Asuhan Keperawatan pada pasien dengan Gangguan Sistem Neurologi : Cedera Kepala Posted by nurse87 nurse87 on on 1 Oktober 2013 Posted in: Uncategorized Uncategorized.. Tinggalkan komentar 1. A. 2. 1.
Konsep Dasar Medis Definisi
edera ke!ala atau cedera otak meru!akan suatu gangguan traumatik dari "ungsi otak yang disertai atau tan!a disertai !erdara#an interstiil dalam substansi otak tan!a diikuti ter!utusnya kontinuitas otak. (Arif Muttaqin, 2008, hal 270-271 $. Trauma atau cedera ke!ala adala# di kenal sebagai cedera otak gangguan "ungsi normal otak karena trauma baik trauma tum!ul mau!un trauma ta%am. &e"isit neurologis ter%adi karena robeknya substansia alba' iskemia' dan !engaru# masa karena #emoragik' serta edema serebral disekitar %aringan otak (Batticaca Fransisca, 2008, hal 96). edera ke!ala meru!akan !roses dimana ter%adi trauma langsung atau deselerasi ter#ada! ke!ala yang menyebabkan kerusakan tengkorak dan otak. (Pierce Arace ! "eil #. B$rlei, 2006 hal 91). (erdasarkan )lassgo* oma +cale ,)+$ cedera ke!ala atau otak da!at di bagi men%adi 3 gradasi : 1. edera edera ke!ala ke!ala ringan ringan ,-$ ,-$ / )+ 131 131 2. edera edera ke!ala ke!ala sedang sedang ,-+$ ,-+$ / )+ 12 12 3. edera edera ke!ala ke!ala berat berat ,-($ ,-($
1. 2.
/ )+ 8
Anatomi Fisiologi
Otak dibungkus ole# sela!ut otak ,meningen$ yang terdiri dari 3 la!isan yaitu: 1. &uramater &uramater : 4a!isan 4a!isan luar' luar' berasal berasal dari dari %aringan %aringan ikat tebal dan kuat kuat yang yang bersi"at bersi"at liat' liat' tebal' tidak elastis' beru!a serabut dan ber*arna abuabu. 2. 5rac#noid 5rac#noid : 6embran 6embran bagian bagian tenga#' tenga#' bersi"at bersi"at ti!is dan lembut. lembut. (er*arna (er*arna !uti# !uti# karena karena tidak dialiri dara#' terda!at !leksus k#oroid yang mem!roduksi cairan serebros!inal
,++$ terda!at illi yang mengabsorbsi ++ !ada saat dara# masuk ke dalam sistem ,akibat trauma' aneurisma' stroke$. 3. Piamater Piamater : 6embran 6embran !aling !aling dalam' dalam' beru!a dinding dinding yang ti!is' ti!is' trans!aran trans!aran yang menutu!i otak dan meluas ke setia! la!isan otak. +erebrum' terdiri dari lobus' yaitu: 1. 4obus "rontal "rontal : 5rea 5rea ini mengontrol mengontrol !erilaku !erilaku indiidu' indiidu' membuat membuat ke!utusan' ke!utusan' ke!ribadian' dan mena#an diri. 4obus terbesar. 2. 4obus !arietal !arietal : 4obus 4obus sensori' sensori' area ini menginter!r menginter!retasi etasikan kan sensasi' sensasi' mengatur mengatur indii indiidu du mam!u mengeta#ui !osisi dan letak bagian tubu#nya. 3. 4obus tem!oral tem!oral : +ensasi +ensasi keca!' bau' dan dan !endengara !endengaran' n' ingatan ingatan %angka !endek. . 4obus oksi!ital oksi!ital : menginter!r menginter!retasi etasikan kan !engli#atan. !engli#atan. &iense"alon' terdiri dari talamus' #i!otalamus' dan kelen%ar #i!o"isis. 1. Talamus Talamus
: Pusat !enyambung !enyambung sensasi sensasi bau dan nyeri. nyeri.
2. 9i!otalamus 9i!otalamus : (eker%a (eker%a sama dengan kelen%ar kelen%ar #i!o"isis #i!o"isis untuk mem!erta#anka mem!erta#ankan n keseimbangan cairan dan mem!erta#ankan !engaturan su#u tubu#. +ebagai !usat la!ar dan mengontrol ((' !engatur tidur' tekanan dara#' ! erilaku agresi"' seksual' res!on emosional. 3. -elen%ar -elen%ar #i!o"isis #i!o"isis : &iangga! &iangga! sebagai sebagai master kelen%ar' kelen%ar' karena se%umla# se%umla# #ormon dan "ungsinya diatur ole# kelen%ar ini. #i!o"isis lobus anterior mem!roduksi #ormon !ertumbu#an' #ormon !rolaktin' T+9' 5T9' 5T9' 49. 4obus !osterior berisi #ormon 5&9. 5&9.
(atang otak' terdiri dari otak tenga#' !ons' medula oblongata. 1. Otak tenga#m tenga#mesence esence!#alon' !#alon' bagian yang yang meng#ubungka meng#ubungkan n dience!#alon dience!#alon dan dan !ons. ;ungsi utama meng#antarkan im!uls ke !usat otak yang ber#ubungan dengan !ergerakan otot' !engli#atan dan !endengaran. 2. Pons: Pons: 6eng#a 6eng#anta ntarka rkan n im!uls im!uls ke ke !usat !usat otak. otak. 3. 6edula oblongata oblongata'' meru!akan !usat !usat re"leks re"leks guna mengontrol mengontrol "ungsi "ungsi inolunte inolunterr se!erti se!erti !erna"asan' bersin' menelan' batuk' !engeluaran salia' munta#. +erebrum: merangsang dan meng#ambat dan tanggung %a*ab ter#ada! koordinasi gerak' keseimbangan' !osisi.
%ir&ulasi %ere'ral
6enerima kirakira 20< dari cura# %antung70 ml !er menit. +irkulasi ini sangat dibutu#kan' karena otak tidak menyim!an makanan' sementara mem!unyai kebutu#an metabolisme yang tinggi. Pembulu# dara# yang mendara#i otak tardiri dari : 1$ +e!asang !embulu# dara# karotis : denyut !embulu# dara# besar ini da!at kita raba dile#er de!an' sebela# kiri dan kanan diba*a# mandibula' se!asang !embulu# dara# ini setela# masuk ke rongga tengkorak akan bercabang men%adi tiga : a$
+ebagian menu%u ke otak de!an ,arteri serebri anterior$
b$
+ebagian menu%u ke otak belakang ,arteri serebri !osterior$
c$
+ebagian menu%u otak bagian dalam ,arteri serebri interior$
-etiganya akan saling ber#ubungan melalui !embulu# dara# yang disebut arteri komunikan !osterior. 2$ +e!asang !embulu# dara# ertebralis : denyut !embulu# dara# ini tidak da!at diraba ole# karena kedua !embulu# dara# ini menyusu! ke bagian sam!ing tulang le#er' !embulu# dara# ini mem!erdara#i batang otak dan kedua otak kecil' kedua !embulu# dara# tersebut akan saling ber#ubungan !ada !ermukaan otak !embulu# dara# yang disebut anastomosis.
Supla darah !e Medula Spinalis
6enerima nutrisi melalui cabangcabang arteri etebralis melalui cabang aorta t#orakalis d an aorta abdominalis. 5rteri medula s!inalis dan sistem ena ber%alan secara !aralel satu dengan lainnya dan mem!unyai #ubungan !ercabangan yang luas untuk mencuku!i su!lay dara# ke %aringan%aringan. &ibentuk ole# !leksus koroideus' dan bersirkulasi dalam entrikelentrikel dan ruang subaraknoid. +; terdiri dari air' elektrolit' oksigen' karbondioksida' glukosa dan sedikit !rotein' serta konsentrasi kalium dan klorida yg tinggi. Produksi dan reabsorbsi +; berlangsung konstan serta olume total +; sekitar 12 cc dengan kece!atan sekresi +; !er#ari 00 = 70 cc. Tekanan dalam cairan +; sekitar sam!ai 12 cm 92O.
1. ".
#tiologi
1. +ebagian besar disebabkan ole# kecelakaan lalu lintas' !erkela#ian' %atu# dan cedera ole# raga.
2. edera ke!ala terbuka sering disebabkan akibat benda ta%am dan tembakan se#ingga da!at menyebabkan "raktur tulang dan laserasi dura mater. 6acammacam Pendara#an !ada Otak a.
>ntraserebral #ematoma ,>9$
Perdara#an intraserebral adala# !erdara#an yang ter%adi !ada %aringan otak biasanya akibat sobekan !embulu# dara# yang ada dalam %aringan otak. +ecara klinis ditandai dengan adanya !enurunan kesadaran yang kadangkadang disertai lateralisasi' !emeriksaan T scan dida!atkan adanya daera# #i!erdens yang diindikasi dilakukan o!erasi %ika single' diameter lebi# dari 3 cm' !eri"er' adanya !ergerakan garis tenga#' dan secara klinis #ematoma tersebut da!at menyebabkan ganguan neurologis lateralisasi. O!erasi yang dilakukan biasanya adala# eakuasi #ematoma disertai dekom!resi dari tulang ke!ala. b.
+ubdural #ematoma ,+&9$
+ubdural #ematoma adala# terkum!ulnya dara# antara dura mater dan %aringan otak' da!at ter%adi akut kronis. Ter%adi akibat !eca#an !embulu# dara# ena%embatan ena yang biasanya terda!at diantara dura mater' !erdara#an lambat dan sedikit. Pengertian lain dar i subdural #ematoma adala# #ematoma yang terletak diba*a# la!isan dura mater dengan sumber !erdara#an da!at berasal dari (ridging ein ,!aling sering$' 5? cortical' sinus enosus duralis. (erdasarkan *aktu ter%adinya !erdara#an maka subdural #ematoma dibagi men%adi tiga meli!uti subdural #ematoma akut ter%adi kurang dari 3 #ari dari ke%adian' subdural #ematoma subakut ter%adi antara 3 #ari = 3 minggu dan subdural #ematoma kronis %ika !erdara#an ter%adi lebi# dari 3 minggu. +ecara klinis subdural #ematoma akut ditandai dengan adanya !enurunan kesadaran' disertai adanya lateralisasi yanag !aling sering beru!a #emi!arese#emi!legia dan !emeriksaan T scan dida!atkan gambaran #i!erdens yang beru!a bulan sabit ,cresent$. >ndikasi o!erasi' menurut @uro!e (rain >n%ury ommition ,@(>$' !ada !erdara#an subdural adala# %ika !erdara#an lebi# dari 1 cm. Aika terda!at !ergesaran garis tenga# labi# dari mm. O!erasi yang dilakukan adala# eakuasi #ematoma' meng#entikan sumber !erdara#an. (ila ada edema serebri biasanya tulang tidak dikembalikan ,dekom!resi$ dan disim!an sugalea. Prognosis dari klien +&9 ditentukan dari )+ a*al saat o!erasi' lamanya klien datang sam!ai dilakukan o!erasi' lesi !enyerta di%aringan otak' serta usia klien !ada klien dengan )+ kurang dari 8 !rognosisnya 0<' semakin renda# )+ maka semakin %elek !rognosisnya. +emakin tua klien maka semakin %elek !rognosisnya. 5danya lesi lain akan mem!er%elek !rognosisnya. )e%ala dari subdural #ematoma meli!uti kelu#an nyeri ke!ala' bingung' mengantuk' menarik diri' !eruba#an !roses !ikir ,ber!ikir lambat$' ke%ang' dan edema !u!il. c.
@!idural #ematoma ,@&9$
@!idural #ematoma adala# #ematoma yang terletak antara dura mater dan tulang' biasanya sumber !erdara#annya adala# sobeknya arteri meningica media ,!aling sering$' ena di!loica ,ole# karena adanya "raktur kalaria$' ena emmisaria' sinus enosus duralis. +ecara klinis ditandai dengan !enurunan kesadaran yang disertai lateralisasi ,ada ketidaksamaan antara tanda tanda neurologis sisi kiri dan kanan tubu#$ yan g da!at beru!a #emi!arese#emi!legia' !u!il anisokor' adanya re"leks !atologis satu sisi' adanya lateralisasi dan %e%as !ada ke!ala menun%ukan lokasi dari @&9. Pu!il anisokor dilatasi dan %e%as !ada ke! ala letaknya satu sisi dengan lokasi @&9 sedangkan #emi!arese#emi!legia letaknya kontralateral dengan lokasi @&9. 4ucid interal bukan meru!akan tanda !asti adanya @&9 karena da!at ter%adi !ada !erdara#an intrakranial yang lain' teta!i lucid interal da!at di!aka i sebagai !atokan dari !rognosisnya. +emakin !an%ang lucid interal maka semakin baik !rognosisnya klien @&9 ,karena otak mem!unyai kesem!atan untuk melakukan kom!ensasi$. Byeri ke!ala yang #ebat dan meneta! tidak #ilang !emberian analgetik. Pada !emeriksaan T scan dida!atkan gambaran area #i!erdens dengan bentuk bikoneks di antara 2 sutura' gambaran adanya !erdara#an olumenya lebi# dari 20 cc atau lebi# dari 1 cm atau dengan !ergeseran garis tenga# ,midline s#i"t$ lebi# dari mm. O!erasi yang dilakukan adala# eakuasi #ematoma' meng#entikan sumber !erdara#an sedangkan tulang ke!ala da!at dikembangkan. Aika saat o!erasi tidak dida!atkan adanaya edema serebri sebaliknya tulang tidak dikembangkan %ika saat o!erasi dida!atkan dura mater yang tegang dan da!at disim!an subgalea.
1. $.
%atofisiologi
(ebera!a ariabel yang mem!engaru#i luasnya cedera ke!ala adala# : a$
4okasi dan ara# dari !enyebab benturan
b$
-ece!atan kekuatan yang datang
c$
Permukaan dari kekuatan yang menim!a
d$
-ondisi ke!ala ketika menda!at !enyebab benturan
-erusakan otak yang di%um!ai !ada cedera ke!ala da!at ter%adi melalui dua cara 1. @"ek langsung C trauma !ada "ungsi otak 1. @"ek tidak langsung C kerusakan neurologik langsung disebabkan ole# suatu benda atau ser!i#an tulang yang menembus dan merobek %aringan otak. +emua ini berakibat ter%adinya akselerasi deselarasi. &era%at kerusakan di!engaru#i ole# kekuatan yang menim!a. 5da 2 macam kekuatan yang di#asilkan :
1. idera setem!at yang disebabkan ole# benda ta%am' kerusakan neurologik ter%adi !ada tem!at yang terbatas !ada tem!at serangan. 2. idera menyeluru# yang lebi# lazim di%um!ai !ada trauma tum!ul dan setela# kecelakaan. -erusakan ter%adi *aktu energi atau kekuatan diteruskan !ada otak. (anyak energi disera! ole# la!isan !elindung yaitu : rambut' kulit ke!ala dan tengkorak. Teta!i !ada cidera berat !enyera!an ini tidak cuku! untuk melindungi otak. Aika ke!ala bergerak dan ber#enti dengan mendadak dan kasar' kerusakan tidak #anya disebabkan ole# cidera setem!at teta!i %uga ole# akselerasi dan deselarasi. -ekuatan akselerasi dan deselerasi menyebabkan isi dalam tengkorak yang keras bergerak' se#ingga memaksa otak membantur !ermukaan dalam tengkorak !ada tem!at yang berla*anan benturan dan dam!ak yang ter%adi adala# cedera %aringan otak. +etia! kali %aringan mengalami cidera' akan ter%adi !eruba#an isi cairan intrasel dan ekstrasel. Penigkatan su!lai dara# ketem!at dimana ter%adi cidera yang menimbulkan tekanan intracranial mengalami !enigkatan sebagai akibat cidera sirkulasi otak untuk mengatur olum dara# ke otak yang mengalami kemam!uannya se#ingga menyebabkan iskemia !ada otak.
1. &.
'anda dan Ge(ala
Tanda dan ge%ala yang timbul da!at beru!a ganguan kesadaran' kon"usi' abnormalitas !u!il' serangan ,onset$ tibatiba beru!a de"isit neuorologis' !eruba#an tanda ital' ganguan !engli#atan' dis"ungsi sensorik' ke%ang otot' sakit ke!ala' ertigo,!using$' ganguan !ergerakan' ke%ang' dan syok akibat cidera multi sistem. -lasi"ikasi cidera ke!ala berdasarkan mekanisme dan ke!ara#an cidera : 1. 6ekanisme berdasarkan adanya !enetrasi duramater : 1. Trauma tum!ul C kece!atan tinggi ,tabrakan$ 2. Trauma ta%am C luka tembus !eluru dan cidera tembus lainnya. 3. -e!ara#an cidera : 1. edera ke!ala ringan ,kelom!ok resiko renda#$ 1$
+kor skala coma )lasgo* 13 = 1 ,sadar !enu# dan orientati"$
2$
Tidak ada ke#ilangan kesadaran
3$
Tidak ada intoksikasi alco#ol atau obat terlarang
$
Pasien da!at mengelu# nyeri ke!ala dan !using
$
Pasien da!at menderita #aematoma !ada kulit ke!ala
D$
Tidak ada criteria cedera sedang = berat 1. edera ke!ala sedang ,kelom!ok resiko sedang$
1$
+kor skala coma )lasgo* = 12 ,letargi$
2$
5mnesia !aska trauma
3$
6unta#
$ Tanda kemungkinan "raktur kranium ,mata rabun' #emotim!anum' otorea' rinorea cairan serebros!inal$ $
-e%ang 1. edera ke!ala berat ,kelom!ok resiko berat$
1$
+kor skala coma )lasgo* 8 ,coma$
2$
Penurunan dera%at kesadaran secara !rogresi"
3$
Tanda neurologis ocal
$
edera ke!ala !enetrasi atau teraba "raktur kranium.
1. ).
'est Diagnosti!
Pemeriksaan !enun%ang yang di!erlukan !ada klien dengan cedera ke!ala meli!uti : 1. T +can , dengantan!a kontras$ 6engidenti"ikasi luasnya lesi' !erdara#an' determinan' entrikuler' dan !eruba#an %aringan otak
1. 6> ,6agnetic esonance >maging$ &igunakan sama dengan T +can dengantan!a kontras radio akti" 1. erebral angiogra"i 6enun%ukan anomaly sirkulasi serebral se!erti !eruba#an %aringan otak sekunder men%adi edema' !erdara#an' dan trauma. 1. +erial @@) ,@lectroence!#alogra!#y$ &a!at meli#at !erkembangan gelombang !atologis 1. +inar E 6endeteksi !eruba#an struktur tulang ,"raktur$' !eruba#an struktur garis ,!erdara#anedema$ "ragmen tulang 1. (5@ ,(rainstem 5uditory @oked es!onse$ 6engoreksi batas "ungsi korteks dan otak kecil 1. P@T ,Positron @mission Tomogra!#y$ 6endeteksi !eruba#an akti"ititas metabolisme otak 1. ++ ,airan +erebros!inal$ 4umbal "ungsi da!at dilakukan %ika diduga ter%adi !erdara#an subarac#noid 1. -adar elektrolit Untuk mengoreksi keseimbangan elektrolit sebagai !eningkatan intracranial 1. +creen toFicology Untuk mendeteksi !engaru# obat yang da!at menyebabkan !enurunan kesadaran 1. ontgen t#orak 2 ara# ,P55P dan lateral$ ontgen t#orak menyatakan akumulasi udara cairan !ada area !leural. 1. Toraksentesis menyatakan dara#cairan 2. 5nalisa gas dara# ,5)&astru!$
5nalisa gas dara# ,5)&astru!$ adala# sala# satu tes diagnostik untuk menentukan status status res!irasi. +tatus res!irasi da!at digambarkan melalui !emeriksaan 5)& ini adala# status oksigenisasi dan status asam basa 1. Pemeriksaan laboratorium C #ematokrit' trombosit' dara# lengka!' masa !rotombin.
1. *.
%enatala!sanaan Medis
Penatalaksanaan saat a*al trauma !ada cedera ke!ala selain dari "aktor mem!erta#ankan "ungsi 5( ,air*ay' breat#ing' circulation$ dan menilai status neurologis ,disability' eF!osure$' maka "aktor yang #arus di!er#itungkan !ula adala# mengurangi iskemia serebri yang ter%adi. -eadaan ini da!at dibantu dengan !emberian oksigen dan glukosa sekali!un !ada otak yang mengalami trauma relatie memerlukan oksigen dan glukosa yang lebi# renda#. +elain itu !erlu dikontrol kemungkinan intrakranial yang meninggi disebabkan ole# edema serebri. +ekali!un tidak %arang memerlukan tindakan o!erasi' teta!i usa#a untuk menurunkan tekanan intracranial ini da!at dilakukan dengan cara menurunkan PaO2 dengan #i!erentilasi yang mengurangi asidosis intraserebral dan menamba# metabolism intraserebral. 5da!un usa#a untuk menurunkan PaO2 ini yakni dengan intubasi endotrakeal. >ntubasi dilakukan sedini mungkin ke!ada klienklien yang koma untuk mencega# ter%adinya PaO2 yang meninggi. Prinsi! 5( dan entilasi yang teratur da!at mencega# !eningkatan tekanan kranial.
Penatalaksanaan konserati" meli!uti : 1. (edrest total 2. Obserasi tandatanda ital ,)+ dan tingkat kesadaran$ 3. Pemberian obatobatan 1$ &eFamet#asonkalmet#ason sebagai !engobatan antiedema serebral' dosis sesuai dengan berat ringannya trauma 2$
Tera!i #i!erentilasi ,trauma ke!ala berat$' berat untuk mengurangi asodilatasi.
3$ Pengobatan antiedema dengan larutan #i!ertonis' yaitu manitol 20<' atau glukosa 0<' atau gliserol 10<. $ 5ntibiotika yang mengandung barrier dara# otak ,!anisillin$ atau untuk in"eksi anaerob diberikan metronidasol.
1. 6akanan atau cairan. Pada trauma ringan bila munta#munta# tidak da!at diberikan a!a a!a' #anya cairan in"us deFtrose <' amino"usin' amino!el ,18 %am !ertama dari ter%adinya kecelakaan$' 23 #ari kemudian diberikan makanan lunak. 2. Pada trauma berat. 9ari#ari !ertama dida!at klien mengalami !enurunan kesadaran dan cenderung ter%adi retensi natrium dan elektrolit maka #ari#ari !ertama , 2 = 3 #ari$ tidak !erlu banyak cairan. &eFtrosa < selama 8 %am !ertama' ringer deFtrose 8 %am kedua' dan deFtrose < 8 %am ketiga. Pada #ari selan%utnya bila kesadaran renda# maka makanan diberikan melalui nasogastric tube ,20003000 T-TP$. Pemberian !rotein tergantung dari nilai urenitrogennya.
1. +.
Kompli!asi
-om!likasi yang timbul adala# !eningkatan T>-' ke#ilangan sensori dan motorik' kerusakan otak' dan dis"ungsi syara" cranial. Tindakan o!erati" yang da!at diberikan adala# kraniotomy atau tre!anasi serta debridement.
1. ,.
Konsep Dasar Keperawatan
1. 1.
%eng!a(ian
2. Pola !erse!si dan !emeli#araan kese#atan 1$
Pemakaian alat !engaman !elindung diri !ada saat beker%a.
2$
i*ayat trauma.
3$
+akit ke!ala' kaku le#er 1. Pola nutrisi metabolik
1$
6ual' munta#' anoreksia
2$
)angguan menelan
3$
-e#ilangan !enyera!an
$
9i!ertermi 1. Pola eliminasi
1$
Peruba#an !ola berkemi# dan buang air besar ,inkontinensia$
2$
(ising usus negati"
3$
)angguan (5( ,obsti!asi$ 1. Pola aktiitas dan lati#an
1$
-elema#an "isik
2$
)angguan tonus otot ter%adinya kelema#an otot' gangguan tingkat kesadaran 1. Pola tidur dan istira#at
1$
)elisa#
2$
+ulit tidur' sering terbangun
3$
enderung tidur. 1. Pola !erse!si sensori dan kogniti"
1$
Peruba#an status mental ,orientasi' !er#atian' emosi' tingka# laku' memori$.
2$
)angguan !engli#atan
3$
-e#ilangan re"leks tendon.
$
-elema#an
$
9ilangnya rangsangan sensorik
D$
)angguan rasa !engeca!an dan !enciuman
7$
Penurunan kesadaran sam!ai dengan koma
8$
Penurunan memori' !emeca#an masala#
$
-e#ilangan kemam!uan masuknya rangsangan "isual
1. Pola !erse!si dan konse! diri 1$
Perasaan tidak berdaya dan !utus asa.
2$
@mosi labil dan kesulitan untuk mengeks!resikan 1. Pola !eran #ubungan dengan sesama
1$
-etidakmam!uan dalam berkomunikasi ,ke#ilangan komunikasi erbal bicara !elo$ 1. Pola re!roduksi seksualitas
1$
Tidak da!at melakukan #ubungan seksual
2$
Penyim!angan seksualitas 1. Pola mekanisme ko!ing dan toleransi ter#ada! stress
1$
Perasaan tidak berdaya' !utus asa
2$
@mosi labil
3$
6uda# tersinggung 1. Pola sistim ke!ercayaan
1$
-egiatan ibada# terganggu
1. 2.
Diagnosa Keperawatan
&iagnosa ke!era*atan yang sering muncul !ada !asien cedera ke!ala sedang menurut &oengoes 6arilyn @ ,2000 : 273$ 1. Peruba#an !er"usi %aringan cerebral ber#ubungan dengan adanya edema atau #ematoma dan !erdara#an otak. 2. esiko tinggi !ola na!as tidak e"ekti" yang ber#ubungan dengan kerusakan neuroaskuler. 3. Peruba#an !erse!si sensorik yang ber#ubungan dengan !eruba#an !erse!si sensori' tranmisi' dan atau integrasi , trauma de"icit neurologist$. . -erusakan mobilitas "isik yang ber#ubungan dengan kerusakan !erse!si atau kogniti"' !enurunan keta#anan' t#era!y !embatasan ke*as!adaan keamanan ,tira# baring$.
. esiko in"eksi yang ber#ubungan dengan %aringan trauma' kulit rusak' !rosedur inasie. D. Peruba#an nutrisi kurang dari kebutu#an tubu# yang ber#ubungan dengan intake yang tidak adekuat.
1. ".
-enana Keperawatan
1. Peruba#an !er"usi %aringan cerebral ber#ubungan dengan adanya edema atau #ematoma dan !erdara#an otak. Tu%uan : Per"usi %aringan cerebral o!timal secara berta#a! setela# di lakukan tindakan ke!era*atan dalam *aktu 7 F 2 %am +asaran :
-esadaran !asien com!os mentis
TT? dalam batas normal , T& : 100130D00mm9g' P:1220Fmnt' B : D0100Fmnt' +: 3DG37G$.
Pasien tam!ak rileks.
>nterensi : 1$
-a%i kelu#an' obserasi TT? tia! 2 %am dan kesadaran klien
asional : Untuk mengeta#ui keadaan umum !asien sebagai standar dalam menentukan interensi yang te!at 2$
-a%i karakteristik nyeri ,intensitas' lokasi' "rekuensi dan "aktor yang
mem!engaru#i$. asional :Penurunan tanda dan ge%ala neurologis atau kegagalan dalam !emuli#annya meru!akan a*al !emuli#an dalam memantau T>-. 3$
-a%i ca!illary re"ill' )+' *arna dalam kelemba!an kulit.
asional : Untuk mengeta#ui tingkat kesadaran dan !otensial !eningkatan T>- $
-a%i tanda !eningkatan T>- , kaku kuduk' munta# !royektil dan
!enurunan kesadaran. asional : $
Untuk mengeta#ui !otensial !eningkatan T>-.
(erikan klien !osisi semi"o*ler' ke!ala ditinggikan 30 dera%at.
asional : 6emberi rasa nyaman bagi klien D$ 5n%urkan orang terdekat , keluarga $ untuk bicara dengan klien *alau!un #anya le*at sentu#an. asional : Ungka!an keluarga yang menyenangkan memberikan e"ek menurunkan T>- dan e"ek relaksasi bagi klien. 7$ -olaborasi dengan dokter dalam !emberian t#era!i obatobatan neurologis. asional : +ebagai t#era!i ter#ada! ke#ilangan kesadaran akibat kerusakan otak' kecelakaan lalu lintas dan o!erasi otak.
1.
esiko tinggi !ola na!as tidak e"ekti" yang ber#ubungan dengan kerusakan neuroaskuler , cidera !ada !usat !erna!asan $
Tu%uan : bersi#an %alan na"as kembali e"ekti" setela# dilakukan tindakan ke!era*atan dalam *aktu 3 F 2 %am. +asaran
: !ola na"as dalam batas normal dan irama teratur.
>nterensi : 1$
-a%i kelu#an TT? asional : mengeta#ui keadaan umum dan standar untuk menentukan interensi selan%utnya.
2$
5uskutasi bunyi na"as' "rekuensi' irama dan kedalaman !erna"asan. asional : !eruba#an da!at menandakan luasnya keterlibatan otak.
3$
(erikan klien !osisi yang nyamanC !osisi semi "o*ler.
asional : memberikan kemuda#an klien dalam berna"as dan 6emberikan rasa nyaman. $
5n%urkan klien untuk batuk e"ekti" dalam melakukan na"as dalam %ika klien sadar asional : mencega# menurunkan atelektasis.
$
4akukan !engisa!an slym dengan #ati#ati. asional : !engisa!an slym !ada trakeostomi lebi# dalam da!at menyebabkan #y!oFia.
D$
4akukan cla!!ing dan ibrasi !ada klien terutama !ada !ada area !unggung. asional : agar klien lebi# rileks dan nyaman.
7$
-olaborasi dengan dokter dalam !emberian t#era!i bronkodilator dan
oksigen. asional : bronkodilator sebagai !engencer da#ak dan oksigen memberi kemuda#an klien dalam berna"as.
1. Peruba#an !ese!si sensori yang ber#ubungan dengan !eruba#an !erse!si sensori' transmisi ,trauma de"icit neurologist$ ditandai ole# : disorientasi *aktu' tem!at orang' !eruba#an re!on ter#ada! rangsang. Tu%uan
: Perse!si sensori da!at kembali o!timal secara berta#a! setela# dilakukan tindakan ke!era*atan 3 F 2 %am.
+asaran :
Orientasi ter#ada! *aktu' tem!at' orang.
6em!erta#ankan tingkat kesadaran biasanya dan "ungsi !erse!si
>nterensi : 1$
@aluasi !antau secara teratur orientasi' kemam!uan berbicara dan
sensorik. asional : "ungsi serebral bagian atas biasanya ter!engaru# lebi# dulu ole# adanya gangguan sirkulasi' oksigenasi' kerusakan da!at ter%adi saat trauma a*al atau kadangkadang. 2$
9ilangkan suara bising stimulasi yang berlebi#an sesuai kebutu#an.
asional : menurunkan ansietas' res!on emosi yang berlebi#an bingung yang ber#ubungan dengan sensorik yang berlebi#an. 3$ (icara dengan suara lembut dan !elan' gunakan kalimat yang !endek dan seder#ana' !erta#ankan kontak mata. asional : Pasien mungkin mengalami keterbatasan !er#atian !ema#aman selama "ase akut dan !enyembu#an dan tindakan ini membantu !asien untuk memunculkan komunikasi. $ (uat %ad*al istira#at yang adekuat !eriode tidur tan!a ada gangguan. asional : kesem!atan untuk tidur.
mengurangi kelela#an' mencega# ke%enu#an' memberikan
$ -olaborasi dengan a#li "isiot#era!y.. asional : Pendekatan antara disi!lin da!at menci!takan rencana !enatalaksanaan integrasi yang didasarkan atas kombinasi kemam!uan ketidakmam!uan secara indiidu yang unik dengan ber"okus !ada !eningkatan ealuasi dan "ungsi "isik' kogniti"' dan keteram!ilan aktual.
1.
-erusakan mobilitas "isik yang ber#ubungan dengan kerusakan !erse!si atau kogniti"' !enurunan kekuatan !erta#anan' teta!i !embatasan ke*as!adaan ,tira# baring$.
Tu%uan : 5ktiitas ter!enu#i setela# di lakukan tindakan ke!era*atan 3H2 %am. +asaran :-lien mam!u melakukan aktiitas ringan se!erti mandi sendiri dikamar mand i' kelu#an nyeri dike!ala kurang. >nterensi :
1$
Periksa kembali kemam!uan dan keadaan secara "ungsional !ada kerusakan yang ter%adi. asional : 6engidenti"ikasi kemungkinan kerusakan secara "ungsional dan mem!engaru#i interensi yang akan dilakukan.
2$
4etakkan klien !ada !osisi tertentu untuk meng#indari kerusakan karena tekanan. asional : !eruba#an !osisi yang teratur meningkatkan sirkulasi !ada seluru# tubu#.
3$
(antu untuk melakukan rentang gerakan. asional : mem!erta#ankan mobilisasi dan "ungsi sendi
$
Tingkatkan aktiitas dan !artisi!asi dalam mera*at diri sendiri sesuai kemam!uan. asional : !roses !enyembu#an yang lambat sering kali menyertai trauma ke!ala' keterlibatan klien dalam !erencanaan dan
$
keber#asilan (eri !era*atan kulit dengan cermat' masase dengan !elembab asional : meningkatkan sirkulasi dan elastisitas kulit.
D$
-olaborasi dengan a#li "isiot#era!i untuk !rogram re#abilitasi sesuai
indikasi. asional : membantu dengan metode !enga%aran yang baik untuk kom!ensasi gangguan !ada kemam!uan !ergerakan.
1. esiko tinggi in"eksi sekuder yang ber#ubungan dengan !rosedur in"asi".
Tu%uan : >n"eksi tidak ter%adi setela# dilakukan tindakan ke!era*atan 3H2 %am. +asaran : •
Tidak terda!at tanda in"eksi ,tumor' dolor' kalor' rubor dan "ungsileisa$.
•
TT? dalam batas normal.
•
4uka tam!ak bersi# >nterensi :
1$
-a%i TT?' !er#atikan !eningkatan su#u. asional : !eningkatan su#u bagian dari tanda in"eksi.
2$
-a%i tandatanda in"eksi ,tumor kalor rubor' dolor' "ungsileisa$ asional : untuk menentukan tindakan selan%utnya yang lebi# te!at.
3$
4akukan te#nik !era*atan luka secara steril 1F#ari asional : mencega# in"eksi lebi# lan%ut.
$
uci tangan sebelum dan sesuda# melakukan !era*atan luka. asional : mengurangi ter%adinya kontaminasi silang.
$
(eri !osisi miring kiri atau kanan sesuai kebutu#an. asional : !enekanan yang berlebi#an !ada area luka da!at mengiritasi
D$
kulit. -olaborasi dengan dokter dalam !emberian antibiotic asional : antibiotic untuk mencega# in"eksi
1. Peruba#an nutrisi kurang dari kebutu#an tubu# yang ber#ubungan dengan intake yang tidak adekuat.
Tu%uan : -ebutu#an nutrisi ter!enu#i setela# dilakukan tindakan ke!era*atan dalam *aktu 3H2 %am. +asaran : •
-lien da!at meng#abiskan 1 !orsi makanan.
•
-elu#an mual' munta# dan anoreFia berkurang sam!ai #ilang.
•
-lien makan secara s!ontan.
•
(erat badan meningkat. >nterensi :
1$
Obserasi TT? dan keadaan umum klien. asional : untuk mengeta#ui kese#atan actual klien
2$
-a%i tugor kulit' mukosa mulut klien. asional : untuk mengeta#ui tandatanda kekurangan nutrisi.
3$
-a%i kelu#an mual' munta# dan na!su makan klien. asional : untuk mengeta#ui berat ringannya kelu#an' sebagai standar dalam menentukan interensi yang te!at.
$
Timbang berat badan klien %ika memungkinkan. asional : untuk menilai keadaan nutrisi klien.
$
(eri makan cair ia B)T. asional : untuk memenu#i kebutu#an nutrisi.
D$
atat %umla# !orsi makanan yang di#abiskan klien. asional : untuk mengeta#ui bera!a banyak nutrisi yang masuk.
7$
(eri makanan cair yang muda# ditelan se!erti bubur. asional : makanan yang muda# ditelan da!at mengurangi ker%a
8$
lambung. -olaborasi dengan dokter dalam !emberian t#era!y !arenteral' anti
emetik. asional : untuk mencuku!i intake yang kurang dan mengurangi mual dan munta#.
1. $.
%ela!sanaan Keperawatan
Pelaksanaan adala# asu#an ke!era*atan secara nyata beru!a serangkaian kegiatan yang sistematis berdasarkan !erencanaan untuk menca!ai #asil yang o!timal. +ebelum melakukan rencana tindakan ke!era*atan' !era*at #endakla# men%elaskan tindakan ke!era*atan yang dilakukan ter#ada! !asien. &alam !elaksanaan' !era*atan melakukan "ungsinya sebagai inde!endent' interde!endent dan de!endent. Pada "ungsi inde!endent !era*at melakukan tindakan atas dasar inisiati" sendiri. onto#nya memberikan lati#an !erna!asan !erut dalam !osisi duduk dan berbaring. Pada "ungsi interde!endent' !era*at melakukan "ungsi kolaborasi dengan tim kese#atan lainnya. &an "ungsi inde!endent !era*at melakukan "ungsi tamba#an untuk men%alankan !rogram dari tim kese#atan lain se!erti !engobatan. &i sam!ing itu !era*at #arus mem!er#atikan keadaan umum dan res!on !asien selama !elaksanaan. &an untuk melati# !asien agar mandiri' sebaiknya dalam ta#a! !elaksanaan ini adala# sebagai berikut : !ersia!an' !elaksanaan dan dokumentasi. Pada "ase !ersia!an' !era*at dituntut memiliki !engeta#uan dan keteram!ilan. +elain itu ! era*at %uga #arus mam!u menganalisa situasi dan kondiri !asien baik "isik mau!un mentaln ya se#ingga dalam merencanakan' memalidasi rencana serta dalam !elaksanaannya !era*at akan ter#indar dari kesala#an. 1. &.
#/aluasi Keperawatan
@aluasi meru!akan ta#a! ak#ir !roses ke!era*atan yang da!at digunakan sebagai alat !engukur keber#asilan suatu rencana ke!era*atan yang tela# dibuat. 6eski!un ealuasi diangga! sebagai ta#a! ak#ir dari !roses ke!era*atan !roses ini tidak ber#enti' yang tela# ter!eca#kan dan masala# yang !erlu dika%i ulang' direncanakan kembali' dilaksanakan dan diealuasikan kembali.
1. ).
Disharge %lanning
2. Aelaskan ke!ada keluarga' ba#*a !eruba#an yang ter%adi !ada !asien bukan meru!akan bentuk kelainan %i*a' teta!i adala# kom!likasi dari benturan yang dialami !asien.
3. 5n%urkan !ada keluarga' agar !ada saat berbicara dengan !asien menggunakan metode Ikembali ke realitaJ . 5n%urkan !ada keluarga agar tidak meruba# !osisiletak barangbarang yang ada di ruma# k#ususnya kamar !asien. . 5n%urkan !ada keluarga untuk membantu !asien dalam !era*atan diri dan !emenu#an kebutu#an dasar.
