Case of the AVRT
ABLASI •
Ablasi adalah suatu tindakan untuk mengatasi gangguan irama jantung (aritmia) dengan menggunakan katet kateter er yang dimasukkan ke dalam ruang dalam jantung. Kateter dihubungkan dengan mesin khusus yang memberikan energi listrik untuk memutus (membakar) jalur konduksi tambahan ataupun fokus-fokus aritmia yang menyebabkan ketidaknormalan irama jantung. Tindakan ablasi ini biasanya dilakukan bersamaan setelah studi elektrofisiologi yang mencari penyebab gangguan irama jantung. Namun tindakan ablasi juga bisa dilakukan tanpa didahului studi elektrofisiologi seperti pada ablasi fibrilasi atrium, yang diagnosis sudah jelas dari gambaran EKG.
Ablasi
konvensional
3D
Example the case of AVRT AVRT AVRT is a condition known as paro paroxysmal xysmal supraventricular tachycardia. AVRT due to accessory pathway conduction system between the atrium and ventricle (Wolf-Parkinson-White syndrome).
Sign and Symptom •
•
•
•
•
•
People with WPW is usually asymptomatic. However, in some individuals experience: heart palpitations Dizziness and sync syncope ope Dyspnea Chest pain and anxiety. This attack began and end all of a sudden (paroxysmal)
Patient Pa tient identity identity Nama
: Wilso Wilson n H, Tn
Med Rec
: 049862
Tgl lahir
: 3 Mei 1965
Tgl tindakan: 8 Juni 2012 Dr. pengirim: Dr.dr.Yoga Yuniadi, SpJP (K) Tinggi Badan :170 cm Berat Badan : 85 kg
Pemeriksaan Lab •
Hb : 13,2
•
Ht : 3,9
•
Ureum : 29
•
Creatinin : 1,28
•
hbSAg : -
D A T A P A S I E N
PEMERIKSAAN PENUNJANG
KOROANGIOGRAFI •
Tindakan dimulai dengan koroangiografi, dengan tujuan untuk memastikan fungsi dan struktur koroner baik/tidaknya.
Proses tindakan •
Pasien masuk
•
EKG EK G 12 lead, BP: 178/96/129 HR: 73x/mnt
•
Pasien dipasang IV line di tangan kanan
•
Preparasi femoral kanan dan kiri dengan standard steril
•
Dokter masuk ruang tindakan
•
Tindakan dimulai
•
•
•
Anesthesi dgn lidocain 2% 10cc di femoralis kanan Akses vena : femoralis kanan Puncture arteri femoralis kanan (u/ koroangiografi) dgn sheat 6F
•
Puncture vena femoralis femoralis kiri dgn sheat sh eat 6,6,7 F
•
Kateter Kat eter diagnostik JR 4/6F dikanulasi d ikanulasi di RCA
•
Isoket Isok et spray 2 mg (u/ dilatasi pembuluh darah)
•
BP : 138/83/92 mmHg, hr: 82x/mnt
•
RCA grafi
•
Kateter Kat eter diagnostik JL 4/5 F dikanulasi di LCA
•
LCA grafi , BP: 125/84/98 mmHg, HR: 85x/mnt
•
LCA grafi (4x)
•
Tindakan koroangiografi koroangiografi selesai, pembuluh darah koroner koroner normal. Tindakan ablasi dimulai
Right Coroner Artery
Left Coroner Artery
LCA
ABLASI •
Kateter ablasi ditempatkan di tempat AP berada (dekat HIS)
•
Kateter Kat eter diagnostik EP ditempatk ditempatkan an di HIS
•
Kateter diagnostik EP ditempatkan di RVA
•
BP : 104/80 mmHg
•
Pacing protocol, mapping dan ablasi dimulai
Letak kateter EP dan ablasi
•
•
EKG 12 lead memperlihatkan gelombang EKG Delta, dari gel. tersebut muncul karena adanya pra-eksitasi ventrikel dan juga ini membuktikan keberadaannya assessori pathway Gelombang delta d elta di v1 ke arah bawah, menandakan accessori pathway berada di sebelah kiri
•
•
Pengukuran V-A interval,salah satu cara untuk Pengukuran mengetahui jenis SVT Dari hasil pengukuran VA interval : 90 ms SVT AVRT (>70ms)
•
•
HIS synchronice pacing, termasuk cara untuk mengetahui/mempertegas mengetahui/memperteg as jenis jeni s SVT Dari gambar tsb menunjukkan hasil dari HIS synchronice synchr onice adalah ad alah “reset” tandanya yaitu pacing di ventrik ventrikel el HIS dan d an HRA ikut mereset/capture mereset/ capture (jika HIS dan HRA mereset AVRT)
•
Dengan di pacing di ventrikel dengan stimulus yang lebih cepat (280ms) dari beat aslinya (313ms), HIS dan HRA langsung ikut terdepolarisasi dengan cepat tanpa perlu ada waktu untuk ikut terdepolarisasi/capture. Hal ini mempertegas adanya AP. Karna impuls yang diberikan dan melewati AP akan langsung dan sepenuhnya secara cepat dihantarkan. (karna AP tidak memiliki sifat Avnode yang memperlambat impuls yang dihantarkan). Dengan stimulus 280ms, A-A 280 ms atrium langsung mengikuti pacing yang diberikan
•
•
•
Setelah AP diketahui letaknya, ablasi dimulai di tempat AP berada b erada Ablasi dapat dilakukan saat sinus rhytm, atrium pacing, ventrikel pacing. Gambar di atas menunjukkan ablasi dilakukan saat sinus rhytm AP dapat diketahui dengan cara lihat EGM A dan V yang rapat/yang paling hampir rapat, maka disitulah AP, di gambar diperlihatkan letak AP berada di kateter HIS distal septal
•
•
•
Ablasi dilanjutkan dengan d engan pacing di ventrik ventrikel el dengan stimulus 500ms Tujuan pacing pacin g saat ablasi : u/ melihat masih capture retrograde/tidak, jika masih capture retrograde maka stimulus yg dihantarkan masih lewat AP Capture,tanda : pacing di ventrikel Capture,tanda ventrikel diikuti gelombang HIS dan depolarisasi atrium, QRS lebar
•
During ablation Saat ablasi terlihat gelombang delta yg masih ada, lalu adanya atrial premature/AES yang kembali sinus dengan berkurangnya gelombang delta
•
Ablasi dilakukan dengan setting maksimal :
Power : 40 W, temperatur 53’C, impedance 127ohm Yang ditransfer/dicapai : Power : 34 W, temp : 49’C, imp : 116ohm
Transfer panas ke jaringan baik,ditandai dengan impedance yang tidak mengalami penurunan lebih dari 10 ohm
AP potential
VA fusi
•
•
•
Pacing di ventrikel ventrikel saat ablasi, perubahan dari da ri No capture pacing ventrikel capture pacing ventrikel ventrik el dgn stimulus 600ms Pada saat no capture : VA terpisah dengan ada gel. AP potensial Pada saat capture : VA fusion, menandakan letak AP
•
Post RFA
Retrograde conduction masih capture ke atrium dengan S1 600 ms + gel delta muncul lagi,menandakan masih ada AP
•
Post RFA
WP ventrikel ventrikel meassurment meassu rment dengan cara pacing ventrikel conduct ke atrium sampai terjadi blok di atrium, nilai WP ventrikel ventrikel 310 ms
A B
A.Pacing dengan extrastimulus,S1 extrastimulus,S1 600 S2 290 di ventrikel masih capture ke atrium B.Pacing dengan extrastimulus, extrastimulus, S1 600 S2 280 di ventrikel ventrik el lalu blok ke atrium, tidak ada ad a potensial ke AV node menandakan ERP AVN 280ms
•
Pacing di ventrikel dengan S1 600 S2 200 vetrikel vetrik el tidak terdepolarisasi, menandakan ventrikel sudah refrakter erp ventrikel 200 ms
(pak, gambar kanan n kiri sama….)
•
•
WP atrium, dengan cara pacing di atrium sampai ada blok ke ventrikel WP atrium 320 ms
echo
•
•
•
Pada pacing S1 600 S2 260 di atrium masih conduct ke av node dengan muncul nya echo beat Saat pacing S1 600 S2 250 di atrium sudah tidak conduct lagi ke av node, itu menandakan av node nya sudah refrakter (AVN ERP) Nilai AVN ERP 250 ms
•
Basic interval A-A : 618 , P-P : 614 , A-H : 60 , H-V : 62 , P-A : 60 , P-R : 172 172 , QRS : 92 , Q-T : 312 , R-R : 618 , QTc : 397
•
•
•
Pada pacing S1 600 S2 200 di atrium masih ada potensial pacing di atrium, menandakan atrium belum refrakter. Saat pacing S1 600 S2 190 di atrium sudah tidak terekam potensial potensial pacing di atrium, menandakan atrium sudah s udah refrakter refrakter (A ERP) Nilai ERP atrium 190 ms
•
•
Basic interval dihitung pada akhir ablasi dikarenakan saat dimulainya tindakan, kateter masuk dan langsung terinduce atrial flutter lalu di DC, saat kateter kateter ablasi dan diagnostik diag nostik masuk terinduce SVT Data yang kurang : SNRT
KESIMPULAN •
•
•
AVRT ada 2, yaitu antidromic (antegrade AP – retrograde AVN) dan orthodromic (antegrade AVN – retrograde AP) Pada antidromic, keberadaan keberadaan AP dapat dilihat dari EKG 12 lead yaitu adanya gel Delta yang berasal dari pra-exitasi ventrikel Mapping AP dapat d apat dilihat dari EGM yaitu AV AV fusi/rapat
•
•
•
Untuk pengambilan basic bas ic data/basic interval tidak dapat dilakukan pada saat SVT Ablasi berhasil jika : cont contact act kateter-jaringan kateter-jaringan baik, panas yang dihantarkan baik/ impedance teteap stabil/ stabil/ hanya boleh turun 10 ohm dari awal AP hilang/ablasi hilang /ablasi AVRT AVRT berhasil jika : retrograde retr ograde conduction conduction sudah tidak ada, A-V A- V sudah tidak fusi, gel delta pada sinus rhytm sudah hilang
Terimakasih . . .
