BAB I PENDAHULUAN 1.1
Latar Belakang
Anemia adalah salah satu penyakit yang sering diderita masyarakat, baik anak-anak, remaja usia subur, ibu hamil, ataupun orang tua. Penyebabnya sangat beragam, dari yang karena perdarahan, kekurangan zat besi, asam folat, vitamin B12, sampai kelainan hemolitik. Anemia dapat diketahui dengan pemeriksaan fisik maupun dengan pemeriksaan laboratorium. Secara fisik penderita tampak pucat, lemah, dan secara laboratorik didapatkan kadar Hemoglobin (Hb) dalam darah dari yang normal Penderita anemia di Indonesia sangat besar. Menurut data yang ada, jumlah penderita di negeri ini mencapai 30-55 persen dari total penderita di dunia yang mencapai 500-600 juta orang. Menurut konsultan Hematologi Onkologi Medis FKUI/RSUPN-CM, Dr Syafrizal Syafei SpPD KHOM, masyakarat tak menyadari bahwa tubuh mereka sangat rentan terhadap penyakit. Apalagi, anemia itu datang tanpa kita sadari. Kita hanya bisa merasakan lelah, lemah, letih, lesu, lunglai. Ini kita singkat 5L. Anemia timbul akibat gizi utama tak tercukupi dengan baik. Ini menyebabkan kadar hemoglobin (Hb) dalam darah menjadi tak normal sehingga fungsi Hb sebagai pembawa oksigen ke dalam tubuh tak berjalan dengan baik. Inilah yang mengakibatkan penderita mengalami penurunan nafsu makan, mata berkunangkunang, dan memiliki sifat apatis. Dampak terparah anemia adalah menurunkan menurunkan produktivitas kerja hingga 20 persen.
1.2
Tujuan Tuju an
Adapun tujuan pemaparan makalah ini adalah: a. Untuk mengetahui defenisi, etiologi, patofisiologi, manifestasi klinis, komplikasi, pemeriksaan diagnostik, dan penatalaksanaan b. Untuk mengetahui bagaimana pelaksanaan asuhan keperawatan (pengkajian, diagnosa, intervensi, implementasi, dan evaluasi) pada anak dengan diagnosa medik gastroenteritis. c. Untuk mengetahui perkembangan pasien yang telah diberikan intervensi mandiri dan kolaborasi keperawatan.
1
BAB II TINJAUAN PUSAT PUSA TAKA
1.1
Defenisi Anemia
Anemia adalah gejala dari kondisi yang mendasari, seperti kehilangan komponen darah, elemen tak adekuat atau kurangnya nutrisi yang dibutuhkan untuk pembentukan sel darah merah, yang mengakibatkan penurunan kapasitas pengangkut oksigen darah (Doenges, 1999). Anemia adalah istilah yang menunjukan rendahnya hitungan sel darah merah dan kadar hemoglobin dan hematokrit di bawah normal (Smeltzer, 2002 : 935). Anemia adalah berkurangnya hingga di bawah nilai normal sel darah merah, kualitas hemoglobin dan volume packed red bloods cells (hematokrit) per 100 ml darah (Price, 2006 : 256). Dengan demikian anemia bukan merupakan suatu diagnosis atau penyakit, melainkan merupakan pencerminan keadaan suatu penyakit atau gangguan fungsi tubuh dan perubahan patotisiologis yang mendasar yang diuraikan melalui anemnesis yang seksama, pemeriksaan fisik dan informasi laboratorium.
1.2
Etiologi
Penyebab tersering dari anemia adalah kekurangan zat gizi yang diperlukan untuk sintesis eritrosit, antara lain besi, vitamin B12 dan asam folat. Selebihnya merupakan akibat dari beragam kondisi seperti perdarahan, kelainan genetik, penyakit kronik, keracunan obat, dan sebagainya. Penyebab umum dari anemia: y
Perdarahan hebat
y
Akut (mendadak)
y
Kecelakaan
y
Pembedahan
y
Persalinan
y
Pecah pembuluh darah
y
Penyakit Kronik (menahun)
y
Perdarahan hidung
y
Wasir
y
Ulkus peptikum
y
Kanker atau polip di saluran pencernaan
(hemoroid)
2
BAB II TINJAUAN PUSAT PUSA TAKA
1.1
Defenisi Anemia
Anemia adalah gejala dari kondisi yang mendasari, seperti kehilangan komponen darah, elemen tak adekuat atau kurangnya nutrisi yang dibutuhkan untuk pembentukan sel darah merah, yang mengakibatkan penurunan kapasitas pengangkut oksigen darah (Doenges, 1999). Anemia adalah istilah yang menunjukan rendahnya hitungan sel darah merah dan kadar hemoglobin dan hematokrit di bawah normal (Smeltzer, 2002 : 935). Anemia adalah berkurangnya hingga di bawah nilai normal sel darah merah, kualitas hemoglobin dan volume packed red bloods cells (hematokrit) per 100 ml darah (Price, 2006 : 256). Dengan demikian anemia bukan merupakan suatu diagnosis atau penyakit, melainkan merupakan pencerminan keadaan suatu penyakit atau gangguan fungsi tubuh dan perubahan patotisiologis yang mendasar yang diuraikan melalui anemnesis yang seksama, pemeriksaan fisik dan informasi laboratorium.
1.2
Etiologi
Penyebab tersering dari anemia adalah kekurangan zat gizi yang diperlukan untuk sintesis eritrosit, antara lain besi, vitamin B12 dan asam folat. Selebihnya merupakan akibat dari beragam kondisi seperti perdarahan, kelainan genetik, penyakit kronik, keracunan obat, dan sebagainya. Penyebab umum dari anemia: y
Perdarahan hebat
y
Akut (mendadak)
y
Kecelakaan
y
Pembedahan
y
Persalinan
y
Pecah pembuluh darah
y
Penyakit Kronik (menahun)
y
Perdarahan hidung
y
Wasir
y
Ulkus peptikum
y
Kanker atau polip di saluran pencernaan
(hemoroid)
2
1.3
y
Tumor
y
Perdarahan menstruasi yang sangat banyak
y
Berkurangnya pembentukan sel darah merah
y
Kekurangan zat besi
y
Kekurangan vitamin B12
y
Kekurangan asam folat
y
Kekurangan vitamin C
y
Penyakit kronik
y
Meningkatnya penghancuran penghancuran sel darah merah
y
Pembesaran limpa
y
Kerusakan mekanik pada sel darah merah
y
Reaksi autoimun terhadap sel darah merah
y
Hemoglobinuria nokturnal paroksismal
y
Sferositosis herediter
y
Elliptositosis herediter
y
Kekurangan G6PD
y
Penyakit sel sabit
y
Penyakit hemoglobin C
y
Penyakit hemoglobin S-C
y
Penyakit hemoglobin E
y
Thalasemia
ginjal atau kandung kemih
(Burton, 1990).
Patofisiologi Anemia Timbulnya
anemia mencerminkan adanya kegagalan sum-sum tulang atau
kehilangan sel darah merah berlebihan atau keduanya. Kegagalan sum-sum tulang dapat terjadi akibat kekurangan nutrisi, pajanan toksik, invasi tumor, atau kebanyakan akibat penyebab yang tidak diketahui. Sel darah merah dapat hilang melalui perdarahan atau hemolisis (destruksi) pada kasus yang disebut terakhir, masalah dapat akibat efek sel darah merah yang tidak sesuai dengan ketahanan sel darah merah normal atau akibat beberapa factor diluar sel darah merah yang menyebabkan destruksi sel darah merah. Lisis sel darah merah (disolusi) terjadi terutama dalam system fagositik atau dalam system retikuloendotelial terutama dalam hati dan limpa. Sebagai hasil samping proses ini bilirubin yang sedang terbentuk t erbentuk dalam fagosit akan masuk dala m aliran darah. Setiap kenaikan destruksi sel darah merah (hemolisis) segera direpleksikan dengan 3
meningkatkan bilirubin plasma (konsentrasi normalnya 1 mg/dl atau kurang; kadar 1,5 mg/dl mengakibatkan ikterik pada sclera. Anemia merupakan penyakit kurang darah yang ditandai rendahnya kadar hemoglobin (Hb) dan sel darah merah (eritrosit). Fungsi darah adalah membawa makanan dan oksigen ke seluruh organ tubuh. Jika suplai ini kurang, maka asupan oksigen pun akan kurang. Akibatnya dapat menghambat kerja organ-organ penting, Salah satunya otak. Otak terdiri dari 2,5 miliar sel bioneuron. Jika kapasitasnya kurang, maka otak akan seperti komputer yang memorinya lemah, Lambat menangkap. Dan kalau sudah rusak, tidak bisa diperbaiki (Sjaifoellah, 1998). PATHWAY ANEMIA
Malnutrisi
Terluka/perdarah
Penyakit/ulkus peptikum(peny akit kronik
an
Penurunan
Perdarahan sedikit
absorbsi
demi sedikit dan
Hemofilia
Kebiasaan
/kelainan
makan tak
terus menerus
Tidak ada
-
Kekurangan zat
-
besi Kekurangan B12
-
Penurunan
mekanisme Hb menurun
pembekuan
-
darah bila ada luka
-
Anemia
Kekurangan jumlah Hb
Masalah keperawatan yang timbul
Lemah,
Kulit pucat,
Mual,
Nyeri
malaise
membrane
muntah, BB
abdomen,
umum
mukosa
menurun
peristaltic
kerin
Resti infeksi
menin kat
Gangguan
Gangguan
Perubahan
aktivitas
perfusi
nutrisi
arin an
produksi eritrosi t Pembuatan sel darah merah tidak sempurna Sel darah merah tidak matang
Diare 4
1.4
Manifestasi klinis
Gejala klinis yang muncul merefleksikan gangguan fungsi dari berbagai sistem dalam tubuh antara lain: penurunan kinerja fisik, gangguan neurologik (syaraf) yang dimanifestasikan dalam perubahan perilaku, anorexia (badan kurus kerempeng), pica, serta perkembangan kognitif yang abnormal pada anak. Sering pula terjadi abnormalitas pertumbuhan, gangguan fungsi epitel, dan berkurangnya keasaman lambung. Cara mudah mengenal anemia dengan 5L, yakni lemah, letih, lesu, lelah, lalai. Kalau muncul 5 gejala ini, bisa dipastikan seseorang terkena anemia. Gejala lain adalah munculnya sklera (warna pucat pada bagian kelopak mata bawah). Anemia bisa menyebabkan kelelahan, kelemahan, kurang tenaga dan kepala terasa melayang. Jika anemia bertambah berat, bisa menyebabkan stroke atau serangan jantung (Sjaifoellah, 1998).
1.5
Komplikasi
Anemia juga menyebabkan daya tahan tubuh berkurang. Akibatnya, penderita anemia akan mudah terkena infeksi. Gampang batuk-pilek, gampang flu, atau gampang terkena infeksi saluran napas, jantung juga menjadi gampang lelah, karena harus memompa darah lebih kuat. Pada kasus ibu hamil dengan anemia, jika lambat ditangani dan berkelanjutan dapat menyebabkan kematian, dan berisiko bagi janin. Selain bayi lahir dengan berat badan rendah, anemia bisa juga mengganggu perkembangan organorgan tubuh, termasuk otak (Sjaifoellah, 1998).
1.6
Pemeriksaan Penun jang
Jumlah darah lengkap (JDL): hemoglobin dan hemalokrit menurun.
Jumlah eritrosit: menurun (AP), menurun berat (aplastik); MCV (molume korpuskular rerata) dan MCH (hemoglobin korpuskular rerata) menurun dan mikrositik dengan eritrosit hipokronik (DB), peningkatan (AP). Pansitopenia (aplastik).
Jumlah retikulosit: bervariasi, misal: menurun (AP), meningkat (respons sumsum tulang terhadap kehilangan darah/hemolisis).
Pewarna sel darah merah: mendeteksi perubahan warna dan bentuk (dapat mengindikasikan tipe khusus anemia).
5
LED: Peningkatan menunjukkan adanya reaksi inflamasi, misal: peningkatan kerusakan sel darah merah: atau penyakit malignasi.
Masa hidup sel darah merah: berguna dalam membedakan diagnosa anemia, misal: pada tipe anemia tertentu, sel darah merah mempunyai waktu hidup lebih pendek.
Tes
SDP: jumlah sel total sama dengan sel darah merah (diferensial) mungkin
kerapuhan eritrosit: menurun (DB).
meningkat (hemolitik) atau menurun (aplastik).
Jumlah trombosit: menurun caplastik; meningkat (DB); normal atau tinggi (hemolitik).
Hemoglobin
elektroforesis:
mengidentifikasi
tipe
struktur
hemoglobin.
Bilirubin serum (tak terkonjugasi): meningkat (AP, hemolitik).
Folat serum dan vitamin B12 membantu mendiagnosa anemia sehubungan dengan defisiensi masukan/absorpsi.
Aspirasi sumsum tulang/pemeriksaan/biopsi: sel mungkin tampak berubah dalam jumlah, ukuran, dan bentuk, membentuk, membedakan tipe anemia, misal: peningkatan megaloblas (AP), lemak sumsum dengan penurunan sel darah (aplastik). Pemeriksaan andoskopik dan radiografik: memeriksa sisi perdarahan: perdarahan GI (Doenges, 1999).
1.7
Penatalaksanaan Medis Tindakan
umum :
Penatalaksanaan anemia ditunjukan untuk mencari penyebab dan mengganti darah yang hilang. 1.
Transpalasi
sel darah merah.
2. Antibiotik diberikan untuk mencegah infeksi. 3. Suplemen asam folat dapat merangsang pembentukan sel darah merah. 4. Menghindari situasi kekurangan oksigen atau aktivitas yang membutuhkan oksigen 5. Obati penyebab perdarahan abnormal bila ada. 6. Diet kaya besi yang mengandung daging dan sayuran hijau.
6
Pengobatan (untuk pengobatan tergantung dari penyebabnya): 1. Anemia defisiensi besi Penatalaksanaan: Mengatur makanan yang mengandung zat besi, usahakan makanan yang diberikan seperti ikan, daging, telur dan sayur. Pemberian preparat fe Perrosulfat 3x 200mg/hari/per oral sehabis makan Peroglukonat 3x 200 mg/hari /oral sehabis makan. 2. Anemia pernisiosa : pemberian vitamin B12 3. Anemia asam folat : asam folat 5 mg/hari/oral 4. Anemia karena perdarahan : mengatasi perdarahan dan syok dengan pemberian cairan dan transfusi darah.
2.
Anemia karena Epistaksis (Perdarahan dari Hidung)
2.1
Defenisi E pistaksia
adalah pedarahan hidung yang dapat terjadi akibat sebab lokal atau
sebab umum (kelainan sistemik) . E pistaksis bukan suatu penyakit , melainkan gejala suatu kelainan. E pistaksis
dibagi menjadi 2 yaitu anterior (depan) dan posterior (belakang).
Kasus epistaksis anterior terutama berasal dari bagian depan hidung dengan asal perdarahan berasal dari pleksus kiesselbach. E pistaksis posterior umumnya berasal dari rongga hidung posterior melalui cabang a.sfenopalatina. E
pistaksis anterior menunjukkan gejala klinik yang jelas berupa perdarahan
dari lubang hidung. E pistaksis posterior seringkali menunjukkan gejala yang tidak terlalu jelas seperti mual, muntah darah, batuk darah, anemia dan biasanya epistaksis posterior melibatkan pembuluh darah besar sehingga perdarahan lebih hebat. E
pistaksis
(mimisan)
pada
anak-anak
umumnya
berasal
dari
littles
area/pleksus kiesselbachyang berada pada dinding depan dari septum hidung.
2.2
Etiologi
Penyebab lokal: Trauma
misalnya karena mengorek hidung, terjatuh, terpukul, benda asing di
hidung, trauma pembedahan, atau iritasi gas yang merangsang. Infeksi hidung atau sinus paranasal, seperti rinitis, sinusitis, serta granuloma spesifik seperti lepra dansifilis.
Tumor,
baik jinak maupun ganas pada hidung, sinus paranasal dan nasoparing. Pengaruh 7
lingkungan, misalnya perubahan tekanan atmosfir mendadak, seperti pada penerbang maupun penyelam (penyakit Caisson), atau lingkungan yang udaranya sangat dingin. Benda asing dan rinolit, dapat menyebabkan epistaksis ringan disertai ingus berbau busuk. Idiopatik, biasanya merupakan epistaksis yang ringan dan berulang pada anak dan remaja. Penyebab sistemik: Penyakit Kardiovaskular, seperti hipertensi dan kelainan pembuluh darah. Kelainan darah, seperti trombositopenia, hemofilia, dan leukemia, infeksi sistemik. Dua faktor yang paling penting dari epistaksis pada anak-anak adalah:
Trauma
minor: mengorek hidung, menggaruk, bersin, batuk atau mengedan
Mukosa hidung yang rapuh: terdapat infeksi saluran napas atas, pengeringan
mukosa, penggunaan steroid inhalasi melalui hidung. Penyebab epistaksis lainnya adalah adanya benda asing di dalam rongga hidung, polip hidung, kelainan darah, kelainan pembuluh darah dan tumor pada daerah nasofaring.
2.3
Pengobatan
Pengobatan tergantung kepada kecepatan hilangnya darah dan beratnya anemia yang terjadi. Satu-satunya pengobatan untuk kehilangan darah dalam waktu yang singkat atau anemia yang berat adalah transfusi sel darah merah. Selain itu, sumber perdarahan harus ditemukan dan perdarahan harus dihentikan. Jika darah hilang dalam waktu yang lebih lama atau anemia tidak terlalu berat, tubuh bisa menghasilkan sejumlah sel darah merah yang cukup untuk memperbaiki anemia tanpa harus menjalani transfusi.
3
Asuhan Keperawatan 3.1
Pengka jian
Pengkajian pasien dengan anemia (Doenges, 1999) meliputi: 1) Aktivitas/istirahat Gejala: keletihan, kelemahan, malaise umum. Kehilangan produktivitas; penurunan semangat untuk bekerja.
Toleransi
terhadap latihan rendah.
Kebutuhan untuk tidur dan istirahat lebih banyak. Tanda:
takikardia/takipnae; dispnea pada waktu bekerja atau istirahat. Letargi,
menarik diri, apatis, lesu, dan kurang tertarik pada sekitarnya. Kelemahan otot,
8
dan penurunan kekuatan. Ataksia, tubuh tidak tegak. Bahu menurun, postur lunglai, berjalan lambat, dan tanda-tanda lain yang menunujukkan keletihan. 2) Sirkulasi Gejala: riwayat kehilangan darah kronik, misalnya perdarahan GI kronis, menstruasi berat (DB), angina, CHF (akibat kerja jantung berlebihan). Riwayat endokarditis infektif kronis. Palpitasi (takikardia kompensasi). Tanda: TD:
peningkatan sistolik dengan diastolik stabil dan tekanan nadi
melebar, hipotensi postural. Disritmia: abnormalitas dan pendataran atau depresi gelombang sistolik (DB).
Ekstremitas
T;
EKG,
depresi segmen S T
takikardia. Bunyi jantung : murmur
(warna): pucat pada kulit dan membrane mukosa
(konjuntiva, mulut, faring, bibir) dan dasar kuku. (catatan: pada pasien kulit hitam, pucat dapat tampak sebagai keabu-abuan). Kulit seperti berlilin, pucat (aplastik, AP) atau kuning lemon terang (AP). Sklera: biru atau putih seperti mutiara (DB). Pengisian kapiler melambat (penurunan aliran darah ke kapiler dan vasokontriksi kompensasi) kuku: mudah patah, berbentuk seperti sendok (koilonikia) (DB). Rambut: kering, mudah putus, menipis, tumbuh uban secara premature (AP).
3) Integritas ego Gejala:
keyakinanan
agama/budaya
mempengaruhi
pilihan
pengobatan,
misalnya penolakan transfusi darah. Tanda:
4)
depresi.
Eleminasi
Gejala: riwayat pielonefritis, gagal ginjal. Flatulen, sindrom malabsorpsi (DB). Hematemesis, feses dengan darah segar, melena. Diare atau konstipasi. Penurunan haluaran urine. Tanda:
distensi abdomen.
5) Makanan/cairan Gejala: penurunan masukan diet, masukan diet protein hewani rendah/masukan produk sereal tinggi (DB). Nyeri mulut atau lidah, kesulitan menelan (ulkus pada faring). Mual/muntah, dyspepsia, anoreksia. Adanya penurunan berat
9
badan.
Tidak
pernah puas mengunyah atau peka terhadap es, kotoran, tepung
jagung, cat, tanah liat, dan sebagainya (DB). Tanda:
lidah tampak merah daging/halus (AP; defisiensi asam folat dan vitamin
B12). Membrane mukosa kering, pucat.
Turgor
kulit: buruk, kering, tampak
kisut/hilang elastisitas (DB). Stomatitis dan glositis (status defisiensi). Bibir: selitis, misalnya inflamasi bibir dengan sudut mulut pecah. (DB).
6) Neurosensori Gejala: sakit kepala, berdenyut, pusing, vertigo, tinnitus, ketidak mampuan berkonsentrasi. Insomnia, penurunan penglihatan, dan bayangan pada mata. Kelemahan, keseimbangan buruk, kaki goyah; parestesia tangan/kaki (AP); klaudikasi. Sensasi manjadi dingin. Tanda:
peka rangsang, gelisah, depresi cenderung tidur, apatis. Mental: tak
mampu berespons, lambat dan dangkal. Oftalmik: hemoragis retina (aplastik, AP). E pitaksis: perdarahan dari lubang-lubang (aplastik). Gan gguan koordinasi, ataksia, penurunan rasa getar, dan posisi, tanda Romberg positif, paralysis (AP).
7) Nyeri/kenyamanan Gejala: nyeri abdomen samara: sakit kepala (DB)
8) Pernapasan Gejala: riwayat TB, abses paru. Napas pendek pada istirahat dan aktivitas. Tanda:
takipnea, ortopnea, dan dispnea.
9) Keamanan Gejala: riwayat pekerjaan terpajan terhadap bahan kimia. Riwayat terpajan pada radiasi; baik terhadap pengobatan atau kecelekaan. Riwayat kanker, terapi kanker.
Tidak
toleran terhadap dingin dan panas.
Transfusi
darah sebelumnya.
Gangguan penglihatan, penyembuhan luka buruk, sering infeksi. Tanda:
demam rendah, menggigil, berkeringat malam, limfadenopati umum.
Ptekie dan ekimosis (aplastik).
10
10) Seksualitas Gejala: perubahan aliran menstruasi, misalnya menoragia atau amenore (DB). Hilang libido (pria dan wanita). Imppoten. Tanda:
3.2
serviks dan dinding vagina pucat.
Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan adalah suatu penyatuan dari masalah pasien yang nyata maupun potensial berdasarkan data yang telah dikumpulkan (Boedihartono, 1994). Diagnosa keperawatan yang muncul pada pasien dengan anemia (Doenges, 1999) meliputi: 1. Risiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan tidak adekuatnya pertahanan sekunder (penurunan hemoglobin leucopenia, atau penurunan granulosit (respons inflamasi tertekan)). 2. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan kegagalan untuk mencerna atau ketidak mampuan mencerna makanan/absorpsi nutrient yang diperlukan untuk pembentukan sel darah merah. 3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai oksigen (pengiriman) dan kebutuhan. 4. Perubahan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan komponen seluler yang diperlukan untuk pengiriman oksigen/nutrient ke sel. 5. Risiko tinggi terhadap kerusakan integritas kulit berhubungan dengan perubahan sirkulasi dan neurologist.
3.3 Intervensi keperawatan 1) Risiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan tidak adekuatnya pertahanan sekunder (penurunan hemoglobin leucopenia, atau penurunan granulosit (respons inflamasi tertekan)). Tujuan:
Infeksi tidak terjadi.
Kriteria Hasil: -
Mengidentifikasi perilaku untuk mencegah/menurunkan risiko infeksi
- Meningkatkan penyembuhan luka, - bebas drainase purulen atau eritema, dan demam.
11
Intervensi 1.
Tingkatkan
cuci tangan yang baik; oleh
Rasional 1. Mencegah kontaminasi silang/kolonisasi
pemberi perawatan dan pasien.
bakterial. Catatan: pasien dengan anemia berat/aplastik dapat berisiko akibat flora normal kulit
2. Pertahankan teknik aseptic ketat pada
2. Menurunkan risiko kolonisasi/infeksi
prosedur/perawatan luka. 3. Berikan perawatan kulit, perianal dan oral
bakteri 3. Menurunkan risiko kerusakan
dengan cermat. 4. Motivasi perubahan posisi/ambulasi yang
kulit/jaringan dan infeksi 4. Meningkatkan ventilasi semua segmen
sering, latihan batuk dan napas dalam.
paru dan membantu memobilisasi sekresi untuk mencegah pneumonia
5.
Tingkatkan
masukkan cairan adekuat.
5. Membantu dalam pengenceran sekret pernapasan untuk mempermudah pengeluaran dan mencegah statis cairan tubuh
6. Pantau suhu tubuh.
6. Adanya proses inflamasi/infeksi membutuhkan evaluasi/pengobatan
2) Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan kegagalan untuk mencerna atau ketidak mampuan mencerna makanan/absorpsi nutrient yang diperlukan untuk pembentukan sel darah merah. Tujuan: kebutuhan nutrisi terpenuhi
Kriteria hasil: - Menunujukkan peningkatan/mempertahankan berat badan dengan nilai laboratorium normal, - tidak mengalami tanda mal nutrisi, - menununjukkan perilaku, - perubahan pola hidup untuk meningkatkan dan atau mempertahankan berat badan yang sesuai - menghabiskan seluruh diet yang telah disediakan
12
Intervensi
Rasional
1. Kaji riwayat nutrisi, termasuk makan 1. Mengidentifikasi defisiensi, menduga yang disukai.
kemungkinan intervensi
2. Observasi dan catat masukkan makanan 2. Mengawasi masukan kalori atau kualitas pasien. 3.
kekurangan konsumsi makanan
Timbang
berat badan setiap hari.
3. Mengawasi penurunan berat badan atau efektivitas intervensi nutrisi
4. Berikan makan sedikit dengan frekuensi
4. Makan sedikit dapat menurunkan
sering dan atau makan diantara waktu
kelemahan dan meningkatkan pemasukan
makan.
juga mencegah distensi gaster
5. Observasi
dan
catat
kejadian 5. Gejala GI dapat menunjukkan efek
mual/muntah, flatus dan dan gejala lain
anemia(hipoksia) pada organ
yang berhubungan. 6. Berikan dan Bantu hygiene mulut yang 6. Meningkatkan nafsu makan dan baik;
sebelum
gunakan
sikat
penyikatan
dan
sesudah
makan,
pemasukan oral, menurunkan
gigi
halus
untuk
pertumbuhan bakteri, meminimalkan
Berikan
kemungkinan infeksi.
yang
lembut.
Teknik
perawatan
pencuci mulut yang di encerkan bila
mulus khusus mungkin diperlukan bila
mukosa oral luka.
jaringan rapuh/luka/perdarahan dan nyeri berat.
7. Kolaborasi pada ahli gizi untuk rencana
7. Membantu dalam membuat rencana diet
diet.
untuk memenuhi kebutuhan individual
8. Kolaborasi; berikan obat sesuai indikasi.
8. Meningkatkan efektivitas program pengobatan
3) Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai oksigen (pengiriman) dan kebutuhan. Tujuan: dapat
mempertahankan/meningkatkan ambulasi/aktivitas.
Kriteria hasil: - Melaporkan peningkatan toleransi aktivitas (termasuk aktivitas sehari-hari), menunjukkan penurunan tanda intolerasi fisiologis, misalnya nadi, pernapasan, dan tekanan darah masih dalam rentang normal.
13
Intervensi
Rasional
1. Kaji kemampuan ADL pasien. 2. Kaji
kehilangan
atau
1. Mempengaruhi pilihan intervensi/bantuan gangguan 2. Menunjukkan perubahan neurologi
keseimbangan, gaya jalan dan kelemahan
karena defisiensi vitamin B 12
otot.
mempengaruhi keamanan pasien/risiko cedera
3. Observasi tanda-tanda vital sebelum dan 3. Manifestasi kardiopulmonal dari upaya sesudah aktivitas.
jantung dan paru untuk membawa jumlah oksigen adekuat ke jaringan
batasi 4. Meningkatkan istirahat untuk menurunkan kebutuhan oksigen tubuh pengunjung, dan kurangi suara bising, pertahankan tirah baring bila di dan menurunkan regangan jantung dan paru indikasikan.
4. Berikan
lingkungan
tenang,
energi, 5. Mendorong pasien melakukan banyak dengan membatasi penyimpangan energi anjurkan pasien istirahat bila terjadi dan mencegah kelemahan kelelahan dan kelemahan, anjurkan
5. Gunakan
teknik
menghemat
pasien melakukan aktivitas semampunya (tanpa memaksakan diri).
4) Perubahan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan komponen seluler yang diperlukan untuk pengiriman oksigen/nutrient ke sel. Tujuan:
peningkatan perfusi jaringan
Kriteria hasil: -
Menunjukkan perfusi adekuat, misalnya tanda vital stabil. Intervensi
Rasional
1. Awasi tanda vital kaji pengisian kapiler, 1. Memberikan informasi tentang warna
kulit/membrane
mukosa,
dasar
kuku.
derajat/keadekuatan perfusi jaringan dan membantu menentukan kebutuhan intervensi
2.
Tinggikan
kepala tempat tidur sesuai
toleransi.
2. Meningkatkan ekspansi paru dan memaksimalkan oksigenasi untuk kebutuhan seluler.
3. Awasi upaya pernapasan; auskultasi bunyi
3. Dispnea, gemericik menunjukkan GJK
14
napas perhatikan bunyi adventisius.
karena regangan jantung lama/peningkatan kompensasi curah jantung 4. Iskemia seluler mempengaruhi jaringan
4. Selidiki keluhan nyeri dada/palpitasi.
miokardial/potensial risiko infark 5. Berikan sel darah merah lengkap/packed
5. Meningkatkan jumlah sel pembawa oksigen: memperbaiki defisiensi untuk
produk darah sesuai indikasi.
menurunkan risiko perdarahan 6. Berikan oksigen tambahan sesuai indikasi.
6. Memaksimalkan transpor oksigen ke jaringan
5) Risiko tinggi terhadap kerusakan integritas kulit berhubungan dengan perubahan sirkulasi dan neurologist Tujuan:
dapat mempertahankan integritas kulit.
Kriteria hasil: - Mengidentifikasi factor risiko/perilaku individu untuk mencegah cedera dermal. Intervensi
Rasional
1. Kaji integritas kulit, catat perubahan 1. Kondisi kulit dipengaruhi oleh sirkulasi, pada turgor, gangguan warna, hangat
nutrisi, dan imobilisasi, jaringan dapat
local, eritema, ekskoriasi.
menjadi rapuh dan cenderung untuk infeksi dan rusak
2. Reposisi
secara
periodic
dan
pijat
2. Meningkatkan sirkulasi ke semua area
permukaan tulang apabila pasien tidak
kulit membatasi iskemia
bergerak atau ditempat tidur.
jaringan/mempengaruhi hipoksia seluler
3. Anjurkan pemukaan kulit kering dan 3. Area lembab, terkontaminasi memberikan bersih. Batasi penggunaan sabun.
media yang sangat baik untuk pertumbuhan organisme patogenik. Sabun dapat mengeringkan kulit secara berlebihan dan meningkatkan iritasi
4. Bantu untuk latihan rentang gerak.
4. Meningkatkan sirkulasi jaringan, mencegah stasis
15
3.4
Evaluasi Evaluasi
pada pasien dengan anemia adalah:
1) Infeksi tidak terjadi 2) Kebutuhan nutrisi terpenuhi 3) Pasien dapat mempertahankan/meningkatkan ambulasi/aktivitas 4) Peningkatan perfusi jaringan 5) Dapat mempertahankan integritas kulit 6) Membuat/kembali pola normal dari fungsi usus 7) Pasien mengerti dan memahami tentang penyakit, prosedur diagnostic dan rencana pengobatan.
16
BAB III ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN An.R
A.
PENGKAJIAN
I.
Identitas pasien
Nama Tempat/ Tangal
: An. R Lahir
Nama ayah/ ibu
: n. T
I/ Ny. A
Pekerjaan ayah
:
Pekerjaan ibu
: IR T
Alamat Suku
: Jln. Blok XVII Belawan Pulau Sicanang : Batak
Agama
: Kristen Protestan
Pendidikan
: Belum Sekolah
Tanggal
Masuk
: 3 Desember 2011
Tanggal
Pengkajian
: 3 Desember 2011
Tanggal Operasi
II.
: Medan, 10 Januari 2007
Wiraswasta
:-
Keluhan utama : An. R mengalami muntah darah dan keluar darah segar dari hidung. Ini dialami An. R sejak hari jumat pukul 20.00 WIB
WIB
dan kemudian An. R dibawa ke RS pada pukul 02.00
hari sabtu. Darah yang keluar dari hidung sebanyak ± 30 cc dan muntah darah
sebanyak ± 150 cc. Perdarahan yang terjadi tanpa sebab yang jelas.
III.
Riwayat kehamilan dan kelahiran : a. Prenatal: Ibu An. R tidak mengalami masalah sewaktu mengandung An. R. b. Natal: An. R lahir secara spontan ditolong oleh bidan.tidakada masalah sewaktu An. R dilahirkan. c. Postnatal: Tidak ada masalah.
17
IV.
Riwayat masa lampau a. Penyakit masa kecil: An. R sebelumnya tidak pernah sakit parah. Hanya mengalami batuk, dan demam biasa.
Tetapi
ada suatu respon tubuh yang tidak
biasa dari An. R. Apabila An. R terbentur ringan (pelan), ini dapat langsung menimbulkan memar/kebiruan pada tubuh An. R, selama tiga bulan terakhir An. R sering mengalami gusi berdarah. b. Hospitalisasi: Pasien belum pernah dirawat dirumah sakit sebelumnya. c. Obat-obatan yang digunakan: Obat-obatan yang pernah dikonsumsi oleh An.D yakni bodrex, tempra, dan paracetamol. d.
Tindakan
operasi: Pasien belum pernah dioperasi sebelumnya.
e. Alergi: T idak ada alergi paga pasien baik alergi makanan, obat, maupun cuaca. f.
Kecelakaan: Pasien tidak pernah mengalami kecelakaan sebelumnya.
g. Imunisasi: Pasien telah mendapatkan imunisasi lengkap. Imunisasi yang telah didapat yaitu HB (3x), DP T (3x), BCG (1x), Polio (4x), dan Campak (1x). h. Riwayat keluarga Keluarga
Tn.
I
Keluarga Ny. A
Klien An.D
Keterangan:
Laki-laki
Klien
Perempuan
Meninggal
Serumah
________ Cerai
18
A. Riwayat sosial a. Yang mengasuh: Sejak dilahirkan, pasien diasuh oleh kedua orangtuanya. b. Hubungan dengan anggota keluarga: Hubungan pasien dengan anggota keluarga baik/ tidak ada masalah. c. Hubungan dengan teman sebaya: Hubungan dengan teman sebaya baik. d. Pembawaan secara umum: Pembawaan pasien aktif dan tidak mau berdiam diri. e. Lingkungan rumah: Ibu pasien mengatakan bahwa lingkungan rumah mereka bersih dan nyaman.
B. Keadaan kesehatan saat ini a. Diagnosis medis
: Anemia e/c E pistaksis
b.
: Tidak ada
Tindakan
operasi
c. Status cairan
: RL 20 ggt/i
d. Status nutrisi
: Diet MII 1350 kkal + 34 gr Protein
e. Obat-obatan
: Cefotaxime 350 mg/ 12 jam/ IV Ranitidine 18 mg/ 8 jam/ IV Transamin
350 mg/ 8 jam.
f. Aktivitas
: Tirah baring
g. Hasil laboratorium
: Hasil pemeriksaan hematologi
h. Foto rontgen
:
Hb
7,1
(Lk: 14-16 gr/dl)
Leukosit
15.300
(4-10. 10 / mm )
Hematokrit
24
(36-48%)
Trombosit
20.000
(150-50.10 /mm )
Masa Protombin
12,8
(C=14 detik)
INR
0,98
(1-1,3)
Masa a.P.T
33,9
(30,2 detik)
Elektrolit
177
(136-155mmol/dl)
Kalium
3,4
(3,5-5,5)
Klorida
89
(95-103)
Tidak
Direk
3
3
3
3
dilakukan pemeriksaan foto roentgen.
19
C. Pemeriksaan fisik a. Keadaan umum : pasien gelisah, lemah, pucat (tampak kekuningan). b.
TB/
BB
: 113 cm, 17,5 kg
c. Lingkar kepala
: -
d. Kepala
: Bentuk normal, kulit kepala bersih, penyebaran rambut merata, tidak ada benjolan, tidak ada lesi.
e. Mata
: Letak mata simetris kanan dan kiri, konjungtiva pucat (anemis), pupil isokor 2-3mm, terdapat memar di palpebra mata sebelah kiri, refleks cahaya (+), edema (-), mata cekung.
f. Leher
: Letak trakea tepat di tengah leher, tidak ada pembesaran tiroid, tidak ada pembesaran kelenjar getah bening.
g.
Telinga
:
T elinga
kiri dan kanan simetris, perdarahan (-), tanda-tanda
peradangan tidak ada. h. Hidung
:
Terdapat
perdarahan pada hidung, pernapasan cuping hidung (-),
tampon terpasang di hidung. i. Mulut
: Mukosa bibir kering dan pucat, keluar darah dari mulut (muntah darah), pernapasan melalui mulut.
j. Dada
: Pergerakkan dada simetris, kedua sisi dada utuh, retraksi dada (-).
k. Paru-paru
: Palpasi getaran dan vibrasi simetris dan jelas, bunyi napas vesikuler, pengembangan paru simetris, tidak ada ronkhi, RR = 20x/i.
l. Jantung
: Irama jantung teratur dan tetap, frekuensi sama dengan nadi radialis, HR = 64x/i.
m. Punggung
: Tulang punggung utuh, simetris, kelainan (-), lesi (-), benjolan (-).
n.
Genitalia
: Laki-laki, organ genitalia lengkap, tidak ada
tanda-tanda kelainan, anus (+). o.
Ekstremitas
1)
Ekstremitas
atas
:
Tangan
kanan dan kiri simetris, rentang gerak tangan kanan
penuh, tangan kiri terpasang infuse, telapak tangan dingin dan pucat, CR T : > 3 dtk, kuku pucat. 2)
Ekstremitas
bawah : Kaki kanan dan kiri simetris, CR T : > 3 dtk, tampak memar pada kedua tungkai kaki, kuku pucat.
20
TTV
:
RR = 20x/ menit HR = 64x/ menit TD T
B.
= 100 /- mmHg 0
= 38,5 C
ANALISA DATA
No.
Data
Etiologi
Masalah
1.
Ds : Kakek An.R mengatakan
Hemolisis
Gangguan
q
keseimbangan
E pistaksis
volume darah
bahwa cucunya sudah banyak sekali mengeluarkan darah melalui
q
hidung.
Keluarnya darah melalui Do :
í
hidung dan mulut (secara darah keluar melalui hidung sekitar s 50cc
í
q
muntah darah sebanyak s 150
Output cairan tubuh (cairan intravaskuler/darah) ooo
cc. í pasien tampak gelisah dan rewel í
berkesinambungan)
q
Gangguan keseimbangan
intake terbatas (mual)
volume darah
í pasien merasa haus í bibir pucat í
konjungtiva anemis
í
akral dingin
í
CR T > 3 detik
í
hasil lab : Hb: 7,1gr/dl
(14-16)
Ht: 24% (36-48) Trombosis Direk:20.000/mm
3
Masa Protrombin 12,8(C=14´) INR
0,98 (1-1,3)
Masa a.P.T
33,9 (30,2´)
21
2.
Ds : Kakek An. R mengatakan
Hemolisis
Infeksi
q
bahwa cucunya demam.
E pistaksis
q
Do : o
í
T=
38,5 C
í
Leukosit= 15.300
í
An. R tampak lemah dan
Keluarnya darah melalui hidung dan mulut (secara
pucat
q
í
Mukosa bibir An. R kering
í
Mata cekung
í
E pistaksis
3.
Tampon
Terpasang tampon
q
(darah yang keluar Perdarahan di hidung tertahan
s 50cc)
í
berkesinambungan)
q
terpasang.
T erjadi
Ds : Kakek An. R mengatakan
bahwa cucunya sudah banyak mengeluarkan
darah
melalui
hidung dan mulut.
infeksi
Hemolisis
Resiko syok
q E pistaksis
q
Keluarnya darah melalui Do :
í
hidung dan mulut (secara Darah keluar melalui hidung sekitar ± 50 cc
í
Muntah darah sebanyak ± 150cc
berkesinambungan) q
Output cairan tubuh (cairan intravaskuler/darah) ooo
í Nilai GCS 14 í
Akral dingin
í
Vital Sign RR = 20x/ menit
q
Kehilangan banyak darah q
Resiko syok
HR = 64x/ menit TD
= 100 /60 mmHg
T
= 38,50C
22
4.
Ds : Kakek dari An.R mengatakan
Hemolisis
Resiko gangguan
bahwa An.R belum ada makan
q
pemenuhan
E pistaksis
nutrisi: kurang
q
dari kebutuhan
Keluarnya darah dari hidung
tubuh
dan minum sejak semalam.
Do :
í
An. R tidak mau makan
í
Mual dan muntah
í
An. R tampak pucat dan lemah
í
dan mulu (secara berkesinambungan) q
Anoreksia
1 porsi diet yang disediakan,
q
hanya mampu dihabiskan 3
Resiko gangguan pemenuhan
sendok oleh An. R í
Intake cairan 2 gelas.
í
BB = 17,5 kg.
kebutuhan nutrisi
C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan keseimbangan volume darah b/d epistaksis dan muntah darah d/d darah keluar dari hidung ± 50 cc dan mulut ± 150 cc, tubuh pucat, konjungtiva anemis, CR T > 3 detik. 2. Infeksi b/d perdarahan (kehilangan banyak darah) d/d leukosit 15.300,
T=
38,5oC.
3. Resiko syok b/d kehilangan banyak darah d/d keluarnya darah dari hidung ± 50 cc dan dari mulut ± 150 cc, nilai GCS 14, HR = 64x/i, RR = 20x/i,
TD
= 100/60 mmHg,
T
=
o
38,5 C, akral dingin. 4. Resiko gangguan pemenuhan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh b/d intake menurun d/d mual dan muntah, pasien tidak menghabiskan diet yang disediakan, intake cairan 2 gelas/hari.
23
D.
RENCANA INTERVENSI KEPERAWATAN
No.
1.
Dx. Keperawatan
Gangguan
Tujuan dan Kriteria Hasil
keseimbangan
Tujuan:
volume darah b/d epitaksis dan
Intervensi
Rasional
Defisit volume darah
1. Observasi tanda-tanda vital.
1. Mengetahui kondisi umum pasien
dapat terpenuhi.
2. Pantau input dan output
2. Untuk
muntah darah d/d darah keluar dari hidung ± 50 cc dan mulut ±
150
cc,
tubuh
pucat,
darah. Kriteria Hasil: í
mukosa
mulut
mengetahui
banyaknya
volume darah yang masuk dan keluar.
dan
bibir
3. Kolaborasi dengan dokter
konjungtiva anemis, CR T > 3
lembab dan berwarna merah
dalam pemberian terapi
detik
muda
cairan, pemberian obat, dan
í
mata normal (tidak cekung)
tranfusi darah.
í
konjungtiva merah muda
í
hasil lab hematology dalam batas normal.
4. Lakukan cek darah ulang
3. Sebagai upaya untuk mengganti cairan darah yang hilang
4. Untuk mengetahui perkembangan pasien.
5. Lakukan pemeriksaan BMP
5. Untuk mengetahui fungsi tulang belakang.
2.
Infeksi
b/d
perdarahan
Tujuan:
(kehilangan banyak darah) d/d Leukosit 15.300,
T=
Kejadian infeksi dapat
1. Pantau tanda-tanda infeksi
dikendalikan
o
38,5 C. Kriteria Hasil: í
Suhu tubuh normal
1. Mengawasi
tingkat
keparahan
infeksi 2. Observasi vital sign pasien
2. Untuk mengetahui kondisi pasien
3. Ganti bagian luar tampon
3. Untuk
apabila sudah penuh
í Nilai lab leukosit dalam 4. Lakukan kompres di kening,
mencegah
perkembangbiakan bakteri 4. Menurunkan demam pasien
24
rentang normal
axila, dan lipatan paha. 5. Anjurkan minum sedikit tapi sering. 6. Kolaborasi dalam pemberian
3.
Resiko syok b/d kehilangan
Tujuan:
banyak darah d/d keluarnya
Mencegah terjadinya
dari mulut ± 150 cc, nilai GCS
6. Menurunkan
antibiotik.
terjadi
1. Observasi tanda-tanda vital.
dan
menurunkan panas tubuh.
mengendalikan
1. Untuk
demam
dan
infeksi
yang
mengetahui
tanda-tanda
syok sedini mungkin 2. Kaji sumber, lokasi, dan
Kriteria Hasil:
hidrasi
obat antipiretik dan
syok
darah dari hidung ± 50 cc dan
5. Mencegah
banyaknya perdarahan.
menetukan
tindakan
selanjutnya
14, HR = 64x/i, RR = 20x/i, í
Perdarahan dapat
TD
dikendalikan
mencegah kekurangan darah ke
Vital sign pasien normal
otak
T
= 100/- mmHg, o
= 38,5 C, akral dingin.
í
3. Berikan posisi supinasi.
2. Untuk
4. Pemeriksaan laboratorium (Hb, Ht). 5. Kolaborasi pemberian cairan
3. Untuk mengurangi perdarahan dan
4. Untuk mengetahui kadar Hb, Ht apakah perlu transfusi atau tidak 5. Pemberian cairan per infuse dan
rentang normal
axila, dan lipatan paha. 5. Anjurkan minum sedikit tapi sering.
Resiko syok b/d kehilangan
Tujuan:
Mencegah terjadinya
banyak darah d/d keluarnya
6. Menurunkan
obat antipiretik dan
mengendalikan
antibiotik.
terjadi
1. Observasi tanda-tanda vital.
syok
dan
1. Untuk
demam
dan
infeksi
yang
mengetahui
tanda-tanda
syok sedini mungkin
darah dari hidung ± 50 cc dan dari mulut ± 150 cc, nilai GCS
hidrasi
menurunkan panas tubuh.
6. Kolaborasi dalam pemberian
3.
5. Mencegah
2. Kaji sumber, lokasi, dan Kriteria Hasil:
banyaknya perdarahan.
menetukan
tindakan
selanjutnya
14, HR = 64x/i, RR = 20x/i, í
Perdarahan dapat
TD
dikendalikan
mencegah kekurangan darah ke
Vital sign pasien normal
otak
T
= 100/- mmHg, o
= 38,5 C, akral dingin.
í
3. Berikan posisi supinasi.
2. Untuk
4. Pemeriksaan laboratorium (Hb, Ht).
3. Untuk mengurangi perdarahan dan
4. Untuk mengetahui kadar Hb, Ht apakah perlu transfusi atau tidak
5. Kolaborasi pemberian cairan
5. Pemberian cairan per infuse dan
infuse dan pemberian obat
membantu
proses
koagulan (vit. K) dan
darah
penghentian perdarahan
perdarahan
untuk
pembekuan menghentikan
dengan fiksasi.
25
4.
Resiko gangguan pemenuhan
Tujuan:
Pemenuhan kebutuhan
nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh
b/d
dan
muntah,
menghabiskan
nutrisi tercukupi.
perubahan yang terjadi
intake
menurun/anoreksia d/d mual pasien diet
1. Kaji pola nutrisi klien dan
2. Kriteria Hasil:
Timbang
berat badan pasien
3. Kaji faktor penyebab
tidak í
Adanya peningkatan berat
gangguan pemenuhan
yang
badan
nutrisi.
disediakan, intake cairan 2 í
Intake
gelas/hari.
meningkat
abdomen (palpasi, perkusi,
Diet habis 1 porsi yang
dan auskultasi).
í
nutrisi
klien
disediakan í
Mual dan muntah tidak ada.
4. Lakukan pemeriksaan fisik
5. Berikan diet dalam kondisi hangat dan porsi kecil tapi
1. Membandingkan kondisi sekarang dengan pola kebiasaan sehari-hari. 2. Menilai status gizi pasien. 3. Mengidentifikasi
penyebab
gangguan pemenuhan nutrisi.
4. Mengidentifikasi keluhan-keluhan lain yang ada pada pasien.
5. Agar tidak merangsang mual dan muntah pada pasien.
sering. 6. Kolaborasi dengan tim gizi dalam penentuan diet klien.
6. Berkonsultasi untuk menentukan diet yang baik buat pasien.
4.
Resiko gangguan pemenuhan
Tujuan:
Pemenuhan kebutuhan
nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh
b/d
nutrisi tercukupi.
muntah,
menghabiskan
pasien diet
2. Kriteria Hasil:
Timbang
3. Kaji faktor penyebab
Adanya peningkatan berat
gangguan pemenuhan
yang
badan
nutrisi.
disediakan, intake cairan 2 í
Intake
gelas/hari.
meningkat
abdomen (palpasi, perkusi,
Diet habis 1 porsi yang
dan auskultasi).
nutrisi
klien
disediakan í
dengan pola kebiasaan sehari-hari.
berat badan pasien
tidak í
í
1. Membandingkan kondisi sekarang
perubahan yang terjadi
intake
menurun/anoreksia d/d mual dan
1. Kaji pola nutrisi klien dan
3. Mengidentifikasi
penyebab
gangguan pemenuhan nutrisi.
4. Lakukan pemeriksaan fisik
4. Mengidentifikasi keluhan-keluhan lain yang ada pada pasien.
5. Berikan diet dalam kondisi
Mual dan muntah tidak ada.
2. Menilai status gizi pasien.
5. Agar tidak merangsang mual dan
hangat dan porsi kecil tapi
muntah pada pasien.
sering. 6. Kolaborasi dengan tim gizi
6. Berkonsultasi untuk menentukan
dalam penentuan diet klien.
diet yang baik buat pasien.
26
Implementasi dan Catatan Perkembangan Pasien No. 1.
Hari/ Tanggal Sabtu/
Diagnosa Dx. 1
Implementasi
Evaluasi
1. Mengobservasi
tanda-
S= -
3 Desember
tanda vital
2011
RR= 22x/i
O=
HR= 70x/i
í Konjungtiva anemis
38,5oC
í Muntah darah ± 100
T=
TD=100/60
mmHg
2. Memantau output
input
darah
cc dan
(pasien
mengalami muntah darah ± 100 cc) 3. Memberikan
í Darah hidung
yang
tertampung
di tampon í Bibir pucat
obat
dari
Pasien lemah
Implementasi dan Catatan Perkembangan Pasien No. 1.
Hari/ Tanggal Sabtu/
Diagnosa Dx. 1
Implementasi
Evaluasi
1. Mengobservasi
tanda-
S= -
3 Desember
tanda vital
2011
RR= 22x/i
O=
HR= 70x/i
í Konjungtiva anemis
38,5oC
í Muntah darah ± 100
T=
TD=100/60
mmHg
2. Memantau output
input
darah
cc dan
í Darah
(pasien
hidung
mengalami muntah darah
transamin
350
obat
í Pasien lemah
mg/8
í Hb= 7,1 g/dL
jam/IV
í Pemeriksaan
4. Pemasangan tampon oleh
Hb=7,1 g/dL
5. Melakukan
Pemberian
tranfusi darah (dilakukan
bag
Whole
pada
Desember
1. Memantau
A= Masalah belum
Blood 1 tanggal
2011
pukul 22.30
BMP
ditunda karena nilai
dokter THT
Dx. 2
tertampung
í Bibir pucat
3. Memberikan
transfusi
dari
di tampon
± 100 cc)
yang
pada
teratasi 3 P= Intervensi
WIB)
dilanjutkan
tanda-tanda
S= -
infeksi 2. Mengobservasi vital sign pasien
- Suhu pasien masih tinggi yaitu 38,5 oC
RR= 22x/i HR= 70x/i T=
- Perdarahan masih
o
38,5 C
aktif, baik dari hidung
3. Mengganti tampon
O=
bagian
apabila
luar sudah
(tertampung di tampon) maupun dari
27
penuh
mulut (±100cc)
4. Melakukan kompres air biasa di kening, axila, dan
A= Masalah belum
lipatan paha.
teratasi
5. Memberikan
obat
paracetamol 125 mg/oral. 6. Memberikan Cefotaxim
obat 350
P= Intervensi dilanjutkan
mg/12
jam/IV
Dx. 3
1. Mengobservasi tanda-
S=-
tanda vital. RR= 22x/i
O=
HR= 70x/i
- Hb= 7,1 g/dL
T=
o
38,5 C
2. Mengkaji sumber, lokasi,
o
- T = 38,5 C - perdarahan dari mulut
dan banyaknya
(±100cc) dan hidung
perdarahan (perdarahan
masih aktif
berasal dari mulut dan hidung, dari hidung tertampung di tampon,
A = Masalah belum teratasi
dan dari mulut sebanyak ± 100 cc) 3. Memberikan posisi
P = Intervensi dilanjutkan.
supinasi. 4. Melakukan pemeriksaan laboratorium (Hb). 5. Berkolaborasi dalam pemberian cairan infuse dan pemberian obat koagulan (vit. K) dan penghentian perdarahan dengan fiksasi.
28
Dx. 4
1. Mengkaji
pola
nutrisi
S=-
klien dan perubahan yang terjadi.
O=
2. Menimbang berat badan pasien
- diet yang disediakan hanya mampu
3. Mengkaji faktor penyebab gangguan
pemenuhan
dihabiskan ¼ bagian oleh pasien.
nutrisi (pasien mengalami
- intake cairan 3-4 gelas
anoreksia
per hari.
karena
mual
muntah)
- Pasien tampak lemah
4. Menganjurkan
pasien
menghabiskan diet yang
dan pucat - BB = 17,5kg
disediakan 5. Memberikan diet dalam A = Masalah belum kondisi hangat dan porsi
teratasi
kecil tapi sering. P = Intervensi dilanjutkan.
2.
Senin/
Dx. 1
1. Mengobservasi
tanda-
S= -
5 Desember
tanda vital
2011
RR= 21x/i
O=
HR= 70x/i
í Keluar
T=
37,5oC
darah
dari
hidung ± 25 cc dan
2. Memantau
input
dan
output darah (darah keluar
muntah
darah
sebanyak 75 cc
dari hidung sebanyak ± 25
í Konjungtiva anemis
cc
í CR T < 2 detik
dan
muntah
darah
sebanyak 75 cc) 3. Melakukan
í Hb= 11,3 g/dL
pemberian
tranfusi trombosit 2 Unit pada pukul 20.15-20.45
A= Masalah teratasi sebagian
WIB.
29
4. Memberikan
obat
P= Intervensi
transamin 350 mg/ 8 jam/
dilanjutkan
IV 5. Mengganti tampon bagian dalam
dan
luar
(oleh
dokter THT) Dx. 2
1. Memantau
tanda-tanda
infeksi
(suhu
pasien
normal,
masih
terdapat
perdarahan
S= -
O=
melalui í Vital sign pasien o
hidung dan mulut, tampon lama
menimbulkan
normal T=37,5 C
bau
í
Terdapat
yang tidak sedap)
bau pada
tampon
2. Mengobservasi vital sign
sewaktu
diganti
pasien RR= 21x/i
A= Masalah teratasi
HR= 70x/i T=
sebagian
o
37,5 C
3. Mengganti
bagian
luar P= Intervensi
tampon.
dilanjutkan
4. Menganjurkan
minum
sedikit tapi sering. 5. Memberikan Cefotaxim
obat 350
mg/12
jam/IV Dx. 3
1. Mengobservasi vital sign
S= -
pasien RR= 21x/i
O=
HR= 70x/i
í
T=
37,5oC
perdarahan
sign
dalam
bentuk normal
2. Mengkaji sumber, lokasi, í dan
Vital
banyaknya
Perdarahan
dari
hidung sebanyak 25 cc dan muntah darah
30
3. Memberikan
posisi
supinasi
í
4. Memberikan koagulan
sebanyak 75 cc
(vit.
penghentian
Hb = 11,3 g/dL
obat K)
dan
A= Masalah teratasi
perdarahan
sebagian
dengan fiksasi 5. Pemeriksaan laboratorium
P= Intervensi
(Hb)
Dx. 4
1.
dilanjutkan
Mengkaji pola nutrisi
S= Pasien mengatakan
klien dan perubahan
ia tidak mau makan
yang terjadi 2.
3.
4.
Menimbang berat badan
O=
pasien
í
Diet yang
Mengkaji faktor
disediakan hanya
penyebab gangguan
mampu dihabiskan
pemenuhan nutrisi
½ oleh pasien
Menganjurkan pasien
í
Intake cairan 4-5
menghabiskan diet yang disediakan 5.
gelas/hari í
Pasien tampak
Memberikan diet dalam kondisi hangat dan porsi
lemah dan pucat í
BB = 17,5kg
kecil tapi sering. A= Masalah belum teratasi
P= Intervensi dilanjutkan 3.
Selasa/
Dx. 1
1. Mengobservasi
tanda-
S= -
6 Desember
tanda vital
2011
RR= 22x/i
O=
HR= 71x/i
- perdarahan dari
T=
o
38,4 C
hidung masih aktif,
31
2. Memantau
input
dan
output darah (perdarahan masih
aktif,
tertampung di tampon
tampak - muntah darah tidak
bagian luar tampon basah oleh darah)
ada - Konjungtiva merah
3. Melakukan
Pemberian - CR T < 2 detik
tranfusi trombosit 2 Unit pada pukul 13.00-13.30 A = Masalah teratasi WIB.
sebagian
4. Memberikan transamin
obat 350
mg/8
P = Intervesi
jam/IV
Dx. 2
1.
dilanjutkan
Memantau infeksi
tanda-tanda
(suhu
pasien
meningkat,
masih
terdapat
perdarahan
melalui hidung) 2.
S=-
O= o
- suhu turun 37,8 C - pasien tampak tenang
Mengobservasi vital sign pasien
A = masalah teratasi
RR= 22x/i
sebagian
HR= 71x/i T=
3.
o
38,4 C
Mengganti
P = Intervensi bagian
luar
dilanjutkan
tampon. 4.
Melakukan kompres air biasa di kening, axila, dan lipatan paha.
5.
Menganjurkan
minum
sedikit tapi sering. 6.
Memberikan
obat
paracetamol 125 mg/oral. 7.
Memberikan obat
32
