Asuhan Keperawatan Teoritis
A.Pengkajian Pengakjian merupakan langkah awal dasar dari proseskeperawatan. Tujuan utama dari pengkajian ini adalah untuk mendapatkan data secara lengakap dan akurat karena dari data tersebut akan ditentukan masalah keperawatan yang dihadapi klien. 1.
Pengkajian umum :
1)
Identitas klien : nama, umur, tanggal lahir, jenis kelamin, alamat, tanggal pengkajian,
diagnosa medis, rencana terapi 2)
Identitas penanggung jawab : nama, umur, tanggal lahir, jenis kelamin, alamat
3)
Alasan masuk rumah sakit
2.
Data riwayat kesehatan
1)
Riwayat kesehatan dahulu
Riwayat klien pernah menderita penyakit akut / kronis, Riwayat klien pernah menderita tumor lainnya, Riwayat klien pernah memakai kontrasepsi hormonal, pil ,suntik dalam waktu yang lama, Riwayat klien sebelumnya sering mengalami peradangan kelenjer parotis. 2)
Riwayat kesehatan sekarang Perlu diketahui:
(1)
Lamanya sakit Lamanya klien menderita sakit kronik / akut
(2)
Factor pencetus
Apakah yang menyebabkan timbulnya nyeri, sters, posisi, aktifitas tertentu (3)
Ada tidak nyakeluhan sebagai berikut: demam, batuk, sesak nafas, nyeri dada, malaise
3)
Riwayat kesehatan keluarga
Riwayat ada anggota keluarga yang menderita penyakit menular atau kronis.Menderita penyakit kanker atau tumor. 3.
Pemeriksaan fisik
1)
Keadaan umum
2)
TTV
3)
Tingkat kesadaran
4)
Rambut dan hygiene kepala.
Keadaan rambut biasanya kotor, berbau, biasanya juga ada lesi, memar,dan bentuk kepala 5)
Mata
Pemeriksaan mata meliputi konjungtiva, sclera mata, keadaan pupil 6)
Gigi dan mulut
Meliputi kelengkapan gigi, keadaan gusi, mukosa bibir, warna lidah, peradangan pada tonsil. 7) (1)
Leher Inspeksi dalam keadaan istirahat
pembengkakan yang abnormal, Penderita juga diperiksa dari belakang. Kulitnya abnormal, Dinilai saluran-saluran keluar kelenjer ludah dan melakukan pemeriksaan intraoral (2)
Inspeksi pada gerakan
Dinilai fungsi n.facialis, n.hipoglosus dan otot-otot, trismus fiksasi pada sekitarnya ada pembnengkakkan atau tidak. (3)
Palpasi
Selalu bimanual, dengan satu jari di dalam mulut dan jari-jari tangan lainnya dari luar. Tentukan lokalisasi yang tepat, besarnya (dalam ukuran cm), bentuk, konsistensi dan fiksasi kepada sekitarnya. (4)
Stasiun-stasiun kelenjer regional
Selalu dinilai dengan teliti dan dicatat besar, lokalisasi, konsistensi, dan perbandingan terhadap sekitarnya. Selalu diperlukan pemeriksaan klinis daerah kepala dan leher seluruhnya. 8)
Dada / thorak
Biasanya jenis pernapasan klien dada dan perut, terjadi perubahan pola nafas dan lain-lain
9)
Cardiovaskuler
Biasanya akan terjadi perubahan tekanan darah klien dan gangguan irama jantung 10) Pencernaan/Abdomen Ada luka, memar, keluhan (mual, muntah, diare) dan bising usus 11) Genitalia Kebersihan dan keluhan lain nya 12) Ekstremitas Pembengkakan, fraktur, kemerahan, dan lain-lain.
13) Aktifitas sehari-hari Pada aktifitas ini biasanya yang perlu diketahui adalah masalah, makan, minum, bak, bab, personal, hygine, istirahat dan tidur. Biasanya pada klien dengan tumor parotis tidak terjadi keluhan pada saat beraktifitas karena kien tidak ada m engeluhkan nyeri sebelum dilakukan operasi. 14) Data social ekonomi Menyangkut hubungan pasien dengan lingkungan social dan hubungan dengan keluarga 15) Data psikologis Kesadaran emosional pasien 16) Data spiritual Data diketahui, apakah pasien/keluarga punya kepercayaan yang bertentangan dengan kesehatan.
B.Diagnosa Keperawatan 1. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan tidak adekuatnya pertahanan tubuh sekunder dan sistem imun (efek kemotherapi/radiasi), malnutrisi, prosedur invasive 2. Resiko tinggi kerusakan integritas kulit berhubungan dengan efek radiasi dan kemotherapi, deficit imunologik, penurunan intake nutrisi dan anemia 3. Cemas / takut berhubungan dengan situasi krisis (kanker), perubahan kesehatan, sosio ekonomi, peran dan fungsi, bentuk interaksi, persiapan kematian, pemisahan dengan keluarga
(Doenges, 1999)
C.Intervensi 1.Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan tidak adekuatnya pertahanan tubuh sekunder dan sistem imun (efek kemotherapi/radiasi), malnutrisi, prosedur invasive · Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2×24 jam resiko infeksi berkurang · Kriteria hasil : Klien mampu mengidentifikasi dan berpartisipasi dalam tindakan pecegahan infeksi. Tidak menunjukkan tanda-tanda infeksi dan penyembuhan luka berlangsung normal · Intervensi : 1) Cuci tangan sebelum melakukan tindakan. Pengunjung juga dianjurkan melakukan hal yang sama. Mencegah terjadinya infeksi silang. 2) Jaga personal hygine klien dengan baik. Menurunkan/mengurangi adanya organisme hidup. 3) Monitor temperatur.
Peningkatan suhu merupakan tanda terjadinya infeksi 4) Kaji semua sistem untuk melihat tanda-tanda infeksi Mencegah/mengurangi terjadinya resiko infeksi 5) Hindarkan/batasi prosedur invasif dan jaga aseptik prosedur. Mencegah terjadinya infeksi. 6) Monitor CBC, WBC, granulosit, platelets Segera dapat diketahui apabila terjadi infeksi 7) Berikan antibiotik bila diindikasikan Adanya indikasi yang jelas sehingga anti biotik yang diberikan dapat mengatasi or ganisme penyebab infeksi.
2.Resiko tinggi kerusakan integritas kulit berhubungan dengan efek radiasi dan kemotherapi, deficit imunologik, penurunan intake nutrisi dan anemia · Tujuan : sdetelah dilakukan tiindakan keperawatan selama 1×24 jam resiko kerusakan integritas kulit berkurang · Kriteria hasil : Klien dapat mengidentifikasi intervensi yang berhubungan dengan k ondisi spesifik. Berpartisipasi dalam pencegahan komplikasi dan percepatan penyembuhan. · Intervensi : 1) Kaji integritas kulit untuk melihat adanya efek samping therapi kanker, amati penyembuhan luka. Memberikan informasi untuk perencanaan asuhan dan mengembangkan identifikasi awal terhadap perubahan integritas kulit. 2) Anjurkan klien untuk tidak menggaruk bagian yang gatal. Menghindari perlukaan yang dapat menimbulkan infeksi. 3) Ubah posisi klien secara teratur. Menghindari penekanan yang terus menerus pada suatu daerah tertentu. 4) Berikan advise pada klien untuk menghindari pemakaian cream kulit, minyak, bedak tanpa rekomendasi dokter. Mencegah trauma berlanjut pada kulit dan produk yang kontra indikatif
3.Cemas / takut berhubungan dengan situasi krisis (kanker), perubahan kesehatan, sosio ekonomi, peran dan fungsi, bentuk interaksi, persiapan kematian, pemisahan dengan keluarga · Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1×24 jam cemas yang dirasakan klien berkurang · Kriteria hasil : Klien dapat mengurangi rasa cemasnya. Rileks dan dapat melihat dirinya secara obyektif. Menunjukkan koping yang efektif serta mampu berpartisipasi dalam pengobatan. · Intervensi : 1) Tentukan pengalaman klien sebelumnya terhadap penyakit yang dideritanya. Data-data mengenai pengalaman klien sebelumnya akan memberikan dasar untuk penyuluhan dan menghindari adanya duplikasi 2) Berikan informasi tentang prognosis secara akurat. Pemberian informasi dapat membantu klien dalam memahami proses penyakitnya. 3) Beri kesempatan pada klien untuk mengekspresikan rasa marah, takut, konfrontasi. Beri informasi dengan emosi wajar dan ekspresi yang sesuai. Dapat menurunkan kecemasan klien 4) Jelaskan pengobatan, tujuan dan efek samping. Bantu klien mempersiapkan diri dalam
pengobatan. Membantu klien dalam memahami kebutuhan untuk pengobatan dan efek sampingnya. 5) Catat koping yang tidak efektif seperti kurang interaksi sosial, ketidak berdayaan dll. Mengetahui dan menggali pola koping klien serta mengatasinya/memberikan solusi dalam upaya meningkatkan kekuatan dalam mengatasi kecemasan. 6) Anjurkan untuk mengembangkan interaksi dengan support system. Agar klien memperoleh dukungan dari orang yang terdekat/keluarga. 7) Berikan lingkungan yang tenang dan nyaman.
