PROGRAM STUDI S.1 KEPERAWATAN PROFESI NERS FAKULTAS KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN
ASUHAN KEPERAWATAN
TAHAP 1 : PROBLEM I. Biodata A. Identitas Pasien 1. Nama/Nama panggilan panggil an
: An. M. A
2. Tempat tgl lahir/usia
: Asam- asam, 12-08-2016 (8 Bulan)
3. Jenis kelamin
: Laki-laki
4. A g a m a
: Islam
5. Pendidikan
:-
6. Alamat
: Simpang 4 Asam-asam
7. Tgl masuk
: 25-April-2017 (11.00 wita)
8. Tgl pengkajian
: 25-April-2017
9. Diagnosa medik
: Pneumonia + Konjungtivitis
10. Rencana terapi
: - Pemberian oksigen 1-2 liter - Pemberian nebulizer dengan obat ventolin - Pemasangan infus dengan cairan D5 ½ NS
B. Identitas Orang tua a. N a m a
: Ny. I
b. U s i a
: 31 tahun
c. Pendidikan
: SMA
d. Pekerjaan
: Pedagang
e. A g a m a
: Islam
f. Alamat
: Simpang 4 Asam-asam
C. Identitas Saudara Kandung No
1
NAMA
Nn. M
USIA
HUBUNGAN
21 tahun
kakak
STATUS KESEHATAN
Sehat
2
An. M
14 tahun
kakak
Sehat
3
An. M. R
9 tahun
kakak
Sehat
II. Riwayat Kesehatan A. Riwayat Kesehatan Sekarang : Keluhan Utama Riwayat Keluhan Utama
: ibu pasien mengatakan anaknya Batuk berdahak : Ibu pasien mengatakan sebelumnya berobat ke bidan hari minggu, demam tidak mau turun di sertai batuk , pilek dan sakit mata, lalu di bawa ke poli anak dan dianjurkan untuk rawat inap di ruang anak ( safir) RSUD Hadji Boejasin pelaihari pada tanggal 25 April 2017.
Keluhan Saat Pengkajian : Ibu pasien mengatakan anaknya batuk berdahak ,demam dan sakit mata
B. Riwayat Kesehatan Lalu (khusus untuk anak usia 0 – 5 tahun) 1. Prenatal care a.
Ibu sering memeriksakan kehamilannya di Puskesmas
b. Riwayat berat badan selama hamil : BB 55 naik menjadi 60 kg c.
Riwayat Imunisasi TT : Melakukan imunisasi TT
d. Golongan darah ibu (O) Golongan darah ayah (O) 2. intranatal care a,
Tempat melahirkan : di rumah bidan
b. Jenis persalinan : normal c.
Penolong persalinan : bidan
3. Post natal Kondisi pasien saat dilahirkan segera menangis. Pasien berat badan lahir 2900 gram. ¤ Pasien pernah mengalami penyakit
:
Ibu pasien mengatakan anaknya tidak menderita penyakit apapun hanya demam biasa. ¤ Riwayat kecelakaan : tidak ada riwayat kecelakaan
¤ Perkembangan anak dibanding saudara-saudaranya : normal
C. Riwayat Kesehatan Keluarga ¤ Genogram
Keterangan: : Laki-laki : Perempuan : meninggal : serumah : pasien
III. Riwayat Immunisasi (imunisasi lengkap) Ibu mengatakan imunisasi anaknya lengkap sesuai yang dianjurkan oleh bidan puskesmas.
N
Jenis
Waktu
O
immunisasi
pemberian
1.
BCG
2.
DPT (I,II,III)
3. 4.
Polio (I,II,III,IV) Hepatitis
Frekuensi
Reaksi setelah pemberian
Keterangan
Usia 1 bln
1x
Tidak ada
Usia 1 bln
Usia 2,3,4 bln
3x
panas
Usia 1,2,3,4 bln
4x
panas
Usia 2,3,4 bln Usia 1,2,3,4 bln
Usia 0,2,3,4 bln
4x
Panas
IV. Riwayat Tumbuh Kembang A. Pertumbuhan Fisik 1. Berat badan : 6,8 kg 2. Tinggi badan : 72 cm B. Perkembangan Tiap tahap Usia anak saat 1. Tengkurap
: 4 bulan
2. Duduk
: 6 bulan
3. Merangkak
: 7 bulan
Usia 0,2,3,4 bln
4. Belajar berdiri
: 8 bulan
5. Berpakaian : pasien masih dibantu orang tua saat berpakaian
V. Riwayat Nutrisi A. Pemberian ASI ASI ekslusif sampai umur 6 bulan B. Pemberian susu formula Setelah 6 bulan pasien diberikan susu formula dan ASI. Jumlah yang diberikan dalam sehari tidak menentu sesuai keinginan dari pasien. Pasien diberikan susu formula dengan menggunakan botol dot. Pola perubahan nutrisi tiap tahap usia sampai nutrisi saat ini Usia
Jenis Nutrisi
Lama Pemberian
1-6 bulan
ASI eksklusif
6 bulan
6-8 bulan
Susu formula
3 bulan
Bubur
C. BBI :
BBI BAYI (USIA 0-12 bulan) : RUMUS BBI = (umur (bln) / 2 ) + 4 BBI = (8 / 2 ) + 4 = 8 kg Kesimpulan : BBI adalah 8 kg Dalam table BB/U berat masuk dalam kategori gizi baik Dalam table PB/U tinggi badan dalam kategori normal
VI.
Riwayat Psikososial ¤ Anak tinggal bersama : Ayah, Ibu di: rumah sendiri ¤ Lingkungan berada di : pinggir jalan ¤ Tempat bermain pasien di dalam rumah dan kadang-kadang bermain bersama anak tetangga di luar rumah kamar pasien : satu kamar dengan ayah dan ibu ¤ Rumah ada tangga : tidak ada tangga dirumah pasien ¤ Hubungan antar anggota keluarga : baik ¤ Pengasuh anak : pasien dirawat sendiri oleh orang tuanya
VII. Riwayat Spiritual Pasien belum mengikuti kegiatan keagamaan
VIII. Reaksi Hospitalisasi Ibu pasien mengatakan sedih saat melihat anaknya sakit apalagi harus dirawat di rumah sakit. Ibu, ayah, dan kakak pasien menemani anaknya di rumah sakit bersama. Pasien nampak rewel dan menangis ketika berada di rumah sakit.
X. Aktivitas sehari-hari A. Nutrisi Kondisi Selera makan
Sebelum Sakit Sebelum sakit nafsu makan anaknya baik, makan 3 kali dalam sehari dengan bubur.
Saat Sakit Nafsu makan anaknya menurun, tetapi masih mau menghabiskan 2-3 sendok dari makanan yang diberikan rumah sakit.
B. Cairan Kondisi
Sebelum Sakit
Saat Sakit
1. Jenis minuman
asi, susu formula
air putih, asi, susu fofrmula
2. Frekuensi minum
4 kali sehari ± 400 ml
±240 ml
3. Kebutuhan cairan
Normal, melalui oral
Normal, melalui oral dan
4. Cara pemenuhan
infus
C. Eliminasi (BAB&BAK) Kondisi
Sebelum Sakit
Saat Sakit
1.
Tempat pembuangan
Pampers
Pampers
2.
Frekuensi (waktu)
1-2x/hari BAB, 6-7x/hari
3x/ hari BAB, 6-7x/ hari
BAK
BAK
3.
Konsistensi
Lunak
Lunak
4.
Keitan
Tidak
Tidak
5.
Obat pencahar
Tidak ada
Tidak ada
D. Istirahat tidur Kondisi
Sebelum Sakit
Saat Sakit
1. Jam tidur -
Siang
± 3-4 jam
± 1-2 jam
-
Malam
± 10-11 jam
± 8-9 jam
Tidak ada gangguan
Terganggu
minum susu atau ditimang
minum susu atau ditimang
ibunya
ibunya
Tidak ada kesulitan tidur
Kesulitan tidur karena batuk
2. Pola tidur 3. Kebiasaan
sebelum
tidur 4. Kesulitan tidur
E. Olah Raga Kondisi
Sebelum Sakit
Saat Sakit
1. Program olah raga
Pasien tidak pernah
Pasien tidak pernah
2. Jenis dan frekuensi
berolah raga sebelum sakit berolahraga saat sakit
3. Kondisi setelah olah raga
F. Personal Hygiene Kondisi 1. Mandi (cara, frekuensi alat mandi) 2. cuci rambut (frekuensi cara) 3. Guntung kuku (frekuensi cara) 4. Gosok gigi (frekuensi cara)
Saat Sakit
Sebelum Sakit Pasien mandi 2x sehari dengan bantuan ibunya. Pasien mencuci rambut 3-4x dalam seminggu dengan bantuan ibunya . memotong kuku 1x perminggu dengan bantuan ibunya
Selama di rumah sakit pasien tidak mandi dan tidak mencuci rambut, pasien hanya di seka oleh ibunya. Kuku pasien terlihat panjang dan belum di potong ibunya
G. Aktifitas/Mobilitas Fisik Kondisi
Sebelum Sakit
1. Kegiatan sehari-hari Pasien sehari-harinya 2. Pengaturan jadwal bermain di rumah bersama harian kakak , keluarga dan 3. Penggunaan alat bantu tetangga. Pasien tidak aktifitas. menggunakan alat bantu 4. Kesulitan pergerakan dan juga tidak mengalami tubuh kesulitan pergerakan
Saat Sakit Selama dirumah sakit pasien lebih banyak menghabiskan waktunya ditempat tidur, pasien juga tampak susah bergerak karena tangannya terpasang infus.
tubuh.
H. Rekreasi Kondisi 1. 2. 3. 4. 5.
Perasaan saat sekolah Waktu luang Perasaan setelah rekreasi Waktu senggang keluarga Kegiatan hari libur
Sebelum Sakit Ibu pasien mengatakan pasien senang dan sering bermain saat di rumah. pasien Sehari-hari menghabiskan waktu bersama keluarganya di rumah
Saat Sakit Selama di rumah sakit pasien tidak ada rekreasi.
XI. Pemeriksaan Fisik •
Keadaan umum : Keadaan umum pasien tampak lemah dan berbaring ditempat tidurnya. Tanda-tanda vital: T= 38,2oC, RR= 46 x/menit, N= 144 x/menit.
• Kepala Warna rambut pasien hitam, penyebaran merata, tidak tampak rontok. Tidak ada benjolan, tekstur rambut pasien haus. Dahi pasien teraba hangat • Mata Mata pasien tampak simetris, terdapat radang pada mata, mata pasien terlihat merah dan berair terjadi perlengketan pada mata pasien ,scelera tidak ikterus, konjungtiva nampak tidak anemis. •
Hidung & Sinus Tidak ada secret/cairan, tidak ada gangguan pada penciuman pasien, tidak ada pernapasan cuping hidung , tidak terpasang O2.
• Telinga Posisi telinga simetris, tidak ada cairan, tidak ada serumen, tidak menggunakan alat bantu, tidak ada gangguan pada pendengaran pasien. • Mulut Tidak ada peradangan pada gusi pasien, lidah pasien tidak kotor, bibir pasien nampak lembab. • Leher Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, pasien tidak mengalami kaku kuduk.
•
Thorax dan Pernapasan Bentuk dada simetris, irama pernafasan ireguler, menggunakan otot bantu nafas, terdapat retraksi dinding dada, terdapat bunyi napas tambahan (ronchi) pada bagian Paru kanan atas dan paru kiri atas
+ + - - • Abdomen Perut pasien tidak tampak buncit, tidak terdapat nyeri tekan pada abdomen • Genetalia Ibu pasien mengatakan tidak ada gangguan atau masalah pada alat genetalia anaknya. • Ekstremitas Pergerakan pada ekstremitas atas kanan dan kiri tidak mengalami gangguan, tidak ada nyeri pada ektremitas atas. Terpasang infus di tangan kiri pasien. Tidak ada masalah pada ekstremitas bawah kanan dan kiri pasien, tidak ada nyeri pada ekstremitas bawah. •
Status Neurologi Pergerakan bola mata maupun kelopak mata tidak mengalami gangguan. Refleks menelan pasien baik. Pasien dapat menggerakan kepala ke kanan dan kekiri serta mengangkat bahu.
XI. Pemeriksaan Tingkat Perkembangan (0 – 6 Tahun ) Tingkat perkembangan pasien sesuai dengan tingkat tumbuh kembang dan tidak ada permasalahan tumbuh kembang pada pasien tidak ada keterlambatan dalam test tabel Denver II.
XII. Rencana tindakan Operasi Tidak ada rencana tindakan Operasi
XIII.
Test Diagnostik Tanggal pemeriksaan: 25-April-2017 Laboratorium
Parameter WBC Lymph# Mid# Gran# Lymph% Mid% Gran% HGB RBC HCT MCV MCH MCHC RDW-CV RDW-SD PLT MPV PDW PCT
Result 16.3 x 10^9/L 2.9 x 10^9/L 1.4 x 10^9/L 12.0 x 10^9/L 17.5 % 8.9 % 73.6 %g/dl 9.5 g/dl 3.80 x 10^12/L 29.8 % 78.5 Fl 25.0 pg 31.8 g/dl 15.7 % 48.1fl 660 x 10^9/L 6.9 fL 15.0 0.455 %
Ref. range 4.0-10.0 0.8-4.0 01.1.5 2.0-7.0 20.0-7.0.0 3.0-15.0 50.0-70.0 11.0-16.0 3.50-5.50 37.0-54.0 80.0-100.0 27.0-34.0 32.0-36.0 11.0-16.0 35.0-56.0 150-350 6.5-12.0 9.0-17.0 0.108-0.282
F. THERAPY SAAT INI
You're Reading a Preview Unlock full access with a free trial.
Download With Free Trial
adekuat (00004) 3. Kesiapan meningkatkan nutrisi (00163) 2. PATWAHY
TAHAP 4 : MORE INFO TAHAP 5 : DON’T KNOW
TAHAP 6 : LEARNING ISSUE TAHAP 7 : PROBLEM SOLVING 1. BBLR adalah bayi baru lahir dengan berat badan lahir kurang dari 2500 gram
(Sugeng dan Weni, 2010).
Untuk mendapatkan keseragaman pada kongres “europen perinatal
medicine” II di London (2012) telah di susun definisi sebagai berikut:
Bayi kurang bulan: bayi dengan masa kehamilan kurang dari 37 minggu (259 hari)
Bayi cukup bulan: bayi dengan masa kehamilan mulai 37 minggu sampai dengan 42 minggu (259-293 hari)
Bayi lebih bulan: bayi dengan masa kehamilan mulai 42 minggu atau lebih (294 hari atau lebih) Bayi berat lahir rendah dapat dibagi menjadi dua golongan: yaitu prematuritas dan dismaturitas.
2. Intervensi Keperawatan
N O
Diagnosa Keperawatan
Nursing Outcome
Nursing Intervention
-
Rasional
