BAB I PENDAHULUAN Tumor parotis adalah tumor yang menyerang kelenjar liur parotis. Dari tiap 5 tumor kelenjar liur, 4 terlokalisasi di glandula parotis, 1 berasal dari kelenjar liur kecil atau submandibularis dan 30 % adalah maligna. Disebutkan bahwa adanya perbedaan geografik dan suku bangsa: pada orang Eskimo tumor ini lebih sering ditemukan, penyebabnya tidak diketahui. Sinar yang mengionisasi diduga sebagai faktor etiologi.1,2,3 Dalam rongga mulut terdapat 3 kelenjar liur yang besar yaitu kelenjar parotis, kelenjar submandibularis, dan kelenjar sub lingualis. Kelenjar parotis merupakan kelenjar liur utama yang terbesar dan menempati ruangan di depan prosesus mastoid dan liang telinga luar. Tumor ganas parotis pada anak jarang didapat. Tumor paling sering pada anak adalah karsinoma mukoepidermoid, biasanya jenis derajat rendah. Massa dalam kelenjar liur dapat menjadi ganas seiring dengan bertambahnya usia. Prevalensi tumor ganas yang biasanya terjadi pada orang dengan usia lebih dari 40 tahun adalah 25 % tumor parotis, 50 % tumor submandibula, dan satu setengah sampai dua pertiga dari seluruh tumor kelenjar liur minor adalah ganas. 1,2,3,4 Keganasan pada kelenjar liur sebagian besar asimtomatik, tumbuhnya lambat, dan berbentuk massa soliter. Rasa sakit didapatkan hanya 10-29% pasien dengan keganasan pada kelenjar parotisnya. Rasa nyeri yang bersifat episodik mengindikasikan adanya peradangan atau obstruksi daripada akibat dari keganasan itu sendiri. Massa pada kelenjar liur yang tidak nyeri dievaluasi dengan aspirasi menggunakan jarum halus (Fine Needle Aspiration) atau biopsi. Pencitraan menggunakan CT-Scan dan MRI dapat membantu. Untuk tumor ganas, pengobatan dengan eksisi dan radiasi menghasilkan tingkat kesembuhan sekitar 50%, bahkan pada keganasan dengan derajat tertinggi. 2,3 BAB II KELENJAR PAROTIS 2.1 Anatomi Kelenjar Parotis
Kelenjar parotis adalah kelenjar liur yang berpasangan, berjumlah 2. Kelenjar parotis merupakan kelenjar liur yang terbesar. Masing-masing beratnya rata-rata 25 gram dan bentuknya irregular, berlobus, berwarna antara hijau dan kuning (yellowish) terletak dibawah meatus akustik eksternus diantara mandibula dan otot sternokleidomastoideus.4
Gambar 2.1 Proyeksi Kelenjar Parotis Terhadap Organ Lain5
Kelenjar parotis bentuknya bervariasi, jika dilihat dari lateral 50% berbentuk segitiga, 30% bagian atas dan bawahnya membulat. Biasanya kelenjar parotis berbentuk seperti piramida terbalik dengan permukaan-permukaannya sebagai berikut: permukaan superior yang kecil, superficial, anteromedial, dan posteromedial. Bentuk konkav pada permukaan superior berhubungan dengan bagian tulang rawan dari meatus akustik eksternus dan bagian posterior dari sendi temporomandibular. Disini saraf auriculotemporal mempersarafi kelenjar parotis. Permukaan superfisialnya ditutup oleh kulit dan fascia superficial yang mengandung cabang fasial dari saraf aurikuler, nodus limfatikus parotis superficial, dan batas bawah dari platisma.4
Gambar 2.2 Penampang samping letak kelenjar parotis6
Bagian anterior kelenjar berbatasan dengan tepi posterior ramus mandibula dan sedikit melapisi tepi posterior muskulus masseter. Bagian posterior kelenjar dikelilingi oleh telinga, prosesus mastoid, dan tepi anterior muskulus stemokleidomastoideus. Bagian dalam yang merupakan lobus medial meluas ke rongga parafaring, dibatasi oleh prosesus stiloideus dan ligamentum stilomandibular, muskulus digastrikus, serta selubung karotis. Di bagian anterior lobus ini terletak bersebelahan dengan bagian medial ptetygoideus. Bagian lateral hanya ditutupi oleh kulit dan jaringan lemak subkutaneus. Jaringan ikat dan jaringan lemak dari fasia leher dalam membungkus kelenjar ini. Kelenjar parotis berhubungan erat dengan struktur penting di sekitarnya yaitu vena jugularis interna beserta cabangnya, arteri karotis eksterna beserta cabangnya, kelenjar limfa, cabang auriculotemporalis dari nervus trigerninus dan nervus fasialis.4
Pendarahan kelenjar parotis berasal dari arteri karotis eksterna dan cabang-cabang di dekat kelenjar parotis. Darah vena mengalir ke vena jugularis eksterna melalui vena yang keluar dari kelenjar parotis. 4 Nodul kelenjar lime ditemukan pada kulit yang berada di atas kelenjar parotis (kelenjar preaurikuler) dan pada bagian dari kelenjar parotis itu sendiri. Ada 10 kelenjar limfatik yang terdapat pada kelenjar parotis, sebagian besar ditemukan pada bagian superficial dari kelenjar diatas bidang yang berhubungan dengan saraf fasialis. Kelenjar limfe yang berasal dari kelenjar parotis mengalirkan isinya ke nodus limfatikus servikal atas.4 Persarafan kelenjar parotis oleh saraf preganglionic yang berjalan pada cabang petrosus dari saraf glossopharyngeus dan bersinaps pada ganglion otik. Serabut postganglionic mencapai kelenjar melalui saraf auriculotemporal.4 Kelenjar parotis memiliki saluran untuk mengeluarkan sekresinya yang dinamakan Stensen’s duct yang akan bermuara di mulut dekat gigi molar 2; lokasi biasanya ditandai oleh papilla kecil. 4
Gambar 2.3 Muara dari duktus parotis5
Gambar 2.4 Kelenjar parotis kiri, permukaan anteromedial 6
2.2 Fisiologi Kelenjar Parotis Setiap hari diproduksi 1 sampai 2 liter air liur dan hampir semuanya ditelan dan direabsorbsi. Proses sekresi dibawah kendali saraf otonom. Makanan dalam mulut merangsang serabut saraf yang berakhir pada nucleus pada traktus solitaries dan pada akhirnya merangsang nukleus saliva pada otak tengah. Pengeluaran air liur juga dirangsang oleh penglihatan, penciuman melalui impuls dari kerja korteks pada nukleus saliva batang otak. Aktivitas simpatis yang terus menerus menghambat produksi air lir seperti pada kecemasan yang menyebabkan mulut kering. Obatobatan yang menghambat aktivitas parasimpatis juga menghambat produksi air liur seperti obat antidepresan, tranquillizers, dan obat analgesic opiate dapat menyebabkan mulut kering (Xerostomia).7 Air liur terdiri atas air dan mucin, membentuk seperti lapisan gel pada mukosa oral dan membasahi makanan (lubrikasi). Lubrikasi penting untuk mengunyah dan pembentukan bolus makanan sehingga memudahkan untuk ditelan. Air liur juga mengandung amylase, yang berperan dalam pencernaan karbohidrat. Air lir mengandung enzim antibakteri seperti lysozyme dan immunoglobulin yang membantu mencegah infeksi serius dan mengantur flora bakteri yang
menetap di mulut. Saluran air liur relative impermeabel terhadap air dan mensekresi kalium, bikarbonat,kalsium, magnesium, ion fosfat dan air. Jadi produk akhir dari kelenjar air liur adalah hipotonik, cairan yang bersifat basa yang kaya akan kalsium dan fosfat. Komposisi ini penting untuk mencegah demineralisasi enamel gigi.7
Gambar 2.5 Letak kelenjar parotis tampak depan7
Gambar 2.6
Letak kelenjar parotis dari sisi samping7
Gambar 2.7 Struktur mikroskopis kelenjar air liur7
BAB III TUMOR PAROTIS 3.1 Definisi Menurut kamus kedokteran Dorland edisi 29, Tumor didefinisikan sebagai pertumbuhan baru suatu jaringan dengan multiplikasi sel-sel yang tidak terkontrol dan progresif, disebut juga neoplasma. Kelenjar Parotis adalah kelenjar air liur terbesar yang terletak di depan telinga.8 3.2 Epidemiologi Tumor pada kelenjar liur relatif jarang terjadi, persentasenya kurang dari 3% dari seluruh keganasan pada kepala dan leher. Keganasan pada tumor kelenajar liur berkaitan dengan paparan radiasi, faktor genetik, dan karsinoma pada dada. Sebagian besar tumor pada kelenjar liur terjadi pada kelenjar parotis, dimana 75% - 85% dari seluruh tumor berasal dari parotis dan 80% dari tumor ini adalah adenoma pleomorphic jinak (benign pleomorphic adenomas).8,9,10,11
3.3 Presentasi Tumor kelenjar liur baik itu jinak atau ganas akan muncul sebagai suatu massa berbentuk soliter, berkembang diantara sel-sel pada kelenjar yang terkena. Pembesaran menyeluruh atau berulang dari kelenjar yang terkena sepertinya akibat kalkulus atau peradangan dan pembesaran kelenjar air liur global yang jarang dapat dilihat pada penyakit sistemik seperti diabetes mellitus, myxoedema, sindroma Cushing, dan peminum alcohol. Pembesaran kelenjar parotis juga dapat dilihat pada anorexia nervosa. Pasien dengan tumor jinak atau keganasan derajat rendah dapat menampilkan gejala pertumbuhan massa yang lambat untuk beberapa tahun.12,13 Pertumbuhan yang cepat dari massa dan rasa sakit pada lesi itu berkaitan dengan perubahan ke arah keganasan, tetapi bukan sebagai alat diagnostik. Keterlibatan saraf fasialis (N.VII) umumnya sebagai indikator dari keganasan,walaupun gejala ini hanya nampak pada 3% dari seluruh tumor parotis dan prognosisnya buruk. Tumor ganas pada kelenjar parotis dapat meluas ke area retromandibular dari parotis dan dapat menginvasi lobus bagian dalam, melewati ruangan parapharyngeal. Akibatnya, keterlibatan dari saraf kranial bagian bawah dapat terjadi berupa disfagia, sakit dan gejala pada telinga. Lebih lanjut lagi dapat melibatkan struktur disekitarnya seperti tulang petrosus, kanal auditorius eksternal, dan sendi temporomandibular.Error! Bookmark not defined.
Tumor ganas dapat bermetastasis ke kelenjar limfe melalui ruangan parapharyngeal dan ke
rangkaian jugular bagian dalam, dan ke pre-post facial nodes. 13
Gambar 3.1 Adenoma Pleomorphic 14
Menurut Armstrong et al, sebanyak 16 % dari pasien dengan tumor parotis dan 8% pasien dengan tumor pada submandibula atau sub lingual secara klinis menunjukkan keterlibatan kelenjar limfe pada penampilannya.15 3.4 Pemeriksaan Pada anamnesis harus ditanyakan mengenai radiasi terdahulu pada daerah kepala-leher, operasi yang pernah dilakukan pada kelenjar ludah dan penyakit tertentu yang dapat menimbulkan pembengkakan kelenjar ini (diabetes,sirosis,hepatitis, alkoholisme). Juga obat-obat seperti opiate, antihipertensi, derivate fenotiazin, diazepam, dan klordiazepoksid dapat menyebabkan pembengkakan, karena obat-obat ini menurunkan fungsi kelenjar ludah.16 Dengan inspeksi dalam keadaan istirahat dan pada gerakan dapat ditentukan apakah ada pembengkakan abnormal dan dimana, bagaimana keadaan kulit dan selaput lendir di atasnya dan bagaimana keadaan fungsi nervus fasialis. Kadang-kadang pada inspeksi sudah jelas adanya fiksasi ke jaringan sekitarnya, dan langsung tampak adanya trismus. Penderita juga harus diperiksa dari belakang, untuk dapat melihat asimetrisitas yangmungkin lolos dari perhatian kita.16 Palpasi yang dilakukan dengan teliti dapat mengarah ke penilaian lokalisasi tumor dengan tepat, ukuran (dalam cm), bentuknya, konsistensi, dan hubungan dengan sekelilingnya. Jika mungkin palpasi harus dilakukan bimanual. Palpasi secara sistematis dari leher untuk limfadenopati dan tumor Warthin yang jarang terjadi juga harus dilakukan. Berikut ini kelainan patologi yang dapat terjadi :16 1. Penyakit dengan metastase ke kelenjar lymph 2. Reactive lymph nodes 3. HIV infection 4. Sarcoidosis 5. Masseteric hypertrophy 6. Prominent transverse cervical process of C1
7. Chronic parotitis 8. Lymphangioma (paediatric) 9. Haemangioma. 3.5 Pemeriksaan Pelengkap Pemeriksaan sitologik (biopsi jarum kecil) sangat penting dalam diagnostic pembengkakan yang dicurigai tumor kelenjar ludah. Dengan metode ini pada umumnya dapat dicapai diagnosis kerja sementara. Dan pada mayoritas tumor klinis dan sitologik benigna, tidak diperlukan lagi pemeriksaan tambahan dengan pencitraan. 16 Foto rontgen kepala dan leher dapat menunjukkan ada atau tidak ada gangguan tulang, tau mungkin penting juga untuk diagnostic diferensial (batu kelenjar ludah; kelenjar limfe yang mengalami kalsifikasi). Foto toraks diperlukan untuk menemukan kemungkinan metastasis hematogen. Dengan ekografi atau CT, tetapi lebih baik lagi dengan MRI dapat diperoleh gambaran mengenai sifat pembatasan dan hubungan ruang tumornya: ukuran, lokalisasi, letaknya di dalam atau di luar kelenjar limfe. Adenoma pleomorf dapat dibedakan dari tumor kelenjar ludah yang lain dengan MRI. Metode ini tidak dapat membedakan antara tumor benigna dan maligna. Pemeriksaan dengan rontgen kontras glandula parotidea dan glandula submandibularis (sialografi) diperlukan untuk pemeriksaan lebih lanjut inflamasi (kronik) atau kalsifikasi dan dapat mempunyai arti untuk diagnosis diferensial.16 3.6 Tumor Jinak Kelenjar Liur A. Pada Anak-Anak Tumor kelenjar jinak yang paling sering pada anak-anak adalah hemangioma kelenjar parotis. Kulit terletak di bawah massa mempunyai perubahan warna kebiru-biruan, dan kemungkinan terdapat fluktuasi dalam ukuran dari massa bila anak menangis. Tumor ini akan menunjukkan peningkatan ukuran yang sedikit demi sedikit selama empat sampai enam bulan pertama kehidupan, tetapi mulai tampak resolusinya pada usia dua tahun. Yang mirip dengan hemangioma adalah limfangioma, yang juga timbul pada daerah kelenjar parotis. Adenoma pleomorfik merupakan tumor ketiga terbanyak yang ditemui, dan paling sering tumor padat,
ditemukan pada anak-anak. Tumor jinak lain termasuk neurofibroma dan lipoma. Tumor kelenjar liur pada anak-anak paling sering mengenai kelenjar parotis, sedang daerah submandibula dan kelenjar liur minor jarang terjadi.1 B. Pada Dewasa B.1 Adenoma Pleomorfik Tumor campur jinak ini menyebabkan 75 % kelenjar parotis, baik jinak maupun ganas pada dewasa. Kelainan ini paling sering pada daerah parotis, dimana tampak sebagai pembengkakan tanpa nyeri yang bertahan untuk waktu lama di daerah depan telinga atau daerah kaudal kelenjar parotis. Tumor ini tidak menimbulkan rasa nyeri atau kelemahan saraf fasialis. Pada daerah parotis, meskipun diklasifikasikan sebagai tumor jinak, dalam ukurannya tumor dapat bertambah besar dan menjadi destruktif setempat. Reseksi bedah total merupakan satu-satunya terapi. Perawatan sebaiknya dilakukan untuk mencegah cedera pada saraf fasialis dan saraf dilindungi walaupun jika letaknya sudah berdekatan dengan tumor.1,13 Tumor dapat berkembang pertama kali pada lobus profunda dan meluas ke daerah retromandibula. Pada keadaan ini saraf fasialis dilindugi secara hati-hati dan di retraksi dengan lembut sehingga tumor dapat diangkat dari lokasinya yang dalam ke ruang parafaringeal. Kadang-kadang adenoma pleomorfik lobus profunda tampak di dalam mulut. Hal ini dapat kita sadari dengan adanya deviasi palatum mole dan arkus tonsilaris ke garis tengah oleh massa lateral dari daerah tonsil. Reseksi sebaiknya dilakukan melalui leher daripada melalui dalam mulut. Ketika mengangkat tumor parotis, seluruh lobus superficial, atau bagian kelenjar lateral dari saraf fasialis, diangkat sekaligus untuk keperluan biopsy, dipotong dengan mempertahankan saraf fasialis. Pemeriksaan patologis dari pemotongan beku tidak dapat memberikan asal tumor yang sebenarnya dan operasi radikal mungkin dibutuhkan jika hasil pemotongan permanen sudah diperoleh. “Pelepasan” adenoma pleomorfik pada lobus superficial kelenjar parotis tidak dianjurkan karena kemungkinan kekambuhan yang tinggi.1,13
Gambar 3.2 Adenoma pleomorfik 17
Secara histologi, adenoma pleomorfik berasal dari bagian distal saluran liur, termasuk saluran intercalated dan asini. Campuran dari epitel, mioepitel dan bagian stroma diwakilkan dengan namanya: tumor campur jinak. Dari ketiga jenis diatas dapat lebih mendominasi dibandingkan jenis lain namun ketiga jenis tersebut harus ada untuk mengkonfirmasi diagnosis.1,13 Pada saat operasi massa tumor tampak berkapsul, tetapi pemeriksaan patologis menunjukkan perluasan keluar kapsul. Jika seluruh tumor dengan massa kelenjar parotis yang normal mengelilingi tumor direseksi, insidens kekabuhannya kurang dari 8 persen. Seadandainya adenoma pleomorfik kambuh, terdapat kemungkinan cedera yang besar pada paling sedikit satu dari bagian saraf fasialis ketika tumor direseksi ulang.1,13 Meskipun tumor ini dianggap jinak, terdapat kasus kekambuhan yang berkali-kali dengan pertumbuhan yang berlebihan di mana tumor meluas dan mengenai daerah kanalis eksterna dan dapat meluas ke rongga mulut dan ruang parafaringeal. Tumor yang kambuh dapat mengalami
degenerasi maligna, tetapi insidens ini kurang dari 6 persen. Terapi iradiasi terhadap tumor yang kambuh berulang kali dan tidak dapat direseksi diberikan pengobatan paliatif.1,13
Gambar 3.3 Adenoma Pleomorfik 18
Diagnosis banding untuk adenoma pleomorfik adalah neoplasma maligna: karsinoma kistik adenoid, adenokarsinoma polimorfik derajat rendah, neoplasma adnexa dalam, dan neoplasma mesenkimal. Komplikasi yang jarang dari adenoma pleomorfik adalah perubahan ke arah ganas yaitu karsinoma ex-pelomorfik adenoma (carcinoma ex-pleomorphic adenoma) atau nama lainnya tumor campur jinak yang bermetastasis (benign metastazing mixed tumors).19 Prognosis adenoma pleomorfik adalah sempurna, dengan angka kesembuhan mencapai 96 %.19 B.2 Limfomatosum Adenokistoma Papilar (Tumor Warthin) Tumor jinak kelenjar liur lain yang relative sering. Tumor ini paling sering terjadi pada pria usia 50-60 tahun dan ada hubunganya dengan faktor resiko merokok. Tumor ini juga merupakan tumor yang paling sering terjadi bilateral. Tumor ini dikenali berdasarkan histologinya dengan adanya struktur papil yang tersusun dari lapisan ganda sel granular eusinofil atau onkosit, perubahan kistik, dan infiltrasi limfostik yang matang.19
Gambar 3.4 Gambaran histopatologi tumor warthin pada kelenjar parotis 20
Tumor ini berasal dari epitel duktus ektopik. CT-Scan dapat menunjukkan suatu massa dengan batas jelas pada bagian postero-inferior dari lobus superficial parotis. Jika pemeriksaan radiosialografi dilakukan maka dapat dilihat peningkatan aktivitas yang berhubungan dengan adanya onkosit dan peningkatan isi dari mitokondrianya. Diagnosis ditegakkan berdasarkan pemeriksaan histology.19
Gambar 3.5 Tumor Warthin 21
Terapi terdiri dari reseksi bedah dengan melindungi saraf fasialis. Tumor ini berkapsul dan tidak mungkin kambuh. Error! Bookmark not defined. Tumor jinak kelenjar liur lain yaitu:1,19 1. Adenoma oksifil (sel asidofilik) 2. Adenoma sel serosa 3. Onkositoma Terapi serupa pada adenoma pleomorfik. Ruang parafaringeus merupakan daerah asal primer untuk tumor jinak. Paling sering adalah tumor kelenjar liur yang timbul dari lobus profunda kelenjar parotis dan meluas ke dalam ruang parafaringeal. Tumor yang berasal neurogenik seperti schwanoma mungkin berasal pada
daerah ini dari saraf vagus atau jaras simpatetik servikalis. Tumor ini nampak sebagai massa lunak yang menekan dinding faring lateral ke arah medial. Tumor ini sebaiknya dilakukan pendekatan melalui leher daripada dalam mulut karena adanya pembuluh darah yang besar dan saraf kranialis yang penting pada ruang ini. Arteriogram pendahuluan tidak hanya menunjukkan efek tumor pada lokasi dari arteri karotis interna tapi juga berguna dalam mendeteksi tumor kemodektoma atau tumor neurogenik dalam ruangan ini.1 Tumor yang paling sering pada ruang parafaringeal adalah adenoma pleomorfik. Kedua yang tersering adalah karsinoma adenokistik maligna. Kelompok terbesar dari tumor-tumor lain adalah yang berasal dari neurogenik, seperti schwanoma dan neuroma. Beberapa tumor dari ruangan parafaringeal sebaiknya ditangani, melalui pendekatan trans-servikal eksternal. Tindakan ini akan memberikan control yang lebih baik terhadap pembuluh darah utama pada daerah ini. Juga mencegah metastasis tumor, yang dapat terjadi pada pendekatan melalui transoral. Karena edema pasca operasi yang luas dapat terjadi, sering dibutuhkan trakeostomi.1 Tabel 3.1 Perbedaan Massa-Massa Pada Kelenjar Liur16
Jinak
Kemungkinan Keganasan
Ganas
Meningkat 1.Parotis
1. Submandibula
1. Kelenjar liur minor
2.Usia Muda
2. Paresis
2. Lebih tua
3.Wanita
3. Keras
3. Pria
4.Fungsi saraf fasialis utuh
4. tumbuh cepat
4. Paralisis
5. Rasa tidak enak
5. Keras seperti batu
5.Kistik 6. Onset cepat (<> 6.Durasinya lama (>2 tahun)
7. Nyeri
7.Asimptomatik
8. Adenopati servikal
8.Tidak adenopati
3.7 Tumor Ganas Pada Kelenjar Liur
A. Tumor Ganas Kelenjar Liur pada Anak A.1 Karsinoma mukoepidermoid Tumor ganas parotis pada anak jarang. Tumor paling sering pada anak adalah karsinoma mukoepidermoid, biasanya derajatnya rendah. Tumor ini merupakan jenis terbanyak dari keganasan kelenjar liur yang diakibatkan oleh radiasi. Insidens kejadian paling tinggi didapat pada usia antara dekade 30-40. Hampir 75% pasien mempunyai gejala pembengkakan yang asimtomatis, 13 % dengan rasa sakit, dan sebagian kecil lainnya dengan paralisis nervus fasialis. Tumor ini berasal dari sel epithelial interlobar dan intralobar duktus saliva. Tumor ini tidak berkapsul, dan metastasis kelenjar limfe ditemukan sebanyak 30-40 %. Penentuan derajat keganasan berdasarkan patologi klinik terdiri atas derajat rendah,menengah, dan tinggi.1,22 Tumor derajat rendah menyerupai adenoma pleomorfik (berbentuk oval,batas tegas, dan adanya cairan mukoid). Tumor derajat menengah dan derajat tinggi ditandai dengan adanya proses infiltratif. Pasien-pasien usia muda biasanya berderajat rendah.22 Pada keadaan tertentu,bahkan setelah dilakukan reseksi adekuat, jika terdapat bukti penyakit metastasis, terapi radiasi pasca-operasi disarankan. Perlu dipertimbangkan secara hatihati untuk memberikan radiasi pada anak untuk mendapatkan gambaran komplikasi potensial yang akan datang. Pada keadaan tertentu seperti jika timbul invasive pada saraf atau pembuluh darah, atau timbulnya penyakit metastasis perlu dilakukan radiasi.22 A.2 Adenokarsinoma Merupakan keganasan parotis kedua paling sering pada anak-anak. Tumor ini terdapat pada 4 % dari seluruh tumor parotis dan 20 % dari tumor saliva minor. Sebagian besar pasien tanapa gejala (80%), 40 % dari tumor ditemukan terfiksasi pada jaringan diatas atau dibawahnya, 30 % pasien berkembang metastasis ke nodus servikal, 20 % menderita paralisis nervus fasialis, dan 15 % merasa sakit pada wajahnya. 22,23,24 Tumor ini berasal dari tubulus terminal dan intercalated atau strained sel duktus.
Jenis jenis yang lain adalah jenis keganasan yang tidak berdiferensiasi yang secara keseluruhan mempunyai angka harapan hidup yang buruk. Kanker sel asini dan karsinoma adenokistik pada awalnya hampir mempunyai perjalanan penyakit yang jinak, dengan harapan hidup yang lama, hanya menunjukkan kekambuhan terakhir pada daerah yang pertama kali timbul atau distal dari daerah tersebut atau metastasis paru. Terapi tetap reseksi adekuat,total, regional. 22,23,24 B. Tumor Ganas Kelenjar Liur pada Dewasa Dengan bertambahnya usia, kemungkinan bahwa massa dalam kelenjar liur menjadi ganas bertambah besar, pada umumnya yang sering terjadi pada orang dengan usia 40 tahun adalah 25 % tumor parotis, 50 % tumor submandibula, dan satu setengah sampai dua pertiga dari seluruh tumor kelenjar liur minor adalah ganas.1 Berdasarkan derajat keganasannya, tumor kelenjar liur dapat dibagi menjadi derajat tinggi, sedang, dan rendah.1 1. Tumor ganas derajat tinggi Yang termasuk derajat tinggi yaitu:1 1. Karsinoma mukoepidermoid 2. Karsinoma sel skuamosa 3. Adenokarsinoma yang tidak berdiferensiasi 4. Karsinoma adenokistik (silindroma) Karsinoma adenokistik (silindroma) merupakan tumor kelenjar liur spesifik yang termasuk tumor dengan potensial ganas derajat tinggi. Tumor ini di dapat pada 3 % dari seluruh tumor parotis, 15 % tumor submandibular, dan 30 % tumor kelenjar liur minor. Sebagian dari pasien merasa asimptomatik, walaupun sebagian besar tumor terfiksasi pada struktur di atas atau di bawahnya. Keterlibatan tulang terdapat pada 1,5 kasus, 25 % terdapat rasa sakit di wajah, 20 % terdapat keterlibatan nervus fasialis, dan metastasis limfatik terjadi sebanyak 15 %. Tumor ini ditandai dengan penyebaran perineural awal. Asal tumor ini dipikirkan dari sel mioepitel. Terdapat 3 pola pertumbuhan yaitu: cribriform, solid, dan tubular. Tumor ini berbeda dari tumor-tumor
sebelumnya karena mempunyai perjalanan penyakit yang panjang ditandai oleh kekambuhan lokal yang sering, dan kekambuhan dapat terjadi setelah 15 tahun. Penderita dengan karsinoma adenokistik mempunyai angka harapan hidup tinggi hingga lima tahun, angka harapan hidup yang secara keseluruhan sepuluh tahun ditemukan kurang dari 20 persen.1,22 Terapi tumor ganas derajat tinggi meliputi reseksi bedah radikal tumor primer, jika perlu struktur vital yang berdekatan seperti mandibula, maksila, dan bahkan tulang temporalis. Agar eksisi yang sempurna pada tumor-tumor ganas ini, bagian saraf fasialis yang berdekatan dengan tumor harus
dieksisi.
Pencangkokan
saraf
untuk
mengembalikan
kontinuitas
saraf
dapat
dipertimbangkan manfaatnya karena dapat mengembalikan fungsi saraf fasialis tersebut. Jika telah menunjukkan paralisis saraf fasialis, maka prognosisnya buruk.1 Tabel 3.2 Tumor-Tumor Ganas Kelenjar Liur Pada Orang Dewasa1 1. Karsinoma mukoepidermoid Derajat rendah Derajat tinggi 2. Karsinoma adenokistik 3. Kanker sel asini 4. Adenokarsinoma Menghasilkan mucus Tidak berdiferensiasi 5. Karsinoma yang timbul pada adenoma pleomorfik 6. Karsinoma sel clear 7. Karsinoma sel skuamosa
2. Tumor ganas derajat sedang dan rendah Yang termasuk jenis tumor derajat ini adalah karsinoma mukoepidermoid dan karsinoma sel asini. Jika tumor-tumor ini terjadi pada daerah kelenjar parotis,dilakukan parotidektomi total dan saraf fasialis dilindingi jika perlindingan ini tidak membahayakan reseksi total dari keganasan.
Invasi langsung pada saraf akan menghalangi perlindungan bagian saraf tersebut. Potongan beku harus dilakukan untuk menyingkirkan adanya invasi saraf, dan invasi ini selalu terjadi pada bagian kranial. Jika memungkinkan dilakukan cangkok saraf pada waktu reseksi bedah.1 Pembedahan leher radikal bukan merupakan bagian rutin dari reseksi awal untuk keganasan parotis tetapi dibutuhkan jika teraba adanya metastasis servikal atau jika terdapat kekambuhan tumor ganas pada daerah parotis. Pembedahan leher radikal digabung dengan reseksi parotis radikal yang luas. Jika pada waktu operasi ditemukan bahwa salah satunya berhubungan dengan tumor ganas parotis, prosedur yang lebih disukai adalah parotidektomi total denga pengangkatan sekitarnya, jaringan lunak yang berdekatan. Saraf fasialis dilindungi jika tidak membahayakan reseksi tumor. Cangkok saraf fasialis dilakukan jika mungkin, khususnya jika jaras saraf harus direseksi. Jika mungkin, bagian dari mata dilindungi, karena ini akan menyebabkan sejumlah masalah yang besar pasca-operasi. Nodus digastrikus bagian atas dan nodus-nodus di daerah kelenjar parotis diangkat pada waktu prosedur operasi awal. Jika nodusnodus ini menunjukkan keganasa, dianjurkan pembedahan leher radikal komplit atau pengobatan radiasi pasca-operasi. 1 Karsinoma mukoepidermoid derajat tinggi dan karsinoma sel skuamosa merupakan tumor yang kemungkinan besar dapat menimbulkan metastasis servikal. Terdapat insiden sebesar 40 % adanya metastasis untuk karsinoma sel skuamosa dan 16 % untuk karsinoma mukoepidermoid derajat tinggi. Karsinoma adenokistik, adenokarsinoma, dan karsinoma asini dapat bermetastasis langsung ke leher tetapi kemungkinan besar menyebar oleh karena perluasan langsung. Tumor ini juga kemungkinan besar menimbulkan metastasis secara hematogen ke paru-paru. Dilakukan reseksi untuk tumor-tumor parotis ini dan nodus subdigastrikus. Jika pada saat itu ditemukan terdapat metastasis, dapat dilakukan pembedahan leher total.1 Paralisis saraf fasialis merupakan tanda prognosis buruk, hal ini juga merupakan indikasi dari kemungkinan terbesar adanya metastasis servikal dan merupakan indikasi untuk dilakukan pembedahan leher radikal.1 Untuk terapi pasca-operasi dianjurkan terapi radiasi untuk kebanyakan tumor parotis ganas. Terapi radiasi tambahan dapat menurunkan angka kekambuhan total. Terapi radiasi bukan
merupakan terapi pengganti untuk reseksi bedah yang adekuat dan tidak menurunkan angka kekambuhan jika batas tumor positif. 1 Prognosis untuk dewasa dengan tumor parotis ganas tergantung dari stadium dan ukuran tumor pada saat ditemukan, ada atau tidaknya paralisis saraf fasialis, dan menunjukkan metastasis servikal. Patologi spesifik dari tumor penting dalam memastikan harapan hidup dan prosedur operasi yang luas diperlukan. Keluhan awal dari nyeri dalam beberapa penelitian menunukkan tanda prognosis yang buruk. 1,15,16,19 Tabel 3.3 Klasifikasi TNM dari Tumor Kelenjar Liur1
Tumor Primer (T) T1 Diameter tumor terbesar 2 cm atau kurang tanpa perluasan lokal yang berarti (*) T2 Diameter tumor terbesar lebih dari 2 cm tapi tidak lebih dari 4 cm tanpa perluasan lokal yang berarti T3 Diameter tumor terbesar lebih dari 4 cm tapi tidak lebih dari 6 cm tanpa perluasan lokal yang berarti T4a Diameter tumor terbesar lebih dari 6 cm tanpa perluasan lokal yang berarti T4b Berbagai ukuran tumor dengan perluasan lokal yang berarti (*) (*) Perluasan lokal yang berarti dijelaskan sebagai tumor yang melibatkan kulit, jaringan lunak, tulang, atau saraf lingual atasu fasialis1 2.1 Karsinoma sel asini Terjadi pada sekitar 3 % dari tumor parotis. Tumor ini menyerang lebih banyak wanita dibanding pria. Puncak insidens antara usia dekade 5 dan 6. Terdapat metastasis ke nodus servikal pada 15% kasus. Tanda patologik khas adalah adanya amiloid. Asal mula sel ini dipikirkan dari komponen serosa asinar dan sel duktus intercalated.24
2.2 Karsinoma sel skuamosa Umumnya terjadi pada pria usia tua dan ditandai dengan pertumbuhan cepat. Insiden metastasis ke nodus limfatikus sebanyak 47 %. Tumor ini biasanya terdapat pada kelenjar parotis. Tumor ini dipikirkan berasal dari sel duktus ekskretorius.24 2.3 Karsinoma duktus saliva Tumor ini jarang, menyerupai kanker duktus mammae. Duktus Stensen lebih sering terkena dibandingkan dengan duktus Wharton. Tumor ini memiliki kecenderungan untuk terjadi berulang pada tempat yang sama (35%) dan dapat berkembang ke metastasis jauh (62%), dengan hanya 23 % pasien yang dapat hidup selama 3 tahun. 22,24 2.4 Karsinoma mioepitel Tumor ini jarang. Tumor ini unik karena terdapat diferensiasi mioepitel dengan struktur immunohisto-kimia dan struktur ultra yang unik. Diobati dengan radiasi pasca operasi dan kemoterapi jika diindikasikan.24 2.5 Onkositoma maligna Serupa dengan variasi benigna kecuali ditandai dengan adanya metastasis jauh, metastasis ke nodus servikal, dan pembuluh darah, saraf, atau invasi ke limfatik.24 2.6 Lesi limfoepitel maligna Tumor ini jarang, ditandai dengan adanya area jinak dan ganas pada satu tumor. Bagian maligna mewakili kanker anaplastik yang berasal dari duktal. Metastasis ke nodus limfatikus telah berulang kali ditemukan.24 2.7 Limfoma maligna Limfoma maligna primer dari kelenjar saliva jarang, pada umumnya di dapat pada lelaki usia tua. Hal ini juga diamati pada sekitar 5-10% pasien dengan tumor Warthin kelenjar parotis. Terapi
optimal adalah biopsy dengan terapi radiasi pada daerah itu. Prognosis lebih baik untuk limfoma kelenjar saliva daripada limfoma nodus dengan penampilan histology yang mirip. 23,24 2.8 Metastasis ke Kelenjar Parotis dari tempat lain Kelenjar parotis dapat menjadi tempat metastasis dari keganasan yang berasal dari kulit, ginjal, paru, payudara, prostat, dan saluran pencernaan.24 3.8 Kompikasi sesudah parotidektomi A. Sindroma Frey Gustatory sweating saat parotidektomi terdapat pada 50 % pasien. Terjadi re-inervasi silang pada system persarafan otonom kelenjar parotis yang terjadi setelah dilakukan parotidektomi. Serat parasimpatis, yang dirangsang oleh bau dan rasa dari makanan sekarang menginervasi kelenjar keringat dan pembuluh darah melalui asetilkolin, lalu mengakibatkan keringatan dan kemerahan pada kulit di atas area tersebut.22 B. Paralisis/Paresis nervus fasialis Kejadian paralisis/paresis nervus paresis setelah operasi tumor saliva jinak biasanya kecil (<5%).>22.24 3.9 Terapi tambahan Karena banyaknya sub tipe histology dari keganasan parotis, pernyataan umum yang berkaitan dengan kegunaan terapi tambahan tidak dapat dibuat. Jika dapat di bedah, pembedahan adalah modalitas utama dalam pengobatan untuk sebagian besar tumor ganas kelenjar parotis. Indikasi umum untuk terapi radiasi pasca operasi yaitu:24 1. Diameter terbesar tumor > 4 cm 2. Tumor derajat tinggi 3. Invasi tumor ke struktur lokal, limfatik, saraf, dan pembuluh darah
4. Tumor berada sangat dekat dengan saraf 5. Tumor berasal dari dalam atau luar lobus dalam 6.Tumor muncul kembali setelah dilakukan reseksi ulang 7. Batas yang positif dari pemeriksaan akhir patologi 8. Keterlibatan nodus limfatikus regional Tidak ada kemoterapi yang telah terbukti efektif sebagai modalitas terapi tunggal. Untuk beberapa sub tipe histology, beberapa ahli menyarankan kombinasi antara kemoterapi dan radiasi. Saat ini, penggunaan immunoterapi sedang dalam tahap percobaan. 24 3.10 Prognosis Sesudah terapi adekuat pada tumor benigna terjadi residif lokal kurang dari 1% kasus. Namun, jika tumor benigna tidak diangkat secara luas, sering timbul residif lokal. Hal ini terutama dapat terjadi jika hanya dikerjakan enukleasi sederhana. Pada operasi ulang terdapat kemungkinan yang lebih besar kerusakan saraf penting seperti nervus fasialis dan dalam beberapa kasus residif demikian adalah maligna. 16,19,22,23,24 Prognosis pada tumor maligna sangat tergantung pada histology, perluasan lokal dan besarnya tumor dan jumlah metastasis kelenjar leher. Jika sebelum penanganan tumor maligna telah ada kehilangan fungsi saraf, maka prognosisnya lebih buruk. Ketahanan hidup 5 tahun kira-kira 5%, namun hal ini masih tetap tergantung kepada histologinya. 16,24
BAB IV
KESIMPULAN Kelenjar parotis adalah kelenjar liur yang berpasangan, berjumlah 2. Kelenjar parotis merupakan kelenjar liur yang terbesar. Tumor pada kelenjar liur relatif jarang terjadi, persentasenya kurang dari 3% dari seluruh keganasan pada kepala dan leher. Keganasan pada tumor kelenajar liur berkaitan dengan paparan radiasi, faktor genetik, dan karsinoma pada dada. Sebagian besar tumor pada kelenjar liur terjadi pada kelenjar parotis, dimana 75% - 85% dari seluruh tumor berasal dari parotis dan 80% dari tumor ini adalah adenoma pleomorphic jinak (benign pleomorphic adenomas). Tumor kelenjar liur baik itu jinak atau ganas akan muncul sebagai suatu massa berbentuk soliter, berkembang diantara sel-sel pada kelenjar yang terkena. Pertumbuhan yang cepat dari massa dan rasa sakit pada lesi itu berkaitan dengan perubahan ke arah keganasan, tetapi bukan sebagai alat diagnostik. Keterlibatan saraf fasialis (N.VII) umumnya sebagai indikator dari keganasan,walaupun gejala ini hanya nampak pada 3% dari seluruh tumor parotis dan prognosisnya buruk. Tumor parotis dapat dibagi menjadi 2 yaitu jinak dan ganas. Tumor kelenjar jinak yang paling sering pada anak-anak adalah hemangioma kelenjar parotis. Pada dewasa tumor jinak nya adalah adenoma Pleomorfik dan Limfomatosum Adenokistoma Papilar (Tumor Warthin). Tumor jinak kelenjar liur lain yaitu Adenoma oksifil (sel asidofilik), Adenoma sel serosa, dan Onkositoma. Tumor Ganas Pada Kelenjar Liur dapat terjadi pada anak dan dewasa. Tumor ganas kelenjar liur paling sering pada anak adalah karsinoma mukoepidermoid, biasanya derajatnya rendah. Pada dewasa dapat berupa Karsinoma mukoepidermoid,Karsinoma sel skuamosa, Adenokarsinoma yang tidak berdiferensiasi, Karsinoma adenokistik (silindroma). Untuk terapi dilakukan reseksi tergantung dari stadiumnya. Terapi tambahan berupa radiasi pasca operasi atau kemoterapi dapat diberikan dengan mempertimbangkan resiko-resiko yang harus dihadapi nantinya. Untuk prognosis sesudah terapi adekuat pada tumor benigna terjadi residif lokal kurang dari 1% kasus. Namun, jika tumor benigna tidak diangkat secara luas, sering timbul residif lokal.
DAFTAR PUSTAKA 1 Adams LG, Boies RL, Paparella MM. Dalam: Buku Ajar Penyakit THT , Ed.6. Jakarta : EGC, 1997: 305-319 2 Gregory Masters, Bruce Brockstein. Dalam :Head and Neck Cancer. USA: Kluwer Academic Publishers,2003: 158-161 3 Beers MH, Porter RS. Dalam: Merck Manual of Diagnosis and Theraphy, Ver.10.2.3. USA: Merck Research Laboratories,2007 4 Susan, Standring. Dalam: Grays Anatomy: The Anatomical Basis of Clinical Practice. USA: Elsevier, 2005: 515-518 5 Grays Anatomy:The Anatomical Basis of Clinical Practice. USA: Elsevier, 2005: 515-518 6 Bate’s Guide To Physical Examination, hal. 115 7 Satish Keshav. Dalam: The Gastrointestinal System At A Glance. Australia: Blackwell Science Ltd, 2004: 14-15 8 Leegard T, Lindeman H. Salivary gland tumours. Dalam: Clinical picture and treatment. Acta Otolaryngologica, 1970; 263: 155–9 9 Belsy JL, Tachikawa K, Chihak RW, Yamamato T. Salivary gland tumours in atomic bomb survivors. Hiroshima–Nagasaki. 1957– 1970. Journal of the American Medical Association, 1972; 2/9: 804–68. 10 Berg JW, Hutter RVP, Foote FWJ. The unique association between salivary gland cancer and breast cancer. Journal of the American Medical Association, 1968; 204: 771–7 11 Batsakis JG. Tumours of the head and neck (2nd edn). Baltimore: Williams and Wilkins, 1982: 64–194 12 Walsh BT, Croft CB. Salivary gland enlargement in anorexia nervosa. International Journal of Psychiatric Medicine, 1981; 11: 255–7. 13 Robert L. Souhami. Oxford Textbook of Oncology (2 volume set) 2nd edition. England: Oxford Press, 2002 14 Oxford Textbook of Oncology (2 volume set) 2nd edition. England: Oxford Press, 2002
15 Armstrong JG, Harrison LB, Thaler HT, et al. The indications for the elective treatment of the neck in cancer of the major salivary glands. Cancer, 1992; 69: 615–19 16 C.J.H. van de Velde. Onkologie. Leiden: Stafleu, 1973 17 Robbins and Cotran : Pathologic Basic Of disease hal. 793 18 Color Atlas of ENT Diagnosis 4th edition, revised and expanded 19 Anil K. lalwani. Current Diagnosis & Treatment in Otolaryngology-Head & Neck Surgery. USA:Mc Graw Hill,2004 20 http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/c/cb/Warthin_tumor_%282%29.jpg 21 http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/c/c3/Warthin%27s_tumor.jpg 22 K.J.Lee. Essential Otolaryngology-Head & Neck surgery ed.8 . Connecticut: McGrawHill2003 23 Shikhani A, Samara M, Allam C, et al. Primary lymphoma in the salivary glands: report of five cases and review of the literature. Laryngoscope. Dec 1987;97(12):1438-42 24 Bardia Amirlak. Dalam Parotid Tumors, Malignant: http://www.emedicine.com/plastic/TOPIC372.HTM#ref12
