A. Pengkajian 1. Riwayat maternal - Antenatal care, suku, sosial ekonomi - KPD, dilatasi serviks lebih dari 24 jam sebelum kelahiran, kelahiran presipitatus. - Kelahiran di luar kamar bersalin dan kamar ope rasi - Ada riwayat penyakit kelamin - Riwayat penyakit infeksi, seperti: TORCH. Tuberculosis, hepatitis selama kehamilan atau persalinan - Amnionitis, peradarahan, toksemia 2. Riwayat kelahiran bayi - Premature - Hipotermia, hipoglikemia - Nilai apgar rendah atau dilakukan resusitasi atau prosedur invasive 3. Sistem kardiovaskuler - Pucat, mottling, dingin, kulit lembab pada septic shock, penurunan perfusi dan pengisian kembali kapiler lambat - Hipotensi - Takikardia 4. Sistem pernapasan - Apnea - Takipnea - Sianosis 5. Sistem gastrointestinal - Malas minum - Muntah, kembung, diare - Splenomegaly, hepatomegaly jika toksoplasmosis atau hepatitis 6. Sistem integument - Jaundice, bila dengan meningitis, hepatitis, cytomegalovirus, toxoplasmosis, atau sepsis neonatorum - Petechiae, bila dengan cytomegalovirus - Pustule, lesi bila dengan herpes - Eritema pada periumbilikal bila omphalitis - Pustula, abses, furuncle bila infeksi karena streptococcus atau staph ylococcus - Maculopapular rash bila dengan toxoplasmosis 7. Sistem neurologic - Hipotermia - Hipotonia, hypertonia - Gerakan mata abnormal - Kejang 8. Perilaku
-
Letargi Gelisah Tangisan lemah
B. Diagnosa keperawatan Prioritas 1
Diagnosa Keperawatan Hipertermia berhubungan dengan proses infeksi Peningkatan suhu tubuh diatas kisaran normal Batasan karakteristik:
Kulit kemerahan Peningkatan suhu tubuh di atas kisaran normal
Takikardia
Takipnea
Kulit terasa hangat
NOC Thermoregulation Suhu tubuh dalam rentang normal Nadi dan RR dalam rentang normal Tidak ada perubahan warna kulit dan tidak ada pusing
NIC
2
Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan apnea atau napas periodik Inspirasi dan/ atau ekspirasi yang tidak memberi ventilasi Batasan Karakteristik:
Perubahan kedalaman pernapasan
Takipnea
Respiratory status: ventilation Suara nafas bersih Tidak ada sianosis dan dyspnea Menunjukkan jalan nafas yang paten
Fever Treatment Monitor suhu sesering mungkin Monitor IWL Monitor warna dan suhu kulit Monitor tekanan darah, nadi dan RR Monitor penurunan tingkat kesadaran Monitor WBC. Hb. dan Hct Monitor intake dan output Berikan antipiretik Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab demam Selimuti pasien Lakukan tapid sponge Kolaborasi pemberian cairan intravena Kompres pasien pada lipat paha dan aksila Tingkatkan sirkulasi udara Berikan pengobatan untuk mencegah terjadinya menggigil Oxygen therapy Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea Pertahankan jalan nafas yang paten Atur peralatan oksigenasi Monitor aliran oksigen Pertahankan posisi pasien Observasi adanya tandatanda hipoventilasi
Pernapasan cuping hidung
3
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d muntah, minum sedikit
Frekuensi pernapasan dalam batas normal Tidak ada suara nafas abnormal TTV dalam rentang normal
Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi Lakukan suction bila perlu Berikan terapi uap bila perlu
Nutritional status: Nutrition Monitoring food and fluid BB pasien dalam batas intake normal Adanya Monitor adanya peningkatan BB penurunan BB Asupan nutrisi tidak cukup sesuai dengan Monitor lingkungan untuk memenuhi kebutuhan tujuan selama makan metabolik BB ideal sesuai Jadwalkan pengobatan Batasan karakteristik: dengan TB dan tindakan tidak Kurang makanan Tidak ada tandaselama jam makan Muntah tanda malnutrisi Monitor kulit kering Membrane mukosa Tidak terjadi pucat dan perubahan penurunan BB Ketidakmampuan pigmentasi yang berarti memakan makanan Monitor turgor kulit BB dibawah rentang Monitor mual dan BB ideal muntah Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht Monitor pertumbuhan dan perkembangan Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva Monitor kalori dan intake nutrisi Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papilla lidah dan cavitas oral Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet
Fluid management
Timbang popok jika diperlukan Pertahankan cairan intake dan output yang akurat Monitor status hidrasi (kelembaban membrane mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik), jika diperlukan Monitor vital sign Monitor masukan makanan/cairan dan hitung intake kalori harian Kolaborasikan pemberian cairan IV Monitor status nutrisi Berikan cairan IV pada suhu ruangan Dorong masukan oral Berikan penggantian nesogatrik sesuai output Kolaborasi dengan dokter Atur kemungkinan tranfusi
