SECCIÓN VII. ENFERMED ENFERMEDADES ADES INFLAMATORIAS INFLAMATORIAS E INFECCIOSAS INFECCIOSAS
VII.7. VII .7. Cor Coroid oiditis itis mu multi ltifo focal cal M.ª Carmen García Sáenz, María José Crespo Carballés, Josefina Bañuelos Bañuelos, Bañue los, Patricia P atricia Martínez García
EPIDEMIOLOGÍA En 1984, Dreyer y Gass1 describen por primera vez en un grupo de pacientes con uveítis y lesiones corio-retinianas un cuadro al que llamaron coroiditis multifocal y panuveítis. El síndrome de fibrosis subretiniana difusa (FSD) fue descrito también en 1985 en 3 mujeres jóvenes que tenían uveítis y zonas de fibrosis f ibrosis subretiniana subretiniana (FS)2. La coroiditis multifocal con panuveítis (CMP) con o sin FS constituye una patología inflamatoria con afectación de capas profundas de la retina y la coroides que provoca cicatrización retiniana. Los individuos afectados de CMP y FS a menudo tienen episodios inflamatorios múltiples y recurrentes. En ocasiones se ha agrupado la CMP, la FSD y la coroidopatía punctata interna (PIC) dentro de un mismo grupo de enfermedades con distintas manifestaciones clínicas aunque quizás con un origen común. La CMP es más frecuente en mujeres (más del 75%)1,3 y no tiene predilección racial. La edad habitual de presentación presentació n es alrededor de los 30 años, si bien se han descrito casos desde los 6 a los 69 años. Generalmente la forma de presentación es bilateral aunque asimétrica 1,3 y en ocasiones los pacientes son miopes moderados3.
ETIOPATOGENIA La etiología de la CMP y la FSD es desconocida. Se ha descrito infiltración de la coriocapilar por linfocitos B, células plasmáticas y células gigantes en ambas entidades4. También se ha observado tejido fibrótico inter puesto entre la retina retina y la membrana de Bruch y áreas de destrucción focal de la coriocapilar 5.
micras de diámetro pero en ocasiones pueden ser mayores (fig. 1). La localización localización de las manchas afecta fundamentalmente la zona peripapilar y la periferia media, so bre todo nasal 6. Estas lesiones pueden aparecer aisladas, en racimos o en una configuración lineal y en ocasiones pueden asociar fluido subretiniano1,3,7. A medida que se desarrolla la inflamación, las manchas se hacen más profundas, atróficas y con un grado de pigmentación variable, variable, al mismo tiempo que pueden aparecer nuevas lesiones corio-retinianas en conjunción con cicatrices antiguas en pacientes con episodios recurrentes de inflamación. Si la inflamación es muy activa se puede observar además edema del nervio óptico, palidez papilar y envainamiento de los vasos retinianos 8. En un 10-20% de los casos aparece edema macular cistoide y en un 25-39% aparece neovascularización subretiniana peripapilar y macular lo cual ensombrece el pronóstico visual1,3. En el caso de la FSD, la fibrosis en general va asociada con neovascularización subretiniana y en la mayoría de casos son mujeres menores de 45 años. Las lesiones que típicamente afectan al polo posterior y media periferia pueden coalescer y el fluido subretiniano puede acumularse y provocar desprendimientos de retina neurosensoriales. La cicatrización retiniana puede aparecer precozmente en las áreas de líquido subretiniano.
DIAGNÓSTICO El aspecto funduscópico es bastante característico y ha de servir para la sospecha inicial.
CLÍNICA Los síntomas de la CMP incluyen pérdida de agudeza visual por ambos ojos aunque de modo asimétrico, metamorfopsia central, escotomas paracentrales, miodesopsias, fotopsias persistentes, molestias oculares y fotofobia. No es frecuente la uveítis anterior intensa pero puede haber celularidad moderada en cámara anterior, precipitados queráticos y sinequias posteriores. La vitritis puede ser leve o moderada y generalmente asimétrica en los casos bilaterales. Las anomalías oftalmológicas afectan primariamente a la retina y la coroides. De forma aguda aparecen múltiples lesiones amarillentas o grisáceas localizadas a nivel del EPR y la coriocapilar. La mayoría mayoría de las lesiones redondas u ovaladas presentan un tamaño entre 50-500
Figura 1. CMP aspecto funduscópico: Placas blanquecinas profundas, membrana neovascular subfoveal. subfoveal.
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En la angiografía con fluoresceína (AFG) las lesiones agudas muestran hipofluorescencia temprana con relleno gradual a lo largo del angiograma (fig. 2). En fases tardías las manchas provocan el rezume del contraste (fig. 3). La angiografía permite también confirmar o descartar la existencia de membranas neovasculares subretinianas. Las cicatrices antiguas por el «efecto ventana» son hipofluorescentes inicialmente y posteriormente presentan tinción tardía. En la angiografía con verde indocianina (ICG) a menudo aparecen más lesiones de CMP de las que se observan con el examen clínico o con la AFG9-11. Las manchas típicas aparecen redondeadas hipofluorescentes y se mantienen hipofluorescentes durante toda la prueba (fig. 4). A menudo las áreas con múltiples lesiones se corresponden con defectos campimétricos. Se piensa que las manchas hipofluorescentes que aparecen con la ICG se corresponden con el grado de inflamación a nivel coroideo. Se ha observado una reducción en el tamaño y
Patología y cirugía de la mácula
Figura 4. CMP: ICG en tiempos precoces: las placas son hi pofluorescentes durante todo el angiograma. número de manchas hipofluorescentes junto con una reducción de la vitritis tras terapia con esteroides orales. Existe también una prueba no invasiva que es la medida de la autofluorescencia de las lesiones de la CMP. Las manchas de la CMP aparecen con una hipoautofluorescencia que en muchas ocasiones no se observan con la fundusco pia normal, lo cual ayuda al diagnóstico y seguimiento12,13. Los test electrofisiológicos contribuyen al diagnóstico. En los pacientes con CMP se observa alteración del ERG leve o moderada en la mayoría de pacientes 1. En la campimetría se pueden observar escotomas que se corresponden con las lesiones corio-retinianas o con desprendimientos serosos o del EPR. El agrandamiento de la mancha ciega es característico y se puede observar como manifestación inicial de la CMP o en las recurrencias14,15. En ocasiones también pueden observarse defectos campimétricos más grandes que no siempre se corres ponden con las lesiones observadas en el fondo de ojo.
Figura 2. CMP AFG tiempos precoces: las placas aparecen hi pofluorescentes con borde hiperfluorescente.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Figura 3. CMP: AFG en tiempos tardíos: las placas aparecen con hiperfluorescencia prog resiva.
Se ha de distinguir de otras enfermedades oculares que cursen con inflamación multifocal en la retina y coroides (tabla 1). En la anamnesis y exploración clínica se ha de descartar la presencia de otros signos sistémicos propios de una infección (vírica, bacteriana o parasitaria) o inflamación general (autoinmune o síndrome mascarada). La coroiditis multifocal es una patología autolimitada a los ojos que afecta a individuos sanos. El examen ocular es fundamental en el diagnóstico. En estadios iniciales, la CMP no suele cursar con una pérdida importante de visión a menos que haya lesiones grandes en el área macular. Tampoco suele haber ojo rojo, ni inflamación importante del polo anterior, ni sinequias, ni vitritis intensa. Entre las pruebas de laboratorio que se han de pedir se ha de descartar sarcoidosis, sífilis y tuberculosis. La sarcoidosis puede cursar con lesiones similares a la CMP, de modo que los niveles de ECA, el TAC torácico, la
VII.7. Coroiditis multifocal
Tabla 1. CMP: Principales enfermedades para diagnóstico diferencial Infecciosas – Tuberculosis – Sífilis – Retinitis víricas: Herpes simplex, Herpes zoster, Citomegalovirus, Virus Epstein-Barr – Retinitis fúngicas: Candida sp, Cryptococcus, Histoplasma – Coroiditis sépticas bacterianas: Staphylococcus sp. – Coriorretinitis por protozoos: Toxoplasmosis, Pneumocystis carinii – Helmínticas: DUSN
No infecciosas
– – – – – – – – – – – –
Sarcoidois Nefritis túbulo intersticial (TINU) Síndrome de Reiter Coroiditis con vasculitis idiopáticas POHS Oftalmía simpática PIC SMPBE Birdshot EPPMPA Vogt-Koyanagi-Harada Síndromes mascarada: Linfoma intraocular, traumatismos
gammagrafía con galio y la biopsia conjuntival pueden contribuir al diagnóstico diferencial 16,17. Descartar tu berculosis también resulta necesario en el caso de necesitar instaurar un tratamiento sistémico con esteroides. Hay otro grupo de enfermedades infecciosas potencialmente curables que deberían considerarse en función de la situación clínica. Se ha descrito inflamación multifocal con virus: herpes simple, herpes zoster, virus de Epstein-Barr, citomegalovirus, bacterias: endoftalmitis metastásicas, coroiditis sépticas, hongos: histoplasmosis, criptococosis, candidiasis y parásitos: toxoplasmosis, Pneumocystis carinii, etc. Hay enfermedades sistémicas autoinmunes que a su vez pueden cursar con afectación corioretiniana multifocal. Entre ellas hay que descartar la nefritis túbulointersticial (TINU), el síndrome de Reiter y cualquier enfermedad que se presente con vasculitis multifocal. Por otro lado la CMP se puede confundir con otras enfermedades de Puntos Blancos o White Dot. Las cicatrices de la CMP son similares a las del presunto síndrome de histoplasmosis ocular (POHS) si bien la mayoría de pacientes con CMP no pertenecen a áreas endémicas de histoplasmosis y los test cutáneos van a dar negativos. En cuanto a la retinocoroidopatía Birdshot, las lesiones de la CMP son en sacabocados y con pigmentación variable a diferencia de las lesiones cremosas amarillentas del Birdshot que no van a pigmentar. En ocasiones una CMP puede ser difícil de distinguir de la neuroretinitis difusa subaguda unilateral (DUSN), si bien esta última suele tener una atrofia mayor del EPR y un mayor estrechamiento vascular. En el caso del síndrome de múltiples placas blancas evanescentes (SMPBE), las lesiones son más superficiales, transitorias y sin cicatrización y cursa con un aspecto granular de la mácula que no existen en la CMP 18. En
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el caso de la coroidopatía punctata interna (PIC), no se asocia con inflamación del polo anterior o del vítreo. Otro test diagnóstico útil es observar el curso clínico de la enfermedad. En general aquellos cuadros de posi ble CMP que no mejoren con el tratamiento o que se hagan atípicos nos han de hacer descartar un síndrome mascarada. En general las patologías infecciosas empeorarán si no se les pone un tratamiento específico y los linfomas intraoculares tendrán más recurrencias.
TRATAMIENTO Y PRONÓSTICO Es necesario un tratamiento personalizado en función de la agresividad del proceso y las recurrencias. La me jor opción es aplicar una terapia de supresión del sistema inmune y tratar las complicaciones asociadas como la neovascularización subretiniana. Muchos pacientes con CMP con cuadros más leves y pocas recurrencias pueden responder a la triamcinolona subtenoniana. Entorno al 25% de las CMP se manifiestan con una enfermedad más crónica con brotes más continuados; en estos casos de enfermedad recurrente se pueden tratar con dosis de triamcinolona subtenoniana asociadas a ciclos cortos de esteroides orales 18. Los pacientes con recurrencias más frecuentes y mayor riesgo de pérdida de campo visual y de la visión central necesitarán además inmunosupresores (ciclosporina, azatioprina) para el control de la enfermedad 19,20. Vienen a representar el 5-10% del total de CMP. Dado que las membranas neovasculares subretinianas son inflamatorias (figs. 5 y 6), en el caso de que haya amenaza grave macular se pueden utilizar corticoides intravítreos o agentes antiangiogénicos intravítreos21. En ocasiones se ha asociado también la fotocoagulación con láser argón en neovascularizaciones subretinianas extrafoveales y la terapia fotodinámica 22. En cuanto al pronóstico visual a largo plazo es varia ble. Aproximadamente 2/3 del total de pacientes conseguirán una agudeza visual superior a 20/40 en al menos uno
Figura 5. CMP Complicaciones: Neovascularización subretiniana con hemorragias en área macular y membranas epirretinianas.
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Figura 6. OCT macular en paciente con CMP: Se observa una membrana neovascular por encima de la banda del EPR.
de los ojos18. El pronóstico visual será más sombrío en los casos de membranas subfoveales, edema macular cistoide, membranas epiretinianas y fibrosis subretiniana1,3,20.
CONCLUSIONES La CMP es una enfermedad inflamatoria retiniana de etiología desconocida, bilateral, crónica, recurrente y potencialmente peligrosa para la función visual por la afectación del polo posterior. En general los brotes suelen tratarse con esteroides subtenonianos u orales a dosis bajas. En el caso de que aparezcan formas graves y en la FS es necesario utilizar además inmunosupresores. El pronóstico visual es variable en relación con la pérdida visual y las secuelas resultantes de una inflamación recurrente. La neovascularización subretiniana es la principal complicación y puede tratarse con terapia esteroidea o antiangiogénica intravítrea.
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