L Etiología Generalmente acompañada de hiperosmolaridad Ganancia primaria de Na + Iatrogénica Fármacos: valproato de sodio (no existe), pero si se puede dar por Ac. Valproico. Hay que preguntas que medicamentos toma. Pérdida de agua Extrarrenal: Diarrea osmótica, quemaduras, fiebre etc Renal: Diuresis o osmótica, osmótica, diabetes insípida, insípida, diuréticos de asa. Entre las causas de hipernatremia, el uso de diuréticos será entre el 90% responsable en nuestra poblacion de viejitos.
Diagnóstico Historia clínica Sintomatología neurológica Déficit neurológico, delirio, irritabilidad neuromuscular, convulsiones, coma, Riesgo de hemorragia subaracnoidea o intracerebral simpre estara presente, por eso debemos corregir rapido la hipernatremia. Exs. Laboratorio Electrolitos séricos Osmolaridad plasmática
Tratamiento Tratamiento de la causa primaria Pérdida de agua, por lo tanto debo corregir el volumen.
Corrección de volumen Déficit de agua = ([Na + ] – 140)/140 x peso x 0.5 hombres 0.4 mujeres Por ejemplo femenino de 50 Kg con [Na + ] de 160 mol/L D. A: = (160-140)/140 x 50 x 0.4 = 2.9 L , el paciente tiene esta diferencia o déficit. El déficit debe corregirse lentamente (24-48 hrs). El Na + no debe de aumentar mas de 10 mmol/L en 24 hrs. Se realiza cada 6hrs un control de ELP al paciente.
5
Diálisis: si las medidas anteriores no dan resultado. Se saca asi el soluto sobrante, llevando a valores normales. Limpiar de su stancias nitrogenadas y corregir la hipervolemia.
4.
Hipocalemia
[VN (K+): 3,5-5,5 mmol/Lt] Def: Concentración plasmática de K + < 3.5 mmol/L . Valor <2
Moderada a Severa
Etiología Consumo disminuído , inanicion no hay aporte de agua, provocando una alteración del transporte de difusión. Inanición, ingesta de tierra o arcilla, por motivos desconocidos xD Redistribución celular Alcalosis metabólica, anemia perniciosa en tratamiento, transfusión masiva, provocan pérdida del potasion por la distribución que se genera. Aumento en las pérdidas No renales: diarrea. Renales: incremento en la secreción de K + Exceso de mineralocorticoides: hiperaldosteronismo, mascar tabaco, síndrome de Cushing, diuréticos. Diagnóstico Historia clínica Sintomatología muscular Fatiga, mialgia, debilidad muscular, hipoventilación, íleo paralítico y parálisis. Laboratorio Electrolitos séricos : con esto lo confirmo. ECG: (inversión de la onda T, onda U prominente, depresión del segmento ST, aumento del intervalo PR, ensanchamiento del complejo QRS). En casos de hipocalemia severa. Lo primero que pido si estoy sospechando y me dara el diagnostico.
Tratamiento Tratamiento de la causa primaria Disminución de K + sérico 1mEq/L = 200-400 mEq Casos leves o moderados, reposición oral. Tabletas de KCl, 20 mEq x tableta, administrar vía oral y monitorear Casos moderados a severos, reposición intravenosa. No existe fórmula como el Na Moderados, KCl IV 10 mEq/hr, es una corrección lenta Severos, KCl, línea central, 40 mEq/hr. Puede provocar flebitis en vías periféricas Monitoreo continuo y cuidadoso. Es muy mu y importante 6
No se pueden pasar mas de 4 gr hora de KCL si neceisot mas pensar en cateter venosos central. Se deja con monitos cardiaco, se pide electro y electrolitos plasmatico cada 6 horas.
5.
Hipercalemia
Def: Concentración plasmática de K + > 5 mmol/L Etiología Pseudohipercalemia Incremento en el consumo Iatrogénica Secreción disminuída Falla renal Hipoaldosteronismo Fármacos, diuréticos ahorradores de K+: espironolactona, amilarida (ya no se usa mucho), trimetropim, pentamidina. La dialisis no arrastra todo el K que se necesita, sobre todo si no cumplen con la dieta.
Diagnóstico Historia clínica Sintomatología muscular Debilidad, parálisis flácida, hipoventilación y debilidad en el paciente. Laboratorio Electrolitos séricos ECG (Incremento en la amplitud de la onda T, incremento del intervalo PR, ensanchamiento del complejo QRS, perdida de ondas.
Tratamiento Tratamiento de la causa primaria Si la función renal esta conservada, utilizar diuréticos de asa o tiazidas (uso de furosemida por ejemplo). Resinas intercambiadoras de cationes. Solo usadas en ambiente de nefro, como el kayacsalate, para arrastrar arrastrar y sacar el potasio sobrante. Se demora dos dias dias en corregir. Poliestireno sulfonato sódico, 25-50 gr VO, disminuye K + plasmático 0.5-1 mmol/L Si la función renal esta disminuída o en hipercalemia severa Diálisis peritoneal Hemodiálisis Medidas que puedo tomar si no n o puedo dializar: - Suero Glucosado con insulina en 30 min - Salbutamol 0,5 cc diluida en 3 cc de solucion fisiológica. 7
En los pacientes con Insuficiencia Renal Crónica, y que están en diálsis, estos es lo primero que iremos a buscar, ya que facilmente van a retener el potasio. No existen relación entre 1 amp de furosemida y la cantidad de mmol de K, por lo tanto requiere una constante monitorización, ya que también provoca pérdidas de aguda, y podriamos caer en un déficit de VEC. 1 amp KCL 8 – 10 meq PREGUNTAS D EXAMEN: paciente que llega a urgencias con Na 125 que solucion le da ¿?. Tambien va a pedir la fórmula. Va a ir una pregunta de caso clínico y una de alternativa.
8
