Diplomado de Auditoría Médica
2009
Universidad Nacional “San Luis Gonzaga”
Facultad de Medicina Humana “Daniel A. Carrión”
Diplomado
AUDITORÍA MÉDICA MÓDULO VII:
Auditoría Médica de Hospitalización
Asistencia Médica del Sur
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Al finalizar el módulo el participante será capaz de:
1. Describir las características de la auditoría médica de hospitalización 2. Identificar las funciones del médico auditor en la auditoría de hospitalización
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Objetivos
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Índice
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Introducción
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Auditoría médica hospitalaria
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Auditoría médica concurrente concurrente
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Hallazgos: No conformidades conformidades
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Recomendaciones de la auditoría
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Trabajo aplicativo
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Evaluación del evento
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Los criterios para seleccionar la auditoria son: problemas sea prevalentes, con un diagnóstico clínicamente significativo o donde el tratamiento sea efectivo y medible. La auditoria está dirigida hacia el alcance y mejoramiento de la calidad en el cuidado médico, tratando de mejorar los resultados en el paciente, desarrollar un uso más costo-efectivo de los recursos y tener una función educativa para los profesionales. profesionales. En la actualidad se incumple totalmente con el estándar de Normas Técnicas para la elaboración de Historias Clínicas; por lo tanto tenemos No conformidades mayores. Para que la auditoria de d e hospitalización sea una manera útil de mejorar la práctica médica, los médicos deben convencerse de su valor como herramienta educativa, y como herramienta para una utilización con eficiencia y equidad de los recursos. Está demostrado que la auditoria sumada a la retroalimentación de los resultados obtenidos como un método de implementación de un cambio, puede ser promovida por el acercamiento al uso de protocolos e intervenciones educacionales. La participación en la auditoria es probablemente la manera más efectiva que permite a los médicos y a los equipos multidisciplinarios de atención en salud monitorizar y mejorar la calidad de la atención que brindan a sus pacientes.
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Por tanto, la auditoría será una pérdida de tiempo, dinero y esfuerzo si no se realiza el ciclo continuo y no se da un cambio en la estructura y proceso prestacional, como en la actualidad se está haciendo, tanto el personal médico, no medico, asistencial y administrativo en el hospital a fin de corregir problemas como:
Actos médicos que están siendo realizados sin el uso de estándares internacionales y nacionales.
Lentitud
de
procesos
asistenciales
para
la
atención
de
emergencia y atención en hospitalización. hospitalización.
Ausencia de criterio medico multiespecializado en abordaje de emergencias médicas y hospitalización. hospitalización.
Inexistencia de procesos y protocolos asistenciales en los departamentos, departamentos, lo que dificulta el tratamiento del paciente.
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SISTEMA DE PRESTACIONES DE SALUD Integran el sistema de seguros de salud: por enfermedad y / o accidente
FINANCIADOR (Compañía de Seguros o EPS). o
Compañías de Seguros
o
Entidades prestadoras de salud (EPS)
ASEGURAD O (cliente, afiliado o “paciente”). o
En seguros privados podemos diferenciar:
Seguro Personal: Asegurado Titular y Dependientes (Cónyuge o conviviente e Hijos)
Seguros Colectivos: Asegurado Titular y Dependientes (Cónyuge o conviviente e Hijos) Hi jos) y Asegurados Padres
o
En EPS:
Asegurado Regular
Asegurado derechohabiente derechohabiente
Cónyuge o concubino
Hijos menores de edad
Hijos discapacitados. discapacitados.
Asegurados potestativos
PROVEEDOR (Centros afiliados o entidades vinculadas): Proveedores públicos o privados de salud (EPS) o
Clínicas, Policlínicos, Centros Médicos y otros establecimientos de salud
o
Médico particular
o
Centros de apoyo al diagnóstico:
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Laboratorios
Imágenes: Radiografías y ecografías, TAC, RMN
Medicina Nuclear
Otros
o
Vendedores de insumos
o
Farmacias y laboratorios
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ENTIDAD SUPERVISORA (Superintendencias). o
Superintendencia de Entidades Prestadores de Salud (SEPS)
o
Superintendencia de Banca y Seguros (SBS)
OTROS SEGUROS
SOAT
Enfermedades y accidentes graves
Póliza Oncológica
Póliza para viajeros
Seguro complementario de trabajo de riesgo (SCTR)
OBJETIVOS DE LA AUDITORÍA DE HOSPITALIZACIÓN
Realizar la revisión ordenada y sistemática de los procesos médicoadministrativos de las prestaciones de salud.
Vigilar y solicitar mejoras en la calidad de la atención.
Vigilar y solicitar mejoras en el uso racional de los recursos diagnósticos y terapéuticos. terapéuticos.
Preservar los derechos de los pacientes y mantener su fidelización. Minimizar el riesgo moral. Todo ello dentro del marco de los convenios contractuales establecidos, las leyes vigentes y el Código de Ética del Colegio Médico del Perú
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INSTRUMENTOS MÉDICOS DE VERIFICACIÓN
Historia clínica
Guías de práctica p ráctica médica
Referencias bibliográficas reconocidas / Medicina Basada en la Evidencia.
Sistematización de No Conformidades Conformidades
Códigos de Enfermedades CIE 10
Formatos de registro de actividades
INSTRUMENTOS ADMINISTRATIVOS DE VERIFICACIÓN
Manual de Normas de Facturación, Auditoría Médica y Procesos de Atención.
Tarifario Convenido (SEGUS)
Contratos con los proveedores, convenios y acuerdos. Tabla de factores.
Planes de Salud (EPS).
Condiciones Generales de Póliza (Productos Modulares).
Base de datos de precios p recios de medicamentos e insumos.
Base de datos de precios de prestaciones. prestaciones. (reporte histórico)
Expedientes Pre-facturados o facturados:
o
Servicios de clínica
o
Honorarios médicos
o
Exámenes de ayuda al diagnóstico
o
Farmacia e insumos
Otros: o
Ley General de Salud
o
Código de Ética y Deontología del CMP
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Otras Leyes y Normas
TIPOS DE AUDITORÍA
Auditoría Retrospectiva: Según forma de pago o
De los expedientes de atenciones a crédito.
o
De los expedientes de atenciones a reembolso.
Auditoría Concurrente de la atención hospitalaria.
Auditoría Prospectiv P rospectiva: a: o
Investigación de Casos
o
Emisión de Cartas de Garantía
FUNCIONES DEL MÉDICO AUDITOR
Revisa
diariamente
expedientes
de
facturación
de
pacientes
hospitalizados en condiciones de alta, verificando los aspectos técnicos médicos y los aspectos aspectos administrativos. administrativos.
Realiza la Auditoría de la calidad de Historia Clínica (Registro adecuado, correlación diagnóstico diagnóstico /tratamiento /exámenes auxiliares).
Comunica las No Conformidades al médico auditor del proveedor, solicitando
informes
complementarios,
para
la
justificación
o
rectificación correspondiente. correspondiente.
Desarrolla la auditoría de la prestación de salud, con capacidad de sustento en bibliografía científica, preferentemente basada en la mejor evidencia.
Realiza la auditoria administrativa del expediente, basado en las Normas de Facturación, Condicionados de pólizas, Plan de salud y contrato establecido entre el financiador y el proveedor.
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Registra y comunica las No Conformidades al financiador. fi nanciador.
Verifica los gastos no cubiertos: productos y servicios.
Da conformidad en el expediente de facturación una vez evaluado, con su sello y firma de Médico Auditor.
Realiza la solicitud de medidas correctivas al médico auditor del proveedor.
Verifica la refacturación de los montos consecuente a la rectificación rectificación de las No Conformidades señaladas.
Anota el Código CIE-10 en la hoja de preliquidación / liquidación de la enfermedad que motivó la hospitalización. hospitalización.
Lleva el registro de las No Conformidades Conformidades realizadas realizadas y los montos montos de recuperos que generen.
Presenta mensualmente (por medio electrónico), al médico jefe de la Unidad de Auditoria en Salud.
Visita en la concurrencia a los asegurados hospitalizados, consultando por si existiera alguna no conformidad conformidad con el servicio del proveedor
Verifica la identidad del asegurado.
Identifica los casos de alto consumo y comunica a las unidades de Emisión de Cartas de Garantía y Manejo de Casos.
A solicitud de otras unidades, revisa la historia clínica de los asegurados, con la finalidad de identificar preexistencias o antecedentes médicos no declarados
Recolecta datos de indicadores de desempeño
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La auditoría médica no constituye un fin en sí mismo, no es un arte ni una ciencia. Es una especialidad con creciente gravitación médica institucional, identidad, espacio propio, y autonomía como materia de aprendizaje y enseñanza en el campo de la salud. Es un moderno y eficaz medio de evaluar el proceso de atención médica y sus costos. Involucra la calidad de atención médica y para ello debemos tener presente sus propios paradigmas.
Diferencia conceptual entre control y auditoría.
Control. Compulsa o confrontación, comparación o cotejo de datos o elementos de juicio como simple verificación o comprobación de hechos o resultados. La tarea de control tiene por objeto la verificación de hechos o resultados. resultados.
Auditoría. Utiliza los mismos instrumentos de control con otra finalidad. Examina, analiza y extrae conclusiones. La tarea de la auditoría es, a través del análisis de datos, extraer conclusiones y formular recomendaciones y propuestas.
Tipos de auditoría médica La auditoría médica puede efectuarse mediante: mediante:
Auditoría anticipada por medio de la autorización previa y reglada por normas.
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Auditoría concurrente, o realizada en terreno. Se realiza verificando especialmente la situación del paciente en internamiento durante la asistencia médica.
Auditoría a posteriori es la auditoría de facturación compartida. compartida.
Auditoría médica concurrente. El control lo realiza el Médico Auditor en terreno, registrando sus observaciones en una ficha de auditoría, siguiendo el formato de una historia clínica o bien las modalidades más breves, registrando registrando los aspectos principales que merezcan observación. Esta información será de valor para el médico auditor de facturación al momento de examinar la misma. En el informe debe consignar los datos que son imprescindibles a los fines de la evaluación posterior. posterior. Las
conclusiones
cobran
singular
importancia
al
determinar
observaciones y procedencias en el análisis de facturación.
Objetivo de la Auditoría Médica Concurrente.
Evaluar la calidad, oportunidad y pertinencia de los servicios medicoasistenciales.
Analizar estancias prolongadas para identificar los posibles candidatos a cuidado en casa o remisión, revisando los casos con el Médico tratante y estableciendo comunicación con el Auditor de la Entidad Contratante respectiva para gestionar dichas altas.
Facilitar la comunicación entre los auditores médicos concurrentes de las entidades contratantes y de médicos tratantes, con el fin de optimizar la relación y resolver dudas.
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Gestionar las glosas u objeciones que no se solucionaron en el período de internamiento.
Estructura del informe En el informe realizado por el médico auditor deberá consignarse correctamente:
Fecha de inicio de la auditoría.
Lugar, establecimiento y su capacidad resolutiva, servicio y tipo de hospitalización.
Datos del beneficiario: nombres, apellidos, número de afiliado, edad, sexo y plan.
Fecha de ingreso y alta, horarios, así como características del alta: médica, voluntaria, referencia u óbito.
Diagnóstico de ingreso, con presuntivos, probables y definitivos.
Datos de la enfermedad enfermedad y estado actual, así como su pronóstico.
Estudios complementarios, complementarios, con fecha de solicitud y realización.
Intervenciones quirúrgicas de emergencia o programadas, con fechas y horas, protocolos quirúrgicos y anestésicos, obstétricos, etc.
Evaluación clínica del paciente, consignando el motivo de consulta y comentarios de valor.
Diagnóstico de egreso confirmado.
Comentario final que incluya observaciones y opiniones, cantidad y calidad de la prestación, así como la opinión sobre los débitos
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A continuación presentamos una lista de las no conformidades más frecuentes y las acciones correctivas que se pueden recomendar:
NO CONFORMIDADES MENORES ENCONTRADAS EN LAS AUDITORIAS
Historia Clínica inconsistente en todos los Hospitales.
Letra ilegible, falta identificación del profesional.
Posología no especificada. especificada.
Evoluciones médicas escuetas.
Ausencia de fecha y hora en repetidos registros.
Uso reiterado de formatos inadecuados.
Secuencia arbitraria de hojas de la historia clínica.
Diagnóstico inicial inconsistente con historia clínica.
Manejo de emergencia con procesos lentos y no enmarcados en protocolos y estándares. estándares.
Imprecisión en diagnóstico y conducta a seguir, falta de trabajo en equipo.
NO CONFORMIDADES MAYORES ENCONTRADAS EN LAS AUDITORIAS
Diagnóstico inicial inconsistente. inconsistente.
Manejo inadecuado por diagnóstico impreciso.
Retraso en toma de decisiones en Hospital.
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Insatisfactoria evaluación multiespecializada. multiespecializada. Todos los déficit de registro señalados señalados (cada (cada uno es una no conformidad conformidad menor).
NO CONFORMIDADES MÁS FRECUENTES
Epicrisis en subestándares. subestándares.
Evoluciones en subestándares. subestándares.
Interconsultas inconsistentes. inconsistentes.
Notas de enfermería desubicadas. desubicadas.
Ficha de anestesia ilegible.
Hojas utilizadas incorrectamente.
Desorden en secuencia de procesos.
Exámenes auxiliares no comentados.
Ausencia de protocolos y estándares. estándares.
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Las etapas en un proceso de auditoría médica de caso son: etapa de planificación, etapa de ejecución, etapa de realización del informe y etapa de seguimiento. Quiere decir que las funciones del Médico Auditor no terminan cuando emite su informe final, sino que continúan con la etapa de seguimiento y verificación del cumplimiento de las recomendaciones recomendaciones emitidas por el Comité. El informe es elevado al Comité de Gestión de la Calidad quien lo eleva al Director de la Institución. Institución.
¿Qué debe hacer la Dirección? La dirección debe remitir el informe con las recomendaciones a los servicios respectivos para la implementación de las recomendaciones. recomendaciones. A
continuación
se
presenta
un
ejemplo
del
contenido
recomendaciones.
SOLICITUDES DE ACCIÓN CORRECTIVA
Enmarcar al acto médico en estándares de atención.
Uso de protocolos de diagnóstico y tratamiento actualizados actualizados en todos los Departamentos Departamentos
Revisión de procesos de referencia ante situaciones críticas.
Evaluación pluriespecializada pluriespecializada documentada, en forma oportuna y protocolizada.
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Privilegiar relación médico paciente (familia).
Aplicación de normas y disposiciones legales vigentes.
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COMO REDACTAR RECOMENDACIONES a) Que la jefatura del Departamento de … y del servicio de ... considere como criterio de programación quirúrgica, tener que contar con el equipo
de
médicos
postoperatorio
especialistas
inmediato
durante
para las
realizar 24
el
horas
seguimiento siguientes,
independiente del tipo de cirugía, en especial para la programación de fines de semana y feriados; siendo importante que ante cualquier limitación y/o necesidad se evalúe realizar turnos de retén o alguna otra modalidad de asignación de funciones que deben quedar establecida por escrito.
b) Que el jefe del servicio de … implemente y comunique a los profesionales médicos, la realización obligatoria y semanal de evaluación de la casuísticas de casos, actividad que deberá estar a cargo de los profesionales médicos del servicio de hospitalización o quien se designe de manera conjunta con los médicos residentes; a efecto de que ello permita reorientar y retroalimentar experiencias de manejo en los pacientes así como resolver cualquier situación derivada de la atención de los pacientes.
c) Que el jefe del servicio de… encargue al médico programado para la visita de hospitalización, la identificación y priorización diaria de los pacientes que requieren de seguimiento y cuidados especiales; ya sea
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para que se adopten medidas coordinadas con el equipo de guardia, personal de enfermería o por el médico cirujano tratante. Debiendo para ello habilitarse un cuaderno de seguimiento y cuidados críticos de pacientes, el mismo que debe llenarse diariamente, y debe estar al alcance de los profesionales de la salud para que se trabaje de acuerdo a las prioridades señaladas como producto de las visitas médicas o del plan de trabajo existente. existente.
d) Que el jefe del servicio de … exhorte a los profesionales de la salud, para que la comunicación del médico tratante con su paciente y familiares debe realizarse lo más claramente posible, advirtiéndose los riesgos de la cirugía y esto debe acreditarse en el proceso de consentimiento informado.
e) Que el jefe de servicio de … disponga la realización de rondas en el servicio, orientadas a mejorar la oportunidad del diagnóstico y de las acciones quirúrgicas necesarias o de otro tratamiento requerido.
f) Que la Dirección Médica verifique el cumplimiento de la Norma Técnica de Salud Nº022-MINSA/DGSP-V.02 Norma Técnica de Salud para la gestión de la Historia Clínica y exhorte a las jefaturas de Departamento su cumplimiento bajo responsabilidad.
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TRABAJO APLICATIVO
En su centro laboral, recabe una historia clínica y elabore un listado de: 1. NO CONFORMIDADES MENORES 2. NO CONFORMIDADES MAYORES
Elabore 5 recomendaciones indicando el área que debe asumir la ejecución de la recomendación
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Diplomado
AUDITORÍA MÉDICA EVALUACIÓN DEL EVENTO MODULO VII
EVALUACIÓN DEL EVENTO: A continuación usted realizará la evaluación del Curso, de acuerdo a los ítems que se describen a continuación. Agradeceremos se sincero en su evaluación, pues nos ayudará a fortalecer nuestras actividades en la mejora continua de la calidad de los servicios que le brindamos. Marque con un aspa (X) en el recuadro que usted considere, de acuerdo a su apreciación:
ITEMS
Muy bueno
Bueno
Regular
Malo
Muy malo
DOCENTE Conocimiento del tema Uso de material didáctico Metodología de enseñanza
MATERIAL IMPRESO Contenido teórico Contenido práctico
MATERIAL AUDIOVISUAL Contenido teórico Distribución del texto Ilustraciones/gráficos
LOGÍSTICA Ambiente de clases Equipos Refrigerio Personal de apoyo/orientación Información administrativa Información académica Horario de clases Gracias por su confianza y colaboración. LA GERENCIA GENERAL
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Nota: 1) El trabajo aplicativo y/o la evaluación deberán ser desarrollados en formato A4 y entregados en la oficina de coordinación académica, por correo electrónico (en formato pdf) o a los promotores acreditados ANTES DE LA SIGUIENTE CONFERENCIA PROGRAMADA 2) Los cuestionarios cuestionarios
y talleres aplicativos podrán ser desarrollados desarrollados en
forma individual o en grupos de hasta
04 PARTICIPANTES PARTICIPANTES COMO
MÁXIMO. 3) Si se presenta un trabajo similar a otro, ambos serán descalificados. descalificados. 4) Cada evaluación y/o trabajo práctico serán presentados en forma independiente, consignando en la carátula de cada trabajo lo siguiente.
Datos personales de los participante (s).
Tema desarrollado y modulo al que pertenece.
Lugar y centro de trabajo.
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