CASE REPORT
“SEORANG LAKI - LAKI 19 TAHUN DENGAN DHF”
Disusun Untuk Memenuhi Tugas Kepaniteraan Klinik “Case “ Case Report I” Report I” Stase Ilmu Penyakit Dalam, RSUD Dr. Harjn, Pnrg.
Dsen Pem!im!ing Klinik " #r. $ahr#in, Sp. PD.
Penyusun" %llyna %ka S, S. Ke#. &'()(*)())
KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN UMS/ RSUD. DR. HARJONO PONOROGO 2017
+S% R%P-RT
“SEORANG LAKI - LAKI 19 TAHUN DENGAN DHF “
ang Diajukan -leh" %llyna %ka S, S. Ke#. &'()(*)())
Telah elah #ise #isetu tuju juii #an #an #isah #isahka kan n leh leh !agi !agian an Prg Prgram ram Pen# Pen#i# i#ik ikan an /aku /akult ltas as Ke#kteran Uni0ersitas Muhamma#iyah Surakarta Pa#a hari
,
gustus 1)(*
Pem!im!ing
"
#r. $ahr#in, Sp. PD.
23333333333333333333334
Dip Diprese resent ntas asik ikan an #ih #iha#ap a#apan an
"
#r. $ahr#in, Sp. PD .
233333333333333333333334
/KU5TS K%D-KT%R6 U6I7%RSIT U6I7%RSI TS MUHMMDI MUHMMD IH H SURKRT SURKRT 1)(*
A I STATUS PASIEN
I.
IDENTITAS PASIEN
6ama
" 8. n
Usia
" (9 Tahun 9 !ulan (( hari
&enis Kelamin " 5aki : laki
II.
gama
" Islam
Status
" Mahasis;a
Suku
" &a;a
ANAMNESIS PASIEN A. K!"#$%& U'%(%
Demam . R)*%+%' ,!&+%)' S!%%&
Pa#a tanggal (< agustus 1)(*, pasien laki:laki (9 tahun #atang ke I=D
RSUD
#r.
Harjn Pnrg
#iantar
keluarga.
Pasien
mengeluhkan #eman, #emam #irasakan su#ah > hari yang lalu #isertai #engan pusing. Pasien mengeluhkan !a#an terasa lemes, terasa sakit semua se!elum masuk runah sakit. Pasien juga menuturkan !ah;a ti#ah a#a !intik:!intik #i !a#annya, pasien ke puskesmas untuk meminta surat rujukan ke Rumah sakit. Pasien juga mengeluhkan mual 2?4, muntah 2?4. C. R)*%+%' P!&+%)' D%$#"# (. Ri;ayat Kmr!i# 5ain " HT 2:4, DM 2:4, &antung 2:4, 5i0er 2:4 1. Ri;ayat lergi " #isangkal @. Ri;ayat -perasi " #isangkal >. Ri;ayat -pname " #isangkal '. Ri;ayat Trauma " #isangkal D. R)*%+%' P!&+%)' K!"#%% (. Ri;ayat keluarga sakit serupa " #isangkal 1. Ri;ayat Keluarga " HT 2:4, DM 2:4, &antung 2:4,
5i0er 2:4 @. Ri;ayat tpi E. R)*%+%' K!)%%%&
" #isangkal
(. 1. @. >. '. <. III.
Merkk Makan pe#as Minum kpi Minum teh Minum jamu Minum s#a
" #isangkal " #isangkal " #isangkal " #isangkal " #isangkal " #isangkal
HASIL PEMERIKSAAN FISIK PASIEN A. K!%%%& U(#( KU " Se#ang Kesa#aran " +mps Mentis 2=+S %> 7' M<4 =iAi " Kesan giAi Bukup. . 3)'%" S)& Tekanan Darah " (*)C(() mmHg 6a#i " 9ECmenit RR " 1)EC menit Suhu "+ C. S'%'# G!&!%") 1. K!,%"% " simetris 2:4, #eFrmitas 2:4, reFlek Bahaya 2?C?4 knjungti0a anemis 2:C:4, sklera ikterik 2:C:4 2. L!$! " simetris 2:C:4, #e0iasi trakea 2:C:4, peningkatan &7P 2:C:4 " #alam !atas nrmal 4. K#")' 5. T$6% " #in#ing thraks jejas 2:4 Pulm " : Inspeksi " pernaFasan simetris kanan #an kiri : Palpasi " gerakan tertinggal 2:4 : Perkusi " snr 2:C:4, : uskultasi" suara #asar 0esikuler 2?C?4, rhnki 2:C:4,
;heeAing 2:C:4 &antung " - Inspeksi " IBtus Br#is ti#ak tampak - Pappasi " IBtus Br#is kuat angkat - Perkusi " $atas jantung $atas jantung kanan atas
" SI+ II linea
parasternalis #eEtra $atas jantung kanan !a;ah
" SI+ I7 linea
parasternalis #ekstra $atas jantung kiri atas
" SI+ II linea
parasternalis sinistra $atas jantung kiri !a;ah
" SI+ 7 linea
me#i kla0iBularis sinistra
- uskultasi" !unyi jantung I:II regular,!ising jantung 2:4 . A6(!&
Inspeksi"
Din#ing
#a#a
simetris
#engan
#in#ing
perut,
uskultasi" Perkusi"
#isten#e# 2:4, sikatrik 2:4, stria 2:4, Baput me#usa 2:4. Peristaltik 2?4 nrmal nterir Tympani
Palpasi"
Psterir nyeri ketk Bst0ete!ra Supel, nyeri tekan 2:4. Hepar, lien #an ren ti#ak tera!a, !altement ginjal 2:4
8. E'!()'% (. %kstremitas Superir
hangat 1. %kstremitas InFerir
"
e#ema
ti#ak
#itemukan,
akral
"
e#ema
ti#ak
#itemukan,
akral
hangat I3.
PEMERIKSAAN PENUNJANG A. P!(!)%%& "%6%'6)#( D%%$ "!&%, 18/0:/2017; P!(!)%%& 8$+ 5ymph Mi# =ran 5ymph Mi# =ran Hg! R!B HBt MB0 MBh MBhB R#;:B0 R#;:s# Plt Mp0 P#; PBt P:lBB P: lBr
H%)" ,@ @,' ),< >,1 >),( *,@ '(,) (*,( ','' >,< ,@ @), @>,' (>,> >,1 ((' ,< (<,1 (,() @ @>,@
S%'#%& ()G@u5 ()G@u5 ()G@u5 ()G@u5 gC#5 ()G@u5 F5 pg gC#5 F5 ()G@u5 F5
m5C5 ()G@u5
N)"%) N6(%" >.):().) ),(:> ).(:).9 1:* 1):>) @:9 '):*) (1:(< >.):'.' >),):'> ):()) 1*:@> @1:@< ((:(< @':' ()):@)) <,':(1 9:(* (,):1,1 @):9) ((:>'
P!(!)%%& 17/0:/2017; N%(% '!' SEROLOGI =)%" ,%%'+,$) S. thyphi S. thyphi H S. parathyphi H S. parathyphi $ H KIMIA KLINIK Trigliseri#a HD5:Klesterl 5D5:Klesterl Ureum Kreatinin sam urat S=-T S=PT =amma =T lkali FsFatase Prtein ttal l!umin =l!ulin $iliru!in ttal $iliru!in #irek Klesteterl tt
F"% $%)"
%'#%&
6%=TI/ P-SITI/ (C) 6%=TI/ 6%=TI/
N)"%) #<#%&
6egatiF 6egatiF 6egatiF 6egatiF
()' ( 9@ @@,> (,)9 9,> *) 9* '' ()> *,) >,) @,' ),) ),>) ()'
MgCDl MgC#5 MgC#5 MgC#5 MgC#5 MgC#5 uC5 uC5 uC5 uC5 gC#l gC#l gC#l MgC#5 MgC#5 MgC#5
1) J 1)) >) :1)) (@) () J ') ),< J (,@ 1,' J *,) ( J @* (: >) ) J @) @) :(1) <,1: ,' @,' J ',@ (,' J @,) ),1:(,1 ) J ),' 1) : 1))
P!(!)%%& 1:/0:/2017;
6ama test H%MT-5-=I Darah lengjap imungl!ulin Mnsit Hematkrit Trm!sit %ritrsit ....eE %ritrsit M+7 M+H
/lag hasil
satuan
6ilai rujukan
18> 100 1>4 H 9000 L >84
/L /((4 ? /((4 J#'%/#L
15-1: 5000-10000 50-5: 10000-50000 5>5->9
91>2 29>4
F" P
7-100 28-45
M+H+ RD8 MP7 PD8 Hitung &enisC#iFF 5imFsit Mnsit =ranulsit
42>1 59>2 H 11>4 H 18>8
/D" ? @L @L
42-48 11-18 :-11 0>1-99>9
55> H 9>2 H 58>4 L
? ? ?
2-50 2-: 0-70
P!(!)%%& 19/0:/2017; P!(!)%%& 8$+ 5ymph Mi# =ran 5ymph Mi# =ran Hg! R!B HBt MB0 MBh MBhB R#;:B0 R#;:s# Plt Mp0 P#; PBt P:lBB P: lBr
3.
H%)" >,1 1,1 ),' (,' 5 '(,> H (1,@ @<,@ (<,' H ',<( H '),< 9),1 19,> @1,< (@,( >*, *' 5 (),( (<,1 ),*< 19 @9,1
S%'#%& ()G@u5 ()G@u5 ()G@u5 ()G@u5 gC#5 ()G@u5 F5 pg gC#5 F5 ()G@u5 F5
m5C5 ()G@u5
RESUME MASALAH . namnesis (.Demam 1.Pusinh @.Mual, muntah >.5emes $. Pemeriksaan /isik (. 7ital Sign Tekanan #arah " (1)C) mmHg
N)"%) N6(%" >.):().) ),(:> ).(:).9 1:* 1):>) @:9 '):*) (1:(< >.):'.' >),):'> ):()) 1*:@> @1:@< ((:(< @':' ()):@)) <,':(1 9:(* (,):1,1 @):9) ((:>'
6a#i " 9ECm RR " 1)ECm Suhu " pa#a saat #atang @ + 1. Pemeriksaan Fisik " li#ah ktr @. Pemeriksaan penunjang - Pemeriksaan la!ratrium Plt " ((', plt sekarng " *' S. thyphi H " P-SITI/ (C) S=-T " *) H S=PT " 9* H Trm!sit " 9'))) 5
3I.
DIAGNOSIS - DHF
3II.
POMR
A&6(%")'%
Pemeriksaan Fisik TD " (1)C) mmHg Demam " @ + saat #atang ke RS 5emes Pusing Mual, muntah Ptl " ((' #tng Plt " *'
S. thyphi H " P-SITI/ (C)
S=-T " *) S=PT " 9* Trm!sit " 9')))
P6" !(
DD
A!(! &'
DH/
IP D
IP T
IP M
:Darah lengkap " h!, plt, hematkrit, :;i#al test " s. thyphi #an s. parathyphi
:inFus R5 1) tpm :rniti#in 1Eampl :n#anBetrn @Eampl :santagesik @Eampl
:TT7 terutama Bek suhu :#arah lengkap :test ;i#al
llupurinl ta! (E ()mg
Klinis
Pemeriksaan la!ratrium sam urat " 9,>
hiper urise mia
hiperurise mia
Pemeriksaan kimia klinik
A II TINJAUAN PUSTAKA
I.
DHF D!&#! H%!(6$%)B @!! ;/ DD A. P!&!')%& D!(%( !%%$
Demam #engue 2dengue fever, D/4 a#alah penyakit yang terutama ter#apat pa#a anak remaja atau rang #e;asa, #engan tan#a:tan#a klinis #emam, nyeri tt #anCatau nyeri sen#i yang #isertai leukpenia, #enganCtanpa ruam 2rash4 #an limFa#enpati, #emam !iFasik, sakit kepala yang he!at, nyeri pa#a pergerakan !la mata, rasa mengeBap yang terganggu, trm!sitpenia ringan #an !intik:!intik per#arahan 2petekie4 spntan. 2Hen#ar;ant, (99<4. Demam !er#arah #engueCD$D 2dengue henorrhagic fever , DH/4, a#alah suatu penyakit trm!sitpenia inFeksius akut yang parah, sering !ersiFat Fatal, penyakit Fe!ril yang #ise!a!kan 0irus #engue. Pa#a D$D terja#i pem!esaran plasma yang #itan#ai hemknsentrasi 2peningkatan hematkrit4 atau penumpukan Bairan tu!uh, a!nrmalitas hemstasis, #an pa#a kasus yang parah, terja#i suatu sin#rm renjatan kehilangan prtein masiF 2dengue shock syndrome4, yang #ipikirkan se!agai suatu prses imunpatlgik 2Halstea#, 1))*4.
. E')6"6)
Demam #engue #an #emam !er#arah #engue #ise!a!kan leh 0irus #engue, yang termasuk #alam genus /la0i0irus, keluarga /la0i0iri#ae. /la0i0irus merupakan 0irus #engan #iameter @) nm ter#iri #ari asam ri!nukleat rantai tunggal #engan !erat mlekul >E()
<
2Suhen#r, 1))<4. Ter#apat paling ti#ak > tipe sertipe 0irus #engue, yaitu D%6:(, D%6:1, D%6:1 #an D%6:> yang semuanya #apat menye!a!kan #emam #engue atau #emam !er#arah #engue. Keempat sertipe #itemukan #i In#nesia #engan D%6:@ merupakan sertipe ter!anyak. Se!agai tam!ahan, ter#apat @ 0irus yang #itulari leh artrp#a 2ar!0irus4 lainnya yang menye!a!kan penyakit mirip #engue 2Halst ea#, 1))*4 Ta!el (.(. 7ektr #an #istri!usi gegraFis penyakit mirip #engue. 3)#
N%(% P!&+%)'
3!'6
D
Tga0irus
+hikungunya
Aedes aegepty
Aedes
Fr
Anopheles funestus
Tga0irus
-Lnyng:nyng
/la0i0irus
West Nile Fever
Culex molestus
%r
Culex
pa,
2Halstea#, 1))*4.
C. P!&#"%%& D!(%( D!&#!
Penularan inFeksi 0irus #engue terja#i melalui 0ektr nyamuk genus e#es 2terutama A. Aegepty #an A. Albopticus4. Peningkatan kasus setiap tahunnya !erkaitan #engan sanitasi lingkungan #an terse#ianya tempat perin#ukan !agi nyamuk !etina yaitu !ejana yang !erisi air, seperti !ak man#i, kaleng !ekas, #an tempat penampungan air lainnya. $e!erapa Faktr yang #iketahui !erkaitan #engan transmisi 0irus #engue, yaitu" a. 7ektr" perkem!ang!iakan 0ektr, ke!iasaan menggigit, kepa#atan 0ektr #i lingkungan, transprtasi 0ektr #ari satu tempat ke tempat lain. !. Penjamu" ter#apatnya pen#erita #i lingkungan, m!ilisasi #an paparan terha#ap nyamuk, usia #an jenis kelamin
B. 5ingkungan" Burah hujan, suhu, sanitasi, kepa#atan pen#u#uk, #an ketinggian #i !a;ah ())) #i atas permukaan laut 2Suhen#r, 1))<4.
D. P%'6!&!)
Patgenesis terja#inya #emam !er#arah #engue hingga saat ini masih #iper#e!atkan 2Suhen#r, 1))<4. $er#asarkan #ata yang a#a, ter#apat !ukti yang kuat !ah;a mekanisme imunpatlgis !erperan #alam terja#inya #emam !er#arah #engue #an sin#rma syk #engue dengue shock syndrome;.7irus #engue masuk ke #alam tu!uh melalui
gigitan nyamuk #an inFeksi pertama kali mungkin mem!eri gejala #emam #engue. Reaksi tu!uh merupakan reaksi yang !iasa terlihat pa#a inFeksi 0irus. Reaksi yang amat !er!e#a tampak, !ila seserang men#apat inFeksi !erulang #engan tipe 0irus yang !erlainan. $er#asarkan hal ini Halstea# pa#a tahun (9*@ mengajukan hiptesis yang #ise!ut secondary heterologous infection atau seuential infection hypothesis. Hiptesis ini telah #iakui leh se!agian !esar para ahli saat ini 2Hen#ar;ant, (99<4.
Infeksi dengue heterolog sekunder
Replikasi 0irus
Respns anti!#y
Kompleks angen virus-anbodi
Agregasi trombosit
Pengeluar an faktor III trombosit
Eliminasi trombosit oleh sistem rekuloendote l (RES Kedakseimbangan fungsi trombosit
Akvasi komplemen
Akvasi kaskade koagulasi
Konsum!tas faktor-faktor pembekuan
Reaksi ana!laksis
Akvasi faktor "ageman
Peningkatan permeabilitas vaskular
Kinin Penurunan jumlah faktor pembekuan
S#ok
$rombositopenia
=am!ar 1.(. Hiptesis secondary heterologous infection 2Suhen#r, 1))<4.
Respn imun yang #iketahui !erperan #alam patgenesis D$D a#alah respn imun humral. Respn humral !erupa pem!entukan anti!#i yang !erperan #alam prses netralisasi 0irus, sitlisis yang #ime#iasi kmplemen #an sittksisitas yang #ime#iasi anti!#i. nti!#i terha#ap 0irus #engue !erperan #alam memperBepat replikasi 0irus pa#a mnsit atau makrFag. Hiptesis ini #ise!ut antibody dependent enhancement 2D%4. 5imFsit T, !aik T:helper 2+D>4 #an T: sittksik 2+D4 !erperan #alam respn imun seluler terha#ap 0irus #engue. DiFerensiasi T:helper yaitu TH( akan mempr#uksi interFern gamma, interleukin:1 2I5:14 #an limFkin, se#angkan TH1 mempr#uksi I5:>, I5:', I5:< #an I5:(). Mnsit #an makrFag !erperan #alam Fagsitsis
0irus.
6amun,
prses
Fagsitsis
ini
menye!a!kan
peningkatan replikasi 0irus #an sekresi sitkin leh makrFag. Selain itu, akti0asi leh kmpleks imun menye!a!kan ter!entuknya senya;a prakti0atr +@a #an +'a, sementara prakti0atr +(N, +@, +>, +':+,
#an +@ menurun. /aktr:Faktr #i atas #apat !erinteraksi #engan sel:sel en#tel untuk menye!a!kan peningkatan permea!ilitas 0askular melalui jalur akhir nitrat ksi#a. Sistem pem!ekuan #arah #an Fi!rinlisis #iakti0asi, #an jumlah Faktr OII 2Faktr Hageman4 !erkurang. Mekanisme per#arahan pa#a D$D !elum #iketahui, tetapi ter#apat hu!ungan terha#ap kagulasi #iseminata intra0askular 2dissemintated intravascular coagulation, DI+4 ringan, kerusakan hati, #an trm!sitpenia. Trm!sitpenia pa#a inFeksi #engue terja#i melalui mekanisme supresi sumsum tulang, serta #estruksi #an pemen#ekan masa hi#up trm!sit. =am!aran sumsum tulang pa#a Fase a;al inFeksi 2' hari4 menunjukkan kea#aan hipseluler #an supresi megakarisit. Setelah kea#aan na#ir terBapai akan terja#i peningkatan prses hematpiesis termasuk megakaripiesis. Ka#ar trm!pietin #alam #arah pa#a saat terja#i trm!sitpenia justru mengalami kenaikan, hal ini menunjukkan terja#inya stimulasi trm!piesis se!agai mekanisme kmpensasi terha#ap kea#aan trm!sitpenia. Destruksi trm!sit terja#i melalui pengikatan Fragmen +@g, ter#apatnya anti!#i 0irus #engue, knsumsi trm!sit selama prses kagulpati #an sekuestrasi #i periFer. =angguan Fungsi trm!sit terja#i melalui mekanisme gangguan pelepasan senya;a a#enin:#i:FsFat 2DP4, peningkatan ka#ar :trm!gl!ulin #an Faktr prkagulatr I7 yang merupakan penan#a #egranulasi trm!sit. Kagulpati terja#i se!agai aki!at interaksi 0irus #engan en#tel yang menye!a!kan #isFungsi en#tel. $er!agai penelitian menunjukkan terja#inya kagulpati knsumtiF pa#a #emam !er#arah #engue sta#ium III #an I7. kti0asi kagulasi pa#a #emam !er#arah #engue terja#i melalui jalur ekstrinsik 2tissue factor path!ay4. &alur intrinsik juga !erperan melalui akti0asi Faktr OIa namun ti#ak melalui akti0asi kntak 2kalikrein C"#inhibitor complex4 2Suhen#r, 1))<4 Ke!Bran kapiler menye!a!kan Bairan, elektrlit, prtein keBil, #an, #alam !e!erapa keja#ian, sel #arah merah masuk ke #alam ruang
ekstra0askular. Re#istri!usi Bairan internal ini, !ersama #engan #eFisiensi nutrisi leh karena kelaparan, haus, #an muntah, !eraki!at pa#a penurunan hemknsentrasi, hip0lemia, peningkatan kerja jantung, hipksia jaringan, asi#sis meta!lik #an hipnatremia 2Halstea#, 1))*4. Penelitian tentang patgenesis yang menjelaskan keparahan penyakit #engue su#ah !anyak #ilakukan. Sur0ei !erkala terha#ap sertipe D%67 mem!eri pan#angan !ah;a !e!erapa su!tipe seBara le!ih umum #ikaitkan #engan keparahan #engue. MuntaA et al. 21))<4 #alam penelitiannya menemukan D%6:@ menye!a!kan inFeksi le!ih parah #i!an#ingkan sertipe lainnya. Hal ini #ikaitkan #engan kemampuan 0irus untuk !ereplikasi untuk menghasilkan titer 0irus yang le!ih tinggi. Sementara #alam lapran 8H- SBientiFiB 8rking =rup" Reprt n Dengue 21))<4, #itemukan kea#aan lain yang mempengaruhi keparahan penyakit #engue" (. #anya
hu!ungan
inFeksi primer #an
sekun#er.
+nthnya,
km!inasi sertipe primer #an sekun#er D%6:(CD%6:1 atau D%6: (CD%6:@ #ipan#ang mem!eri risik yang tinggi untuk terkena #engue yang parah. 1. Imunitas in#i0i#u #alam menghasilkan sitkin #an kemkin yang #ihasilkan leh akti0asi imun !erhu!ungan #engan keparahan penyakit. @. Semakin panjang inter0al antara inFeksi 0irus #engue primer #an sekun#er, maka keparahan #engue semakin meningkat. >. Peranan genetik juga #i#uga !erpengaruh terha#ap keparahan penyakit. Penelitian menunjukkan pre0alensi D$D pa#a rang negri# #iassiasikan #engan insi#ensi yang ren#ah 214, sementara rang kaukasi# memilki insi#ensi yang le!ih tinggi 2@)4.
E. M%&)@!'%) K")&)
Pre#iksi klinis inFeksi 0irus #engue #itentukan leh hu!ungan
kmpleks antara Faktr penjamu #an 0irus 28H- SBientiFiB 8rking =rup" Reprt n Dengue, 1))<4. ManiFestasi klinis inFeksi 0irus #engue #apat !ersiFat asimtmatik atau #apat !erupa #emam yang ti#ak khas, #emam #engue, #emam !er#arah #engue, atau sin#rm syk #engue 2Suhen#r, 1))<4.
(. Demam Dengue Peri#e inku!asi a#alah (:* hari. ManiFestasi klinis !er0ariasi #an #ipengaruhi usia pasien. Pa#a !ayi #an anak:anak, penyakit ini #apat ti#ak ter!e#akan atau #ikarakteristikkan
se!agai #emam selama (:' hari, pera#angan Faring, rinitis, #an !atuk ringan. Ke!anyakan remaja #an rang #e;asa yang terinFeksi mengalami #emam seBara men#a#ak, #engan suhu meningkat Bepat hingga @9,>:>(,( +, !iasanya #isertai nyeri Frntal atau retr:r!ital, khususnya ketika mata #itekan. Ka#ang:ka#ang nyeri punggung he!at men#ahului #emam. Suatu ruam transien #apat terlihat selama
1>:> jam pertama #emam. Denyut na#i
#apat relatiF melam!at sesuai #erajat #emam. Mialgia #an artalgia segera terja#i setelah #emam. Dari hari ke#ua sampai hari keenam #emam, mual #an muntah terja#i, #an limFa#enpati generalisata, hiperestesia atau hiperalgesia kutan, gangguan pengeBapan, #an anreksia #apat !erkem!ang. Sekitar (:1 hari kemu#ian, ruam makulpapular terlihat, terutama #i telapak kaki #an telapak tangan, kemu#ian menghilang selama (:' hari. Kemu#ian ruam ke#ua terlihat, suhu tu!uh, yang se!elumnya su#ah menurun ke nrmal, se#ikit meningkat #an men#emnstrasikan karakteristik pla suhu !iFasik 1. Demam $er#arah Dengue Pem!e#aan antara #emam #emam #engue #an #emam !er#arah #engue sulit pa#a a;al perjalanan penyakit. /ase pertama yang relatiF le!ih ringan !erupa #emam, malaise, mual: muntah, sakit kepala, anreksia, #an !atuk !erlanjut selama 1:' hari #iikuti leh #eterirasi #an pem!urukan klinis. Pa#a Fase ke#ua ini, pasien umumnya pilek, ekstremitas !asah leh !erkeringat, !a#an hangat, ;ajah kemerah:merahan, #iaFresis, kelelahan, irita!ilitas, #an nyeri epigastrik. Sering #ijumpai petekie menye!ar #i kening #an
ekstremitas,
ekimsis spntan, #an memar serta pen#arahan
#apat #engan mu#ah terja#i #i lkasi pungsi 0ena. Ruam makular atau makulpapular #apat terlihat. Respirasi Bepat #an melelahkan. Denyut na#i lemah #an Bepat, suara jantung melemah. Hati #apat mem!esar >:< #an !iasanya keras #an sulit #igerakkan. Sekitar
1):@)
kasus
#emam
!er#arah
#engue
!erkmplikasi syk 2sin#rm syk #engue4. Kurang #ari () pasien
mengalami
ekimsis
he!at
atau
per#arahan
gastrintestinal, !iasanya sesu#ah peri#e syk yang ti#ak #i!ati. Setelah krisis 1>: @< jam, pemulihan terja#i #engan Bepat pa#a anak yang #i!ati. Temperatur #apat kem!ali nrmal se!elum atau selama syk. $ra#ikar#ia #an ektrasistl 0entrikular umumnya terja#i saat pemulihan 2Halstea#, 1))*4.
F. P!(!)%%& P!&#&<%&
(. 5a!ratrium Pemeriksaan la!ratrium #ilakukan terutama untuk men#eteksi peru!ahan hematlgis. Parameter la!ratrium yang #apat #iperiksa antara lain" a. 5euksit Dapat nrmal atau menurun. Mulai hari ke:@ #apat #itemui limFsitsis relatiF 2Q>' #ari ttal leuksit4 #isertai a#anya limFsit plasma !iru 2Q(' #ari jumlah ttal leuksit4 yang pa#a Fase syk meningkat. Ta!el 1.1. Hitung leuksit nrmal. T),! !"
5euksit
P!!&'%!
H)'#& A6"#'
'.))):((.)))Cl
6eutrFil
>':*'
>))):<)))Cl
Mnsit
':()
')):()))Cl
%sinFil
):'
>')Cl
$asFil
):(
')Cl
5imFsit
():>'
1))):')))Cl
2Hillman, 1))'4. !. Trm!sit umumnya ter#apat trm!sitpenia 2jumlah trm!sit ()).)))Cl4 pa#a hari ke @:. B. Hematkrit ke!Bran plasma #i!uktikan #engan #itemukannya peningkatan hematkrit 1) #ari hematkrit a;al, umumnya #imulai pa#a hari ke:@ #emam.
Ta!el 1.@. 6ilai nrmal hemgl!inC hematkrit. U)%/J!&) K!"%()&
H!(6"6)& /";
H!(%'6)' ?;
Saat lahir
(*
'1
nak:anak
(1
@<
Remaja
(@
>)
Pria De;asa
(< 214
>* 2<4
8anita #e;asa 2menstruasi4
(@ 214
>) 2<4
8anita #e;asa 2pstmenpause4
(> 214
>1 2<4
Selama Kehamilan
(1 1
@* <
2Hillman, 1))'4 #. Hemstasis Dilakukan pemeriksaan prothrombin time 2PT4, partial thromboplastin time 2aPTT4, thrombin time 2TT4 atau Fi!ringen
pa#a kea#aan yang #iBurigai terja#i per#arahan atau kelainan pem!ekuan #arah.
Ta!el 1.>. Tes kagulasi rutin. T!
N)"%) N6(%"
Hitung trm!sit
(').))):@').)))Cl
$leeding time 2$T4
@:* menit
%rothrombin time 2PT4
():(> #etik
%artial thromboplastin time 2aPTT4
1':@ #etik
/i!ringen -rang sehat
1)):>)) mgC#l
-rang sakit 2Hillman, 1))'4.
e. PrteinCal!umin Dapat terja#i hipprteinemia aki!at ke!Bran plasma. 6ilai nrmal al!umin a#alah @:',' gC#l, nilai nrmal prtein ttal a#alah ': gC#l 2PriBe, 1))@4. F. S=-TCS=PT 2serum alanin amintransFerase4 Dapat meningkat. 6ilai nrmal alanin amintransFerase a#alah ): >) IUCl. Menurut Kalayanarj 2(99*4 anak #engan le0el enAim hati yang meningkat sepertinya le!ih rentan mengalami #engue yang parah #i!an#ingkan #engan yang memiliki le0el enAim hati yang nrmal saat #i#iagnsis. g. %lektrlit Se!agai parameter pemantauan pem!erian Bairan. ¨ah kalium nrmal serum a#alah @,':',1 m%NCl, se#angkan natrium (@':(>' m%NCl. h. =lngan #arah #an cross match
$ila akan #i!erikan transFusi #arah #an kmpnen #arah. i.
Imunserlgi
Dilakukan pemeriksaan IgM #an Ig= terha#ap #engue. IgM ter#eteksi mulai hari ke @:', meningkat sampai minggu ke:@, menghilang setelah <):9) hari. Ig= pa#a inFeksi primer mulai ter#eteksi pa#a hari ke:(>, pa#a inFeksi sekun#er Ig= mulai ter#eteksi pa#a hari ke:1. 1. Ra#ilgi Pa#a Ft #a#a #i#apatkan eFusi pleura. Terutama pa#a hemithraks kanan. Tetapi apa!ila terja#i perem!esan plasma he!at, eFusi pleura #apat #ijumpai pa#a ke#ua hemitraks. sites #an eFusi pleura #apat pula #i#eteksi #engan pemeriksaan US=. G. D)%&6)
$elum a#a pan#uan yang #apat #iterima untuk mengenal a;al inFeksi 0irus #engue 28H- SBientiFiB 8rking =rup, 1))<4. Per!e#aan utama antara #emam #engue #an D$D a#alah pa#a D$D #itemukan a#anya ke!Bran plasma 2Suhen#r, 1))<4. (. Demam Dengue Ditegakkan !ila ter#apat #ua atau le!ih maniFestasi klinis 2nyeri kepala, nyeri retr:r!ital, mialgiaCartralgia, ruam kulit, maniFestasi per#arahan, leukpenia4 #itam!ah pemeriksaan serlgis #engue psitiF atau #itemukan pasien #emam #engueC #emam !er#arah #engue yang su#ah #iknFirmasi pa#a lkasi #an ;aktu yang sama. 1. Demam $er#arah Dengue $er#asarkan kriteria 8H- (999 #iagnsis D$D #itegakkan !ila semua hal #i !a;ah ini terpenuhi. a. Demam atau ri;ayat #emam akut, antara 1:* hari, !iasanya !iFasik. !. Ter#apat minimal satu #ari maniFestasi per#arahan !erikut"
Uji !en#ung psitiF.
Petekie, ekimsis, atau purpura.
Per#arahan muksa 2tersering epitaksis atau per#arahan gusi4, atau per#arahan #i tempat lain.
Hematemesis atau melena.
B. Trm!sitpenia 2jumlah trm!sit ()).)))Cl4. #. Ter#apat minimal satu #ari tan#a:tan#a ke!Bran plasma se!agai !erikut"
Peningkatan hematkrit Q1) #i!an#ingkan stan#ar sesuai #engan umur #an jenis kelamin
Penurunan hematkrit Q 1) setelah men#apat terapi Bairan,
#i!an#ingkan
#engan
nilai
hematkrit
se!elumnya
Tan#a ke!Bran plasma seperti eFusi pleura, asites atau hiptermi.
6amun, pa#a lapran 8H- SBientiFiB 8rking =rup" Reprt n Dengue 21))<4 #iperleh !e!erapa lapran per#arahan parah pa#a pasien yang ti#ak memiliki atau memilki !ukti minimum ke!Bran plasma. /enmena ini memiliki mr!i#itas #an mrtalitas yang tinggi, #an patFisilginya !elum #ipahami #engan !aik. @. Sin#rm Syk Dengue Seluruh
kriteria D$D
#isertai kegagalan
sirkulasi
#engan
maniFestasi na#i yang Bepat #an lemah, tekanan #arah turun 21) mmHg4, hiptensi #i!an#ingkan stan#ar# sesuai umur, kulit #ingin #an lem!a! serta gelisah. Ta!el 1.'. KlasiFikasi #erajat penyakit inFeksi 0irus #engue. DD/DD
D!%<%' G!<%"%
L%6%'6)#(
DD
Demam #is ertai 1 atau leukpeni a, penia, le!ih tan#a" sakit kepala, nyeri
retr:r!ital, ti#ak
mialgia, artr algia I
trm!sit a
!ukti n
a# plasma
ke!Bra penia
gejala #i at as #itam!ah trm!sit ,Ht uji !en#ung psitiF
()).))) meningka t 1)
D$D
II
gejala #i at as #itam!ah trm!sitpenia per#arahan
pntan
III
=ejala #i atas
#engue psitiF
()).))) ,Ht meningka
s D$D
Serlgi
#itam!ah
trm!sitpenia
kegagalan sirkulasi 2kulit ()).))) ,Ht #ingin #an lem!a! serta meningka t 1) gelisah4 D$D
I7
Syk #engan
!era t #isertai trm!sit ananpenia tek #arah
#an na#i ti#aterukur.
()).)))
k ,Ht
meningka
H. P!&%'%"%%&%%&
Penatalaksanaan pasien D$D umumnya !errientasi kepa#a pem!erian Bairan. Harris et al. 21))@4 men#emnstrasikan !ah;a meminum Bairan seperti air atau jus !uah #alam 1> jam se!elum pergi ke #kter merupakan Faktr prtektiF mela;an kemungkinan #ira;at inap #i rumah sakit. Setiap pasien tersangka #emam #engue atau D$D se!aiknya #ira;at #i tempat terpisah #engan pasien penyakit lain, se!aiknya pa#a kamar yang !e!as nyamuk 2!erkelam!u4. Penatalaksanaan pa#a #emam #engue atau D$D tanpa penyulit a#alah"
(. Tirah !aring. 1. Pem!erian Bairan. $ila !elum a#a naFsu makan #ianjurkan untuk minum !anyak (,':1 liter #alam 1> jam 2susu, air #engan gulaCsirup, atau air ta;ar #itam!ah #engan garam saja4. @. Me#ikamentsa yang !ersiFat simtmatis. Untuk hiperpireksia #apat #i!erikan kmpres kepala, ketiak atau inguinal. ntipiretik se!aiknya #ari glngan asetaminFen, eukinin atau #ipirn. Hin#ari pemakaian asetsal karena !ahaya per#arahan. >. nti!itik #i!erikan !ila ter#apat kekuatiran inFeksi sekun#er.
Pasien DH/ perlu #i!ser0asi teliti terha#ap penemuan #ini tan#a syk, yaitu" (. Kea#aan umum mem!uruk. 1. Terja#i pem!esaran hati. @. Masa per#arahan memanjang karena trm!sitpenia. >. Hematkrit meninggi pa#a pemeriksaan !erkala.
&ika #itemukan tan#a:tan#a #ini terse!ut, inFus harus segera #ipersiapkan #an terpasang pa#a pasien. -!ser0asi meliput pemeriksaan tiap jam terha#ap kea#aan umum, na#i, tekanan #arah, suhu #an pernaFasan serta H! #an Ht setiap >:< jam pa#a hari:hari pertama pengamatan, selanjutnya setiap 1> jam. Terapi untuk sin#rm syk #engue !ertujuan utama untuk mengem!alikan 0lume Bairan intra0askuler ke tingkat yang nrmal. Dan hal ini ter%apai dengan pemberian segera %airan intravena& 'enis %airan dapat berupa a)l *+,+ Ringer.s lactate 2R54 atau !ila
ter#apat syk !erat #apat #ipakai plasma atau ekspan#er plasma. ¨ah Bairan #isesuaikan #engan perkem!angan klinis. KeBepatan permulaan inFus ialah 1) mlCkg !erat !a#anC jam, #an !ila syk telah #iatasi, keBepatan inFus #ikurangi menja#i () mlCkg !erat !a#anC jam. Pa#a kasus syk !erat, Bairan #i!erikan #engan #iguyur, #an !ila tak tampak per!aikan, #iusahakan pem!erian plasma atau ekspan#er
plasma atau #ekstran atau preparat hemasel #engan jumlah (':19 mlCkg !erat !a#an. Dalam hal ini perlu #iperhatikan kea#aan asi#sis yang harus #ikreksi
#engan 6a:!ikar!nat. Pa#a umumnya
untuk
menjaga
keseim!angan 0lume intra0askular, pem!erian Bairan intra0ena !aik #alam !entuk elektrlit maupun plasma #ipertahankan (1:> jam setelah syk selesai. Pa#a tahun (99*, 8H- merekmen#asikan jenis larutan inFus yang #apat #i!erikan pa#a pasien #emam #engueCD$D" (. Kristali#. a. 5arutan ringer laktat 2R54 atau #ekstrsa ' #alam larutan ringer laktat 2D'CR54. !. 5arutan ringer asetat 2R4 atau #ekstrsa ' #alam larutan ringer asetat 2D'CR4. B. 5arutan 6a+l ),9 2garam FaaliC=/4 atau #ekstrsa ' #alam larutan Faali 2D'C=/4. 1. Kli# 2plasma4.
TransFusi #arah #ilakukan pa#a" (. Pasien #engan per#arahan yang mem!ahayakan 2hematemesis #an melena4. 1. Pasien sin#rm syk #engue yang pa#a pemeriksaan !erkala, menunjukkan penurunan ka#ar H! #an Ht. Pem!erian transFusi prFilaksis trm!sit atau pr#uk #arah masih !anyak #ipraktikkan. Pa#ahal, penelitian 5um et al . 21))@4 menemukan !ukti !ah;a praktik ini ti#ak !erguna #alam penBegahan per#arahan yang signiFikan. Pem!erian krtiksteri# ti#ak mem!erikan eFek yang !ermakna. Pa#a pasien #engan
syk
yang lama, kagulpati
intra0askular #iseminata&dissminated intravascular coagulophaty, DI+4 #iperkirakan merupakan penye!a! utama per#arahan. $ila
#engan pemeriksaan hemstasis ter!ukti a#anya DI+, heparin perlu #i!erikan. 2Hen#ar;ant, (99<4.
$ersangka /0/ Kedaruratan
$idak ada kedaruratan
1ji torniket posif
'umlah trombosit 23**&***45l
Ra7at inap
'umlah trombosit 63**&***45l
Ra7at jalan
Segera ba7a ke rumah sakit
1ji torniket negaf
Ra7at jalan Anpirek Kontrol seap hari sampai demam hilang
ilai tanda klinis+ periksa trombosit dan "t bila demam menetap setelah hari sakit ke-8
=am!ar 1.@. Penatalaksanaan tersangka D$D 2Mansjer, 1))(4.
I. K6(,")%)
InFeksi primer pa#a #emam #engue #an penyakit mirip #engue !iasanya ringan #an #apat sem!uh sen#irinya. Kehilangan Bairan #an elektrlit, hiperpireksia, #an kejang #emam a#alah kmplikasi paling sering pa#a !ayi #an anak:anak. %pistaksis, petekie, #an lesi purpura ti#ak umum tetapi #apat terja#i pa#a #erajat manapun. Keluarnya #arah #ari epistaksis, muntah atau keluar #ari rektum, #apat mem!eri kesan keliru per#arahan gastrintestinal. Pa#a #e;asa #an mungkin pa#a anak:anak, kea#aan yang men#asari #apat !eraki!at pa#a per#arahan signiFikan.
Kejang #apat terja#i saat temperatur tinggi, Bhikungunya.
5e!ih
jarang
lagi,
khususnya pa#a #emam
setelah fase febril, astenia
berkepanjangan, depresi mental, bradikardi, dan Fase Fe!ril, astenia !erkepanjangan, #epresi mental, !ra#ikar#ia, #an ekstrasistl 0entrikular #apat terja#i. Kmplikasi aki!at pelayanan yang ti#ak !aik selama ra;atan inap juga #apat terja#i !erupa kele!ihan Bairan 2 fluid overload 4, hiperglikemia #an hipglikemia, keti#ak seim!angan elektrlit #an asam:!asa, inFeksi nskmial, serta praktik klinis yang !uruk 2Dengue" =ui#elines Fr #iagnsis, treatment, pre0entin an# Bntrl, 8H-, 1))94. Di #aerah en#emis, #emam !er#arah #engue harus #iBurigai terja#i pa#a rang yang mengalami #emam, atau memiliki tampilan klinis hemknsentrasi #an trm!sitpenia 2Halstea#, 1))*4.
J. P6&6)
Prgnsis #emam #engue #apat !eragam, #ipengaruhi leh a#anya anti!#i yang #i#apat seBara pasiF atau inFeksi se!elumnya. Pa#a D$D, kematian telah terja#i pa#a >):') pasien #engan syk, tetapi #engan penanganan intensiF yang a#ekuat kematian #apat #itekan ( kasus. Keselamatan seBara langsung !erhu!ungan #engan penatalaksanaan a;al #an intensiF. Pa#a kasus yang jarang, ter#apat kerusakan tak yang #ise!a!kan syk !erkepanjangan atau per#arahan intrakranial 2Halstea#, 1))*4.
K. P!&B!%$%&
$elum a#a 0aksin yang terse#ia mela;an #engue, #an ti#ak a#a peng!atan spesiFik untuk menangani inFeksi #engue. Hal ini mem!uat penBegahan
a#alah
langkah
terpenting,
#an penBegahan
!erarti
menghin#ari gigitan nyamuk jika kita tinggal #i atau !epergian ke area
en#emik 2+D+, 1)()4. &alan ter!aik untuk mengurangi nyamuk a#alah menghilangkan tempat nyamuk !ertelur, seperti !ejanaC ;a#ah yang #apat menampung air. 6yamuk #e;asa menggigit pa#a siang hari #an malam hari saat penerangan menyala. Untuk menghin#arinya, #apat menggunakan lsin antinyamuk atau mengenakan pakaian lengan pajangCBelana panjang #an mengamankan jalan masuk nyamuk ke ruangan. Penggunaan
insektisi#a
untuk
mem!erantas
nyamuk
#apat
#ilakukan #engan malathin. +ara penggunaan malathin a#alah #engan pengasapan 2thermal fogging 4 atau penga!utan 2cold fogging 4 . Untuk pemakaian rumah tangga #apat menggunakan glngan rganFsFat, kar!amat atau pyrethoid 2Hen#ar;ant, (99<4
DAFTAR PUSTAKA
Hen#ar;ant, (99<. Dengue. Dalam" 6er, SjaiFellah et. al.,e#s. $uku jar Ilmu Penyakit Dalam jili# I, e#. @. &akarta" $alai Pener!it /KUI, >(*:>1<.
Suhen#r, 6aingglan, 5., +hen, K., #an Phan, H.T., 1))<. Demam $er#arah Dengue. 'alam" Su#y, .8., Setiyha#i, $., l;i, I., Sima#i!rata, M., #an Setiati, S., e#s.. $uku A(ar )lmu %enyakit 'alam. &akarta" Pusat Pener!itan Ilmu Penyakit Dalam /KUI, (*)9:(*(@.
Halstea#, S.$., 1))*. Dengue /e0er an# Dengue HemrrhagiB /e0er. )n" Kliegman, R!ert M., $ehrman, RiBhar# %., &ensn, Hal $., an# Stantn, $nita /., e#s. Nelson *extbook of %ediatrics "+th ed .. Phila#elphia" Saun#ers %lse0ier, (>(1: (>(>.
Hillman, R.S., ult, K.., Rin#er, #an Henry M., 1))'. ematology in Clinical %ractice -th ed. 6e; rk" MB=ra;:Hill +mpanies.
Mansjer, ., Triyanti, K., Sa0itri, R., 8ar#hani, 8.I., #an Seti;ulan, 8., 1))(. apita /elekta edokteran (ilid 0, ed. etiga. &akarta" Me#ia esBulapius /akultas Ke#kteran UI
