Audit Internal

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS PANGKALAN BALAI Jln. Cahaya Berlian No. 02 Tlp. (0711) 891072 Pangkalan Balai, 30911 Email : [email protected]

Jadwal Audit Internal Tahun 2017 No. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

Unit Kerja yang di Audit

Jan

Apotik Laboratorium Loket PoliLansia Poli Gigi Poli Umum Poli Anak Ranap UGD Admen / Pemeliharaan Admen / Perizinan Promkes Kesling Keswa Poli TB Poli Gizi TU

Tim Audit

Feb

Mar

Apr

Mei

Jun

Jul

Agu

:

‐ Rapida

Isnania, Am.Keb, SKM ‐ Rahmi Isnania,

‐ Kurniati

Okt

Nov

Des

√

√

√

√

√

‐ Ria Susanti, S.Kep

Sep

√

√

√

√

√


Temuan Audit Rencana Tindak Lanjut Dan Hasil Rekomendasi UPT Puskesmas Pangkalan Balai Tahun 2017

Unit yang Diperiksa

: PKM Pangkalan Balai

Tanggal Pemeriksaa n

: 2 Agustus

Periode

: 2 Semester

No . 1.

Uraian Kesesuaian Pencatatan dan Pelaporan

Bukti- Bukti Objektif

‐ SOP belum terdokumentasi dengan baik

‐ Arsip 2 tahun terakhir tidak ada (50%)

Ketidaksesuaian Terhadap Standar / Instrument ‐ Petugas belum bekerja sesuai SOP

Standar Kriteria yang Digunakan ‐ Sesuai standar akreditasi

‐ Setiap laporan

‐ Sesuai

harus ada arsip sampai 2 tahun

form laporan dari dinas kesehatan

Analisis

Tindakan Perbaikan

‐ Pelajari

‐ Petugas

pedoman peyusunan dokumen akreditasi ‐ Laporan harus sesuai form dan rangkap

harus bekerja sesuai dengan SOP ‐ Copy ulang arsip laporan untuk 2 tahun terakhir

Tindakan Pencegahan

‐ Pembuatan buku pedoman penyusunan akreditasi

‐ Setiap laporan harus rangkap 2 dan arsip disimpan rapi dan aman

Hasil Rekomendasi Bulan November ‐ Sudah ada SOP dan daftar tilik

‐ Sudah ada arsip 2 tahun terakhir

‐ Grafik

2.

3.

Kepegawaia n

Sarana / Prasarana

kunjungan 2 tahun terakhir tidak ada dan tidak dipasang didinding (50%) ‐ Banyak absen kosong (40%)

barang ‐ Alat / barang kesehatan masih belum lengkap

grafik ‐ Tidak ada grafik kunjungan

yang tidak absen

‐ Kotak sampah medis dan non medis tidak ada

‐ Tidak ada

‐ Gudang yang

gudang

tidak sesuai standar ‐ Belum ada dapur

ada

‐ Dibuat grafik

‐ Pembuatan

grafik kunjungan 2 tahun terakhir

kunjungan setiap bulan

grafik kunjungan

‐ Pegawai banyak ‐ Seluruh

‐ APD tidak ada

‐ Dapur belum

‐ Harus ada

pegawai wajib absensi kecuali dinas luar ‐ SOP sampah medis

‐ SOP APD

‐ Harus ada gudang

‐ Dapur harus ada

‐ Absen ditanda tangani sesuai dengan kehadiran ‐ Kotak sampah medis dan non medis harus ada ‐ APD harus ada

‐ Gudang harus ada

‐ Teguran ( punishment ) bagi yang tidak absen

‐ Usulan pembelian kotak sampah

‐ Usulan pengadaan APD

‐ Usulan pengadaan gudang ‐ Tersedianya dapur

‐ Segera dibuat grafik

‐ Pengarahan / pembinaan pegawai tentang disiplin

‐ Segera membeli kotak sampah

‐ Segera memakai APD setiap melakukan tindakan ‐ Segera membuat gudang

‐ Usulan pembuatan dapur

‐ Sudah ada grafik disetiap ruangan

‐ Absen sudah lengkap

‐ Kotak sampah medis dan non medis ada

‐ APD sudah ada dan dipakai

‐ Gudang yang ada belum sesuai standar ‐ Dapur belum ada


RENCANA AUDIT

No.

1.

Unit Kerja / Sasaran Audit

Auditor

Proses /

Standar Kriteria

Kegiatan yang

yang Digunakan

di Audit

Sebagai Acuan

UKP

‐ Ria Susanti

‐ Dokumen

Standar Akreditasi

‐ Apotik

‐ Rapida

‐ Laporan

(8.1 s/d 8.3)

‐ Rahmi Isnaini

‐ Sarana dan

‐ Kurniati

Tanggal Audit I

Tanggal Audit II

2 Agustus 2017

4 Desember 2017

Tempat

Ruang Apotik PKM

prasarana

‐ Petugas 2.

UKP

‐ Dokumen

Standar Akreditasi

‐ Laboratorium

‐ Sarana dan

(8.1.1 s/d 8.1.8)

3 Agustus 2017

4 Desember 2017

Ruang Laboratoriu m PKM

prasarana

‐ Petugas 3.

UKP

‐ Dokumen

Standar Akreditasi

‐ Loket

‐ Sarana dan

(7.1 s/d 7.4)

prasarana

‐ Petugas

4 Agustus 2017

4 Desember 2017

Ruang Loket PKM

4.

UKP

‐ Dokumen

Standar Akreditasi

‐ Poli Lansia

‐ Pelayanan

(7.1 .1.1 s/d 7.2.3.1)

4 September 2017

5 Desember 2017

Ruang Poli Lansia PKM

‐ Sarana dan prasarana 5.

UKP

‐ Dokumen

Standar Akreditasi

‐ Gigi

‐ Laporan

(7.1 .1.1 s/d 7.2.1.4)

5 September 2017

5 Desember 2017

Ruang Poli Gigi PKM


UKP

‐ Dokumen

Standar Akreditasi

‐ Poli Umum

‐ Laporan /

(7.1 .1.1 s/d 7.5.3.4)

6 September 2017

5 Desember 2017

Ruang Poli Umum PKM

Pencatatan


UKP

‐ Dokumen

Standar Akreditasi

‐ Poli Anak

‐ Sarana dan

(7.1 .1.1 s/d

prasarana 8.

‐ Dokumen

Standar Akreditasi

‐ Ranap

‐ Laporan

(7.1 .1.1 s/d 7.3.2.3)

prasarana

‐ Petugas

6 Desember 2017

Ruang Poli Anak PKM

7.10.3.4)

UKP

‐ Sarana dan

7 Agustus 2017

8 Agustus 2017

6 Desember 2017

Ruang Rawat Inap PKM

9.

UKP

‐ Dokumen

Standar Akreditasi

‐ UGD

‐ Laporan

(7.1 .1.1 s/d 7.6.2.3)

9 Agustus 2017

7 Desember 2017

Ruang UGD PKM

‐ Sarana dan prasarana

‐ Triase ‐ Petugas 10.

Admen

‐ Dokumen

‐ Pemeliharaan

‐ Gudang

sarana dan prasarana

‐ Daftar iventaris

‐ Standar

7 Septemr 2017

8 Desember 2017

Puskesmas Pangkalan

Akreditasi (2.6)

Balai

‐ Permenkes 75 tahun 2012

barang 11.

Admen

‐ Cek STR

Standar Akreditasi

‐ Perizinan tenaga

‐ Cek SIP

( 2.2.2)

8 September 2017

11 Desember 2017 Puskesmas Pangkalan Balai

medis keperawatan dan tenaga non medis lain 12.

UKM

‐ Penyuluhan

Standar Akreditasi

9 September 2017

(4.1.1.1 s/d 4.3.1.5)

‐ Promkes


13.

UKM

‐ Dokumen

Standar Akreditasi

‐ Kesling

‐ Jamban sehat

(4.2.3.3 s/d 4.2.4.4)

14 Agustus 2017


14.

UKM

‐ Dokumen

Standar Akreditasi

‐ Keswa

‐ Penjaringan

( 4.1.1.1 s/d 4.1.2.2)

15 Agustus 2017

Pangkalan Balai

pasien jiwa 15.

14 Desember 2017 Puskesmas

UKM

‐ Dokumen

Standar Akreditasi

‐ TB

‐ Sarana dan

(4.1.1.1 s/d 4.2.4.5)

16 Agustus 2017


prasarana

‐ Petugas 16.

UKM

‐ Dokumen

Standar Akreditasi

‐ Gizi

‐ Pemberian

(4.1.1.1 s/d 4.2.1.1)

11 September 2017


makanan tambahan 17.

Kepegawaian / Tata Usaha

‐ Pengarsipan kepegawaian

‐ SOP ‐ Permenkes 75 tahun 2014

12 September 2017



HASIL TEMUAN AUDIT KEPEGAWAIAN / TATA USAHA

No.

1.

Uraian

Bukti-Bukti

Ketidaksesuaian

Objektif

Dokumen

‐ Absensi

Ketidaksesuaian Terhadap Standar Instrumen

‐ Absensi masih

Standar Kriteria yang Digunakan

‐ Seluruh

Analisis

‐ Absensi

Tindakan

Tindakan

Waktu

Perbaikan

Pencegahan

Penyelesaian

‐ Belum ada

‐ Pengarahan

Pengarsipan

pegawai 50%

banyak tidak

pegawai 100%

ditanda

punishment

pegawai

Kepegawaian

kurang dari

100%

absensi

tangani

bagi yang

tentang

kecuali dinas

dengan

tidak absen

kedisiplinan

luar

kehadiran

(teguran)

100%

‐ Struktur

‐ Struktur

‐ Permenkes

‐ Struktur

‐ Perbaiki

‐ Segera dibuat

organisasi ada

organisasi tidak

No. 75 tahun

organisasi

struktur

struktur

tapi tidak

sesuai standar

2014

dibuat

organisasi

organisasi yang

yang ada

sesuai dengan

berdasarkan permenke no 75 tahun 2014

permenkes

Segera

1 bulan

‐ Penomoran

‐ Dokumen

‐ Sesuai

‐ Pelatihan

surat tidak

kearsipan belum

dengan tata

untuk tata

teratur

sesuai dengan

naskah

naskah

tata naskah

‐ Pengusulan ‐ Pengiriman tata naskah

petugas untuk pelatihan

Segera


HASIL TEMUAN AUDIT UGD

Ketidaksesuaian No

Uraian

Bukti-Bukti

Terhadap

.

Ketidaksesuaian

Objekitif

Standar / instrumen

1.

Dokumen

‐ SOP belum

‐ Petugas

Standar Kriteria yang

Analisis

Digunakan

‐ Standar

‐ Pelajari

Tindakan

Tindakan

Waktu

Perbaikan

Pencegahan

Penyelesaian

‐ Petugas harus ‐ Segera

terdokument

belum bekerja

Akreditasi

pedoman

bekerja sesuai

mengarsipkan

asi dengan

sesuai dengan

(7.1.1 s/d

standar

dengan SOP

SOP yang

baik

SOP

7.6.2.3)

akreditasi

‐ Dokumen

‐ Belum ada

tidak tertata

lemari khusus

dengan rapi

‐ Tersedianya lemari dokumen

1 bulan

sudah ada

‐ Pengusulan

‐ Segera

untuk

membuat

untuk

pembelian

usulan untuk

peyusunan

lemari

pembelian

dokumen

dokumen

lemari dokumen

1 bulan

‐ Belum ada

‐ Tidak ada

‐ Pelajari cara

‐ Membuat

protap

protap

pembuatan

protap

membuat

pelayanan

pelayanan

protap sesuai

pelayanan

protap

standar 2.

Pencatatan dan Pelaporan

‐ Segera

‐ Belum ada

‐ Tidak ada

‐ Pelajari cara

1 minggu

pelayanan

‐ Membuat form ‐ Segera

form

form laporan

pembuatan

pelaporan

membuat form

pelaporan

yang akurat

form

yang sesuai

laporan

1 minggu

standar

‐ Belum ada

3.

Sarana dan Prasarana

‐ Tidak ada

‐ Pelajari cara

‐ Membuat

‐ Segera

grafik

grafik

pembuatan

grafik

membuat grafik

kunjungan

kunjungan 2

grafik

kunjungan 2

kunjungan

tahun terakhir

kunjungan

tahun terakhir

‐ Wastafel

‐ Tidak ada air

‐ Tersedianya air

‐ Pengusulan

‐ Segera

tidak

menghadirkan

mengalir untuk

perbaikan

melakukan

berfungsi

karena

mencuci tangan

wastafel dan

perbaikan

pengadaan air

wastafel dan air

di

di

penampungan

penampungan

air

harus selalu

wastafel rusak

ada

1 minggu

1 bulan

‐ Alkes tidak tersusun rapi

‐ Penyusunan

‐ Pelajari SOP

alkes tidak

penyusunan

piet harus

harus

sesuai pada

alkes

merapikan

memahami

alkes setelah

penyusunan

pemakaian

alkes sesuai

tempatnya

‐ Petugas yang

‐ Setiap petugas

Segera

SOP (standar)

‐ APD tidak tersedia

‐ Tidak ada APD

‐ Pelajari tentang ‐ Pengusulan SOP APD

‐ Segera

pembelian

membuat

APD

usulan ke

Segera

bendahara untuk pembelian APD

‐ Tirai

‐ Tirai

‐ Pelajari tentang ‐ Pengusulan

‐ Segera

pembatas

pembatas

permenkes no

pergantian

membeli tirai

tidak sesuai

yang ada tidak

75 tahun 2014

tirai sesuai

sesuai standar

standar

sesuai standar

‐ Belum ada

‐ Tidak ada

1 bulan

standar

‐ Belajar tentang

‐ Pengusulan

‐ Segera

lemari untuk

lemari yang

SOP

pemberian

membeli lemari

obat

sesuai standar

penyimpanan

lemari obat

obat yang

psikotropika

obat-obat

dan narkotika

psikotropika

sesuai standar

1 bulan

‐ Kotak

‐ Kotak sampah

‐ Pelajari tentang ‐ Pembuangan

‐ Segera

sampah

medis dan non

SOP

sampah medis

melakukan

belum sesuai

medis belum

pembuatan

dan non medis

pembuangan

standar

ada

sampah medis

harus pada

sampah medis

dan non medis

tempatnya

dan non medis

1 minggu

sesuai SOP

‐ Belum

‐ Tidak ada

‐ Pelajari tentang ‐ Pengusulan

‐ Segera

adanya

lemari

SOP

pembeli lemari

membeli lemari

lemari

pendingin

penyimpanan

pendingin

pendingin

pendingin

1 bulan

obat

untuk obatobat tertentu 4.

Triase

‐ Belum ada garis triase

5.

Petugas

‐ Belum ada

‐ Garis triase belum dibuat

‐ Tidak ada

‐ Pelajari tentang ‐ Pembuatan SOP triase

‐ Segera dibuat

1 minggu

‐ Segera

1 minggu

garis triase

‐ Pelajari tentang ‐ Membuat

dokter jaga

dokter jaga 24

puskesmas

jadwal dokter

dibuatkan

24 jam

jam

PONED

jaga

jadwal dokter jaga

‐ Petugas

‐ APD tidak

‐ Pelajari

tidak

tersedia di

tentangg SOP

memakai

UGD

APD

APD

‐ Pengadaan APD petugas

‐ Segera dilakukan pembelian APD untuk petugas

1 bulan

‐ Capaian

‐ Petugas tidak

‐ Petugas belum

‐ Melakukan

‐ Segera

kepatuhan

melaksanakan

memahami

pembinaan

dilaksanakan

5S belum

5S

tentang

petugas

pembinaan

terlaksana

kepatuhan 5S

1 minggu

pada petugas tentang 5S

‐ Kebersihan dan

‐ Ruangan

‐ Melaksanakan ‐ Segera

standar

pembersihan

melakukan

kerapihan

kebersihan

ruangan

pembersihan

ruang kurang

ruangan

sesuai jadwal

ruangan sesuai

piket yang ada

jadwal

‐ Tidak

berantakan

‐ Pelajari tentang

‐ Petugas tidak

‐ Pelajari tentang ‐ Melaksanakan ‐ Segera

dilakukan

melakukan

SOP sterilisasi

sterilisasi alat

sterilisasi alat

alat

sterilisasi alat

melakukan sterilisasi alat

Segera

Segera


HASIL TEMUAN AUDIT LABORATORIUM

No.

1.

Uraian

Bukti-Bukti

Ketidaksesuaian

Objektif

Dokumen

Ketidaksesuaian

Standar

Terhadap Standar

Kriteria yang

/ Instrumen

Digunakan

Analisis

Tindakan

Tindakan

Waktu

Perbaikan

Pencegahan

Penyelesaian

‐ Petuugas belum

Standar

terdokumen-

bekerja sesuai

Akreditasi

pedoman

bekerja sesuai

mengarsipkan

tasi dengan

dengan SOP

(8.1.1 s/d

penyusunan

dengan SOP

SOP yang sudah

8.1.8)

dokumen

‐ SOP belum

baik

‐ Pelajari

‐ Petugas harus

‐ Segera

1 bulan

ada

akreditasi

‐ Alur

‐ Alur belum dibuat

‐ Membuat alur

‐ Segera membuat

pelayanan

pelayanan dan

alur pelayanan

belum ada

daftar jenis

daftar jenis

pemeriksaan

pemeriksaan

‐ Daftar jenis

‐ Belum ada daftar

pemeriksaan

jenis

belum ada

pemeriksaan

1 bulan

1 bulan

2.


‐ Ruangan

‐ Belum sesuai

‐ Pelajari

‐ Mengadakan

‐ Segera

belum sesuai

dengan tata

pedoman

perbaikan

melakukan

standar

graha

penyusunan

ruangan

perbaikan

ruangan

‐ Tempat

‐ Belum

‐ Kotak

1 bulan

ruangan

‐ Pengusulan

‐ Kotak sampah

sampah

dipisahkan

sampah

kotak sampah

sesuai SOP

medis dan

sampah medis

sesuai SOP

sesuai SOP

tersedia

non medis

dan non medis

1 bulan

belum ada

‐ Alkes tidak tersusun rapi

3.

Petugas

‐ APD tidak lengkap

‐ Kebersihan

‐ Alkes banyak

‐ Pelajari

‐ Dibuatkan jadwal

‐ Segera membuat

yang tidak sesuai

SOP

piket ruangan

jadwal piket dan

tempatnya

penyusunan

dan inventaris

inventaris alkes

alkes

barang

‐ APD tidak dipakai

‐ Ruangan

‐ Pelajari SOP APD

‐ Jaga

‐ Harus memakai APD

‐ Dibuatkan jadwal

‐ Segera memakai ‐ Segera membuat

berantakan, tidak

kebersihan

kebersihan

jadwal

kurang

rapi

ruangan

ruangan bekerja

kebersihan

sama dengan

ruangan

kebersihan

1 minggu

APD

dan kerapian

petugas

1 minggu

1 minggu


HASIL TEMUAN AUDIT GIGI Ketidaksesuaian No.

Uraian

Bukti-Bukti

Terhadap

Ketidaksesuaian

Objektif

Standar / Instrumen

1.

Dokumen

‐ SOP belum

‐ Petugas belum


Analisis

Digunakan Standar

‐ Pelajari

Tindakan

Tindakan

Waktu

Perbaikan

Pencegahan

Penyelesaian

‐ Petugas harus

‐ Segera

terdokumen-

bekerja sesuai

Akreditasi

penyusunan

bekerja sesuai

mengarsipkan

tasi dengan

dengan SOP

(7.1.1 s/d

dokumen

dengan SOP

SOP yang

7.2.1)

akreditasi

baik

‐ Tidak ada

‐ Daftar inventaris

‐ Inventaris

sudah ada

‐ Dibuatkan

‐ Pembuatan

daftar

barang tidak

ruangan

daftra inventaris

daftar barang

inventaris

ada

belum baik

barang

inventaris

barang diruangan

1 bulan

diruangan

1 minggu

2.


‐ Kotak

‐ Kotak sampah

sampah

tidak sesuai

belum sesuai

standar

‐ Prasarana belum lengkap

standar

‐ APD tidak lengkap 3.

Laporan

‐ Grafik kunjungan 2

‐ Pengusulan

‐ Kotak sampah

pengadaan

sesuai SOP

tempat sampah

ada

sesuai SOP

‐ APD tidak dipakai

‐ Tidak ada grafik kunjungan

‐ Pelajari SOP

‐ Harus memakai

APD

APD

‐ Pelajari

‐ Pembuatan

‐ Segera

Segera

memakai APD

‐ Segera dibuat

pembuatan

grafik

grafik

tahun

grafik

kunjungan

kunjungan

terakhir tidak

kunjungan

ada

1 bulan

Segera


HASIL TEMUAN AUDIT APOTIK

Ketidaksesuaian No.

Uraian

Bukti-Bukti

Terhadap

Ketidaksesuaian

Objektif

Standar / Instrumen

1.

Dokumen belum lengkap

2.

Laporan

‐ SOP belum

‐ Petugas


Analisis

Digunakan Standar

‐ Pelajari

Tindakan

Tindakan

Waktu

Perbaikan

Pencegahan

Penyelesaian

‐ Segera

1 bulan

‐ Petugas harus

terdokumen-

belum

Akreditasi

pedoman

bekerja sesuai

mengarsip-

tasi dengan

bekerja

(8.1 s/d 8.3)

penyusuna

dengan SOP

kan SOP

baik

sesuai

dokumen

yang sudah

dengan SOP

akreditasi

ada

‐ Permintaan

‐ Daftar

‐ Persediaan

‐ Usulan ke dinas

‐ Segera

dan

permintaan

obat tidak

kesehatan

membuat

penerimaan

dan

mencukupi

tentang

surat usulan

obat tidak

penerimaan

pengadaan

ke dinas

sesuai

obat

obat

kesehatan

Segera

3.


‐ Lemari obat

‐ Lemari obat

‐ Belum

‐ Usulan kepada

‐ Segera

psikotropika

psikotropika

adanya

bendahara

dibuatkan

tidak sesuai

harus sesuai

anggaran

untuk

usulan

standar

standar

dari

pembelian

pengadaan

bendahara

barang

barang

Segera

PKM 4.

Petugas

‐ Komunikasi

‐ Masih ada

‐ Petugas

anatar

pelanggan

kurang

petugas dan

yang tidak

komunikatif

pasien

mendapatkan

kurang

informasi

‐ Pembinaan

Segera

petugas

yang dibutuhkan

‐ Petugas

‐ Petugas

kurang

belum

melaksanak

menerapkan

an 5 “S”

5 “S”

‐ APD tidak ada

‐ Pelajari SOP APD

Segera

‐ Harus memakai APD

Segera


HASIL TEMUAN AUDIT POLI ANAK

No.

1.

Ketidaksesuaian

Standar

Uraian

Bukti-Bukti

Terhadap

Kriteria

Ketidaksesuaian

Objektif

Standar /

yang

Instrumen

Digunakan

Dokumen

‐ SOP

‐ Petugas belum

Standar

Analisis

‐ Pelajari

Tindakan

Tindakan

Waktu

Perbaikan

Pencegahan

Penyelesaian

‐ Petugas harus

‐ Segera

belum

bekerja sesuai

Akreditasi

pedoman

bekerja sesuai

mengarsipkan

terdoku-

dengan SOP

(7.1.1.1 s/d

standar

dengan SOP

SOP yang sudah

7.10.3.4)

mentasi

akreditasi

Segera

ada

dengan baik 2.

Sarana / Prasarana

‐ Wastafel

‐ Tidak ada air

‐ Tersedianya

‐ Pengusulan

‐ Segera perbaikan

tidak

mengalir karena

air mengalir

perbaikan

wastafel dan air di

berfungsi

wastafel rusak

untuk mencuci

wastafel dan

penampungan

tangan

pengadaan air di

harus selalu

penampungan

tersedia

1 bulan

‐ Belum

‐ Tidak ada kotak

‐ Tersedianya

‐ Pengusulan

‐ Segera membeli

ada

sampah medis

kotak sampah

pengadaan kotak

kotak sampah

kotak

dan non medis

sesuai standar

sampah sesuai

sesuai standar

sampah

standar

1 bulan


HASIL TEMUAN AUDIT POLI UMUM

No.

1.

Uraian

Bukti-Bukti

Ketidaksesuaian

Objektif

Dokumen

Ketidaksesuaian

Standar

Terhadap Standar

Kriteria yang

/ Instrumen

Digunakan

‐ SOP belum ‐ Petugas belum terdoku-

bekerja sesuai

mentasi

dengan SOP

dengan baik 2.

Pencatatan dan Pelaporan

‐ Grafik

‐ Tidak ada grafik

kunjungan 2

kunjungan 2

tahun

tahun terakhir

Standar Akreditasi (7.1 s/d 7.5.3)

Analisis

Tindakan

Tindakan

Waktu

Perbaikan

Pencegahan

Penyelesaian

‐ Pelajari pedoman ‐ Petugas

‐ Segera

penyusunan

harus bekerja

mengarsipkan

dokumen

sesuai

SOP yang

akreditasi

dengan SOP

sudah ada

‐ Pelajari cara pembuatan grafik

terakhir

‐ Pembuatan

‐ Segera

grafik

membuat grafik

kunjungan

kunjungan 2

untuk 2 tahun

tahun terakhir

1 bulan

1 minggu

terakhir 3.


‐ Wastafel tidak berfungsi

‐ Tidak ada air yang mengalir

‐ Tersedianya air mengalir untuk cuci tangan

‐ Air wastafel lancar

‐ Air di penampungan harus tersedia

Segera

‐ Kotak

‐ Tidak ada tempat

‐ Tersedianya

‐ Pengusulan

‐ Kotak sampah

sampah

sampah medis

kotak sampah

pengadaan

sesuai SOP

tidak ada

dan non medis

sesuai SOP

kotak

harus ada

sampah sesuai SOP

1 bulan


HASIL TEMUAN AUDIT RAWAT INAP Ketidaksesuaian No

Uraian

Bukti-Bukti

Terhadap

.

Ketidaksesuaian

Objektif

Standar / Instrumen

1.

Dokumen

‐ SOP belum

‐ Petugas belum


Analisis

Digunakan Standar

‐ Pelajari

Tindakan

Tindakan

Perbaikan

Pencegahan

‐ Petugas harus

‐ Segera

terdoku-

bekerja sesuai

Akreditasi

pedoman

bekerja sesuai

mengarsipkan

mentasi

dengan SOP

(7.1.1.1 s/d

penyusunan

dengan SOP

SOP yang

7.3.2.3)

dengan baik

dokumen

Waktu Penyelesaia n 1 bulan

sudah ada

akreditasi 2.


‐ Kotak

‐ Belum ada otak

‐ Sampah

‐ Pengusulan

‐ Segera

sampah

sampah yang

masih ada

pengadaan

membeli kotak

belum ada

sesuai standar

yang

tempat sampah

sampah

berantakan

sesuai standar

sesuai standar

dilantai

1 bulan

‐ APD tidak

‐ APD tidak

lengkap

dipakai

‐ Petugas seharusnya

‐ Harus memakai ‐ Segera APD

1 minggu

memakai APD

memakai APD

‐ O2 tidak

‐ O2 tidak ada

‐ Tersedianya

tersedia

O2 diruang

ditempat

rawat inap

‐ Tidak ada

‐ Petugas tidak

ruangan

ada ruangan

petugas

khusus

‐ Petugas tidak ada ditempat

‐ Pengajuan pengadaan O 2

‐ Segera

1 bulan

menyediakan tabung O 2

‐ Usulan untuk

‐ Segera

membuat

membuat

ruangan jaga

ruangan

untuk petugas

khusus untuk

1 bulan

petugas

‐ Belum ada

‐ Tidak ada

‐ Tersedianya

‐ Usulan untuk

‐ Segera

daftar

papan nama

papan nama

dibuatkan

membuat

papan

pasien

pasien

papan nama

papan nama

diruangan

pasien

pasien rawat

nama pasien yang

1 bulan

inap

dirawat

‐ Tidak ada meja instrumen

‐ Meja instrumen tidak ada

‐ Tersedianya

‐ Usulan

‐ Segera

meja

pengadaan

membeli meja

instrumen di

meja instrumen

instrumen

ruangan

untuk rawat inap

1 bulan

‐ Dapur belum ada

‐ Tidak ada dapur

‐ Tersedianya dapur

‐ Usulan

‐ Segera

pembuatan

membuat

dapur

dapur untuk

2 bulan

rawat inap

‐ Lemari

‐ Lemari pasien

pasien

cuma ada 2

kurang

3.

Petugas

‐ Kebersihan

‐ Ruangan tidak

‐ Kurangnya

‐ Usulan untuk

‐ Segera

lemari pasien

pembelian

membeli

di rawat inap

lemari pasien

pasien rawat

rawat inap

inap

‐ Dibuat jadwal

‐ Segera

‐ Ruangan

ruangan

tertata dengan

harus rapi dan

untuk

membuat

kurang

rapi

bersih

kebersihan

jadwal

ruangan

petugas

bekerja sama

kebersihan

dengan petugas kebersihan

1 bulan

1 minggu


HASIL TEMUAN AUDIT POLI LANSIA

Ketidaksesuaian No.

Uraian

Bukti-Bukti

Terhadap

Ketidaksesuaian

Objektif

Standar / Instrumen

1.

Dokumen

‐ SOP belum

‐ Petugas belum


Analisis

Digunakan Standar

‐ Pelajari

Tindakan

Tindakan

Waktu

Perbaikan

Pencegahan

Penyelesaian

‐ Petugas harus

‐ Segera

terdoku-

bekerja sesuai

Akreditasi

pedoman

bekerja sesuai

mengarsipkan

mentasi

dengan SOP

(7.1.1. s/d

penyusunan

dengan SOP

SOP yang

7.2.3.1)

dokumen

dengan baik

1 bulan

sudah ada

akreditasi 2.

Pelayanan

‐ Grafik

‐ Tidak ada

Standar

‐ Pelajari cara

‐ Pembuatan

‐ Segera dibaut

kunjungan 2

grafik

Akreditasi

pembuatan

grafik

grafik

tahun terakhir

kunjungan 2

(7.1.1 s/d

grafik

kunjungan

kunjungan

tidak ada

tahun terakhir

7.2.3)

Segera

3.

Sarana dan

‐ Kotak sampah

Prasarana

belum sesuai

kotak sampah

standar

medis dan non

‐ Tidak ada

‐ Tersedianya

‐ Pengusulan

‐ Kotak sampah

kotak sampah

pengadaan

sesuai SOP

sesuai SOP

kotak sampah

ada

medis

‐ Kebersihan kurang

‐ Ruangan harus bersih dan rapi

Segera

sesuai SOP

‐ Menjaga

‐ Membuat

‐ Segera

kebersihan

jadwal

membuat

ruangan

kebersihan

jadwal

1 minggu

ruangan bekerja sama dengan petugas kebersihan

‐ Tirai pembatas

‐ Tidak ada

‐ Adanya tirai

‐ Usulan

‐ Segera

tempat periksa

pembatas

pembatas

pembuatan

membuat

tidak ada

ruang periksa

ruang periksa

tirai pembatas

usulan

untuk ruang

pembelian tirai

periksa

pembata

1 bulan


HASIL TEMUAN AUDIT LOKET

No.

1.

Uraian

Bukti-Bukti

Ketidaksesuaian

Objektif

Dokumen

‐ SOP belum

Ketidaksesuaian

Standar

Terhadap Standar

Kriteria yang

/ Instrumen

Digunakan

‐ Petugas belum

Standar

Analisis

‐ Pelajari

Tindakan

Tindakan

Waktu

Perbaikan

Pencegahan

Penyelesaian

‐ Petugas harus

‐ Segera

terdoku-

bekerja sesuai

Akreditasi

pedoman

bekerja sesuai

mengarsipkan

mentasi

dengan SOP

(7.1 s/d

penyusunan

dengan SOP

SOP yang

7.4)

dokumen

dengan baik

1 bulan

sudah ada

akreditasi

‐ Penyusunan

‐ Dokumen

‐ Petugas masih

‐ Pengusulan

‐ Melatih

status pasien

penyusunan

belum paham

penambahan

petugas loket

masih belum

status pasien

tentang

petugas

yang tersedia

rapi

belum sesuai

penyusunan

rekam medik

dengan nomor

status pasien

rekam medik

1 bulan

2.

Sarana dan

‐ Tidak ada

Prasarana

pengeras

kesulitan

pembelian

membeli

suara

memanggil

pengeras

pengeras

nama pasien

suara

suara

‐ Media

‐ Petugas

‐ Pasien masih

‐ Pengusulan

‐

‐ Pembentuka

‐

‐ Segera

‐ Segera

informasi

bingung

n media

membuat

belum ada

tentang jadwal

informasi /

jadwal duta

pelayanan dan

duta senyum

senyum

tarif pelayanan

1 bulan

1 bulan

untuk media informasi

‐ Status

‐ Status pasien

‐ Seharusnya

‐ Segera

‐ Bekerja sama 1 minggu

pasien belum

haru diisi

status pasien

lengkapi

dengan

dilengkapi

lengkap

tidak boleh

status pasien

petugas poli

seperti umur,

kosong dan

untuk

alamat, dan

harus diisi

mengisi

pekerjaan

lengkap

status pasien

untuk

dan untuk

informasi

petugas loket

keterangan

harus lebih

pasien

teliti

3.

Petugas

‐ Capaian

‐ Petugas belum

‐ Petugas

‐ Melakukan

‐ Segera

kepatuhan 5

melaksanakan

masih belum

pembinaan

melakukan

“S” belum

5”S”

paham

petugas

pembinaan

terlaksana

tentang

petugas

capaian

untuk

kepatuhan 5

penerapan 5

“S”

“S”

Segera


HASIL TEMUAN AUDIT ADMEN

No.

1.

Ketidaksesuaian

Standar

Uraian

Bukti-Bukti

Terhadap

Kriteria

Ketidaksesuaian

Objektif

Standar /

yang

Instrumen

Digunakan

Dokumen

‐ Perizinan

‐ Pengumpulan berkas dan

‐ SK belum lengkap

tenaga medis

dokumen tenaga ‐ STR dalam

keperawatan

medis

dan tenaga medis lainnya

‐ Pengumpulan

penyelesaian

Perbaikan

Pencegahan

Penyelesaian

‐ Kolaborasi

( 2.2.2)

data (SK,STR,

kesehatan

dokumen ke TU

proses

Waktu

PKM – dinas

penyelesaian

tahap

Tindakan

kelengkapan

SIK) dan

‐ SIK dalam

Tindakan

Akreditasi

tahap

masih dalam

penyelesaian

Standar

Analisis

‐ BPT

‐ Buat STR, SIK

Segera


HASIL TEMUAN AUDIT ADMEN

No.

1.

Uraian Ketidaksesuaian

Pemeliharaan

‐ Sarana dan fasilitas

Ketidaksesuaian

Standar

Bukti-Bukti

Terhadap

Kriteria

Objektif

Standar /

yang

Instrumen

Digunakan

‐ Belum ada

Standar

‐ Berkolaborasi

Tindakan

Tindakan

Waktu

Perbaikan

Pencegahan

Penyelesaian

‐ Membuat

Segera

‐ Pimpinan

Akrtedita

dengan

membuat

si (2.6)

pimpinan

SK

standar dari Permenkes

UPTD PKM

pemegang

No. 75 tahun 2014. Ini

untuk

program

dilihat blm adanya SK

pembuatan SK

pengelola dan program

pegelola

kerja baik dari segi

program

PKM belum memenuhi

penyimpangan dan perawatannya

SK

‐ SK tidak ada

Analisis

SK

‐ Belum ada

‐ Daftar

daftar

inventaris

inventaris

barang tidak

barang

ada

‐ Gudang belum ada

‐ Gudang tidak ada

‐ Mengajukan

‐ Membuat

proposal ke

proposal ke

Dinkes untuk

Dinkes

‐ Membuat

Segera

gudang

membuat gudang

‐ Tidak ada

‐ Buku

‐ Membuat buku

‐ Buat buku

‐ Melengkapi dokumen

buku

dokumen tidak

dokumen

dokumen

dokumen

ada

pencatatan

sesuai SOP

pencatatan dan pelaporan barang

sesuai SOP

Segera


HASIL TEMUAN AUDIT KESWA

No.

1.

Ketidaksesuaian

Standar

Uraian

Bukti-Bukti

Terhadap

Kriteria

Ketidaksesuaian

Objektif

Standar /

yang

Instrumen

Digunakan

UKM

‐ Dokumen

‐ SOP belum

pasien jiwa

Tindakan

Waktu

Perbaikan

Pencegahan

Penyelesaian

Standar

terdoku-

bekerja sesuai

Akreditasi

pedoman

bekerja sesuai

mengarsipkan

mentasi

dengan SOP

(4.1.1.1 s/d

penyusunan

dengan SOP

SOP yang

4.1.2.2)

‐ Belum dilaksanakan

‐ Belum dilaksanakan

‐ Pelajari

Tindakan

‐ Petugas belum

dengan baik

‐ Penjaringan

Analisis

‐ Petugas harus

dokumen

‐ Dilakukan hubungan kerja sama dengan lintas sektor Depsos

‐ Segera

Segera

sudah ada

‐ Dilakukan penjaringan

‐ Segera dilakukan penjaringan

Segera

2.

Sarana dan

‐ Ruangan blm

Prasarana

ada untuk

‐ Ruangan

program jiwa

‐ Ruangan tidak ada

‐ Harus ada

‐ Dibuatkan

‐ Segera

ruangan khusus

ruangan

dibuatkan poli

untuk jiwa

khusus untuk

jiwa

1 bulan

poli jiwa

‐ Grafik

‐ Grafik

‐ Grafik

‐ Pelajari

‐ Pembuatan

‐ Segera

kunjungan

kunjungan

kunjungan 2

pembuatan

grafik untuk

membuat

pasien jiwa 2

tidak ada

tahun terakhir

grafik

kunjungan

grafik

tidak ada

kunjungan

pasien jiwa 2

kunjungan 2

pasien jiwa 2

tahun terakhir

tahun terakhir

tahun terakhir tidak ada

tahun terakhir

1 bulan


HASIL TEMUAN AUDIT UKM PROMKES

No.

1.

Uraian

Bukti-Bukti

Ketidaksesuaian

Objektif

Penyuluhan

‐ Sudah dilakukan

Ketidaksesuaian

Standar

Terhadap Standar

Kriteria yang

/ Instrumen

Digunakan

Analisis

Tindakan

Tindakan

Waktu

Perbaikan

Pencegahan

Penyelesaian

‐ Belum adanya

‐ Pelajari cara

‐ Pembuatan

jadwal untuk

pembuatan

KAK / RUK

penyuluhan satu

KAK / RUK

Segera

tahun kedepan 2.


‐ Ruangan tidak ada

‐ Poster dan

‐ Tidak ada ruangan

‐ Poster dan

‐ Dibuatkan

‐ Pembuatan

ruangan untuk

ruangan khusus

promkes

promkes

‐ Harus ada

‐ Segera beli

‐ Tidak ditunda

Segera

‐ Hubungi

Segera

lembar balik

lembar balik

poster dan

poster dan

bendahara

untuk

belum ada

lembar balik

lembar balik

untuk inventaris

peraga

sebagai media

sebagai media

pengadaan

tidak ada

promkes

promkes

barang


HASIL TEMUAN AUDIT UKM KESLING

Ketidaksesuaian No.

Uraian

Bukti-Bukti

Terhadap

Ketidaksesuaian

Objektif

Standar / Instrumen

1.

Dokumen

‐ SOP belum

Kriteria yang

Analisis

Digunakan

‐ Pelajari

Tindakan

Tindakan

Waktu

Perbaikan

Pencegahan

Penyelesaian

‐ Petugas belum

Standar

terdoku-

bekerja sesuai

Akreditasi

penyusunan

bekerja sesuai

mengarsipkan

mentasi

dengan SOP

(4.2.3.3 s/d

SOP dan

dengan SOP

SOP yang

4.2.4.4)

daftar tilik

dengan baik 2.

Standar

‐ Petugas harus

‐ Segera

sudah ada

Sarana dan

‐ Jamban sehat

Prasarana

/ ODF belum

tercapainyan

kerja sama

jamban sehat /

pembuatan

tercapai

jamban sehat /

dengan desa /

ODF

jamabna sehat

ODF

kelurahan

‐ Tidak

‐ Pelajari dan

untuk ODF

1 bulan

‐ Pembuatan

‐ Lakukan

/ ODF

Segera


HASIL TEMUAN AUDIT UKM TB

No.

1.

Uraian

Bukti-Bukti

Ketidaksesuaian

Objektif

Dokumen

‐ SOP belum

Ketidaksesuaian

Standar

Terhadap Standar

Kriteria yang

/ Instrumen

Digunakan

‐ Petugas belum


‐ Pelajari

Tindakan

Tindakan

Waktu

Perbaikan

Pencegahan

Penyelesaian

‐ Petugas harus

‐ Segera

terdoku-

bekerja sesuai

Akreditasi

penyusunan

bekerja sesuai

mengarsipkan

mentasi

dengan SOP

(4.1.1.1 s/d

SOP dan

dengan SOP

SOP yang

4.2.4.5)

daftar tilik

dengan baik

2.

Standar

Analisis

‐ APD tidak ada

‐ Tidak ada APD

‐ Harus ada

1 bulan

sudah ada

‐ APD harus ada

‐ Dilengkapi

untuk

dan lengkap

APD sesuai

pencegahan

untuk digunakan

standar

penularan

sesuai dengan

penyakit

standar

Segera

‐ Grafik kunjungan 2

‐ Tidak ada grafik kunjungan

‐ Pelajari

‐ Grafik kunjungan

‐ Pembuatan

pembuatan

2 tahun terakhir

grafik

tahun

grafik

untuk dibuat dan

kunjungan 2

terakhir

kunjungan 2

dilengkapi

tahun terakhir

tidak ada

tahun

Segera

terakhir

‐ Brosur dan leaflet TB

‐ Tidak ada brosur dan leaflet TB

tidak ada

‐ Tidak tersedia

‐ Obat TB anak tidak ada

‐ Brosur dan

‐ Brosur dan leaflet ‐ Pembuatan

leaflet TB

TB untuk

brosur dan

untuk dibuat

disebarluaskan

leaflet TB

dan

dan dibagikan di

disebarkan

setiap kunjungan

‐ Pelajari dan kerja sama

obat TB

dengan

untuk anak

dokter spesialis yang ada untuk membeli obat TB anak

‐ Menyediakan obat TB anak

‐ Dilakukan dan disediakan obat TB anak

Segera

Segera

‐ Penyuluhan ‐ Tidak ada daftar

‐ Pelajari dan ‐ Dilakukan

‐ Buat daftar

TB tidak

penyuluh

programlah

penyuluhan

penyuluh dan

ada di

program TB

daftar

sesuai dengan

lakukan

program 1

penyuluh

program

program

tahun

untuk TB

penyuluhan

kedepan

‐ Target TB

Segera

TB

‐ Tidak

‐ Pelajari dan ‐ Dilaukan sesuai

tidak

tercapainya

susun

dengan target

tercapai

target TB

program

yang ditetapkan

sesuai dengan terget

‐ Penuhi target

Segera

Audit Internal

Recommend Documents