CIRUGIA BUCAL PARA PREGRADO Y EL ODONTÓLOGO GENERAL Bases para la enseñanza de la cirugía bucal
L A R E N E G O G l O L a c Ó u b T a N í O g D u r i O c a L l E e d Y a O z D n a A ñ R e G s E n e R a P l A a r R a A p P s e
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CIRUGIA
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Director Coordinador: Coordinador: Francisco Muñoz Thomson Editor en Jefe: Fernando Solé Besoaín Copyright© 2012 Amolca, Actualidades Médicas,C.A
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Todos Todos los derechos reservados. Ninguna parte de esta publicación puede reproducirse o transmitirse por ningún medio electrónico, mecánico, incluyendo fotocopiado fotocopiado o grabado por cualquier sistema de almacenamiento de información sin el permiso escrito de los editores. El editor no es responsable (de hechos de responsabilidad, negligencia u otra) por lesión alguna resultante de cualquier material contenido aquí. Esta publicación contiene información relacionada a principios generales de cuidados médicos que no deben ser traducidos como instrucciones específicas para pacientes individuales. La información y empaque de productos productos manufacturados insertos deben ser revisados para el conocimiento actual, incluyendo contraindicaciones, contraindicaciones, dosis y precauciones. Edición original en idioma castellano autorizada por: Amolca,Actualidades Amolca,Actualidades Médicas, C.A Cirugía Bucal para Pregrado y el Odontólogo General Bases de la Cirugía Bucal Fernando Solé Besoaín – Francisco Muñoz Thomson ISBN: 978-958-755……. NIT: 900006819-7 Edición Año 2012 Diseño y Conceptualización: Enrique Larenas Delpin Diagramación de artes finales: Etapa Creativa / Tel: (56 2 )9854219 - Santiago - Chile Ilustraciones: Germán Salazar F. -
[email protected] [email protected] Corrector de estilo y gramática: Lic. Patricio López Pichipil Revisor clínico: Dr.
Venezuela 1ra. Avenida Sur de Altamira, Edificio Rokaje, Planta 3, Urb. Altamira - Aptdo Postal 68772 - 1062-A. Caracas - Venezuela - Telfs: (58 212) 266.6176 - 266.8601 - Fax: (58 212) 264.4608 e-mail:
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Argentina Editorial Atlante Argentina S.R.L.
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Dr. Fernando Solé Besoaín l
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Cirujano Dentista Universidad de Chile (1960) Cirujano Máxilofacial Universidad de Chile (1969)
Dr. Francisco Muñoz Thomson l
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Cirujano Dentista Universidad de Chile (1995) Cirujano Bucal CONACEO (2003)
Dr. Pedro Solé Ventura l
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Cirujano Dentista Universidad de Chile (1994) Cirujano Máxilofacial Universidad de Chile (2000)
Dr. René Rojas Sánchez l
Cirujano Dentista Universidad de Chile (1981)
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Cirujano Máxilofacial Universidad de Chile (1990)
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Profesor Titular de la Asignatura de Cirugía y Traumatología Bucal y Máxilo Facial. Facultad de Odontología. Universidad de los Andes.
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Director y Past President del Comité de Certificación de la Especialidad CONACEO Past President de la Sociedad Cirugía y Traumatología Bucal y Máxilofacial de Chile Miembro activo de ALACIBU (Asociación Latino Americana de Cirugía Bucal) Miembro activo de IAOMS (International Association of Oral and Ma xillofacial Surgeons)
Fellowship en Cirugía Bucal. Universidad de Kyushu, Japón Profesor de la Asignatura y Coordinador de Cuarto año de Cirugía y Traumatología Bucal y Máxilofacial. Facultad de Odontología. Universidad de Los Andes.
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Fellowship en Cirugía Bucal y Máxilofacial. Southwestern Medical Center. Dallas, Texas, Estados Unidos (1998) Profesor de la Asignatura y Coordinador de Quinto año de Cirugía y Traumatología Bucal y Má xilofacial. Facultad de Odontología. Universidad de Los Andes. Cirujano Máxilofacial Hospital Sótero del Río (Santiago) Director de la So ciedad Cirugía y Traumatología Bucal y Máxilofacial de Chile Miembro activo de ALACIBU (Asociación Latino Americana de Cirugía Bucal) Miembro activo de IAOMS (International Association of Oral and Maxillofacial Surgeons)
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Fellowship en Cirugía Bucal y Máxilofacial, King’s College Hospital, Universidad de Londres (1994) Profesor de la Asignatura y Coordinador de Quinto año de Cirugía y Traumatología Bucal y Má xilofacial. Facultad de Odontología. Universidad de Los Andes. Cirujano Máxilofacial Hospital del Trabajador (Santiago), Hospital de la Fuerza Aérea de Chile y Clínica Santa María (Santiago) Miembro del Comité de Certificación de la Especialidad CONACEO Past President de la Sociedad Cirugía y Traumatología Bucal y Máxilofacial de Chile Miembro activo de ALACIBU (Asociación Latino Americana de Cirugía Bucal) Miembro activo de IAOMS (International Association of Oral and Maxillofacial Surgeons) Miembro activo de la Sociedad Chilena de Medicina del Sueño
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Dr. Ariel Zivov Laufer l
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Cirujano Dentista, Universidad de la Republica del Uruguay (2003)
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Cirujano Máxilofacial Universidad de Chile (2007) Profesor de la Asignatura de Cirugía y Traumatología Bucal y Máxilofacial. Facultad de Odontología. Universidad de Los Andes.
Dr. Carlos Gaete García
Dr. Roberto Requena Morales
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Cirujano Dentista Universidad de Chile (2000) Cirujano Máxilofacial Universidad de Valparaíso (2008) Profesor de la Asignatura de Cirugía y Traumatología Bucal y Máxilofacial. Facultad de Odontología. Universidad de Los Andes.
Cirujano
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Dentista Universidad de Valparaíso (1998)
Cirujano Máxilofacial Universidad de Valparaíso
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(2007) Profesor
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de la Asignatura de Cirugía y Traumatología Bucal y Máxilofacial. Facultad de Odontología. Universidad de Los Andes.
Dr. Jorge Lankin Breiding Cirujano
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Periodoncista
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Cirujano Máxilofacial Hospital Clínico Universidad de Chile Socio meritante de la Sociedad Cirugía y Traumatología Bucal y Máxilofacial de Chile Miembro activo de IAOMS (International Association of Oral and Ma xillofacial Surgeons)
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Cirujano Máxilofacial Hospital Sótero del Río (Santiago) Socio meritante de la Sociedad Cirugía y Traumatología Bucal y Máxilofacial de Chile Miembro activo de ALACIBU (Asociación Latino Americana de Cirugía Bucal) Miembro activo de IAOMS (International Association of Oral and Ma xillofacial Surgeons)
Cirujano Máxilofacial Hospital del Trabajador
Católica (1971) (1971)
Universidad de Chile (1983)
Profesor
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de la Asignatura de Cirugía y Traumatología Bucal y Máxilofacial.
Facultad
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Dentista Universidad de Chile (1963)
Cirujano Máxilofacial Universidad
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de Odontología. Universidad de los Andes
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(Santiago), Hospital de la Fuerza Aérea de Chile y Clínica Santa María (Santiago) Socio
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meritante de la Sociedad Cirugía y Traumatología Bucal y Máxilofacial de Chile
Miembro
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activo de ALACIBU (Asociación Latino Americana de Cirugía Bucal)
Miembro
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activo de IAOMS (International Association of Oral and Ma xillofacial Surgeons)
Profesor Visitante Cirugía Máxilofacial Universidad
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de Valparaíso Cirujano Máxilofacial Hospital del Trabajador
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(Santiago) Ex
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Secretario, ex Tesorero y ex Vicepresidente de la Sociedad Cirugía y Traumatología Bucal y Máxilofacial de Chile
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Dr. Reinaldo Soto Norambuena l
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Cirujano Dentista Universidad de Chile (1984) Profesor de la Asignatura y Coordinador de Tercer año de Cirugía y Traumatología Bucal y Máxilofacial. Facultad de Odontología. Universidad de los Andes
Dra. María Emilia Barros Becker Cirujano
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Dentista Universidad de los Andes (2007)
Docente
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de la Asignatura de Cirugía y Traumatología Bucal y Máxilofacial. Facultad de Odontología. Universidad de los Andes.
Dr. Alejandro Rivera Palacios Cirujano
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Profesor Asociado Anatomía Normal. Facultad de Odontología. Facultad de Medicina. Universidad de Los Andes.
la especialidad de Cirugía Bucal y Traumatología Máxilofacial. Universidad de Chile.
de la Asignatura de Cirugía y Traumatología Bucal y Máxilofacial. Facultad de Odontología. Universidad de los Andes.
Cirujano
Dentista Universidad de Concepción (1990)
Cirujano
Máxilofacial Universidad de Chile (2000)
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Fellowship
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Profesor
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Cursando
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Dentista Universidad Mayor (2002)
Implantólogo Oral, Universidad de Loma Linda, nda, Estados Unidos (2003)
Dr. Hugo Cooper Monsalves
en Cirugía Bucal y Máxilofacial. Southwestern Medical Center. Dallas, Texas, Estados Unidos (1998)
Cirujano Máxilofacial Hospital Sótero del Río (Santiago)
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Miembro
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Miembro activo de la Sociedad Cirugía y Traumatología Bucal y Máxilofacial de Chile
activo de la Sociedad Cirugía y Traumatología Bucal y Máxilofacial de Chile
Miembro
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activo de IAOMS (International Association of Oral and Ma xillofacial Surgeons)
Miembro
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activo de IADR (International Association for Dental Research)
Miembro activo de IADT
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Colaboradores Sr. José Miguel Barahona Avendaño Abogado
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Pontificia Universidad Católica de Chile
Profesor de Derecho Procesal Civil y Procesal Penal. Pontificia Universidad Católica de Chile.
Dr. Axel Camousseight Rojas Médico Cirujano Universidad de Chile (1998).
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Cirujano Dentista Universidad de Chile (1982).
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Anestesiólogo Universidad de Chile (2001).
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Odontólogo Legista Servicio Mé dico Legal (1984).
Anestesiólogo
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Premio Fundación Fernando Fueyo Laneri 1999. Autor del Libro “El Recurso de Queja: una interpretación funcional” Editorial Legalpublishing Chile.
Dr. Patricio Carrasco Tapia
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Clínica Vespucio (Santiago) y de la Escuela de Graduados de la Facultad de Odontología de la Universidad de Chile.
Socio Cooperador de la Sociedad de Anestesiología ogía de Chile.
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Profesor Asignatura de Odontología Legal de la Facultad de Odontología de la Universidad de Los Andes. Miembro activo de la Sociedad de Odontología Legal de Chile.
(International Association of Dentoalveolar Traumatology)
Prólogo
El manejo de las emergencias médicas en la consulta odontológica y el conocimiento de las técnicas anestésicas utilizadas en Cirugía Bucal, se complementan con la exposición de sus complicaciones locales y sistémicas y su prevención y tratamiento. Estos contenidos contenidos son fundamentales con el fin de asegurar un correcto diagnóstico y tratamiento de una eventual emergencia y para conseguir que el paciente no sufra dolor durante cualquier intervención quirúrgica, consiguiendo consiguiendo así que no se convierta en una experiencia desagradable o incluso traumática. Es importante señalar que en el capítulo 3, se desgranan los principios básicos de la Cirugía Bucal, como el diseño de colgajos, el estudio
Para los docentes universitarios siempre es motivo de alegría que se publique un nuevo libro de la especialidad, en este caso se trata
de la cadena de esterilización, la cicatrización de las heridas y un largo etcétera, porque de esta forma se comprenderán mejor el resto
del texto “Cirugía Bucal de Pregrado” que ha visto la luz de la mano de un grupo de excelentes profesionales encabezados encabezados por los Drs.
de contenidos.
Francisco Muñoz Thomson y Fernando Solé Besoaín, que imparten sus enseñanzas en la Facultad de Odontología de la Universidad de los
El estudio de los principios de la exodoncias, sus indicaciones y contraindicaciones, el instrumental y las técnicas, entre otros, están muy
Andes en Santiago de Chile.
bien completadas con los contenidos que se refieren a las complicaciones intra y postoperatorias y su tratamiento, temática que el alumno
Esta obra está dedicada a establecer de la forma lo más didáctica posible lo que en opinión de los autores, constituyen los contenidos de pregrado de Cirugía Bucal, pero estoy seguro que además de cumplir los planes docentes dirigidos a vincular al estudiante a su futuro mercado laboral, trabajarán con una visión humanística global que consiga que estos estudiantes puedan insertarse en la sociedad con una buenas bases éticas y morales.
debe conocer muy bien porque lo vivirá continuamente continuamente en su praxis profesional Otro capítulo muy destacado es el dedicado a la infección odontogénica, odontogénica, que incluye la sinusitis, tema muy relevante por su frecuencia y porque un manejo incorrecto puede tener complicaciones graves para el paciente. Las inclusiones dentarias y su posible tratamiento conservador (fenestración) o radical (exodoncia) son muy relevantes porque exigen una dedicación preferente preferente con el fin de comprender la complejidad del tema.
El peso de las exigencias curriculares a las que se ven sometidos los estudiantes de Odontología hace necesario un manual de estas
La cirugía pre protésica y especialmente la Implantología que ha pasado a ser “la especialidad estrella” con el fin de restaurar las pérdidas
características donde se incluyen de forma esquemática y sencilla todos los aspectos básicos relacionados con la materia objeto de
dentarias y conseguir una correcta función del sistema estomatognático, también tiene unos contenidos básicos muy bien seleccionados.
estudio. Muchos estudiantes pretenden pretenden reducir las ideas y enseñanzas de sus maestros y profesores en los famosos apuntes, que suelen
Los últimos capítulos repasan la traumatología dentoalveolar y se proponen unos buenos protocolos de tratamiento para los adultos y los
estar repletos de errores, ya que inevitablemente en el intervalo que un estudiante copia dos frases en su libreta, el docente ha dicho otra
pacientes pediátricos, terminando terminando con el es tudio de las particularidades de la Cirugía Bucal Pediátrica.
que significa el enlace entre la primera y la tercera, la cual había pasado desapercibida por el apuntador, salvo que el estudiante sepa
Quiero terminar transmitiendo transmitiendo mi felicitación y mis mejores deseos para los autores de este libro con la esperanza de que su esfuerzo en
taquigrafía, taquigrafía, hecho muy improbable.
resumir una especialidad tan compleja, sir va para preparar unos “buenos cimientos” sobre los que edificar una formación quirúrgica que busque la excelencia y que forzosamente se verá obligada a s eguir con una buena formación de postgrado y/o continuada, continuada, con la consulta
Este tipo de libros evita que las clases se conviertan en una “rueda de prensa” donde los alumnos no paran de copiar o tomar apuntes,
a los tratados más amplios o a las monografías de temas más concretos, sin olvidar las aportaciones “más frescas” que podemos obtener
en vez de estar atentos al discurso, a las enseñanzas del profesor y en participar activamente, en vez de estar en el aula de forma estática
de las revistas científicas de alto nivel. Sólo con el esfuerzo continuado continuado a lo largo de toda la vida profesional, podremos podremos ofrecer a nuestros
física y mentalmente como si fueran “un árbol” haciendo la “función clorofílica”. Esto sucede a menudo porque desgraciadamente un
pacientes una asistencia actualizada y de calidad, revirtiendo así hacia la sociedad y al país, lo mucho que nos han entregado.
porcentaje muy alto de alumnos, escogen una licenciatura sólo para asegurarse un incierto trabajo lucrativo, quieren acabar los estudios lo antes posible, superar las asignaturas estudiando lo menos posible con la ayuda de Wikipedia, no preguntan, ni participan activamente en las clases, no leen libros y un largo etcétera.
Barcelona 30 de junio de 2011
Los libros dedicados a la formación de pregrado son un tipo especial de publicación que marca diferencias dentro de la amplia literatura científica, ya que muy pocos autores se atreven a escribir textos básicos que exigen unas dotes especiales para resumir y hacer sencillo y digerible lo que en la mayoría de los casos es mucho más complejo. Los profesores empiezan enseñando enseñando más de lo que saben, después enseñan ni más ni m enos de lo que saben y terminan enseñando a sus alumnos aquello que éstos serán capaces de entender y asimilar. En éste último estadio se encuentran los autores de este libro, que han
Prof. Dr. Cosme Gay-Escoda. MD, DDS, PhD, EBOS.
conseguido comprender el gran secreto del oficio de docente. Catedrático de Patología Quirúrgica Quirúrgica Bucal y Maxilofacial. Director del Master de Cirugía Bucal e Implantología Bucofacial Bucofacial de la Los profesores que firman este libro seguro que serán respetados, por muy exigentes que sean a la hora de evaluar a sus estudiantes,
Universidad de Barcelona.
porque estos se darán cuenta que están delante de docentes con una preocupación pedagógica visible y materializada en esta obra
Director del grupo de investigación consolidado “Patología y Terapéutica Odontológica y Maxilofacial” del Instituto IDI BELL.
y porque también asumen que están en las aulas para enseñar a los jóvenes y convertirlos en unos buenos ciudadanos, con el fin de
Jefe del Departamento de Cirugía Bucal, Implantología Bucofacial y Cirugía Maxilofacial del Centro Médico Teknon. Barcelona (España).
contrarrestar los efectos nocivos de los elementos modernos que “educan” a la juventud: la televisión, el alcohol y las drogas, el Facebook, el teléfono móvil, los iPhone, el deporte, etc. Hemos de evitar que los estudiantes crean que la Universidad no les prepara correctamente y que les conduce a la frustración y la falta de perspectivas, hecho que sí suele suceder en algunos centros de enseñanza superior que se han convertido en expendedores de títulos y en el mejor de los casos en la obtención de habilidades o competencias exclusivamente profesionales. Tenemos que conseguir que los estudiantes tengan un gran amor a los libros, sin menospreciar la información más inmediata que ofrecen las revistas científicas, pero desgraciadamente desgraciadamente en muchos casos los alumnos no tienen libros “propios”, “propios”, ni los consultan en la Biblioteca, porqué consideran que es un elemento prescindible, hecho que no sucede con sus camisetas y zapatillas deportivas, los CDs o los DVDs. Este libro está dividido en 11 capítulos que abarcan áreas tan importantes como el estudio preoperatorio, fundamentado fundamentado en una buena historia clínica y en el proceso mental de establecer un diagnóstico diferencial para llegar a un “listado de problemas” y a la propuesta de un “plan de tratamiento correcto”.
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Agradecimientos
A R A P L A C U B
Al comenzar este proyecto sabíamos que exigiría esfuerzo, tiempo y una gran cuota de sacrificio de nuestra parte. Decidimos aceptar el desafío con energía y optimismo. Sin embargo, al transcurrir los meses comprendimos que sería imposible sacar adelante la tarea por nuestra cuenta. Como en todas las grandes empresas, en ésta requeriríamos de la ayuda y del apoyo de muchas personas, sin las cuales este libro jamás se habría convertido en una realidad. Como siempre, el primer apoyo lo encontramos en nuestras familias. En nuestros seres queridos estuvo la paciencia y comprensión más allá de todo cuestionamiento para entender nuestras ausencias los fines de semana y en los tiempos libres. En esos momentos y, cuando la prioridad debió haber sido para ellos, estuvimos ausentes y recibimos la enorme generosidad de nuestras esposas e hijos que nos apoyaron con su comprensión y su amor incondicionales. Para Silvana, Carmina, Paula M., Claudia P., Paula S., Claudia C., María Teresa, Gabriela, Nancy y Angélica vayan nuestro s más sinceros y sentidos agradecimientos. Han sido ellas las que, con amor y paciencia a toda prueba, han permitido que nuestro trabajo en este libro se haya plasmado hoy una realidad. Nuestros hijos también han sabido entender, con generosidad e inocencia, las ausencias a que este proyecto nos ha obligado en muchas más ocasiones de las que ellos merecían. Confiamos en que de todos modos nuestro ejemplo contribuirá a que aprendan el valor del trabajo y del compromiso. Agradecemos cada una de las sonrisas con que alimentaron nuestros momentos de cansancio y desaliento. Para Eva, Gracia, Baltasar, Ricardo, María Loreto, Fernando, Pedro Solé Ventura, María Alejandra, Trinidad, Pedro Solé Marín, Elisa, Matías, Camila, Ignacio, Rocío, Sebastián, Gabriel, Jorge Lankin Vega, Gabriela, Marcelo, Reinaldo Soto Vera, Cristián, Constanza, Christopher, Andrea y Camila vayan nuestro reconocimiento y agradecimiento sincero. Tuvimos el privilegio de recibir una educación que nos permitió formarnos como odontólogos y especialistas. Nuestro esfuerzo contó con el apoyo y amor de nuestros padres. Aún cuando algunos de ellos ya no se encuentran entre nosotros, consideramos justo y apropiado reconocer el esfuerzo y cariño con que nos educaron. Nada de lo que hemos logrado, incluyendo este libro, habría sido posible sin ellos. Para Irene, Luis Hernán, Ernesto ( !), Regina (†), Fernando Solé B esoaín, Carmina, Irma, Vitalicio, Clara, Chiche, Viviana, Manuel, Roberto Req uena Rueda, Isabel, Nibaldo, Olga (†), Jorge Lankin Dunkin (†), Sonia (†), Sergio (†), Sonja, Francisco, María Ester, Ramón, Mafilda y Hugo Cooper Godoy (†), vayan nuestra admiración por el camino recorrido y nuestro más sincero agradecimiento por los años de educación y valores que nos han permitido proyectar su esfuerzo a otras generaciones a través de este trabajo. Queridos padres, este libro es un resultado más del esfuerzo que han hecho por darnos la vida, los valores y la educación. Gracias, muchas gracias. Del mismo modo, a nuestra educación contribuyeron una larga lista de profesores y maestros que nos enseñaron desde los cimientos más básicos del conocimiento hasta lo poco más que hoy sabemos. Su dedicación y paciencia ha permitido que hayamos perseverado en este camino y sigamos avanzando concientes del estudio y de la energía que ellos nos supieron inculcar. Su recuerdo es hoy también un homenaje a la severidad, sabiduría y cariño con que lograron sacar lo mejor que cada uno de nosotros ha podido dar. Por último, no podemos olvidar agradecer a nuestros alumnos, que son el motivo y la finalidad de este trabajo. Su constante deseo por aprender nos obliga a mantenernos lúcidos y actualizados. Son ellos quienes, con su juventud y entusiasmo, nos estimulan para seguir adelante en el gratificante camino de la docencia universitaria. A ellos, pues, vayan nuestros más sinceros agradecimientos por ser el motor de nuestra actividad académica, principio y fin del quehacer universitario. A ustedes, queridos alumnos, está dedicado este libro.
Los Autores
A I G U R I C
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Introducción
A R A P L A C U B A I G U R I C
La Cirugía Bucal es una disciplina desafiante y exigente, tanto para el estudiante que se inicia por primera vez en ella como para el especialista que la ha escogido como su camino de realización profesional. Requiere de un estudio paciente, metódico y dedicado que comienza en el programa de pregrado y prosigue durante el resto de la vida profesional. Los avances de la ciencia y la tecnología han permitido disponer, con una velocidad asombrosa, de nuevos y mejores conocimientos cada año. Dicha información está a nuestro alcance en notables textos de Cirugía Bucal, varios de los cuales forman parte de la bibliografía recomendada en muchas escuelas de odontología a lo largo y ancho del planeta. La mayor parte de las veces se trata de macizos volúmenes, a menudo dirigidos al especialista ya formado y que constituyen una herramienta invaluable para la continua actualización a la que el mundo moderno nos obliga. La experiencia adquirida a lo largo de muchos años en la enseñanza de pregrado por nuestro grupo de autores nos ha hecho tomar conciencia de la falta, hasta ahora, de un texto que privilegie y enfatice los contenidos de Cirugía Bucal necesarios tanto para el alumno de pregrado que está comenzando su formación, como para el odontólogo general que requiere, cada cierto tiempo, volver a repasar los aspectos básicos sobre los cuales está fundamentada la especialidad. En este espíritu es que, luego de uno de los tantos claustros universitarios celebrados por nuestro grupo, decidimos hacer nuestra la desafiante idea de crear un texto de Cirugía Bucal dirigido, no al especialista, sino al alumno de pregrado y al odontólogo general. En esta obra hemos buscado incorporar todos aquellos contenidos que nos parecen básicos para entender cuáles son los fundamentos sobre los que se construye esta especialidad y que forman parte del programa de pregrado que cursan nuestros alumnos de la Universidad de Los Andes. Esperamos que el contenido de este libro sea de provecho para nuestros alumnos de pregrado, así como también para tantos colegas que, sin ser especialistas, requieran reforzar sus conocimientos básicos en Cirugía Bucal con una visión moderna y actualizada de la especialidad. Así pues, entregamos este pequeño aporte a la comunidad odontológica con la esperanza de que sirva a nuestros alumnos y colegas por igual, en el exigente y fascinante estudio de la Cirugía Bucal. La invitación es a recorrer el camino del conocimiento poniendo de nuestra parte esfuerzo y gusto en partes iguales y teniendo siempre presente que el final es el inalcanzable pretexto que nos invita a emprender el viaje. Sin embargo, con humildad y trabajo podremos acercarnos cada día más a la imposible meta. Sin darnos cuenta, y por el sólo hecho de haberlo intentado, nos habremos convertido en mejores personas.
Dr. Fernando Solé Besoaín Dr. Francisco Muñoz Thomson
Editores.
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Contenido
A R A P L A C U B A I G U R I C
Capítulo I
Preoperatorio
Capítulo V
Exodoncia Principios de exodoncia. - Dr. Francisco Muñoz T.
Historia Clínica. - Dr. Pedro Solé V. Evaluación médica pre operatoria. - Dr. Francisco Muñoz T.
Instrumental de exodoncia. - Dr. Francisco Muñoz T.
Enfermedades sistémicas y su relación con la cirugía bucal. - Dr. Francisco Muñoz T.
Indicaciones y contraindicaciones de exodoncia. - Dr. Francisco Muñoz T.
Osteonecrosis de los maxilares por uso de bifosfonatos. - Dr. René Rojas S.
Técnicas de exodoncia simple. - Dr. Francisco Muñoz T.
Premedicación en el enfermo quirúrgico. - Dr. Fernando Solé B.
Indicaciones post exodoncia. - Dr. Francisco Muñoz T.
Consentimiento informado. - Dr. Ariel Zivov L.
Capítulo II
Manejo de emergencias médicas en la consulta odontológica
Capítulo VI
Complicaciones de exodoncia Complicaciones intra operatorias de exodoncia y su tratamiento. - Dr. Alejandro Rivera P.
Introducción - Dr. Roberto Requena M.
Complicaciones post operatorias de exodoncia y su tratamiento. - Dr. Roberto Requena M.
Medicina de emergencia en odontología. - Dr. Roberto Requena M. Manejo de las situaciones de emergencia. - Dr. Roberto Requena M.
Capítulo III
Capítulo VII Infección bucal y máxilofacial de origen odontogénico
Tipos de emergencias médicas. - Dr. Roberto Requena M.
Infección odontogénica - Dr. Hugo Cooper M.
Equipamiento y drogas de emergencia. - Dr. Roberto Requena M.
Infección sinusal de origen odontogénico. - Dr. Hugo Cooper M.
Principios de cirugía
Capítulo VIII Cirugía de los dientes incluidos
Cadena de esterilización. - Dr. Fernando Solé B.
Causas. - Drs. Ariel Zivov L., Pedro Solé V.
Pabellón y sala de procedimiento. - Dr. Pedro Solé V.
Estudios preoperatorios. - Drs. Ariel Zivov L., Pedro Solé V.
Principios de cicatrización. - Dr. Carlos Gaete G.
Plan de tratamiento. - Drs. Ariel Zivov L., Pedro Solé V.
Reparación ósea. - Dr. Carlos Gaete G Técnicas quirúrgicas básicas (hemostasia, colgajos, suturas). - Drs. Ariel Zivov L., Pedro Solé V.
Capítulo IV
Capítulo IX
Anestésicos locales
Conceptos de reabsorción ósea post exodoncia. - Dr. René Rojas S. Procedimientos quirúrgicos pre protésicos. - Dr. Francisco Muñoz T.
Neurofisiología y mecanismos de acción de los anestésicos locales. - Dr. Francisco Muñoz T.
Introducción a la implantología. - Dr. René Rojas S.
Efectos locales y sistémicos de los anestésicos locales y de los vasoconstrictores.- Dr. Francisco Muñoz T.
Técnica quirúrgica básica en implantología. - Dr. Alejandro Rivera P.
Instrumental para anestesia local. - Dr. Fernando Solé B. Técnicas infiltrativas. - Dr. Jorge Lankin B.
Cirugía pre protésica
Capítulo X
Técnicas tronculares maxilares. - Dr. Reinaldo Soto N.
Traumatología detoalveolar Generalidades de traumatología. - Dr. Jorge Lankin B.
Técnicas tronculares mandibulares. - Dr. Reinaldo Soto N.
Protocolo de tratamiento en el paciente adulto. - Dr. Alejandro Rivera P.
Técnicas complementarias de anestesia local. - Dr. Pedro Solé V.
Protocolo de tratamiento en el paciente pediátrico. - Dra. M. Emilia Barros B.
Complicaciones locales del uso de anestésicos locales. - Dr. Roberto Requena M. Complicaciones sistémicas del uso de anestésicos locales. - Dr. Roberto Requena M.
Capítulo XI
Cirugía bucal pediátrica Cirugía bucal pediátrica. - Dr. Hugo Cooper M.
Capítulo I Pre operatorio
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Historia Clínica Dr. Pedro Solé Ventura Todo paciente que será sometido a un procedimiento clínico, en especial si hay uso de drogas o fármacos de por medio, asociado a un nivel de ansiedad considerable, como es en el caso de los procedimientos en Odontología y en especial en Cirugía Bucal o dentoalveolar, requiere de la confección de la historia clínica. Ésta deberá dejar por escrito sus datos civiles, anamnesis próxima y remota, examen físico general y segmentario, hipótesis diagnóstica, exámenes complementarios solicitados y sus resultados, diagnóstico final, elaborar un plan de tratamiento en relación a los antecedentes recopilados, individualizado a cada paciente, evolución, epicrisis y alta. Cuadro 1
Confección de la historia clínica 1. Datos civiles (Identificación del paciente). 2. Anamnesis Próxima l
Motivo de consulta
l
Historia del motivo de la consulta
3. Anamnesis Remota l
Personal
l
Familiar
4. Examen físico l
General
l
Segmentario
5. Hipótesis diagnóstica 6. Exámenes complementarios 7. Diagnóstico Final 8. Plan de tratamiento 9. Evolución 10. Epicrisis y alta Cuadro 1. Puntos a considerar en la confección de la historia clínica
Historia Clínica - Dr. Pedro Solé V. Evaluación médica pre operatoria -
Dr. Francisco Muñoz T.
I. Ficha Clínica
Enfermedades sistémicas y su relación con la cirugía bucal - Dr. Francisco Muñoz T. Osteonecrosis de los maxilares por uso de bifosfonatos -
Dr. René Rojas S.
Premedicación en el enfermo quirúrgico - Dr. Fernando Solé B. Consentimiento informado - Dr. Ariel Zivov L.
Normalmente el término ficha clínica se usa como símil al de historia clínica, produciendo confusión y llevando al error. La ficha clínica es una por cada institución donde sea evaluado el paciente y en ésta puede haber varias historias clínicas, de hecho habrá tantas como el número de consultas realizadas, por ejemplo un paciente que es atendido en una misma institución puede consultar por una pericoronaritis del tercer molar inferior derecho, pero puede haber consultado por una fractura dentoalveolar 6 meses antes o en el caso de un centro asistencial mayor, por un dolor abdominal y posterior apendicectomía. Todos los casos de consulta anterior estarían en la misma ficha clínica, pero con historias individuales para cada consulta.
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II. Historia Clínica Para poder confeccionar una historia clínica son fundamentales los cono cimientos de determinadas materias como fisiología, fisiopatología, semiología y farmacología. Pero de ellas cabe destacar la Semiolog ía, rama de la medicina que se ocupa de la identificación de las d iversas manifestaciones de la enfermedad, de cómo buscarlas (semiotecnia) y cómo interpretarlas (clínica semiológica). La semiología estudia los síntomas y signos de las enfermedades. Mediante la anamnesis recogemos l os síntomas y mediante el examen físico estudiamos los sign os que aquejan a un enfermo.
Para poder realizar la historia adecuadamente y obtener respuestas verídicas del paciente, debemos cumplir con una serie de requisitos. Éstos harán que la entrevista sea grata y los resultados a las preguntas, veraces. Dentro de ellos debemos destacar:
1. Condiciones y actitud del Doctor: Presentación personal y lenguaje adecuado. Dar confianza al paciente. Saber escuchar.
La historia clínica tiene un gran valor ya que debiera ser un resumen del estado de salud actual y pasado de nuestro paciente, informándonos de potenciales complicaciones que pudieran surgir de nuestra atención o de los fármacos administrados. Además del valor clínico antes descrito, cabe recordar su valor médico legal (Cuadro 2) , ya que en ella se basan nuestras decisiones y se deja por escrito la evolución del motivo de consulta y del postoperatorio, si se hubiera realizado el plan de tratamiento. Esta historia, que es parte de una ficha clínica, es privada y se debe resguardar, sólo dando acceso al paciente, a los profesionales del área de la salud involucrados y, en el caso de ser solicitado formalmente, a abogados, jueces y empresas aseguradoras, previa solicitud escrita formal.
Demostrar respeto hacia el enfermo. Explicar el o los procedimientos a seguir. Explicar los posibles resultados y complicaciones.
2. Condiciones Condiciones de infraestructura y ambientales: ambientales: Privacidad: Fundamental para obtener una historia verídica y completa es que el paciente sepa que la información es privada y que tiene la posibilidad de una entrevista a solas, sin necesidad de un tercero que pueda juzgarlo (familiar o pareja). Tan importante como lo anterior es realizar la entrevista e interrogatorio en un ambiente privado y alejado de la sala de espera. Comodidad: El paciente debe estar cómodo física y psicológicamente, si no es así, él no se abrirá para poder contestar el interrogatorio en su totalidad.
Documento médico legal cuyos contenidos son: 1. Antecedentes personales y familiares iares en relación a la enfermedad relatada por el paciente. (Anamnesis) 2. Examen Físico Físico general y segmentario del enfermo. 3. Exámenes complementarios para llegar al diagnóstico final. 4. Plan de tratamiento, que puede ser seguido por el tratante u otro profesional de la Salud.
Tiempo: Darse el tiempo necesario para que el paciente se explaye cómodamente, siendo guiado por el clínico, pero no haciendo que se sienta presionado.
Requisitos para la Historia Clínica 1. Contener solamente datos confiables. De no poder ser objetivizados o corroborados por el paciente o algún familiar, se debe dejar consignado que es de carácter subjetivo o no corroborable, o simplemente omitirlo. 2. No omitir ninguna información útil. Esto se logra con el estudio y la práctica adquirida con la experiencia. Más vale dejar escrita información que omitirla, debido a posibles complicaciones en el tratamiento y a sus potenciales consecuencias legales.
5. Evolución de la enfermedad del paciente.
3. Ser concisa, libre de datos superfluos. Tan malo como omitir datos es atiborrar de datos superfluos una historia.
6. Alta y Epicrisis.
4. Ser objetiva. El clínico debe tener la capacidad de ser un espectador sin intereses creados, el cual deja por escrito una historia en un idioma neutro, comprensible y capaz de ser corroborada.
Cuadro 2. Contenidos de la historia clínica
No es lo mismo recoger que relatar una historia clínica, clínica, se debe ser minucioso y respetuoso, teniendo especial cuidado en: en: Vocabulario del paciente: Se debe escuchar y tratar de no corregir al paciente, siempre con la intención de dejarlo explayarse en forma confiada. Redacción en términos médicos: interpretar y a veces incluso traducir a términos científicos o de tal forma de ser comprendido por otros profesionales del área de la salud, omitiendo términos locales o jerga local (slang).
Actualmente existe la historia clínica tradicional o en papel y se está avanzando a grandes pasos hacia la historia electrónica, la cual se ha adoptado como norma en todos los grandes centros de salud públicos y privados. Idealmente en el futuro se debería contar con fichas clínicas en línea y con acceso universal, de tal forma de contar con sólo una ficha clínica para cada paciente, a nivel de país e incluso a nivel mundial. Lo anterior parece utopía, sin embargo lo mismo se pensaba 20 o 30 años atrás cuando se aspiraba a una sola ficha por cada centro hospitalario, lo que es el estándar y la realidad actual en el área de salud pública y privada. Otra idea es la de contar con toda la información de la ficha clínica en un sistema de almacenamiento (chip), que sea portable y exigible (Cédula nacional de identidad).
Jerarquizar: En la medida que el paciente narra su historia el clínico debe ser capaz de jerarquizar los problemas o posibles complicaciones, de tal forma que al finalizar la confección de la historia se realce lo de mayor importancia.
Es de suma importancia que cuando se realiza una historia, el clínico se transforme en un investigador, que profun dice los temas relevantes o concomitantes, y no sólo en un escribano que llene o complete una planilla preestablecida. Las historias realizadas en éstas últimas tienen la virtud de ser objetivas, simples, fáciles de llenar y por ende rápidas en su ejecución. Cabe recordar que hay ocasiones en que se puede pedir al paciente que complete parte de ella, por ejemplo su historia mórbida y otros datos relevantes, como antecedentes de consumo de fármacos. El gran problema de las plantillas es que uno puede caer en el vicio de sólo dedicarse a llenar los espacios destinados y no a realizar una minuciosa y acabada anamnesis y examen físico, omitiendo datos relevantes de la historia.
Formular una lista de problemas para poder así ser resueltos.
Ordenar cronológicamente: Ser minucioso en llevar un orden cronológico que nos ayude a observar la evolución de la enfermedad a lo largo de su desarrollo en el tiempo. Sintetizar: Fundamental es la capacidad de síntesis para no perder la jerarquización de los problemas, y poder realizar un ordenamiento
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Capítulos de una historia clínica tipo 1. Datos civiles (Identificación del paciente). Estos datos incluyen desde la identificación del paciente, edad, sexo, raza, fecha de nacimiento, cédula nacional de identidad, estado marital, domicilio, teléfono, nivel educacional, trabajo u ocupación, religión, médico y odontólogo de cabecera y todo dato útil de carácter epidemiológico.
Enfermedades anteriores y sus tratamientos. Parotiditis, Bronconeumonia, Infarto, Hepatitis y otros.
Inmunizaciones o vacunas recibidas.
Fármacos que se están recibiendo o se han recibido por un tiempo prolongado (más de un mes), dosificación y periodicidad, causa o motivo, desde cuándo lo recibe y quién lo indicó (nombre y teléfono). Ejemplos: antibióticos, hipotensores, antidepresivos, bifosfonatos y otros.
Alergias. Indicar el elemento gatillante y cómo reacciona el paciente (rush cutáneo, edema, laringo espasmo). Consignar si hay tratamiento previo y si se han realizado los exámenes respectivos para objetivizar la alergia. Indicar último cuadro y si ha requerido atención de urgencia u hospitalizaciones.
Gíneco-Obstétricas. Consignar fecha estimada de menarquia, menopausia, último cuadro menstrual. Características de la menstruación (regular, estable, abundante, dismenorrea). Número de embarazos, partos, abortos y sus causa.
Con estos datos nos centramos en el nivel y tipo de la conversación, la que puede ser más formal y con términos científicos o más coloquial y evitando términos específicos.
2. Anamnesis Viene del griego “Recordar”. Es la parte de la historia clínica que reúne los datos personales, hereditarios y familiares del enfermo. Es parte fundamental para la confección de la historia clínica. Se considera Instrumento diagnóstico, instrumento terapéutico y una técnica clave para el manejo de relación odontólogo paciente.
Tipo de parto; natural o cesárea. Intervenciones quirúrgicas: Cuál, causa, cúando, complicaciones infecciosas o hemorrágicas.
A través de la anamnesis, el paciente relata sus síntomas (diagnóstico clínico) y expresa sus sentimientos (diagnóstico psicológico). Se debe ser paciente, atinado y dejar expresarse al paciente.
Tipos de anestesia administradas: Local, troncular, sedación EV, general EV o inhalatoria.
El interrogatorio persigue 2 objetivos:
Trauma: Cuál, causa y tratamientos recibidos.
1. Obtener información sobre lo que aqueja al enfermo. 2. Establecer una buena relación odontólogo - paciente.
Hospitalizaciones: Motivo.
b. Histor ia odontológica
Odontólogo tratante: Nombre y teléfono.
2.1 Anamn esis próxima:
Ultima visita o control: Fecha aproximada y causa.
Anamnesis Personal a. Motivo de consulta:
Experiencias y tratamientos odontológicos previos: Gratos, indiferentes o traumáticos.
Anestésicos locales: Efecto y si hubo reacciones adversas
Síntomas y signos asociados al territorio: Por ejemplo odinofagia, glosodinia, sialorrea, xerostomía, hemorragias, halitosis, entre otras.
El paciente describe el motivo principal de la consulta. El clínico lo escribe en la historia textual o lo transcribe en términos médico - científicos. Esto último es lo ideal de forma de ser comprendido por el resto del personal del área de la salud.
b. Historia del motivo de la consulta o de la enfermedad actual. Se describen minuciosamente los signos y síntomas, específicamente la semiología del dolor, los siguientes puntos entre otros: Inicio
Cuándo comenzó
Localización
Dónde comenzó y dónde se encuentra
Intensidad
Escala visual análoga (EVA) 1-10
Características
Propias del dolor: punzante, tenebrante, urente.
Irradiación
Local o se irradia.
Desarrollo
A lo largo del día permanece estable o varía en diferentes etapas del día (amanecer, amanecer, comidas, al acostarse). acostarse). Se incrementa con la actividad física o no. Cede al retirar el estímulo o requiere de analgésicos.
Evolución
Desde que comenzó el dolor: ¿Ha mejorado, empeorado o se encuentra igual que al inicio?
Finalización
¿Cómo se encuentra hoy? ¿Requiere de analgésicos analgésicos o cede espontáneamente? espontáneamente? ¿Cuál es la intensidad del dolor? dolor?
La letras iniciales de cada uno de estos términos dan origen a la nemotecnia I.L.I.C.I.D.E.F.
c. Historia Social
Deportes: Tipo y frecuencia. Los practica como amateur o profesional.
Actividades diarias: Resumen de la agenda diaria y semanal.
Composición y rol familiar.
Antecedentes socioeconómicos.
Nivel educacional.
Previsión.
Vivienda.
Otros.
d. Hábitos e Historia Sexual
Nutricional: Tipo de alimentación y frecuencia. Ejemplos: Uso de alimentos con tendencia anticoagulante, como el ajo o el té verde. Alteración en el número de ingesta o egresos.
Anamnesis Familiar
Tabaco: Tipo, inicio del hábito, frecuencia y cantidad.
a. Historia familiar
Alcohol: Tipo, inicio del hábito, frecuencia y cantidad.
Actualidad médica de la familia consanguínea hasta segundo grado (abuelos, padres e hijos, primos hermanos, tíos abuelos).
Alucinógenos: Tipo, inicio del hábito, frecuencia y cantidad.
Enfermedades consanguíneas, fallecimientos y causas.
Fármacos: Tipo, inicio del consumo, frecuencia y cantidad.
Sexuales: Tiene pareja, única o más de una. Tipo de unión o relación. Heterosexual u homosexual. Conocimiento de enfermedad de transmisión sexual.
2.2. Anamnesis Remota Personal a. Historia médica. Antecedentes mórbidos Enfermedades concomitantes Se describe toda otra enfermedad o tratamiento médico o farmacológico concomitante al motivo de consulta, actualmente activo, que pueda influir en el desarrollo del motivo de consulta o en su diagnóstico o plan de tratamiento. (Ejemplos: hipertensión, tratamiento anticoagulante oral, tratamiento con bifosfonatos, HIV-SIDA, insuficiencia renal con diálisis.)
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e. Revisión funcional por sistemas Es un método secuencial, exhaustivo, que permite obtener los síntomas de los pacientes por sistemas. Puede ser muy extensa, por ello debe ser guiada en base a los datos obtenidos en la anamnesis, permitiendo profundizar en los tópicos relacionados y dando menos relevancia a síntomas distantes a nuestro motivo de consulta y sus enfermedades concomitantes.
Sistema Cardiovascular: Molestias en el pecho al hacer ejercicio, comer o en reposo. Pérdidas de conciencia, edema de tobillos, disnea en actividad, en reposo, hipotensión postural, entre otros.
Sistema Respiratorio: Disnea con el ejercicio, sibilancias, tos, producción excesiva de esputo, hemoptisis.
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Métodos básicos para la ejecución de un examen físico: 1. Inspección: Es la observación general y luego detallada del paciente. Se realiza tanto en reposo como en función. 2. Palpación: Se utilizan los pulpejos de los dedos para sentir consistencias y/o movilidad. El dorso de la mano se usa para sentir la temperatura. Por último se usa el área met acarpofalángica de las palmas para sentir la vibración. 3. Percusión: Se usa para analizar la densidad de los tejidos y/o definir la posición de los órganos. Consiste en golpear la articulación interfalángica distal del dedo medio de una mano con la punta del dedo medio de la otra mano.
4. Auscultación : Implica el sentido de la audición y, en la mayoría de los casos, consiste en oír a través del fonendoscopio (estetoscopio).
Sistema Digestivo: Disfagia, Dolor abdominal, melena, deposiciones líquidas, entre otros.
Sistema Urogenital Anuria, disuria, hematuria, hematuria, enfermedades de transmisión sexual (ETS), entre otros.
Sistema Locomotor Fracturas, esguinces, hiperlaxitud ligamentaria, osteoporosis, entre otros.
Sistema Neurológico Pérdidas de conciencia, disminución de los sentidos, neuralgias, entre otros.
Sistema Endocrino Diabetes, hipertiroidismo, entre otros.
Sistema Inmune Alergias, enfermedades autoinmunes, entre otros.
Dermatológico, piel y fanéreos Condición de la piel en calidad, textura y eficiencia. En especial realizar una anamnesis de las regiones más específicas o cercanas a la cavidad bucal:
Examen físico: Palpación
Examen físico: Palpación
Cabeza Orejas Ojos Nariz y senos perinasales ATM (región de la aticulación temporo mandibular) Cuello
f. Antecedentes mórbidos familiares Historia familiar médica antigua o pasada de la familia consanguínea hasta segundo grado (abuelos, padres e hijos, primos hermanos, tíos abuelos). Enfermedades consanguíneas Causas de fallecimientos.
3. Examen físico Este examen, tiene como objetivo principal corroborar y profundizar los antecedentes recolectados durante la anamnesis y, en forma secundaria, pesquisar signos hallazgos clínicos u otras manifestaciones clínicas de enfermedades, que nos guíen a descubrir otras patologías concomitantes. Para la correcta realización de un examen clínico, se debe considerar el medio ambiente que rodea al paciente, las normas universales de higiene, así como velar por la privacidad y confort del paciente. El clínico debe ser minucioso, no olvidar detalles, ordenado en la ejecución del examen y transcribir en términos científicos.
E xa me n fí si co: P al paci ón
E xame n f ís ico: Aus cult aci ón
El examen físico se divide en dos subcapítulos. a. General: El examen físico general se caracteriza por una mirada superficial o general que visualiza la marcha, apariencia, posición, estado nutricional, signos vitales y otros.
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b. Segmentario:
b1. Examen de cabeza y cuello Cráneo Forma Tamaño Cara Forma y simetría de frente y perfil Ojos, nariz, orejas, labios (forma, implantación, función) Cuello Inspección (forma, simetría, masas) Auscultación de vasos y masas tumorales Músculos Función, simetría, miositis ATM: Función (apertura, lateralidad, otros) Inspección y palpación
Ejemplo: Pulpitis crónica 3.6 Desdentado parcial superior. Cardiópata, con tratamiento anticoagulante oral
** No se consigna la edad o el sexo ya que no son enfermedades, sino condiciones y no se justifica la patología enumerada. Sólo se enumeran las enfermedades que son causa del motivo de consulta y las enfermedades concomitantes.
5. Exámenes complementarios Todos aquellos exámenes o interconsultas necesarios para avalar nuestra hipótesis diagnóstica. Radiografías, exámenes de sangre, interconsultas a otras especialidades odontológicas o médicas. Ejemplo: Interconsulta al endodoncista para evaluar diente 3.6 y su viabilidad de realizar una endodo ncia. Interconsulta al rehabilitador para evaluar vano desdentado y posibilidad de rehabilitar diente 3.6 o indicar su exodoncia. Interconsulta al cardiólogo o médico internista para la estabilización del paciente e indicaciones pre y postoperatorias si las requiere el paciente.
6. Diagnóstico Final Basado en la anamnesis, examen físico, hipótesis diagnóstica y exámenes complementarios e interconsultas, el clínico procede a realizar el diagnóstico final. Se enumeran los posibles diagnósticos, comenzando por el motivo de consulta y avanzando a los más generales.
Auscultación (ruidos) Glándulas
Ejemplo:
Inspección y palpación
Pulpitis crónica 3.6
Función excretora, sialocrina, tipo de secreción
Desdentado parcial superior.
b2. Examen intraoral Labios Inspección, función. Mucosas Inspección, color, textura. Encías Inspección, color, textura. Dientes Fórmula dentaria actual, número, ubicación, formas, integridad coronaria, vitalidad. Inspección, exploración, presión, percusión, pruebas de vitalidad.
b3. Examen físico segmentario general Observar y consignar cualquier cualquier alteración alteración a la norma, dejando por escrito sus caracteristicas. En especial: Tórax Abdomen Extremidades Piel y fanéreos Examen neurológico
4. Hipótesis diagnóstica Basado en la anamnesis y examen físico, el clínico plantea una hipótesis diagnóstica y define si solicita exámenes complementarios o interconsultas, las que podrían modificar o respaldar la hipótesis diagnóstica, para así realizar el diagnóstico final y plantear un plan de tratamiento. Se numeran los posibles diagnósticos, comenzando por el motivo de consulta y avanzando a los más generales.
Cardiópata compensado, controlado, con tratamiento anticoagulante oral
7. Plan de tratamiento En base al diagnóstico final, se propone un plan de tratamiento inmediato y otro mediato con el objetivo final de devolver al paciente su integridad física, mental y social, reintegrándolo lo antes posible a su medio social y laboral.
Ejemplo de plan de tratamiento: Inmediato: Suspender el anticoagulante 48 horas antes del procedimiento (indicación de su cardiólogo). Exodoncia de diente 3.6, con fórceps curvo grueso, bajo anestesia local. Indicaciones post exodoncia. Reiniciar la terapia anticoagulante después de 24 horas. Mediato: Instalación de implante en zona de diente 3.6. Reunión de trabajo en equip o, para definir tratamiento de rehabilitación .
8. Evolución Se debe registrar la fecha y la hora de la visita. Se deja consignada también la evolución del último control a la fecha, el estado actual y los tratamientos realizados. Se deja escrita una lista de problemas y su consiguiente lista de proposiciones de tratamiento.
9. Epicrisis y alta Epicrisis: Resumen completo de la historia del paciente, incluyendo la evolución, tratamientos médicos y quirúrgicos realizados y un pronóstico actualizado. Siempre se realiza previo a un traslado de servicio, centro hospitalario o al alta de un paciente. El objetivo normal es resumir el desarrollo de su enfermedad, de tal forma de tener al nuevo equipo médico lo más informado posible sobre la evolución y sus tratamientos, evitando escribir todo posible distractor del motivo principal. Alta: En el proceso, se deben llenar los formularios requeridos por los seguros de salud, firmar el alta estadística y dejar consignadas las indicaciones post operatorias del paciente (carnet de alta).
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2. Enfermedades sistémicas y su relación con la Cirugía Cirugía Bucal Un estudio detallado de las enfermedades relacionadas con la Cirugía Bucal escapa a los objetivos de este libro. Sin embargo, por ser un tema que no puede estar ausente en la evaluación preoperatoria que el tratante debe hacer de su paciente, se enumerarán brevemente aquellas que se presentan con mayor frecuencia en la práctica diaria.
2.1 Enfermedades cardiovasculares cardiovasculares Las enfermedades cardiovasculares representan hoy la causa más común de defunciones. Ellas constituyen aproximadamente el 30% de los decesos en el mundo, pero esta cifra es cercana a 40% en los países con ingresos altos y alrededor de 28% en aquellos con ingresos bajos y medianos.
2.1.1 Coronariopatías Coronariopatías Un paciente que ha sufrido un infar to agudo al miocardio (o que ha sido sometido a una cirugía de By Pass Coron ario) se considera ASA IV durante los 6 primeros meses posteriores al infarto y cualquier procedimiento de Cirugía Bucal cuya naturaleza sea electiva debe ser postergado en este período. En cambio, el paciente con antecedente de Angina Pectoris es clasificado como ASA III (siempre y cuando esté bien controlado y asintomático) y puede recibir atención odontológica de todo tipo con la condición que se encuentre bajo monitorización constante y en un centro adecuado. En la eventualidad que sea indispensable someter al paciente a un procedimiento quirúrgico dentro de este período de tiempo, se debe proceder en un recinto hospitalario, con una adecuada monitorización y en el contexto de un equipo multidisciplinario.
2.1.2 Trastornos Trastornos del ritmo Una vez detectadas, las disritmias severas deben motivar una interconsulta al cardiólogo. Al igual que un paciente post infarto, esta condición se clasifica como ASA IV por lo que, de ser necesario el procedimiento quirúrgico antes del período de seguridad, éste debe ser realizado en un medio hospitalario. En el caso de ser un paciente portador de marcapasos, el riesgo suele quedar reducido a la utilización de electro bisturí y algunos aparatos de ultrasonido, los cuales deben ser evitados.
2.1.3 Cardiopatía Congestiva Congestiva Este tipo de pacientes suele presentar insuficiencia cardíaca severa por lo que se los clasifica como ASA III. Su baja perfusión sistémica hace que la irrigación hepática sea inferior a la ideal por lo cual, además de la insuficiencia cardíaca, es necesario tener en cuenta la insuficiencia hepática y la consecuente alteración en la metabolización de los fármacos utilizados durante el procedimiento quirúrgico. Fármacos con rangos terapéuticos estrechos (como los digitálicos) pueden causar reacciones de toxicidad crónica que se deben tener presentes.
2.1.4 Valvulopatías Valvulopatías Cuando se trata de pacientes con compromiso de la válvula mitral, la profilaxis antibiótica utilizada en enfermos con endocarditis es de rigor frente a cualquier procedimiento que imp lique sangramiento. Los pacientes portado res de prótesis valvulares generalmente se encuentran en tratamiento con anticoagulantes orales (TACO) por lo que es necesario interconsultar con el cardiólogo tratante y pesquisar su capacidad de coagulación con un índice universal (como por ejemplo el INR) durante la evaluación médica preoperatoria.
2.2 Hipertensión arterial La hipertensión arterial es el factor de riesgo aislado más importante tanto en la enfermedad coronaria como en el accidente vascular cerebral y también puede producir insuficiencia cardíaca, insuficiencia renal e incluso disección aórtica. El aumento de la resistencia vascular periférica puede tener diversos orígenes que no es el propósito de este libro profundizar. La hipertensión se debe ponderar considerando diversos factores como presión sistólica y diastólica, edad del paciente, medicación que utiliza y otras patologías de base. En los últimos años se ha logrado un consenso con respecto al diagnóstico y clasificación de hipertensión dados a conocer en el Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment Treatment of high blood pressure. La hipertensión en sus estadios I y II no contraindica la Cirugía Bucal, sin embargo la hipertensión en su estadio III requiere de evaluación rigurosa por parte del médico especialista así como de un tratamiento en un medio hospitalario ya que está indicado sedar al paciente. Por último, el estadio IV contraindica cualquier procedimiento quirúrgico. Mucho se ha discutido con respecto a la indicación o contraindicación de los vasoconstrictores asociados al anestésico local en un paciente hipertenso y por lo visto, aún no existe un consenso absoluto en torno a este tema. Lo que sí se debe tener en cuenta es que un tubo de anestésico local con vasoconstrictor tiene una concentración notoriamente inferior de catecolaminas, comparado con la que se puede encontrar circulando en sangre en un paciente sometido a stress o dolor. Es por esto que, en el caso de un paciente hipertenso que es sometido a un procedimiento de Cirugía Bucal, el tratante debe poner especial énfasis en el adecuado control del stress y del dolor a fin de no producir una liberación masiva de catecolaminas endógenas que puedan descompensar al paciente. Estudios recientes demuestran que los niveles plasmáticos circulantes de epinefrina posterior al ejercicio físico intenso a moderado son similares a aquellos existentes posterior a la administración inyectable intra oral. De este modo, es posible aseverar que la administración de vaso constrictor (sin producir una punción intra vascular y con adecuado manejo de los niveles de ansiedad del paciente) sigue siendo una situación comparable a la fisiología normal de un paciente saludable y parece ser una forma eficaz de prevenir complicaciones en el tratamiento de un paciente hipertenso compensado.
2.3 Insuficiencia Renal El enfermo renal crónico compensado puede ser sometido a cualquier procedimiento de Cirugía Bucal, teniendo presente que la excreción de los metabolitos y fármacos administrados puede vers e alterada. Exámenes para evaluar la función renal como el Clearance de Creatinina suelen entregar al tratante una visión muy acotada de la situación en la evaluación preoperatoria del paciente. En el caso del paciente con insuficiencia renal severa se debe tener presente la dificultad para excretar fármacos como los anestésicos locales que permanecerán por más tiempo circulando en sangre, aumentando así las posibilidades de tener una reacción adversa por toxicidad sistémica. Por esta misma razón, en este tipo de pacientes se deben evitar los fármacos cuyo margen terapéutico sea estrecho. El paciente insuficiente renal dializado puede ser sometido a un procedimiento de Cirugía Bucal, de preferencia el día siguiente de haberse dializado (nunca el mismo día). Se debe tener presente que este tipo de pacientes, a menudo están bajo tratamiento anticoagulante en base a heparina, por lo que se deben tomar las medidas necesarias a fin de mantener la hemostasia durante el procedimiento. Por último, el paciente trasplantado renal, en general, es un paciente que está bajo tratamiento con corticoides e inmunosupresores. La antibioterapia en estos pacientes es una opción que se deb e considerar en el pre y post operatorio a fin d e evitar infecciones propias del estado de inmunosupresión.
2.4 Enfermedad Pulmonar El paciente con compromiso broncopulmonar compensado no tiene contraindicación de procedimientos de Cirugía Bucal electivos. Se debe tener en cuenta eso sí, que el aporte excesivo de oxígeno suplementario en este tipo de pacientes puede ser contraproducente ya que tiende a inhibir la estimulación hipóxica compensatoria con la resultante hipoxia reactiva y eventual apnea. El paciente asmático es un paciente que debe ser evaluado con detenimiento en el preoperatorio. Las crisis asmáticas, aún cuando no son demasiado frecuentes, pueden estar asociadas a estímulos estresantes (como la visita al odontólogo o el dolor) por lo que el uso de medicación ansiolítica preoperatoria es una buena opción en estos casos. En la eventualidad de presentarse una crisis asmática durante el procedimiento, la aplicación de un puff broncodilatador es una manera eficaz de manejar la emergencia, por lo que se sugiere que el paciente traiga su propio puff en el momento de la consulta.
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El paciente con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) debe ser adecuadamente pesquisado y evaluado en la fase preoperatoria. Especial énfasis se debe poner en los medicamentos que consumen este tipo de pacientes ya que un tratamiento en base a córticoesteroides por un período relativamente breve (dos semanas) pude ser suficiente para generar un estado de insuficiencia suprarrenal secundaria, con lo que aumentan las posibilidades de sufr ir una hipotensión severa o incluso un síncope vaso vagal durante el procedimiento odontológico.
2.5 Enfermedad Hepática El compromiso del parénquima hepático puede tener diversos orígenes. La cirrosis alcohólica, la hipotensión severa y la cardiopatía congestiva son todas condiciones que, llevadas a su extremo, producen una alteración importante en la función hepática. Así, los fármacos que se deben metabolizar en el hígado permanecen más tiempo circulando en sangre, aumentando las posibilidades de sufrir una reacción de toxicidad sistémica. Tal es el caso de los anestésicos locales del tipo amida. Sin embargo, en dosis terapéuticas habituales este riesgo es mínimo. La dificultad para metabolizar los AINES es otro factor a tener en cuenta en este tipo de pacientes. Especial cuidado se debe poner en fármacos potencialmente hépato tóxicos a grandes dosis como por ejemplo el Paracetamol. Una insuficiencia hepática además supone una alteración en la hemostasia ya que es en el hígado donde se sintetizan la mayor parte de los factores que intervienen en la coagulación. Esta situación debe ser especialmente considerada en el caso de un paciente que será sometido a un procedimiento de Cirugía Bucal.
2.6 Enfermedad Neurológica Aún cuando la diversidad de patología neurológica es muy grande, nos referiremos en este apartado a aquellas situaciones que son más comunes en la práctica odontológica. En este aspecto, las crisis epilépticas son las más prevalentes y, al mismo tiempo, las mejor conocidas por parte del paciente que las sufre, de modo que es una situación evidente en la evaluación médica preoperatoria. El paciente epiléptico es un paciente habitualmente medicado con anticonvulsivantes y que, la mayor parte de las veces, es capaz de reconocer el pródromo de un ataque. Dicho período (denominado “de aura”) puede estar asociado a stress o estímulos lumínicos (como por ejemplo la luz del sillón dental o del pabellón quirúrgico). Una crisis convulsiva en un paciente epiléptico no debiese tomar al tratante por sorpresa luego de una correcta evaluación preoperatoria. En ese caso, se debe proceder como está indicado en el tema que aborda las emergencias médicas en este libro. (Ver capítulo II) Sin embrago, es importante distinguir las convulsiones asociadas a una crisis epiléptica de otras situaciones que clínicamente pueden cursar de manera similar. Tal es el caso, por ejemplo, de intoxicación sistémica por anestésicos locales o hipoglicemia severa. En ambas situaciones el paciente convulsionará (con el correspondiente sufrimiento cerebral debido a la hipoxia) de manera parecida a un ataque epiléptico. El diagnóstico diferencial en estas situaciones es indispensable a fin de p ermitir una reacción adecuada por parte del tratante.
2.7 Enfermedades Endocrinas 2.7.1 Diabetes Mellitus El paciente diabético bien controlado y compensado (ya sea con dieta, hipoglucemientes orales o insulina) es un paciente hemodinámicamente estable. Para efectos del tratamiento quirúrgico se deben tener presentes las mismas consideraciones válidas para un paciente normal. En el caso de verse enfrentado a un paciente diabético descompensado, el tratante debe tener en cuenta la multiplicidad de sistemas que se pueden ver afectados y las complicaciones asociadas a dicho desequilibrio metabólico: retinopatía, nefropatía, neuropatía y alteraciones micro y macro vasculares. Es aquí do nde la evaluación preoperatoria resulta decisiva ya que es perentor io compensar a este tipo de pacientes previo a cualquier procedimiento de Cirugía Bucal electivo. La interconsulta al diabetólogo tratante es indispensable y no se debe proceder hasta no contar con la seguridad de que se ha recuperado el equilibrio metabólico del paciente en cuestión. Subestimar esta situación puede resultar en graves complicaciones infecciosas y metabólicas durante el período de cicatrización.
2.7.2 Hipertiroidismo Tal como sucede en el paciente diabético, el enfermo hipertiroídeo bien tratado y compensado presenta un comportamiento exactamente igual al de un paciente sano frente al estímulo que supone un procedimiento de Cirugía Bucal. En el caso de estar descompensado, dicho paciente es susceptible de presentar una crisis tirotóxica con compromiso del estado general. Con respecto al uso de anestésicos locales en este tipo de pacientes, la discusión es controversial. El consenso se establece en la necesidad imperiosa de evitar punciones intravasculares (ya sea de soluciones anestésicas con o sin vasoconstrictor) por ser ésta la manera más efectiva de prevenir complicaciones con compromiso del estado general.
2.7.3 Hipotiroidismo Hipotiroidismo Esta condición está fuertemente asociada a patología cardiovascular. El bajo ritmo metabólico cardiovascular y renal propio de este tipo de pacientes puede ser responsable de una excreción lenta tanto de los metabolitos como de los fármacos utilizados, aumentando así los riesgos de toxicidad sistémica. Una adecuada evaluación preoperatoria de este tipo de paciente obligará al tratante a interconsultar con el endocrinólogo antes de proceder a un tratamiento de Cirugía Bucal electivo.
2.8 Trastornos Hematológicos Un paciente con discrasia sanguínea hereditaria suele estar conciente de su condición, y por esta misma razón, debe ser pesquisado tempranamente en la evaluación preoperatoria. El manejo de este paciente debe ser hecho en conjunto con su hematólogo tratante. Sin embargo, existe un grupo de pacientes que no presenta antecedentes hereditarios y que debut a con un trastorno de la coagulación luego de ser sometido a un procedimiento de Cirugía Bucal. Este tipo de enfermos es el que el clínico debe ser capaz de pesquisar en la evaluación preoperatoria. Datos como dificultad para coagular luego de hacerse una herida, menstruaciones muy abundantes, epistaxis frecuentes, formación de equímosis con facilidad, debiesen orientar el examen del tratante a considerar posibles trastornos hematológicos. Las alteraciones en la vía extrínseca de la coagulación (factores II, V, VII y X) son detectadas con el Tiempo de Protrombina (TP), entretanto la funcionalidad de la vía intrínseca se estudia con el Tiempo de Tromboplastina activado (TTPA). Con el fin de estandarizar estos análisis, se ha establecido un índice universal denominado INR (International Normalized Ratio) cuyo aport e consiste en uniformar los criterios de medición y entrega un valor est andarizado para todo el mundo, lo que ha facilitado las interconsultas y pro tocolos entre distintos centros. La función plaquetaria puede ser otra causa de trastornos de la coagulación y se evalúa con el Tiempo de Coagulación y el recuento plaquetario. Alteraciones de estos exámenes pueden alertar al clínico respecto de calidad y/o cantidad de plaquetas. En ambos casos, la consulta al hematólogo es de rigor antes de proceder al tratamiento. Existe un número cada vez mayor de pacientes que está bajo tratamiento de anticoagulantes oral (TACO). Usualmente se trata de pacientes portadores de válvulas protésicas cardíacas, con cardiopatía trombogénica (por ejemplo, fibrilación auricular posterior a un infarto agudo al miocardio) y dializados. Los anticoagulantes pueden ser derivados de la heparina y de la warfarina. También pueden agregarse a este tipo de terapias, antiagregantes plaquetarios como por ejemplo la aspirina. La conducta a seguir frente a este tipo de pacientes es la de mantener una fluida comunicación con el hematólogo tratante ya que la mayor parte de los procedimientos de Cirugía Bucal se pueden hacer con seguridad siempre y cuando el INR se encuentre dentro de cifras adecuadas para la condición de cada tipo de paciente. Como norma general, los procedimientos quirúrgicos en los pacientes que padecen alguna alteración en su hemostasia, deben ser en extremo delicados y lo menos traumáticos p osibles. Se debe privilegiar la anestesia local infiltrativa por so bre la troncular a fin de evitar lesionar grandes vasos. En todo momento se deben tener a mano elementos hemostáticos locales y se debe ser muy claro y preciso en cuanto a las indicaciones post operatorias que dicen relación con los cuidados del coágulo recién formado. Para asegurarse de esto, y especialmente en casos de exodoncias difíciles, se puede recurrir al uso de suturas, gelitas y ácido tranexámico.
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Osteonecrosis de los maxilares por uso de bifosfonatos Dr. René Rojas Sanchez Introducción Los bifosfonatos son medicamentos usados ampliamente en el tratamiento de la osteoporosis, enfermedad de Paget, y la hipercalcemia asociada a algunos tipos de cáncer óseo(ejemplo: mieloma múltiple, metástasis ósea de Ca de mama y próstata). Su eficacia es ampliamente reconocida y resultan irremplazables tanto en el tratamiento de estas patologías como en en el manejo de la sintomatología dolorosa, por lo que su uso se ha difundido en forma masiva. El mecanismo de acción de los bifosfonatos, conocido hasta ahora, consiste en inhibir la reabsorción ósea inducida por los osteoclastos. También se ha demostrado que inhiben la proliferación de células tumorales y la angiogénesis. El descubrimiento, en el año 2003 por el Dr. Robert Marx, del riesgo de exposición de hueso necrótico en la boca, producido por el uso de bifosfonatos, es aún poco conocido por la profesión odontológica, sin embargo para los estudiantes de odontología el conocimiento de esta patología es imperativo, siendo además su responsabilidad el difundirlo.
Presentación Clínica La osteonecrósis del maxilar y la mandíbula asociada al uso de bifosfonatos se manifiesta con exposición de hueso necrótico en la boca, generalmente pero no exclusivo, secundario a una extracción dentaria (Figura 1). Algunos autores reportan que el 50% de los pacientes pacientes que desarrollan osteonecrosis de los maxilares por el uso de bifosfonato tiene el antecedente de una extracción dentaria como factor desencadenante. Otro factor desencadenante descrito es la presencia de torus lingual o palatino.
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Tratamiento El problema más complejo de esta condición es que no existe, hasta ahora, un tratamiento que asegure la remisión de la osteonecrosis. Muchas proposiciones de tratamiento han sido descritas, pero hasta ahora ninguna es capaz de asegurar la remoción del tejido óseo necrótico y la reparación de la mucosa bucal ulcerada. Demás esta decir que el ni vel de evidencia actual es muy bajo y las proposiciones d e tratamiento se basan en series pequeñas o seguimiento de corto plazo lo que no permite realizar recomendaciones basadas en evidencia. Los tratamientos más frecuentemente descritos son la antibioterapia, el uso de enjuagues o irrigación de la lesión con Clorhexidina al 0,12%, 0,12%, la secuestrectomía y cicatrización por segunda intención, el intento de cierre de la mucosa afectada y la resección amplia del tejido afectado y posterior reconstrucción con algún tipo de injer to. También se ha sugerido el uso de láser blando y la terapia hiperbárica como complemento a los tratamientos médicos o quirúrgicos. El uso de antibioterapia con betalactamicos por periodos breves o prolo ngados solo disminuye la sintomatología, sin modificar la magnitud de la exposición ósea ni eliminarla. La racionalidad de este manejo con antibioterapia de basa en que, en ocasiones la sintomatología dolorosa esta asociada a la sobreinfección del hueso expuesto por Actinomyces. La primera consideración que se debe tener en cuenta al tratar estas lesiones es el est ado en que se presente el enfermo al momento d e la consulta. Resulta de gran utilidad para este fin la clasificación desarrollada por la Sociedad de Cirugía Maxilofacial de los Estados Unidos. La bibliografía actual demuestra que la terapia más eficiente, una vez que el enfermo se presenta con una úlcera mucosa y pres encia de un secuestro óseo (Figura 2) , es la secuestrectomía sin intentar realizar un cierre mucoso, ya que generalmente este n o tiene éxito a menos qu e se elimine el secuestro. En ocasion es este cierre mucoso se puede producir en forma espontánea pero solo una vez que se ha eliminado todo el hueso necrótico subyacente, sea esto en forma quirúrgica o espontánea (Figura 2). Sin embargo, hasta ahora no existe un gold standard en el tratamiento d e esta enfermedad.
Esta condición puede, sin embargo, presentarse en forma espontánea. Incluso en un estudio se ha identificado una predisposición genética para el desarrollo de ONMB en un grupo de pacientes portadores de mieloma tratados con pamidronato o ácido zoledronico endovenoso. La sintomatología de esta complicación complicación es variable, pudiendo ir desde una ausencia total de síntomas hasta dolor intenso y de difícil manejo. La prevalencia de la os teonecrosis es de un 1% a un 12% de los pacientes en tratamiento con bifosfonatos, (de acuerdo a las series publicadas) y es más frecuente en aquellos que han sido sometidos a terapia con bifosfonatos de administración endovenosa. Si consideramos que cada día se introducen al mercado más fármacos de éste tipo, tanto para el tratamiento y la prevención de o steoporosis como para el tratamiento de distintas lesiones óseas, es de esperar q ue esta enfermedad de los maxilares vaya en aumento.
Figura 2. Úlcera mucosa y secuestro óseo por Bifosfonato.
Figura 1
Figura 3. Radiografía panorámica de una paciente antes y después de la secuestrectomía en la región mandibular derecha.
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Prevención La breve experiencia acumulada ha demostrado que la mejor forma de enfrentar la osteonecrosis de los maxilares por uso de Bifosfonato es la prevención. Sin embargo realizar prevención en la gran cantidad de pacientes que usan Bifosfonato resulta imposible, siendo la forma más efectiva la difusión de esta enfermedad entre quienes prescriben estos medicamentos. Se ha comprobado que una atención odontológica precoz y previa al inicio de la administración de Bisfosfonato es la forma más eficiente de disminuir la posibilidad de desarrollar osteonecrosis. Recordemos que la mayoría de los pacientes que presenta esta complicación presenta el antecedente de haber sido sometido a algún procedimiento odontológico, especialmente una extracción dentaria. En base a esta premisa es que se presenta a continuación una proposición de protocolo de prevención (Figura 4). Esta pauta es de fácil aplicación, entre médicos antes de iniciar la administración de Bifosfo natos, y por odontólog os una vez que el médico tratante ha indicado el medicamento.
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Premedicación en el enfermo quirúrgico Dr. Fernando Solé Besoaín Una vez examinado nuestro paciente quirúrgico, hecho el diagnóstico y establecido su plan de tratamiento, debemos prepararlo para que en las horas previas al procedimiento, al igual que durante y después de él, tengamos la posibilidad de intervenir a una persona relajada e interiorizada de los aspectos básicos de su cirugía, así como de su pronóstico. Es necesario establecer en este punto que la premedicación del paciente busca prin cipalmente prevenir las complicaciones más frecuentes como el dolor, el edema post operatorio y la infección que se pueden producir derivados de la cirugía a ejecutar. En este momento debemos hacer una evaluación detenida y detallada del riesgo quirúrgico de nuestro enfermo. ¿El paciente es capaz, desde el punto de vista físico y psicológico, de tolerar con relativa seguridad el estrés que implica el tratamiento propuesto? ¿Este paciente conlleva un riesgo (de morbilidad y/o mortalidad) superior a lo normal?
Indicación médica de bifosfonatos
Si el paciente representa un riesgo elevado, ¿Qué modificaciones es necesario realizar en el tratamiento planificado, para reducir al mínimo el riesgo? ¿El riesgo es excesivamente elevado como para no poder tratar al paciente en forma ambulatoria en la consulta quirúrgica u odontológica?
Evaluación odontológica
Por lo tanto en las sesiones pre operatorias, debemos informarlo en estos aspectos, que también servirán para iniciar y mantener una buena relación odontólogo-paciente.
Bifosfonato E/V
Bifosfonato Oral
Antes de la primera dosis
Si paciente diabético o con corticoides l
Desfocación bucal
Extracción de dientes con mal pronóstico periodontal y endodóntico l
Durante los primeros seis meses de tratamiento
Exéresis de torus lingual o palatino
Por razones de ordenamiento y no por otras, describiremos los diferentes grupos de fármacos que más usualmente se indican para disminuir los riesgos en las situaciones antes mencionadas. Sin embargo, antes de eso es necesario estar informado de los diferentes tipos de apoyo que se pueden obtener, utilizando sistemas de manejo de la ansiedad no farmacológicos, descrito s ampliamente por Malamed los que se denominan g enéricamente como iatrosedación y consisten en técnicas comunicacionales que permiten la prevención de posibles complicaciones médico legales y crean un lazo de confianza con nuestro paciente, permitiendo tratar a una persona más relajada y colaboradora, aún sin necesidad de administrar fármacos. Esta situación ha sido analizada en el capítul o de la anamnesis de la historia clínica, en que se desarrolla la relación odontólo go - paciente. También existen otras técnicas psicosedativas que ayudan al control de la ansiedad y el miedo. Las más usuales son hipnosis, acupuntura, acupresión, y audio analgesia. Esta última es muy usada en nuestro medio, especialmente con los pacientes adolescentes y en los adultos jóvenes.
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Regularización de rebordes
Figura 4. Proposición de protocolo para prevención de osteonecrosis de los maxilares por administración de bifosfonatos.
Antes de desarrollar el tema, es muy importante en la entrevista previa durante la anamnesis, determinar el grado de ansiedad de nuestro paciente, su edad y el posible grado de colaboración que pueda llegar a prestar durante el procedimiento. Si se trata de un niño de corta edad, es probable que los mejores resultados se obtengan bajo anestesia general, dado que la sedación consciente puede provocarle resultados impredecibles, incluso en la sedación con manejo de fármacos endovenosos y colaboración de un anestesiólogo. Lo mismo pasa con pacientes con déficit intelectual, que no tengan la capacidad para enfrentarse a una cirugía en pabellón, en condiciones de mantener la tranquilidad para colaborar con el cirujano, la inmovilidad necesaria para no provocar una iatrogenia durante el procedimiento y al mismo tiempo permitir mantener la asepsia necesaria, en el campo quirúrgico. Insistimos en que es fundamental conseguir una buena retroalimentación con el paciente quirúrgico, que además puede potenciarse con el uso de otro tipo de ayudas, como ya se ha mencionado en el caso de la audio sedación (utilización de sistemas de música individual), hipnosis u otros. Finalmente el desarrollo de la historia clínica, la exploración física, la evaluación psicológica, los estudios complementarios, la entidad nosológica existente y la técnica que se prevé utilizar, dictarán el tipo de fármacos que se necesitan y que deben emplearse tanto en el período pre operatorio como durante el procedimiento y posterior a él.
Ejemplos de exposición ósea por uso de bisfosfonato en el maxilar y la mandíbula.
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Sedación farmacológica:
Analgesia y control del dolor
La mayoría de los cirujanos prefiere compl ementar la iatrocedación con la administración d e fármacos, y dada la facilidad de administración de ellos por la vía oral, aceptada en muy buena forma por los pacientes, ésta se ha transformado en la vía más común, no siendo la más efectiva y eficiente, debido a la dificultad de la titulación de los fármacos que actúan a nivel central, administrados por boca.
I. Anti inflamatorios no esteroidales (AINEs) y esteroidales.
Las indicaciones de la sedación por vía oral son:
1. Sedación la noche previa al tratamiento para garantizar un sueño reparador 2. Sedación ligera para reducción de la ansiedad pre operatoria. Para el manejo de la ansiedad se pueden u tilizar una serie de fármacos por vía oral, la mayoría hipnóticos-sedantes o ansiolíticos. También pueden utilizarse, en forma mucho más restringida, los antihistamínicos y los narcóticos. Otros fármacos utilizados en el pasado, como sedantes y que ya no se administran por provocar muchos efectos adversos son los barbitúricos.
Ansiolíticos Entre los ansiolíticos más prescritos se encuentran las benzodiazepinas. Nos referiremos especialmente a tres de ellos; uno de corta duración, uno de mediana duración y uno de larga vida media útil.
Corta Duración: Midazolam (en Chile Dormonid ® en EE.UU. Versed ®). Su vida media es de aproximadamente 4 horas, es de difícil titulación y está más indicado como hipnótico que como sedante. En nuestro país se indica con frecuencia, especialmente en niños y en EE.UU. está prohibido su uso si el paciente no está monitorizado y con control de una persona calificada en el manejo de las complicaciones que pudieran presentarse. Es el único benzodiazepínico en que se han reportado casos de paro cardio respiratorio, con consecuencias fatales. Dosis adultos: Sedación pre operatoria y amnesia: Vía oral 7.5 a 15 mgs. Administrado 60 minutos antes de la cirugía; Sedación consciente: Vía E.V. 2 mg a 2,5 mgs. En el caso de pacientes de edad avanzada, con alteraciones cerebrales orgánicas o función respiratoria o cardíaca deterioradas, la dosificación debe determinarse cuidadosamente, tomando en consideración los factores especiales relacionados con cada paciente. En general estos pacientes son más sensibles a las benzodiazepinas y requieren por lo tanto una dosis menor. Mediana Duración: Lorazepam. Su vida media es de alrededor de 8 a 10 hrs., y la inducción depende de la vía de administración oral o sub lingual (Amparax sub lingual®) siendo mucho más corta esta última de sólo 20 a 30 minutos. Además de ser un excelente ansiolítico, se caracteriza por otorgar un grado de amnesia muy favorable. Se recomienda que en pabellón el paciente esté monitorizado.
Premedicación: la dosis usual diaria recomendada en el adulto es de 1 mg. la noche anterior al procedimiento y 2 mg. 1 a 2 horas antes del procedimiento. Si se desea un efecto sedativo aumentado, puede agregarse una dosis de 0,05 mg/kg., hasta un máximo de 4 mgs. En caso de emplearse anestesia local y procedimientos de diagnóstico que requieran la cooperación del paciente, puede ser apropiado el uso concomitante de un analgésico. La sedación con esta benzodiazepina permite en la mayoría de los casos una cirugía tranquila, sin efectos adversos y con un control de las catecolaminas propias, en un nivel que no altera los controles básicos.
Larga Duración: Diazepam. Además de ansiolítico tiene efectos como anti hemético, anti convulsivante y relajante muscular. Debido a que su absorción es lenta y su inducción recién se produce alrededor de 1 hora y su efecto es muy prolongado, más allá de las 12 a 18 hrs. e incluso se reportan metabolitos en la sangre después de varios días, en la actualidad su uso es muy restringido. Las dosis óptimas deben ser evaluadas para cada paciente. En adultos como pre operatorio se indican 5 mg. la noche anterior al procedimiento y 10 mg. 1 hora antes de la cirugía. En caso de ansiedad: 5 a 30 mg./día. Espasmos musculares: 5 a 15 mg. /día.
El fundamento del uso de anti inflamatorios 24 o 48 hrs. antes de los procedimientos, está bastamente documentado y existen innumerables trabajos que así lo avalan. La administración de uno de ellos, depend erá de los efectos que el clínico pretenda obtener, teniendo en cuenta que todos los AINES tienen los tres efectos que les son característicos: analgésicos, anti piréticos y anti inflamatorios. Sin embargo se debe tener en cuenta que la mayoría de ellos pueden provocar problemas gástricos de impor tancia por su rol en la inhibición en la síntesis d e las prostaglandinas. Esto debido a que las prostaglandinas inhiben la producción del mucus y alteran la producción de la secreción gástrica, por la estimulación de la bomba de protones, lo que genera una mayor prod ucción de ácido clorhídrico y una disminución del bicarbonato, además que algunas de ellas tienen una acción directa sobre la mucosa gástrica. Por lo tanto es necesario tomar en cuenta esta situación, para prescribir fármacos que tengan especialmente actividad anti inflamatoria, como las nimesulidas, meloxicam y diclofenaco, todos bloqueadores preferentes de la COX 2. Existe un grupo de AINEs, que son bloqueadores selectivos, como el celecoxib, (celebra) valdecoxib (Bextra), pero su uso clínico está cuestionado en la actualidad y se prescriben ocasionalmente, sólo por períodos cortos. Los anti inflamatorios administrados en una sola dosis junto con el desayuno desde 48 horas antes del procedimiento, permiten tener un nivel plasmático muy favorable, antes de la cirugía. Después del procedimiento se puede continuar con el mismo AINE o cambiar a otro que tenga más características de analgésico, como por ejemplo el ketorolaco o el ketoprofeno, tratamiento que debiera mantenerse posteriormente con dosis cada 8 a 12 hrs. hasta completar un total de aproximadamente 5 días. El tratamiento de la inflamación post operatoria también puede prvenirse con anti inflamatorios esteroidales, especialmente con el uso de betametazona o dexametasona, fármacos que tienen una potencia aún mayor. En el caso de su uso en forma oral, se sugiere una dosis única, 1 hora antes de la cirugía de 4 mg s. (Comprimidos de 0.4/0.5/o 0.6 depend iendo del laboratorio), para lo cual se deben ad ministrar todos en una sola dosis o bien directamente en el pabellón, vía endovenosa con una sola ampolla de 4mgs. Este tratamiento en cirugía dento alveolar, basta con que se haga y administre en una sola dosis. Hay autores que, por comodidad o dificultad de utilizar una vía venosa, inyectan el corticoide localmente en la zona a intervenir, o una vez terminado el procedimiento quirúrgico. Es importante tener en cuenta que los corticoides facilitan la difusión de los procesos infecciosos, por lo que se debe considerar y si es necesario administrar un tratamiento en base a antibióticos, como veremos más adelante. Nos referimos brevemente al control de la inflamación, con medicamentos anti inflamatorios y analizamos que todos ellos también tienen un efecto analgésico unos más que otros, por lo que debemos seleccionar el fármaco adecuado según el grado de analgesia requerido. También resaltamos que la mayoría de ellos, en mayor o menor grado, provocan efectos desfavorables y a veces serias complicaciones como gastritis, úlceras gástricas, pirosis y otras, por lo que se desaconseja el uso indiscriminado y en períodos prolongados sin un estricto control. Para obviar estos inconvenientes o aumentar el grado de analgesia, podemos usar los analgésicos de acción central que, careciendo de los efectos anti inflamatorios localmente, ejercen su acción a nivel central.
II. Analgésicos no AINEs Estos fármacos están representados esp ecialmente por el Paracetamol, el Metamizol Sódico (Dipirona), Clonixinato de Lisina y el Tramadol. Todos ellos dan una analgesia básica de primera línea y no provocan alteraciones gástricas de importancia, no así el Ácido Acetil Salicílico (Aspirina ®), que además de sumar un efecto anti inflamatorio periférico, (por lo que se utiliza especialmente en los cuadros artríticos crónicos) suele provocar complicaciones gástricas de importancia o efectos sobre la coagulación por su condición de actuar como anti agregante plaquetario, utilizado en períodos prolongados, en altas dosis. En la última edición de Goodman & Gilman 2007, informa de la prohibición de venta del Metamizol Sódico (Dipirona) en EE.UU. y de la reincorporación de ella en los mercados europeos.
Convulsiones : 10 a 20 mg. Niños: 0,2mg/kg/día. Es fundamental conseguir una buena retroalimentación con el paciente quirúrgico, que además de la utilización de sedantes puede potenciarse con el uso de otro tipo de ayudas, como audio sedación (utilización de sistemas de música individual), hipnosis u otros.
Es importante considerar que no se debieran nunca prescribir dos anti inflamatorios COX para aumentar la analgesia, pues no se consigue elevar el nivel de analgesia y control del dolor y, en cambio, sí ha sido demostrado que se aumenta el riesgo de provocar un problema gastro intestinal de importancia. En caso de necesitar mejorar la analgesia post o peratoria, debemos cambiar a un AINE de mayor potencia analgésica o sumar un AINE con alguno de los fármacos de acción central, ya nombrados.
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En el comercio podemos encontrar algunas combinaciones ya aceptadas y comercializadas, especialmente combinando Tramadol y Paracetamol, con lo que se posibilita utilizar dosis menores de Tramadol y así evitar sus efectos adversos, como el mareo y las nauseas.
Profilaxis, prevención y tratamiento de la infección Antibióticos: Después de los analgésicos, son éstos los fármacos más prescritos por los odontólogos y posiblemente los más mal indicados. La razón de su uso en el pre-operatorio se ha prestado a muchas controversias y así existen cirujanos que no aceptan su uso en el pre operatorio y otros que los prescriben en forma profiláctica o como tratamientos. Debemos considerar que el uso de este tipo de fármacos, pretende eliminar en forma selectiva sólo a los gérmenes que pueden afectar nuestro tratamiento y de ahí la importancia de prescribir los más indicados. La profilaxis se recomienda para los pacientes con lesiones valvulares y otras lesiones estructurales del corazón que les predisponen a padecer endocarditis al someterse a una técnica dental, quirúrgica o de otro tipo que origina un alto grado de bacteremia. La profilaxis consiste en la administración de un antibiótico, en una sola dosis una hora antes del procedimiento quirúrgico, para evitar una bacteremia. Esta situación está bien documentada y el tratamiento normado según protocolos entregadas por la ADA, la American Heart Association, la American Academy of Orthopaedic Surgeons y por la Asociación Inglesa de Cardiología, quienes la indican preferentemente como tratamiento para evitar las complicaciones derivadas de una liberación masiva de gérmenes al torrente sanguíneo, (especialmente estreptococos) y así prevenir endocarditis, valvulopatías o situaciones de riesgo en pacientes con enfermedad reumática, válvulas artificiales u otros tipos de endo prótesis. Sugieren para el adulto la administración oral de 2 grs. de Ampicilina o Amoxicilina 1 hora antes de la cirugía, (50 mgs. /kg.) y en el caso de alergia a Penicilinas, la administración de Clindamicina 600 mgs. (20mg./kg.) en igual forma. Para los niños, la indicación es de 50 mgs/kg./día. y, en caso de alergia, cambiar por Clindamicina 20 mgs./kg./día. El tratamiento con antibióticos en enfermos que serán expuestos a cirugías complejas, de larga duración y con exposición ósea o que estén cursando un cuadro infeccioso concomitante, se debe realizar teniendo en cuenta no sólo la bacteriología de la cavidad bucal, sino también el efectuar un tratamiento en el tiempo y con las dosis adecuadas, de tal manera de evitar la resistencia de los microorganismos al antibiótico prescrito. Como norma, la duración no debe ser inferior de 5 a 7 días o hasta 24 horas después de haber remitido la fiebre o los síntomas de la infección. El antibiótico de elección es la Penicilina, pero a pesar de todas las ventajas por su espectro de acción, tiene grandes inconvenientes. Uno de los principales es que la administración por vía oral sólo tiene un 3 0% de absorción y además por h aber sido muy mal prescrita durante años, ha generado una gran resistencia y son muchos los pacientes que refieren reacciones alérgicas por su administración. La Ampicilina y preferentemente la Amoxicilina han demostrado en la práctica clínica un buen rendimiento y se denominan Penicilinas de amplio espectro ya que tienen acción sobre algunos gérmenes gram negativos. Son bien toleradas, provocan mucho menos reacciones alérgicas y se pueden administrar por vía oral fraccionadas en 2 o 3 dosis diarias lo que también facilita la comprensión y colaboración en el paciente ambulatorio. Cuando el clínico debe iniciar un tratamiento con un diagnóstico bacteriológico presuntivo, deberá obtener muestras del sitio infectado, antes de emprender un tratamiento. En el capítulo de infecciones bucales y máxilo faciales de este libro se analizan, in extenso, el uso de diferentes fármacos de acuerdo a la flora existente, y los estudios bacteriológicos necesarios para su identificación. En el caso de sospechar de la existencia de flora anaerobia asociada, deberemos utilizar fármacos destinados a esta situación, ya sea antibióticos de amplio espectro que tengan también un efecto en este tipo de infecciones, como clindamicina, moxifloxacino o asociarlos a fármacos de acción prevalente sobre los gér menes anaerobios como el metronidazol.
Consentimiento informado en cirugía bucal 1. Introducción - Dr. Ariel Zivov L. La responsabilidad del odontólogo que practica la Cirugía Bucal y del cirujano bucal es muy alta, ya que llevan a cabo intervenciones que afectan de un modo irreversible la integridad d el paciente. Toda cirugía debe considerarse desde el punto de vista jurídico como una lesión corporal limitada o controlada. La justificación de realizarla sólo la puede plantear el cirujano de conformidad con el paciente. Asimismo toda maniobra requiere una indicación médica clara, dirigida a lograr la curación del paciente o mejorar su estado de salud. Una vez realizada la anamnesis y un riguroso examen clínico e imagenológico o eventualmente tras la realización de otros estudios complementarios (exámenes de laboratorio en caso de ser necesarios) y luego de llegar a una hipótesis diagnóstica, se debe elaborar un plan de tratamiento adecuado al caso, ya sea médico o quirúrgico. Éste debe ser siempre informado y conversado con el paciente, a fin de conocer su opinión y así evitar malentendidos. La decisión sobre si el profesional deber realizar la cirugía o derivar al paciente a un especialista o a un centro hospitalario va a estar fundamentada en varios factores. El odontólogo que practica la Cirugía Bucal o el cirujano bucal debe poseer los conocimientos adecuados y el entrenamiento práctico adecuado para poder resolver las situaciones clínicas y, en caso de producirse complicaciones intra o post operatorias, estar capacitado para solucionarlas. El lugar de trabajo debe contar con la infraestructura idónea para realizar el procedimiento (entendiendo por ésta el quirófano, la sala de lavado, la recuperación post anestésica y otros). El lugar debe contar con una buena fuente de luz, aspiración potente e instrumental quirúrgico específico. Personal auxiliar capacitado y ayudantes entrenados para facilitar la planificación, la preparación del paciente, la cirugía y la recuperación del paciente. Tipo de paciente. Aquellos pacientes con patología sistémica pre existente deben ser evaluados para definir si deben ser derivados a un centro hospitalario o pueden ser atendidos en nuestra consulta. Tipo de procedimiento a realizar. Se debe evaluar el tipo, la duración y la complejidad.
Información al paciente. Es la obligación del profesional informar al paciente sobre el diagnóstico y el plan de tratamiento planificado (ya sea farmacológico o quirúrgico). Asimismo se le debe informar de las posibles consecuencias al no realizar el tratamiento y los riesgos potenciales de la intervención propuesta. Esta información debe ser recopilada y el paciente debe recibirla en forma escrita y adecuada a cada caso, procurando presentarla en un lenguaje accesible para el paciente, sin utilizar terminología científica, a fin de lograr la comprensión por parte d el paciente y sus familiares cercanos y en último termino lograr el consentimiento por escrito para realizar el tratamiento.
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2. Informe sobre la actual jurisprudencia en relación a consentimiento informado Sr. José Miguel Barahona Avendaño, Abogado
porque estas situaciones constituyen la excepción. Si no existe capacidad del paciente para otorgar su consentimiento, de igual modo debe tener lugar este proceso, generalmente a través del consentimiento subrogado que prest ará el representante legal de dicho paciente. El consentimiento informado se puede otorgar de forma verbal o escrita, dependiendo de la complejidad del tratamiento. Por cierto que en prácticas menores, poco riesgosas o menos invasivas, la exigencia de un instrumento escrito corre el peligro de transformarse en un mero acto administrativo, carente de contenido. Distinto sucede en las cirugías o pro cedimientos más complejos en que ha de prestarse tal
En oposición al antiguo régimen paternalista, hoy existe un nuevo paradigma de relación médico paciente (odontólogo - paciente)
consentimiento a través de un documento suscrito por el paciente o quien lo subrogue para tales efectos; sin que por ello, en todo caso,
exponente del principio de autonomía, y que se traduce en el concepto de consentimiento informado: todos los proveedores de salud,
se pueda obviar la información verbal, recíproca y en confianza entregada en el contexto de la relación médico paciente; y que es la base
odontólogos incluidos, están obligados a respetar la autonomía del paciente, siempre y cuando la ley no diga lo contrario.
misma del consentimientoinformado .
Sin embargo, es difícil concebir la aplicación estricta de un solo mod elo considerando la complejidad de los tratamientos, las circunstancias
Finalmente, a propósito del consentimiento consentimiento informado y de la responsabilidad médica se debe tener presente que el incumplimiento
en que éstos se hacen necesarios y, por qu é no decirlo, si estamos hablando del ámbito de la salud pública o la salud privada, de tal suerte
del deber de información y, por tanto, la omisión o deficiencia del consentimiento informado, no está vinculado de forma inmediata
que, según estos factores, se hará más intenso uno u otro.
a una consecuencia penal o indemnizatoria para el médico. Resulta imprescindible para ello la generación de un daño derivado de la
Este principio de autonomía en la relación médico - paciente se o rigina a principios del siglo X X en los Estados Unidos, como consecuencia
materialización de un riesgo del cual el paciente no fue informado y que, por lo mismo, haya sido previsible para el terapeuta. En tal caso,
del enorme celo que los norteamericanos tradicionalmente tienen por sus derechos individuales y su protección incluso ante los tribunales
y aún con un procedimiento correctamente aplicado desde el punto de vista técnico, se podrá d eclarar con fundamento la responsabilidad
del profesional. Así el médico es responsable de informar todas las consecuencias previsibles del tratamiento, de manera que el paciente decida si lo acepta o no. De no comunicárselos, hay lugar a la responsabilidad en el caso que, como consecuencia de su aplicación, se
El consentimiento informado integra tres aspectos b ásicos: el primero, la información clara y veraz; el segundo, ya mencionado, la autono mía
siga perjuicio, daño y sufrimiento.
del paciente; y el tercero, su capacidad de comprensión. Es, entonces, un proceso en el cual el médico u odontólogo, y el paciente capaz, intercambian información suficiente y comprensible acerca de la decisión médica a tomar, en una dinámica activa y cooperativa para su
Por último, no debe confundirse el defecto en el consentimiento informado, con los casos de mal praxis médica propiamente tal, en que
generación. Es también un encuentro y diálogo, y un parámetro de m edición de la calidad ética de la relación médico - paciente.
derechamente se genera una lesión o la muerte a un paciente por y a consecuencia de un actuar del médico (nexo causal entre su actuar
Su fundamento jurídico es, como ya se advirtió, el respeto por los derech os individuales del paciente, particularmente aquél que se expresa
y el resultado lesivo) que pueda ser calificado como una impericia, un proceder negligente o imprudente; todos casos tradicionales de mal praxis médica generadora de responsabilidades civiles y, eventualmente, penales.
en conocer todo lo que se desee sobre el procedimiento diagnóstico o terapéutico ofrecido por el médico u odontólogo para tomar, de manera libre e informada, la decisión de aceptar o rechazarlo. Ahondado más en este ámbito, y en cuanto a la responsabilidad del médico y del odontólogo, se considera que el consentimiento informado es parte integrante de la lex artis ; por lo que la ausencia de aquél en un procedimiento con resultado dañoso para el paciente, puede ser determinante a la hora de establecer imputaciones por un eventual cuasidelito de lesiones; pues el consentimiento informado es parte constitutiva constitutiva del acto médico y su defecto defecto debe considerarse negligencia negligencia . No obstante, la presencia del consentimiento consentimiento informado no constituye una garantía de irresponsabilidad, de tal forma que, aún habiéndose informado de un determinado riesgo del procedimiento, su ocurrencia generará, en todo caso, responsabilidad si tiene lugar a consecuencia de un pro ceder inadecuado del terapeuta. Efectivamente, la mal praxis no puede estar amparada por ningún documento de consentimiento informado . Volveremos sobre este asunto al final de este apartado, al distinguir entre responsabilidad por un acto de mal praxis propiamente dicho, y la omisión de un consentimiento informado en un procedimiento médico generador de consecuencias lesivas que eran previsibles. Ahora, cabe preguntarse qué grado de información debe ser proporcionado al paciente para este consentimiento informado, pues no hay criterios unívocos en esta materia. En una apretada síntesis, esta información, a los menos, debería incluir: a) el diagnóstico y descripción del procedimiento propuesto, objetivos y maneras cómo se llevará a cabo; b) riesgos, molestias y efectos secundarios posibles; c) beneficios de procedimiento a menor, mayor y mediano plazo; d) existencia de tratamientos alternativos, y sus riegos y ventajas; e) efectos de la no realización de ninguno de los tratamientos posibles; f) voluntad del médico para ampliar la información, y su disposición de resolver las dudas que se le planteen; g) comunicar al paciente la libertad para rechazar la propuesta y considerar en cualquier momento la decisión tomada; y h) costos aproximados del tratamiento. Con esta información, el paciente decide y prestará su consentimiento en forma voluntaria, sin coacción y teniendo la competencia para ello; todos requisitos necesarios para su validez. Respecto a la competencia del paciente, ésta se refiere a la capacidad de comprender racionalmente la intervención médica, pensar y evaluar su situación logrando ver sus beneficios y riesgos implícitos y, además, a poder tomar una decisión libre a raíz de este proceso. Establecer esta competencia puede ser complejo en casos en que no aparezca como evidente (por ejemplo, la situación de enfermos mentales, menores de edad y los dementes). Por regla general, el que plantee una capacidad de decisión disminuida deberá probarlo,
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3. Algunos tipos de consentimiento informado:
durante la cirugía y anestesia y/o sedación endovenosa, para lo cual contarán con una serie de equipos de monitorización (seguimiento) cuya complejidad se ajusta a su estado de salud y tipo de cirugía.
Existen diferentes tipos de consentimiento de acuerdo al tipo de anestesia, tipo de cirugía a realizar, lugar en que se practicará y otras
Como se tratará de un procedimiento/intervención ambulatorio y dado que después de la anestesia local y/o sedación endovenosa el paciente despertará desorientado o tendrá dificultad para coordinar movimientos, constituye un riesgo importante el que éste se retire solo de la clínica. Por esto deberá ser acompañado por un familiar y ser trasladado con precaución hasta el vehículo que lo transportará hasta su casa. Al paciente le queda absolutamente prohibido conducir cualquier tipo de vehículo, hasta 24 horas después de terminada la intervención/procedimiento, siempre que no exista otra contraindicación médica. Lo mismo, no es aconsejable que tome decisiones importantes durante este período.
condicionantes. Como ejemplos, a continuación se reproducen algunos de ellos.
3.1. Tipo de Consentimiento Consentimiento usado en anestesiología para Cirugía Cirugía Bucal Dr. Axel Camousseight Rojas, Médico Anestesiólogo Consentimiento informado para el uso de anestesia general, anestesia local y/o sedoanalgesia endovenosa endovenosa
Recomendaciones previas
Nombre del paciente:
Guardar ayuno (no ingerir ningún tipo de alimento sólido o líquido) desde ocho (8) horas antes del procedimiento/ intervención. El no cumplimiento de esta norma puede suponer la suspensión de la intervención/procedimiento y de no ser informada un grave riesgo para su salud y su vida.
La realización del procedimiento/intervención que se le ha propuesto y al que usted ha aceptado someterse, como se le informará, requiere el uso de anestesia local y/o sedo analgesia endovenosa.
Mantener cualquier medicación que esté tomando de manera habitual (por ejemplo, sus pastillas para la hipertensión) salvo orden médica expresa de que haga otra cosa. El día de la intervención/procedimiento puede tomarlas con un solo sorbo de agua clara sin romper con eso con el ayuno.
En este documento usted encontrará información sobre la técnica anestésica utilizada y sus usos. Le recomendamos leer atentamente, si requiere más información o que le sea aclarado algún punto, no dude en solicitar a su odontólogo o al médico anestesiólogo que le ayude. Ellos estarán bien dispuestos a satisfacer sus requerimientos.
Deberá interrumpir, solo bajo prescripción médica, al menos una semana antes o el tiempo que le indique su médico, los medicamentos que afectan la coagulación de la sangre (por ejemplo Aspirina, Adiro, Asasantín, Tromalyt, Tiklid, Persantín, Disgren, Clopidogrel, Ticlopidina, etc.). Al respecto, recuerde consu ltar con su tratante con la deb ida anticipación.
Fecha de entrega del formulario:
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Lo informado verbalmente o a través de este documento, responde a lo que se espera que suceda en la generalidad de los casos, en condiciones normales. Debe tener presente que cada paciente es un ser único y distinto, de manera que puede suceder que no siempre se produzcan los resultados esperados y/o deseados. Pueden existir condiciones propias del paciente o de la intervención que signifiquen mayores riesgos, o bien, influir una serie de factores imposibles de prever que modifiquen los resultados esperados, en condiciones normales.
Información general:
Si usted fuma, debe intentar interrumpir su hábito, en forma previa a la cirugía. Cuanto antes mejor.
Tipos de anestesia: Anestesia General: Hay pérdida total de conciencia durante la cirugía. Es necesario introducir un tubo, a través de la boca o nariz hasta la tráquea o sobre ella para controlar la respiración del paciente. Excepcionalmente se puede producir pérdida de piezas dentarias, dolor de garganta, imposibilidad de pasar el tubo a la tráquea, disminución de oxígeno en la sangre y en último término daño neurológico.
La anestesia local administrada por su odontólogo, permite realizar una intervención quirúrgica sin dolor y con escaso sangramiento.
Anestesia Regional Dental:
El médico anestesiólogo es el encargado de administrar la sedación y analgésicos endovenosos por los medios que su experiencia le otorga, ajustando las dosis y velocidades de administración a los requerimientos de la cirugía bucal a la que usted se someterá y a sus condiciones de salud.
Los riesgos propios de esta técnica son: toxicidad por anestésicos locales, alergias, dolor en el sitio de inyección, hematomas, fracaso del bloqueo, cefalea (dolor de cabeza), daño neurológico transitorio o permanente, arritmias cardiacas de distinta magnitud y estados hipertensivos transitorios y de diversa cuantía pudiendo asociarse a síntomas coronarios (por ejemplo angina), dependiendo de las enfermedades de base del paciente.
Las técnicas anestésicas actuales son en general muy seguras, pero no están exentas de riesgos, algunos comunes a todos los tipos de anestesia y otros propios de cada técnica. Entre los más comunes están el paso de contenido del estómago a los pulmones (razón pos la que es fundamental el ayuno de al menos 8hrs.); secuelas neurológicas; reacciones adversas y/o alérgicas a medicamentos imprevisibles. Los riegos graves de la anestesia, que pued en producir incluso la muerte, est án muy relacionados con la edad, con las característ icas propias de cada paciente, con el tipo, complejidad y duración del procedimiento/intervención, por lo que es muy importante que el paciente (o sus familiares) informe previamente de las enfermedades que tenga o haya tenido, cirugías previas, medicamentos que toma, alergias, alteraciones de coagulación, uso de prótesis, marcapasos, consumo de drogas, tabaco, alcohol y cualquier otra circunstancia que afecte su estado de salud y por consiguiente, aumente los riesgos de la anestesia local y/o la sedación endovenosa. Es su responsabilidad entregar oportuna y correctamente esta información. Una vez finalizada la cirugía el paciente será trasladado a la unidad de recuperación, donde será vigilado hasta estar en condiciones de ser trasladado a su domicilio acompañado de un familiar o adulto responsable. Durante este período el paciente podrá presentar algunas molestias como: dolor en la herida operatoria, desorientación, dolor de cabeza, dolor en el sitio de la punción (pinchazo), náuseas, vómitos, depresión respiratoria, baja de presión arterial, arritmias, etc. Para todas estas molestias existen protocolos de manejo (tratamiento), los que no siempre logran suprimirlas completamente. Tanto el odontólogo tratante como el médico anestesiólogo y el resto del equipo de salud estarán a cargo de cuidar al paciente
Es la inyección de anestésicos con o sin vasos constrictores en un nervio o en un grupo de ellos para insensibilizar la región adyacente.
Sedación y Analgesia endovenosa: Es la inyección endovenosa a través de un catéter endovenoso de dosis controladas y tituladas de medicamentos con acción sedante a nivel cerebral y analgésicos tanto antiinflamatorios, como derivados opioides con la finalidad de producir un estado de pérdida de conciencia parcial (sedación), amnesia (olvido), analgesia (ausencia de d olor) de manera transitoria y reversible. Los riesgos propios de esta técnica son: alergias de distinta magnitud, dolor a la inyección, hematomas, cefalea, mareos, nauseas y vómitos, depresión respiratoria que necesite asistencia ventilatoria por anestesiólogo, arritmias cardiacas e hipo o hipertensión (cambios de presión arterial).
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3.2. Tipo de consentimiento usado para informar sobre Cirugía Bucal
Condiciones Particulares: Usted debe tener presente que los riesgos a los cuales se puede ver expuesto por el uso de anestésicos varían de una persona a otra. Pueden existir condiciones propias (estado físico, enfermedades preexistentes, hábitos) que signifiquen mayores riesgos, lo mismo que su forma personal de responder al tratamiento.
Dr. Patricio Carrasco Tapia, Odontólogo Legista
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Conforme a sus antecedentes, significan riesgo para usted: (llenar si es necesario)
Original y copia Folio N°...........
Declaración de consentimiento para anestesia (A llenar de puño y letra por el paciente o su representante legal)
Yo por mí mismo/en representación del paciente ya individualizado, declaro que he leído la hoja de información que se me ha entregado sobre el uso de anestesia local y sedo analgesia endovenosa y que la he comprendido, lo mismo que la información que en forma verbal se me ha dado; se me ha permitido realizar preguntas y se me han aclarado mis dudas, por lo que manifiesto sentirme satisfecho (a) con la información recibida. Declaro no haber omitido ni alterado datos sobre mi estado de salud, especialmente en relación con enfermedades, alergias o riesgos personales.
Declaro comprender que en cualquier momento y sin necesidad de dar ninguna explicación, puedo revocar (dejar sin efecto) el consentimiento que ahora presto. Entiendo que en caso que mi revocación s e produzca una vez iniciada la intervención, ésta podrá suspenderse sólo si ello no me perjudica y que serán de mi cargo los gastos en que se haya incurrido. Y en tales condiciones, comprendiendo su indicación y riesgos, consiento en que para practicarme la intervención o procedimiento previamente autorizado se me aplique , por el Dr. (a) . Asimismo, autorizo expresamente a que en caso de ser necesario (supuestos excepcionales) y según requerimiento médico, el médico anestesiólogo realice los procedimientos necesarios para salvaguardar mi vida.
Nuestra explicación de los procedimientos, su propósito, beneficios, complicaciones y alternativas de tratamiento fueron discutidos con usted durante el examen clínico. Su consentimiento verbal para llevar a cabo tratamiento es realmente todo lo requerido. Desafortunadamente, nuestro sistema legal no permite esta confianza e informalidad, por lo que insistimos en que lea este documento en su totalidad y coloque su firma en la última página. Por favor excúsenos por esta inconveniencia y la posibilidad de crear aprensión. Consúltenos para aclarar cualquier punto que pueda inquietarlo o confundirlo.
Información general: En términos generales una Cirugía Bucal, se explica como un abordaje de los tejidos blandos o duros de mi boca y órganos anexos, mediante la aplicación de técnicas quirúrgicas, con el objetivo de dar solución a una alteración hereditaria, congénita o adquirida.
Posibles complicaciones: nformado y entiendo que ocasionalmente durante y posterior a la cirugía podrían producirse los siguientes a. Se me ha informado efectos: Dolor, infección, hinchazón, sangramiento, alteración del color de labio y/o cara, adormecimiento adormecimiento y hormigueo en los labios, lengua, mentón, encías, mejillas y dientes, tromboflebitis por inyección accidental de una vena, lo que es muy difícil dado que seré atendido con un sistema de anestesia que monitorea en forma automática que esto no suceda. Debido a que la anestesia local atraviesa musculatura masticatoria y de otro tipo, es posible que durante un tiempo exista cierta dificultad al abrir la boca o en la masticación, y se produzcan cambios en la mordida.
b. Mantener la boca abierta durante mucho tiempo puede provocar molestias en la articulación temporomandibular por lo tanto podría manifestar cierto grado de dificultad para abrir o cerrar la boca. Se podrían producir lesiones accidentales de dientes adyacentes o en restauraciones de otros dientes, dolor post operatorio referido en el oído, cuello y cabeza. En pacientes con alteraciones estomacales los fármacos indicados podrían causar náuseas, vómitos, reacciones alérgicas. En Santiago, a
de
de
c. El hecho de aplicar fuerza sobre los dientes y huesos eventualmente podría provocarme lesiones en ellos (fracturas), contusiones, complicaciones en los senos maxilares, fístulas y aperturas del antro nasal. Las medicaciones, tales como sedantes y anestésicos, pueden causar somnolencia, falta de lucidez y de coordinación, todo lo cual puede acentuarse por consumo de alcohol o de otras drogas. Por lo tanto, se me indicó que no debo conducir ningún vehículo ni manejar dispositivos peligrosos mientras tome tales medicamentos o esté bajo sus efectos. d. Accedo a que se me administre anestesia local, sedación y/o analgesia según el juicio del odontólogo encargado de asistirme. e. Se me ha indicado por escrito, tomar previo a la intervención medicamentos (antibióticos, analgésicos, anti inflamatorios) con sus respectivas dosis, frecuencia e ingesta. Es de suma importancia que las indicaciones se cumplan al pie de la letra. De lo contrario aumenta la posibilidad de generar resistencia de los microorganismos a los antibióticos, lo que es altamente peligroso para mi salud.
Firma y RUT del paciente o Representante legal
Información entregada por:
Firma y RUT del Odontólogo tratante
Firma y RUT del Médico Anestesista
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f. Reconozco haber recibido por escrito las instrucciones pre quirúrgicas y entiendo que si fuera a recibir anestesia general, no debo comer ni beber nada por lo menos seis horas antes. g. Además confirmo haber recibido por escrito y comprendido las instrucciones pr e y post quirúrgicas y que se me ha dado una hora específica para control.
h. Se me ha explicado y entiendo que no hay ninguna garantía garantía en cuanto al resultado o la curación, curación, debido a que aún habiendo tomado todas las precauciones del caso, cada persona tiene su propia forma de reaccionar frente a una misma acción quirúrgica.
3.3. Tipo de consentimiento usado para informar sobre cirugía de implantes y posibles complicaciones. complicaciones. Dr Ariel Zivov Laufer
Entiendo que puedo solicitar que se me repitan las explicaciones sobre todos los riesgos posibles que puedo sufrir en todas las fases de mi asistencia.
Información y consentimiento del paciente Comprendiendo los implantes oseointegrados
Para explicarme mejor la intervención quirúrgica y la anestesia se utilizó lo siguiente:
En la primera etapa, se coloca el implante. En la segunda etapa, en la que éste es descubierto, la intervención es de menor complejidad y se realiza en el consultorio bajo anestesia local.
La inserción de los implantes oseointegrados involucra dos etapas quirúrgicas.
El tiempo usual de oseointegración de los implantes es de dos a tres meses en la mandíbula y de cuatro a seis meses en el maxilar superior.
Dibujos
Algunas veces, es necesario realizar un injerto óseo en el sitio de colocación del implante. Este dato será conocido sólo por medio de un examen radiográfico o durante el procedimiento quirúrgico. En estos casos, es necesario un tiempo de espera de dos meses adicionales. Durante el período de oseointegración, deberá ser usada una prótesis provisoria que no traumatice el área del implante. Esto puede comprometer el proceso de cicatrización e integración del implante.
Medios Audiovisuales Modelos
Aunque es poco frecuente, puede no ocurrir la oseointegración de un implante, aún sin causas identificables. En caso de que esto suceda se reinstalará, abonando el paciente sólo el costo del implante.
Consentimiento informado 1. He sido informado del propósito y naturaleza del procedimiento implantológico a realizar. Entiendo los requisitos necesarios para la colocación de un implante. 2. He sido informado de los distintos riesgos y complicaciones de la cirugía, anestesia y fármacos relacionados con la intervención. 3. Se me ha explicado explicado que, en algunos casos, los implantes fracasan y deben ser retirados. Firma paciente (o padre si es menor de edad)
Fecha
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/
4. Comprendo que fumar excesivamente y/o consumir alcohol en dosis anormales pueden afectar la recuperación de los tejidos y limitar el éxito del implante. 5. He comprendido y aceptado seguir las instrucciones nstrucciones de mi odontólogo, en cuanto a mi cuidado dental personal. 6. Declaro haber proporcionado una información completa de mi historia clínica tanto física como psicológica.
Firma Profesional Si el paciente es un menor o incapaz para otorgar el consentimiento debe firmar una persona autorizada legalmente en nombre del paciente.
Nombre y RUT paciente o apoderado
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Por lo tanto otorgo mi consentimiento para que el Dr. , cirujano dentista, realice la Cirugía Bucal que me ha propuesto y de la manera que me explicó previamente, y cualquier otro procedimiento que se considere necesario o aconsejable como corolario de la operación proyectada.
Radiografías
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Firma
Capítulo II Manejo y prevención de emergencias médicas en la consulta odontológica
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Introducción
A R A P L A C U B
Dr. Roberto Requena Morales
Dolor o molestia es el motivo de consulta más común de los pacientes que solicitan tratamiento en la consulta dental. Durante el desarrollo de una exitosa práctica, los cirujano dentistas se encontrarán con consultas de urgencia que abarcan desde consideraciones sobre problemas odontológicos cosméticos hasta incidentes que hacen peligrar la vida del paciente. La American Dental Association (A.D.A), en su Código de Ética y Conducta Profesional, indica claramente que “la primera obligación de atención de un clínico al público debe incluir la entrega de servicios en forma competente, a tiempo, de alta calidad, y en el ámbito de los límites que las circunstancias presentadas por el paciente lo permitan“. Sin tomar en cuenta la naturaleza de la urgencia, la actitud profesional y humana del clínico son evaluadas por el paciente y sus acompañantes, al enfrentar situaciones inesperadas y difíciles. El elevado nivel de stress que conlleva ir a la consulta odontológica es históricamente reconocido por todos y para todos. Esto, sumado a las características de los pacientes, como por ejemplo portar enfermedades crónicas no diagnosticadas, mal tratadas o descompensadas, lo que, sumado al consumo de medicamentos, podrían desencadenar una emergencia médica no deseable. El conocimiento de la historia médica y de los fármacos que los pacientes ingieren como tratamiento y que son auto administrados por instrucciones médicas, ayudará a los clínicos a anticipar los diagnósticos de enfermedades generales más comunes, alertándolos de potenciales interacciones fármaco-fármaco, fármaco-enfermedad, y de la presencia de enfermedades producidas por ellos. También, conocer los medicamentos que usa el enfermo ayudará a identificar pacientes de alto riesgo, que podrían experimentar una emergencia médica durante la atención odontológica. Una prestación profesional adecuada, de alta calidad y a tiempo, dependerá del diagnóstico adecuado, del rápido diseño del plan de tratamiento, de la indicación de una terapia apropiada y de la prevención de complicaciones. Es indispensable que los odontólogos esten entrenados y preparados para tratar todo tipo de emergencias. Es más, el aumento significativo de pacientes comprometidos médica y farmacológicamente exige a los clínicos estar preparados y entrenados para tratar la amplia variedad de emergencias y sus implicancias farmacológicas.
Introducción - Dr. Roberto Requena M. Medicina de emergencia en odontología - Dr. Roberto Requena M. Manejo de las situaciones de emergencia - Dr. Roberto Requena M. Tipos de emergencias médicas - Dr. Roberto Requena M. Equipamiento y drogas de emergencia - Dr. Roberto Requena M.
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Medicina de emergencia en odontología Dr. Roberto Requena Morales Emergencia médica: Cualquier estado en el cual existe peligro de complicaciones serias o de muerte, y que requiere atención inmediata. Emergencias Médicas pueden ocurrir en la consulta odontológica. Así lo señalan datos obtenidos por estudios realizados, en forma independiente, por los doctores Fast y Malamed. Estos demuestran llamativamente que el medio ambiente odontológico no es inmune a la potencial ocurrencia de situaciones que amenazan la vida. (Tabla I). Más de 4.000 odontólogos estudiados en Norteamérica durante un periodo de diez años informaron la ocurrencia de un número superior a 29.000 casos de emergencia. La naturaleza de las emergencias variaba significativamente. Incluía desde el común y benigno síncope vasovagal (Lipotimia) hasta el catastrófico paro cardíaco y la Anafilaxia.
En Latinoamérica existen pocas estadísticas con relación a las emergencias médicas. Un estudio publicado por Requena, Torres y Tirreau sobre emergencias médicas en la consulta odontológica demuestra alguna correspondencia con los estudios de Malamed. Se trata de un estudio descriptivo. Para su realización se confeccionó una encuesta de carácter anónimo, dirigida al odontólogo general de Chile. La muestra se obtuvo en forma aleatoria, después de repartidas más de 2.000 encuestas, y corresponde a 424 odontólogos. Los encuestados respondieron si les ha tocado enfrentar alguna emergencia médica en su consulta sobre una lista de situaciones de emergencia. En la (Tabla II) se representan las respuestas obtenidas. Los datos corresponden al número de odontólogos que han enfrentado alguna de las emergencias y no al número total de cada tipo de ellas. Los resultados (Tabla II) evidencian alguna concordancia con los estudios de Malamed (Tabla I). Éste indica que la Lipotimia es la emergencia que se observa con mayor frecuencia en las consultas odontológicas (más de 15.000 casos en un periodo de diez años), dato que se puede relacionar indirectamente con el que la Lipotimia es el cuadro de emergencia que a un mayor porcentaje de los encuestados odontólogos chilenos le ha tocado enfrentar (81.4%). En segundo lugar aparece la Crisis Histérica que en realidad muchas veces se confunde con un síndrome de hiperventilación. La suma de estas últimas emergencias es de 188 respuestas positivas dentro del grupo de los 424 encuestados, equivalentes al 44,4%. La crisis epiléptica aparece en tercer lugar con 86 respuestas, que corresponde al 20,3% de los odontólogos. En cuarto lugar está la crisis hipertensiva enfrentada por el 17,7% de los dentistas. A continuación se encuentra excitación por sobredosis de anestésico local con 56 respuestas positivas, que equivalen al 13,2% de los dentistas encuestados.
Tabla I Reporte de Incidencia de situaciones de emergencias por odontólogos de práctica privada en Norteamérica durante durante un período de de 10 años URGENCIA
NÚMERO
FRECUENCIA %
15.407
52,8%
Reacción Alérgica moderada y leve
2.583
8,9%
Angina de Pecho
2.552
8,7%
Hipotensión Ortostática
2.475
8,5%
Crisis Asmática (Broncoespasmo)
1.392
4,8%
Hiperventilación
1.326
4,5%
“Reacción a la Epinefrina”
913
3,1%
Shock Insulínico (Hipoglicemia)
890
3,1%
Paro Cardíaco
331
1,1%
Reacción Anafiláctica
304
1,0%
Síncope Vasovagal
Infarto Agudo al Miocardio
289
1,0%
Sobredosis de Anestésico Local
204
0,7%
Convulsiones (sin especificar)
195
0,7%
Edema Pulmonar Agudo (Insuficiencia Cardíaca)
141
0,5%
Coma Diabético
68
0,2%
Accidente Vascular Encefálico
68
0,2%
Crisis Suprarrenal
25
0,1%
4
0,01%
29.167
100%
Crisis Tiroídea (Tirotoxicosis)
TOTAL
Tomado de : Fast TB, “et al”, Emergency Preparednes : “A Survey of Dental Practitioners” JADA 112(4): 499-501. Apr1986.
Tabla II Emergencias médicas enfrentadas por los odontólogos chilenos chilenos EMERGENCIAS MÉDICAS
% DE ENCUESTADOS
345
81,4
Crisis Histérica
155
36,6
Crisis Epiléptica
86
20,3
Crisis Hipertensiva
75
17,7
Excitación / Sobredosis de Anestesia
56
13,2
Reacción de Hipersensibilidad
42
9,9
Shock Hipoglicémico
34
8,0
Síndrome de Hiperventilación
33
7,8
*ENR con Depresión
29
6,8
*ENR con Excitación
26
6,1
Angina de Pecho
19
4,5
Shock Anafiláctico
11
2,6
Crisis Asmática
11
2,6
Shock Hiperglicémico
4
0,9
Infarto Agudo al Miocardio
4
0,9
23
5,4
Otras Según Malamed, la abrumadora mayoría de las emergencias encontradas fueron precipitadas por el elevado stress que frecuentemente presentan los pacientes en el consultorio odontológico. El stress puede aumentar cuando existen ansiedad, miedo y/o inadecuado control del dolor.
Nº DE ENCUESTADOS
Lipotimia
Tomado de: Requena R, Torres E, Tirreau V, “Emergencias Médicas en la Consulta Odontológica” (Analisis de la Realidad Chilena). Odontología Chilena 52(1):29-35.2004. *ENR= Emergencia No Reconocida.
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El stress asociado con un aumento en la ocurrencia de situaciones de emergencia ha sido confirmado por Matsuura. Éste informó que el 77,8% de las complicaciones sistémicas con riesgo de vida, cualquiera fueran éstas, ocurrieron durante o inmediatamente después de la administración de un anestésico local, o durante el tratamiento dental (Tabla III)
Durante / inmediatamente después de anestesia local Durante el tratamiento Después del tratamiento Después de abandonar la oficina dental
Antes de tratar el manejo adecuado de las situaciones de emergencia es preciso revisar brevemente los pasos nombrados a continuación, para que así los odontólogos y los otros integrantes de la consulta dental estén preparados en el manejo efectivo de las emergencias. Estos pasos incluyen Entrenamiento Entrenamiento en Soporte Vital Básico (SVB), Un Equipo de Respuesta a Emergencias en la Consulta odontológica, Acceso a los Servicios de Emergencias Médicas, Equipamiento Equipamiento y Drogas de Emergencia. Emergencia.
Tabla III Tiempo de ocurrencia de las complicaciones sistémicas reportadas Inmediatamente antes del tratamiento
Preparación para las emergencias médicas
1.5% 54.9% 22% 15.2% 5.5%
Tomado de : Matsuura H, “Analysis of Sistemic Complications and Deaths During Dental Treat in Japan”. Anesth Prog 36: 219-28. 1990.
Para los pacientes la administración de una inyección con anestésico local es siempre considerada como uno de los aspectos más traumáticos de la atención dental. Cuando las emergencias surgen durante la atención dental, un 38.9% se desarrollan en el momento de la extracción de un diente y un 26.9% durante la extracción pulpar. Estos dos procedimientos requieren un adecuado control del dolor que, frecuentemente, es difícil de lograr (Tabla IV).
Soporte Vital Básico SVB (Resucitación Cardiopulmonar, o RCP) : Todo el personal de la consulta odontológica debería recibir, por lo menos una vez al año, entrenamiento en SVB. El nivel de entrenamiento recomendado para todos los profesionales de la salud bucal es básico. Éste es proporcionado a través de cursos de SVB para realizar RCP en forma individual o por dos rescatadores, Manejo de Obstrucción de la Vía Aérea (en lactantes, niños y adultos) y que incluya la utilización del desfibrilador. Se incluye en este nivel de entrenamiento el manejo de máscaras de RCP (dispositivos para proporcionar ventilación artificial). Ésta es una técnica extremadamente importante para los odontólogos. Se recomienda especialmente que el entrenamiento sea hecho en la consulta odontológica con una “víctima” (maniquí) en el sillón dental. Un Equipo de Respuesta a Emergencias en la consulta odontológica: Se deben asignar de antemano las responsabilidades específicas de cada miembro del personal de la consulta, para que cuando surja algún problema, cada persona sepa qué es lo que se espera de cada uno en una situación de emergencia. El equipo debe estar formado por no menos de dos personas, preferentemente tres.
Integrante Nº1, (la primera persona que contacta la emergencia). Se queda junto al paciente, le suministra el SVB requerido y activa al equipo de emergencias de la oficina (¡Auxilio, ayuda!). Integrante Nº2, Trae el kit de drogas de emergencia y el cilindro portátil de oxígeno a la escena de la emergencia.
Tabla IV Tipo de tratamiento dental que se estaba efectuando cuando ocurrió la situación de emergencia Extracción Dental
38.9%
Extracción Pulpar
26.9%
Desconocida
12.3%
Otros tratamientos
9.0%
Preparación de cavidad
7.3%
Obturación
2.3%
Incisión
1.7%
Apicectomía
0.7%
Remoción de obturación
0.7%
Alveoloplastía
0.3%
Tomado de : Matsuura H, “Analysis of Sistemic Complications and Deaths During Dental Treat in Japan”. Anesth Prog 36: 219-28. 1990.
Es importante que todos los integrantes del equipo del consultorio dental estén entrenados para realizar un inmediato reconocimiento y un manejo eficiente de las situaciones de emergencia. Lamentablemente, cuando las emergencias ocurren, no siempre es posible determinar con facilidad, precisión y rapidez la naturaleza del problema. La ambigüedad o la similitud de los síntomas presentes en las distintas emergencias hacen que el control y manejo específico sean muy difíciles en algunas situaciones.
Integrante Nº3, Acude a la escena de emergencia a ayudar en lo que sea necesario. Esto podría incluir la preparación de las drogas para su administración, activación de los Servicios de Emergencias Médicas (SEM), monitorizar los signos vitales, y reunirse con el equipo de emergencias médicas en la entrada del edificio y escoltarlos hasta el lugar de la escena. En una oficina pequeña el Integrante Nº2 realizaría, además, las funciones del Integrante Nº3, mientras éste llega a la escena. Es importante resaltar que tod os los integrantes del equipo de emergencia sean capaces de realizar la totalidad de las acciones n ombradas anteriormente.
Acceso a los Servicios de Emergencias Médicas: Es fundamental conocer las personas y entidades con las cuales se debe tomar contacto cuando se requiere ayuda en una emergencia. El uso de los servicios de emergencias comunitaria (por ejemplo, activar el servicio de emergencia al marcar el número telefónico del 911) es solicitado con mucha confianza en numerosas comunidades de los EE.UU. También podría ser utilizado un médico o un odontólogo con buen entrenamiento en medicina de emergencia y que se encuentre próximo al lugar. Se deben tener anotados los números de emergencias. Equipamiento y Drogas de Emergencia: El sillón odontológico es una pieza básica del equipamiento que debe permitir colocar al paciente en posicion horizontal y de Trendelenburg. Además debe poder descender hasta el nivel del suelo para bajar al paciente y practicar así las medidas de SVB. También debe contar con implementos para enfrentar adecuadamente las Emergencias Médicas como kit de cricotiroidotomía, tabla espinal que permita maniobras de reanimacion (compresiones torácicas) en el sillón odontológico, cánulas para manejo de la vía aérea, laringoscopio, pinza de Magill, bolsa de ventilación manual, máscara de RCP, aspiración de alto flujo, puntas de aspiración, cilindro de oxígeno, máscaras para suministro de oxígeno. La sala de procedimientos debe ser lo suficientemente amplia para permitir poner el paciente en el suelo y dejar el espacio necesario para que el dentista y el resto del equipo puedan practicarle al paciente las maniobras de SVB. Un kit que contenga equipamiento y drogas de emergencia es obligatorio, el que debería ser preparado por el odontólogo y debe contener todo lo que un dentista debidamente preparado debiera manejar para enfrentar adecuadamente una Emergencia Médica. Este kit no debería incluir ningún equipo o droga para el cual el dentista no esté entrenado. ” La complejidad a la hora de la adversidad genera el caos”.
O D A R G E R P A R A P L A C U B A I G U R I C
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Kit para cricotiroidotomía Broncodilatador: Salbutamol inhalador, con un dosificador que proporciona 100 mcg/puff. Máscara de RCP de bolsillo, para entregar ventilación asistida.
Cánula Cánula orofaringea. Más conocida como cánula de Mayo. Se recomienda un set de cánulas de tamaños distintos.
Sistema de entrega de oxígeno: Está compuesto por una válvula de demanda con presión positiva de oxígeno, máscara de cara completa que permite entregar oxígeno al 21% (aire ambiental) o aire enriquecido en oxígeno desde un cilindro de oxígeno unido a ésta.
Hiperglicemiante: Los recomendados son el jugo de naranjas o cualquier bebida cola no dietética. O simplemente agua azucarada. Bolsa manual autoinflante o bolsa de ventilación manual. La marca más conocida es AMBU .
Fórceps de intubación Magill: Permite retirar pequeños objetos desde la faringe y cavidad bucal. Tabla para RCP
Jeringas: dos ó tres jeringas desechables plásticas de 2ml. con agujas adjuntas de diámetro 18 ó 20 G.
Laringoscopio Esfingomanómetro. (Instrumento para medir la presión arterial)
Puntas aspiradoras o eyector de alto volumen.
Epinefrina 1:1.000. 1:1.000. Se recomienda tener una jeringa precargada con dos dosis de epinefrina a una concentración de 1:1.000, equivalentes a 0 .3 mg/dosis o a 0.3 ml/dosis.
Cilindro de oxígeno.
Bolsa o cartucho de papel. Permite que el paciente respire su aire exalado, elevando los niveles plasmáticos de CO 2 y disminuyendo los de O2
Prevención de las emergencias
Kit de emergencia
El proceso de diagnóstico es la base de la prevención de las situaciones de emergencia. La evaluación del paciente debe ser siempre realizada al inicio.
Uno de los factores que más afecta y d eprime al ser humano es el temor a no ser escuchado y/o socorrido. La mayoría de los errores en los diagnósticos no son el resultado de la ignorancia, pero sí del apuro y del descuido, además de una mala relación odontólogo-paciente. Todo paciente nuevo debe ser sometido a un examen clínico. Éste no sólo permitirá establecer un diagnóstico adecuado para elaborar un plan de tratamiento, sino que facilitará al odontólogo y al enfermo conocerse mejor. El punto central del proceso de diagnóstico es el estudio del paciente. Esto requiere una continua interpretación entre la ciencia de la investigación y el arte de la observación. La Historia Clínica es la mejor ayuda que podemos tener p ara evaluar al paciente. Es un libro abierto, que tiene tantas hojas como el clínico quiera y sepa llenar. Por lo tanto no depende del paciente, sino que del profesional, y va a ser nuestro mejor instrumento de protección médico legal, sólo si está bien hecha, en forma concreta y dirigida. A partir de esta historia clínica se solicitarán exámenes complementarios e interconsultas. Estudios recientes indican que las interconsultas médicas pueden reducir el riesgo médico asociado con los procedimientos dentales y de profilaxis antibiótica innecesaria. Sobre el 32% de las interconsultas médicas resultan en una modificación del plan de tratamiento odontológico. Es más, para muchos pacientes una buena comunicación entre el odontólogo y el médico es esencial para un resultado adecuado. Actualmente, es un problema que no haya tiempo para exámenes ni interconsultas: el manejo del paciente debe ser inmediato. Aquí es entonces donde la evaluación preoperatoria del paciente cobra una mayor importancia. Esto previene problemas, puesto que una vez qu e se desencadenan las emergencias médicas, ya no hay tiempo para preguntas, exámenes o interconsultas. Para finalizar esta introducción sobre la prevención de las emergencias médicas es necesario tener presente que siempre debemos estar preparados para enfrentar cualquiera de las situaciones de emergencia que se nos presenten en la consulta odontológica, para lo cual se entregan algunas recomendaciones: Nunca trate a un extraño: Siempre recopile la historia médica previo a la iniciación de cualquier tratamiento. Cuando exista
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Esté alerta: Durante el tratamiento siempre observe la respuesta del paciente y advierta el comienzo de cualquier
alguna duda respecto al estado médico del paciente, consúltelo con el médico tratante.
reacción adversa, particularmente cuando son administradas las drogas. Los anestésicos locales siempre deben suministrarse lentamente y con mesura para evitar una inyección intra vascular accidental. l
Conozca qué está mirando: Esté familiarizado con los signos y síntomas de las variadas emergencias médicas que se
pueden presentar cuándo y dónde se están entregando los cuidados de salud bucal. l
Chequee regularmente los materiales y equipamiento de emergencia: Asegúrese que el equipamiento esté
funcionando adecuadamente y que las drogas de emergencias no hayan pasado su tiempo de expiración. l
Esté adecuadamente entrenado en técnicas de reanimación cardiopulmonar: Practique dichas técnicas con los otros
integrantes del equipo del consultorio dental bajo condiciones simuladas de emergencia. l
Tenga asistencia médica disponible inmediatamente: Es conveniente tener a mano el teléfono de un médico o del
servicio de emergencias médicas, así como también del hospital más cercano.
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Se debe establecer una retroalimentación (rapport) entre el paciente y el odontólogo, así como también una relación de empatía.
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O D A R G E R P
Kit de emergencias médicas debe contener los elementos e insumos que el operador esté en condiciones de utilizar con seguridad.
Manejo de las situaciones de emergencia
Posición: Coloque al paciente en posición supina, de Trendelenburg (con los pies levemente elevados) o en una posición semi incorporado o semi sentado, según corresponda al tipo de emergencia. Mantenga calmado al afectado.
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Dr. Roberto Requena Morales
Alteraciones de la conciencia
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Convulsiones
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Dificultad respiratoria
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Emergencias relacionadas con drogas
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Dolor precordial.
El procedimiento de evaluación del paciente en medicina de emergencia consiste en una Evaluación Primaria y una Evaluación Secundaria .
Evaluación Primaria está orientada a identificar y tratar rápidamente aquellas emergencias que amenazan la vida del paciente si no son tratadas inmediatamente. Como ejemplo están una obstrucción de la vía aérea, un paro respiratorio o un paro cardíaco. Una vez superada esta evaluación, y habiendo dado s olución a los problemas encont rados, el clínico recién debe empezar con la Evaluación Secundaria, la cual está orientada a detectar problemas en el paciente que, si no son tratados, podrían acarrear complicaciones o incluso comprometer su vida.
Evaluación Secundaria consiste en una entrevista subjetiva y un examen objetivo. La entrevista es una conversación informal entre el paciente y el clínico para obtener información en relación a lo ocurrido, si se trata de una dolencia primaria o si existen antecedentes de experiencias previas. La entrevista es seguida de un examen objetivo, que se basa en la detección de los signos vitales del paciente, de un examen del estado de consciencia y/o signos que solos o en conjunto con la historia médica del paciente, puedan orientar hacia el diagnóstico más aproximado de la situación de emergencia vivida.
P aci ente en pos ici ón de Trendel e nburg
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P aci ente en posi ci ón se mi se nt ado
Vía Aérea: Verifique si se encuentra permeable o no. La vía se puede ver obstruida por cuerpos extraños o por la lengua en el caso de los pacientes inconcientes. La vía aérea puede ser despejada retirando los cuerpos extraños de la boca del paciente con los dedos, pinza de examen, examen, fórceps de intubación Magill o con el sistema de aspiración y/o eyectores. Si se trata de una obstrucción por la lengua en un paciente inconsciente, se puede despejar la vía aérea con la técnica de:
Posición, vía aérea, respiración y circulación son los pasos en el Soporte Vital Básico (SVB) que han sido estudiados para asegurar la oxigenación de la sangre del paciente, que es la que en definitiva oxigena al cerebro. Finalmente el manejo definitivo consiste en una serie de pasos requeridos para permitir al paciente recuperar su estado de normalidad.
Tratamiento de Emergencia: l
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Reconocimiento de la situación de emergencia: Se hace basado en la historia y manifestaciones clínicas de lo ocurrido. En este paso debemos determinar si el paciente se encuentra conciente o inconciente. Esto lo hacemos con la técnica d e “sacudir y preguntar” (“¿Se siente bien?”). Se deben dar unos pequeños golpes en los hombros del paciente: Si no responde asuma su inconsciencia. Foto 1
A R A P L A C U B A I G U R I C
Es necesario realizar un adecuado reconocimiento y control de las situaciones de emergencia que se presentan, basado en los signos y síntomas más comunes, de los cuales se destacan cinco categorías: l
O D A R G E R P
Revisar vía aérea con barrido digital
Remover cuerpo extraño usando los dedos como pinzas
Re mo mover cu cuer po po ex ex trtr añ año us us an ando pi pi nz nza de de Ma Magi l
A sp spir ac acion de de al al to to flu fluj opara re rem ove r se cr cre ciciones
Active el equipo de emergencia de la consulta odontológica. Active al Servicio de Emergencias Médicas (SEM). Se recomienda tener anotados los teléfonos de emergencia. (Públicos o privados si es que usted o el paciente tiene contratado un seguro de emergencia).
Foto 1. Ante la inconciencia, sacudir y preguntar “¿Se siente bien?”
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Extensión de la cabeza y elevación del mentón.
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Empuje mandibular.
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También puede mantener la vía aérea permeable en forma definitiva con una cánula oro faríngea, nasofaríngea, o con un tubo oro traqueal.
P ac ac ie nt nt e i nc nc on on cici en en te te
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D es es pe pe ja r v ia a ér ér ea ea m ed ed ia nt nt e e xt xt en en sisi ón ón d e l a c ab ab ez ez a y e le va va cici ón ón del mentón.
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Despejar via aérea mediante empuje mandibular
Respiración: “Mire, escuche y sienta”. Se debe aproximar nuestra cara a la boca del paciente (mirando hacia el pecho del paciente). Aquí se deben observar las excursiones torácicas durante los movimientos respiratorios, escuchar los ruidos respiratorios (que pueden ser normales o anormales como estridor o sibilancia) y sentir el aire exhalado por el paciente en las mejillas del clínico. El proceso de evaluación no debe durar más allá de diez segundos. Si la respiración está ausente se debe proceder a dar ventilación asistida.
1. Vi Vi aa ér ér ea ea pe pe rm rm ea ea bl e en pa paci en ente co conci en ent e
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2. Vi Via aé aére a obs trtruida po por le ngua en en pa pa cicie nt ei nc nconci en ente
1. Paciente inconciente. 2. Medir para elegir la cánula orofarigea apropiada. En una posición en que la base de la cánula sea paralela al horizonte, cuando el paciente está en posición de decúbito supino. La cánula debe extenderse, desde su base en la comisura, hasta su extremo distal al llegar al lóbulo de la oreja. 3. Abrir la boca con los dedos. 4. Introducir la cánula a un tercio de su longitud (curva hacia arriba). 5. Continuar introduciendo mientras gira la cánula hasta la mitad de su longitud. 6. Seguir introduciendo la cánula con el extremo distal curvado hacia caudal.
3. Via aérea permeable por cánula orofaringea en paciente inconciente
7. Introducir completamente hasta que la bas e de la cánula esté a nivel de las comisuras del paciente. Esto es lo que permite desplazar la lengua hacia anterior, y despejar la vía aérea cuando ésta es obstruida por la lengua en pacientes inconcientes.
4. Via aérea permeable por cánula nasofaringea en paciente inconciente 7
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Introducir la cánula en toda su longitud con la curva hacia abajo (caudal) cuando se utiliza el bajalenguas.
Introducir completamente hasta que la base de la cánula esté a nivel de las comisuras del paciente.
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La ventilación asistida puede ser entregada con distintas técnicas como: l
Boca a boca.
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Boca a nariz.
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Boca a estoma. (Abertura permanente en el cuello de pacientes que se han sometido a una laringectomía (traqueostomía permanente).
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Boca a dispositivo de barrera. (Ejemplo: máscaras de RCP de bolsillo).
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Ventilacion con Bolsa Manual Autoinflante (AMBU)
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1. Despejar via aérea mediante empuje mandibular. 2. Instalar máscara de RCP. Haciendo presión, se debe buscar selle hermético entre la cara del paciente y la máscara de RCP. 3. Insuflar a través de la válvula unidireccional de la máscara de RCP. 4. Ventilación con bolsa manual autoinflante (AMBU ) 4
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Independiente de la técnica utilizada se deben movilizar 500 cc. en cada ventilación asistida, entregadas con una frecuencia de diez ventilaciones por minuto, aproximadamente, que se logran entregando una ventilación cada cinco segundos. a una velocidad respiratoria normal. El procedimiento de la ventilación asistida comienza entregando d os ventilaciones seguidas (teniendo al paciente con la vía aérea despejada). Si el aire no logra ingresar, asuma que la vía aérea estaba mal despejada, recoloque la cabeza del paciente o vuelva a permeabilizar la vía aérea e intente dar dos ventilaciones asistidas. Puede reintentar este proceso por cinco veces. Si no tiene éxito, asuma una obstrucción total de la vía aérea y proceda según lo descrito en el apartado de “Obstrucción de la Vía Aérea por Cuerpo Extraño”. Si el aire ingresa siga con la evaluación de la circulación.
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Circulación: Palpe el pulso carotideo. Si se encuentra presente evalúe su frecuencia (normal 60 – 100 ppm), intensidad (fuerte o débil), y ritmo (regular o irregular). Si no tiene pulso, proceda con las compresiones torácicas según lo escrito en el apartado de “Reanimación Cardiopulmonar” (RCP). Manejo definitivo: Será específico para cada tipo de Emergencia Médica. Corresponderá básicamente al aporte de oxígeno o de drogas según corresponda al caso. Púlso Carotídeo
O D A R G E R P
Diagnóstico:
Tipos de emergencias médicas Dr. Roberto Requena Morales
A R A P L A C U B
Es efectuado la mayoría de las veces con el cuadro clínico.
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Tratamiento de Emergencia: A. Alteración de la la conciencia
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1. Síndrome vasodepresor l
Sinónimos: síncope vasodepresor, síncope vasovagal, lipotimia, desmayo, shock neurogénico. l
Descripción General El síncope vasodepresor se caracteriza por una breve e inesperada pérdida de la conciencia. La causa de este trastorno en la función cerebral tiene su origen en una disminución del flujo sanguíneo cerebral, la cual es reversible. El síncope vasodepresor es el resultado de la excitación emocional del sistema nervioso autónomo inducido por stress con lo cual aumentan las catecolaminas endógenas, estimulando nervios parasimpáticos, los que producen una disminución de la frecuencia de contractibilidad cardiáca y una vasodilatación al nivel de la musculatura esquelética. Lo anterior lleva a una disminución brusca de la presión arterial y del flujo sanguíneo cerebral. Dentro de los factores que provocan el síncope podemos nombrar ansiedad, tensión y dolor, los cuales se presentan en individuos psicológicamente lábiles. Esto favorece un intenso predominio del tono parasimpático. Debe observarse una serie de factores predisponentes. Algunos de ellos son un estado de agotamiento del individuo -el cual puede darse por razones laborales (bipedest ación prolongada)-, una enfermedad banal (gripe), después de la menstruación, po r hipoglicemia relativa y por calor y humedad ambiental. En la clínica del síncope vasovagal se distinguen tres etapas bien diferenciadas: pre síncope, síncope y post síncope o recuperación.
Signos y Síntomas: El sincope vasovagal es visto comúnmente en el paciente adulto joven sano (de 16 a 35 años), de sexo masculino. Usualmente se produce simultáneamente una sensación de temor y la represión de la manifestación externa de su miedo, lo que se traduce en que el paciente comienza a ponerse pálido, diaforético (transpiración profusa), de piel sudorosa, fría y pegajosa, especialmente en la frente. El paciente, si puede hablar, simplemente se refiere a que “se siente mal”, afligido, angustiado, débil, y mareado. También puede experimentar síntomas vegetativos como sofocación, náuseas, vómitos, palpitaciones, visión borrosa, acúfenos, disconfort abdominal y sensación de humedad. También puede sentir frías y temblorosas las extremidades inferiores y superiores, siendo el primer caso el más frecuente.
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Reconocimiento ento de la situación de emergencia: El paciente no va a responder a la técnica de “sacudir y preguntar” (“¿Se siente bien?”). Activación del equipo de emergencia de la consulta odontológica. Posición: Coloque al paciente en posición supina y con los pies levemente elevados (Posición de Trendelenburg). Mantenga calmado al afectado. Vía Aérea: Puede ser despejada con la técnica de extensión de la cabeza y elevación del mentón o con la técnica de empuje mandibular. Respiración: “Mire, escuche y sienta”. Estará presente una respiración satisfactoria, generalmente. Si la respiración no es apropiada por su frecuencia y/o profundidad, es necesario guiar al paciente enérgicamente a realizar un ciclo respiratorio correcto. Inhalar profundo por dos segundos, aguantar el aire por dos segundos y exhalar por dos segundos, repitiendo el ciclo hasta que el paciente se recupere. Circulación: Palpe el pulso carotideo. Estará presente y con una baja frecuencia, de 25 pulsaciones por minuto aproximadamente. Manejo definitivo: Suministre al paciente oxígeno al 100% (a razón de cuatro a seis litros por minuto), hasta que se recupere. Estimúlelo a respirar, lo que puede ser hecho a través de la inhalación de un algodón o gasa embebida en alcohol o de vapores aromáticos de amoníaco (sales de amoníaco). La ampolla de amoníaco debe romperse entre los dedos y mantenerse justo debajo de la nariz del paciente.
El paciente debería recuperar la conciencia después de 10 a 15 segundos de tener despejada la vía aérea, posicionarlo y que inhale los vapores aromáticos de amoníaco. También se pueden utilizar estimulantes cardio respirator ios (analépticos) en forma de gotas suministrados por vía sublingual. (Por ejemplo Effortil go tas: diez gotas de solución contienen cinco mg. d e clorhidrato de etilefrina). Finalmente estimule que se incorpore lentamente del decúbito. Realice una elevacion paulatina del respaldo del sillon odontológico y permita que el paciente se recupere en esta posicion semisentado por unos minutos hasta que él sienta que se pueda incorporar independientemente. Instruya e invite al paciente a que baje las extremidades de a una en una, mediadas por un lapso de descaso entre ambos movimientos, facilitando así la redistribución sanguínea y la apropiada irrigación cerebral. De esta forma evitará la ocurrencia de nuevos cuadros de lipotimia y/o de hipotensión ortostática.
La exploración permite ver una dilatación pupilar, un enlentecimiento progresivo de la frecuencia cardíaca y disminución de la presión arterial. Lo anterior corresponde al pre síncope. Esta etapa es la que más frecuentemente se observa en la consulta odontológica y cursa sin pérdida de la conciencia, etapa que es más conocida como lipotimia. Actuar en estos momentos según las pautas de tratamiento puede prevenir, en la mayoría de los casos, que el paciente llegue a la etapa de síncope. l
Síncope. Finalmente pierde la conciencia por escasos segundos. La respiración y el pulso se hacen imperceptibles, aunque se puede advertir una frecuencia cardíaca (FC) disminuida (por debajo de 50 pulsaciones por minuto) y una presión arterial (PA) que la mayor parte de las veces no es medible, pudiendo incluso llegar a ser de 30/15 mm. de Hg. Las pupilas están dilatadas y hay un estado de relajación muscular generalizado. En principio un síncope no dura más de 3 minutos.
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Post síncope: Puede durar desde pocos minutos hasta 24 horas. El individuo queda pálido, transpirado y abatido, sin recordar lo que ha pasado. La recuperación de los valores normales de FC y PA se hace en forma lenta y progresiva y la calidad del pulso es fuerte. Se recomienda que el paciente no sea sometido a ningún tratamiento dental en lo que queda del día. Posi ci ón de Tr endel enbur g
Posición de Trendelenburg con oxígeno
Pos ici ón se mi s ent ado con ox íge no
1.1. Síncope ortostático o postural. Hipotensión ortostática. Descripción General El síncope ortostático al igual que el síncope vasopresor se caracteriza por una breve e inesperada pérdida de la conciencia. Este trastorno en la función cerebral, proveniente de una disminución del flujo sanguíneo cerebral, también es reversible. Es frecuente en los ancianos. Generalmente se precede de prodromos como en la lipotimia, aunque a veces la pérdida de la conciencia se desencadena bruscamente. El cuadro se genera porque la sangre que está acumulada en la circulación periférica no es movilizada con la suficiente presión y rapidez para prevenir la isquemia cerebral transitoria. Ocurre habitualmente cuando el paciente adopta de forma rápida la bipedestación después de haber permanecido por un período en la posición de decúbito.
es citado temprano por la mañana, acude después de administrarse su inyección de insulina y sin haber tomado desayuno), ejercicio físico fuerte sin una ingesta de alimentos considerable, aumento del consumo de alcohol sin un aumento en la ingesta de hidratos de carbono y errores en la medicación (ejemplo: paciente diabético no insulino dependiente que se administró equivocadamente doble dosis de hipoglicemiantes orales). Clínicamente se distinguen tres etapas que están en relación directa con el descenso de la glicemia.
Signos y Síntomas: l
Signos y Síntomas: Los mismos que el síncope vasopresor. Principalmente se quejan los pacientes de sentir palpitaciones y debilidad generalizada.
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Diagnóstico: Es formulado la mayoría de las veces con el cuadro clínico, cuando el paciente adopta la posición erguida. l
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Reconocimiento de la situación de emergencia: El paciente no va a responder a la técnica de “sacudir y preguntar” (“¿Se siente bien?”). Activación del equipo de emergencia de la consulta odontológica . Posición: Coloque al paciente en posición supina y con los pies levemente elevados (posición de Trendelenburg). Mantenga calmado al afectado. Vía Aérea: Puede ser despejada con la técnica de extensión de la cabeza y elevación del mentón o con la técnica de empuje mandibular. Respiración: “Mire, escuche y sienta”. Estará presente una respiración satisfactoria, generalmente. Si la respiración no es apropiada por su frecuencia y/o profundidad, es necesario guiar al paciente enérgicamente a realizar un ciclo respiratorio correcto. Inhalar profundo por dos segundos, aguantar el aire por dos segundos y exhalar por dos segundos, repitiendo el ciclo hasta que el paciente se recupere. La mayoría de los pacientes se reincorpora rápidamente con estas simples medidas. Circulación: Palpe el pulso carotídeo. Estará presente y con una baja frecuencia, de 25 pulsaciones por minuto aproximadamente. Manejo definitivo: Suministre al paciente oxígeno al 100 % (a una razón de cuatro a seis litros por minuto), hasta que se recupere. Estimúlelo a respirar, lo que puede ser hecho a través de la inhalación de un algodón o gasa embebida en alcohol, o mediante el uso de vapores aromáticos de amoníaco (sales de amoníaco). La ampolla de amoníaco debe romperse entre los dedos y mantenerse justo debajo de la nariz del paciente. El paciente debería recuperar la conciencia después de 10 a 15 segundos de tener despejada la vía aérea, posicionarlo y que inhale los vapores aromáticos de amoníaco. También se pueden utilizar estimulantes cardio respiratorios (analépticos) en forma de gotas suministrados por vía sublingual. (Por ejemplo Effortil gotas: diez gotas de solución contienen cinco mg. de clorhidrato de etilefrina). Finalmente se debe estimular al paciente para que se incorpore lentamente del decúbito siguiendo las mismas recomendaciones descritas anteriormente para el manejo de síncope vasovagal.
Segunda etapa o reacción severa: El organismo reacciona gracias a una actividad simpática, los signos y síntomas se explican por el incremento de la adrenalina: palidez, sudoración fría generalizada, pilo erección, palpitaciones con taquicardia y un est ado de ansiedad. Es característico un cambio conductual, pudiéndose observar confusión, actitudes beligerantes y/o no cooperativas, agresividad y de falta de lógica total. No es rara la confusión con un estado de intoxicación etílica. Para Malamed la hipoglicemia es la causa principal de alteración de la conducta del paciente en la consulta odontológica.
Tratamiento de Emergencia: l
Primera etapa o reacción leve: El paciente se va “apagando” progresivamente, la actividad mental decrece, existe letargo, debilidad, una tendencia a la somnolencia (bostezos), rechazo de toda conversación, sensación de flojera y de hambre. En muchos casos aparecen mareos y vómitos.
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Tercera etapa o pre coma: Se produce una pérdida de la conciencia, siendo probable la presentación de convulsiones; se comprueba una hipotensión y una hipotermia característica. Diagnóstico: El diagnóstico presuntivo es clínico, especialmente si tiene una rápida recuperación al dar a beber cualquier líquido azucarado. El diagnóstico diferencial incluye otras causas de coma o de convulsiones.
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Reconocimiento de una situación de Hipoglicemia : Paciente diabético, que se presenta frío, sudoroso, gris y mentalmente desorientado.
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Activación del equipo de emergencia de la consulta odontológica.
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Posición: Coloque al paciente en una posición confortable, preferiblemente algo elevado. Mantenga calmado al afectado.
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Vía Aérea: Está permeable, no necesita mantención.
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Respiración: No requiere de ventilación asistida.
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Circulación: Palpación de pulso carotídeo, el cual está presente. Manejo definitivo: Si el paciente está consciente, administre azúcar por vía oral. Puede ser un jugo de naranja o una bebida cola no dietética (aproximadamente 100 gramos cada cinco minutos, hasta haber administrado entre 360 y 480 gramos de azúcar). También se puede administrar oxígeno.
Si el paciente se encuentra inconciente, se puede administrar 1 mg. de Glucagón por vía subcutánea, intramuscular o endovenosa. En casos más refractarios se puede inyectar por vía venosa, glucosa al 50% (una ampolla de 50 ml. de glucosa). Si el paciente no responde, active el SEM o acuda con él al hospital. Los cuidados y atención odontológica pueden continuar si ambos, paciente y doctor, dan su consentimiento.
2. Hipoglicemia, Hipoglicemia, shock insulínico, insulínico, shock hipoglicémico. hipoglicémico.
3. Accidente cerebro vascular, vascular, Accidente Vascular Encefálico (AVE).
Descripción General
Descripción General
La Hipoglicemia está definida como una disminución de los niveles plasmáticos de glucosa por debajo de los 50 mg. por cada 100 cc. de sangre. La mayor parte de las veces los pacientes con hipoglicemias serias padecen diabetes insulinodependiente mal controlada, pero en determinadas circunstancias también puede presentarse en pacientes no diabéticos.
Es una de las situaciones de emergencia poco frecuentes en la oficina odontológica y en el estudio de Malamed corresponde al 0.2% del total. Sin embargo, puede presentarse especialmente en los pacientes ASA III como hipertensos mal controlados, pacientes con indicación de sedación que no se sedaron o pacientes muy aprensivos.
La situación contraria es el coma hiperglicémico. Requiere bastante más tiempo para producirse, y por lo tanto, será una complicación muy raramente observable en la consulta odontológica. La hipoglicemia grave es la situación de urgencia con la que los dentistas se encuentran más a menudo en los pacientes diabéticos que son sometidos a cirugías bucales. Dentro de los factores predisponentes se pueden incluir retraso o disminución en la ingesta de alimentos (ejemplo: paciente diabético insulinodependiente de uno s 35 años que
El AVE es el resultado de un déficit n eurológico agudo debido a una alteración del suministro vascular d el tejido cerebral. Generalmente ocurre en presencia de hipertensión arterial, enfermedad cardíaca, hipercolesterolemia, diabetes mellitus o una enfermedad vascular periférica. Es el resultado de una isquemia o infarto cerebral debido a una oclusión trombótica primaria o a un evento embólico, o a una hemorragia por una ruptura de vasos. En tal caso se acumula un coágulo y produce presión o destrucción de células nerviosas.
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Signos y Síntomas El déficit neurológico ocurre en segundos, minutos u horas, o raramente en pocos días. El comienzo de las complicaciones neurológicas puede variar e incluir un espectro que puede abarcar desde alteraciones motoras o sensitivas como hipoestesia hasta defectos en el habla, o incluso llegar al coma profundo. El AVE también puede ser asociado con dolores de cabeza, vómitos y convulsiones, así como con rigidez de cuello.
Diagnóstico El diagnóstico del AVE comienza con una historia clínica reconstruida cuidadosamente y con el examen físico.
Tratamiento de emergencia l
Reconocimiento de la situación de emergencia.
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Activación del equipo de emergencia de la consulta odontológica.
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Posición: Coloque al paciente en una posición confortable, semi sentado. Mantenga la calma del afectado.
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Activación del SEM.
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Vía Aérea: Asegúrese que esté permeable, se puede requerir succión de la saliva o mucosidades que puedan obstruir la vía aérea.
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Respiración: “mire, escuche y sienta”. En caso de no estar presente, actúe de inmediato. Mantenga oxígeno terapia.
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Circulación: Controle el pulso carotideo. De no estar presente, actúe inmediatamente.
Prepare al paciente para el traslado al hospital más cercano. Esté preparado para iniciar un RCP.
B. Crisis Hipertensiva Descripción General Es una de las situaciones de emergencia más frecuentes en la oficina odontológica y puede presentarse especialmente en los pacientes ASA II y III. La hipertensión significa presión arterial alta. Aproximadamente el 12% de las personas muere como resultado indirecto de la hipertensión y aproximadamente el 20% puede padecer presión arterial alta en algún momento de su vida. La hipertensión generalmente se divide en dos tipos: benigna o hipertensión esencial, y maligna o hipertensión acelerada. Cualquier persona con presión arterial mayor de 140/90 mm. de Hg sin causa notoria se considera que padece hipertensión esencial, la que afecta al 90% de los hipertensos. La hipertensión maligna generalmente se presenta después de muchos años de hipertensión moderadamente grave. Si la presión arterial no es controlada eficazmente después de presentarse la hipertensión maligna, el paciente morirá generalmente generalmente dentro de dos años. En las últimas etapas la hipertensión causa el desarrollo rápido de ateroesclerosis coronaria. Esto puede agravarse al punto que la persona padezca angina de pecho. Los pacientes con hipertensión tienden a morir de oclusión coronaria mucho antes que las personas normales. La presión alta en las arterias causa esclerosis en los vasos sanguíneos de todo el organismo, incluidas las coronarias. Esto produce coágulos de sangre intravasculares y también que las paredes de lo s vasos se debiliten. Por lo tanto, éstos con f recuencia se trombosan o se rompen y sangran profus amente. En cualquier caso, puede presentarse daño orgánico en cualquier parte del cuerpo y los tipo s de daño más importantes que se presentan son: hemorragia cerebral con destrucción de zonas de tejido cerebral (lo que puede conducir a un accidente vascular encefálico), hemorragia renal que puede destruir una gran parte de los r iñones y falta de irrigación del músculo cardíaco, lo que puede provocar el infarto agudo al miocardio (IAM). La crisis hipertensiva corresponde a una manifestación clínica de la hipertensión arterial, que se puede producir en cualquier etapa de la enfermedad. Ésta es una de las situaciones de emergencia más frecuente en la consulta odontológica y se presenta principalmente en pacientes ASA II y III, sobretodo si son sometidos a situaciones de stress como la inyección de un anestésico local. También puede ocurrir en pacientes ASA I no sedados. Si no se monitorizan los signos vitales, especialmente la presión arterial, la crisis hipertensiva transcurre a menudo inadvertidamente. La crisis hipertensiva a su vez puede ser diferenciada entre la Urgencia Hipertensiva y la Emergencia Hipertensiva. La Urgencia Hipertensiva se define como una elevación brusca de la PA, sin que exista disfunción de los órganos diana del proceso hipertensivo (cerebro, riñón, retina, corazón, y vasos sanguíneos), siendo esto lo que la diferencia de la Emergencia Hipertensiva.
Es preciso recalcar la importancia de la prevención en el cuidado de nuestros pacientes, en especial en su anamnesis con el fin de pesquisar datos que nos pudiesen orientar a una probable patología sistémica de base. Si el paciente relata padecer cefaleas a repetición, dolor ocular (sensación de presión intraocular, derrame de los vasos sanguíneos de la esclerótica ocular), mareos y epistaxis espontáneas sin una causa aparente, puede orientar a un diagnóstico presuntivo de hipertensión arterial. Este diagnóstico debe ser confirmado por un cardiólogo. Además se deben solicitar al médico las condiciones para tratar al paciente en un procedimiento odontológico a futuro. La prevención está orientada a detectar una posible hipertensión no diagnosticada, no por la posibilidad de que se presente una crisis hipertensiva en la consulta odontológica (ya que son relativamente benignas), sino por las complicaciones futuras que puede acarrear una hipertensión arterial no tratada. Es común que pacientes odontológicos que son sometidos a cirugías y son premedicados, dejan de tomar sus drogas habituales por propia indicación lo que ha provocado muchas veces crisis hipertensivas en pabellones ambulatorios.
Signos y Síntomas: Clínicamente puede ser asintomática o puede ser que el paciente qu e está cursando una crisis hip ertensiva se presente angustiado.Los signos y síntomas son cefalea, taquicardia, disritmia y eventual disnea. También puede presentar epistaxis y dolor ocular. La presión arterial estará elevada por sobre los valores normales (140/90 mm. de Hg).
Diagnóstico El diagnóstico se hace con una historia clínica reconstruida cuidadosamente y con la medición de los signos vitales, especialmente la presión arterial. Con una anamnesis y exploración física correcta es posible distinguir, en el 95% de los casos, la emergencia hipertensiva. Es importante diferenciar la verdadera urgencia hipertensiva de la falsa, que tiene lugar en pacientes basalmente normotensos, como respuesta a determinadas situaciones, como el stress emocional o el dolor, ya que en estas circunstancias no está indicado el tratamiento con fármacos hipotensores. En esta situación lo indicado es actuar sobre la causa precipitante de la hipertensión mediante la administración de ansiolíticos o analgésicos.
Tratamiento de emergencia l
Reconocimiento de la situación de emergencia.
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Activación del equipo de emergencia de la consulta odontológica.
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Posición: Coloque al paciente en una posición confortable, semi sentado. Mantenga la calma del afectado.
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Vía Aérea: Asegúrese que esté permeable. Se puede requerir succión de la saliva o mucosidades que la puedan obstruir.
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Respiración: “Mire, escuche y sienta”. Estará presente. Mantenga oxígeno terapia.
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Circulación: Controle el pulso carotideo. Se presentará taquicárdico y/o arrítmico.
Manejo Definitivo: El objetivo es disminuir la presión arterial media en un 20%, o la presión diastólica por debajo de 120 mm. Hg. en un período de 24 a 48 horas, asegurando una mínima incidencia de hipo perfusión cerebral, coronaria y renal, que podrían ser complicaciones de un tratamiento agresivo de la hipertensión. Suministrar Captopril 25 mg. por vía oral o sublingual en el momento del diagnóstico. Se controla la PA a los 30 minutos y si se resolvió la urgencia, se pued e dar de alta al paciente y derivarlo a un cardiólogo. De lo contrario, si la PA continúa elevada se debe administrar un segund o comprimido de 25 mg. p or la misma vía. Si transcurridos 30 minutos más no hay respuesta se debe ascender al segundo escalón de tratamiento, trasladando al paciente a un servicio de urgencia. Otra opción terapéutica, cada vez más en desuso, corresponde a la administración de Nifedipino 10 mg. Se debe romper una cápsula y administrar por vía sublingual o nasal. Actualmente su uso es discutido, debido a lo irregular e imprevisible de su absorción y por los posibles efectos secundarios de rebote (vasodilatador cerebral, cronotropo positivo e inotropo negativo sobre el corazón). No obstante, y a pesar de sus inconvenientes, es mu y útil para el tratamiento de la urgencia hiper tensiva si se seleccionan adecuadamente los pacientes que se pueden beneficiar de él. Además de todo lo anterior se debe administrar oxígeno al 100% (dos a cuatro litros por minuto).
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C. Crisis Epiléptica: Convulsiones tónico-clónicas tónico-clónicas generalizadas, Gran Mal. Descripción General La observación de un paciente con convulsiones no es un hecho raro en la consulta odontológica. La etiología de estas convulsiones es variada, siendo la causa más frecuente la epilepsia, a la que sigue, en frecuencia, la sobredosis de anestésico local; en tercer término la hiperventilación; y finalmente el shock hipoglicémico.
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Diagnóstico Es formulado con la historia clínica del paciente, donde señala haber tenido crisis epilépticas previas o consumir medicamentos anticonvulsivantes. Es básicamente clínico.
Tratamiento de Emergencia l
Las convulsiones son anomalías paroxísticas de la función cerebral que se caracterizan por la aparición de trastornos de la actividad motora, que se acompañan de otras alteraciones sensoriales y psíquicas, afectándose también el estado de conciencia. El paradigma de esta condición es la epilepsia, que puede obedecer a diferentes causas o ser simplemente idiopática. Se ha de tener en cuenta que la epilepsia es una enfermedad frecuente, estimándose que la padece entre un 0.5 y un 1 % de la población. Puede manifestarse de diferentes maneras: “Gran Mal”, “Pequeño Mal” y convulsiones sicomotoras, teniendo también una forma grave que es el “Status Epilépticus”. Es recomendable a la hora de hacer la anamnesis, precisar ante qué condición nos encontramos, ya que nuestro tratamiento variará sustancialmente. Si el paciente está bien controlado y no ha sufrido ningún ataque durante los tres últimos meses se clasifica en la categoría ASA II, y sólo se deben tomar las medidas propias de reducción de la ansiedad. Si a pesar de la medicación, ha habido alguna crisis durante este período, se le considera dentro de la categoría ASA III, y se han de tomar una serie de medidas específicas para preveer la posible generación de un ataque. Finalmente si el control médico es deficiente o si hay antecedentes de “Status Epilépticus” se in cluye dentro de la categoría ASA III o bien ASA IV, si padece una o más crisis semanales. Esto es indicado r de que el tratamiento odon tológico debe hacerse bajo control médico estricto.
Activación del equipo de emergencia de la consulta odontológica .
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Active al SEM .
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Vía aérea: Se puede manejar con la técnica de extensión de la cabeza y elevación mandibular. Si fuese necesario, en el período post convulsivo, se debe aspirar la saliva o sangre con un hemoaspirador. Respiración: “Mire, escuche y sienta”. Determine que la respiración sea satisfactoria.
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Circulación: Palpación del pulso carotídeo, el que se presentará rápido y fuerte.
Manejo Definitivo Active inmediatamente al SEM, proteja al paciente de los potenciales daños (caídas, vidrios, objetos electrificados), permita que convulsione sin limitarlo en sus movimientos. No luche contra éstos los cuales son autos limitados. Tenga especial cuidado con la cabeza y extremidades. No intente colocar nada en el interior de la boca mientras esté convulsionando. (No corra el riego de ser parte del problema, usted es parte de la solución). Las convulsiones terminarán espontáneamente luego de transcurridos dos a cinco minutos. Su intento por despejar la vía aérea puede llevar a una mayor obstrucción de ésta. Si las convulsiones se prolongan por más de cinco minutos, se debe administrar 5 a 10 mg. de Diazepam por vía intravenosa. (Las ampollas contienen 2 ml. y 10 mg. de Diazepam). Se diluye la ampolla en 8 ml. de suero fisiológico, y se perfunde a un ritmo de 2 mg./min. (2ml. / min.), repitiendo la dosis si fuera necesario. Cuando no sea posible la administración de este fármaco por vía intravenosa, se administrará por vía rectal en dosis de 0,5 mg./kg. (la vía intramuscular no debe utilizarse, por su absorción irregular). Esta disponible en el mercado de Diazepam en forma de micro enemas de 5 y 10 mg. para su uso en niños. En los adultos es preferible la utilización del preparado para su uso paranteral. Para ello se diluyen tres ampollas (total 30 mg. en 4 ml. de suero fisiológico) y se suministra en dosis de 0,5 mg./kg.
Dentro de la clínica se distinguen tres períodos fácilmente diferenciables: Prodrómico, Convulsivo y Post Convulsivo.
Signos y Síntomas Período Prodrómico: Durante un período de tiempo variable (entre algunos minutos y varias horas) y antes de que aparezcan las convulsiones, el individuo experimenta un cambio de humor (depresión o excitabilidad). En caso de evidenciar estos cambios en la consulta, una norma prudente es posponer la visita. La inmediatez del ataque es antecedida por el AURA, que sólo tiene una duración de segundos y que puede ser de naturaleza variada: olfatoria, auditiva, visual, gustatoria. El paciente suele tener una aura estereotipada, es decir, siempre la misma. Se trata de una alucinación previa: por ejemplo siente un olor (“aura olfatoria”), que no tiene explicación en aquella circunstancia; También existe una “aura secretora” en forma de sialorrea. Período Convulsivo: Inmediatamente después del período de aura el paciente cae al suelo sin sentido, en este. momento se produce el “grito epiléptico” que es agudo y prolongado, causado por el paso del aire exhalado a través de la glotis. Se entra entonces en la fase de contracción tónico clónica, caracterizada por la rigidez en extensión de la musculatura del tronco y de las extremidades del paciente. También se afectan los músculos respiratorios explicándose así la presencia de disnea y cianosis. En esta espasmodización participa también la musculatura masticatoria, quedando la boca fuertemente cerrada, pudiéndose producir mordeduras importantes de la lengua. Además no se afecta ningún movimiento deglutorio, con lo que la boca quedará llena de saliva y de sangre si se ha producido una herida. La fase de contracción tónica suele durar un minuto, y es seguida por la de contracciones clónicas. La musculatura se contrae y relaja en forma automática e intermitente. La respiración durante esta fase (que dura entre dos y cinco minutos) se manifiesta fuerte y ruidosa, con estertores, y progresivamente va volviendo a la normalidad. La relajación muscular de los esfínteres explica la incontinencia urinaria y fecal, propia del ataque epiléptico.
Posición: Coloque al paciente en posición supina y con los pies elevados levemente. No resista los movimientos del enfermo, sólo asístalo y evite que se golpee.
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Hay una serie de factores favorecedores de los ataques “Gran Mal”: estado de fatiga, dormir mal e insuficientemente, períodos de convalecencia, menstruación y con los estados de ansiedad y stress. Debe hacerse la observación de que los estímulos luminosos pueden actuar como desencadenantes y por lo tanto debemos prestar especial atención a la luz de nuestros equipos.
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Reconocimiento de la situación de emergencia: El paciente arquea su espalda adoptando una postura rígida, seguida por períodos de contracciones y relajaciones musculares alternadas.
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El “Gran Mal” es el trastorno más frecuentemente observado, ya que está presente en más de un 90% de los epilépticos y se da a cualquier edad. Suele durar entre dos y cinco minuto s. Si se excede este margen de tiempo se deb e pensar en la posibilidad de “Status Epiléptico”.
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Periodo Post Convulsivo: El paciente vuelve a recuperar gradualmente la conciencia, pero queda en un estado de relajación importante o dormido profun damente. Las funciones mentales suelen permanecer entorpecidas. El paciente no recuerda lo sucedido.
La mayoría de los autores prefiere en la actualidad la utilización de Midazolam como fármaco de primera elección. Se administra por vía intravenosa en dosis de 0,1mg./kg. Se puede repetir la dosis de ser necesario sin sobrepasar el límite de 0,4 mg./kg. de peso. Cuando no sea posible el abordaje intravenoso, el Midazolam se puede administrar por vía Intramuscular en dosis de 0,2mg./kg. de peso. En el mercado es posible encontrar ampollas de 5 ml. con 5 mg. y ampollas de 3 ml. con 15 mg. de Midazolam. Es importante destacar que detectar a tiempo el fenómeno del AURA proporciona unos segundos preciosos para retirar el material odontológico que se encuentre en el interior de la boca del paciente. l
Manejo del Período Post Convulsivo: El paciente finaliza las convulsiones, se queda inmóvil y sin respuesta. Se debe ubicar en posición decúbito lateral izquierdo con los pies levemente elevados. Despeje la vía aérea de cualquier objeto que la pueda obstruir, aspire restos de saliva y sangre que pudiesen estar presentes. El paciente respirará espontáneamente en la mayoría de los casos, apoye esta maniobra con oxigenoterapia. Habitualmente presentará un pulso normal. El afectado recuperará lentamente el conocimiento ya que permanece en un estado de relajación importante o se encuentra profundamente dormido. Háblele para orientarlo témporo espacialmente. Infórmele dónde se encuentra, qué día es, y en qué situación está. Postergue la visita y los cuidados dentales para otra sesión previa interconsulta al médico tratante. Cuando el paciente abandone la consulta odontológica debe hacerlo siempre en compañía de un adulto y del SEM. Ellos determinarán si existe la necesidad de hospitalizarlo.
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Manejo Definitivo: Entréguele al paciente un dilatador bronquial de mano (inhalador de salbutamol). Puede ser el propio del paciente y que él se auto administre su dosis habitual (generalmente corresponde a una o dos dosis por inhalación). El broncoespasmo debería aliviarse rápidamente después de aproximadamente 15 segundos seguidos a la administración del broncodilatador. Permítale al paciente auto administrarse una segunda dosis si fuese necesario. Se debe administrar oxígeno una vez que haya cedido el broncoespasmo. Aleje al paciente del medio ambiente estresante, (dentro de lo posible). Si el broncoespasmo no se aliviara después de dos dosis de broncodilatador, el paciente requerirá de asistencia médica para lo cual active al SEM inmediatamente. En caso de episodios asmáticos más graves o cuando la terapia inhalatoria no dé resultado, se debe inyectar adrenalina (0,3 ml de solución de adrenalina 1:1.000, 1:1.000, subcut anea o intramuscular). Los cuidados dentales podrían seguir adelante si tanto el paciente como el dentista dan su consentimiento. Aspiración de alto flujo para remover secre ciones
Posición de recuperación en el período post convulsión
Existen eventualidades distintas a la crisis asmática que también pueden provocar broncoespasmo. Un ejemplo de ello es la inhalación brusca de líquidos volátiles o la ingestión de líquidos muy fríos.
D. Problemas respiratorios 1. Crisis Asmática Visión General El asma puede ser definida como un episodio de disnea y sibilancia, que son tipos clínicos que se superponen. El asma extrínseca es vista habitualmente en adolescentes y adultos jóvenes, con una histo ria familiar de la enfermedad o algún otro tipo de condición alérgica. Es de carácter temporal o estacional y generalmente no se evidencia la presencia de otra patol ogía pulmonar. El asma intrínseca es comúnmente vista en pacientes ancianos, sin presentar historia familiar alérgica o de asma, no tiene un carácter estacional, pero se puede presentar asociada a otras patologías pulmonares. Los factores predisponentes pueden ser identificados habitualmente, como una infección respiratoria aguda, factores alergénicos específicos, factores medioambientales no alergénicos, estimulación física y una historia que sugiere sensibilidad a aspirina.
Signos y Síntomas El signo patognomónico es el broncoespasmo, que produce distress respiratorio respiratorio caracterizado por una dificultad en la respiración y un menor grado de distensión torácica durante la inspiración; sibilancia o estridor, congestión respiratoria, depresión respiratoria y edema de la vía aérea. Los pacientes se quejan de quedarse sin aire y quieren sentarse en una posición recta. Los pacientes comienzan a emplear sus músculos accesorios para la respiración. A medida que progresa el bronco espasmo, los pacientes se presentan hipóxicos, cianóticos y con posible pérdida de consciencia.
Diagnóstico Es básicamente clínico. El diagnóstico diferencial debe incluir ob strucción de la vía aérea superior, otras patolo gías pulmonares, problemas cardiovasculares y reacción de hipersensibilidad de tipo I (Anafilaxis).
Tratamiento de Emergencia
S al but amol
Cr isi s as mát ica . Manej o con broncodi lat ador
2. Síndrome de hiperventilación hiperventilación Visión general La alcalosis respiratoria, tanto en su forma aguda como crónica, es invariablemente producto de la hiperventilación. La hiperventilación es un término fisiológico utilizado para definir la disminución de la concentración del dióxido de carbono. La hiperventilación está íntimamente ligada a un trastorno de ansiedad y se produce cuando el individuo incrementa la frecuencia respiratoria (entre 20 y 30 respiraciones por minuto) o bien la profundidad de la excursión respiratoria, o las dos cosas a la vez. Como en el caso del síncope vasovagal, este trastorno es propio del adulto joven (entre 15 y 40 años), pero la hiperventilación es más frecuente en mujeres. Esta situación puede prevenirse mediante un protocolo de control de la ansiedad.
Reconocimiento de la situación de emergencia: El paciente presenta bronco espasmo, lo que lo lleva a una disnea, sibilancia, utilización de músculos accesorios para la respiración (músculos: del cuello, abdominales y de la espalda), diaforesis, cianosis severa de las membranas mucosas.
Debe tenerse presente que se pasa de una situación funcional propiciada inconscientemente por el individuo ansioso a una situación donde ya hay verdaderos trastornos orgánicos provocados por la presencia de alcalosis respiratoria, hipocapnia, aumento del nivel sanguíneo de catecolaminas y descenso del calcio ionizado sanguíneo. Estas alteraciones explican la clínica como se verá a continuación.
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Active el equipo de emergencia de la consulta odontológica .
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Posición del paciente: Ubíquelo en una posición confortable que facilite su respiración. Se recomienda dejarlo semi sentado.
La hipocapnia (reducción de la presión parcial de CO 2 arterial) produce una vasoconstricción de los vasos cerebrales, creándose una cierta isquemia que se traduce por la aparición de excitación y de una sensación vertiginosa o de mareo (sensación de cabeza flotante). Esta isquemia generalmente nunca llega a ser tan severa como para producir una pérdida de la conciencia. En el estado de alcalosis respiratoria, el oxígeno sanguíneo queda más unido a la hemoglobina y difunde más difícilmente por los tejidos, entre ellos el miocardio. Por lo tanto, la hiperventilación (por razones mecánicas) aumenta la resistencia vascular de las arterias coronarias. Estos dos hechos propician la aparición de un dolor torácico precordial que el paciente define como un pinchazo o una puñalada. Su diferenciación con el dolor anginoso no suele ser fácil.
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Vía aérea: Asegúrese de que esté permeable.
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Respiración: Presentará disnea producto del broncoespasmo pero no es necesario ventilarlo artificialmente.
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Circulación: Palpación del pulso carotídeo, el que estará presente.
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El aumento circulatorio de las catecolaminas endógenas, causado directamente por la ansiedad, será responsable de la aparición de palpitaciones, por lo que se comprueba taquicardia, temblores generalizados y sudoración profusa. Si la alcalosis es tan importante como para hacer subir el pH hasta a 7.55, se producirá un descenso del calcio ionizado del plasma, que tendrá como consecuencia un incremento de la excitabilidad neuromuscular. Se suele observar contractura de los dedos de ambas manos (Síndrome del Partero)
Signos y Síntomas El paciente se presenta excitado, con mareo (cabeza flotante), sudoroso y taquicárdico, con una sensación de tener un bulto o una masa en la garganta que le impide respirar. Este síntoma es conocido como “Globo Histérico”, que por desconocimiento puede llevar a un diagnóstico errado de crisis histérica que no existe, ya que el diagnóstico acertado es el “Síndrome de Hiperventilación” . El afectado puede relatar un dolor precordial, parestesias en las manos, pies y región peri bucal, siguiendo por dolor muscular y calambres, para llegar a la tetania carpo pedal. La observación de convulsiones también es posible aunque menos usual.
3. Obstrucción de la Vía Aérea por Cuerpo Extraño (OVACE) (OVACE) Descripción General Hay muchos factores causantes de que la vía aérea se obstruya total o parcialmente. Estos incluyen: l
Obstrucción por la lengua, que se produce en pacientes inconscientes en posición decúbito supino.
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Obstrucción por edema de la glotis en reacciones alérgicas (shock anafiláctico).
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Diagnóstico Tratamiento de Emergencia: Reconocimiento de la situación de emergencia.
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Activación del equipo de emergencia de la consulta odontológica.
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Posición del paciente: Ubíquelo en una posición confortable que facilite su respiración. Se recomienda dejarlo semi sentado.
Enfermedades : Infecciones respiratorias, y ciertas condiciones crónicas (Asma). Cuerpos Extraños: Comida, vómitos, líquidos, prótesis dentales, entre otras. Una situación importante se puede ver originada por el escape de un objeto empleado en el tratamiento odontológico, hacia las vías respiratorias. La obstrucción de la vía aérea por cuerpos extraños puede ser parcial o total. Es importante recordar que si se produce la obstrucción total, ésta llegará a una hipoxia cerebral. Si este estado se prolonga en el tiempo (entre cuatro y seis minutos) se iniciará la producción de daños en el tejido cerebral, causado por la muerte neuronal, que será irreversible. La muerte del paciente sobrevendrá si la hipoxia se prolonga por más de seis minutos. (La excepción la constituyen los estados de hipotermia).
En el momento en que aparece la tetania (espasmos musculares), se realiza el diagnóstico clínico de hiperventilación.
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Daño en el tejido: Causado por trauma directo en la vía aérea (punzadas en el cuello, aplastamiento, respirar aire muy caliente, tóxicos y a lesiones severas debidas a un golpe en el cuello).
Signos y Síntomas
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Vía aérea: Verifique que esté permeable.
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Respiración: “Mire, escuche y sienta”. Estará presente y se notará aumentada su frecuencia y/o profundidad.
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Circulación: Palpe pulso carotídeo. Éste será rápido y fuerte.
Manejo Definitivo La primera medida es tranquilizar al paciente, y hacerle efectuar una cosa tan sencilla como respirar pausadamente dentro de una bolsa de papel (las plásticas colapsan con facilidad). No está indicado el aire enriquecido con oxígeno. En los casos más refractarios, se administrará 0.1 - 0.2 mg./kg. de Midazolam, por vía endovenosa. Esto suele ocasionar un estado de sedación al, provocando una bradipnea. Otra alternativa es utilizar 10 - 15 mg. de Diazepam por vía endovenosa o intramuscular. Se debe contemplar el uso de ansiolíticos preoperatorios o sedación intra operatoria en las próximas visitas.
Cuando se trata de una obstrucción parcial, se sentirán ruidos respiratorios atípicos como ronquidos (por la lengua), burbujeos (por líquidos, sangre o cuerpo extraño en la tráquea), silbidos (por inflamación o espasmo de la vía aérea inferior) y estridor (por espasmo de la laringe). El paciente está respirando, pero tiene una coloración azul o gris en la piel, labios, lóbulos de las orejas y en el lecho ungueal. La respiración del paciente alterna entre normal y laboriosa. Si se trata de una obstrucción tot al de la vía aérea, y el paciente se encuentra consciente tratará de hablar, pero no podrá. Generalmente se tomará el cuello con ambas manos y abrirá la boca ampliamente en un esfuerzo por respirar e indicar la imposibilidad de hacerlo. Debido a la hipoxia se observará cianótico afligido y angustiado. Si la obstrucción no es revertida, producto de la hipoxia, el paciente perderá la conciencia y se desplomará. Un paciente con obstrucción tot al de la vía aérea que se encuentre incons ciente, no presentará movimientos respiratorios. Al intentar ventilarlo el aire no ingresará.
Diagnóstico Es netamente clínico. Si se trata de una obst rucción parcial, el paciente presentará una respiración ru idosa y laboriosa e intentará to ser repetidas veces. Cuando la obstrucción es total el paciente se llevará las manos a la garganta si está consciente. Si está inconsciente al intentar ventilarlo el aire no ingresará.
Tratamiento de Emergencia l
Reconocimiento de la situación de emergencia.
Activación del equipo de emergencia de la consulta odontológica . l
Vía aérea. Se presentará parcial o totalmente obstruida. l
Bolsa o cartucho de papel. Permite que el paciente respire su aire exalado, elevando los niveles plasmáticos de CO 2 y disminuyendo los de O 2.
Obstrucción Parcial: Si el paciente se encuentra consciente, anímelo a toser hasta que el objeto salga expulsado. Una tos fuerte indica que hay suficiente aire en los pulmones. En los casos en que el paciente no pueda toser o que la tos sea muy débil, debe ser tratado como si tuviera una obstrucción completa de la vía aérea. Se debe hacer lo mismo si el paciente tiene un pobre intercambio de aire o cuando un buen intercambio pasa a ser pobre.
Paciente tose intentando expulsar el cuerpo extraño.
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Obstrucción Total: Cuando el paciente se encuentra conciente y trata de indicar que tiene una obstrucción, se debe maniobrar rápidamente para lograr despejar la vía aérea. Cuando es incapaz de comunicarse o está inconciente, se debe determinar si éste tiene efectivamente una obstrucción de la vía aérea y tomar las medidas que sean necesarias. En la mayoría de los casos de obstrucción de la vía aérea en pacientes inconscientes, ésta se debe a la caída de la lengua a la faringe por pérdida del tono muscular, obstruyéndola. Existen distintas técnicas utilizadas para despejar la vía aérea, que varían según se trate de un paciente lactante, pediátrico, adulto o embarazada. Del mismo modo, la técnica variará según la posición en que se encuentre el paciente (de pie o acostado).
Técnicas que se aplican en los adultos. Paciente conciente de pie. Se procederá con compresiones abdominales subdiafragmáticas (Maniobra de Heimlich). Para tal efecto se debe:
Paciente inconsciente en el suelo. Se procederá a realizar las compresion es abdominales (Maniobra de Heimlich). En este caso se debe:
A R A P L A C U B
1 . Active el SEM. SEM. Colocar al paciente decúbito supino. 2 . Abra la boca del paciente y efectuarle la remoción de cuerpos cuerpos extraños, con los dedos. 3 . Despeje la vía aérea e intentar ventilarlo. Si el aire no ingresa intente recolocar la cabeza del paciente con el fin de despejar la vía aérea y luego intente ventilar nuevamente. Repita este paso hasta cinco veces y si definitivamente no ingresa aire se asume una obstrucción completa de la vía aérea. 4 . El operador se monta a horcajadas sobre las rodillas del paciente y desde esa posición entrelaza los dedos de sus manos. manos.
1. Situarse por detrás del paciente y abrazarlo. 2 . Se empuña una de las manos y con la otra se toma la primera. Éstas se deben ubicar entre el ombligo y el apéndice xifoides del paciente. 3 . A continuación se procede a realizar izar una fuerte presión dirigida hacia arriba y atrás. 4 . La maniobra se repite hasta que el paciente expulse el objeto. Recordemos que el paciente se encuentra de pie y tiene una obstrucción, que causa hipoxia cerebral, por lo cual perderá el conocimiento si la situación no es revertida. Por tal efecto se debe procurar que el paciente no se golpee si llega a desplomarse (teniendo abrazado al paciente por detrás se coloca una de las rodillas del operador entre sus piernas).
5 . Si cae en inconciencia se lo ubica en el suelo, o si estaba ya inconsciente lo más más probable es que se lo encuentre allí. En este caso active inmediatamente al SEM.
Signo característico característico de obstrucción obstrucción total de la vía aérea.
Compre sisi ón ón de del ab abdom en en.
5. Ubique el talón de la palma, palma, entre el ombligo y el apéndice xifoides del paciente. 6 . Proceda a realizar una fuerte presión hacia abajo y cefálico cefálico del paciente. 7. Ejecute cinco compresiones abdominales sucesivamente. sucesivamente. 8. Abra la boca del paciente y ejecute la remoción de cuerpos extraños con los dedos. 9. Si no puede encontrar o remover la obstrucción, intente ventilarlo. ventilarlo. 10. Si el aire no ingresa, repita la secuencia de los pasos 3, 4, 5 y 6.
M an an i ob ob ra ra de de He He i ml ml i ch ch en en un un pa pa c ie nt nt e i n co nc nc i en en te te en en el el su su e lo .
M an an ej ej o d e O VA VA CE CE en en un un pa pa cici e nt nt e i nc nc on on cici e nt e e n e l s ue ue l o mediante compresiones torácicas.
Maniobra de Heimlich para el paciente inconciente en el sillón.
Manejo de OVACE en el paciente inconciente en el sillón mediante compresiones torácicas.
Puño del rescatador rescatador por debajo de apéndice apéndice xifoides. Segunda Segunda mano del rescatrador, rescatrador, se une con la primera, en un abrazo.
Com pr pres ión de de l abdome nhaci aa rrrr iba y at rá rás , en ángulo de 45º
Paciente eliminó el cuerpo extraño.
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Si se trata de un paciente obeso (en que sus brazos no alcanzan a rodear al paciente) o de una embarazada, se procederá a realizar compresiones torácicas.
Paciente Conciente y que se encuentra de pie. Se procederá con compresiones torácicas. Para tal efecto se debe: 1. Abrace al paciente por atrás. 2 . Se empuña una de las manos y con la otra mano se toma la primera. Éstas se deben de ubicar en el 1/3 medio del esternón del paciente. 3 . A continuación se procede a realizar izar una fuerte presión dirigida hacia atrás. 4 . La maniobra se repite hasta que el paciente expulse el objeto. Recordemos que el paciente se encontraba de pie y que tenía una obstrucción que causa una hipoxia cerebral, por lo cual el paciente perderá el conocimiento si la situación no es revertida. Por tal efecto, debemos estar atentos a si el paciente se desploma con el objetivo de que no se golpee (teniéndolo abrazado por atrás colocamos una de nuestras rodillas entre sus piernas). Si el paciente está inconsciente active inmediatamente el SEM.
Paciente Inconciente en el suelo (obeso, embarazada). Se debe proceder a realizar compresiones torácicas. En este caso se debe: SEM. Coloque al paciente de decúbito supino. 1. Active el SEM.
2 . Abra la boca al paciente y efectuarle la limpieza con los dedos. 3 . Despeje la vía aérea e intentar ventilarlo, si el el aire no penetra intente recolocar la cabeza del paciente con el fin de despejar la vía aérea y luego ventile nuevamente. Repita este paso hasta cinco veces y si definitivamente no penetra el aire se asume una obstrucción completa de la vía aérea. 4 . El reanimador se coloca de rodillas y a un costado del paciente, paciente, desde esta posición entrelaza los dedos de sus manos. 5. Ubique el talón de la palma de una de éstas, en la línea media del esternón y dos traveses de dedo por encima del apéndice xifoides del paciente. 6. Proceda a realizar una fuerte presión en dirección hacia abajo.
E. Emergencias relacionadas con drogas 1. Reacción Alérgica sin compromiso vital, Reacción Alérgica tipo IV Descripción General: La hipersensibilidad de tipo IV, es una reacción inmune que se desarrolla entre 6 y 48 horas después de la re exposición a un antígeno apropiado (Ej. drogas). Esta reacción está íntimamente relacionada a la inmunidad celular, en que se sensibilizan los linfocitos T (CD3+, CD4+ y CD8+) produciendo los efectos adversos. Esta reacción generalmente se desarrolla más lentamente y dura más tiempo que las reacciones inmediatas. Cuando ocurre la exposición primaria, ésta transcurre sin manifestaciones visibles o aparentes. Una exposición posterior causa la activación inmunológica de los linfocitos, los que reaccionan con el agente alergénico y liberan las linfoquinas, que inician una respuesta inflamatoria. Con una exposición repetida al antígeno, la respuesta se hace más profunda.
Signos y Síntomas Los síntomas incluyen eritema, y edema en los órganos blanco, urticaria (rush), prurito, erupciones en la piel, edema angioneurótico leve y parestesia peribucal.
Diagnóstico Se basa en la identificación de las drogas que toma el paciente, verificar si el comienzo de la hipersensibilidad o de sus síntomas fue después de la iniciación de la terapia farmacológica y determinar el intervalo de tiempo transcurrido entre la administración del fármaco y el inicio de los signos y síntomas.
Tratamiento de Emergencia l
Activación del equipo de emergencia de la consulta odontológica.
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Posición: Ubique al paciente en una posición confortable, semi sentado.
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Vía Aérea: Se presentará permeable.
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Respiración: Se puede encontrar algo alterada, pero no es necesario ventilar al paciente.
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7. Entregue cinco compresiones torácicas en sucesión. 8. Abra la boca del paciente y ejecute la limpieza con los dedos. ventilarlo. 9 . Si no puede encontrar o remover la obstrucción, intente ventilarlo.
10. Si el aire no penetra, repita la secuencia de los pasos. 3, 4, 5 y 6. Respiración: una vez que hemos logrado despejar la vía aérea, verificaremos la respiración. En caso de estar ausente actúe de inmediato. Circulación. Palpe el pulso carotideo, en caso de estar ausente actúe de inmediato.
Reconocimiento de la situación de emergencia.
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Circulación: Palpe el pulso carotídeo, puede estar algo acelerado. Manejo Definitivo: Detenga la terapia con la droga causal. Prescriba una terapia de antihistamínicos al paciente (Loratadina 10 mg o Desloratadina 5 mg, comprimidos, de una a dos veces al día). Organice la observación del paciente por las próximas seis horas después del comienzo de la hipersensibilidad y solicite que se contacte inmediatamente con usted si volviera a aparecer cualquier síntoma.
2. Shock Anafiláctico Anafiláctico Reacción Alérgica con compromiso vital. Reacción Alérgica Tipo I. Descripción General La reacción de hipersensibilidad inmediata se caracteriza por complicaciones a nivel del sistema respiratorio y del sistema circulatorio, que resultan de una reacción alérgica inmediata. Generalmente ocurre entre un minuto y una hora después de la exposición a un alergeno (por ejemplo una droga). El antígeno reacciona con los anticuerpos (IgE) que se encuentran fijados en los tejidos (principalmente en las células cebadas). La reacción inicia una cadena de eventos enzimáticos que culmina con la liberación de varios mediadores químicos de la inflamación, resultando en un daño crítico de sitios secundarios, primariamente en el músculo liso y tejido vascular. La muerte puede ocurrir en pocos minutos, generalmente como resultado directo de una obstrucción respiratoria (vía aérea) y/o al colapso circulatorio.
Signos y Síntomas El paciente presenta un eritema con calor generalizado y agitación. Otros síntomas pueden ocurrir espontáneamente, de los cuales el más importante es el edema laríngeo, el que puede llevar a una dificultad respiratoria superior manifestada como un estridor que puede finalizar con una obstrucción total d e la vía aérea superior. La obstrucción de la vía aérea inferior se caracteriza por el bronco espasmo.
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Diagnóstico El diagnóstico es clínico y se basa en una apropiada historia clínica y con el comienzo de los signos y síntomas dentro de pocos minutos después de ser expuesto a la sustancia. El diagnóstico diferencial incluye el síncope vasovagal, reacción tóxica debido a sobredosis y asma.
Tratamiento de Emergencia l
Reconocimiento de la situación de emergencia.
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Activación del equipo de emergencia de la consulta odontológica.
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Active el SEM.
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Posición: Coloque al paciente en posición supina y con los pies levemente elevados.
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Vía Aérea: Se presentará parcial o totalmente obstruida. Debe ser despejada con la técnica de estiramiento de la cabeza y elevación mandibular.
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Respiración: “Mire, escuche y sienta”. Se presentará dificultosa, se notarán los esfuerzos respiratorios.
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Circulación: Se puede palpar el pulso carotídeo. Estará presente, pero débil y rápido. Habrá hipotensión arterial.
Manejo Definitivo La Epinefrina 1:1.000 debe ser administrada inmediatamente (ampolla de 1 mg/ml). Una jeringa precargada proporcionará una dosis de adulto de 0.3mg (un tercio de ampolla) de epinefrina a una concentración de 1:1.000 que puede ser administrada por vía sublingu al o por vía IM (deltoides). Se debe administrar oxígeno tan pronto sea posible. La dosis de niño corresponde a 0.01 mg / Kg de peso corporal, equivalente a 0.15mg por dosis de epinefrina (un sexto de ampolla) a una concentración de 1:1.000. 1:1.000.
En el tratamiento del shock anafiláctico, el empleo de un antihistamínico constituye sólo un complemento a los medicamentos mencionados, ya que la histamina juega un rol secundario en su desarrollo. Continúe suministrando SVB al paciente, según sea necesario y evalúe constantemente al paciente. La epinefrina pued e ser administrada cada cinco minutos durante la reacción anafiláctica según sea la necesidad. Un antihistamínico como difenhidramina 50mg/ml, EV o IM, o como clorfenamina 10mg/ml, EV o IM, puede ser administ rado luego de que el paciente sea recuperado. Aumente su presión sanguínea, que el estridor o los ruido s respiratorios anormales sean reemplazados por sonidos respiratorios normales y que recobre la conciencia. Los antihistamínicos son administrados para disminuir la recurrencia de los efectos alérgicos en el ámbito respiratorio y/o circulatorio y para ayudar a aliviar el prurito. Los antihistamínicos nunca deben administrarse en reemplazo de la epinefrina durante el shock anafiláctico. Si finalmente la obstrucción de la vía aérea es completa y no es lograda su re permeabilización, se hace necesario crear una vía aérea de emergencia o artificial con el fin de mantener la vida del paciente. Al encontrarse en esta situación y sin poder esperar la llegada de la asistencia médica necesaria, una chance de tratamiento para establecer una vía aérea corresponde a la cricotiroidotomía (que consiste en hacer un estoma en la membrana cricotiroidea, al nivel de la línea media del cuello). Organice la evacuación del paciente hacia el hospital más cercano y continúe con el SVB, según sea necesario. Kit de cricotiroidotomía.
La utilidad de la adrenalina en el tratamiento de la anafilaxia se fundamenta en sus acciones a nivel de los receptores a1, b1 y b2. La estimulación a1 permite vasoconstricción y por lo tanto aumento de la presión arterial. La estimulación en los receptores b permite bronco dilatación (b 2) y estimulación miocárdica ( b 1). El empleo de corticoides como hidrocortisona 100mg E.V o betametasona 4mg E.V. permite mejorar la depresión cardiovascular (acción permisiva sobre los efectos de las catecolaminas). Además, bloquean la síntesis y liberación de los leucotrienos C 4 – D 4 y E 4 (sustancia de reacción lenta de la anafilaxia), que son los mediadores de mayor importancia en esta reacción.
1. Anatomía de la zona de frente.
2. Anatomí a de l a zona de fre nte .
3. Anatomí a de l a zona de pe r fil.
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3. Sobredosis de Anestésico Local Visión General Todos los fármacos se absorben hacia el torrente sanguíneo. Sin embargo, en nuestro caso necesitamos que la droga se mantenga por más tiempo en el lugar donde se requiere que ejerza su acción, a diferencia de otros fármacos que deben ser absorbidos para poder actuar. Como se describió en el capítulo de anestésicos locales, el nivel plasmático del Anestésico Local (AL) dependerá de la absorción. La absorción del AL dependerá de:
E sq sq ue ma ma de de pa pa lp ac ac ión de de la la me me mb mb ra ra na na cr cr ic ot ir oí oí de de a. a.
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El sitio de la inyección (la absorción será más rápida en los tejidos más vascularizados).
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Velocidad de inyección.
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Propiedad vasodilatadora del AL.
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Concentración de la dosis del AL.
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Presencia de vasoconstrictor.
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Factores sistémicos del individuo como edad, peso, condición general.
P al al pa pa cici ón ón de de la la zo zo na na de de la la me me mb mb ra ra na na cr cr ic ot ir oí oí de de a. a.
Las causas que determinan un elevado nivel plasmático de AL son variadas:
Esquema de incisión de la membrana cricotiroídea.
Incisión en piel y membrana cricotiroídea.
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Una absorción muy rápida desde el sitio de la inyección.
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Biotransformación lenta.
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Eliminación muy lenta a través del riñón.
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Administración de una dosis muy alta de AL.
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Inyección intravascular inadvertida.
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Interacciones con otros fármacos.
Procesos que pueden llevar a que el AL alcance su dosis de efecto tóxico. La inyección intravascular se puede evitar aspirando antes de inyectar el AL ( si s e utilizan jeringas con sistema de aspiración), y observando el tubo de AL, ya que cuando se inyecta intra vascularmente penetra sangre al tubo.
Signos y Síntomas La reacción a una sobredosis de AL es una reacción bifásica. La primera fase es una estimulación del SNC y la segunda una depresión del SNC. El grado de depresión es directamente proporcional al grado de estimulación. La estimulación del SNC puede variar desde reacciones leves de corta duración, como angustia, aprensión, excitación y taquicardia, hasta reacciones más graves como náuseas, vómito y convulsiones. Si el paciente ha presentado convulsiones la depresión será más marcada, al grado de presentarse una disminución del débito cardíaco, bradicardia, vasodilatación periférica, pudiendo llegar a un paro respiratorio o incluso a un paro cardio respiratorio. Penetración de la membrana cricotiroídea.
Cánula instalada.
Uno de los primeros síntomas que s eñalan los pacientes es la presencia de un sabor metálico en la b oca. El paciente aumenta el estado de alerta, está intranquilo, eufórico, locuaz, desorientado, tiene alucinaciones auditivas y visuales, temblores en la musculatura facial y en las extremidades, convulsiones, depresión respiratoria y finalmente puede llegar a la depresión cardiovascular.
Diagnóstico Es netamente clínico. Se reconoce la existencia de una sobredosis de AL. El paciente presentará una primera etapa de excitación del SNC pudiendo llegar incluso a las convulsiones tónico-clónicas seguido por una depresión del SNC.
Tratamiento de Emergencia: l
Tubo de ventilación conectado a la cánula de cricotiroidectomía.
Reconocimiento de la situación de emergencia.
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Activación del equipo de emergencia de la consulta odontológica.
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Active el SEM.
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Posición: ubique al paciente en posición supina y con los pies levemente elevados.
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Vía Aérea: debe ser mantenida permeable con la técnica de extensión de la cabeza y elevación mandibular.
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Respiración. “Mire, escuche y sienta”. Se observarán esfuerzos respiratorios, de lo contrario actúe inmediatamente. Circulación: Palpe pulso carotídeo, se encontrará rápido y fuerte, pero si la depresión es profunda puede no estar presente. En este caso actúe inmediatamente.
Manejo Definitivo Una vez activado el SEM, proporcione SVB al paciente según s ea necesario. Protéjalo durante la etapa convulsiva (según el tratamiento de emergencia de convulsiones). Si las convulsiones se prolongan por más de cinco minutos se debería administrar Midazolam vía intramuscular en dosis de 0,2mg/kg de peso, repitiéndolas si fuese necesario. Si se tratara de un niño también se puede administrar Diazepam por vía rectal en forma de microenemas (Stesolid 5 y 10 mg). La administración de oxígeno al 100% es esencial (con máscara facial a razón de cuatro a seis litros por minuto). Según Malamed el mantenimiento de la vía aérea permeable y la administración de oxígeno son los pilares fundamentales del tratamiento de sobredosis con AL, ya que ayudan a eliminar el anhídrido carbónico de la sangre y a contener el estado de acidosis que se ha creado después de las convulsiones (las contracciones musculares han liberado ácido láctico que es en parte responsable de este estado).
F. Dolor precordial 1. Angina de Pecho, Argor, Angina Pectoris Visión General La angina de pecho puede ser definida como una incapacidad temporal de las arterias coronarias para suministrar al miocardio la cantidad suficiente de sangre oxigenada. El resultado es la anoxemia (falta total de oxígeno en la sangre) y dolor. La hipoxia (disminución del oxígeno en los tejidos) es el resultado cierto de una patología subyacente que tiende a limitar o entorpecer el flujo sanguíneo coronario. La más común de estas enfermedades es la obstrucción de las arterias coronarias por depósitos adiposos (placas de ateroesclerosis).
Signos y Síntomas El paciente refiere un dolor precordial irradiado hacia la extremidad superior izquierda, pero también puede explicar que siente un dolor situado a nivel del ángulo mandibular, aunque también existen otras presentaciones atípicas. Este dolor se presenta cuando el paciente es sometido a ejercicio físico o a un stress emocional. El dolor se presenta con características menos intensas y más estables que en el infarto agudo al miocardio. En este último el dolor va aumentando con el tiempo. Generalmente el dolor se calma con el descanso y no debería durar más de ocho minutos aproximadamente. Además se aliviará con la medicación anti anginosa. El dolor puede ser acompañado por otros signos como palidez del paciente, sudoración, pulso lento (bradicardia) e hipotensión.
Diagnóstico El diagnóstico de angina de pecho se basa en la historia clínica y los síntomas. En situaciones de emergencia es difícil realizar un diagnóstico diferencial entre la angina de pecho (AP) y el infarto agudo al miocardio (IAM). Ante la duda trate al paciente como si se estuviese frente a un IAM.
Tratamiento de Emergencia l
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Reconocimiento de la situación de emergencia.
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Activación del equipo de emergencia de la consulta odontológica.
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Posición: Ubique al paciente en una posición confortable, semi incorporada.
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Vía Aérea: Estará permeable.
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Respiración: Se presentará algo alterada, pero no es necesario ventilar al paciente.
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Circulación: Palpe pulso carotídeo. Estará presente, pero algo lento.
Manejo Definitivo: Administre una cápsula de nitroglicerina 0.6 mg por vía sublingual. Se debe romper la cápsula y colocarla bajo la lengua. Se recomienda el uso de nitroglicerina en spray. Si el dolor no cede se puede repetir este tratamiento por tres veces con un intervalo de entre ellas de cinco minutos. Se debe acompañar el tratamiento con la administración de oxígeno al 100% (4-6 litros / minuto). Si el dolor anginoso persiste después de la administración del tratamiento, probablemente ya se trata de un infarto agudo al miocardio. En este caso se debe complementar el tratamiento con morfina de 4 a 6 mg. intra muscular o subcutáneo.
2. Infarto Agudo al Miocardio Descripción General El infarto agudo al miocardio (IAM) puede ser definido como una necrosis isquémica de un área localizada del miocardio, debido a la oclusión de una arteria coronaria. Existen factores de riesgo que predisponen a la ocurrencia de un IAM, como hipertensión arterial, tabaquismo, diabetes, sedentarismo, hipercolesterolemia y antecedentes familiares de patologías coronarias. Los ancianos y los diabéticos son las personas que tienen la más alta incidencia de presentar un infarto al miocardio silente (sin los síntomas típicos) cuyas manifestaciones pueden ser un inesperado acortamiento de la respiración, un cambio en el nivel de conciencia (confusión), una disminución en la presión sanguínea y/o una moderada molestia epigástrica.
Signos y Síntomas : El paciente generalmente relata que comienza un dolor de pecho, que lo describe como opresivo, aplastante, muy fuerte. Este dolor a menudo se c aracteriza como el anginoso, pero más severo. Es un dolo r que va en aumento con el transcurso de lo s minutos. En un 25% de los pacientes el dolor se irradia al brazo izquierdo y el afectado relata que tiene una sensación de hormigueo bajando por su brazo, que alcanza hasta las puntas de los dedos. También puede irradiarse al brazo derecho, cuello, hombros, mandíbula o zona epigástrica. Se han descrito c asos de IAM cuya primera manifestación correspondió a un dolor irradiado a la mandíbula. El paciente se encuentra completamente preocupado por lo que le está pasando, comienza a respirar rápidamente, se coloca diafor ético y su color facial empieza a tornarse gr is. El rango de los síntomas puede variar desde un leve disconfort, hasta el shock cardiogénico.
Diagnóstico El diagnóstico de IAM se basa en la historia clínica y en los síntomas.
Tratamiento de Emergencia l
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Reconocimiento de un infarto agudo al miocardio. Un dolor de pecho que ocurre sin una historia previa de dolencias o problemas cardiovasculares debe ser considerado serio y potencialmente un IAM. Activación del equipo de emergencia de la consulta odontológica. Active el SEM. Si el paciente tiene una historia de cuadros anginosos, manifiesta una sensación más fuerte de lo habitual y no surte efecto el tratamiento luego de tres dosis de nitroglicerina, se debe activar el SEM inmediatamente.
Posición: ubique al paciente en una posición confortable, semi incorporada.
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Vía aérea: Estará permeable.
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Respiración: Se presentará algo acelerada, no es necesario ventilar.
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Circulación: Palpe el pulso carotídeo, se encontrará algo irregular.
Manejo Definitivo Podemos utilizar la nemotecnia MONA (Morfina, Oxígeno, Nitroglicerina, Aspirina). Administrar oxígeno al 100% (a razón de cuatro a seis litros por minuto). La nitroglicerina (una cápsula de 0.6 mg. sublingual) puede ser administrada para determinar si se trata de una angina de pecho o de un infarto agudo al miocardio. Debemos manejar el dolor del paciente con IAM administrando 3.5 litros por minuto de N 2O, si está disponible, y 6.5 litros por minuto de O2. También podemos manejar el dolor mediante la administración de mor fina (8 a 15 mg. intramuscular o 2 a 4 mg. endovenosa).
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Conviene hacerlo a dosis fraccionadas viendo la respuest a, ya que esto inducirá un marcado estado d e depresión, tanto en la actividad cerebral como respiratoria. También se debe administrar al paciente una t ableta de Aspirina (325 a 50 0 mg.) y permitir que se disuelva en su boca y que se absorba trans mucosamente. Estudios recientes demuestran que su efecto trombolítico es tremendamente beneficioso durante el IAM.
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Boca a boca.
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Boca a nariz.
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Boca a dispositivo de barrera.
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Boca a estoma (apertura permanente del cuello, traqueostomía permanente).
Organice la evacuación del paciente a un hospital inmediatamente, por la alta incidencia de una fibrilación ventricular y muerte inesperada, durante las primeras horas después de ocurrido un IAM. Esté preparado para manejar un paro cardíaco.
Independiente de la técnica utilizada se deben movilizar 500 cc. en cada ventilación asistida, entregadas con una frecuencia de diez ventilaciones por minuto aproximadamente. Esto se logra entregando una ventilación cada cinco segundos, a una velocidad respiratoria normal y que dura un segundo aproximadamente.
3. Paro Cardio Respiratorio y Reanimación Cardio Pulmonar (RCP)
El procedimiento de la ventilación asistida comienza entregando dos ventilaciones seguidas (teniendo al paciente con la vía aérea despejada). Si el aire no logra ingresar asuma que la vía aérea estaba mal despejada, recoloque la cabeza del paciente o vuelva a permeabilizarla e intente dar dos ventilaciones asistidas. Puede reintentar este proceso por cinco veces. Si no tiene éxito, asuma una obstrucción total de la vía aérea y proceda según lo descrito en el apartado de “Obstrucción de la vía aérea por cuerpo extraño”. Si el aire ingresa, siga con la evaluación de la circulación. Si el paciente tiene pulso sólo continúe con la ventilación asistida, a una frecuencia de una ventilación cada cinco segundos (o diez ventilaciones por minuto).
Descripción General El paro cardio respiratorio corresponde a una ausencia de las funcio nes de dos sistemas del organismo; el cardiovascular y el respiratorio, de tal forma que el paciente no t endrá pulso ni tampoco r espirará. Esta condición lleva a una hipoxemia y por consiguiente a disminuir el aporte de oxígeno a los tejidos, generando daño, en especial en aquellos que son más sensibles a la disminución del aporte de oxígeno, como el tejido nervioso. Si esta situación se prolonga por un tiempo superior a los cuatro a seis minutos se producirán daños irreversibles a nivel cerebral, finalizando con la muerte del paciente.
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Una gran variedad de eventos externos como el accidente vascular encefálico, el infarto agudo al miocardio, la sobredosis de anestésicos locales, los accidentes de tránsito, entre otros, pueden conducir a una persona al paro cardio respiratorio. Estas situaciones pueden producir en el observador angustia y descontrol, porque evidencian el riesgo vital del paciente. Debido al tiempo que demora la ayuda médica, la sobrevida de las víctimas que están fuera del hospital dependen absolutamente del entrenamiento en Reanimación Cardio Pulmonar (RCP) que posea el observador y de su oportuna acción.
Signos y Síntomas El pulso y la respiración están ausentes.
Tratamiento de Emergencia
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Reconocimiento de la situación de emergencia: Se hace basado en la historia de lo ocurrido. En este paso se debe determinar si el paciente se encuentra conciente o inconciente. Esto se hace con la técnica de “sacudir y preguntar”(“¿Se siente bien?”). Se deben da pequeños golpes en los hombros del paciente; si no responde asuma su inconciencia. Active el equipo de emergencia de la consulta odontológica . Active el Servicio de Emergencias Médicas (SEM) . Se recomiend a tener anotados los teléfonos de emergencia (públicos o privados si es que usted o el paciente tiene contratado un seguro de emergencia). Posición: ubique al paciente en posición supina, horizontal , sobre una superficie dura y firme, que permita realizar compresiones torácicas. Pueden colocarse unas tablas espinales cortas, especialmente diseñadas para tal efecto entre el paciente y la superficie del sillón dental. El suelo de la oficina odontológica es la superficie recomendada para el paciente que se encuentra en paro cardio respiratorio. Se sugiere bajar al paciente desde el sillón dental al suelo. Vía Aérea: verifique si se encuentra permeable. Ésta puede estar obstruida por cuerpos extraños o por la lengua en el caso de los pacientes inconcientes. En el primer caso puede ser despejada retirando los cuerpos extraños de la boca con los dedos, pinza de examen, fórceps de intubación Magill o con el sistema de aspiración y/o eyectores. Si se trata de una obstrucción por la lengua en un paciente inconsciente, se puede despejar con la técnica de extensión de la cabeza y elevación del mentón o con la técnica de empuje mandibular. Otra opción es mantenerla definitivamente con una cánula orofaríngea, nasofaríngea o con un tubo orotraqueal. Respiración: “Mire, escuche y sienta”. Se debe aproximar la cara a la boca del paciente (mirando hacia el pecho del paciente). Aquí observaremos las excursiones torácicas durante los movimientos respiratorios, escucharemos los ruidos respiratorios (que pueden ser normales o anormales como estridor o sibilancia) y podremos sentir el aire exhalado por el paciente. El proceso de evaluación no debe durar más allá de diez segundos. Si la respiración está ausente se le debe dar ventilación asistida, la cual puede ser entregada con distintas técnicas como:
Circulación: palpe el pulso carotídeo. Si se encuentra presente evalúe su frecuencia (normal 60 a 100 ppm), intensidad (fuerte o débil) y ritmo (regular o irregular). La circulación debe evaluarse adecuadamente ya que la ejecución de las compresiones torácicas en un paciente con pulso puede producir complicaciones médicas graves. La evaluación no debe durar más de diez segundos. Si el pulso está presente, pero el paciente no respira, debe iniciarse solamente la ventilación asistida como se describe arriba.
Si el pulso está ausente deben iniciarse las compresiones torácicas. La técnica de las compresiones torácicas (masaje cardíaco) consiste en aplicaciones rítmicas y seriadas de presión sobre la mitad inferio r del esternón. La sangre enviada a los pulmones mediante las compresiones torácicas recibe suficiente oxígeno para mantener la vida, cuando éstas se acompañan de una respiración asistida adecuadamente realizada. Para realizar las compresiones torácicas el paciente debe estar en posición horizontal, acostado de espaldas (boca arriba), sobre una superficie dura. No debe hacerse RCP con la víctima en una cama. Esto impide el objetivo de comprimir el corazón entre el esternón y la columna vertebral, puesto que la energía de la compresión es absorbida por los resortes del colchón y no por el enfermo. En dicha situación debe colocar al paciente en el suelo. Terézhalmy y Malamed recomiendan la colocación de una tabla espinal entre el paciente y el sillón dental extendido cuando se tengan que realizar las compresiones torácicas. Si no cuenta con dicha tabla, ubique al paciente en el suelo.
Posición de las manos La ubicación correcta de las manos se logra al identificar la mitad inferior del esternón, para lo cual el reanimador puede guiarse por las siguientes pautas: l
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Con su mano localiza al borde inferior de la caja torácica de su mismo lado. Desliza los dedos a lo largo de la caja hasta llegar al sitio donde las costillas se unen al esternón en el centro de la parte inferior del tórax y coloca dos dedos desde el borde inferior. Coloca la palma de la mano dos dedos por sobre el apéndice xifoides y la otra mano encima de la primera, de tal manera que se encuentren paralelas la una con la otra. Esto mantendrá la fuerza principal de la compresión sobre el esternón, disminuyendo la posibilidad de fracturas costales. Los dedos pueden quedar extendidos o entrelazados y no deben tocar el pecho.
Técnica de compresión: Se consiguen compresiones efectivas poniendo atención a la siguiente pauta: l
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Los codos deben estar fijos, los brazos rectos y los hombros del reanimador colocados directamente sobre las manos, de tal forma que la fuerza de cada compresión torácica se dirija directamente sobre el esternón. Si la fuerza no se dirige en línea recta hacia abajo, la compresión torácica será menos eficaz. El esternón se deprime aproximadamente un tercio del diámetro ántero posterior del tórax. Se debe soltar por completo la presión y permitir el regreso del pecho a su posición normal luego de cada compresión. No se debe retirar las manos del pecho, ni cambiar en nada su posición por el riesgo de perder la posición correcta de las mismas.
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Se debe iniciar con las compresiones torácicas después de haber dado las dos ventilaciones asistidas, y a continuación se realizan 30 compresiones torácicas con una frecuencia de 100 por minuto, siendo la relación de 2:30 (ventilaciones: compresiones). Esta proporción es válida si el RCP es hecho por uno o dos reanimadores. Si el RCP es realizado por un reanimador, es este mismo quien debe dar las ventilaciones asistidas y las las compresiones torácicas. Si el RCP es realizado por dos reanimadores, uno dará las ventilaciones asistidas, mientras el otro proporcionará las compresiones torácicas. Estas tareas pueden ser cambiadas entre los reanimadores, pero de forma ordenada, si uno de ellos se encuentra cansado (por lo general el que realiza las compresiones torácicas).
Reevaluación Luego de cuatro ciclos de compresión y ventilación con una relación de 30:2, el reanimador debe reevaluar al paciente buscando la aparición del pulso carotídeo (cinco segundos) y la respiración. Si no existe pulso, se debe reiniciar el RCP con las compresiones torácicas. Si hay pulso, pero el paciente no respira, se continúa la respiración asistida a razón de diez veces por minuto y controlando periódicamente el pulso. Si se continúa la RCP, el reanimador debe detenerse para buscar la reaparición de pulso y respiración cada dos o tres minutos.
Posición de Recuperación Se denomina Posición de Recuperación a aquella en la cual se coloca al paciente que se recupera del RCP, pero que aún está inconsciente. El objetivo de ella es evitar que la lengua caiga hacia atrás y obstruya la vía aérea, impedir la aspiración de vómitos hacia el pulmón y permitir el control de una adecuada ventilación y circulación. La posición recomendada es la postura lateral sobre el lado derecho, lo que no debe emplearse en pacientes traumatizados en los cuales se sospecha lesión cervical.
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Equipamiento y drogas de emergencia
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Dr. Roberto Requena Morales
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Un kit que contenga equipamiento y drogas de emergencia es obligatorio. Éste debería ser preparado por el odontólogo y debe contener todo lo necesario. Las drogas, insumos y equipamientos deben ser periódicamente revisados, a fin de garantizar su vigencia. Los componentes recomendados que debe contener el kit para el tratamiento de emergencias médicas se describen en la
Tabla V .
Tabla V Componentes del kit de emergencias recomendado 1. Epinefrina 1:1.000 1:1.000 (1mg/ml) 1mg/ml) 2. Antihistamínicos. 3. Corticoides 4. Oxígeno (cilindro) 5. Nitroglicerina. 6. Captopril 7. Antiagregante Plaquetario (Aspirina) 8. Nifedipino.
15. Hiperglicemiante. 16. Sistema de entrega de oxígeno / válvula de demanda / presión positiva de oxígeno 17. Máscara de RCP de bolsillo / bolsa de ventilación manual autoinflable (AMBU ) 18. Sistema de aspiración de alto flujo (hemosuctor) 19. Puntas aspiradoras o eyector de alto volumen. 20. Cánulas orofaringea.
9. Broncodilatador. (Salbutamol)
21. Bolsa o cartucho de papel.
10. Estimulante cardio respiratorio (Effortil gotas).
22. Tubos endotraqueales y laringoscopio
Esfingomanómetro. 11. Vapores Aromáticos de Amoníaco (sales de amoníaco). amoníaco). 23. Esfingomanómetro. 24. Jeringas desechables.
12. Diazepam. 13. Morfina
25. Kit de cricotiroidectomía
14. Midazolam
26. Fórceps de intubación Magill.
Este kit no tendría que incluir ninguna droga o equipo para el cual el dentista no esté entrenado en su uso. Las drogas y equipos de emergencias recomendados incluyen los mínimos que sean útiles en todas las consultas dentales. ”La complejidad a la hora de la adversidad genera el caos”.
Se recomienda tener una jeringa precargada con dos dosis de epinefrina a una concentración de 1:1.000, equivalentes equivalentes a 0.3 mg/dosis o a 0.3 ml/dosis. Se sugieren tres a cuatro ampollas de 1 ml. con epinefrina al 1:1,000. En oficinas que se traten niños se recomienda tener una jeringa precargada con dos dosis de epinefrina a una concentración de 1:1.000, 1:1.000, equivalentes a 0.15 mg/dosis o a 0.15 ml/dosis. Se sugieren también antihistamínicos, dos o tres ampollas de 1 ml. Éstos pueden ser: l
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Difenhidramina 50mg/ml. ampolla o Clorfenamina 10mg/ml. ampolla. Corticoides: Se recomienda betametasona inyectable, tres a cuatro ampollas de 1 ml. que contiene fosfato disódico de betametasona 4 mg/ml. Oxígeno: Al menos un cilindro. Nitroglicerina: comprimidos de 0.6 mg. y/o spray nitrolingual con dosificador de 0.4mg de nitroglicerina por dosis. Nifedipino: Cápsulas de 10 mg. Broncodilatador : salbutamol inhalador con dosificador que proporciona 100 mcg. por puff. Estimulante cardio respiratorio (analépticos): clorhidrato de etilefrina 5 mg.
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Vapores aromáticos de amoníaco (sales de amoníaco): Se recomienda tener cuatro a cinco ampollas.
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Diazepam: ampolla inyectable de 2 ml. (Diazepam 10 mg.) Se recomiendan tres a cuatro ampollas.
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Hiperglicemiante: Los recomendados son los jugos de fruta, bebidas no dietéticas o agua azucarada.
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Sistema de entrega de oxígeno / válvula de demanda / presión positiva de oxígeno: la máscara de cara completa permite entregar oxígeno al 21% (aire ambiental) o aire enriquecido en oxígeno. Máscara de bolsillo: máscara de RCP, para entregar ventilación asistida. Idealmente se podría contar con una Bolsa de Ventilación Manual Autoinflable (AMBU ).
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Puntas aspiradoras o eyector de alto volumen. Cánula orofaríngea (cánula de Mayo). Se recomienda un set de tamaños distintos. Bolsa o cartucho de papel. Esfigmomanómetro. Jeringas : dos o tres desechables plásticas de 2 ml. con agujas adjuntas de 18 ó 20 G. Fórceps de intubación Magill: permite retirar pequeños objetos desde la faringe y cavidad bucal.
El kit de drogas de emergencia puede ser preparado por el dentista y debe reunir la aptitud y entrenamiento del equipo del consultorio odontológico y del dentista, o bien puede comprarse un kit comercial de drogas de emergencia. En un reciente estudio sob re oficinas dentales preparadas para enfrentar emerg encias médicas (n= 2302), el 86.3% tenía un kit de dro gas de emergencias disponible en las oficinas dentales. De éstas un 50% había comprado un kit comercial, un 11,5% lo había modificado y un 38% había diseñado su propio kit. Un estudio realizado en Chile indica que sólo el 30 % de los odontólogos cuenta en su consulta con un kit de emergencias médicas. En 1973 la American Dental Association (ADA) envió preguntas sobre drogas y equipos de emergencia e incluyó la siguiente declaración concerniente a los kits comerciales de emergencia.
“Ninguno de estos kits es compatible con las necesidades de todos los médicos, y sus promociones son muchas veces engañosas. Todo odontólogo debe estar preparado para un diagnóstico certero y tratamiento-vital oportuno de las situaciones de emergencia que se puedan presentar presentar en su práctica diaria. aria. La mejor vía para conseguir conseguir dichos dichos objetivos objetivos es tomar tomar cursos cursos de educación educación continua continua en emergencias emergencias para asípermanecer informado y actualizado izado enel temay en las prácticas prácticas recomendadas recomendadas sobre sobre lasemergencias en la consulta odontológica. odontológica. Un falso escenario de seguridad puede ser engendrado por la compra de un kit comercial de emergencias si éste presume de estar completamente preparado para todas las situaciones de emergencia. El factor más importante en el tratamiento efectivo de la emergencias médicas es el conocerlas, el juicio y la preparación de los dentistas. Los odontólogos son motivados a ensamblar su propio kit individual, el cual será seguro y efectivo en sus propias manos, o a que compren un kit que contenga drogas en que es té completamente entrenado para administrar”. Aunque las emergencias médicas que comprometen la vida del paciente odontológico son muy escasas, pueden ocurrir. Existen dos buenas razones para exigir a un odontólogo el conocimiento cabal de una determinada patología o situación clínica: su gravedad y frecuencia. Las emergencias médicas que puede enfrentar el dentista no respetan especialidades, le pueden ocurrir a cualquiera antes, durante o después de una atención odontológica. Se realizó un estudio descriptivo con el objetivo de demostrar que el odontólogo general se encuentra inadecuadamente preparado para enfrentar las emergencias médicas en su práctica diaria, para lo cual se confeccionó una encuesta de carácter anónimo que contenía 22 preguntas. La muestra correspondió a 424 odontólogos de la Región Metropolitana de Chile. Los resultados fueron analizados po r porcentajes. El 75,5 % de los encuestado s no se siente seguro d e realizar un diagnóstico diferencial entre las principales emergencias médicas en la consulta odontológica. El 80,2% respondió no encontrarse capacitado para su manejo. Cerca del 70% afirma que n o se encuentra capacitado, ni teórica ni prácticamente, para realizar una efectiva reanimación cardiopulmonar. Respondieron no saber realizar el manejo de una obstrucción de la vía aérea el 64,9% de los encuestados. El 70% contestó no contar en su consulta con un kit para el tratamiento de emergencias médicas. El mejor tratamiento para las emergencias médicas es la prevención, pero cuando nos vemos enfrentados a emergencias debemos tratarlas como corresponde a cada caso. La gran mayoría se puede manejar sin la utilización de drogas. Sin embargo, existen algunas situaciones que sólo se pueden solucionar con el uso de determinados fármacos. Éstos deben estar bien rotulados, vigentes y ubicados en un lugar accesible. El odontólogo podrá servir mejor a sus pacientes, y a sí mismo, cuando practica el hábito del continuo aprendizaje. Es indispensable asistir a cursos de educación continua y aprender nuevas modalidades de tratamiento para mantenerse vigente. La graduación de la universidad marca una etapa. Desde ese día nace la obligación de estudiar permanentemente para actualizar los conocimientos. Finalizando este capítulo podemos decir qu e, indudablemente, todavía queda mucho por descubrir, bastante por aprend er y demasiado por conocer.
“Para sanar al paciente es preciso realizar un tratamiento. Para hacer un tratamiento es necesario obtener el diagnóstico. Para hacer el diagnóstico es imperativo examinar al paciente. Para examinar al paciente hay que saber ver. Para ver es requerido saber escuchar. Para escuchar se necesita saber preguntar. Para preguntar se requiere tener conocimientos. Para tener conocimientos es preciso saber estudiar. Para estudiar es imprescindible saber leer y asistir a cursos. Para leer y asistir a cursos es fundamental respetarse a sí mismo, al prójimo y a la odontología. Finalmente para realizar realizar todo lo descrito es inevitable tener una dosis de dedicación, bondad bondad y humildad”. Profesor, Dr. Manfred Seidemann A.
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Capítulo III Principios de cirugía
Cadena de esterilización e infección cruzada. Dr. Fernando Solé Besoaín Éste es un tema muy importante previo al acto quirúrgico. Sin los conocimientos necesarios que se inician alrededor de 1852 con Pasteur y Lister y el respeto a los normas técnicas de esterilización, dictadas como normas por el Ministerio de Salud de Chile (MINSAL) entre otros estamentos, no podríamos llevar a cabo nuestras cirugías, sin enfrentarnos a serias infecciones post operatorias. El estudiante de odontología deberá familiarizarse e interiorizarse con ciertos procesos de desinfección y antisepsia como el lavado de manos, el uso de antisépticos locales y colutorios que permiten bajar el índice bacteriano bucal, como también repasar los distintos medios de esterilización, para poder exigir el material clínico preparado en la forma que corresponde. Parece imprescindible entonces, que el estudiante que se apresta a ingresar a la clínica en breve y que en este momento ya está en contacto con distintas poblaciones bacterianas, debe saber manejar en forma fluida la información que le permita discernir cuándo es necesario desinfectar o esterilizar, y llevar a cabo el proceso correspondiente en forma satisfactoria con el conocimiento de los fundamentos de lo realizado. Se comenzará por definir algunos términos que serán utilizados: Para entender bien estos conceptos es necesario repasar las definiciones de:
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Asepsia. (Del francés asepsie) 1. f.f. Med. Ausencia de materia séptica, estado libre de infección. 2. f. Med. Conjunto de procedimientos científicos destinados a preservar de gérmenes infecciosos el organismo, aplicados principalmente a la esterilización del material quirúrgico. (Real Academia Española© Todos Todos los derechos reservados)
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Asepsia. (Del Inglés asepsis) Definición: Ausencia de Gérmenes. Asepsia médica, eliminación o destrucción de los organismos productores de enfermedades o de un material infectante. Asepsia quirúrgica, protección de la infección antes, durante y después de la cirugía, mediante la aplicación de una técnica estéril. (© 2000 Ediciones Harcourt, S.A.)
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Antisepsia. (Del francés asepsie) f. Med. Método que consiste en combatir o prevenir los padecimientos infecciosos destruyendo los microbios que los causan. (Real Academia Española © Todos los derechos reservados)
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Antisepsia. (Inglés antisepsis) Definición: Destrucción de los microorganismos para evitar la infección. (© 2000 Ediciones Harcourt, S.A.)
Cadena de esterilización - Dr. Fernando Solé B. Pabellón y sala de procedimiento - Dr. Pedro Solé V. Principios de cicatrización - Dr. Carlos Gaete G. Técnicas quirúrgicas básicas - Drs. Ariel Zivov L. - Pedro Solé V.
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Antisepsia: es un proceso que por su baja toxicidad, se utiliza para la destrucción de microorganismos presentes sobre la superficie cutáneo-mucosa. Este término tampoco implica la destrucción de todas las formas de vida. l
Esterilización. Acción y efecto de esterilizar. Esterilizar (De estéril e -izar). 1. tr. Hacer infecundo y estéril lo que antes no lo era.
3. O una vía de transmisión (inhalación, inoculación).
Esterilización
Ruptura de la cadena de esterilización y Contaminación Bacteriana
Definición: 1. Intervención o acto que incapacita a una persona para tener hijos. Técnica para la destrucción de microorganismos utilizando calor, agua, productos químicos o gases.
(© 2000 Ediciones Harcourt, S.A. © 2000 Ediciones Harcourt, S.A.)
Esterilización: es el proceso mediante el cual se alcanza la muerte de todas las formas de vida microbianas, incluyendo bacterias y sus formas esporuladas altamente resistentes, hongos y sus esporas, virus y priones. Se entiende por muerte, la pérdida irreversible de la capacidad reproductiva del microorganismo. Se trata de un término absoluto, donde un objeto está estéril o no lo está, sin rangos intermedios.
Desinfección Inglés: disinfection
Definición: Proceso para destruir organismos patógenos o convertirlos en inertes.
(© 2000 Ediciones Harcourt, S.A.)
Desinfección: en este proceso se eliminan los agentes patógenos reconocidos, pero no necesariamente todas las formas de vida microbianas. Es un término relativo, donde existen diversos niveles de desinfección, desde una esterilización química, a una mínima reducción del número de microorganismos contaminantes. Estos procedimientos se aplican únicamente a objetos inanimados. l
2. El vehículo por el que los agentes infecciosos se trasmiten (sangre, secreciones, saliva, saliva, o bien instrumentos contaminados con ellos).
Inglés: sterilization
(Real Academia Española© Todos los derechos reservados)
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1. Una fuente de infección (un portador, un convaleciente, un paciente en etapa prodrómica).
La odontología moderna debe abandonar a sus antecesores históricos, los barberos y los sangradores, enfrentando el futuro con responsabilidad, conceptos sólidos y una protección verdadera frente a estos riesgos. De esto se trata la bioseguridad, es decir, la seguridad de la vida, o bien, asegurarse la vida. Este concepto no es más que uno de los principios que rigen a toda especie biológica: perdurar a través del tiempo, en especial por su capacidad de adaptación a posibles cambios del bioma que le toca compartir. El riesgo de transmitir una o más enfermedades infecciosas durante el tratamiento dental surge a diario en la consulta.
2. tr. Med. Destruir los gérmenes patógenos.
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La transmisión de una persona a otra requiere de:
Infección cruzada Inglés: cross infection
Definición:
Como se recordará, las bacterias tienen un “aparato locomotor” constituido fundamentalmente por flagelos que les permiten movilizarse en medios líquidos pero no a través de superficies sólidas o vías aéreas. Por lo tanto, para que estos microorganismos “ávidos de colonización y conquista” puedan trasladarse de un lugar (o una persona) a otro (a) necesitan de un vehículo, de un transportador, de un “vector mecánico”. Algunas veces (pero no la mayoría) las gotitas de Flugge cumplen con este cometido. Sin embargo, a nivel mundial los hospitales y centros clínicos universitarios presentan un índice de morbi-mortalidad superior (sobre todo causado por infecciones intrahospitalarias) al de los hospitales no universitarios. Cuando los estudiantes arriban a un centro de salud, a una clínica universitaria o a un hospital, por su interés de examinar, palpar y tratar, unido en ocasiones a la mala distribución de los lavamanos, lo inapropiado de los jabones y en el peor de los casos a la falta de ejemplo del profesional responsable del servicio, se les ofrece a los microorganismos uno de los más efectivos y trágicos “vectores”: nuestras manos. Existe una medida sencilla, rápida y barata para evitar esta diseminación de microorganismos:
El lavado de manos Para fundamentar la efectividad de tan simple medida, recordaremos algunos conceptos de flora normal. Existen dos tipos: la flora residente, compuesta por microorganismos adaptados a cada nicho ecológico en particular, capaz de unirse a los receptores cutáneo mucosos de la zona, instalarse y multiplicarse en los mismos, permaneciendo allí por largo tiempo y desarrollando una relación de comensalismo o mutualismo con el huésped. No es sobre ésta que actúa fundamentalmente el lavado de manos rutinario, ni es la gran responsable de colonizaciones cruzadas dentro del hospital. Más bien se debe a la flora transitoria, que incluye microorganismos que llegan adheridos a deshechos orgánicos y se depositan sobre la superficie cutáneo-mucosa. Éstos no están necesariamente adaptados a las condiciones ambientales, no se unen a los receptores ni son capaces de sobrevivir en el lugar en forma prolongada. He aquí la principal causante de dichas infecciones y el blanco fundamental del lavado de manos, que por el arrastre del agua y la acción del jabón reduce eficientemente esta flora.
Este lavado debe efectuarse siempre:
Transmisión de una infección de un paciente hospitalizado a otro paciente del mismo hospital o centro sanitario.
estériles). 1. Antes de realizar procedimientos invasivos (aunque se utilicen guantes estériles).
(© 2000 Ediciones Harcourt, S.A.)
2. Antes y después del contacto con heridas quirúrgicas o traumáticas.
Infección cruzada El personal que atiende pacientes está en riesgo de adquirir agentes patógenos a causa de su trabajo, fenómeno que depende de la prevalencia de dichos agentes en la población atendida y de la exposición a ellos durante los procedimientos que este personal realiza.
3. Antes del contacto con pacientes especialmente susceptibles (por ejemplo inmuno deprimidos o senescentes). 4. Luego de entrar en contacto con una fuente contaminada, como por ejemplo un paciente paciente infectado o sus secreciones. 5. Antes de cualquier procedimiento quirúrgico.
En los últimos años y principalmente después de la aparición del virus de inmunodeficiencia humana (VIH), aumentó la preocupación en torno al riesgo de adquirir este agente por la vía de la exposición laboral a sangre y fluidos corporales, responsable además de la transmisión de agentes como virus de hepatitis B (VHB) y virus de hepatitis C (VHC), entre otros.
El programa nacional establecido por el Ministerio de Salud, en relación a las Infecciones Intrahospitalarias (IIH), se justifica plenamente al tener en cuenta que su presencia en los centros asistenciales conlleva un aumento tanto de morbilidad como de mortalidad y de los costos tanto para el centro clínico (hospital, clínica, consultorio u otros) como para los pacientes.
Se define como la trasmisión de agentes infecciosos entre pacientes y el personal que les proporcionan atención en un entorno clínico. Ello puede ser resultado del contacto directo, persona a persona, o indirecto, mediante objetos contaminados llamados fomites (ropa de cama y otros).
La existencia de dichos programas ha demostrado con evidencias su eficacia en la reducción de las infecciones intra hospitalarias, lo cual corresponde a un buen indicador de calidad.
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La programación de las actuales normas se basa en dos conceptos: precauciones estándares y precauciones basadas en la vía de transmisión y aislamiento. Éstas son las medidas destinadas a proteger a los pacientes y al personal de salud de la exposición a productos biológicos (fluidos biológicos) contaminados en la práctica clínica. Fluidos biológicos: son todas las secreciones o líquidos biológicos, fisiológicos o patológicos, que se producen en el organismo (líquido cefalorraquídeo, líquido sinovial, líquido pleural, líquido peritoneal, líquido pericárdico, líquido amniótico, saliva, sangre, semen).
Precauciones Estándares l
Lavado clínico de manos.
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Uso de guantes.
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Equipo de protección personal: lentes, máscaras, pecheras, gorros.
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Manejo de material estéril.
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Pabellón y sala de procedimientos. Dr. Pedro Solé Ventura 1. Técnica de asepsia y precauciones universales La práctica quirúrgica en odontología conlleva la convivencia de la flor a saprófita mixta de la cavidad bucal, con las heridas quirúrgicas causadas por los procedimientos quirúrgicos y la exposición en muchos casos de estructuras y tejidos no expues tos generalmente a esta u otra flora. Los microorganismos a los que el paciente está expuesto: bacterias, microbacterias, parásitos, hongos, virus y priones. A la vez el equipo humano (odontólogo y ayudantes) y el instrumental pueden contaminarse con fluidos, tales como sangre y saliva.
Manejo del material cortopunzante, especialmente las agujas, ya que frecuentemente los clínicos con poca experiencia se puncionan. Por lo tanto, debe seguirse el protocolo diseñado para tales efectos. De ahí la importancia y el por qué estamos permanentemente informando y exigiendo sumo cuidado en el uso de las agujas, que por el hecho de tener lumen, tienen una capacidad mayor para portar fluidos que podrían estar contaminados. l
Estas normas entregadas por el Ministerio de Salud deben ser aplicadas por todos los miembros del equipo, en cualquier lugar donde se otorgue algún tipo de atención, es decir hospitales, clínicas particulares, consultas médicas o dentales, laboratorios y hogares de ancianos. Implica a todos los pacientes, independiente de su diagnóstico o patología infecciosa. Su finalidad es tanto la protección de los pacientes como de todo el personal que los atiende, logrando una atención eficaz, protegida y de buena calidad.
Antes de cerrar este capítulo es importante dejar dos mensajes clínicos.
Los medios principales para reducir el número de microorganismos sobre una superficie son los agentes físicos y químicos. l
Físicos: l
Limpieza mecánica l
1. Asepsia v/s técnica quirúrgica La terapéutica moderna y los antibióticos son de gran ayuda para el cirujano en la lucha contra las infecciones, pero no sustituyen la buena técnica quirúrgica y la asepsia.
2. “Si un material es susceptible de ser esterilizado, esterilícelo” (Cosme Gay Escoda 2004) En todo procedimiento quirúrgico debemos extremar las condiciones de asepsia en en el recinto donde se procederá a efectuar la cirugía (sala de procedimientos, pabellón quirúrgico u otro), el que debe además cumplir con la reglamentación ministerial correspondiente. El control de todos los pasos para mantener la cadena de esterilización debe ser extremo y el instrumental a emplear debe haber sido sometido a los procesos de esterilización que se exigen para cada tipo. En este punto debemos recalcar e insistir en el lavado quirúrgico de las manos de los operadores, el uso adecuado de la ropa quirúrgica y lo fundamental de cubrir la boca y nariz con mascarillas que protejan efectivamente a nuestro paciente. En los cuidados que debemos tener para mantener esta cadena, es muy importante recordar que en todo momento corresponde tener conciencia de que podemos infectar a nuestros pacientes, por lo cual siempre tendremos en cuenta “no hacer con otro lo que no nos gustaría que nos hicieran a nosotros”. Esto es aplicable en todo momento, aunque nadie nos esté controlando. Los principios quirúrgicos no son transables y de su estricto cumplimiento dependerá en parte el éxito conseguido. Durante todo el ciclo clínico se insiste a menudo en el empleo de términos como infección cruzada o ruptura de la cadena de esterilización, que será lo que nos pueda llevar a una contaminación clínica. La cadena de esterilización exige de normas estrictas que regulan el funcionamiento y la organización de una sala de de procedimientos clínicos o de un pabellón quirúrgico, restringiendo al máximo la entrada de bacterias en el trascurso del evento quirúrgico. Lo anterior se obtiene mediante la asepsia de las salas clínicas o de los pabellones, preparación del paciente y del equipo clínico (personal) y la esterilización de todos los materiales empleados en las intervenciones, como la ropa, instrumental, suturas y soluciones clínicas, entre otros. Las técnicas de lavado de manos quirúrgico, el uso de guantes y delantales estériles son considerados como parte de la cadena de esterilización. Nunca dejaremos de resaltar la importancia del lavado de manos y las técnicas ya estudiadas anteriormente, las que se deben revisar y aplicar permanentemente hasta hacerlas absolutamente naturales y necesarias.
Calor
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Infección: penetración, colonización y multiplicación de microorganismos, con resultado nocivo. Sepsis: destrucción de tejido vivo por medio de microorganismos.
Irradiación
l
l
Químicos: Antisépticos
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l
Desinfectantes
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Gas de óxido etileno
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Plasma de peróxido de hidrógeno (Sterrad)
Los microorganismos más resistentes a la eliminación son las endosporas bacterianas, por lo tanto, cualquier medio que las elimine se considera efectivo para destruir el resto de microorganismos. Caso aparte son los priones, los más pequeños, que por ser resistentes al calor seco han inducido el retiro de este sistema. La técnica aséptica se inicia con el trabajo de Semmelweiss, Koch y Lister, que hoy en día es el protocolo a seguir. Sin embargo muchas veces se olvida que éste incluye varias etapas, indispensables cada una de ellas. A modo de repaso se debe recordar que todo parte desde el lavado de manos, luego el lavado, desinfección, empaquetamiento y esterilización del instrumental, su mantenimiento y acopio. Finalmente se pasa al procedimiento propiamente tal, decidiéndose el lugar a efectuarlo (sala de procedimiento o pabellón), los cuidados y la des-germinación del paciente y zona de la herida o peratoria y sus alrededores (campo quirúrgico).
l
l
l
l
l
Asepsia: prevención de la sepsis. Asepsia médica: método para mantener al paciente, personal de salud y los equipos sin microorganismos que causen infección. Asepsia quirúrgica: método para evitar que microorganismos accedan a las heridas quirúrgicas. Antisepsia: método que impide la proliferación de microorganismos en los tejidos vivos por medio del uso de sustancias químicas (anticépticos). Desinfección: proceso por el cual se consigue destruir algunos microorganismos de superficies y objetos inanimados por medio del uso de sustancias químicas(desinfectantes). Desgerminación: reducción o remoción de microorganismos de la piel u otros tejidos vivos por medio del uso de métodos quimio mecánicos. Descontaminación: reducción o remoción de microorganismos de objetos inanimados por medio del uso de métodos quimio mecánicos.
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Técnica de esterilización de los instrumentos
Esterilización mediante calor
Este proceso se inicia con una adecuada desinfección, aseo, secado y empaquetamiento del inst rumental a utilizar. Los métodos a emplear deben ser seguros, confiables, prácticos, de fácil acceso y de costos razonables. Para la esterilización del instrumental quirúrgico se debe tener acceso a calor húmedo, óxido etileno y plasma de peróxido de hidrógeno. El calor seco ya no se considera un método confiable, el óxido etileno es tóxico y requiere de un tiempo mínimo para ventilarse y el calor húmedo oxida y resta el filo al instrumental de corte o diéresis, por lo que el método ideal para la esterilización del instrumental y motores es el plasma de peróxido de hidrógeno (Sterrad). Sin embargo, éste tiene el inconveniente de su elevado costo.
Es el medio físico más usado y uno de los más antiguos empleados para destruir micro organismos. Koch investigó en el campo encontr ando que el calor húmedo era mucho más eficiente que el calor seco debido a que requiere menos tiempo y temperatura para lograr un resultado similar. Para asegurar la efectividad del proceso de esterilización éste debe ser monitorizado periódicamente. Para ello se coloca un depósito (vial) de esporas de bacterias (Bacillus Stearothermophilus), las que luego se envían a un laboratorio para su cultivo y valorización de los resultados. Otro método de evaluación es el cambio de color con la temperatura de las zonas de prueba o control ubicadas en el sobre o paquete de esterilización. Este proceso puede ser realizado en la consulta odontológica, centro de salud, hospital u otros. La alternativa a lo anterior es contratar servicios externos que monitoreen periódicamente el proceso en su totalidad.
Por lo tanto, si se ha de contar con un sistema propio se recomienda el calor húmedo y tener acceso a un sistema exteriorizado de esterilización, donde se pueda esterilizar instrumental y material de cuidad o, como motores. Si se trabaja en un centro de salud o clínica, debería contar con una central de esterilización con todos los sistemas.
Calor seco: en desuso por su ineficacia. Por disposición del Ministerio de Salud los hornos de calor seco deben ser retirados y reemplazados por autoclaves. Calor húmedo: esteriliza a través de termo-coagulación por medio de vapor sobrecalentado inyectado a presión, por un tiempo determinado. Los ciclos son regulables. El agua utilizada debe ser destilada. El horno no debe ser llenado a más de un 70% de su capacidad, para permitir el libre flujo del vapor. El instrumental debe estar empaquetado en envoltorios permeables, idealmente con doble empaque. Debe tener una etiqueta que indique la fecha de esterilización y un sistema cromático de control. Luego de seis meses sin uso, el instrumental debe ser re-esterilizado. Es el método ideal por su eficacia, gran penetrabilidad y accesibilidad. Por trabajar con vapor suele provocar o xidación del material de mala calidad o la pérdida del filo del instrumental de corte.
Ciclo autoclave sugerido OMS 115ºC
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30 minutos
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1 atmósfera
121ºC
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15 minutos
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1 atmósfera
126ºC
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10 minutos
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1 atmósfera
134ºC
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3 minutos
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1 atmósfera
Central de esterilización y acopio de material estéril.
Autoclave
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Esterilización mediante gas: l
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Óxido etileno: Gas inflamable, tóxico para los microorganismos, se encuentra en estado gaseoso a temperatura ambiente, por lo que actúa fácilmente a través de los materiales. Es extremadamente tóxico, provoca quemaduras en la piel, irritación ocular y de vías respiratorias, anemia, vómitos y diarrea. Debido a ello el producto esterilizado debe ser ventilado por 8 a 12 horas a 50 ó 60 Cº o por 4 a 7 días a temperatura ambiental. Podría provocar daño sobre la capa de ozono, por lo que tiene restricción ambiental. Actualmente, por su toxicidad y costo, se ha dejado de usar como primera línea, siendo reemplazado por el peróxido de hidrógeno (Sterrad).
biocida*
Peróxido de hidrógeno (Sterrad). Sterrad).
Bajo
Sistema de esterilización usado a baja temperatura. No daña el instrumental en su filo o estructura, no lo oxida y preserva el instrumental rotatorio, tal como motores, contra-ángulos y piezas de mano.
Intermedio
+
+
+
+
-
Alto
+
+
+
+
+
Tabla 1: Sistema de clasificación de los efectos biocidas de los desinfectantes químicos Nivel de actividad
Bacte rias
Virus
Virus no
Bacilos
Esporas
vegetativas
lipídicos
lipídicos
tuberculosos
bacterianas
+
+
-
-
-
*Las superficies que se desinfectan deben estar ausentes de materia orgánica macroscópica
Es un proceso rápido de 55 minutos de duración. Se utiliza un indicador biológico para comprobar su efectividad. Es el sistema ideal, rápido y seguro para con con el personal de salud, el medio ambiente y el instrumental. l
Tabla 2: Actividad biocida de diferentes desinfectantes químicos
Esterilización por radiación
Ultravioleta: efectiva en ondas entre 240 y 280 nm., limitadas a la descontaminación de microorganismos transmitidos por la vía aérea en el pabellón.
Nombre genérico
Tiempo de exposición
Nivel de Intermedio
Actividad Alta
Formaldehído:
Ionizante: Usa rayos gamma de cobalto - 60. Muy efectivo en la esterilización a bajas temperaturas, por lo que se le recomienda para material delicado. Ejemplos de ello son los implantes dentales. Su problema es que requiere de una gran infraestructura, por lo que su costo es alto.
Glutaraldehído al 2% con etoxilatos no iónicos de alcohol lineal Sterrad
Glutaraldehído al 2% alcalino con tampón fenólico
Técnicas de desinfección del instrumental Desinfección química: es una alternativa en caso de no contar con esterilización por gas y en instrumental susceptible de ser dañado por el calor. Se tipifica según su actividad biocida en alta, intermedia o baja. Las sustancias aceptadas son: glutaraldehído (la más usada), yodóforos, compuestos clorados y formaldehído. Es de suma importancia limpiar de todo residuo orgánico el instrumental, previo a la desinfección. La solución desinfectante tiene un periodo de vencimiento que se debe consultar en las instrucciones, luego del cual se debe desechar. Los instrumentos una vez desinfectados deben ser aclarados antes de tomar contacto con el paciente. De esta forma se evitan reacciones adversas a causa de la sustancia química. Finalmente, se debe recalcar que el instrumental así desinfectado debe utilizarse lo antes posible.
10 horas
O-bencil-p-clorofenol al 1%,
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Mantenimiento de la esterilidad Materiales desechables: Durante el procedimiento quirúrgico se utilizan diferentes materiales y fármacos. Éstos vienen preparados y esterilizados por el fabricante por medio de diferentes sistemas de esterilización, según el producto. Sin embargo todos ellos (con excepción de las hojas de bisturí) vienen en un doble envoltorio, el cual permite mantenerlos almacenados y manipularlos en forma no estéril hasta el momento de su utilización. La arsenalera depositará este material en su mesa quirúrgica. La excepción es la hoja de bisturí, la cual se deja caer en el campo quirúrgico.
Foto 4. Método de transferencia estéril de suministros desechables (doble envoltorio), de una persona limpia a una persona preparada para cirugía con indumentaria estéril.
Desinfección quirúrgica La desinfección quirúrgica de las superficies potenciales de contaminarse y entrar en contacto con el paciente, puede realizarse de dos formas. La primera es limpiar todas las superficies con una solución de desinfectante hospitalario, como compuestos clorados 0,2% o glutaraldehído 2 % (sillón dental, mesa quirúrgica, lámpara, dispensadores de jabón y llaves o grifos de los lavamanos quirúrgicos). La segunda es cubrir con paños desechables u otros las superficies (mesas auxiliares, mangos de lámpara).
Foto 5. Desinfección quirúrgica de las superficies y uso de cobertores desechables.
Control y mantenimiento del campo quirúrgico Uno de los deberes del personal implicado en la cirugía es respetar y mantener un campo quirúrgico lo más estéril posible, a pesar de las dificultades que supone proceder en un medio séptico tal como la cavidad bucal. Conseguida la esterilidad del campo operatorio, se debe procurar mantenerla y evitar cualquier acción que transgreda las normas. Una vez preparado el paciente y desinfectadas la piel y la mucosa del paciente, se prepara el campo quirúrgico y luego se arma la mesa de apoyo. Ésta debe ser idealmente tipo Mayo o similar (estable y con sólo un pilar vertical para poder acceder sobre el campo). Se debe cubrir primero con funda plástica o impermeable y luego con una segunda funda de tela o papel (ambas estériles). A continuación se deposita y ordena el instrumental e insumos a utilizar durante el procedimiento (utilizando el método de transferencia estéril de suministros).
Foto 6. Formas de desinfección de cobertores y aseo con desinfectantes.
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Preparación del personal y equipo quirúrgico
Técnica Estéril:
La preparación del profesional y del personal depende del tipo de cirugía, localización, etiología de la enfermedad y potenciales complicaciones intraoperatorias (riesgos de morbi-mortalidad). Existen dos tipos básicos de asepsia personal: técnica limpia y técnica estéril.
Esta técnica se reserva para cirugías invasivas sobre la piel y sobre la mucosa cuando haya exposición de tejido óseo o comunicación con planos anatómicos más profundos. En general debe ser realizada en un quirófano o sala de procedimiento.
Técnica limpia:
Ejemplos de procedimientos son exodoncias de supernumerarios, exodoncias de incluidos, implantes, tratamientos quirúrgicos de fracturas, cirugía ortognática y otras. En esta técnica el personal involucrado debe llevar traje quirúrgico cubierto por un delantal estéril, gorro, mascarilla, guantes y anteojos de protección.
Es aquella que se utiliza en toda consulta o sala de procedimientos donde se realizan acciones mínimamente invasivas en la cavidad bucal, tales como biopsias de la mucosa, exodoncias simples, frenectomías y otras.
En todos los casos se debe preparar la zona quirúrgica y desinfectar la piel peribucal con las mismas soluciones que para el lavado de manos. La cavidad bucal se prepara con cepillado o colutorios con soluciones de base alcohólica o gluconato de clorhexidina.
En esta técnica el personal involucrado debe llevar ropa de calle o traje quirúrgico cubierto por un delantal, mascarilla, guantes y anteojos de protección.
Luego de la preparación de la zona se realiza un campo quirúrgico con sábanas de tela o de papel (desechables) estériles. Se debe contar con aspiración central e irrigar con agua destilada estéril o suero fisiológico, por medio de jeringas hipodérmicas o el uso de bombas peristálticas unidas a los motores rotatorios.
En los casos de cirugía se debe desinfectar la piel peribucal con las mismas soluciones que para el lavado de manos. La cavidad bucal se debe preparar en base con cepillado o colutorios con solución de gluconato de clorhexidina.
Los motores rotatorios utilizados son de preferencia eléctricos, o neumáticos impulsados con gases en balones. Todo el material sigue una estricta norma de preparación, aseo, empacado y esterilización, para ser llevado y luego entregado en p abellón a través de un método de transferencia estéril.
A continuación se cubre al paciente con un campo quirúrgico que mantiene la asepsia y protege su ropa. Sólo se puede irrigar con soluciones estériles por medio de jeringas hipodérmicas. Se aspira con hemosuctores y se seca con gasas o algodón estéril, debido a que el eyector de saliva es incapaz de aspirar la totalidad de los líquidos irrigados. No debe usarse la jeringa triple para secar o irrigar ni el motor o turbina del equipo odontológico como medio de apoyo para realizar osteotomías, ya que supondrían un quiebre de la cadena de esterilización y de la disciplina quirúrgica. Además, hay estudios y reportes en la literatura científica que dan cuenta de complicaciones con secuelas graves, e incluso de muerte, al hacer estos usos indebidos en la cirugía bucal.
Foto 7. Técnica limpia
Foto 9 a. Aseo
Foto 9 c. Campos quirúrgicos
Foto 8. Técnica limpia, uso de guantes de procedimiento y campo clínico. Foto 9 b. Mesa quirúrgica y ropa de pabellón
Foto 10. Cirugía con técnica estéril
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Precauciones universales
Gorro:
Hay precauciones universales que se deben respetar:
Debe cubrir todo el cabello, para evitar la infección de heridas quirúrgicas con la flora propia o cuerpos extraños presentes. Puede ser desechable o no desechable.
l
Ropa de trabajo
Si el operador usa barba, el gorro debe cubrirla totalmente y ser de tipo escafandra.
Barreras
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Gorro
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Mascarilla
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Anteojos o gafas protectoras
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Botas o cubre zapatos
Delantal
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Guantes
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Lavado de manos
Ropa de trabajo: Se debe entender que esta vestimenta, ya sea una tenida quirúrgica (Scrubs) o ropa de oficina, es de uso exclusivo para esa área, y por ende se debería hacer su uso en forma exclusiva dentro del recinto. Por lo tanto no debiera ser ropa de tránsito entre el domicilio y el lugar de trabajo o entre diferentes destinos durante el día laboral. Para el desplazamiento dentro de las dependencias y fuera del área de trabajo se debe hacer uso de bata o delantal.
Foto 11. Vestimenta con precauciones universales de seguridad. Ropa de trabajo tipo pabellón o scrubs.
Foto 12. Distintos tipos de gorro de pabellón: de tela, desechable y con escafandra.
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Mascarilla:
Delantal o bata:
Debe cubrir nariz y boca evitando la contaminación d el área. Se debe ser extremadamente prolijo en tener la totalidad de la nariz cubiert a, lo cual es una barrera eficaz en un 97%. La persona con una afección del tracto respiratorio debe abstenerse de entrar a pabellón.
Se usa principalmente con dos fines: el primero es cubrir y proteger la ropa de trabajo, uniforme o ropa d e vestir; la segunda es establecer una barrera entre el paciente y el operador evitando la sobreinfección entre los par ticipantes del acto quirúrgico.
Se debe cambiar la mascarilla entre cada cirugía o si se humedece, debido a la pérdida de su eficiencia. Una alternativa son las mascarillas con visor protector, que protegen además los ojos.
Hay de dos tipos: clínico y quirúrgico. El primero se utiliza en la oficina y en el centro clínico para desplazarse entre la consulta y otras dependencias. Debe ser de manga larga y abotonado en el frente. Si se utiliza en la técnica limpia en la atención de pacientes, realizando acciones o procedimientos quirúrgicos no invasivos puede utilizarse uno de manga corta, debido a que deja más libre el antebrazo. Sin embargo, al dejar más superficie cutánea expuesta se hace cuestionable. El segundo tipo –quirúrgico- es el que se utiliza para realizar procedimientos bajo la técnica estéril. Normalmente el usado en pabellón es de cierre posterior, manga larga y puede tener espalda estéril. En la actualidad se está cambiando el de tela por el desechable.
Guantes: La barrera más inmediata con respecto a la relación paciente - operador. No debe sin embargo pensarse que por su uso se reemplaza el lavado de manos (clínico clínico o quirúrgico). Es una norma, por lo tanto, el lavado de manos antes y después del uso de guantes.
Foto 13. Diferentes tipos de mascarilla con visor de protección.
Sin visor de protección.
Anteojos o gafas de protección: protección:
Hay guantes de procedimientos no estériles que vienen en cajas y también los hay estériles o de cirugía, que vienen en empaques individuales. Si se rompen o perforan deben ser cambiados inmediatamente y guardar los recaudos adecuados, respetando los procedimientos de accidente cortopunzante, si es que hubo solución de continuidad o perforación de la piel. También deben ser desechados si se contaminaron o se transgredió la técnica limpia o estéril.
Éstos deben cubrir los ojos en sentido anterior y lateral, protegiéndolos de posibles daños por impulsión de cuerpos extraños o fluidos. Los lentes clínicos están diseñados para cubrir la zona ampliamente, ser antiempañantes y livianos. Foto 13
Botas o cubre zapatos: Es frecuente el uso de suecos tipo Crocs® u otros de uso exclusivo en la zona quirúrgica. En caso de calzado de uso diario, éste debe ser cubierto por botas o cubrezapatos dispuestos para pabellón. El principal objetivo de esta medida es proteger el calzado de posible daño por fluidos del paciente, ya que la investigación disponible indica que estas prendas no son fuentes posibles de infección. Foto 14
Foto 15. Delantal clásico, quirúrgico-tela y desechable Foto 14. Cubre zapatos y Crocs ®
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Lavado de manos clínico Su importancia data de 1891 cuando Schimmelbush dictó las normas técnicas para la preparación y aseo de manos para la cirugía. Es fundamental para eliminar la flora transitoria. Hay de dos tipos, el clínico y el quirúrgico. Se requiere una presentación de manos limpias, sin heridas o soluciones de continuidad. Las uñas deben estar sanas, sin hongos, limpias, cortas, sin esmalte o con esmalte transparente. Deben retirarse también las uñas postizas.
Aseo o lavado de manos clínico. 1. Retirar todos los objetos usados en las manos. Colocarse Colocarse mascarilla, protección ocular, delantal y gorro. 2. Abrir la llave o grifo, los que preferentemente deben ser fotosensibles o accionados por pedal. Si no es así abrir con papel sobre la llave.
O D A R G E R P
Aseo o lavado de manos quirúrgico
A R A P L A C U B
Habitual:
A I G U R I C
en las manos. Colocarse 1. Retirar los objetos usados en mascarilla, protección ocular, delantal y gorro.
2. Abrir la llave o grifo. las manos 3. Humedecer las
4. Lavar clínicamente las manos con solución desinfectante (clorhexidina) o jabón antiséptico por cinco minutos. l
3. Humedecer las las manos. l
Debe hacerse siempre de lo distal a lo proximal, de las uñas al codo. Para el aseo de las uñas, si es necesario se usa estilete por un minuto.
Foto 17. Aseo de uñas.
Luego debe enjuagarse. Aseo de manos (tres minutos) Pulpejos
l
Palmas
l
Dorsos
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Interdigital
l
Pulgar
l
Puede utilizarse escobilla o esponja, pero sólo para llevar la solución antiséptica y distribuirla. No se usa para friccionar, ya que produce la irritación de la piel y la diseminación de la flora permanente, la que, en todo caso, no puede eliminarse con un lavado quirúrgico de manos. Realizar aseo de antebrazos en sus cuatro superficies desde las manos al codo por un minuto.
Enjuagar. Las manos deben ser puestas en una posición de 90 º para que el agua corra hacia el codo sin devolverse. 5. Desactivar el grifo o llave si no es automático. 6. Desplazarse desde la zona de lavado al pabellón con las manos en 90º.
Foto 18. Enjabonado y lavado de manos.
Foto 16. Humedeciéndose las manos con agua en grifo fotosensible.
4. Lavar clínicamente las manos con solución desinfectante (clorhexidina, yodóforos yodóforos y/o hexaclorofenos) o con jabón antiséptico por un minuto. 5. Cerrar el grifo o llave. Si no es automático, automático, se usa toalla de papel desechable. 6. Colocar los guantes, los que deben ser estériles si se realiza una acción invasiva. No se puede reemplazar el lavado de manos al iniciar y finalizar la jornada laboral. Sin embargo, hay soluciones como el alcohol-gel que se evaporan con la fricción dejando una película protectora, lo que es equivalente al lavado de manos previo a la colocación de guantes. Se debe repetir antes de la atención d e cada paciente o todas las veces que se produzca cambio de guantes. Foto 19. Enjuagado Enjuagado de las manos con agua y retiro retiro de manos manos y retiro de residuos. residuos.
Foto 20. Posición Posición para dejar dejar escurrir elel agua desde desde las manos a los o s codos. codos.
O D A R G E R P
7. Secar con compresa estéril de las as manos a los codos, respetando la cara de la compresa para cada mano.
A R A P L A C U B A I G U R I C
8. Colocar el delantal o bata quirúrgica
a
b
l
c
d
e
f
Aseo de manos
Foto 21. Secado de manos con compresa estéril desde las manos a los antebrazos, evitando los codos.
Autónoma
l
Con arsenalera
Foto 22 a,b,c. Colocación del delantal o bata quirúrgica.
Aseo quirúrgico de manos con alcohol alcohol y clorhexidina: clorhexidina:
9. Colocación de los guantes. l
Autónoma
l
Con arsenalera
Procedimiento
2. Abrir la llave o grifo, los que preferentemente deben ser fotosensibl es o accionados por pedal. Si no es así abrir con papel sobre la llave. 3. Humedecer las manos. 4. Lavar clínicamente las manos con solución desinfectante (clorhexidina) o jabón antiséptico por un minuto. 5. Cerrar el grifo o llave. Si no es automático, se usa toalla de papel desechable. hasta que se 6. Aplicar la solución alcohólica por un minuto humedeciendo todas las superficies de las manos y antebrazos, hasta evapore la solución aplicada.
7. Desplazar desde la zona de lavado al pabellón, con las las manos en 90º. 8. Secar con compresa estéril de las manos a los codos, respetando la cara de la compresa para cada mano. 9. Colocar el delantal o bata quirúrgica Autónoma
l
a
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Con arsenalera
10. Colocar los guantes. Autónoma
l
l
c
Con arsenalera
Foto 24. Uso de Clorhexidina gluconato y alcohol etílico 61%, como alternativa al lavado con soluciones tradicionales.
d
Diagrama 2
NOTA: No se puede reemplazar el lavado de manos al iniciar y fin alizar la jornada laboral. Foto 23 a,b,c,d. Colocación de los guantes en pabellón.
A R A P L A C U B A I G U R I C
en las manos. Colocarse mascarilla, protección ocular, delantal y gorro. 1. Retirar los objetos usados en
l
O D A R G E R P
Entre cada cirugía o procedimiento, se debe repetir el lavado quirúrgico de manos o la aplicación de soluciones como el alcohol-gel que se evaporan con la fricción dejando una película protectora. Esto es equivalente al lavado de manos antes de la colocación de guantes.
Sala de procedimiento y pabellón
Sala de procedimientos odontológica odontológica o consulta odontológica:
Es fundamental entender la utilidad y necesidad de estas dependencias. Se debe dejar en el pasado la torpe creencia de que ir a pabellón sólo significaba un mayor costo económico al paciente y que, por lo tanto, debía priorizarse el ahorro en vez de las consideraciones de salud. En esta forma de pensar no se evaluaban las potenciales complicaciones infecciosas o sistémicas. Foto: 25
Se define como la dependencia creada, desarrollada y organizada con el fin de realizar las actividades odontológicas habitualmente y, ocasionalmente, actividades quirúrgicas.
También se debe eliminar la creencia de que los pabellones son sólo para procedimientos de alta complejidad, pues este error sólo traerá mayores complicaciones y potenciales secuelas a nuestros pacientes. Por otra parte, debemos entender que la consulta es considerada una sala de procedimientos (según el MINSAL)* pero no es símil de pabellón o quirófano. Cada cual se encuentra bien definido y determinados sus requerimientos de construcción e implementación.
Sala de procedimientos quirúrgica: Está destinada exclusivamente al desarrollo de actividades quirúrgicas de menor complejidad y a la atención de pacientes (ASAI, ASA II). Normalmente no se encuentran en el área quirúrgica de un centro asistencial, hospital o clínica, sino dentro de una oficina destinada a la atención de pacientes con un área exclusiva. Es más reducida y con menor equipamiento clínico y quirúrgico que un pabellón quirúrgico.
Los procedimientos o actividades quirúrgicas permitidas a realizar en cada dependencia están determinados por la autoridad sanitaria (MINSAL)*.
Pabellón: Se define como un recinto o dependencia desarrollado, creado y organizado exclusivamente para el desarrollo de la actividad quirúrgica y de las acciones de anestesia. l
Todo pabellón o sala de procedimientos quirúrgica debe contar con los elementos indispensables para resolver cualquier urgencia:
Fármacos
l
l
Carro de paro
Desfibrilador
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Monitorización cardiopulmonar
Oxígeno
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Foto 25
Foto 26. Carro de paro y sus componentes.
*MINSAL: Ministerio de Salud de Chile
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Pabellón Está constituido por: 1. Planta Física 2. Re cursos materiales
Planta física:
El pabellón idealmente debe ser una dependencia ideada, diseñada y creada desde sus cimientos, debido a que un lugar construido originalmente con otros fines es difícil de ajustar, transformando en un problema el cumplimiento de los requisitos y los costos asociados que ello implica. l
l
l
La ubicación del pabellón debe ser en áreas de poca circulación de personal y alejado de áreas de manipulación de instrumental sucio o acopio de material expuesto a polvo o suciedad. El tamaño debe ser lo suficientemente amplio para permitir las las técnicas y el desplazamiento del personal sin riesgo de contaminación. El espacio mínimo recomendado es de 16 metros cuadrados, con variaciones dependiendo del tipo y complejidad de cirugías a realizar. En todo caso, lo óptimo para un pabellón multiuso es de 30 metros cuadrados.
A I G U R I C
1. Área Irrestricta: l
Debe cumplir con determinadas características de ubicación, tamaño, ventilación, iluminación, revestimientos, climatización, número y mobiliario.
A R A P L A C U B
Áreas del recinto quirúrgico. quirúrgico.
3. Re cursos humanos
1. Planta Física
O D A R G E R P
l
Es la zona más más externa del área de pabellones, de circulación limitada. En ella se encuentran las oficinas administrativas, las salas de espera de familiares de pacientes, las salas de vestuario, las salas de descanso o estar médico y la sala de recuperación. La vestimenta es de trabajo, más delantal o tenida quirúrgica.
2. Área semi-restringida o de transferencia: l
Es una zona intermedia donde se encuentra el ingreso de pacientes pacientes y del equipo de salud al al área restringida o de pabellones. Los vestuarios deben tener salida a esta área.
l
En esta zona es donde se realiza el equipamiento con mascarilla, botas y gorro.
l
Los flujos de circulación son unidireccionales e independientes, con rutas de entrada y salida del recinto al área restringida.
Área restringida l
l
l
Corresponde a la zona de quirófanos y pasillos. Se debe ocupar ropa exclusiva para pabellón y protecciones universales para esa área: gorro, mascarilla, la, botas o zapatos del área. En esta zona se encuentran los lavamanos, generalmente frente a cada pabellón.
La ventilación es de suma importancia para evitar la contaminación, puesto que mantiene mantiene la técnica aséptica y permite un ambiente de trabajo seguro y grato para el paciente y el equipo quirúrgico. Se recomienda que exista un mínimo de 15 a 25 recambios de aire por hora. Éste debe ser tomado del exterior, no reciclarse ni filtrarse el mismo aire del pabellón. Para un adecuado recambio de aire del exterior debe filtrarse a través de filtros HEPA y modificado en su carga microbiana, humedad y temperatura, para luego ser distribuido al pabellón. Idealmente se debe contar con sistema de flujo de aire laminar (unidireccional), tanto vertical como horizontal, lo que nos permite mantener el campo quirúrgico libre de la posibilidad de contaminarse con partículas en suspensión y de levantar polvo del suelo. Además se logra una presión de aire positiva dentro del pabellón, de manera que al abrir las puertas el aire interior salga y el aire exterior no entre.
l
l
Revestimientos: los pisos, muros y techos deben ser cubiertos con revestimientos duros, lisos y resistentes a los procedimientos de limpieza y desinfección. Además, todo ángulo de piso y techo debe ser fácil de limpiar, para lo cual se recomiendan uniones curvas o cóncavas. Foto 27 c. Área semi restringida.
Iluminación: idealmente la luz debe ser artificial, uniforme y fría. Los focos y lámparas deben ser fáciles de limpiar. Foto 27 a. Área irrestricta.
Normalmente hay luz artificial de día desde el techo, pero algunos pabellones además cuentan con iluminación natural o con ventanas selladas diseñadas con el fin de hacer más grato el pabellón. La luz quirúrgica debe ser artificial, uniforme y fría. Puede haber una o más lámparas de pabellón. Usualmente son halógenas, sin embargo la tecnología ha desarrollado las lámparas Led, que no dan sombra o calor, las que podrían transformarse en el reemplazo en la medida que dejen de tener los altos costos actuales. l
l
l
l
Climatización: temperatura promedio entre 18 y 24 Cº, con una humedad de entre 50 y 60 %. Mobiliario: el mínimo posible para facilitar la limpieza y el desarrollo del acto quirúrgico, con mesas o carros con ruedas para ser retirados al momento del aseo. Número de pabellones: Se debe evitar el uso excesivo para no producir el quiebre de las normas de desinfección. Instalaciones de redes: tales como aspiración central, gases y electricidad. Se ubican en torres aéreas o en la pared de forma de tener fácil acceso y disminuir la posibilidad de contaminación. No alteran la movilidad y ubicación p ara uso ergonométrico. Las eléctricas o gases se encuentran fuera del área quirúrgica.
Foto 27 b. Ingreso al área semi restringida.
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F oto 28 a. Ingre so al ár ea r es tr ingida.
28 c. Área restringida o de pabellón.
F oto 28 b. Á re a res t ringi da .
28 c. Área restringida o de Pabellón.
*Fotosy plano gentiliza deServiciosQui rúrgicosde Clínica Odontológica Estoril.
Zonas o áreas del pabellón: área irrestricta (verde), área semi restringida o de transferencia (amarilla) y área restringida (roja).
2. Recursos materiales
3. Recursos Humanos
Son todos aquellos recursos tales como instrumental quirúrgico, motores, maquinas de anestesia, monitores, mesa quirúrgica, equipos de rayos, negatoscopios, pantallas o LCD o plasmas, microscopios, insumos y otros. En general, todo lo que se instala en el pabellón para habitarlo en la realización de procedimientos quirúrgicos, tanto aquellos estables (mesa quirúrgica) como los ocasionales (equipos de rayos móviles).
Servicio organizado donde cada miembro del equipo tiene una función específica y responsabilidades delimitadas.
l
Deben ser confeccionados con material resistente al aseo y desinfección frecuente, o revestidos por superficies lavables.
Compuesto por: Equipo estéril: Cirujano
l
Ayudante
l l
l
Los insumos que entran en contacto con el el paciente deben ser desechables (insumos de anestesia). En casos en que no sea posible, como por ejemplo los microscopios, deben tener fundas estériles Todo equipamiento eléctrico o mecánico deben tener revisiones periódicas y contar con tarjetas de visita que certifiquen su mantención.
l
Instrumentista o arsenalera (o)
Equipo no estéril: l
Pabellonera (o)
Anestesista
l
l
Auxiliar de anestesia
l
Enfermera, alumnos, fotógrafo u otros.
Objetivo del equipo: brindar la mejor atención al paciente, con conocimiento cabal de las funciones ejercidas y las normas, con el fin de reducir al mínimo el riesgo de infección o cualquier complicación que deviniera de la cirugía. Objetivos específicos de cada miembro del equipo quirúrgico: Cirujano l
Mantener y asegurar la técnica aséptica durante la intervención.
l
Cumplir cabalmente las normas existentes en el control control y prevención de infecciones.
l
Operar con criterio y pulcritud.
Ayudantes o segundo o tercer cirujano l
Deben ser capaces de asumir la responsabilidad del cirujano en caso de emergencia.
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Deben cumplir la normativa de control de infecciones.
l
Ser la segunda autoridad.
l
Separar, aspirar e irrigar.
Arsenalera Instrumentar
l
l
Ordenar la mesa quirúrgica
l
Limpiar el instrumental
l
Preparar y tener disponible los instrumentos y el equipo
Pabellonera Equipo multidisciplinario en un pabellón quirúrgico durante un procedimiento de alta complejidad.
l
Preparar el pabellón
l
Ayudar a preparar la mesa quirúrgica
l
Preparar al paciente
l
Vestir a los cirujanos
l
Auxiliar durante la cirugía
l
Lavar y preparar el instrumental para llevar a esterilizar
Anestesista l
Ser responsable de la anestesia, control y tratamiento de las reacciones reacciones que deriven de la operación
l
Controlar los signos vitales, realiza monitorización
l
Monitorizar y equilibrar los líquidos corporales
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Principios de Cicatrización Cicatrización
O D A R G E R P
Fisiología de la cicatrización: Dr. Carlos Gaete García
Podemos definir la cicatrización como una respuesta biológica que consiste en una serie de intrincados procesos celulares y bioquímicos que llevan a la reconstitución de la integridad y la funcionalidad de un tejido que ha sido lesionado. En términos filogenéticos, el proceso de cicatrización es esencial para la trascendencia de la especie humana, pues un organismo que no es capaz de repararse frente a una agresión, finalmente no es capaz de sobrevivir. En este punto cabe distinguir dos términos; por una parte hablaremos de regeneración cuando la cicatrización tenga lugar en base a un tejido que es estructural y funcionalmente indistinguible del tejido original; y de reparación, cuando la integridad tisular se logra reconstituir en base a un tejido cicatricial con una densidad celular significativamente más baja que la del tejido originalmente lesionado. A nivel de nuestro organismo, salvo la excepción d el hígado y del tejido óseo, la cicatrización se encuent ra mayoritariamente representada por procesos basados en reparación más que en regeneración. A un nivel más clínico, dependiendo de las características del daño tisular, así como de los factores que rodean el cierre de la herida, hablamos de tres tipos de cicatrización:
Desde el momento mismo en que ocurre la agresión tisular, sea ésta quirúrgica o traumática, se desencadenan una serie de procesos en un continuo, con etapas que se superponen y que finalmente llevarán a reconstituir la integridad del tejido dañado. Estos eventos, con algunas diferencias según el tipo de tejido, son comunes a todas las heridas y constituyen una cascada que comienza con la coagulación, inflamación, granulación, neoepitelización y remodelación. Todos ellos y co n fines didácticos serán repres entados en tres fases: inflamatoria, proliferativa y de remodelación.
Fase inflamatoria: Esta fase se inicia cuando el daño a los tejidos y el sangramiento local producen la activación del factor XII de la coagulación (factor de Hageman). A partir de allí se inician varias cascadas de sistemas tales como plasminógeno, quininas, complemento y el propio tapón plaquetario. Las plaquetas o trombocitos de la circulación rápidamente se agregan y adhieren a otras plaquetas y al colágeno expuesto del subendotelio, para llegar a formar un tapón primario organizado en base a una matriz de fibrina. Por una parte, el coágulo asegura la hemostasia primaria, a la vez que provee de una matriz que permite la migración celular durante el transcurso del proceso reparativo. También actúa como reservorio para la liberación de citoquinas y factores de crecimiento liberados durante el proceso de degranulación de las plaquetas activadas. (Figura 1)
Primera intención: cuando una herida, generalmente limpia, es cerrada por medio de suturas, lográndose una íntima aproximación de sus bordes, lo cual permite una cicatrización rápida, sin dehiscencias y con mínima formación de cicatriz. Tapón plaquetario
Segunda intención: la aproximación de los bordes no se logra establecer, por lo cual la cicatrización se produce en base a un tejido conectivo de granulación que aflora en la brecha dejada por los bordes de la herida. Generalmente se asocia a heridas infectadas, con avulsión de algún segmento tisular, o bien en casos en que el cierre de la herida no fue el apropiado. Tercera intención: en el caso de heridas contaminadas o con avulsión de tejidos se espera una granulación inicial por segunda intención. Posteriormente se realiza un cierre primario diferido de la herida.
Coágulo de fibrina
Epidermis
Macrófago
Factores de crecimiento
TGF-ß1 PDGF
Vaso sanguíneo Fibroblasto
Dermis
Grasa
Figura 1. Formación de un coágulo temprano que asegura la hemostasia y establece una red para la migración celular. Macrófagos y fibroblastos liberan citoquinas que digieren parte de la matriz y comienzan la formación de tejido de granulación y la neoangiogénesis.
Una vez que se logra establecer la hemostasia mediante la formación del coágulo, se da paso a una fase más prolongada de vasodilatación, determinada por la acción de mediadores pro-inflamatorios como las quininas, leucotrienos, prostaglandinas e histamina. La permeabilidad vascular se ve incrementada de manera importante, lo cual produce el paso de fluido plasmático, células y mediadores inflamatorios hacia el espacio extracelular. extracelular. La expresión clínica de esta fase se da en los signos cardinales de la inflamación: edema, eritema, hipertermia local y dolor.
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Las citoquinas liberadas en la malla de fibrina que ocupa el sitio de la herida, determinan el estímulo quimiotáctico para el reclutamiento de neutrófilos y monocitos. Los neutrófilos son los primeros en llegar, son de corta vida, actúan produciendo enzimas del tipo de las proteasas y citoquinas que llevan a cabo una acción limpiadora de tejido contaminado y desvitalizado. A menos que se establezca un proceso infeccioso en la herida, la acción neutrófila no debería persistir más allá de unos pocos días, sin embargo la acción de sus mediadores inflamatorios (factor de necrosis tumoral, interleuquinas 1a y 1b) persistirá mas allá de su propio ciclo vital. Por otra parte, los monocitos aparecen como una sucesión en la medida que el nivel de neutrófilos en la herida disminuye, continuando la labor de microdesbridamiento de la herida iniciado por los neutrófilos. Estos macrófagos producen colagenasas y elastasas que degradan sectores localizados de la matriz de la herida, a la vez que fagocitan detritus y bacterias y producen citoquinas y factores de crecimiento que contribuyen a establecer la fase temprana del proceso cicatricial, es decir, los macrófagos intervienen por una parte en la remodelación de la matriz tisular de la herida, a la vez que inducen la formación de una nueva matriz extracelular, y por otra parte, regulan la angiogénesis temprana y la fibroplasia a través de mediadores como la tromboespondina 1 y la interleuquina 1b. En este momento nos encontramos a nivel del quinto día de evolución desde la ocurrencia de la herida, sin embargo, la acción de los mediadores inflamatorios continuará más allá incluso de la presencia de las células que los produjeron.
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Fase proliferativa: Esta fase se encuentra determinada en su inicio por la acción de las citoquinas y factores de crecimiento producidos durante la fase inflamatoria. Comienza alrededor del tercer día post lesión y dura cerca de tres semanas, su característica principal es que al final de ella encontraremos la presencia de un tejido granular rosado que contiene fibroblastos, células inflamatorias y nidos vasculares repartidos en una matriz de tejido conectivo laxo. A este tejido se le conoce como “tejido de granulación”. (Figura 2) Esta fase de la cicatrización presenta una alta demanda metabólica, por lo tanto uno de los primeros pasos es el establecimiento de una micro-circulación a través de la proliferación de nuevos vasos capilares, estimulado esto tanto por la hipoxia como por la acción de factores de crecimiento. A continuación se produce una migración de fibroblastos en respuesta a la presencia de citoquinas y factores de crecimiento producidos por células inflamatorias. Estos fibroblastos inician la síntesis de una nueva matriz extracelular de colágeno inmaduro (colágeno tipo III). Esta intrincada red de colágeno paulatinamente va incrementando la resistencia de la cicatriz en formación. En estos momentos y a nivel macro, la superficie de la herida expresa un notorio cambio, pues la formación del epitelio ha sellado la superficie expuesta de la herida, producto de la migración de los bordes de la epidermis sobre la membrana basal del epitelio, dado lo anterior por la acción de tejido conectivo contráctil subyacente y por la presencia de fibroblastos transformados a esta altura en miofibroblastos. Es sabido que este proceso progresa a una velocidad mucho mayor en las heridas de la mucosa que en la piel, lo cual se creía que se debía exclusivamente al hecho de que las células epiteliales migran directamente sobre la superficie húmeda del coágulo de fibrina, siendo esta superficie la que garantizaría una migración más rápida de las células epiteliales. Hoy en día, existe evidencia citobiológica que permite asegurar que los queratinocitos de la mucosa oral producen un proceso de queratinización sustantivamente más rápido que los queratinocitos de la piel, lo cual se ha traducido en cicatrización más rápida de quemaduras de piel al trasplantar queratinocitos de la mucosa oral. Sin embargo, no se descarta que otros factores aún por descubrir expliquen por completo esta cicatrización acelerada. Una vez que la migración de las células epiteliales lleva al contacto de los bordes de la herida, se produce el estímulo que inhibe la migración lateral. A este proceso se le denomina “inhibición de contacto”.
Coágulo de fibrina
Fase de remodelación: u PA t PA MMPS
Epidermis
Fibroblasto
Vaso sanguíneo
Dermis
Grasa
Figura 2. La cascada de citoquinas da origen a la fase proliferativa. Se establece una microcirculación y una matriz extracelular de colágeno inmaduro. A su vez, la células de la epidermis comienzan a migrar lateralmente para aproximar los bordes de la herida y el tejido de granulación llena el defecto que ocupaba la lesión.
Luego de la fase proliferativa entramos en un prolongado periodo de cicatrización caracterizado por la remodelación y el reforzamiento del tejido cicatricial inmaduro. La duración de esta fase es variable y se puede extender a varios años. Su desarrollo está basado en el balance que debe existir entre la formación y degradación de la matriz de la herida. Puesto que las demandas metabólicas disminuyen respecto de la etapa proliferativa, encontraremos cierta atrofia de la red vascular. Bajo la dirección de citoquinas y factores de crecimiento la matriz de colágeno es continuamente degradada, reorganizada, resintetizada y estabilizada por una compleja red de uniones moleculares en la cicatriz. Progresivamente la población de fibroblastos decrece y el colágeno tipo III es reemplazado por colágeno tipo I, más resistente. Consecuentemente la resistencia tensional de la cicatriz se va incrementando hasta alcanzar cerca del 80% de la resistencia original del tejido. Enzimas tales como las metaloproteinasas e inhibidores de metaloproteinasas, controlados por la acción de distintas citoquinas, establecen un balance entre mayor tensión de la matriz y su degradación. A este nivel las alteraciones de este balance en un sentido o en otro, llevarán a situaciones como cicatrices exuberantes o dehiscencias de la cicatriz.
Herida
Coagulación de las plaquetas Fibroblasto
Inflamación Contracción Epitelio Síntesis de Proteoglicanos
Granulocitos Neoangiogénesis
Prolágeno
Lisis del colágeno
Remodelación Fibrilla de colágeno
Herida cicatrizada
Figura 3. Resumen de las distintas fases de la cicatrización.
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Reparación en tejido óseo: El hueso es un tejido mixto con un compuesto orgánico y otro mineral. El componente mineral se encuentra formado por calcio, fósforo, iones fosfato y grupos hidroxilo, todos los cuales se hallan organizados en un compuesto conocido como hidroxiapatita (Ca5(PO4)3(OH). Este compuesto otorga la resistencia y rigidez características del hueso. A su vez, el componente orgánico consiste primariamente en colágeno tipo I, el cual le otorga la resistencia tensil y la resiliencia. El periostio es una membrana de cobertura externa que provee el aporte vascular y por lo tanto juega un rol fundamental en la cicatrización de la fractura. En los niños es sustancialmente más gruesa y robusta que en los adultos, lo cual explica en parte el porqué de la rápida cicatrización ósea en los pacientes pediátricos. La cicatrización en tejido óseo no difiere mayormente de la cicatrización de heridas de tejido blando, a excepción del hecho de que a este nivel encontraremos un proceso de calcificación de la matriz del tejido conectivo de la herida. El tejido óseo podría considerarse como biológicamente privilegiado, ya que la cicatrización ocurre por regeneración más que por reparación. Por lo tanto y en estricto rigor no se debería hablar de cicatrización ósea, sino más bien de reparación e idealmente de regeneración ósea. Consecuentemente con lo anterior es que tanto las células como aquellas moléculas señalizadoras que actúan durante el proceso de reparación ósea, son las mismas que aparecen durante el proceso de formación embriológica de este tejido. La no ción de que la reparación ósea progresa en forma lineal como una serie de eventos homogéneos ha sido descart ada por la evidencia de que diferentes partes de la fractura cicatrizan de forma diferente. Poblaciones celulares y sus factores de expresión aparecen dispersas de manera discordante a través d e la cascada de la cicatrización, sin embargo, existe una energía rítmica, de tipo vectorial para esta cadena de eventos, que permite restaurar la forma y función del hueso fracturado de una forma indistinguible a la situación previa a la lesión. Esto es lo que describiremos en adelante.
Inicialmente se forma un blastema de reparación consistente en tejido de granulación, el cual contiene nuevos vasos sanguíneos, isotipos deferentes de colágeno y células (fibroblastos y macrófagos). Se cree que los distintos isotipos del colágeno presentan diferentes receptores para factores de crecimiento, lo cual representaría una suerte de instructivo molecular para modular la acción de los factores de crecimiento respecto de sus células blanco. Posteriormente, las células inflamatorias son reemplazadas por células mesenquimáticas pluripotenciales que se diferencian a condrocitos y osteoblastos, los cuales bajo la acción de moléculas señalizadoras como las proteínas morfogenéticas (BMPs) permitirán su diferenciación a fenotipos específicos que contribuirán a la formación de un callo óseo blando, el cual llena el espacio de la fractura. Este callo se encuentra compuesto de tejido fibroso, cartílago y hueso joven o inmaduro. El rol funcional del callo óseo es estabilizar los fragmento s fracturados. Si la estabilización es insatisfactor ia y los fragmentos están móviles, predominará el cartílago; si los fragmentos están estables, regenerará hueso y se restablecerá la forma y la capacidad funcional. De esta manera, equipos de células y una serie de factores de crecimiento derivados de plaquetas, fibroblastos, BMPs y otros, constituirán el repertorio de ingredientes que en un periodo de 6 a 8 semanas posteriores a la lesión que ocasionó la fractura, permitirán la reparación ósea. (Figura 5) La reconstitución de la estructura ósea indistinguible del tejido previo al trauma, será responsabilidad de osteoblastos y osteoclastos. En el evento que la maquinaria celular esté limitada en cantidad o sea defectu osa en naturaleza, la sola presencia de los factores de crecimiento y la matriz extracelular no serán suficientes para lograr la reparación. De hecho, la ausencia de elementos medulares sanos, ya sea como consecuencia de la edad o enfermedades como la osteoporosis, será acompañada por una disminución de los constituyentes celulares, especialmente los precursores osteogénicos. De esta manera, se deberán tener en cuenta estas consideraciones como factores limitantes en la reparación ósea.
El proceso en tejido óseo consta de las mismas tres etapas vistas en la cicatrización del tejido blando. Los tiempos de duración de cada etapa tienen un rango amplio de variación de acuerdo a la edad del paciente y sus co-morbilidades. Sin embargo, y en contraste a lo que sucede en los tejidos blandos, osteoblastos y osteoclastos estarán también involucrados en la reconstitución y posterior remodelación del tejido óseo dañado. Las células osteogénicas (osteoblastos) importantes para la reparación ósea, derivan de alguna de las siguientes fuentes: periostio, endostio y células mesenquimáticas pluripotenciales circulantes. Los osteoclastos derivan de células precursoras de monocitos y funcionan reabsorbiendo tejido óseo necrótico y hueso que requiere ser remodelado. Los osteoblastos depositan tejido osteoide, el cual si se encuentra en condiciones de inmovilidad durante el periodo de cicatrización usualmente tiende a calcificar. Si una fractura se deja sin tratamiento, cicatriza en base a la llamada “cicatrización ósea indirecta”. La fase inflamatoria presenta un amplio predominio de los eventos vasculares. Luego de la fractura se forma un hematoma que ocupa la brecha entre los cabos fracturarios, los cuales sufrirán una reabsorción de 1 a 2 mm. en cada lado de la fractura debido a la pérdida de aporte sanguíneo consecutiva a la fractura. La disminución de la tensión de oxígeno y pH caracterizan esta etapa y son necesarias para la actividad operativa de polimorfonucleares neutrófilos y macrófagos. Este hematoma también invade los canales haversianos y la médula ósea. El material necrótico será progresivamente eliminado por los polimorfonucleares neutrófilos y posteriormente por los macrófagos, los cuales migran a través del entramado de fibrina que conforma el coágulo. Estos últimos poseen una formidable capacidad de síntesis en el lugar de la lesión, produciendo factores de crecimiento para apoyar la actividad celular, reclutar nuevas células y provocar mitogénesis y quimiotaxis durante el curso de la cascada de la cicatrización, hasta su muer te. (Figura 4)
Callo cartilaginoso externo
Periostio desgarrado Coágulo en el defecto de la fractura
Capilares que acompañan formación de nuevo hueso Coágulo
Células osteogénicas del periostio
Nuevo hueso
Sección magnificada arriba
Hueso medular Sección magnificada de la fractura
Grasa de la médula ósea
Figura 5. Etapa intermedia en la formación del callo óseo. Nótese el inicio del proceso de calcificación. Figura 4. Diagrama que muestra la etapa inicial de la formación del callo óseo con predominio vascular.
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Finalmente, nos referiremos a la fase de remodelación como una serie de eventos dinámicos asociados con la reparación ósea y con la homeostasis en el individuo adulto. La suma de los procesos asociados con la remodelación homeostática del tejido óseo son conocidos como activación-reabsorción-aposición. Los osteoblastos son activados por factores señalizadores (por ejemplo la hormona paratiroídea) dejando libre una zona del tejido óseo: los osteoclastos estimulados se alojan en esta zona sin osteoblastos, se anclan aquí, reabsorben y en respuesta a una señal desconocida detienen la reabsorción y abandonan su zona de anclaje. Las zonas de reabsorción osteoclástica (lagunas de Howship), serán repobladas por un contingente de osteoblastos que expresan osteoide, el cual calcifica restituyendo el hueso lesionado. En este punto se producen asociaciones osteoblastos - osteoclastos en una zona de remodelación que se conoce como “cono de corte”. El proceso completo de remodelación ósea en humanos dura entre tres a seis meses. (Figura 6) Si el cirujano elige favorecer la formación de un callo óseo abreviado, hablaremos de la llamada “cicatrización ósea directa”, lo cual es extrapolable al término de “cicatrización por primera intención”. En ésta los segmentos son manipulados quirúrgicamente para lograr una correcta alineación, posición que es mantenida en forma rígida mediante el uso de dispositivos de fijación interna rígida (placas y tornillos). También se presenta en aquellos casos en que la fractura del tejido óseo es parcial y se logra mantener la continuidad (fracturas en tallo verde). En cualquiera de los dos casos habrá una cor recta aposición de los segmentos fracturados o b ien una reducción anatómica y la generación de pequeñas áreas de brecha entre los segmentos y otras áreas de contacto. Por consiguiente, la distancia que debe
cubrirse con formación de matriz osteoide es mucho menor y en las zonas de contacto se forma directamente hueso laminar. En ausencia de movilidad la reparación se produce prácticamente sin formación de callo y finalmente, luego de la remodelación se reconstituye la arquitectura original del hueso. Se constituyen entonces verdaderas unidades de asociación de osteoclastos y osteoblastos a partir de células pluripotenciales que van produciendo reabsorción ósea y luego formación de osteoide por los osteoblastos dando origen a un activo frente de remodelación ósea, este proceso es más activo en zonas de tensión moderada. (Figura 7) Después de una completa inmovilización del plano de la fractura, el aspecto radiológico de su reparación difiere de la apariencia convencional, en la cual el progreso de la cicatrización puede ser evaluado por la cantidad de callo formado. La fractura es prácticamente imperceptible si se ha logrado un buen alineamiento. Después que la remodelación interna de la fractura se ha iniciado, habrá una reducción gradual de la densidad radiológica, lo cual se debe a la intensa actividad remodelativa. Con el tiempo el sitio de la fractura tiende a aparecer difuso en las radiogr afías y finalmente desaparece por completo. La experiencia muest ra que la remodelación terminada en la mandíbula, por ejemplo, tarda desde cuatro a seis meses para alcanzar su capacidad completa de carga, un periodo bastante más corto que los huesos largos. Esto se debe al excelente aporte sanguíneo que presenta la región facial y al hecho de que se trata de huesos más bien delgados y con un importante contenido de esponjosa, lo que permite una recuperación más rápida del aporte sanguíneo interrumpido por la fractura.
Periostio Nuevo hueso en callo externo
Zona de brecha
Canales de Havers Unidad multicelular Osteoblasto Nuevo hueso en callo interno
Sección magnificada arriba Osteoclasto
Vaso sanguíneo
Osteocito
Zona de contacto
Figura 6. Etapa tardía en la formación del callo óseo, predomina la fase de remodelación.
Figura 7. Esquema de la cicatrización ósea directa facilitada por la inserción de un dispositivo de fijación interna rígida (tornillo lag screw). El sitio de fractura muestra zonas de contacto y zonas de brecha. En miniatura se aprecia el frente de remodelación con actividad celular de reabsorción y formación ósea.
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Tomando en cuenta la importancia del apropiado posicionamiento y estabilidad de los implantes para la fijación rígida de las fracturas, así como lo determinante que el aporte sanguíneo es p ara la reparación de las mismas, es que el actual diseño de los sistemas de osteosíntesis considera el uso de técnicas amables con la irrigación del tejido óseo. En las zonas con más movilidad interfragmentaria se produce osificación endocondral y formación de un callo cartilaginoso que luego es reemplazado por hueso nuevo. Por el contrario, en fracturas que han sido estabilizadas en forma rígida se produce primariamente osificación membranosa, tal como en la embriogénesis mandibular. Si el dispositivo de fijación no es capaz por sí solo de estabilizar la fractura, se da origen a una tensión por sobre cierto umbral, lo cual determina predominio de la actividad reabsortiva, ensanchamiento de la brecha ósea y cicatrización fibrosa, lo cual finalmente se traduce en retardo de la cicatrización. (Fotos 1 y 2)
Cicatrización alveolar:
La remodelación de hueso con reabsorción y aposición continúa por varias semanas más, de manera que recién a nivel de la sexta u octava semana tenemos las primeras evidencias radiográficas de formación ósea, dado que esta etapa de la cicatrización alveolar, a diferencia de la fase de fibroplasia, es muy poco predecible en cuanto a su periodo de duración. En consecuencia, el producto final de la remodelación alveolar no es completamente discernible desde el pu nto de vista radiográfico, sino hasta los cuatro a seis meses posteriores a la exodoncia. Si la formación del coágulo alveolar falla, estaremos en presencia de una alveolitis u osteítis alveolar y, en este caso, los periodos de cicatrización alveolar se extienden largamente por sobre el periodo normal. Por otra parte, si los alveolos contenían piezas dentarias con procesos activos de tipo periodontal, el proceso cicatricial en lo referente a la formación de nuevo tejido óseo se encontrará retrasado. Fotos 3 a la 7 Foto 3
Fot o 4
La cicatrización de un alveolo posterior a una extracción dentaria constituye una situación de cicatrización por segunda intención. Inmediatamente después de la extracción, el alveolo residual se llena de sangre, de manera que al activarse ambas vías de la coagulación se produce la formación de un coágulo est able, en el cual encontraremos una gran cantidad de glóbulos rojo s en un entramado de fibrina, lo cual ocupa por completo el defecto alveolar. Dentro de las primeras 24 a 48 horas post extracción, se produce la vasodilatación de vasos remanentes del tejido periodontal, dando origen a migración de leucocitos, situación que a los 7 días se encuentra completamente establecida.
Foto 5
Foto 1. Pre operatorio: fractura de ángulo mandibular izquierdo, pre quirúrgico. Nótese aspecto del rasgo de fractura con presencia de tercer molar que se ha desplazado por la presencia de la fractura.
Foto 7
Foto 2. Post operatorio: fractura de ángulo mandibular izquierdo (misma de la foto 1). Control post operatorio a los 2 meses. Nótese aspecto del rasgo de fractura en que se ha extraído el tercer molar, sin embargo el aspecto del rasgo de fractura es más radiolúcido respecto del preoperatorio, lo cual nos habla de un retardo de consolidación, probablemente porque los implantes no han sido capaces por sí solos de estabilizar adecuadamente el sitio de fractura .
Al mismo tiempo, el epitelio en la periferia de la herida tiende a aproximar los bordes sobre la superficie húmeda del coágulo organizado. Los osteoclastos a nivel de las crestas óseas inician un activo proceso de reabsorción. Se sabe que la pérdida ósea mayor se produce en la parte media de la cortical vestibular del alveolo, con una pérdida promedio de 39%, mientras que las pérdidas en las crestas óseas mesial y distal bordean el 20%. Sin embargo, la resultante final al terminar el proceso de remodelación ósea alveolar será de más pérdida de ancho que de la altura del reborde resultante. Al mismo tiempo que ocurre esta reabsorción del margen óseo alveolar, a partir de los vasos del ligamento periodontal, progresa una incipiente angiogénesis. En la segunda semana el coágulo está completamente organizado producto de un proceso de fibroplasia. Los nuevos vasos penetran hacia el centro del coágulo, mientras comienza la formación de sustancia osteoide hacia el coágulo, manteniendo la actividad reabsortiva ósea hacia los márgenes del alveolo. En un estudio en ratas, se observó que la mayor presencia de osteocalcina (proteína presente en los procesos de calcificación) en alveolos post exodoncia, se presentaba a nivel de lo s 14 a 21 días del postoperatorio, lo cual habla de una etapa activa de mineralización del coágulo alveolar. Correlacionando este hallazgo con lo que sucede en seres humanos, en la tercera semana el alveolo se halla ocupado p or tejido de granulación calcificado, mientras que la superficie de la mucosa se ha re-epitelizado por completo, prácticamente sin dejar cicatriz.
Foto 6
Foto 3. Primera intención colgajo: herida intraoral mostrando colgajo posterior a la exodoncia del diente 4.8, previo a la sutura. Foto 4. Primera intención sutura: herida de la foto 3 suturada mostrando cierre por primera intención. Foto 5. Primera intención control: la misma herida de las fotos 3 y 4. Nótese cierre mucoso por primera intención. Foto 6. Segunda intención: herida intrabucal que muestra alvéolo posterior a la exodoncia del diente 1.5. Foto 7. Segunda intención: herida intrabucal de la foto 6 a los siete días. Nótese cicatrización alveolar en progreso.
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Cicatrización del tejido nervioso:
Clasificación de las heridas:
La cicatrización del tejido nervioso tiene usualmente dos fases: degeneración y regeneración. Ocurren dos tipos de degeneración. La primera es la desmielinización segmentaria, en la cual se produce la disolución de ciertas áreas aisladas de la vaina de mielina, lo que causa una disminución en la velocidad de la transmisión de los impulsos e incluso podría impedirlo. Se pueden presentar síntomas como parestesia (alteración espontánea y subjetiva de la percepción de las sensaciones, no asociada a la presencia de dolor), disestesia (alteración espontánea y subjetiva de la percepción de las sensaciones, usualmente asociada a la presencia de dolor), hiperestesia (sensibilidad exacerbada frente a la estimulación de un nervio) e hipoestesia (sensibilidad disminuida frente a la estimulación de un nervio). La desmielinización segmentaria puede ocurrir después de lesiones neuro-práxicas, o bien luego de lesiones al componente vascular o conectivo. La degeneración valeriana es el segundo tipo de degeneración y ocurre después de un trauma sobre una estructura nerviosa. En este proceso, el axón y la vaina de mielina del nervio distal al sitio de interrupción del tronco nervioso (más alejado del sistema nervioso central) sufren degeneración por completo. Los axones proximales al sitio de la lesión (más cercanos al sistema nervioso central), también sufren una cierta degeneración, usualmente unos pocos nodos de Ranvier hasta el cuerpo de la célula. La degeneración valeriana detiene toda conducción nerviosa a distal del sitio de la lesión. Este tipo de degeneración se produce en lesiones transectivas u otras lesiones destructivas que afecten a nervios periféricos. La regeneración de los nervios periféricos comienza casi inmediatamente luego de la lesión nerviosa. Normalmente el cabo nervioso proximal emite un grupo de nuevas fibras (cono de crecimiento) que progresa por los túbulos de Schwann remanentes entre 1 a 1,5 mm por día y continúa hasta que el sitio inervado por el nervio es alcanzado. Esto, siempre y cuando ni sea interrumpido por la presencia de tejido conectivo denso o hueso. Durante la regeneración se forman nuevas vainas de mielina, con lo cual el axón incrementa su diámetro. A medida que ocurre el contacto funcional, el paciente experimenta sensaciones alteradas en el área previamente anestesiada, las cuales se expresan como parestesias o disestesias. Durante la regeneración pueden ocurrir algunos problemas que impiden la normal cicatrización nerviosa. Si la continuidad de la vaina de Schwann es interrumpida, el tejido conectivo puede ingresar al túbulo que está parcialmente vacío. Cuando el cono de crecimiento alcanza la obstrucción del tejido conectivo, éste podría encontrar una vía periférica para seguir avanzando o formar una masa de fibras nerviosas que constituirían un neuroma traumático, el cual produce dolor cuando es estimulado. (Figura 8)
Existen innumerables tipos de clasificaciones dependiendo del criterio, sin embargo, en esta revisión mencionaremos dos que nos parecen relevantes de conocer por el estudiante de pregrado. La primera está basada en la posibilidad de infección de las heridas quirúrgicas, mientras que la segunda se basa en el agente causal de la herida.
Clasificación de heridas quirúrgicas: Intenta determinar la extensión de la contaminación de una herida quirúrgica, de manera de predecir el potencial de desarrollar una infección en el sitio quirúrgico y determinar así, por ejemplo, medidas como la necesidad de utilizar antibioterapia profiláctica. El CDC (Center for Diseases Control) utiliza una modificación de la clasificación del Colegio de Cirujanos Americanos, que las divide en cuatro categorías:
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Tipo I - heridas limpias: limpias: se refiere a una herida quirúrgica no infectada, en que no existen signos inflamatorios y no hay compromiso de la herida en relación con el aparato digestivo, respiratorio o genitourinario. Pueden ser cerradas en forma primaria y, en general, no requieren el uso de drenajes.
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Tipo II - herida limpia contaminada: se trata de una herida quirúrgica en que hay compromiso de uno de los siguientes sistemas del organismo: digestivo, respiratorio y/o urogenital, de manera controlada y sin que exista contaminación inusual. Las cirugías de la cavidad bucal se encuentran en esta categoría.
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Tipo III - heridas contaminadas: contaminadas: se refiere a heridas frescas, abiertas o accidentales. Vinculada con cirugías en que hay una transgresión importante de la técnica estéril. Aquí caben por ejemplo aquellas heridas agudas con procesos inflamatorio- infecciosos no purulentos.
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Tipo IV - heridas sucias o infectadas: heridas traumáticas antiguas que contienen tejido desvitalizado y todas aquellas en que hay evidencia clínica de infección o víscera perforada. Esta definición sugiere que el organismo causante de una infección postoperatoria se encontraba presente en la herida antes del procedimiento quirúrgico.
El tiempo de cierre de una herida tiene una correlación directa con el riesgo de infección. En general, las heridas con un alto riesgo de infección deberían ser cerradas tan pronto como sea posible (dentro de las primeras 6 a 8 horas), mientras que heridas con bajo riesgo de infección, tales como aquellas del área de cabeza y cuello, pueden ser cerradas primariamente dentro d e las primeras 18 a 24 horas después de la lesión. Después de ese plazo, en la mayoría de las heridas se debe considerar efectuar cobertura con apósitos para luego efectuar una reparación secundaria 4 a 8 días más tarde. Formación de neurona
Desmielinización segmentaria (post neuropraxia)
Degeneración valeriana (post axonotmesis)
Degen eraci ón
Degeneración axonal Nervio cicatrizado
Regener ación
Figura 8. Esquema de las posibilidades de cicatrización normales o anormales.
Degeneración valeriana (post neurotmesis)
Cicat rizació n anor mal
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Heridas cortantes: causadas por elementos punzantes o cortantes. Dependiendo del mecanismo y el área afectada podrán ser consideradas como heridas penetrantes, contuso cortantes, estrelladas o a colgajo. (Foto 10)
Clasificación de las heridas según agente causal: Abrasiones: aquellas
heridas en que producto de un agente que actúa por fricción se produce la remoción de la capa superficial de la piel o mucosa. Debido a esto, se exponen algunas fibras sensitivas sub-superficiales, lo cual origina dolor. Habitualmente el sangramiento es escaso y se cont rola fácilmente por presión. Se recomienda aseo con agua jabonosa e irrigación profusa con solución salina estéril. Requieren un tratamiento local, como cobertura con pomadas antibióticas y eliminación cuidadosa de cuerpos extraños para evitar dejar tatuajes. Si sólo está involucrada la epidermis, la re-epitelización ocurre entre siete a diez días bajo la escara o costra. A nivel de la mucosa bucal las abrasiones son frecuentes sobretodo en el contexto del trauma dentoalveolar. La mayoría de las veces no requieren más tratamiento que la propia higiene bucal, pues dentro de los primeros cinco días se produce una rápida re-epitelización sin dejar cicatriz. (Foto 8)
Foto 10. Herida contuso cortante. Herida contuso cortante estrellada. (GentilezaDr Rodrigo Hernández, Hospitaldel Trabajador, Santiago).
La profundidad de penetración debe ser cuidadosamente explorada en estado agudo. El tratamiento recomendado es el aseo quirúrgico cuidadoso de la herida. Se puede utilizar una escobilla si la herida se encuentra contaminada con material incrustado o de pequeño tamaño. Luego se debe realizar un desbridamiento de la herida eliminando tejido necrótico o excesivamente contuso, regularizando bordes de la herida de ser necesario. Especial atención se debe tener con eliminar algunas pequeñas glándulas salivales expuestas en las heridas de labio, las cuales podrían dar origen a mucocele en el periodo postquirúrgico. Luego y previo al cierre, se debe hacer hemostasia de pequeños vasos con electro-bisturí y con ligadura en vasos de mayor calibre. Finalmente, se debe suturar por planos en el caso de heridas de piel con compromiso mayor al subcutáneo. Mientras, en el caso de la mucosa oral las heridas pequeñas muchas veces requieren sutura en general, la que se hace en un solo plano, a excepción de las heridas de labio profundas o las transfixiantes de mejilla. Se debe contemplar el uso de antibioterapia dependiendo de las características de la herida (ver clasificación de heridas quirúrgicas) y del paciente en particular. Se deberá indicar uso de toxoide tetánico en el caso de heridas contaminadas y teniendo en cuenta el esquema recomendado por el Ministerio de Salud. (Ver tabla 1) Foto 8. Abrasión. Paciente con múltiples abrasiones faciales. (Gentileza Dr Juan Pastrián, HospitalSalvador).
En el caso de las heridas de labio asociadas a traumatismo s dentoalveolares, como regla general, siempre se debe tratar primero el trauma dentoalveolar, difiriendo la sutura en consideración al hecho que la manipulación propia del tratamiento de las lesiones puede causar tensión excesiva sobre los tejidos, contaminar la herida o provocar dehiscencia de la sutura previamente realizada.
Contusiones:
aquellas lesiones causadas por golpe contundente con un objeto romo, causando formación de edema y hematoma en el tejido subcutáneo, sin que exista pérdida de continuidad a nivel de la epidermis. (Foto 9)
En las primeras 24 horas se indica compresión y hielo local sobre la zona del hematoma. Los grandes hematomas deben ser drenados para prevenir cambio de coloración de los tejidos subcutáneos y atrofia secundaria. Un hematoma que no cede en su avance y tiende a ser progresivo podría develar un sangramiento arterial activo, lo cual amerita exploración quirúrgica y ligadura del vaso fuente.
Tabla 1: Criterios para determinar necesidad de aplicación de vacunas Según antecedentes de vacuna
Herida limpia*
Herida sucia**
Categoría 1. < 5 años
Nada
Nada
Categoría 2. < 10 años
Nada
Nada
Categoría 4. Nunca o desconocida
Esquema Completo***
Esquema Completo + IG Tetánica
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Categoría Categoría Categoría Categoría
1: Recibió esquema completo o Booster en los últimos 5 años 2: Recibió esquema completo o Booster entre 5 y 10 años atrás 3: Recibió esquema completo o Booster más de 10 años atras 4: Nunca ha recibido esquema de vacunación o estado inmunitario desconocido.
Tabla 1: Recomendaciones para la aplicación de toxoide tetánico según Norma Técnica de Urgencia Odontológica del Ministerio de Salud de Chile año 2003.
Foto 9. Herida contusa. Contusión periorbitaria derecha.
* Herida Limpia: Heridas que han transcurrido en un periodo periodo inferior a seis horas, no penetrantes y con insignificante daño tisular. ** Herida sucia: Herida contaminada, infectada, con evolución de más de seis horas y con daño tisular exterior. *** Esquema completo: En el adulto tres dosis DT (toxoide Diftérico Tetánico): la primera en el momento, la segunda al mes y la tercera a los seis meses después de la segunda. En menores de seis años vacunar con DPT (Vacunar ti Difteri a Tétanos y Tos Convulsiva).
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Heridas avulsivas: caracterizadas por la pérdida total de segmentos del tejido blando. Si son pequeñas pueden ser cerradas decolando previamente los bordes de la herida, mientras que si son de mayor magnitud muchas veces requieren desplazar colgajos o bien utilizar injertos para lo grar un cierre completo. También, en otros caso s, se realiza cierre por primera intención en las zonas en que es posible, y se deja granular las zonas con avulsión de tejido de cobertura para su tratamiento definitivo como secuela (Foto 11).
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Tabla 2: Recomendación de vacunación anti rábica en Chile (Instituto de Salud Pública). Tipo de Animal
Conducta con el animal
Vacunación
Perro - Gato
Ubicable: observar 10 días
No vacunar, hasta tener resultado de la observación
Heridas por mordedura humana o de animal: las mordidas caninas son las más frecuentes, sobretodo en niños y a nivel del tercio medio facial. La gran fuerza que se genera en la mordida h ace mandatorio buscar fracturas subyacentes. El tratamiento incluye irr igación profusa de las heridas y un cierre primario cuidadoso.
Murciélago
Foto 11. Avulsión. Herida con pérdida de tejido.
No ubicable: animal no provocado
Vacunar según esquema
No ubicable: animal provocado
No Vacunar
Animal muerto: enviar de inmediato (cabeza) al ISP para estudio
No vacunar, decidir según resultado del estudio
Si es posible, enviar de inmediato al ISP para su estudio
No vacunar hasta tener resultado del estudio
No ubicable
Vacunar según esquema
Carnívoros silvestres Zorro, Hurón, Puma, Mono.
Si es posible, enviar animal (cabeza) al ISP para su estudio
No vacunar, decidir según resultado del estudio
No ubicable
Vacunar según esquema
Animales de abasto Vacunos y Equinos
No vacunar a menos que la situación epidemiológica sea extraordinaria
No
Roedores y Lagomorfos No vacunar a menos que la situación Ratas, Ratones, Conejos, epidemiológica sea extraordinaria Liebres, Cuyes
No
(Gentileza Dr. Rodrigo Hernández, HospitaldelTrabajador, Santiago).
Las heridas por mordedura humana o animal contienen gran cantidad de bacterias aerobias y anaerobias. Las caninas generalmente son abiertas y la irrigación y desbridamiento disminuyen en forma importante su potencial infeccioso. Las heridas de gato son generalmente punzantes y por tanto más difíciles de higienizar. El patógeno más presente es la Pasteurella Multocida y la profilaxis más recomendada es amoxicilina – ácido clavulánico. Se reporta alrededor de un 6% de infecciones cuando se hace un cierre primario temprano. Fotos 12 y 13 En el caso de las mordeduras de animal es importante considerar la necesidad de administrar inmunoglobulina antirrábica según recomendación del Instituto de Salud Pública. Ver tabla 2
Fotos12 y 13: Gentileza Dr. Julio Cifuentes, Clínica Alemana de Santiago
Foto 12. Herida suborbitaria izquierda por mordedura canina.
Foto 13. Mismo paciente de la foto anterior en que se aprecia fractura de cigoma subyacente a la herida por mordedura canina.
ISP: Instituto de Salud Pública: Av Maratón 1000, Ñuñoa, Santiago. (56 -2) 350 7477 / 350 7411 (directo) 1. La verificación post exposición se realiza en forma gratuita en los servicios de atención de salud. 2. Tomar en consideración la provocación. Si existe seguridad que el ataque fue provocado, no vacunar. Si existen casos de rabia canina en la región o persiste la duda: vacunar 3. Si el estudio demora siete días o más, citar para iniciar el tratamiento. Si el resultado es negativo, suspender el tratamiento. El ISP demora tres días hábiles en tener el resultado del estudio. Los casos positivos se informan de inmediato vía fax y los casos negativos se envían por correo. 4. Detección de circulación del virus rábico a través de la vigilancia de rutina que realiza el ISP, en la especie animal involucrada y en la región de ocurrencia del accidente. Si la persona tiene antecedentes de inmunización incompleta, completar las cinco dosis en los días correspondientes.
Heridas por arma de fuego: requieren ser evaluadas por su alta asociación con la presencia de fracturas faciales. Por lo general, las heridas de salida de proyectil presentan gran destrucción tisular y requieren ser desbridadas en forma aguda. Por otra parte el uso de colgajos locales suele ser un recurso útil a la hora de abordar la reconstrucción de heridas extensas por arma de fuego. El pronóstico actual de estas lesiones ha ido mejorando junto a los avances en la fijación interna rígida, así como en los recursos de imágenes disponibles. Hoy en día el gold standard es el abordaje temprano con fijación interna rígida de las fracturas faciales y la reposición de los tejidos blandos en forma primaria. Foto 14
Foto 14. Herida por arma de fuego de baja energía en región nasolabiogeniana derecha.
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Técnicas quirúrgicas básicas (hemostasia, colgajos, suturas) Dr. Ariel Zivov Laufer / Dr. Pedro Solé Ventura Introducción.
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Divulsión roma La divulsión implica la separación de los tejidos por medio de tijeras romas sin realizar su sección.
(Figura 2)
El estudiante de odontología debe estar formado en las bases de la cirugía y comprender a fondo los conceptos de hemostasia, reparación, cicatrización, cicatrización, diéresis y síntesis, así como ser responsable por el acto quirúrgico, el preoperatorio, post operatorio, operatorio, sus posibles complicaciones y poder resolverlas en caso de que se presenten. Toda intervención quirúrgica, independiente independiente de su magnitud y complejidad, tiene cuatro tiempos o pasos:
No obstante, en su aplicación en Cirugía Bucal distinguiremos los siguientes tiempos:
Diéresis La diéresis es la división o separación de partes naturalmente unidas, en forma intencional con el fin de abrir camino para llegar a los
Figura 2. Divulsión Roma.
planos profundos y abordar el fin de la cirugía.
Incisión
Punción
el cual se atraviesan los tejidos superficiales con el fin de llegar a
una muestra del líquido presente y así diagnosticar su naturaleza
agujas finas o trocares, los cuales son introducidos bajo anestesia local. Es totalmente inocua, económica y bien tolerada. Es
(Figura 1)
Figura 1. Punción.
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Principios de las incisiones
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conductos y otros.
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Figura 3 laceraciones al tejido, además de no permitir una buena visibilidad de la zona a intervenir. Figura 4 se provoca la necrosis del colgajo por falta de irrigación.
Figura 5. La base del colgajo (X) debe ser aproximadamente el doble que las descargas (Y). Es decir X = 2Y
Figura 5
Figura 6
Figura 3. Corte nítido sin repasar.
Figura 6
A
B
Figura 4
Correcta
Incorrecta
Figura 7
deben descansar sobre hueso sano y no sobre la zona intervenida. Es decir, si realizamos una osteotomía, es recomendable alejar los bordes de la incisión al menos unos 4 o 5 mm., a fin de evitar la falta de soporte del colgajo e impedir que se produzca una dehiscencia de la herida. Figura 7
que atraviese la mucosa y el periostio, afirmando con la mano opuesta el tejido a escindir. Figura 8, 9
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Incisión crevicular Se basa en la realización de una incisión en el surco gingival de la encía marginal, incindiendo la encía hasta el t ejido subgingival y la papila interdentaria. Esta incisión se puede realizar por ves tibular, extendiéndose de dos a tres pi ezas a cada lado de la zona a intervenir y complementarse con una o dos descargas verticales. Figura 10a También puede realizarse por lingual o palatino, desde zona premolar hasta el premolar contra lateral, ya que no pueden realizarse descargas verticales en la fibromucosa palatina. Figura 10b Es importante mantener la integridad de las papilas interdentarias ya que éstas podrán utilizarse para reposicionar el colgajo al momento de suturar. Se utiliza en la exodoncia de restos radiculares, exodoncia de piezas incluidas, supernumerarios, fenestraciones y varios procedimientos de cirugía pre protésica.
Figuras 8 y 9. La incisión debe realizarse en forma rectilínea, perpendicular al tejido a incindir y de un solo trazo sin líneas secundarias .
Tipos de incisión Existen varios tipos de incisiones, sin embargo en cirugía bucal se utilizan un número limitado de ellas.
Figura 10a. Colgajo crevicular vestibular.
Figura 10a
Figura 10b. Colgajo crevicular palatino.
Figura 10b
Las incisiones delimitan los colgajos, los que de acuerdo a los trazados reciben el nombre.
Incisión lineal Es la más utilizada por su sencillez en cirugía oral. Se coloca la hoja de bisturí sobre la encía y se realiza un trazo lineal de espesor total (mucosa, submucosa y periostio) hasta lograr la extensión requerida. Es utilizada en piel y en cavidad oral para el drenaje de abscesos y para permitir el acceso a zonas más profundas. Figura 9
Figura 9. Colgajo lineal.
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Existe otro tipo de colgajo trapezoidal que varía según la zona del trazado de la incisión horizontal, este es el colgajo de Wassmund,
Incisión triangular
limitado por una incisión de forma trapezoidal, similar a la anterior pero el trazo horizontal no llega a la encía marginal. Se realiza más El colgajo triangular o Semi Neumann se obtiene con una incisión crevicular horizontal unida a una sola incisión de descarga vertical,
apical que la anterior. Este colgajo está indicado en pacientes que presentan un compromiso estético o periodontal en los sectores
oblicua a la primera, que va desde el surco gingival hasta el fondo del vestíbulo, en una angulación de 25 a 45 grados. Esta incisión de
anteriores, como para la cirugía apical y la enucleación de quistes, que se encuentren más apicalizados.
Figura 13
descarga se hace como mínimo un diente por delante del área quirúrgica deseada. Así la sutura se efectuará sobre hueso sano. N o se debe hacer la incisión vertical en el eje del diente, ya que los resultados estéticos en la zona gingival no son estéticamente aceptables en el sector anterior. Se deben evitar las descargas verticales en la región de los frenillos labiales, en la región de la tuberosidad, en el área retromolar y en las zonas lingual y palatina. Utilizada en cirugías apicales, exodoncia de restos radiculares y de piezas incluidas.
Figura 11
Figura 13. Incisión de Wassmund.
Figura 11. Incisión triangular.
Incisión semicircular La incisión trapezoidal, que limita el colgajo Neumann, es similar a
la anterior, la incisión horizontal horizontal es intra crevicular, pero se
También llamada semilunar o de Parch. La incisión semilunar es similar a la incisión trapezoidal, sin embargo la incisión tiene forma
realizan dos incisiones de descarga verticales a cada lado de la incisión horizontal, con una dirección de 25 a 45 grados hacia fuera de la
arciforme con su concavidad hacia las raíces de los dientes. Esta incisión es muy fácil de realizar y de decolar, ya que la incisión y la
incisión, a fin de proporcionarle al colgajo una base ancha para su aporte vascular.
elevación del colgajo son técnicamente sencillas y no involucran el margen gingival. Sin embargo, un error al evaluar el tamaño de la lesión
Estas descargas permiten un mejor acceso y un campo visual más idóneo para la cirugía, además se traumatiza menos el colgajo y la
y apicectomías.
patológica puede conducir a que la incisión cruce el defecto óseo. L a incisión curvilínea se utiliza para enucleación de pequeños quistes Figura 14
reparación de los tejidos ocurre en un menor tiempo y con menor sintomatología. Este colgajo se realiza sólo por vestibular, ya que por palatino deben evitarse las descargas verticales porque pueden seccionar la arterias palatinas anteriores, lo que provocaría un sangrado difícil de controlar y necrosis por isquemia del tejido palatino. Se utiliza frecuentemente frecuentemente para acceder a dientes incluidos por vestibular o realizar un colgajo de reposición apical, para el tratamiento de lesiones quísticas maxilares y otras.
Figura 12. Incisión trapezoidal.
Figura 12
Figura 14. Incisión semicircular.
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Decolado
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Medidas locales para el control del sangrado
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Es la separación roma del fragmento de encía adherida, mucosa libre alveolar, fibro- mucosa o periostio escindido para tener acceso al sitio operatorio. Este fragmento de mucosa separado de su sitio original se denomina colgajo.
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Compresión
El decolado mucoperióstico o mucoso debe realizarse por medio de instrumental específico, denominados decoladores, legras o sindesmótomos. Esta etapa quirúrgica debe hacerse en forma delicada a fin de evitar desgarros y laceraciones en los tejidos blandos que interfieran con la cicatrización y comprometan la vitalidad de éstos. Figura 15
Taponamiento Mecánicos
Ligaduras y sutura Férulas protectoras Cianoacrilato
Físicos Electrocauterio
Cloruro de zinc Soluciones acuosas de sales pesadas
Cloruro de aluminio Sulfato férrico
Químicos (astringentes)
Soluciones acuosas de sustancias naturales
Ácido tánico
Ácido
tricloroacético tricloroacético Ácido tranexámico
Esponja de celulosa Tampones absorbibles
Factores de la
Figura 16
Hemostasia Entendemos por hemostasia el conjunto de mecanismos fisiológicos que contribuyen a detener una hemorragia y reducir al mínimo la pérdida de sangre. Esta hemostasia puede ser: A. Espontánea, cuando los vasos involucrados son de pequeño calibre y los mecanismos fisiológicos no se encuentran alterados B. Producida por el odontólogo por las maniobras terapéuticas a fin de prevenir, prevenir, detener o cohibir el sangrado. Por medio de esta acción es posible evitar la pérdida de sangre provocada por nuestras maniobras quirúrgicas, mejorar la visión del campo operatorio y evitar la formación de hematomas, los cuales pueden actuar como un medio de cultivo que potencia el desarrollo de una infección. Existen varios medios o maniobras a fin de lograr la hemostasia. Ellos son seleccionados según la preferencia del operador, la situación clínica, la experiencia del odontólogo, entre otras. Figura 16
Colágeno microfibrilar Esponja de fibrina
Biológicos Figura 15. Instrumental de decolado (de abajo a arriba: legras tipo Molt, Seldin ,Williger y Prichard).
Gelatina
coagulación
Sistéma adhesivo de fibrina Trombina
en polvo o solución
(Modificado de CaznatiB. Prevención ytratamiento dela hemorragia. En emergenciasodontológicas división publicacionesy ediciones. Universidad dela república. 1980. 1:58-63)
Medidas locales más eficaces. Se basan en la aplicación de cualquier tipo de fuerza para contrarrestar la presión hidrostática del vaso sangrante, hasta que se haya formado un coágulo. Estos procedimientos comprenden:
Compresión. La maniobra más común y sencilla es la compresi ón mecánica, la misma se logra presionando firmemente la zona sangrante con una g asa seca durante unos 5 a 10 minutos durante la cirugía, o después de ella, tiempo suficiente para lograr una hemostasia primaria. En caso de no poder cohibir la hemorragia se debe buscar detener el sangrado con la aplicación de otras medidas hemostáticas locales. El tiempo de compresión debe ser de 5 a 10 minutos dependiendo de las características de cada intervención, tipo de procedimiento, complejidad del mismo, necesidad de realizar colgajos, osteotomías, experiencia del operador entre otras y del propio paciente (patología de fondo, predisposición al sangrado) siendo a veces necesario acompañar ésta con otras medidas locales. Asimismo podemos embeber la gasa con algún agente químico hemostático.
seda para las heridas de superficie. También permiten la aproximación de bordes de la herida. Esto se logra pinzando la extremidad del vaso sangrante con una pinza tipo mosquito (Halsted), lo que produce la aproximación de sus paredes y la oclusión de la luz del vaso. Posteriormente se liga el vaso cuando es posible identificarlo y es de un calibre considerable o cuando se realiza una ligadura en masa. Es decir, se sutura todo el tejido involucrado en el sangramiento para lograr hemostasia. Figura 17
Tienen efecto vasoconstrictor o provocan la precipitación de las proteínas y la coagulación de ellas. Las más frecuentes son las sales pesadas como el cloruro de zinc o el cloruro de aluminio. No recomendamos el uso de adrenalina por su efecto pasajero y enmascarador del sangrado. Férulas protectoras. Mantenidas fijas en su lugar, facilitan la compresión continua sobre la zona sangrante y permiten estabilizar los tejidos. Se utilizan al realizar exodoncias de piezas incluidas por palatino, donde es necesario decolar la mucosa, creándose un espacio muerto, en el que existe la posibilidad de formación de un hematoma.
Medios biológicos Como la gelita (esponja de colágeno bovino) también son efectivos cuando se utilizan para controlar pequeños sangrados, tal como los provocados en alveolos post exodoncia. Los mismos crean una red o malla que favorece la formación y estabilización del coágulo. Figura 19 Adhesivo de cianoacrilato (Histoacryl). Es un adhesivo no tóxico, biodegradable, con propiedades bacteriostáticas, que crea
Figura 17. Las ligaduras con suturas reabsorbibles perm iten sellar un vaso sangrante.
la zona que ocluyen los vasos y detienen el sangrado. Esto se logra cauterizando directamente los vasos sangrantes o pinzándolos con una pinza hemostática, tocándola con el electrocauterio. Figura 18
Medios químicos
Figura 19. Gelita ®.
una macropelícula que causa un bloqueo mecánico que detiene o enlentece el flujo sanguíneo, proporcionando una super ficie apta para la formación del coágulo. El fin del cianoacrilato en combinación con suturas será mantener aproximados los bordes de la herida, además de funcionar como apósito, ayudando a estabilizar la formación del coágulo. El cianoacrilato funciona bien en ambientes ambientes húmedos, por lo que las superficies a adherir no deben estar totalmente secas.
Exéresis Entendemos por exéresis la remoción de tejido con fines terapéuticos. Esta etapa de la cirugía es diferente según el tipo de cirugía a realizar y el tejido involucrado.
Síntesis La síntesis es la reunión, reposición o aproximación de tejidos que han sido separados tanto por nuestra cirugía como por consecuencia de una lesión. Figura 18. Electroca uterización.
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El objetivo es promover el cierre por primera intención.
Reabsorbibles
Otros objetivos son:
Son aquellas que mantienen la aproximación del tejido en forma temporal y terminan siendo digeridas por las enzimas o hidrolizadas por los fluidos tisulares. Pueden ser de tipo monofilamento cuand o se componen de un solo hilo- o multifilamento multifilamento -cuando tienen varios hilos retorcidos o trenzados-. Estas suturas se preparan a partir de colágeno derivado de mamíferos sanos (y se denominan naturales u orgánicas) o de polímeros sintéticos (suturas sintéticas). Las suturas de origen natural son atacables por las enzimas el organismo, que las rompen y participan en su reabsorción. Las suturas sintéticas son hidrolizadas, es decir, el agua penetra en su estructura, disolviéndolas. El hidrolizado de las suturas sintéticas es menos agresivo para el organismo que la puesta en marcha del sistema enzimático que, además de atacar la sutura, causará una serie de lesiones en los tejidos circundantes.
microorganismos. La síntesis de tejidos blandos se conoce como sutura. El cierre de las heridas quirúrgicas es un paso importante para su cicatrización. Existe una gran variedad de materiales de sutura con indicaciones para los diferentes tejidos y los distintos tipos de procedimientos.
Materiales de sutura. Además de varias técnicas, existen numerosos materiales disponibles de características distintas. Sin embargo, el material ideal debe mantener sus características hasta que la resistencia tensil del tejido suturado se restablezca y provoque el mínimo posible de reacción tisular a cuerpo extraño.
Características de un material de sutura ideal 1.
Resistencia a la tensión.
2.
Flexibilidad (resistencia a la torsión; nudos no deslizables).
3.
Inertibilidad química (que no produzca alergia, hipersensibilidad, carcinogenicidad, reacción a cuerpo extraño o pirogenicidad).
4.
Resistencia a altas temperaturas.
5.
Fácil deslizamiento.
6.
Relativa ductilidad (elongación elongación lineal lineal relativa mínima).
7.
Reabsorción lenta sin irritación ni trombogenicidad en suturas absorbibles.
8.
No creación de espacios libres para la producción bacteriana
9. 10.
Que no produzcan distorsiones en las imágenes radiográficas. Bajo costo.
Clasificación de los materiales de sutura: 1.
Según su absorción: absorbibles y no absorbibles.
2.
Según su origen: naturales, sintéticas, metálicas, químicas y biológicas.
3.
Según su color: transparentes (claras) y coloreadas.
4.
Según su resistencia: poca, mediana y alta.
5.
Según su diámetro: (hay 2, 1, 0, 1-0, 2-0, 3-0, 4-0, 5-0, 6-0, 7-0, 8-0, 9-0, 10-0, 11-0.) -A mayor numero más fino el hilo. -La sutura 11-0 es la más fina y la 2 la más gruesa.
6.
Según su tejido: monofilamentos, multifilamentos.
7.
Según el tipo de filamento (monofilamento, multifilamento).
8.
Según el tipo de aguja empleada.
Algunas se absorben rápidamente mientras que otras son tratadas o químicamente estructuradas para prolongar el tiempo de absorción. Pueden también estar recubiertas o impregnadas con agentes que mejoran sus propiedades de manejo y teñidas con colorantes aprobados para aumentar su visibilidad en el tejido. La fuerza tensil y la velocidad de absorción de la sutura son elementos separados. Por ejemplo, una sutura puede perder rápidamente su fuerza tensil en el tejido pero es absorbida muy lentamente. Por el contrario, puede retener su fuerza tensil durante el tiempo necesario para lograr cicatrización y luego ser absorbida rápidamente. Las suturas deben ser tan fuertes como el tejido normal a través del cual son colocadas.
Ventajas
Inconvenientes: resistencia de la sutura. La absorción de la sutura es el proceso por el cual el organismo desintegra el material, Puede producirse por varios tipos como la hidrólisis o la fagocitosis. Sin embargo, los materiales reabsorbibles producen en mayor o menor medida reacción a cuerpo extraño.
Catgut simple o crómico Ambos consisten en hilos procesados de colágeno altamente purificado. El porcentaje de colágeno determina su fuerza de tensión y su capacidad para ser absorbida por el organismo sin reacciones adversas. Está fabricada a partir de la submucosa de intestino delgado de ovino o bovino e hilada en hebras de mono filamentos, su duración en la boca es de 5-7 días y se disuelve por la acción de enzimas proteolíticas. Su absorción es completa a los 70 días. Si se trata con sales de cromo (catgut crómico) la reabsorción es más lenta (12-15 días). Son más reactivas que las suturas no reabsor bibles y su absorción tot al se prolonga a los 9 0 días. Estas suturas minimizan la reacción tisular y causan menos irritación que el catgut simple durante las fases tempranas de la cicatrización de la herida. Debe ser utilizada en medio aséptico porque en medios infectados tienden a la ruptura. la fase crítica de la cicatrización y además produce menos reacción tisular. Se absorbe por degeneración enzimática en un rango que va desde las 2 a las 8 semanas. excelente fuerza tensora así como mínima reacción hística. Esta fuerza de tensión mantiene su integridad aún en presencia de infección, ya que tiene baja afinidad por los microorganismos. Su principal desventaja es que tiende a extruirse, por lo tanto se recomienda utilización en planos profundos. de la aguja en los filamentos de la sutura, asegurando un bajo porcentaje de perdida de la fuerza tensil y anteniendo comprimidas las cadenas del copolímero. El polímero se rompe por digestión enzimática y se absorbe por reacción inflamatoria aproximadamente aproximadamente a los 60 días. Está indicado en la lengua y otras áreas de la cara donde la sutura esté sujeta a alta movilidad o tensión. En suturas intradérmicas, cierre general de piel y suturas oftálmicas se absorbe aproximadamente en 60 días. El vicryl recubierto es igual al anterior pero revestido de estearato de calcio (poliglactina 370), lo que lo hace fácilmente deslizable. deslizable. Provoca sólo una leve reacción tisular durante la absorción y puede usarse en presencia de infección.
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No reabsorbibles.
Naturales: Seda: es un material de sutura trenzado y muy flexible, tiene un contenido de 70% de fibroproteína natural y un recubrimiento de resina y goma de 30%. Es fácil de manejar y muy usada en suturas intrabucales, pues los nudos no se mantiene rígidos como los de las suturas monofilamento. Por consiguiente, no lastima la lengua. Tiene una alta reacción hística y no es recomendada para zonas infectadas. La seda quirúrgica pierde tensión cuando es expuesta a la humedad, por lo que debe usarse seca. Algodón. Es una sutura trenzada, muy flexible. Al humedecerse aumenta su fuerza tensil hasta10%, indicado en cierre general de piel y ligaduras. No debe aplicarse en zonas infectadas. Es la sutura no reabsorbible más reactiva.
Sintéticos: Nylon. Es un material de sutura de monofilamento y trenzado que mantiene una alta fuerza tensil, no tiene afinidad por los microorganismos y causa mínima reacción hística. Posee alto grado de flexibilidad, lo cual facilita su manejo. Se indica en cierre de piel en microcirugía y se absorbe en 2 años, aproximadamente. Polipropileno (Prolene). Sutura de monofilamento, posee gran resistencia y muy buena durabilidad. Se recomienda su uso en piel y en cirugía vascular. Se fabrica mediante un proceso que aumenta la flexibilidad y facilita su manejo. No está sujeta a degradación por las enzimas tisulares y causa mínima reacción. Mantiene mejor los nudos que la mayoría de los d emás materiales sintéticos de mono filamento.
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Multifilamento
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Ventajas:
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Inconvenientes:
Recubrimiento / Impregnado: Varios fabricantes utilizan en sus suturas materiales o soluciones para impregnar la sutura o los filamentos que la forman. Este recubrimiento / impregnado tiene varias finalidades:
Poliéster. Las más usadas son las de Dacrón, Mercilene, Securex y Novafil. Existen como multi filamento o mono filamento. Los nudos en las suturas de este último tipo tienden a soltarse, por lo que se deben aplicar unos 5 nudos quirúrgicos. En cambio, resisten muy bien a las infecciones y se deslizan con facilidad (suturas intradérmicas). Son muy resistentes.
Acero. Es una sutura de monofilamento o multifilamento, no causa reacción tisular. Es el material más fuerte para sutura, es indicado en cirugía de mano, esternón y parrilla costal.
Suturas monofilamentos
Tipo de material
Tipo de aguja
Ventajas:
Inconvenientes: multifilamento.
Figura 20. Sutura y aguja estéril. Presentación comercial.
Calibre de la sutura Seccion de la aguja
AGUJAS. CLASIFICACIÓN CLASIFICACIÓN Y ELECCIÓN
Cuerpo: Puede ser triangular o cilíndrico.
Los tipos de aguja utilizados junto con los hilos de sutura deben tener ciertas características:
La sección de la aguja puede ser:
Las agujas actúan como guía del hilo a través del tejido. Son de acero inoxidable. Constan de tres partes: punta, cuerpo y mandrín.
Punta: Parte encargada de perforar el tejido. Puede ser:
El cuerpo de la aguja puede ser recto o curvo en distintos grados: Semicurva: utilizada en suturas internas, puede también emplearse en la piel.
Figura 21
trauma a los tejidos. Este tipo de sutura es poco utilizada en cirugía oral. tejidos más duros como mucosa o piel.
Recta: se emplea en el tracto gastrointestinal, cavidad nasal, nervios, cavidad oral, faringe, piel tendones y vasos. Curva: su curvatura varía. Se nombra en función de la curvatura del cuerpo de la aguja respecto a la circunferencia. Elegiremos el tipo en función al ángulo que necesitemos y el espacio de maniobra que tengamos. En función de la curvatura, se pueden clasificar en:
A
B
Mandrín: Es el orificio donde se aloja y fija el hilo de sutura. Las atraumáticas (las más usadas actualmente) tienen el hilo de sutura ensamblado, a presión, dentro del extremo distal u ojal. Esto hace que el diámetro de la aguja y el del hilo sean prácticamente iguales. Asimismo se presentan en diferentes longitudes.
Elección de la aguja según el tipo de tejido: Figura 21. Clasificación de las agujas de sutura según su circunferencia y su sección. A: corte seccional de disti ntos tipos de aguja, A1 redonda, A2 oval, A3 tri angular con borde cortante interno y A4 triangular con borde cortante externo.
La selección de la aguja de sutura va a estar determinada por el tipo d e procedimiento a realizar y el tipo de tejido donde se vaya a utilizar.
B: tamaño de la aguja en relación a la circunferencia. B1 1/4 círculo, B2 3/8 de círculo, B3 1/2 de círculo y B4 3/4 de círculo.
El tamaño empleado en la cavidad oral suele ser el 3/0 o 4/0, con aguja curva cilíndrica o triangular, ya que tiene menos probabilidad de desgarrar la mucosa. En pacientes pediátricos y en zonas de mucosa más finas se puede recurrir a sutura de menor grosor (4-0).
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Principios de la sutura traumatizar lo menos posible los tejidos. embargo, se debe evitar dejar espacios muertos ya que facilitan la acumulación de secreciones y predisponen a la infección.
labios de la incisión; luego el porta agujas toma nuevamente la aguja y le hace terminar el recorrido. Ésta se monta nuevamente y se repiten estos dos pasos en el otro borde de la herida. Cuando se está aprendiendo a suturar, es mejor pasar cada labio de la incisión con movimientos por separado. En cambio cuando se tiene experiencia, se pueden atravesar ambos bordes en un solo movimiento. menor posible y que no deforme o desgarre el colgajo (figura de estabilización de tejido con pinza y sutura con aguja). puedan cogerla adecuadamente, nunca por su punta, ya que podría ser doblada o rota con gran facilidad. bordes de la incisión. con la ayuda del porta agujas.
cicatriz, ésta quede por lo menos plana. Si de entrada los bordes se dejan invaginados, esta depresión se acentuará con el tiempo
Forma de utilización del porta agujas y la sutura El porta agujas debe ser tomado con tres dedos (índice, pulgar y anular) a fin de darle mayor estabilidad durante las maniobras. La aguja debe ser tomada con el porta agujas en la unión del tercio medio con el tercio posterior. Figura 22 Una vez tomada la aguja con el porta agujas se debe realizar el cierre de cremallera del instrumento para evitar desplazamientos no deseados de la aguja. pinza atraumática con la mano opuesta. Asimismo, la aguja debe manejarse exclusivamente con las pinzas y el porta agujas para evitar punciones accidentales. ya que la aguja utilizada en cirugía bucal es curva. la sutura con mayor facilidad. Luego se sutura la porción horizontal de la incisión, reposicionando las papilas. Por último se suturan las descargas verticales. de cuentas, vamos a reponer el tejido en su lugar de origen y, para ello, una vez tomado el colgajo pasaremos la sutura por los tejidos fijos o no levantados.
Figura 22. Forma correcta de tomar el porta agujas.
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Técnicas de sutura.
a
b
Se toma la aguja y el porta agujas. Se afirma la aguja por la unión del tercio medio con el posterior, en perpendicular al porta aguja.
El fin primordial de una sutura es mantener los bo rdes de la herida coaptados hasta qu e se produzca la cicatrización. Esta coaptación debe ser completa y cuidadosa. Existen dos formas de sutura, la discontinua y la continua. Existe además una serie de puntos aplicables a diferentes situaciones clínicas. correcta. Se pasa la aguja en primer lugar por la parte móvil, generalmente por vestíbulo en dirección oblicua hacia abajo y hacia fuera, con el objeto de tomar más tejido en superficie que en profundidad. Así, al anudar la sutura quedará evertida. Luego se vuelve a sujetar con el porta agujas y se pasa por la papila interdental. Las cantidades de tejido tomadas en cada borde de la incisión deben ser iguales, tanto en superficie como en profundidad. El nudo debe aproximar el colgajo sin causar isquemia y dentro de lo posible todos los nudos deben quedar de un mismo lado. Debe escogerse aquel mejor irrigado y los nudos no deben quedar sobre la línea de incisión.
c
d
de la herida para asegurar la eversión del borde. Proporcionan un buen afrontamiento, tanto superficial como profundo. Una primera pasada de la aguja toma una buena porción de tejido superficial y algo de tejido subcutáneo, mientras que una segunda pasada toma los bordes de la lesión muy cerca de la incisión. Resisten y soportan mucho más presión que los simples, aunque hay mayor superficie de hilo sobre la mucosa. Es un punto que se utiliza cuando existe cierta tensión en los bordes de la herida. forma que la eversión que se provoca del borde de la herida disminuye la tensión.
Nudos. Son una serie de vueltas realizadas alrededor del porta agujas que se denominan seminudos.
Algunos de los más utilizados son:
Figura 23. Sutura: nudo simple. a. La sutura es pasada por los dos bordes de la herida y posteriormente se realizan dos vueltas alrededor del porta agujas. b. Los extremos de la sutura son ajustados a fin de cerrar los bordes de la herida. c. Se realiza el nudo de seguridad pasando una vuelta alrededor del porta agujas en el sentido contrario al nudo anterior. d. Se ajusta firmemente el nudo para evitar su deslizamiento.
Nudo simple que básicamente sirve para asegurar cualquier tipo de sutura. Figura 23 Está constituido por tres seminudos. El primero es el ceñidor que se realiza en sentido de las agujas del reloj y su función es apretar el hilo al tejido. El segundo es el fijador que se realiza en el sentido contrario a las agujas del reloj y el tercero es el de seguridad que se realiza en el sentido de las agujas del reloj. El nudo corredizo está compuesto solamente por seminudos ceñidores (cuatro a cinco mínimos) y está indicado en tejidos no sometidos a gran tensión. Su principal desventaja es que el nudo resultante es de gran volumen. El nudo cirujano simple se compone de un seminudo ceñidor doble y uno fijador. Sirve para asegurar cualquier tipo de sutura, realizar ligaduras de mediano y pequeño calibre. También para tejidos sometidos a cierta tensión. El nudo cirujano doble está compuesto por un seminudo ceñidor doble y otro fijador doble. Está indicado para asegurar suturas de tejidos sometidos a gran tensión y además para ligaduras de vasos de gran calibre. Su desventaja es que el nudo resultante es de gran tamaño y al realizar los seminudos dobles hay cierta dificultad para asegurar el nudo.
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El paso de la aguja por los bordes de la herida en la cavidad oral debe realizarse en dos tiempos, atravesando primero un lado, tomando la aguja nuevamente con el porta agujas y volviéndola a pasar por el otro lado de la herida.
ósea, en exodoncias múltiples y otras) ya que sólo se efectúa un nudo inicial y uno final, lo que ahorra tiempo clínico. Esta sutura continua puede tener lazadas entrecruzadas o simples. Permiten un tratamiento más corto y sencillo pero no permiten un afrontamiento tan eficaz como los puntos separados. Además, con los días subsiguientes la sutura va perdiendo su fuerza tensil.
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Retiro del material de sutura Cuando la herida ha cicatrizado se debe retirar la sutura. El tiempo de permanencia en boca de la sutura depende de la cicatrización y de su naturaleza. Las suturas deben ser retiradas antes que el epitelio haya migrado a las partes más profundas de la dermis.
Técnica 1. Limpiar el área área con un antiséptico. 2. Con pinzas de disección o Adson sin dientes se toma un extremo de la sutura y se corta lo más cerca posible de donde penetra la mucosa. 3. Se tracciona suavemente el hilo de sutura con las pinzas hacia el lado opuesto del nudo. Para evitar riesgo de infección, la sutura debe retirarse sin pasar ninguna porción que haya estado fuera de la piel o de la mucosa, a través de ella.
Capítulo IV Anestésicos locales
Neurofisiología y mecanismos de acción de los anestésicos locales Dr. Francisco Muñoz Thomson Historia Probablemente uno de los temas más relevantes que encontrará el alumno de odontología durante su formación de pregrado y luego durante el resto de su vida profesional como odontólogo, será el del control del dolor. Es bien sabido que la evaluación que el paciente hará con respecto a una buena o mala práctica clínica por parte de su tratante estará, en gran medida, relacionada con este manejo. Durante el acto operatorio la odontología en general y la cirugía bucal en particular exigen de un absoluto control del dolor, para poder realizar los procedimientos requeridos de una forma adecuada. Sólo así se podrá desarrollar la técnica quirúrgica (cualquiera sea su complejidad) con calma por parte del tratante y con un paciente tranquilo y libre de ansiedad. El advenimiento de los anestésicos locales hacia mediados del siglo XIX y el exhaustivo estudio que hasta el día de hoy existe en torno a este trascendental tema ha permitido que, en la actualidad, la medicina pueda ofrecer a los pacientes la posibilidad de ser sometidos a procedimientos invasivos sin el más mínimo dolor. Históricamente existen registros de manejo del dolor con diversas plantas medicinales a partir de las cuales posteriormente se aislaron algunos de los analgésicos que conocemos hasta el día de hoy. Sin embargo, una planta en particular llamó la atención de los primeros investigadores europeos hacia mediados del siglo XIX. Se trataba de la planta de coca, originaria de los Andes americanos. Niemann fue el responsable de aislar el alcaloide de la cocaína y de demostrar que la lengua se anestesiaba al entrar en contacto con dicha sustancia. Posteriormente Halsted comprobó empíricamente que esta sustancia era capaz de detener la conducción del impulso nervioso, sentando con ello las bases de la anestesiología. Koller, un oftalmólogo alemán, pasaría a la historia al utilizar, por primera vez, la cocaína como anestésico local en uno de sus procedimientos. En odontología se atribuye a Halsted el mérito de haber utilizado, por primera vez, un anestésico local para un procedimiento clínico. A principios del Siglo XX Einhorn aisló, a partir de la molécula de cocaína, la procaína, la cual pasó a ser el prototipo de los anestésicos locales utilizados en la actualidad. Hacia mediados del Siglo XX Logfern aisló la lidocaína y sentó las bases estructurales moleculares a partir de las cuales se estudian los anestésicos locales hasta el día de hoy.
Neurofisiología y mecanismos de acción de los anestésicos locales. - Dr. Francisco Muñoz T. Efectos locales y sistémicos de los anestésicos locales y de los vasoconstrictores. - Dr. Francisco Muñoz T. Instrumental para anestesia local. - Dr. Fernando Solé B. Técnicas Infiltrativas. - Dr. Jorge Lankin B. Técnicas Tronculares Maxilares. - Dr. Reinaldo Soto N. Técnicas Tronculares Mandibulares. - Dr. Reinaldo Soto N. Técnicas Complementarias de anestesia local.
- Dr. Pedro Solé V.
Complicaciones locales del uso de anestésicos locales.
- Dra. M. Emilia Barros B. / Dr. Roberto Requena M.
Complicaciones sistémicas del uso de anestésicos locales.
- Dr. Roberto Requena M.
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O D A R G E R P
Estructura química de los anestésicos locales
Estado físico de los anestésicos locales
Basado en el modelo que propone la lidocaína es posible esquematizar la estructura molecular de todos los anestésicos locales en tres partes, a saber:
En condiciones naturales los anestésicos locales se encuentran en un estado sólido, son altamente inestables, insolubles en el agua y levemente alcalinos (pH 7.5 a 10). Estas características obligan a que, para poder ser utilizados en un ser vivo, sea necesario modificar su estructura química. Al ser levemente básico (pH 7.5 a 10) se aprovecha esta propiedad y se lo asocia con ácido clorhídrico, el cual se incorpora en la zona más polarizada de la molécula, a nivel de la amina terciaria. Esta interacción da por resultado una sal estable hidrosoluble, lo que permite su utilización por vía parenteral. Esquema 3
un anillo aromático, una cadena hidrocarbonada con un enlace químico de tipo éster o amida y una amina terciaria. Cada una de estas partes es responsable de ciertas características que determinarán el comportamiento clínico de la droga. La naturaleza apolar del anillo aromático y la carga eléctrica de la amina terciaria hacen que la molécula de anestésico local se comporte como lipofílica e hidrofílica a la vez. Este comportamiento ambivalente se denomina amfipático.
RN ≡ N + HCl ↔ R ≡ NH+ + ClBASE (Liposoluble)
CATIÓN (Poco Liposoluble)
Figura 3. En una situación de equilibrio, el anestésico local se comporta indistintamente como Base y como Catión. Esta situación explica gran parte de su comportamiento clínico.
En condiciones de neutralidad, ambas fracciones de la ecuación se encuentran equilibradas. La dirección de desplazamiento de la ecuación dependerá del grado de acidez del medio (dado por el pH) y de la capacidad de captar protones de la molécula (dado por el pKa o Constante de Disociación). Figura 1. Componentes básicos de la molécula de anestésico local.
Por otra parte, en su forma de Catión, el anestésico local es capaz de unirse a sitios eléctricamente cargados debido a su naturaleza más hidrosoluble y polarizada. Esta propiedad, como veremos a continuación, es la que permite la unión de la molécula del anestésico local al canal de sodio y con ello, bloquear la conducción del impulso nervioso.
Existen anestésicos locales que carecen de la porción hidrofílica dada por la amina terciaria. Esto hace que la molécula sea más liposoluble, lo que no los hace buenos anestésicos inyectables pero sí muy eficientes al ser aplicados de forma tópica, debido al mejor paso que tienen a través de las membranas celulares. Tal es el caso, por ejemplo, de la benzocaína.
En condiciones en que baja el pH (por ejemplo, inflamación o infección en que puede descender a 6 ó 5 e incluso menos), la ecuación tiende a buscar su equilibrio desplazándose hacia la derecha, con lo que predomina el Catión por sobre la Base. Esto resulta en una pobre capacidad del anestésico local para difundir a través de la pared neuronal y, por ende, un débil efecto anestésico pesquisable clínicamente.
Clasificación
Mecanismo de acción de los Anestésicos Locales
El enlace éster o amida también determinará características importantes de la droga. Un enlace éster es más hidrosoluble en cambio un enlace amida es más hidro resistente. También determina el tipo de metabolización de la droga. Así, mientras los anestésicos locales con enlace amida se metabolizan en el hígado, aquéllos que tienen enlace del tipo éster se metabolizan en el plasma por acción de las esterasas plasmáticas. De hecho el tipo de enlace presente en la molécula es tan determinante en el comportamiento clínico del anestésico local, que es uno de los criterios mediante el cual han sido clasificados. Así, tenemos que, según el tipo de enlace presente en la molécula, los anestésicos locales se clasifican en ésteres o amidas. Otro mecanismo de clasificación está dado por la duración de su acción. Tenemos entonces los anestésicos locales de corta duración (Ej. Procaína, Clorprocaína), los de duración intermedia (Ej. Lidocaína, Mepivacaína y Prilocaína) y aquellos de larga duración (Ej. Tetracaína, Etidocaína y Bupivacaína).
Como se ha dicho, en equilibrio, el anestésico local coexiste en igual concentración tanto en su forma de Base como en su forma de Catión. Ambas formas permiten al anestésico local funcionar en distintos momentos. En su forma de Base, el anestésico local tiene la capacidad de atravesar las membranas celulares debido a su naturaleza liposoluble. La Base es responsable así de la difusión a través de la vaina nerviosa de la neurona.
La electroquímica de la conducción nerviosa es el fenómeno que permite comprender el mecanismo de acción de los anestésicos locales. En condiciones de reposo, los iones sodio coexisten en equilibrio con los iones potasio. Los primeros se encuentran mayoritariamente fuera del axoplasma mientras los últimos permanecen dentro la pared neuronal. El estímulo eléctrico del segmento neuronal produce un aumento de tamaño transitorio en los canales de sodio lo que permite una primera (y rápida) entrada de iones sodio dentro del axoplasma. Este cambio en la situación d e reposo eléctrico inicial es lo que genera un cambio en la polaridad de la membrana, gatillándose así el umbral de descarga. Este umbral de descarga es el que permite una entrada masiva de iones sodio al axoplasma, permitiendo la depolarización total de la membrana y la iniciación del potencial de acción. El potencial de acción termina cuando la membrana se repolariza. Esto se produce como una reacción al equilibrio perdido. Los iones potasio salen masivamente fuera del axoplasma simplemente por g radiente de concentración, aún cuando ha sido demostrado que al final del proceso de repolarización se requiere cierto grado de bomba de iones sodio para obtener el equilibrio exacto.
Figura 2. Tabla con la estructura química de los principales anestésicos locales.
El paso de los iones sodio a través de los canales sodio de la membrana celular está regulado por el ión calcio. La molécula de anestésico local se une a nivel del sitio receptor de calcio interfiriendo con el rol regulador de este ión. De esta forma, el sodio no puede pasar libremente a través del canal de sod io produciéndose así una alteración en el fenómeno de despolarización d e la membrana y consecuentemente, no se logra el umbral de descarga. Así, es imposible la generación del potencial de acción y por lo tanto, se produce el bloqueo de la conducción nerviosa.
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Una vez comprendidos estos conceptos, es posible explicar el mecanismo de acción de los anestésicos locales de al menos cuatro maneras bien definidas, las cuales se pueden dar por separado o combinadas:
1. Alterando el potencial de reposo de la membrana neuronal. El anestésico local produce un bloqueo de la entrada de iones sodio al axoplasma con lo que se altera la concentración iónica necesaria para el equilibrio y la posterior conducción del impulso nervioso.
2. Alterando el potencial potencial de umbral de de descarga. El anestésico local impide la entrada inicial de iones sodio al axoplasma, con lo que no se dan las condiciones para permitir la posterior entrada masiva de iones sodio a través de la membrana celular. De esta forma impide la generación de un umbral de descarga.
3. Disminuyendo la velocidad de despolarización. Al impedir la entrada de iones sodio al axoplasma, el anestésico local disminuye la velocidad a la cual la membrana se despolariza hasta eventualmente eventualmente bloquear totalmente este fenómeno. De esta forma imposibilita la conducción del potencial de acción.
4. Aumentando la velocidad de repolarización. La repolarización requiere de una salida masiva de iones potasio al espacio extracelular para lo cual los iones sodio deben dejar de entrar. El anestésico local retarda la vuelta al equilibrio al mantener ocupados los canales de sodio y, con ello, alterando el libre movimiento de los iones sodio al espacio intracelular.
Acciones clínicas clínicas de los anestésicos locales. locales. La compleja teoría neurofisiológica que explica el mecanismo de acción de los anestésicos locales es lo que permite comprender sus acciones a nivel clínico. Así, Los anestésicos locales son capaces de bloquear la conducción del impulso nervioso en todas las partes de la neurona con que entran en contacto. De este modo, dependiendo de la naturaleza sensitiva del nervio, el bloqueo puede ser tanto de las aferencias sensitivas como motoras. El bloqueo de la sensibilidad tiene directa relación con el diámetro y tipo de fibra sensitiva en cuestión. Se bloquean primero las fibras más delgadas y amielínicas y luego lo hacen las fibras de mayor grosor y mielinizadas. Esto es lo que explica la secuencia del bloqueo a nivel clínico: primero las fibras dolorosas (más delgadas y amielínicas), luego las que transmiten impulsos sensoriales (como frío, presión y tacto) y, por último, las fibras motoras (mucho más gruesas y mielinizadas). Cabe mencionar que la recuperación de la sensibilidad se produce en el orden inverso.
Farmacocinética de los Anestésicos Locales Al igual que cualquier otro fármaco administrado en el organismo, los anestésicos locales sufren un proceso farmacocinético que explica su comportamiento clínico y justifica su elección en determinados casos.
Inducción La inducción es el tiempo que transcurre desde la administración del fármaco hasta que se produce su efecto clínico. También ha sido denominado Período de Latencia. Está influido por factores controlados por el clínico como son la concentración y el pH de la solución anestésica. Cuanto mayor sea la concentración del anestésico local, menor será el tiempo de inducción. Del mismo modo, cuanto más cercano sea el pH a 7, habrá mayor equilibrio del anión y del catión por lo que el período de inducción es menor. Dentro de los factores no controlados por el clínico, observamos aquellos relacionados con la anatomía. Cuanto más delgada sea la fibra nerviosa, menor será el período de inducción por las razones ya mencionadas. Aquí cabe recordar que las fibras delgadas tienen distancias internodales más cortas. Debido a que los anestésicos locales ingresan al axón en los nodos de Ranvier (donde la densidad de canales de sodio es mayor), el período de inducción en este tipo de fibras será menor que en aquellas de mayor diámetro.
Las propiedades físicas y químicas explican los fenómenos observables en clínica. Una constante de disociación (pK) implica mayor capacidad de captar protones, lo que genera mayor cantidad de porción catiónica presente. A nivel clínico esto se ve reflejado en un mayor período de latencia. Una mayor liposolubilidad por parte del fármaco facilita su paso a través de la membrana celular lo que se asocia clínicamente a un alto porcentaje de penetración y un bajo período de latencia. Todos los anestésicos locales (a excepción de la cocaína) son vasodilatadores. Esto se ve reflejado clínicamente en una menor potencia de la acción farmacológica, así como una menor duración. Esta situación llega a ser tan importante para el manejo clínico, que se hace necesaria la asociación del anestésico local a algún tipo de vasoconstrictor como se verá más adelante.
Distribución Tal como su nombre lo indica, el efecto deseado en los anestésicos locales está circunscrito a un área muy precisa. De todos los fármacos utilizados en odontología este es, probablemente, el único donde se busca evitar que pase al torrente sanguíneo. Al hacerlo, se unen rápidamente a las proteínas plasmáticas circulantes y, en esa condición logran atravesar las barreras hemato encefálica y hemato placentaria.
Metabolización y excreción Dependiendo de su estructura molecular los anestésicos locales sufren distintos procesos de metabolización y excreción. Los ésteres son metabolizados en el plasma por acción de la pseudocolinoesterasa circulante. De este proceso resultan metabolitos activos como el alcohol dietil amino y el ácido para amino benzoico (PABA). Éste último es de especial importancia ya que ha habido diversos reportes de cuadros alérgicos gatillados por el PABA y cuyo primer contacto ha estado dado por la presencia de este componente en productos de maquillaje o de preservante en ciertos alimentos. En este caso, el valor de una buena anamnesis resulta vital. Con muy baja frecuencia (1:280.000) se ha descrito una forma de pseucolinoesterasa atípica, incapaz de metabolizar el fármaco. En este caso se produce un aumento del anestésico local a niveles tóxicos que pueden terminar incluso con la muerte del paciente. La succinilcolina (droga usada en la inducción de los anestésicos generales) tiene el mismo mecanismo de metabolización que los ésteres. Por lo tanto, nuevamente, una buena anamnesis puede aportar valiosa información si es que el paciente relata episodios de depresión respiratoria durante la inducción en procedimientos con anestesia general que pueda haber tenido con anterioridad. Esta forma de pseudocolinoesterasa atípica supone, entonces, una de las pocas contraindicaciones que existen para el uso de los ésteres. Las amidas, por el contrario, son metabolizadas lentamente en el hígado. Todas aquellas situaciones en las cuales la función hepática se vea disminuida o alterada pueden llevar a una potencial situación de toxicidad sistémica y, por lo tanto, supondrán una contraindicación relativa para el uso de amidas. Tal es el caso, por ejemplo, de cirrosis, hepatitis, cardiopatía congestiva e hipotensión severa. Con respecto a la excreción, los ésteres son excretados a nivel renal principalmente como metabolitos y, en una muy pequeña concentración, como anestésico local. Por el contrario, las amidas son excretadas mayoritariamente en la forma del compuesto original. Tanto los ésteres como las amidas verán alterada su excreción con aquellas condiciones patológicas en que la función renal se vea disminuida y/o alterada. Tal es el caso, por ejemplo de pacientes dializados que presenten cuadros de glomerulonefritis o pielonefritis crónica. En este tipo de paciente insuficiente renal, la administración de anestésicos locales supone una contraindicación relativa que debe ser analizada detalladamente caso a caso.
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Efectos locales y sistémicos de los anestésicos locales y de los vasoconstrictores Dr. Francisco Muñoz Thomson Efectos sistémicos de los anestésicos locales Una vez administrado, el anestésico local sufrirá un proceso fármaco cinético irreversible que tendrá manifestaciones sistémicas cuyo alcance clínico debe ser conocido a cabalidad por el operador. Dichas manifestaciones estarán en directa relación con la cantidad y concentración plasmática alcanzada por el fármaco administrado. Dado que los anestésicos locales son drogas que actúan principalmente a nivel de las membranas excitatorias, los sistemas nervioso y cardiovascular serán especialmente susceptibles a su acción.
Sistema Nervioso Central Todos los anestésicos locales cruzan la barrera hemato encefálica. En bajas dosis, son fármacos que producen depresión del sistema nervioso central. La excepción a esta situación se produce en el caso de la cocaína, cuyo efecto, aún en bajas dosis, es excitatorio. En todos los demás casos, la acción depresora a nivel terapéutico de los anestésicos locales explica su capacidad anticonvulsivante. En la medida que la concentración plasmática del fármaco aumenta, los efectos iniciales a nivel del sistema nervioso central se manifiestan en una excitación, siendo esta situación la que debe poner al clínico en alerta de una posible intoxicación. En una primera fase, la sobredosis de anestésicos locales cursará con inquietud, locuacidad y eventuales temblores musculares. El paciente además relata experimentar cefaleas, fotofobia, mareos, tinitus, desorientación y eventualmente pérdida de conocimiento. También ha sido reportada la sensación de anestesia en zonas de la lengua que anatómicamente no debiesen estar bajo el efecto del fármaco. Todos estos son signos y síntomas que deben orientar al clínico hacia un posible cuadro de intoxicación farmacológica y prevenir la evolución del cuadro hacia la siguiente etapa, cuyas características son mucho más graves. En efecto, la siguiente fase cursa con una excitación del SNC y se manifiesta con convulsiones tónico clónicas severas que pueden presentarse, además de depresión respiratoria, las cuales eventualmente pueden llevar al paciente a un paro cardio respiratorio.
Sistema Cardiovascular Se distinguen efectos bien definidos a nivel del miocardio y de los vasos sanguíneos. Los anestésicos locales producen una depresión en la actividad miocárdica, produciéndose una relajación de la musculatura cardíaca y generando tanto un cronótropo como un inótropo negativo. Dicha característica ha sido la responsable de que, en ocasiones, los anestésicos locales sean drogas utilizadas en el manejo de disrritmias severas. Sin embargo, en dosis habituales esta característica depresora del miocardio no tiene manifestaciones clínicas de importancia. A nivel de la musculatura lisa vascular, el efecto también es de relajación, lo que se ve reflejado en una vasodilatación con la consecuente hipotensión. En dosis tóxicas, esta situación llega a su extremo resultando en colapso cardiovascular y el resultante shock cardiogénico. La excepción a esta situación nuevamente está dada por la cocaína que, aún en bajas dosis, produce vaso constricción.
Interacciones farmacológicas de los anestésicos locales Las manifestaciones sistémicas de los anestésicos locales son de mucha utilidad para manejar las interacciones farmacológicas que se pueden producir con el uso combinado de estas drogas con otros fármacos. La acción depresora a nivel del SNC potenciará la acción depresora propia de otros fármacos como son los opioides, barbitúricos, fenotiazidas y algunos antidepresivos. Aquéllos fármacos con los cuales los anestésicos locales comparten una vía metabólica común verán aumentados sus niveles plasmáticos. Tal es el caso de los ésteres y la succinilcolina, un colinérgico miorelajante comúnmente utilizado en la fase de inducción durante la anestesia general. Al ser ambos metabolizados por la pseudocolinoesterasa en el plasma, antecedentes previos de depresión respiratoria durante la anestesia general deben poner al clínico en alerta de una posible intoxicación con el uso de ésteres en anestesia local.
Del mismo modo aquellos fármacos que inducen a la producción de enzimas microsomales hepáticas, como por ejemplo los barbitúricos, harán que los anestésicos locales del tipo amidas sean metabolizados más rápidamente, disminuyendo así tanto su duración como su potencia.
Efectos locales de los vasoconstrictores A excepción de la cocaína, todos los anestésicos locales son vaso dilatadores. Esta condición hace que sean rápidamente absorbidos en la sangre y que la duración de su efecto sea reducida. Desde el punto de vista clínico ésta es una característica no deseada ya que limita el tiempo disponible para efectuar un determinado procedimiento, además de producir un efecto anestésico menos profundo debido a que el fármaco se ha alejado del sitio de administración. Al ser responsables de una vaso dilatación, los anestésicos locales se asocian a mayor sangramiento en el sitio intervenido y a una dosis más elevada a nivel sanguíneo, lo que puede derivar en toxicidad sistémica en el caso de una punción intra vascular. Debido a esta situación es que se hace necesario, muchas veces, asociar el anestésico local a algún vaso constrictor a fin de evitar los efectos no deseados derivados de la condición vaso dilatadora descrita. Los vasoconstrictores son drogas que constriñen los capilares y vasos sanguíneos y, de este modo, controlan la perfusión tisular. Debido a la similitud en su accionar con las respuestas adrenérgicas fisiológicas, es que este tipo de drogas también ha sido denominado simpaticomiméticas o adrenérgicas. Al igual que en el caso de los anestésicos locales, la clasificación de estas sustancias está dada por su estructura química. Así se distinguen las Catecolaminas (epinefrina, norepinefrina, levonordefrina, isoprotenerol, dopamina) de las No Catecolaminas (anfetaminas, metanfetaminas, efedrina, hidroxiamfetamina, fenilefrina). Las drogas simpaticomiméticas tienen un mecanismo de acción basado en la respuesta adrenérgica que son capaces de producir al estimular los receptores b y a adrenérgicos existentes en el organismo. Dependiendo de la droga y de su concentración los efectos sistémicos se manifiestan en el sistema cardiovascular, la presión arterial, la circulación periférica, el sistema respiratorio, el sistema gíneco urinario y el sistema esqueletal, así como las respuestas metabólicas. Para ser usados asociados a un anestésico local, los vasoconstrictores se deben diluir. Dicha dilución está representada en una proporción que relaciona la cantidad de soluto (droga) contenida en la solución y existen diversas diluciones asociadas a los distintos vasoconstrictores (Ej. Epinefrina 1:100,000).
Efectos sistémicos de los vasoconstrictores Tal como cualquier droga que es administrada al organismo, los vasoconstrictores son capaces de producir efectos sistémicos en diversos niveles. A nivel del miocardio, son estimulados los receptores b1 adrenérgicos generando un inótropo y un cronótropo positivos. Esto aumenta el gasto cardíaco y la frecuencia de contracción. La estimulación de estos receptores a nivel del marcapasos es la responsable de una taquicardia ventricular y, en ocasiones, de disrritmias moderadas a severas. La estimulación de los receptores a1 y a2 produce vasoconstricción de los vasos sanguíneos (a excepción de las arterias coronarias, hepáticas y vasos músculo esqueléticos que se ven dilatados). Esta situación resulta en un aumento de la presión arterial diastólica y en un aumento de la presión arterial sistólica (aún cuando esto último depende del tipo de droga y de su concentración). A nivel del sistema respiratorio, los vasoconstrictores son potentes broncodilatadores cuando se estimula el receptor b2. El metabolismo se ve afectado por la acción de los vasoconstrictores al producir éstos glucogenolisis (acción b2) y la consecuente hiperglucemia. Del mismo modo, son responsables de lipogenolisis y un aumento en los ácidos grasos libres circulantes. También se ha demostrado su efecto en un mayor consumo de oxígeno en todos los tejidos. El uso de los vaso constrictores asociados a los anestésicos locales ha sido motivo de extensa discusión en la comunidad médica debido al potencial que estas drogas presentan de elevar la presión arterial y aumentar el gasto cardíaco. Se ha debatido mucho acerca de lo dañino que puede resultar un aumento brusco de las catecolaminas endógenas (por ejemplo liberadas por el stress de someterse a un procedimiento odontológico) versus la cantidad relativamente baja y conocida de catecolaminas exógenas contenidas en un cartucho de anestesia local con vaso constrictor. Estudios recientes han demostrado que los niveles plasmáticos circulantes de epinefrina posterior al ejercicio físico intenso a moderado son similares a aquellos existentes posterior a la administración inyectable intra bucal. De este modo, es posible aseverar que la administración de vaso constrictor (sin producir una punción intra vascular y con adecuado manejo de los niveles de ansiedad del paciente) sigue siendo una situación comparable a la fisiología normal de un paciente saludable.
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Instrumental para la anestesia local.
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Dr. Fernando Solé Besoain
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El armamentario más utilizado para la administración de anestésicos locales se puede resumir en el listado de los siguientes instrumentos:
I. Jeringas metálicas II. Agujas tipo Carpule ® III . Tubos con anestesia (anestub o tubos Carpule Carpule ®) IV . Equipo de examen V.
Insumos
I. Jeringas metálicas. Deben cumplir con ciertas normas básicas, que han sido establecidas por la A.D.A.
1. Ser resistente y permitir la re-esterilización, por lo que se recomienda que sean de buena calidad, para durar un tiempo prolongado. 2. Dar la posibilidad de utilizar diferentes tipos de tubos (anestub) o agujas de diferentes diámetros y longitudes. 3. En forma ideal, debe ser de bajo costo, lo que es muy importante en los servicios de salud.
Hay en el comercio dos tipos de jeringas convencionales: una de carga lateral y otra de carga pos terior.
4. Dar la posibilidad de aspirar y de observar el tubo y su contenido por la ventana (aspiración de sangre), por lo que deben tener un sistema de tirabuzón o arpón, de tal manera de enganchar el tubo y permitir traccionarlo con una sola mano. 5. Ser lo más livianas posible.
También existen las jeringas diseñadas especialmente para hacer anestesia intraligamentaria, las que dan la posibilidad de inyectar mínimas cantidades de anestesia en cada presión del gatillo que sólo permite infiltrar a presión de 1/1 a 1 gota cada vez.
II. Agujas tipo Carpule ® Vienen en un envase (Display) sellado, que contiene una aguja estéril en su interior, la que tiene dos extremos con punta y filos. Un lado va a insertarse en el tubo de anestesia y el extremo largo será el que se use para inyectar la solución anestésica al paciente.
Después de su uso, la aguja debe ser desechada en un dispositivo ad hoc. Se debe evitar todo posible accidente por punción accidental, con una jeringa que porta una aguja ya utilizada y con una posible carga infectada. En el caso de volver a usar la aguja en el mismo paciente y con sólo 2 o 3 punciones extras, se debe re encapsular con especial cuidado.
Durante todo el proceso, tanto durante la preparación del inyectable como durante la inyección misma, se debe evitar el mostrar la jeringa con la aguja al paciente. Terminado el procedimiento la aguja, si no vuelve a usarse, debe desecharse en una caja ad-hoc. Si se volviera a utilizar, en no más de 2 a 3 punciones extras, se debe recapsular mediante un sistema seguro, como el de arrastre (cuchara) o en dejar el tubo en un sistema para recapsular, con una pinza hemos tática (forcepresión) u otro sistema.
Bisel de la Aguja: Se debe visualizar el bisel de la aguja, tomando en cuenta que éste debe ir siempre contra el hueso, de tal manera de disminuir la posibilidad de dañar por desgarro el periostio, lo que daría un post operatorio doloroso a nuestro paciente. Generalmente, en las agujas de buena calidad, el bisel viene con una marca que lo identifica.
Bisel
Arpón Marca
Re-encapsulamiento por arrastre o cuchara.
Reglas para la selección y uso de las agujas: l
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Siempre se deben usar agujas desechables y de reconocida calidad. También se debe utilizar la aguja del diámetro y longitud adecuada a cada caso. Nunca cambiar la dirección de la aguja cuando se encuentre en el interior de los tejidos. Nunca forzar la aguja cuando encuentre resistencia, esto sólo provocará dolores post operatorios, posibles hematomas o ruptura de estructuras anatómicas. Se debe evitar mostrar en todo momento la aguja al paciente. Esto provoca mucha angustia, creando un ambiente hostil y poco apto para un tratamiento tranquilo, relajado y de colaboración.
Re-encapsulamiento vertical, con instrumento ad-hoc.
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III. Tubos con anestesia.
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El manejo del tubo, para ser colocado en la jeringa, requiere de ciertos cuidados básicos para impedir la contaminación del contenido y para evitar la fuga del líquido anestésico, el que cuando cae en la cavidad bucal provoca una desagradable sensación.
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Esterilización del tubo y del diafragma. Existe una controversia en la actualidad, en como y si se debe esterilizar el tubo de anestesia. Aunque el contenido está estéril, el tubo no lo está en su parte externa, lo que en odontología, excepto en cirugía, no tiene mayor trascendencia, ya que basta con limpiar con un antiséptico como clorhexidina al 0.20 % o con povidona yodada, para aseptizar la membrana semi permeable que constituye el diafragma. El sumergir los tubos en soluciones esterilizantes, podría significar que a través de esta membrana se introdujera el desinfectante al permanecer mucho tiempo los tubos sumergidos y provocar daño tisular. No obstante, en procedimientos quirúrgicos en que se debe descontaminar la parte externa del tubo, éste se puede sumergir por no más de 5 minutos en povidona yodada, teniendo la ventaja que de filtrar la membrana del tubo cambiaría el color neutro del líquido anestésico a un color algo ámbar, con lo que visualizaríamos el proceso y aunque se inyectara en una pequeña concentración la povidona no provocaría daño en los tejidos, excepto en enfermos que relaten hiper sensibilidad al yodo.
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Bandeja
Pinza de curaciones
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Espejo
Sonda curva y/o recta
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Pinza Halsted (Mosquito) Optativa
El calentamiento de los tubos, en la práctica, no tiene ninguna justificación, ya que las temperaturas de almacenamiento los mantienen en una temperatura próxima a la del cuerpo, por lo que no hay una gradiente importante de diferencia en la temperatura de ambos. Calentar el tubo en un mechero no garantiza una temperatura adecuada y es muy probable que se sobre caliente provocando más dolor o desnaturalizando la solución anestésica. El almacenaje de los tubos debe hacerse en un lugar protegido de la luz, ya que ésta tiende a alterar el contenido al permanecer expuestos a ella en un plazo prolongado.
Recomendaciones: Los cartuchos de anestesia nunca deben usarse más de una vez. Una vez utilizados deben ser desechados, de acuerdo a las normas establecidas, en un sistema adecuado. Los cartuchos deben almacenarse a temperatura ambiente. El exceso de temperatura y el frío excesivo pueden dañar el producto y harán que la inyección inyección anestésica sea más dolor osa. No se deben utilizar los cartuchos caducados. Todos los tubos tienen marcada la fecha de caducidad. Como todo fármaco, debemos ser cuidadosos ya que ello indica el punto en que el producto empieza a declinar la efectividad, lo que irá en franca relación con la calidad del efecto anestésico buscado. Se debe comprobar que los tubos no estén agrietados, como también la integridad del tapón, del diafragma y del capuchón. Todos estos factores al estar presentes confabulan contra la eficiencia de una anestesia de calidad. Previo a la perforación del diafragma debe desinfectarse, para lo cual debemos limpiar el diafragma con povidona yodada o con clorhexidina al 0.20%. La perforación debe ser en el centro del diafragma (goma o membrana), de tal manera de evitar la pérdida de líquido por una perforación excéntrica. Esto último también puede suceder por fractura del tubo, lo que se puede deber a fallas en el embalaje, durante el trasporte o a un manejo del tubo poco cuidadoso.
IV. Equipo de examen El equipo de examen está constituido básicamente por los mismos instrumentos que se utilizan para cualquier tratamiento odontológico. Este instrumental puede ser modificado en las diferentes facultades de Odontología o servicios odontológicos privados o públicos, pero recomendamos por lo menos que conste de:
1. Una bandeja, riñón, u otro sistema de contenedor 2. Una pinza de curaciones, idealmente con bocados estriados 3. Un espejo bucal 4. Sondas de caries curva curva y recta 5. Pinza Halsted (mosquito) curva
V. Insumos: l
Antisépticos
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Anestésicos tópicos
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Gasa o algodón
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Anestesia local infiltrativa Dr. Jorge Lankin Breiding
Generalidades:
Cotonitos o hisopos desechables
Definición de dolor:
Caja para desechos de corto-punzantes
Experiencia sensorial y emocional molesta, desagradable, asociada a daño de nuestros tejidos, potencial o real.
Según Vega del Barrio, debemos comprender que los instrumentos en Cirugía se deben:
“Considerar como prolongaciones prolongaciones de las manos del operador gracias a los cuales, de esta manera, se puede concentrar y dirigir la actividad motora en forma más eficaz y potente”.
La supresión del dolor se puede lograr mediante dos mecanismos distintos: l
l
La anestesia general supone supresión del dolor por pérdida de la conciencia. La anestesia local evita el dolor al suprimir localmente el estímulo nociceptivo desde la periferia al cerebro.
La técnica de una buena anestesia es arte y ciencia.
El manejo de las técnicas de anestesia local es una competencia indispensable para el adecuado tratamiento de nuestros pacientes.
Para cumplir con estos objetivos hay un proto colo diseñado por el Dr. S. Malamed, que contempla el cumplimiento de 19 puntos, que son:
Dolor - Anestesia local.
1.
Utilizar aguja afilada, esterilizada
2.
Comprobar el flujo de la solución anestésica
3.
Determinar la necesidad de calentar el cartucho anestésico o la jeringa
Según el profesor doctor Stanley Malamed: l
4.
Colocar al paciente (ubicarlo)
5.
Secar el tejido
6.
Aplicar antiséptico tópico (opcional)
7 a. Aplicar anestésico anestésico tópico 7 b. Comunicarse con el paciente 8.
Establecer un apoyo firme para la mano
9.
Tensar el tejido
10.
Mantener la jeringa fuera del campo de visión del paciente
11 a. Insertar la aguja
l
1. Tópica local de piel - mucosas áreas 2. Inyectable infiltrativa local - supraperióstica o de otras áreas
3. Inyectable troncular de una región determinada, la que será tratada en otro capítulo. Modo de acción: Para poder bloquear el impulso nociceptivo, los anestésicos locales deben tener en su estructura química, sea éster o amida, moléculas en sus extremos terminales: l
l
Inyectar varias gotas de la solución anestésica local (opcional)
13.
Avanzar la aguja lentamente hacia la diana
14.
Depositar varias gotas del anestésico local antes de tocar el periostio
15.
Aspirar
16 a. Depositar despacio la solución anestésica 16 b. Comunicarse con el paciente 17.
Retirar la jeringa lentamente. Enfundar la aguja y desecharla
18.
Observar al paciente después de la inyección
19.
Anotar la inyección en la gráfica del paciente
“Prevenir el dolor asociado al tratamiento odontológico es la meta de todo profesional exitoso, así como el mayor deseo-exigencia de todos nuestros pacientes”. pacientes”.
Anestesia local: hay tres formas de evitar el dolor localmente por supresión del “impulso nociceptivo” hacia el cerebro:
11 b. Vigilar al paciente y comunicarse con él 12.
“La anestesia local es la técnica que ha permitido a la odontología llegar a ser una profesión altamente considerada”.
hidrosolubles que les permiten difundir por los tejidos. liposolubles que les permiten atravesar las paredes de las fibras nerviosas sensitivas.
Las que tengan sólo extremos liposolubles, servirán únicamente para anestesia tópica y a condición que se depositen directamente sobre la zona que se quiere anestesiar. Ejemplo: Benzocaína. Si tienen ambos extremos hidro y lipos olubles, servirán para cualquier tipo de anest esia, ya sea troncular o de infiltración local supraperióst ica o de otras áreas, a condición que logren abarcar tres nodos de Ranvier. Por ejemplo, la lidocaína y la mepivacaína.
A R A P L A C U B A I G U R I C
Elección de anestésico y técnica
O D A R G E R P
Técnica:
Debemos recordar que al efectuar procedimientos en dientes, pulpa dentaria, ligamento periodontal, encía adherida, mucosa bucal, piel y otros, necesitaremos considerar numerosos factores, como por ejemplo: Locales: necesidad de efecto anestésico de corta o larga duración, hemostasia, tamaño del área a intervenir, inflamación de los tejidos a intervenir, número de sitios a intervenir y otros.
Anestesia infiltrativa supraperióstica supraperióstica vestibular maxilar superior superior l
y desinfección. El operador, en posición cómoda y estable, separa el labio o mejilla de modo de lograr buena visibilidad de la zona a puncionar.
Sistémicos: todos nuestros pacientes deben tener una historia clínica en que esté consignado el motivo de consulta, la anamnesis y el examen físico que permita conocer sus signos vitales, experiencias previas con los anestésicos locales, alergias a fármacos, estado anímico del paciente, tolerancia al dolor y otros situaciones. Es decir, una historia clínica más o menos completa antes de realizar cualquier procedimiento, de modo de no correr riesgos de complicaciones que pudieron evitarse. Según esto deberemos considerar el uso de anestésico tópico previo y/o maniobras maniobras distractoras, de modo que la inyección para lograr anestesia por infiltración local o troncular sea indolora. En los alumnos de pregrado que están recién comenzando a practicar técnicas de anestesia y mientras no sean totalmente competentes, es aconsejable que utilicen siempre anestésico tópico previo y maniobras distractoras, para evitar el dolor por la inyección del anestésico por infiltración local o troncular.
Técnica: Anestesia Tópica l
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l
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Ubicar al paciente en una posición adecuada según los sitios a intervenir y que asegure una buena visibilidad al operador.
Foto 1
Secar los sitios y llevar el anestésico tópico con una gasa o tórula de algodón estéril y esperar entre dos a tres minutos. Interrogar al paciente por la posibilidad de alergia a desinfectantes usuales. Lavar el sitio, secar con gasa estéril y desinfectar con gasa o algodón estéril con solución de clorhexidina o povidona yodada.
Inyección de anestesia en el vestíbulo frente a los ápices.
Relación del sitio de punción con la cortical vestibular y los ápices dentarios.
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Correcta separación del labio para iluminar y visualizar bien la zona a puncionar.
La jeringa Carpule ® debe estar cargada con el anestésico elegido y la aguja con el bisel hacia el periostio, tratando de evitar que el paciente la vea. Se debe acercar la punta de la aguja a la mucosa y con un tirón del labio o mejilla perforarla, introduciendo la aguja medio centímetro. Se debe aspirar o aflojar la presión sobre el émbolo para verificar verificar que no hay riesgo de inyección inyección de anestésico intravascular (lo que produciría entrada de sangre al tubo) y depositar un botón de anestésico. Si hay respuesta dolorosa del paciente, esperar medio minuto. Si no acusa acusa dolor profundizar con la aguja en paralelo paralelo al eje longitudinal dentario, hasta tener contacto con el periostio y sentir contacto óseo. Se debe verificar que corresponda a la altura de los ápices dentarios, luego volver a chequear que no hay inyección intravascular y retirar ligeramente la aguja, depositando lentamente la cantidad de anestésico elegida.
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Tratándose de alumnos que recién están comenzando se recomienda que sea a una velocidad de aproximadamente aproximadamente medio minuto por cada medio tubo de anestesia, con mucha atención a la eventual reacción del paciente. Malamed recomienda hacerlo aún más lento. Según el área a anestesiar habrá necesidad de mas de una punción, por ejemplo:
1 diente: una punción frente a su ápice.
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Anestesia infiltrativa palatina palatina Se debe recordar que hay una banda de encía adherida de aproximadamente un centímetro de ancho alrededor de los dientes, donde la inyección anestésica requiere ejercer una gran presión y es muy dolorosa, de modo que debe evitársele y puncionar en la mucosa más laxa que viene a continuación, alejada del cuello dentario más de un centímetro, que semeja un verdadero cojín y donde la punción es más fácil y menos dolorosa. La anestesia tópica de la zona a puncionar, así como ejercer presión con un instrumento romo (una pinza Kelly curva o incluso un mango de espejo) permite hacer la infiltración del anestésico en forma indolora. Esto es muy importante para el paciente, quien lo agradece y confía más en su tratante. En general basta con hasta un tercio de tubo por sitio de punción en palatino.
2 dientes: una punción entre sus ápices. 3 dientes: una punción frente a cada diente de extremo. 4 dientes: una punción entre ápices por parejas o una punción frente al diente de cada extremo. l
l
En general se necesita medio tubo por punción. Con la anestesia local infiltrativa supraperióstica vestibular en el maxilar superior se logra anestesia útil de pulpa dentaria y periodonto y mucosa- encía vestibular, labio superior o mejilla, pero sólo por vestibular.
Inyección palatina en la zona laxa de la mucosa.
Área de anestesia logra da en la técnica supraperióstica vest ibular.
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La raíz palatina atina de primeros molares y el ápice muy palatinizado de los incisivos laterales por la distancia de sus ápices con la cortical vestibular, puede provocar falla en la anestesia y hacer necesario complementar con anestesia palatina. La necesidad de anestesia de la mucosa encía, ligamento periodontal palatino o la necesidad de hemostasia también hace necesariocomplementar la anestesia vestibular con anestesia infiltrativa palatina.
Corte tomográfico que muestra la relación de los ápices de las raíces y las corticales vestibular y palatina.
En esta técnica no se logra anestesia palatina.
Técnica de anestesia infiltrativa supraperióstica (Apical) Vestibular mandibular. l
l
Es útil en relación a los incisivos inferiores, dada la anatomía de la zona: cortical delgada, generalmente porosa y con proximidad de los ápices con la cortical vestibular. En relación a caninos y premolares y molares la cortical es generalmente más gruesa y densa y los ápices dentarios están más distantes, lo que hace que la anestesia de elección para un procedimiento pulpar sea la técnica troncular al nervio mandibular o alveolar inferior. Ápices de caninos a molares inferiores alejados de la densa y gruesa cortical
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Anestesia infiltrativa lingual lingual Se efectúa la punción separando la lengua y ubicando el ángulo que se forma entre la zona de reflexión de la mucosa del piso de boca y la mucosa de la pared lingual mandibular. Se introduce la aguja aproximadamente medio centimetro depositando hasta un tercio de tubo en cada sitio de punción.
Complicaciones l
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l
Anestesia infiltrativa otras áreas Es el caso de anestesiar un área como la mejilla, la lengua o los labios para obtener una biopsia o para suturar una pequeña herida. En general, basta con hacer un par de punciones distal y medial a la lesión y en oportunidades en profundidad bajo ella, ocupando en total un tubo para las dos o tres punciones.
Anestesia, hemostasia, duración duración y condición condición sistémica Para decidir el tipo de anestésico a utilizar hay que hacer un cruce entre varios factores: l
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Necesidad de anestesia solamente pulpar de uno o más dientes y también d el ligamento periodontal, encía, mucosa, labio, mejilla. Necesidad de hemostasia de la zona.
Los procedimientos largos que requieran anestesia de muchas piezas dentarias podrían necesitar muchas punciones y cantidades más grandes de anestesia, lo que haría aconsejable el uso de anestesias tronculares, sólo complementadas con anestesia infiltrativa. Para ello se requiere hemostasis o el bloqueo de inervación cruzada contra lateral.
En resumen: la anestesia local por inyección infiltrativa supraperióstica apical o de otra área, con anestesia lidocaína o mepivacaína 2% y epinefrina 1:100.000, es una técnica de elección en la práctica de la odontología general. l
Anatomía de la zona. Duración del procedimiento. Condición sistémica del paciente, labilidad de su presión arterial.
La anestesia local con lidocaína o mepivacaína al 2% con vasoconstrictor (VC) epinefrina al 1:100.000, tiene un efecto anestésico de duración y profundidad adecuados y además tiene efecto efecto hemostático. No parece justificado utilizar anestésico con epinefrina en concentraciones mayores, como al 1:50.000 o 1:20000, para los procedimientos habituales.
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La anestesia local con lidocaína o mapivacaína al 3 % y sin adición de vaso constrictor tiene efecto anestésico relativamente más corto y de menor profundidad, pero no tiene efecto hemo stático, tal como no lo tiene sobre la presión arterial ni el sistema cardiovascular en general.
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Recomendaciones para la práctica en odontología odontología general l
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Primera alternativa: lidocaína o mepivacaína al 2% y vaso constrictor epinefrina al 1:100.000.
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Es bien aceptada o tolerada por el paciente. Con buena técnica es una inyección inyección indolora. Inyectando en los sitios adecuados se puede lograr anestesia y hemostasia útil a nivel de todos los dientes superiores y los ántero inferiores, periodonto, encía y demás tejidos blandos de las zonas correspondientes Sirve de complemento a las las anestesias tronculares inferiores de molares y premolares, bloqueando la innervación contra-lateral de otros nervios sensitivos -lingual o bucal largo (buccinador) o propo rcionando la hemostasia necesaria. Tiene una efectividad efectividad próxima al 100% 100% en las zonas en que está indicada Presenta muy pocas complicaciones Contraindicación absoluta sólo en relación a infección infección aguda en sitio de punción. En pacientes con labilidad cardiovascular se debe considerar el uso de anestésico al 3% sin vasoconstrictor, vasoconstrictor, siempre que permita control absoluto del dolor y complementado con control total del miedo o ansiedad y utilizando técnicas complementarias para lograr la hemostasia cuando sea necesaria.
Que el anestésico y el vasoconstrictor estén rotulados e indicadas sus concentraciones en el el tubo. Verificar lo que se está inyectando. l
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Dolor post inyección: es es muy raro. Según Malamed, el 0,1 %
La presencia de infección aguda en el sitio de punción es una contra indicación absoluta, ya que por una parte el pH ácido limita el efecto anestésico y por otra existe el riesgo de diseminar la infección.
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Inyección intravascular: según Malamed sólo 0, 2%
Contra indicaciones
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Inyección dolorosa: se evita utilizando anestésico tópico y maniobras distractoras, además de puncionar en las zonas zonas descritas
Si sólo necesitamos anestesiar pulpa dentaria podríamos lograrlo con inyección supraperióstica vestibular de anestésico al 2% con vaso constrictor. Las raíces palatinas de los molares superiores u ocasionalmente los incisivos laterales con sus ápices palatinizados, podrían requerir de infiltración complementaria palatina para lograr la anestesia necesaria. Si el procedimiento fuese muy corto o el paciente presentara labilidad de su presión arterial, podría s er más conveniente inyectar anestésico al 3% sin vaso constrictor. Si se trata de procedimientos que involucren el periodonto y mucosa, como sería una exodoncia, un curetaje radicular, radicular, una gingivectomía y otras, es indispensable usar anestésico con vaso constrictor para lograr un efecto anestésico más profundo y prolongado y con hemostasia de la zona. En molares, premolares y caninos inferiores no se logra buen efecto anestésico infiltrativo supraperióstico, dado el grosor y densidad de la cortical mandibular y la distancia que la separa de los ápices dentarios. Por ello, la anestesia de elección debe ser troncular, combinada con infiltración local para obtener hemostasia y además bloquear la inervación cruzada contra-lateral o la inervación proveniente de nervios distintos. En los incisivos inferiores es más posible obtener anestesia adecuada con la infiltración supra perióstica, pero es conveniente siempre advertirle al paciente la posibilidad de no tener el efecto deseado y tener que recurrir a la anestesia troncular. Además, es probable tener que complementarla con infiltración para bloquear la inervación cruzada y obtener anestesia y/o hemostasia del periodonto y la mucosa lingual.
Cuando la extensión del procedimiento requiera de muchas punciones, se debe considerar la utilización de técnicas tronculares.
O D A R G E R P A R A P L A C U B A I G U R I C
Técnicas anestésicas tronculares maxilares
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Dr. Reinaldo Soto Norambuena l
Técnica Infraorbitaria.
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Objetivo: l l
Bloquear el nervio infraorbitario, sus ramos colaterales alveolar anterosuperior (NAA), alveolar superior medio (NASM) y su terminal, el penacho infraorbitario.
l
O D A R G E R P
Intervenciones de larga duración, más allá de 30 minutos.
A R A P L A C U B
Necesidad de anestesiar más de una pieza dentaria en el sector.
A I G U R I C
Anestesia de la mucosa del sector anterolateral del seno maxilar. Procesos dentarios agudos. Si el vestíbulo se encuentra ocupado por una colección purulenta se indica la técnica extra-bucal, de no ser así se prefiere el acceso intra-bucal. Extirpación de lesiones quísticas o tumorales ubicada en el maxilar. Como complemento de anestesia troncular al nervio maxilar vía canal palatino mayor (de Carrea).
Consideraciones: Para anestesiar el penacho infraorbitario no es necesario ingresar al canal.
Presencia de inervación cruzada, la que se presenta en 11 a 15% de los casos.
Parámetros anatómicos:
Tampoco lo es para el bloqueo del alveolar anterosuperior, dado su trayecto superficial cuando cruza por inferior del margen del foramen infraorbitario (Foto 1) . Si se requiere el bloqueo del alveolar superior medio se debería ingresar, pero este nervio es inconstante, por lo que el ingreso obligatorio al canal infraorbitario es discutible. La técnica que se procederá a describir no implica el ingreso al canal infraorbitario y tiene por objetivo el bloqueo del penacho infraorbitario y del nervio alveolar anterosuperior, a la altura del agujero infraorbitario en la cara anterior del maxilar. Esto se puede lograr tanto en forma intra-bucal como extra-bucal.
Foramen Infraorbitario: l
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Foto 1. Visión lateral del maxilar con el penacho infraorbitario y el nervio alveolar anterosuperior en relación al foramen infraorbitario .
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l
Límites: Súperolateral: cresta cortante; ínfero-medial: surco que se pierde insensiblemente en el hueso. Diámetros: mayor: cinco mm.; menor: 3 mm. Distancia al foramen del reborde alveolar: 30 mm. Distancia al foramen del reborde orbitario: 6 mm. El agujero se encuentra en una línea ubicada entre el segundo premolar y el primer molar. El agujero se encuentra sobre o ligeramente por medial de la línea que une la cresta ósea, entre el incisivo central y lateral y la sutura fronto-cigomática. Distancia al foramen de la cresta ósea entre el incisivo central y lateral: 40mm.
Canal Infraorbitario:
Indicaciones: l
Forma: ovalada.
Anestesia troncular de los territorios inervados por los nervios ya nombrados.
l
l
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l
Longitud media: 15mm. Hace prominencia en la cara anterior y superior de la cavidad del seno maxilar. La longitud total del canal y surco infraorbitario. 28mm. La dirección del surco y del canal desde su origen es de posterior a anterior, de superior a inferior y en su extremidad anterior o distal de lateral a medial.
Nervio alveolar antero superior: Nace de la pared inferior o lateral del canal entre 5 a 9 mm. posterior al foramen infraorbitario. basaremos en la línea que une la papila interdental entre el incisivo central y lateral y el ángulo lateral de la comisura palpebral (ésta se proyectará en la sutura fronto-cigomática). El foramen se ubica en la línea o ligeramente superior a ella, a 5 o 6 mm. del reborde orbitario inferior y en la unión del tercio medio con los dos tercios laterales. Además, el proyectar esta línea nos entrega la dirección que tiene que seguir la aguja para poder ingresar al canal infraorbitario, de ser necesario. Foto 2 Área anestesiada al bl oquear el nervio alveolar anterosuperi or e infraorbitario
Área anestesiada al bl oquear el penacho infraorbitario.
Foto 2. Visión anterior del maxilar con una línea que pasa en relación al foramen infraorbitario al unir la cresta ósea entre el incisivo central, el
Elementos blandos a considerar:
3 .
Dependiendo de si la técnica es intra o extra-bucal los elementos anatómicos a atravesar por la aguja son distintos. En la primera la punción la realizamos en mucosa y luego nos dirigimos hacia el foramen; en la segunda la punción se realiza en piel y luego se avanza hacia el foramen. En la técnica intra-bucal luego de puncionar la mucosa la aguja deberá atravesar al músculo elevador del ángulo bucal, cuyo origen se encuentra en la fosa canina por inferior al foramen infraorbitario. En cambio en la técnica extra-bucal, al avanzar la aguja en el tejido subcutáneo atravesaremos el músculo elevador del labio cuyo origen se encuentra en el reborde orbitario inferior por superior al foramen infraorbitario, de manera que el propio agujero y los elementos que emergen por él qu edarán contenidos entre ambos músculos.
Figura 1. Vista lateral de la cara. Relación del foramen infraorbitario con los músculos elevador del labio y elevador del ángulo oral.
Ejecución de la Técnica Intraoral: 1 .
Se recomienda la utilización de aguja larga.
2 .
Nos ubicamos por anterior y lateral al paciente, a las siete horas si se es diestro, a las cinco horas si se es zurdo.
Se procede al secado, colocación de anestésico tópico (optativo) y asepsia del fondo del vestíbulo anterior en el lado a anestesiar. anestesiar.
4.
Proyectamos nuestros parámetros anatómicos.
5.
Ubicamos el sitio de punción en el fondo vestibular siguiendo la línea oblicua planteada anteriormente, el cual quedará entre entre el incisivo lateral y el canino. Puncionamos ligeramente desplazados hacia el labio. Esto no permitirá una mayor movilidad de la aguja en su recorrido, llevando el labio hacia la aguja.
6.
Profundizamos buscando el contacto óseo en la zona del foramen infraorbitario ya proyectado. Foto 3
7.
Procedemos a colocar el dedo anular de la mano que sostiene el labio en en el reborde infraorbitario por superior al foramen, como medida de seguridad.
8.
Depositamos un botón de anestesia en la zona zona y procedemos a fijar nuestro contacto óseo. Para Para esto será necesario movilizar la jeringa de manera que el contacto sea lo más perpendicular posible al hueso. Foto 4
9 .
Aspiramos, si la aspiración es negativa continuamos con el siguiente paso.
10.
Depositamos la solución anestésica lentamente hasta alcanzar las las tres cuartas partes del tubo (alrededor de 1,4 1,4 ml.).
11.
Retiramos la aguja.
Fotos 3 y 4. Ejecución de la técnica infraorbitaria intraoral.
Ejecución de la Técnica Extra-bucal: 1.
Se recomienda recomienda la utilización de aguja larga.
2.
Nos ubicamos por anterior y lateral al paciente, a las siete horas si se es diestro, a las cinco horas si se es zurdo.
3.
Se procede a la asepsia de la piel en la zona infraorbitaria.
4.
Proyectamos nuestros parámetros anatómicos. Se puede marcar con lápiz dermatográfico estéril la proyección del agujero.
5.
Puncionamos por lateral y a la altura del ala de la nariz, siguiendo la dirección de la línea oblicua ya planteada.
6.
Se procede a colocar un dedo anular en el reborde infraorbitario por superior al foramen como como medida de seguridad.
7.
Profundizamos hasta el contacto óseo.
8.
Depositamos un botón de anestesia en la zona y procedemos a fijar nuestro contacto óseo. Para esto será necesario movilizar la jeringa de manera que el contacto sea lo más perpendicular posible al hueso. Foto 5
9.
Aspire. Si la aspiración es negativa continúe con elel siguiente paso.
10.
Depositamos la solución anestésica lentamente hasta alcanzar las tres cuartas partes del tubo, (alrededor de 1,4 ml.).
11.
Retiramos la aguja.
O D A R G E R P A R A P L A C U B A I G U R I C
O D A R G E R P A R A P L A C U B A I G U R I C
Foto 5. Ejecución de la técnica infraorbitaria extraoral.
Foto 6. Forámenes alveolares posterosuperiores en la tuberosidad del maxilar.
Parámetros Anatómicos:
En general, el tiempo de latencia de las dos técnicas es de dos a tres minutos.
Complicaciones:
Número de forámenes: 2 o 3
l
La formación de hematoma es poco frecuente. Su prevención se logra con el tratamiento suave de los tejidos así como el contacto óseo suave nos previene del daño al periostio y el subsecuente dolor postoperatorio de la zona. Como en toda técnica anestésica troncular la aspiración es obligatoria, lo que nos evitará la posibilidad de inyección intravascular.
Distancia del reborde alveolar: 20 mm.
l
Distancia de la cresta cigómato-alveolar: 20mm.
l
Foto 6
Ejecución de la Técnica:
Técnica a la Tuberosidad. Tuberosidad. Objetivo:
1 .
Se recomienda el uso de aguja larga.
2 .
Nos ubicamos por anterior y lateral al paciente, a las siete horas si se es es diestro, a las cinco horas si se es zurdo.
Bloqueo troncular de los nervios alveolares posterosuperiores (NAPS) en el punto en que éstos ingresan a los forámenes y canales alveolares posterosuperiores, ubicados en la tuberosidad del maxilar. Con esto se logra insensibilidad de la pulpa y periodonto de los molares, con excepción de la raíz mesiovestibular del primer molar cuando se encuentra inervada por el nervio alveolar superior medio (inconstante) y de la encía vestibular en relación a ellos. Además, obtenemos anestesia del sector posterior de la mucosa del seno maxilar.
Indicaciones: l
l
l
Tratamiento de más de un molar. Intervenciones de más de 30 minutos de duración. Cuando la infiltración supraperióstica está contraindicada.
Contraindicaciones: l
Vestíbulo ocupado por un proceso séptico.
Consideraciones: Pacientes portadores de discrasias sanguíneas, por el riesgo de hematoma en la región infratemporal.
3.
Procedemos al secado, colocación de anestésico tópico (optativo) (optativo) y asepsia del fondo del vestíbulo posterior del lado a anestesiar.
4.
Ubicamos la cresta cigómato-alveolar. Generalmente ésta se encuentra en relación al primer molar.
5.
Ubicamos nuestro sitio de punción por distal a la cresta cigómato-alveolar, en el fondo vestibular a la altura del segundo molar. Foto 7
Área anestesiada al bl oquear el nervio alveolar poster osuperior.
6 .
Puncione con el bisel de aguja dirigido hacia el hueso.
O D A R G E R P
Indicaciones: Intervenciones quirúrgicas de lesiones extensas en el maxilar. l
l
l
l
Exodoncias múltiples. Cuadros infecciosos agudos en zonas de premolares y molares superiores. Lesiones quísticas o tumorales ubicadas en el maxilar. maxilar. Intervenciones del seno maxilar.
Contraindicaciones: l
l
Foto 7. Sitio de punción en la técnica a la tuberosidad.
Foto 8. Ejecución de la técnica a la tuberosidad. l
7 8. 9. 10.
del maxilar a una profundidad de 1,5 a 2 cm. Aspiramos. Depositamos lentamente ¾ del tubo de anestesia (alrededor de 1,4 ml.). Retiramos la aguja. Foto 8
Complicaciones: La principal complicación es la formación de un hematoma que puede ser de gran volumen. Esto se puede deber a daño de la arteria maxilar en el punto en que ésta se acerca a la tuberosidad del maxilar o por desgarro del plexo venoso pterigoalveolar. Ambos elementos están contenidos en la región infra-temporal. La prevención de esta complicación consiste en la búsqueda y mantención del contacto óseo y de la constante observación durante la técnica ya que no existen parámetros anatómicos precisos para la ubicación de los elementos vasculares mencionados. Mientras más se avanza con la aguja aumenta el riesgo de daño. De producirse la complicación se debe realizar compresión digital en el fondo del vestíbulo en primera instancia y posteriormente del sector lateral de la cara en la zona del hiato buccinatomaseterino, formación que establece la comunicación entre la región infra-temporal y la región geniana.
Técnica al nervio maxilar vía canal palatino mayor (de Carrea) Objetivo:
Infecciones en el sitio de punción. Cuadros quísticos y tumorales que modifican la anatomía de la zona de punción. Limitación de la apertura bucal.
Parámetros anatómicos: Foramen Palatino Mayor: l
Forma : ovalada.
l
Borde posterior: cresta; borde anterior: canal que sigue el hueso..
l
Diámetros: anteroposterior: 6mm. Transversal: 3 mm.
l
Distancia al borde posterior de la bóveda palatina: 5 mm.
l
1 cm. por anterior a la línea del AAA. (Punto de reflexión del velo palatino).
l
Distancia al reborde alveolar: 10 mm.
l
Distancia al foramen anterior del canal redondo: 31 mm.
l
Espesor de la mucosa en la zona de punción: 7 a 10 mm.
Canal Palatino Mayor: l
Longitud: 15 mm.
l
Dirección: Superior, lateral y posterior.
l
Otros:
Bloquear al nervio maxilar a nivel del techo de la fosa pterigopalatina. Junto con el nervio maxilar se bloquea la conducción de los ramos que emergen del ganglio pterigopalatino.
l
l
l
Distancia del punto de penetración de la aguja en la mucosa palatina al nervio maxilar: 4,17 cm.
Distancia del punto de penetración de la aguja en la mucosa palatina al ganglio pterigopalatino: 3,73cm. Capacidad de la fosa pterigopalatina en el cráneo seco: 1 a 1,5 ml.
El canal palatino mayor se forma entre la cara lateral de la lámina perpendicular del palatino y la cara medial del maxilar, por lo tanto el foramen se encuentra entre los dos huesos y justo cuando el palatino hace su ángulo. Así el foramen se ubica en la bisectriz del ángulo formado por el reborde alveolar y la bóveda palatina. Este parámetro indica su posición en sentido lateral, en caso de que haya reabsorción ósea, recesión gingival o edentulismo. Foto 9
Foto 9. Forámen palatino mayor. Área intraoral anestesi ada al bloquear el nervio maxilar.
Área extraoral anes tesiada al bloquear el nervi o maxilar.
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Ejecución de la Técnica:
11. 12.
1.
Se utiliza aguja larga.
2.
Nos ubicamos por anterior y lateral al paciente, a las siete horas si se es diestro, a las cinco horas si se es zurdo.
boca veamos el paladar directamente. Para ello ubíquelo también a la altura del hombro del operador.
4.
Pida al paciente que abra ampliamente la boca y extienda el cuello.
5.
Localice el foramen palatino mayor. Hay ocasiones en que se puede observar una pequeña depresión en la mucosa palatina en relación al foramen. Foto 10
Foto 10. Sitio de punción en la técnica de Carrea.
Se procede al secado, colocación de anestésico tópico (optativo) y asepsia de sitio de punción en la mucosa palatina. palatina.
7.
Presione la mucosa al lado del sitio de punción con el mango de un espejo como maniobra de distracción. Generalmente Generalmente las punciones palatinas son dolorosas.
8.
13.
Una vez vez ubicado profundice siguiendo una dirección respecto del plano oclusal. Foto 12
14.
Si encuentra obstáculos en el recorrido de la aguja, retire parcialmente y gire la jeringa para cambiar la orientación del bisel. Vuelva a tratar de salvar el escollo sin forzar la dirección de la aguja. Si luego de varios intentos no logra pasar para llegar a la profundidad adecuada, retire la jeringa e inténtelo puncionando aún más anterior, es probable que haya ingresado por los forámenes palatinos menores, cuyos canales se originan en el canal palatino mayor.
15.
Siempre deje 5 mm. de aguja visible fuera de la mucosa. Tenga en cuenta la longitud de su aguja, que va desde los 35 a los 42 mm. dependiendo del fabricante. Se debe profundizar un promedio de 35 mm. Foto 13
16.
Aspire. Si la aspiración es negativa proceda a depositar la solución anestésica lentamente hasta completar el tubo. (1,8 ml.).
17.
Retire la aguja.
18.
Espere de tres a cinco minutos (tiempo de latencia) y proceda a comprobar la anestesia en las zonas inervadas por el nervio maxilar.
Puncione 2 mm. anterior a la proyección del foramen palatino mayor en la mucosa. Foto 11
9.
Aspire.
10.
Deposite un botón anestésico. anestésico.
A R A P L A C U B
Busque el contacto óseo y proceda a ubicar el foramen palatino mayor.
Foto 11. Depósito de botón anestésico en foramen palatino mayor en la técnica de Carrea.
6.
O D A R G E R P
Tome la jeringa como un bolígrafo o dardo.
Foto 13. Depósito de la solución anestésica una vez alcanzada la profundidad necesaria en la técnica de Carrea.
A I G U R I C
Foto 12. Profundización de la aguja con un ángulo de 70° en la técnica de Carrea.
Consideraciones:
Técnica Nasopalatina
El fracaso anestésico en esta técnica se debe comúnmente a la inexperiencia del operador, la que se traduce en una punción mu y posterior en el paladar, con lo que la aguja atraviesa el velo palatino y el anestésico es depositado en la faringe. Afortunadamente esta situación es advertida por el paciente, quien nos la informa. En otras ocasiones, habiéndose realizado una punción posterior la aguja transcurre entre la mucosa y la cara medial de la lámina medial del proceso pterigoideo. Dependiendo d el ángulo de la aguja hacia posterior pueden darse dos situaciones:
Objetivo: l
A R A P L A C U B A I G U R I C
Bloquear al nervio nasopalatino en el canal canal incisivo.
Indicaciones: l
a proximidad del foramen oval, produciéndose el bloqueo del nervio mandibular. Esto será referido por el paciente y comprobado por el operador. Foto 14
O D A R G E R P
Anestesia de la mucosa palatina entre canino y canino.
Contraindicaciones: l
Infecciones en el sitio de punción.
Consideraciones: En ocasiones la anestesia de la mucosa palatina del canino no es completa hacia distal debido a inervación del nervio palatino mayor
Parámetros Anatómicos: Foramen Incisivo: l
l
l
l
Distancia del reborde alveolar: 5mm.
Área intraoral anestes iada al bloquear el nervio nasopalatino.
Se ubica en la fosa incisiva cubierto por la papila incisiva. Diámetro: mayor 8mm.; menor: 5mm. Orificios nasales: 8mm. por posterior de la incisura nasal.
Canal Incisivo: l
l
Foto 14. Pared lateral de la cavidad nasal y nasofaringe evidenciando la dirección de la aguja que nos lleva hacia al forámen oval.
Foto 15. Pared lateral de la cavidad nasal y nasofaringe mostrando la dirección de la aguja que nos lleva hacia la tuba auditiva.
l
l
Dirección: hacia superior, posterior y lateral. Longitud: 12mm.
Ejecución de la técnica: b hasta la tuba auditiva, donde se procede a depositar la anestesia. En este caso el anestésico, debido a la posición de la cabeza del paciente, ingresa al oído medio donde ejerce su acción, por lo que pueden cursarse los síntomas de un síndrome vertiginoso: mareo, tinitus, sensación de oído tapado y alteración del equilibrio. Esta situación, que puede confundirse con un cuadro de lipotimia, no cederá espontáneamente y además el paciente no refiere anestesia del nervio maxilar. Foto 15
Complicaciones: l
l
l
Epistaxis . Por ruptura la lámina perpendicular del palatino debido a una inclinación medial de la aguja. Diplopía. Por ingreso del anestésico a la órbita produciendo el bloqueo del nervio abducens, con la subsecuente parálisis del músculo recto lateral. Alteración en la acomodación de la lente. También se produce por el ingreso de anestésico a la órbita. Se traduce en la incapacidad de enfocar objetos cercanos debido al bloqueo del nervio oculomotor y a la parálisis del músculo ciliar. Además, por el bloqueo del III par se produce alteración en la motilidad ocular y ptosis palpebral.
Estas dos últimas complicaciones se mantendrán mientras d ure el efecto anestésico, lo que debe ser advertid o al paciente antes de realizar la técnica para evitar su sorpresa. Es conveniente la protección del ojo afectado con un apósito mientras dure el efecto anestésico.
1.
Se utiliza aguja corta.
2.
Nos ubicamos por anterior y lateral al paciente, a las 7 horas si se es diestro, a las 5 horas si se es zurdo.
Foto 16. Foramen incisivo.
3
4. 5.
paciente abra la boca veamos el paladar directamente. Para ello ubíquelo también a la altura del hombro del operador.
Técnicas anestésicas tronculares mandibulares. Dr. Reinaldo Soto Noranbuena
Pida al paciente que abra ampliamente la boca y extienda elel cuello. Ubique la papila incisiva ubicada por palatino a los incisivos centrales.
6.
Proceda al secado, colocación de anestésico tópico (optativo) y asepsia de sitio de punción en la mucosa mucosa palatina.
7.
Presione la mucosa de la papila incisiva con el mango de un espejo como maniobra de distracción.
8.
Puncione en el borde la papila y deposite un botón anestésico.
9.
Profundice la punción 8 mm. siguiendo una inclinación hacia superior, posterior y levemente lateral.
10.
Aspire
11.
Si la aspiración aspiración es negativa deposite
12.
Retire la aguja
13.
Espere dos minutos. Observará cómo cómo la mucosa del paladar en la zona anterior anterior se pone isquémica. Foto 17
¼ del
tubo de anestesia lentamente.
Complicaciones:
O D A R G E R P
A diferencia del maxilar, donde en la mayoría de los casos los ramos terminales de los nervios alveolares superiores se pueden bloquear con técnicas infiltrativas, la mandíbula, debido a su arquitectura y constitución ósea, nos obliga a bloquear al nervio alveolar inferior antes de que éste ingrese al canal mandibular. La tasa de fracaso en los bloqueos mandibulares es bastante más alta que en los maxilares, debido a que se realizan depositando la anestesia en el espacio pterigomandibular. El éxito depende del grado de aproximación a los troncos nerviosos durante este proceso. Los nervios a bloquear para procedimientos quirúrgicos y odontológicos en la mandíbula son el alveolar inferior, el lingual y el bucal. Hay situaciones en que se requiere hacerlo en todos ellos, como por ejemplo una exodoncia. En otros casos, como la restauración en una pieza dentaria, sólo se requiere el bloqueo del nervio alveolar inferior. Así, existirán técnicas que busquen el bloqueo de todos estos nervios en un solo procedimiento y técnicas que permiten bloquearlos por separado.
Bloqueo de los nervios alveolar inferior, lingual y bucal. Técnica SPIX indirecta.
Escasas, principalmente dolor en la ejecución de la técnica, por lo que las maniobras de distracción son importantes.
Objetivo: l
Bloqueo troncular de los nervios bucal, lingual y alveolar inferior en el espacio pterigomandibular, con una sola punción. Esta técnica implica una punción en relación al borde anterior de la rama mandibular, para luego ir profundizando y cambiando la orientación de la aguja, de manera de bloquear de anterior a posterior al nervio bucal, luego el lingual y finalmente el nervio alveolarinferior. Figura 2
Nervio alveolar inferior Nervio lingual Nervio bucal
Foto 17. Ejecución de la técnica nasopalatina.
Figura 2. Visión superior del espacio ptérigomandibular mostrando los nervios alveolar inferior, lingual y bucal.
A R A P L A C U B A I G U R I C
O D A R G E R P
Indicaciones: l
A R A P L A C U B
Acciones odontológicas en mandíbula, dientes y tejidos blandos vecinos de la hemi-arcada correspondiente. Muy especialmente para trabajar en molares y premolares inferiores.
l
A I G U R I C
F oto 18. Ca Car ai nt er er na de de la ra ra ma ma ma ma ndi bu bul ar ar.
Otros: l
l
l
l
Fot o19. Vi Vis ión intr ao aora l mos trtr an ando la po posi cición de de l bor de de anterior de la rama y del rafe ptérigomandibular.
Borde anterior de la rama mandibular. Cresta temporal de la rama mandibular, ubicada entre 3 y 5 mm. del borde anterior de la rama. Rafe pterigomandibular, extendido entre el gancho de la lámina medial del proceso pterigoideo y el labio medial del trígono retro-molar. Plano oclusal inferior. Foto 19
Ejecución de la técnica: 1. Se utiliza sólo aguja larga. Esquema que muestra el área intraoral anestesiada al bloquear los nervios alveolar inferior, lingual y bucal.
Esquema que muestra el área extraoral anestesiada al bloquear los nervios alveolar inferior, lingual y bucal.
Contraindicaciones: l
2. El paciente se ubica en posición supina con la boca ampliamente abierta y con el plano oclusal paralelo al piso. 3. Nos ubicamos por anterior y lateral al paciente, a las 7 horas si se es diestro y a las 5 horas si es zurdo
Trismus. Infección en la zona de punción.
l
Lesiones quísticas y/o tumorales que modifican la anatomía anatomía del espacio
l
Consideraciones: l
La técnica puede no ser efectiva en relación a los incisivos centrales por la posibilidad de inervación cruzada. Hay pacientes que no son capaces de seguir las indicaciones por la posibilidad de mordedura y consecuente herida del labio o la lengua.
l
Parámetros anatómicos. Foramen mandibular: l
l
l
l
l
l
l
l
l
l
Ovalado infundibular (agujero dentario superior). En adultos dentados. Diámetro: mayor: 5 mm. mm. ; menor 3,8 mm. Distancia del foramen a la incisura mandibular: 2 cm. Distancia del foramen al borde inferior: 2,8 cm. Distancia al borde posterior o parotídeo: 1,28 cm. Distancia al borde anterior: 1,70 70 cm.
4. Procedemos al secado, con colocación de anestésico tópico (optativo) y asepsia de la mucosa en relación al borde anterior de la rama y la cresta temporal.
Distancia a la cresta temporal: 1,35 cm.
5. Proyectamos nuestros parámetros anatómicos.
El foramen mandibular se encuentra en la proyección horizontal hacia posterior del plano del reborde alveolar.
6. Con el dedo índice palpamos y fijamos el borde anterior de la rama 1 cm. sobre el plano oclusal.
La língula mandibular o espina de Spix en la proyección hacia posterior del plano oclusal de la mandíbula.
7. Puncionamos oblicuamente de medial a lateral inmediatamente por medial al borde anterior de la rama, a 1 cm. por sobre el plano oclusal.
La língula mandibular está sobre el plano del reborde alveolar a 7,3 mm. Foto 18
8. 9.
O D A R G E R P
18.
Retiramos lentamente lentamente la aguja.
Profundizamos 5 mm. en busca del contacto con la cresta temporal.
19.
Procedemos a esperar alrededor de 7 minutos (tiempo de latencia de la técnica).
Aspiramos.
labio inferior para el nervio alveolar inferior, en la mucosa alveolar lingual para el nervio 20. Comprobamos la efectividad en el labio lingual y la mucosa alveolar vestibular en la zona de molares para el nervio bucal.
Complicaciones: l
l
l
l
Foto 20. Bloqueo del nervio bucal.
Foto 21. Bloqueo del nervio lingual.
l
10.
Si la aspiración es negativa depositamos lentamente ¼ del tubo (0,5 ml.) para bloquear al nervio bucal.
11.
Retiramos levemente la aguja sin salir de los tejidos y procedemos a paralelizarla con la cara medial de la rama
12.
Profundizamos nuestra punción salvando la cresta temporal y dirigiendo a la vez vez la jeringa hacia la comisura oral contralateral.
Foto 20
l
l
Fracaso de anestesia. La tasa de fracaso en lo que respecta al nervio alveolar inferior va entre un 15 a 20 %. Esto debido a que es una técnica de aproximación a los nervios. Falta de anestesia en incisivos centrales cuando existe inervación cruzada.
Hematoma en el espacio pterigomandibular. La tasa de aspiración positiva es alta, de hecho es la mayor de todas las técnicas (10 a 15 %). Si se utilizan jeringas que no permiten aspirar, la posibilidad de inyección intravascular es alta. Parálisis facial. Por bloqueo del nervio facial en su recorrido intraparotideo. Esto se presenta por falta de contacto óseo y excesiva profundización de la aguja. Trismus. Al hacer contacto con la cresta temporal y al tratar de salvarla podemos dañar fibras del músculo temporal. Asimismo es factible atravesar las fibras más anteriores del músculo pterigoideo medial. Infección. Por el uso de agujas contaminadas principalmente. Mordedura del labio inferior. Sobre todo en niños y en pacientes incapaces de seguir las indicaciones postoperatorias.
Bloqueo de los nervios bucal, lingual y alveolar inferior por separado:
13.
Una vez alcanzados alrededor de 12 a 15 15 mm. de profundidad al sitio de punción, aspiramos.
14.
Si la aspiración es negativa depositamos lentamente ¼ del tubo (0,5 ml.) para bloquear al nervio lingual.
15.
Finalmente profundizamos entre 18 y 25 mm. desde el sitio de punción, llevando a su vez vez la jeringa hacia la comisura contralateral buscando el contacto óseo con la cara medial de la rama mandibular.
Foto 21
16.
Aspiramos.
17.
Si la aspiración es negativ negativaa depositamos lentamente lo restante del tubo (0,8 ml.) .) para bloquear al nervio alveolar alveolar inferior. Foto 22
Tomando en cuenta los mismos parámetros descritos es factible ir en busca de cada uno de los nervios por separado. Para ello solo basta con no depositar anestesia a la profundidad del nervio que no queremos bloquear. Asimismo es posible bloquear los ramos terminales del nervio bucal a través de infiltración, ya sea en la cara interna de la mejilla o en la encía del fondo vestibular a nivel de los molares. El nervio lingual también puede ser bloqueado en forma troncular a nivel del piso de la boca. Para ello hay que puncionar a nivel de la reflexión de la mucosa lingual hacia el reborde alveolar, a la altura del segundo molar inferior. Profundizamos 5 mm., aspiramos y si es negativa depositamos lentamente 1/3 del tub o (0,6 ml.). Con esto obtenemos el bloqueo completo del ner vio lingual, que viene ingresando desde el espacio pterigomandibular al compartimiento sublingual, no habiendo emitido aún sus colaterales. Es obligatorio realizar esta técnica con una aguja nueva, con el fin de disminuir al máximo la posibilidad de contaminación del compartimiento sublingual. Figura 3
Foto 22. Bloqueo del nervio alveolar inferior.
Figura 3. Visión medial del espacio sublingual mostrando la relación del nervio lingual con el músculo milohioideo y la mucosa lingual.
Área anestesiada al bl oquear el nervio lingual.
A R A P L A C U B A I G U R I C
3.
Bloqueo de los nervios incisivo y mentoniano.
Nos ubicamos por posterior y lateral lateral al paciente, paciente, a las as 2 o 10 horas.
A R A P L A C U B A I G U R I C
Objetivo: l
Bloqueo troncular de los nervios incisivo y mentoniano en su origen en el canal mandibular. Esto implica el ingreso de la aguja al canal mentoniano por el foramen mentoniano.
Indicaciones: l
l
Acciones odontológicas desde el primer premolar hacia anterior que no requieren anestesia del flanco lingual mandibular. Intervenciones quirúrgicas del hemi-labio inferior correspondiente donde no se quiera alterar la morfología del labio con la infiltración directa.
Contraindicaciones: l
Infección en el sitio de punción.
Área anestesiada al bl oquear los nervios incisivo y mentoniano.
Consideraciones:
4.
Procedemos al secado, colocación de anestésico tópico (optativo) optativo) y asepsia de la mucosa del fondo vestibular entre el primer y segundo premolar.
5.
Proyectamos nuestros parámetros anatómicos. Palpamos el foramen mentoniano. Foto 24
Durante la búsqueda del foramen mentoniano se puede producir daño de los elementos que emergen por él, lo que se pude traducir en hematoma y/o parestesia del labio inferior de duración variable.
Parámetros anatómicos. Foramen mentoniano: l
l
l
l
l
l
l
Forma: Ovalado. Diámetro : mayor: mayor: 3 mm. ; menor: 2 mm. Ubicación : Entre primer y segundo premolar. Distancia al borde basal mandibular: mandibular: 1,5 cm. Distancia al reborde alveolar: 1,5 cm. Distancia al punto medio de la línea sinfisiaria: 2,75 cm. El orificio por anterior es cortante, hacia posterior es liso.
Foto 23. Visión lateral de la mandíbula con el foramen mentoniano.
Canal mentoniano: l
l
Foto 24. Sitio de punción en la técnica mentoniana.
Dirección : hacia superior, lateral y posterior. Longitud : 4-5 mm. Foto 23
Ejecución de la técnica: 1.
Se utiliza aguja larga.
2.
El paciente se ubica en posición supina, con el respaldo paralelo al piso y en altura por inferior a los codos del operador.
O D A R G E R P
6.
Puncionamos en el fondo vestibular a la altura del segundo premolar. premolar.
7.
Profundizamos 5 mm.
8.
Aspiramos.
9.
Si la aspiración es negativa depositamos un botón anestésico (0,3 ml).
10.
Profundizamos la punción y procedemos a ubicar el foramen mentoniano llevando una dirección de la aguja hacia inferior, anterior y medial.
11.
Ingresamos 5 mm. al canal mentoniano. Aspiramos.
12.
Si la aspiración aspiración es negativa depositamos lentamente 1/3 del tubo anestésico (0,6 ml.). ). Foto 25
O D A R G E R P
Técnicas anestésicas complementarias Dr. Pedro Solé Ventura Son técnicas que utilizamos en forma complementaria a las tradicionales, en caso de que éstas no sean efectivas según requerimientos especiales o como técnica única. Dentro de ellas contamos con algunas que son de uso más frecuente por su utilidad. Pasaremos a describirlas a continuación:
I. Técnicas anestésicas complementarias al maxilar y/o mandíbula. 1. Intra pulpar 2. Intra ósea a. Intra ligamentaria b. Intra septal c. Intra ósea propiamente tal
II. Técnicas anestésicas complementarias de la mandíbula Foto 25. Ejecución de la técnica mentoniana.
3. Bloqueos del nervio mandibular a. Técnica de Gow-Gates b. Técnica de Vazirani-Akinosi
13.
Retiramos lentamente la aguja.
14.
Esperamos 3 minutos (tiempo de latencia de la técnica).
15.
Comprobamos la efectividad de la técnica en la encía vestibular entre el incisivo lateral y el canino y en el labio inferior.
Complicaciones: l
l
l
Dolor. Es una técnica dolorosa en su ejecución en ocasiones, debido a daño de fibras nerviosas durante la búsqueda del foramen mentoniano. Hematoma, por daño de los vasos mentonianos. Parestesia, disestesia o anestesia del hemi-labio inferior que puede ir de días a meses dependiendo de la injuria a que se somete el penacho mentoniano. Sin embargo es una técnica con un alto grado de efectividad.
Bloqueo del penacho mentoniano: Siguiendo los mismos parámetros descritos para la ubicación del foramen mentoniano es factible depositar la solución anestésica fuera del canal, con lo obtenemos el bloqueo del penacho mentoniano con la subsecuente anestesia del labio del lado correspondiente. Sin embargo, deben mantenerse los mismos cuidados con los tejidos, ya que la posibilidad de hematoma y de daño neurológico, si bien es menor, se mantiene.
3.1.
Técnica infiltrativa al trígono retromolar
3.2.
Bloqueo plexo cervical superficial
I. Técnicas anestésicas complementarias complementarias al maxilar y/o mandíbula 1. Intra pulpar: Depósito de anestesia local directo sobre la cámara pulpar. Diagrama 1 Aunque puede emplearse sobre cualquier pieza dentaria, es muy utilizada en molares inferiores debido al grosor del tejido óseo o por presencia de infección o inflamación, lo cual puede hacer ineficaz la técnica convencional.
a. Nervio anestesiado: Terminaciones nerviosas en el sitio de punción en la cámara pulpar. b. Áreas anestesiadas: Tejidos intra dentarios Diagrama 2 c. Indicaciones: Control del dolor, para tratamiento endodóntico-pulpar, frente a anestesia inadecuada de otras técnicas. d. Contraindicaciones: Ninguna
Diagrama 1. Técnica anestésica intrapulpar.
e. Ventajas: l
l
l
l
Ausencia de adormecimiento de labio y lengua. Casi inmediata. Mínimos volúmenes de anestesia Escasas complicaciones postoperatorias.
f. Desventajas: l
l
l
l
Traumática Reflujo de anestesia, a la boca del paciente. Dificultad ocasional de colocar la anestesia, en los conductos radiculares. Necesidad de realizar apertura de la cámara
Diagrama 2. Área anestesiada tras una inyección intrapulpar.
A R A P L A C U B A I G U R I C
O D A R G E R P
f. Desventaja
2. Intra ósea: Depósito de Anestesia en el tejido óseo medular, que soporta el diente.
2a. Intra ligamentaria 2b. Intra septal 2c. Intra ósea
l
l
l
l
2a. Intra ligamentaria:
Dificultad para la colocación adecuada de la aguja en todos los dientes. Reflujo de anestesia a la boca del paciente. Ruptura del tubo, por presión o rapidez en la infiltración. Idealmente se debe usar una jeringa especial Daño sobre los tejidos por excesiva presión extrusión dentaria potencial, por presión o volumen excesivo.
g. Alternativas
Anestesia del ligamento periodontal (LPO, IIL), que logra la anestesia individual de la pieza dentaria cuyo ligamento fue infiltrado.
a. Ner vios anestesiados: Terminaciones nerviosas en el sitio de punción y en el ápice . b. Áreas anestesiadas: Hueso, tejido blando, ápice y pulpa, en relación a la punción
Diagrama 3
l
l
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l
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l
l
l
Diagrama 3. Área anestesiada tras una inyección del ligamento periodontal. l
c. Indicaciones: l
l
l
l
l
l
Se recomienda la utilización de jeringas especiales tipo Citojet (Bayer ®) las cuales permiten el depósito de pequeñas cantidades de anestesia, a baja presión. Foto 1 Aguja nueva, corta 30 G. o contar con aguja especial para Citojet ®. Área de inyección: eje longitudinal del diente por mesial o distal (uni radicular), o ambos (bi radicular). Sitio de punción: Fondo del surco gingival. Foto 2 Bisel hacia la raíz.
Procedimiento:
l
Anestesia infiltrativa: maxilar y sector incisivo en la mandíbula.
h. Técnica:
l
Posicionar al paciente, en posición supina o semi decúbito. Buena visibilidad y acceso directo. Se puede doblar la aguja en 90º, pero se disminuye su calidad y se puede fracturar. Preparar el sitio de punción, aseo y desinfección local, anestesia tópica. Colocar el bisel de la aguja hacia la raíz del diente. Dirigir la aguja paralela al eje mayor mayor de la raíz.
Foto 3
Introducir apicalmente hasta encontrar resistencia. Depositar 0.2 ml. en en 20 segundos.
Anestesia de 1 o 2 dientes por cuadrante. Tratamiento de dientes aislados en los 2 cuadrantes mandibulares, sin sensación de lengua y labio anestesiados. Pacientes en que la sensación residual de edema y anestesia no es deseable. (Niños, Niños, pacientes de difícil manejo.) Evitar por contraindicación la anestesia por bloqueo nervioso (hemofílicos). Coadyuvante de técnicas de bloqueo regional. Anestesia con fines diagnósticos.
d. Contraindicaciones
l
l
l
l
Inflamación o infección en sitio de punción. En dientes temporales. Pacientes que deseen la sensación de edema y adormecimiento labial y lingual. Piezas dentarias con enfermedad periodontal severa.
e. Ventaja
l
l
l
l
l
l
Previene la anestesia de lengua, labio y otros tejidos blandos. Requiere de mínimas dosis de anestesia. Alternativa a técnicas regionales con éxito parcial. Rápido efecto. Inyección menos traumática que las convencionales. Buen desempeño en: endodoncias, exodoncias, odontopediatría y procedimientos en múltiples cuadrantes.
Foto 1: Jeringa especial para técnica intraligamentaria (Citojet ® ).
A R A P L A C U B A I G U R I C
l
Indicadores de éxito: l
l
l
Resistencia al depósito
l
Isquemia de la mucosa.
Tratamiento periodontal, con control simultáneo del dolor y hemostasia.
Multi radiculados repetir procedimiento en cada raíz.
Infección o inflamación en el área de punción.
e. Ventajas: l
Precauciones : l
l
Mantener el bisel de aguja contra la raíz. l
l
No inyectar muy rápido. l
l
No sobre inyectar solución.
Ausencia de anestesia de labio y lengua. Necesidad de utilizar una mínima cantidad de anestesia. Mínimo sangramiento.
Atraumática.
l
l
No inyectar directamente sobre tejido tejido infectado y/o inflamado.
l
l
Complicaciones : l
l
l
Dolor durante la inyección. l
Inyección muy rápida.
l
l
l
Es posible usarse en dientes afectados periodontalmente.
f. Desventajas:
Dolor en la inserción de la aguja debido a que su punta se encuentra en los tejidos blandos o a causa de inflamación.
l
l
Escasas complicaciones postoperatorio.
l
Foto 2. Sitio de punción para la anestesia intraligamentaria.
Dolor post inyección.
Necesidad de múltiples punciones. Reflujo de anestesia, a la boca del paciente. Corta duración de anestesia pulpar. Reducida área área de anestesia sobre mucosas. Necesidad de experiencia, para obtener técnica eficiente. eficiente.
g. Alternativas:
Inyección muy rápida.
l
l
Exceso de volumen inyectado.
Intraligamentaria.
l
l
Inyecciones o penetraciones múltiples.
Intra ósea.
l
l
Técnica troncular asociada a infiltrativa local para lograr hemostasia.
h. Técnica:
2 b. Intraseptal:
Foto 3. Técnica o procedimiento para la anestesia intraligamentaria.
l
l
Es una técnica poco usada en cirugía, con objetivos similares a la inyección LPO. Es útil para lograr anestesia y hemostasia en el caso de realizar procedimientos quirúrgicos, legrados periodontales y, cuando es imposible utilizar la técnica intraligamentaria o LPO, por estar el tejido periodontal o el surco gingival inflamado o infectado
l
Área de punción y blanco: centro de la papila interdental. Diagrama 5 Puntos de reparo: Papila, a 2 mm de la punta, hacia la base del triángulo, equidistante de ambos dientes. Orientación del bisel: No es relevante, relevante, pero se sugiere contra el diente.
Procedimiento:
l
a. Ner vio anestesiado: Terminaciones nerviosas en el sitio de punción y tejidos blandos y óseos adyacentes.
l
b. Áreas anestesiadas: Hueso, mucosa y estructura radicular en el sitio de punción. Diagrama 4
l
l
l
l
Colocar al paciente en posición adecuada. Buena visibilidad. Buen acceso. Preparar sitio de punción. Dirigir la aguja a: l
l
l
l
l
l
l
l
Dia grama 4. Área anestesiada tras una inyección intraseptal.
Plano sagital: en ángulo recto al tejido blando. Bisel orientado hacia el ápice.
el séptum interdentario. Depositar 0.2 a 0.4 ml., en 20 segundos.
Indicadores de éxito l
Resistencia alal depósito de la solución. Isquemia de los tejidos blandos.. blandos..
Complicaciones: l
Ocasionalmente, dolor post inyección.
A R A P L A C U B A I G U R I C
d. Contraindicaciones:
Dientes uni radiculares, luego de 30 seg. l
l
O D A R G E R P
c. Indicaciones:
Diagrama 5. Área de punción y blanco en la técnica intraseptal.
2 c.
Intra ósea: Es el depósito de anestesia local en el hueso inter proximal entre dos piezas dentales. Previamente se ha creado una ventana ósea para depositar en el medular el anestésico local. Es una técnica prácticamente no utilizada en cirugía, por ser engorrosa, onerosa en su implementación y de escasa utilidad. De esta técnica derivaron la intraligamentaria y la intraseptal
l
l
l
a. Nervio anestesiado: terminaciones nerviosas en el sitio de punción y tejidos blandos y óseos adyacentes.
l
b. Áreas anestesiadas: hueso, mucosa y estructura radicular en el sitio de punción.
l
l
II. Técnicas anestésicas complementarias de la mandíbula
O D A R G E R P
b. Áreas anestesiadas: Diagrama 7 y 8
l
l
A R A P L A C U B
Dientes hasta la línea media ipsilateral. Mucosa y periostio bucal.
A I G U R I C
2/3 anteriores de la lengua. Piso de boca. Mucosa y periostio lingual. Cuerpo de la mandíbula. Porción inferior de la rama. rama. Piel: zona sobre el cigoma, parte posterior de la mejilla y región temporal.
1. Bloqueos del nervio mandibular. a. Técnica de Gow-Gates. b. Técnica de Vazirani-Akinosi. 2. Técnica infiltrativa al trígono retromolar. 3. Bloqueo plexo cervical superficial.
1. Bloqueo del nervio mandibular a. La técnica de Gow-Gates Fue descrita el año 1973 por George Gow-Gates (odontólogo australiano). Tiene una tasa de éxito de 99% y un índice de aspiración positiva del 2% aproximado en su práctica. Se considera un bloqueo verdadero del nervio mandibular. Otros términos empleados para denominarla son bloqueo de la tercer división nerviosa y bloqueo del nervio V3.
a. Ner vios anestesiados : Diagrama 6 Alveolar inferior
l
Mentoniano
l
Incisivo
l
Lingual
l
Diagrama 7. Áreas intraorales n traorales anestesiadas anestesiadas tras una una técnica técnica de Gow-Gates Gow-Gates..
Diagrama 8. Áreas Áreas extraorales extraorales anestesiadas tras una técnica de Gow-Gates .
Milohioideo
l
Aurículo temporal
l
Bucal
c. Indicaciones:
l
l
l
l
l
Procedimientos múltiples sobre dientes de hemi arcada. Anestesia de tejidos blandos bucales desde zona de terceros molares a línea media. Anestesia lingual ingual de tejidos blandos. Cuando técnica de Spix ha fallado. fallado.
d. Contraindicaciones: l
l
l
l
Pacientes que por capacidad intelectual no sigan instrucciones (evitar morderse labio o lengua). Pacientes con imposibilidad de apertura bucal amplia. Infección o inflamación aguda en el sitio de punción. Paciente con disfunción ATM. ATM.
e. Ventajas: l
l
l
l
Diagrama 6. Técnica de Gow-Gates, nervios anestesiados.
l
Sólo una inyección. Éxito de 95%. Aspiraciones positivas mínimas alrededor del 2%. Complicaciones post inyección inyección mínimas. Soluciona el problema anatómico de conducto y nervio dentario bífido.
f. Desventajas: l
l
l
l
Ubicación del operador Foto 5, Diagrama 9 y 10
A R A P L A C U B
La anestesia lingual y labial puede ser inconfortable
A I G U R I C
Tiempo de latencia de 5 minutos Se requiere de aprendizaje y experiencia para asegurar el éxito
g. Alternativas: l
l
Técnica de Spix indirecta Spix directa + bucal
Vazirani-Akinosi
l
l
l
l
l
Bloqueo incisivo, anestesia pulpar y mucosa bucal anterior al nervio mentoniano Boqueo mental, mucosa anterior al primer molar. Bloqueo bucal, mucosa posterior alal primer molar. Infiltrativa, anestesia pulpar para incisivos y caninos
h. Técnica l
Posición Foto 4 Supina
l
l
l
l
Híper extensión cervical
Diagrama 9. Ubicación del operador (diestro) en la técnica de Gow-Gates. Rama izquierda.
Apertura máxima Plano oclusal inferior perpendicular al suelo
F ot ot o 4 . P os os ic ió n d el el pa pa cici en en te te pa pa ra ra ef ef ec ec tu tu ar ar la té té cn cn ic a d e G ow ow -G -G at at es es .
O D A R G E R P
F ot ot o 5 . U bi bi ca ca cici ón ón de de l o pe pe ra ra do do r, pa pa ra ra ef ef ec ec tu tu ar ar la técnica de Gow-Gates.
Diagrama 10. Ubicación del operador (diestro) en la técnica de Gow-Gates. Rama derecha.
l
Procedimiento l
l
l
l
l
l
Alinear la aguja y jeringa en forma paralela con con el plano creado entre la comisura contra lateral y el tragus.
Foto 8
A R A P L A C U B
A I G U R I C
Área de punción: mucosa bucal, mesial a la rama, distal al segundo molar superior y justo bajo su cúspide mesiopalatina. Dirección, línea que va desde comisura contralateral al tragus auricular. Foto 6 Posición del bisel, hacia el hueso. Zona blanco o lugar de destino; cuello del cóndilo, justo por debajo de la inserción del pterigoídeo lateral. Diagrama 11 y Foto 7
O D A R G E R P
Foto 6. Dirección de punción en la técnica de Gow-Gates.
Foto 8. Ejecución de la técnica de Gow-Gates, paso 1. l
Jeringa a altura de premolares, pero puede variar su dirección desde incisivo a molares, dependiendo de la divergencia de la rama mandíbular. Foto 9
Foto 9. Ejecución de la técnica de Gow-Gates, paso 2.
l
l
Altura: de 10 10 a 25 mm. sobre el plano oclusal. Introducir suavemente hasta lograr contacto óseo con el cuello del cóndilo.(25 mm. aproximadamente)Foto 10
Foto 7. Zona de punción o blanco, en la técnica de Gow-Gates.
Diagrama 11. Zona de punción o blanco, en la técnica de Gow-Gates Foto 10. Ejecución de la técnica de Gow-Gates, paso 3.
l
Si no hay contacto óseo l
l
l
l
O D A R G E R P
a. Nervios anestesiados : Diagrama 13
Diagrama 12
No depositar anestesia
l
Re-direccionar la aguja, llevando la jeringa hacia la comisura.
A R A P L A C U B
Alveolar inferior
A I G U R I C
Mentoniano
l
Fallas, posibles causas:
Incisivo
l
Aguja corta o muy flexible, lo cual hace que se doble.
Lingual
l
l
l
l
l
Cierre parcial de la boca Milohioideo
l
Aumento del grosor de tejidos blandos
b. Áreas Anestesiadas:
Movimiento del cóndilo hacia distal
Si hay contacto óseo l
l
Retirar la aguja 1 mm l
l
l
l
l
l
l
Dientes hasta la línea nea media ipsilateral Mucosa y periostio bucal anterior al conducto conducto mentoniano
Aspirar (si es + re direccionar, si es – depositar). Depositar 1.8 ml lentamente (60-90 60-90 segundos)
l
Retirar jeringa
l
Solicitar al paciente mantener la boca abierta por 1 a 2 minutos (usar abreboca de goma).
l
Dejar de 5 a 7 minutos de tiempo de latencia.
l
2/3 anteriores de la lengua y piso de boca Mucosa y periostio lingual Cuerpo de la mandíbula Porción inferior de la rama
Si no se produce elel efecto deseado depositar 1.2 ml. más.
Signos y síntomas
l
l
l
l
Adormecimiento del labio inferior. Adormecimiento de la lengua. No hay sensación de dolor durante el tratamiento. Diagrama 13. Técnica de Vazirani-Akinosi, nervios anestesiados.
Complicaciones
l
Hematoma
l
Trismos
l
l
Parálisis temporal de los pares craneanos: craneanos: III, IV y VI
Precauciones
l
l
l
No depositar anestesia si no hay contacto óseo. Aspirar (entre (entre las relaciones anatómicas anatómicas encontramos la arteria maxilar interna).
Diagrama 12. Redireccionamiento de la aguja en caso de no haber contacto óseo, en la técnica de Gow-Gates.
B. Técnica de Vazirani-Akinosi: Esta técnica anestésica para lograr la anestesia del mandibular inferior a boca cerrada fue descrita inicialmente en1960 por Vazirani y complementada en 1977 por Joseph Akinosi. Es una técnica troncular de anestesia local, cuyo objetivo es bloquear V3, con boca cerrada. Además produce bloqueo neuromuscular de músculos masticatorios.
Otros nombres: I.
Técnica de Akinosi
II.
Bloqueo mandibular a boca cerrada
III.
Técnica de la guardia
IV.
Técnica a la tuberosidad (esta denominación se presta para la confusión con la denominada técnica de la tuberosidad, por lo que no será utilizada).
Diagrama 14. Áreas intraorales anestesiad anestesiadas as tras tras técnica técnica de de Vazirani-Akin Vazirani-Akinosi. osi.
Diagrama 15. Áreas extraorales extraorales anestesiad anestesiadas as tras tras técnica técnica de de Vazirani-Akin Vazirani-Akinosi osi
l
l
l
O D A R G E R P
Procedimiento: Diagrama 18 y 19
c. Indicaciones:
l
Cuando hay limitación de apertura o trismos
l
Procedimientos múltiples sobre dientes de hemiarcada
l
Cuando hay imposibilidad de hallar los parámetros de referencia de la técnica de Spix
l
l
Aguja larga larga mayor a 35 mm. Área de punción: mucosa bucal, mesial a la rama y adyacente a la tuberosidad. Altura: en en la unión mucogingival del tercer molar superior. Dirección paralela al plano oclusal. Posición del bisel contrario al hueso.
d. Contraindicaciones: l
l
l
Pacientes que por capacidad intelectual no sigan instrucciones (evitar morderse labio o lengua) Infección o inflamación aguda en el sitio de punción Imposibilidad de tener acceso acceso a la cara lingual de la rama
e. Ventajas: l
l
l
l
l
Relativamente atraumática
Foto 11. Posición del paciente para realizar la técnica de Vazirani-Akinosi.
Paciente no necesita de apertura bucal Aspiraciones mínimas (más o menos 10%) 10%) Complicaciones post inyección mínimas
l
f. Desventajas l
l
l
Diagrama 19. Ubicación tropográfica 3D de la aguja en la técnica de Vazirani-Akinosi. Vista sagital.
Diagrama 18. Ubicación tropográfica 3D de la aguja en la técnica de Vazirani-Akinosi. Vista frontal.
Soluciona el problema anatómico de conducto y nervio dentario bífido
Dificultad para ver el trayecto de inserción de la aguja y la profundidad de inserción No hay contacto óseo y la profundidad de penetración es arbitraria arbitraria
Zona blanco o lugar de destino: tejido blando, lingual al borde de la rama, levemente superior a la zona de espina de Spix (nervios dentario, lingual y milohioideo) Foto 13 y 14
Potencialmente traumática si la aguja está muy cerca del periostio
l
l
l
g. Alternativas l
l
No hay técnicas intra bucales como alternativa.
l
Como alternativas sólo están disponibles las técnicas extra bucales. l
h. Técnica l
l
Posición: Posición supina o semisupina Foto 11
l
Ubicación del operador.
l
l
l
Lateralizar el tejido blando con el pulgar, palpando el bo rde anterior de la rama. Foto 15 Jeringa paralela al plano oclusal maxilar. maxilar. Altura: Aguja se inserta a nivel muco-gingival del tercer o segundo molar superior, en espacio ptérigo mandibular. Foto 16 Introducir con suavidad 25 mm. aproximadamente. aproximadamente. Aspirar (si es más redireccionar, si es menos depositar). Depositar 1.8 ml lentamente (de 60 a 90 segundos). Retirar jeringa. Reposicionar al paciente a posición de semi sentado. Parálisis de los nervio motores se producirá en forma paralela o más rápida que la anestesia sensorial, dando la posibilidad al paciente de comenzar abrir la boca.
Foto 13. Zona blanco para la técnica de Vazirani-Akinosi.
Foto Fot o 12. 12. Posición c ión del operad operador or para para realizar z ar la técni técnica c a de Vazira Vazirani-A ni-Akino kinosi. si.
Diagrama Diag rama 16. 16. Ubicaci c ación ó n del del operado operadorr en la técnic técnicaa de técnica de
F ot ot o 1 4. 4. Zo Zo na na bl bl an an co co p ar ar a l a t é cn cn ic a d e V az az ir a ni - Ak Ak i no sisi .
F ot ot o 1 5. 5. T éc éc ni ni ca ca de de Va z ir a ni ni - Ak Ak i no no sisi , p as as o 1 .
F ot ot o 1 6. 6. T éc éc ni ni c a d e V az az ir a ni - Ak Ak i no no sisi , p a so so 2 .
A R A P L A C U B A I G U R I C
Dejar de 5 a 7 minutos de tiempo de latencia. Entre los 40 y los 90 segundos ya habrá alguna sensación de anestesia.
l
Si no hay el efecto anestésico deseado, pero si la paresia motora, depositar 1.2 ml. más, usando la misma técnica o una Gow- Gates o Spix.
l
l
Signos y síntomas: Adormecimiento del labio inferior
l
Adormecimiento de la lengua
l
No hay sensación de dolor durante el tratamiento
l
l
l
g.
A I G U R I C
Alternativas I.
Técnicas tradicionales (Spix)
II.
Gow-Gates
III.
Vazirani-Akinosi
I. Posición
Hematoma menor al 10%
1. Se ubica al paciente en posición supina, de manera que al abrir la boca el plano oclusal mandibular del paciente quede perpendicular al piso Foto 17
Trismos
l
Parálisis temporal del VII par craneano
l
A R A P L A C U B
I. Sólo entre 72,5 y 75 % de efectividad.
h. Técnica
Complicaciones l
O D A R G E R P
f. Desventajas
Precauciones : Ubicación:
No buscar contacto contacto óseo, y no penetrar más más de 25mm.
l
El operador puede estar de pie o sentado. Si va a colocar la anestesia en el lado derecho se coloca en posición 8 o 9 en punto Diagrama 21
Disminuir los milímetros de penetración de la aguja en niños.
l
Aspirar
l
Diagrama 20. Áreas anestesiadas en la técnica del trígono retromolar .
Técnica infiltrativa al trígono retromolar La zona del trígono retromolar es un espacio ubicado por distal del último molar inferior, formado por la bifurcación de la cresta temporal. A este nivel el hueso está perforado por un número variable de agujeros de distinto calibre, que se describen por el paso de ramas de la arteria bucal que van a anastomosarse con el paquete vásculo-nervioso dentario inferior. Se presenta así una comunicación entre el conducto dentario inferior y la zona del trígono retromolar a través de la cual sería posible una difusión de la solución anestésica.
III. Procedimiento 1. La aguja debe ser nueva y corta. Antes de realizar la
Es una técnica infiltrativa de anestesia local, cuyo objetivo es bloquear el alveolar inferior o dentario inferior. El rango de éxito es de 72,5%. Fue descrita en 1998 por Suazo et al.
a. Nervios Anestesiados: I.
Alveolar inferior
II.
Mentoniano
III.
Incisivo
IV.
Lingual
2. Área de punción: La zona a puncionar corresponde a la mucosa sobre el trígono retromolar, 5 milímetros hacia distal de la cara del último molar, buscando la parte más central dentro de los límites laterales del trígono retromolar.
Diagrama 19
b. Áreas Anestesiadas: Diagrama 20
Foto 17. Posición del paciente para la técnica del trígono retromolar.
c. Indicaciones: I.
Alternativa a técnicas de bloqueo al nervio alveolar inferior, convencionales.
II.
Pacientes con HTA
III.
Pacientes con discrasias sanguíneas
3. Reparos anatómicos: sólo se aprecian intra ntra bucalmente. Se ubica la zona que se encuentra por distal del último molar inferior (segundo o tercer molar, según sea el caso). El borde anterior del trígono retromolar, y la posterior bifurcación de la cresta temporal, d arán los límites externo e interno del trígono. Foto 18
d. Contraindicaciones I.
Inflamación o infección del territorio a anestesiar
II.
Trismos
e. Ventajas I. II. III. IV.
Simple Poco invasiva Técnicamente fácil Bajo riesgo
Diagrama 21 Diagrama 19. Técnica del trígono retromolar, nervios anestesiados.
4. Dirección del bisel: El bisel de la aguja cae perpendicular a la superficie del trígono retro -molar. 5. Se desplaza la mejilla con el espejo o el dedo pulgar de la mano izquierda.
I. Dolor local
6. La jeringa se dirige oblicua al sitio de punción o puede dirigirse paralela al plano oclusal mandibular (sólo si consideramos que la aguja fue pre-curvada y su punta llega perpendicular al sitio de la punción). Foto 19
II. Hematoma local
lentamente 7. Se inserta suavemente la aguja en el lugar buscando contacto óseo. Se procede a depositar la solución anestésica lentamente y en pequeños volúmenes.
O D A R G E R P
j. Complicaciones
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k. Precauciones No depositar anestesia si no hay contacto óseo
3. Bloqueo plexo cervical superficial Los nervios raquídeos cervicales a su salida del agujero de conjunción dan dos ramas: una anterior y otra posterior. Las ramas anteriores de los cuatro primeros nervios cervicales forman el llamado plexo cervical. De este plexo salen 15 ramas que se subdividen en superficiales y profundas. Las superficiales forman el plexo cervical superficial y la primera rama constituye la cervical transversa. A nivel del borde anterior del músculo esternocleidomastoideo, esta rama se divide en dos grupos: unos ascendentes o suprahioideos y otros descendentes. Los primeros son los que se reparten por la piel y músculos de la región relacionada con nuestra cirugía. l
Inervación: Piel y periostio de la región mandibular. Anastomosis con la rama cérvico-facial del VII par
Diagrama 22
Foto 18. Técnica del trígono retromolar.
Rama oftálmica (V 1 )
Foto 19. Técnica del trígono retromolar.
8. Una vez depositado el anestésico se retira la aguja suavemente.
Rama maxilar (V 2 )
Rama Mandibular (V 3 )
9. Se reposiciona semi sentado al paciente. 10. El tiempo de latencia de esta técnica es de 10 minutos.
i. Signos y síntomas I.
Adormecimiento del labio inferior
II. Adormecimiento de la lengua III. No hay sensación de dolor durante el tratamiento
Rama dorsal del nervio espino cervical
Diagrama 22. Inervación del territorio cráneo cérvico facial.
Ramas del plexo cervical
l
l
Anestesia:
O D A R G E R P
h. Técnica i. Posición
Corresponde a una anestesia infiltrativa en fondo de vestíbulo a nivel del segundo molar inferior.
1. Se ubica al paciente en posición supina, de manera que al abrir la boca el plano oclusal mandibular quede perpendicular al piso ii. Ubicación:
a. Ner vios Anestesiados:
1. El operador puede estar de pie o sentado. Si va a colocar la anestesia en el lado derecho el operador se coloca en posición 8 a 9. Diagrama 24
i. Plexo cervical cervical superficial, rama cervical cervical transversa. b. Áreas Anestesiadas: Diagrama 23 i. Piel y periostio de la región mandibular. Anastomosis con la rama cérvico facial del VII par. ii. Pueden inervar el vestíbulo a nivel molar inferior (sobretodo a nivel de los terceros molares inferiores).
Diagrama 23. Áreas anestesiadas en la técnica al plexo cervical superficial.
c. Indicaciones: i. Cirugía de grandes quistes del maxilar inferior. ii. Casos en que se tiene dificultad con la anestesia troncular del territorio inferior (terceros molares inferiores).
d.
Contraindicaciones i. Inflamación o infección del territorio a anestesiar. ii. Como técnica, únicamente en cirugías de la zona.
Diagrama 24. Ubicación del operador (diestro) en la técnica del bloqueo al plexo cervical superficial.
e. Ventajas
iii. Procedimiento
i. Simple
1. La aguja debe ser nueva y larga.
ii. Poco invasiva
2. Área de punción: Corresponde a la mucosa del fondo de vestíbulo inferior a la altura del segundo o tercer molar. Foto 20
iii. Técnicamente fácil
3. Los reparos anatómicos: sólo se aprecian intra bucalmente. Se ubica la zona que se encuentra por distal del último molar inferior (segundo o tercer molar, según sea el caso), el cuerpo, ángulo y rama mandibular.
iv. Bajo riesgo
f.
Desventajas
4. Dirección del bisel: El bisel de la aguja va con con la cara a la superficie ósea, pero no es relevante.
i. No es una técnica única, sólo un complemento.
g.
5. Se desplaza la mejilla con el espejo o el dedo pulgar de la mano izquierda.
Alternativas:
6. La jeringa se dirige hacia el ángulo mandibular. Foto 21
i. Infiltrativa en la zona en dirección al ángulo mandibular
7. Se inserta suavemente la aguja en el lugar, sin buscar contacto óseo, aproximadamente 2 cm. Luego se procede a depositar la solución anestésica lentamente y en pequeños volúmenes (aproximadamente 1 cc). 8. Una vez depositado el anestésico, se retira la aguja suavemente. 9. Reposicionar al paciente a posición de semi sentado. . El tiempo de latencia de esta técnica es de 1 a 2 minutos.
i. Signos y síntomas i. Adormecimiento de la mucosa bucal en la zona posterior al segundo molar inferior. ii. No hay sensación de dolor durante el tratamiento.
j. Complicaciones i. Profundizar la aguja en exceso y salir a piel ii. Precauciones Foto 20. Area de punción en la técnica al plexo cervical superficial.
Foto 21. Dirección de la aguja en la técnica al plexo cervical superficial.
iii.Profundizar iii.Profundizar la aguja no más de 1 a 2 cm.
A R A P L A C U B A I G U R I C
Complicaciones locales del uso de anestésicos locales Dra. María Emilia Barros Becker / Dr. Roberto Requena Morales
O D A R G E R P
3. Trismus: Se define como la restricción de los movimientos mandibulares, la que puede estar asociada a dolor.
Introducción:
Se reconoce que la etapa aguda o inicial del trismus está determinada por un espasmo muscular. La etapa crónica se caracteriza por una cicatriz o fibrosis.
El objetivo de esta unidad es reconocer las complicaciones locales al momento de su presentación, identificar la etiología y establecer medidas o protocolos para su manejo y prevención.
Las causas descritas son:
A continuación se describen las complicaciones según su frecuencia de presentación en clínica y complejidad en el manejo.
l
l
1. Dolor durante la inyección Esta complicación se produce principalmente, por el incumplimiento de los protocolos descritos para una técnica anestésica atraumática, en cualquiera de sus etapas.
l
l
l
Trauma muscular muscular o vascular (genera hematoma) en la zona inyectada Inyección de soluciones anestésicas contaminadas (alcohol, povidona, clorhexidina) Inyección de volumen excesivo de anestésico Uso de agujas dobladas (tipo crochet) Infección post punción (asociado a contaminación de la aguja previo a la infiltración)
Es importante considerar y destacar que este tipo de complicación puede generar o aumentar el nivel de ansiedad a la atención en nuestros pacientes, lo cual puede perjudicar la normal evolución de la sesión de tratamiento planificada.
Las causas que se describen son: l
l
l
Inyección descuidada o realizada con actitud insensible Inyección rápida de la solución anestésica Uso de agujas romas o “tipo crochet”
Lamentablemente, una vez producido el dolor durante la inyección, no existe forma de revertirlo, por lo que la prevención de esta complicación tiene real importancia.
Para la prevención se describe: l
l
l
l
l
Realizar una adecuada técnica, en especial desde el punto de vista de las consideraciones anatómicas y psicológicas de nuestro paciente Uso correcto de anestésicos tópicos Uso de agujas nuevas, con un máximo de tres punciones por aguja Uso de soluciones con temperatura adecuada
Paciente con trismus consecutivo a técnica anestésica al nervio alveolar inferior (Spix bilateral). Nótese facies dolorosa.
Inyección lenta de la solución.
2. Sensación de quemadura La sensación de quemadura advertida por nuestros pacientes durante la inyección del anestésico, constituye un llamado de alerta acerca de un posible daño tisular sufrido por los tejidos infiltrados.
Para el manejo de esta situación recomendamos: l
l
Como causas de esta complicación se describen: l
l
l
l
pH de la solución de anestesia (variable (variable entre pH 5-3) Inyección rápida en zonas de tejido denso o adherido Solución contaminada (alcohol, povidona, clorhexidina) Temperatura inadecuada de la solución
Las molestias producidas por la sensación de quemadura son transitorias y en general de muy corta duración, por lo que no existen medidas de manejo de la situación, sino recomendaciones preventivas. l
l
l
Paciente con trismus consecutivo a técnica anestésica al nervio alveolar póstero superior (Técnica de la Tuberosidad).
l
l
l
l
Dejar constancia escrita en ficha Indicar calor local, analgesia, gesia, relajantes relajantes musculares Indicar fisioterapia (ejercicios mandibulares, mandibulares, masticar chicle) Eventualmente indicar antibióticos, en el caso de sospecha de infección Derivación a un cirujano máxilo facial, si no hay mejoría evidente a los seis días de tratamiento completo
Para prevenir esta complicación se sugiere: l
l
Infiltración lenta de la solución (se recomienda 1ml/minuto)
l
l
No sumergir tubos en soluciones, ni alterar su composición (por ejemplo con con soluciones alcalinas)
Examinar y explicar al paciente
l
Uso de agujas nuevas, estériles y desechables Manipulación correcta de tubos (almacenamiento y desinfección) Respetar técnica aséptica y los protocolos de anestesia atraumática Evitar múltiples punciones en una misma área Uso de volumen mínimo necesario de anestésico
A R A P L A C U B A I G U R I C
4. Hematoma
5. Edema
Este tipo de complicación se asocia, en la gran mayoría de los casos, a las técnicas para el bloqueo del nervio alveolar superior posterior.
El edema es un signo inespecífico de alteración tisular, la cual puede estar determinada por diversas causas:
La causa de esta complicación es la laceración de un vaso sanguíneo, el cual puede ser venoso o arterial.
l
Traumatismo de tejidos inyectados
Infección
l
Alergia
l
Hemorragia
l
Paciente presenta edema angioneurotico posterior a infiltración con lidocaina al 2%.
El manejo del edema debe ser tratado según su eti ología. Un aspecto a destacar es el de minimizar el edema ya provocad o y limitar su reaparición.
Paciente que presenta hematoma del plexo ptérigolveolar derecho consecutivo a técnica anestésica al nervio alveolar póstero superior (Técnica de la Tuberosidad) para la exodoncia del diente 1.8.
Para evitar el edema se deben respetar los protocolos de anestesia local y técnica aséptica, además de realizar siempre una adecuada evaluación de cada paciente (anamnesis prolija y detallada)
6. Anestesia persistente Este tipo de complicación comprende un grupo de respuestas variables que pueden corresponder a manifestaciones diversas de lesiones nerviosas. Es importante destacar la asociación que existe entre este tipo de complicación y sus consecuencias, por ejemplo, las lesiones intra bucales.
Para el manejo de esta complicación se reconocen dos etapas. l
l
Manejo inmediato: compresión directa por 5 minutos Manejo mediato: l
l
l
Explicar al paciente y dejar constancia constancia en la ficha Aplicación de frío local por 24 horas a permanencia Analgesia y antibioterapia
Para prevenir este tipo de complicaciones se debe respetar la anatomía del paciente, además de evitar punciones múltiples y movimientos de la aguja dentro de los tejidos infiltrados.
Como causas de esta complicación se describe: l
l
l
Inyección de solución contaminada (alcohol, povidona, clorhexidina) Traumatismo directo al nervio Hematoma cercano al nervio
Con respecto al manejo de esta situación, en primera instancia se debe examinar al paciente, explicar la situación y programar controles periódicos. Siempre se debe constatar el hecho en la ficha clínica, realizando un mapa y descripción precisa de las molestias. En sesiones programadas posteriores a la complicación se debe evitar anestesiar nuevamente la zona afectada. Si luego de los controles realizados no existiera mejoría del paciente, se debe derivar el caso para ser evaluado por un cirujano máxilo facial o un neurólogo.
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7. Lesiones de tejidos blandos
10. Parálisis de Nervio Facial:
Este tipo de lesiones son bastante frecuentes de encontrar en pacientes pediátricos y/o con discapacidad psicomotora. Reportes de la literatura señalan que el 13% de los niños entre 2 y 18 años sufren lesiones en tejidos blandos asociadas al bloqueo uni o bilateral del nervio alveolar inferior.
En la literatura actual se describe esta complicación en relación a técnicas al nervio alveolar inferior y a la técnica de Vazirani-Akinosi. La mayoría de los reportes lo señalan asociado a trauma directo de estructuras nerviosas e infecciones de la zona.
Como causas se reconocen mordeduras de lengua o labio inferior/superior, en general, por el incumplimiento de las indicaciones post anestesia.
Es importante considerar que est e tipo de situación correspon de a consecuencias de una técnica anestésica realizada de manera incorrecta, lo que provocará preocupación estética por parte del paciente. Es importante destacar las consideraciones funcionales y su relación según la duración del agente anestésico utilizado.
Al enfrentarnos a este tipo de situación, debemos indicar higiene oral prolija y el uso de antisépticos orales. Es importante considerar la indicación de analgésicos y eventualmente antibióticos.
Como causa de esta complicación se describe el depósito de anestésico en tejido glandular parotídeo.
Para prevenir esta complicación se sugiere: l
l
l
Seleccionar el agente anestésico según duración de atención Indicaciones post-anestesia claras y precisas En pacientes pediátricos se debe indicar el control de un adulto durante el período de duración del efecto anestésico
8. Fractura de la aguja Con respecto a este tipo de complicación, afortunadamente existe un pequeño número (61 casos en un período de 50 años) de incidentes reportados en la literatura. Acorde a la información publicada, este tipo de complicaciones sólo se señala en relación a bloqueos d el nervio alveolar inferior y del nervio alveolar post erior superior, asociados al uso de agujas cor tas y en la mayoría los casos al usar agujas calibre 27 o menores. La evidencia señala que en un 68% de los casos la fractura se asocia a movimientos bruscos del paciente.
Como causas de esta complicación se señala: l
l
l
Debilitamiento de zona de flexión de la aguja al ser doblada Movimiento brusco y repentino del paciente Defectos de fabricación
El manejo de esta situación debe seguir los siguientes pasos: l
l
l
Mantener la calma y no mover al paciente. paciente. En caso de que el fragmento fuera visible, retirar con pinza hemostática Siempre se debe informar al paciente y dejar constancia constancia escrita en la ficha clínica Si el fragmento no es visible, visible, derivar para evaluación a un cirujano máx ilo facial
Para la prevención de esta complicación se sugiere: l
l
l
l
l
Uso de agujas de calidad certificada Uso de agujas largas (en situaciones indicadas) No introducir la extensión extensión total de la aguja en los tejidos No doblar la aguja No re direccionar la aguja dentro de los tejidos
9. Infección Este tipo de complicación en la actualidad se reporta sólo de manera ocasional, debido principalmente a la introducción de agujas desechables y técnica aséptica.
Como causas se describen: l
l
Paciente que presenta parálisis del nervio facial izquierdo posterior a la infiltración de una solución anestésica en el tejido parotídeo ipsilateral,como consecuencia de la técnica al nervio alveolar inferior.
Contaminación de la aguja previo a la inyección. Infiltración en la zona infectada y posterior diseminación
Con respecto al manejo de esta complicación, se debe indicar antibioterapia y evaluar la necesidad de realizar vaciamiento y drenaje, lo cual en la mayor proporción de los casos requiere hospitalización del paciente. Para prevenir este tipo de complicaciones se sugiere resp etar los protocolos de anes tesia y técnica aséptica, usando sólo agujas desechabl es y de manera cuidadosa.
Para el manejo adecuado se sugiere: l
l
l
Calmar y explicar al paciente Dejar constancia escrita en la ficha clínica En caso de que el paciente use lentes de contacto, contacto, se deben retirar y colo car un parche para ocluir párpados del lado afectado
O D A R G E R P A R A P L A C U B A I G U R I C
Complicaciones sistémicas del uso de anestésicos locales Dr. Roberto Requena Morales
Componentes de la solución anestésica: l
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Los Anestésicos Locales (AL) son fármacos que bloquean reversiblemente la conducción del impulso nervioso o bien inhiben la generación o conducción del potencial de acción a nivel de los receptores sensitivos. Es por esto que hay que llevar el AL a la fibra nerviosa para que cumpla su efecto, el cual se logra en virtud de un intercambio iónico de cargas positivas y negativas que atraviesan la membrana plasmática neuronal. La aplicación de las técnicas anestésicas es un hecho t an cotidiano para los odontólog os que se vuelve casi mecánico, olvidándose muchas veces de qué solución anestésica es la que se está inyectando. Lleg amos a esto tal vez porque los fármacos que utilizamos s on de una gran seguridad y sus reacciones adversas medicamentosas son, aparentemente, poco frecuentes. Sin embargo, no debemos olvidarnos que el paciente es un organismo integral, con características específicas que pueden originar respuestas distintas al tratamiento.
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El odontólogo estará en condiciones d e aplicar un AL en forma adecuada sólo cuando sea capaz de responder las siguientes int errogantes: l
Droga anestésica: es la sustancia que va a bloquear la conducción del impulso nervioso, a través de la membrana neuronal. Vasoconstrictor : Se usa para disminuir la absorción del AL a la sangre, con lo que se aumenta la duración de su efecto. Permite utilizar menor cantidad y concentración de la solución anestésica. Además, se disminuye la posibilidad de toxicidad. También permite que el campo en que se está trabajando tenga menos posibilidades de hemorragia, contrarrestando el efecto vasodilatador propio de todos los AL y consiguiendo así un mejor control de la hemostasia. Bisulfito Sódico: Es un preservante (antioxidante) que aumenta el tiempo de almacenamiento del vasoconstrictor. Solo está presente en los cartuchos que contengan vasoconstrictor. Potencialmente alergénico en pacientes susceptibles. Metilparabeno: Es un preservante (bacteriostático) del Anestésico Local y puede tener en algunos pacientes propiedades alérgenas. Cloruro de Sodio. Ajusta el pH de la solución anestésica. Agua estéril. Actúa como diluyente (vehículo).
¿Qué es lo que está inyectando? Para ello se deben tener claro los conocimientos de la farmacología de los Anestésicos Locales. ¿A quién? Hay que conocer al paciente a través de la semiología, realizar una buena anamnesis con el fin de descartar patologías sistémicas, familiarizarse con los medicamentos que toma y finalmente poder clasificar a cuál categoría de riesgo ASA corresponde.
¿Cuánto? Esto está relacionado primero con el paciente y con las tablas que indican la dosis máxima por Kg/peso.
Todos los fármacos se absorben hacia el torrente sanguíneo. Sin embargo, en nuestro caso se necesita que el fármaco esté circunscrito al lugar donde requiere que ejerza su acción, a diferencia de otros fármacos que deben ser absorbidos para poder actuar. El nivel plasmático del Anestésico Local (AL) dependerá de la absorción, la que dependerá de: l
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¿Dónde? l
Se relaciona con un correcto conocimiento de la anatomía.
¿Cómo? Mediante la destreza y conocimiento de las técnicas anestésicas.
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Hay que saber reconocer estas situaciones para diagnosticarlas oportunamente y saber dar un tratamiento adecuado. Los Anestésicos Locales son extraordinariamente seguros cuando se emplean de la manera recomendada, aunque hay que tener presente que cuando se utiliza cualquier fármaco existe la posibilidad de efectos indeseables. Éstos últimos son reconocidos como Reacción Adversa a Medicamentos (RAM). Las principales complicaciones sistémicas relacionadas con los anestésicos locales son las reacciones de toxicidad por sobredosis y las reacciones alérgicas. Las RAM relacionadas al uso de los Anestésicos Locales en Odontología pueden estar relacionadas o provocadas por cualquiera de los componentes que estén dentro del cartucho de Anestésico Local. Por esto es necesario recordar y tener presentes estos elementos y la función que cumplen.
Velocidad de inyección. Propiedad vasodilatadora del AL. Concentración de la dosis del AL. Presencia de vasoconstrictor. Factores sistémicos del individuo como edad, peso, condición general y otros.
Las causas que determinan un elevado nivel plasmático de AL son variadas: l
¿Qué hacer en caso de una emergencia?
El sitio de la inyección (la absorción será más rápida en los tejidos más vascularizados). vascularizados).
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Una absorción muy rápida desde el sitio de la inyección. Biotransformación lenta. Eliminación muy lenta a través del riñón. Administración de una dosis muy alta de AL. Inyección intra-vascular inadvertida.
La inyección intra-vascular se puede evitar aspirando antes de inyectar el AL (si se utilizan jeringas con sistema de aspiración) y observando el tubo de AL, ya que cuando se inyecta intra-vascularmente entra sangre al tubo. El armamentario de Anestésicos Locales disponibles para el dentista le permite seleccionar las drogas que proporcionarán un efectivo control del dolor, tanto durante el tratamiento dental como en el periodo post operatorio.
La selección de un AL para un paciente está basado en: l
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Duración requerida del efecto anestésico. anestésico. La presencia de alguna contraindicación a la droga seleccionada. Necesidad de hemostasia local. Condición sistémica del paciente. Presencia y/o características del vasoconstrictor.
O D A R G E R P A R A P L A C U B A I G U R I C
O D A R G E R P
Los Vasoconstrictores (VC) más utilizados son la adrenalina (epinefrina), noradrenalina (norepinefrina) y levonordefrina.
Reacciones de toxicidad por s obredosis
La mayoría de los adrenérgicos tiene una acción a y b, es decir, tanto a nivel vascular como a nivel cardíaco. El vasoconstrictor por excelencia es la epinefrina, que es el de mayor potencia, pero actúa a nivel del músculo cardíaco (provocando
La sobredosis de origen farmacológico se produce cuando los niveles del fármaco en el órgano afectado son excesivos. Los efectos indeseables o tóxicos pueden estar producidos por la inyección intravascular o por la administración de grandes volúmenes del fármaco. Una Reacción Tóxica (RT) es sinónimo de sobredosis. Todos los medicamentos pueden ser considerados venenos cuando se administran en exceso.
riesgo en cardiópatas). La levonordefrina es menos potente, pero tiene la ventaja de actuar sólo en los receptores a (paredes de los vasos sanguíneos). Estudios disponibles demuestran que mediante la administración de anestésicos de efecto prolongado, como la bupuvacaína o la etidocaína, en combinación con un antiinflamatorio no esteroidal, se puede manejar eficientemente el dolor post operatorio sin la administración de analgésicos opioides.
Contraindicaciones absolutas a la administración de Anestésicos Locales: Alergias documentadas, como aquellas a la droga del Anestésico Local, al preservante metilparabeno o al antioxidante bisulfito sódico (presente en las soluciones con Vasoconstrictor) representan la única contraindicación al uso de los AL.
Contraindicaciones relativas a la administración de Anestésicos Locales: l
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Metaglobinemia (prilocaína y artricaína) Disfunción renal y hepática (en pacientes pacientes ASA III y ASA IV) Pueden existir contraindicaciones por la inclusión de Vasoconstrictores en la solución anestésica en enfermos con compromiso cardiovascular.
Contraindicaciones absolutas a la utilización de vasoconstrictores: Se incluye un número de problemas médicos que pueden ser clasificados como pacientes riesgo ASA IV. Tabla I
Las reacciones tóxicas podrían provenir del agente Anestésico Local (AL) o del Vasoconstrictor (VC) contenido en el cartucho de AL. La toxicidad resulta cuando altos niveles de estas drogas son introducidos rápidamente en la circulación sistémica. Las reacciones por sobredosis son las RAM más comunes y comprenden cerca del 99%, según algunos autores. La toxicidad por el AL aparece cuando los niveles del fármaco en el corazón o en el cerebro se encuentran muy elevados. La toxicidad se relaciona con la concentración que el fármaco alcanza en el Sistema Cardiovascular (SCV) y Cerebrovascular, y con el volumen de sangre del paciente. Los AL son fármacos que deprimen las membranas excitables, es decir el Sistema Nervioso Central (SNC) y el miocardio. Los signos y síntomas de una sobredosis se relacionan con una extensión directa de las acciones farmacológicas normales del medicamento en los diversos órganos y tejidos del cuerpo. Cuando los AL se utilizan de manera apropiada y a dosis terapéuticas puede existir una evidencia de una depresión selectiva del SNC y SCV nula o muy escasa. Por el contrario, cuando se utilizan los AL a niveles que produzcan concentraciones tóxicas, se desarrollaran signos y síntomas de depresión selectiva del SNC y SCV. Las reacciones en el SNC pueden oscilar desde temblores leves hasta las convulsiones tónico-clónicas. Por su parte, las reacciones en el SCV pueden manifestarse desde simples descensos en la presión arterial y del gasto cardíaco hasta al Paro Cardíaco (PC). La gravedad de los signos y síntomas se relacionan directamente con la concentración plasmática del fármaco administrado. Cuanto mayor sea la dosis administrada, más altos serán los niveles plasmáticos y más grave la reacción. Muchos factores influyen en la tasa a la que s e eleva la concentración plasmática del AL y el lapso en que permanece elevado. En la tabla II podemos observar qu e existe un grupo de factores r elacionados con el paciente y otro grupo de factores que se relacionan con el fármaco y el área donde se administrará. La presencia de uno o más de estos factores predispone al paciente al desarrollo de una sobredosis. Para prevenir una reacción de toxicidad a los Anestésicos Locales hay que tener en cuenta varios factores.
Tabla I Contraindicación Contraindicación absoluta al uso de vasoconstrictores*
Tabla II Sobredosis de anestésicos locales. Factores predisponentes. *
Cardiopatías: l
Angina de pecho inestable
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Infarto agudo al miocardio reciente (< 6 meses)
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Cirugía de las arterias coronarias reciente (Bypass)
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Arritmias refractarias
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Hipertensión severa no tratada o no controlada
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Insuficiencia cardíaca congestiva no tratada o no controlada
*De Presure, R., Goulet. JP, Contraindications to Vasoconstrictors in Dentistry: Part 1: Cardiovascular Diseases. Oral Surg, 74: 679-686, 1992.
La adición de un vasoconstrictor sin efecto sobre el miocardio (levornodefrina o fenilefrina) permite un tiempo y profundidad anestésica adecuadas y sin riesgo de emergencias cardiovasculares en pacientes hipertensos controlados (ASA III). Resulta más riesgoso provocar dolor y por lo tanto la liberación de catecolaminas endógenas en estos pacientes. Una técnica troncular bien indicada y correctamente efectuada permite reducir la cantidad de solución anestésica inyectada.
Factores del Paciente l
Edad
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Vasoactividad
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Peso
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Concentración
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Otros fármacos
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Dosis
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Sexo
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Vía de administración
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Presencia de patología
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Tasa de inyección
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Genética
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Vascularidad de la zona de inyección
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Actitud mental y medio ambiente
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Presencia de vasoconstrictores
l
Factores del fármaco
*De Presure, R., Goulet. JP, Contraindications to Vasoconstrictors in Dentistry: Part 1: Cardiovascular Diseases. Oral Surg, 74: 679-686, 1992.
La dosis debe ser la cantidad mínima de AL necesaria que permita lograr con éxito el contr ol del dolor durante el procedimiento quirúrgico. Se debe tener presente la edad del paciente, la masa corporal y la función hepática y renal, así como la historia de problemas anteriores con Anestésicos Locales a la hora de elegir la dosis de AL. Ver Tabla III dosis máxima recomendada de AL.
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Tratamiento de emergencia:
TABLA III Dosis máxima sugerida de anestésicos locales
Diríjase al capítulo de Manejo de Emergencias Médicas
Fármaco
Presentación
Lidocaína
2%
Lidocaína
Al 2% con Epinefrina 1:100.000
Mepivacaína
3%
Mepivacaína
Al 2% con Levonordefrina 1:20.000
5
8
Prilocaína
4%
5
6
1,5
10
8
15
Bupivacaína
Nº máximo de tubos carpules de 1,8 ml
5
10
5
10
5
6
Al 0,5% con Epinefrina 1:200.000
Etidocaína
mg/Kg
Según Malamed el mantenimiento de las vías aéreas permeables y la administración de oxígeno son el pilar fundamental del tratamiento de sobredosis con AL, ya que ayudan a eliminar el anhídrido carbónico de la sangre y a contener el estado de acidosis que se ha creado después de las convulsiones (las contracciones musculares han liberado ácido láctico que es en parte responsable de este estado de acidosis). Si el paciente se encuentra en un nivel de sobredosis moderada a alta es muy probable que convulsione, por lo que una vez activado el SEM, se debe proporcionar SVB al paciente según sea necesario. Se le deb e proteger durante la etapa convulsiva (según el tratamiento de emergencia de convulsiones). Si las convulsiones se prolongan por más de 5 minutos se deberá administrar entre 5 y 10 mg. de Diazepam por vía intramuscular, repitiendo la dosis si fuese necesario. Si se tratara de un niño también se puede administrar Diazepam por vía rectal en forma de microenemas (Stesolid 5 y 10 mg). La administración de oxígeno al 100% es esencial (con máscara facial 4 a 6 L/minuto).
Al 1,5% con Epinefrina 1:200.000
El odontólogo debe administrar la dosis requerida lentamente, evitando la inyección intravascular y utilizando idealmente soluciones que contengan vasoconstrictor, para enlentecer la entrada del AL al torrente sanguíneo. Para prevenir la inyección intravascular se recomienda utilizar jeringas Carpule con sistema de aspiración y no considerar aquellas con un calibre inferior a 27 G. cuando exist a riesgo de inyección intravascular. Se debe aspirar en al menos dos planos antes de la infiltración del AL y luego inyectar lentamente la solución anestésica. Según Malamed este último es el factor más importante en la prevención de las reacciones adversas a fármacos, incluso más que la aspiración. La tasa ideal de administración de un AL es de 1ml. por minuto.
“Las inyecciones intravasculares no deberían producirse dentro de la práctica odontológica habitual. Con cuidado, con conocimiento de la anatomía de la zona que debe anestesiarse y con una técnica de aspiración apropiada antes de inyectar la solución anestésica, se disminuye el riesgo de sobredosis como resultado de una inyección intravascular inadvertida”. inadvertida”. Elección del Anestésico Local. Los AL varían en cuanto a la solubilidad lipídica, propiedades vasodilatadoras, unión a proteínas plasmáticas y toxicidad inherente. El dentista debe conocer las diferentes opciones de AL disponibles, para tomar una decisión racional en cuanto a cuál AL administrar y en qué cantidad. La morbilidad debida a la sobredosis de Anestésicos Locales es desproporcionadamente elevada en los pacientes pediátricos, lo que ha llevado a la suposición de que los AL son más tóxicos en los niños que en los adultos. Esta idea es falsa y su explicación es que en los niños pequeños el margen de segu ridad de los AL es menor. Las Dosis Máximas Recomendadas (DMR) d e los fármacos que se administran mediante inyección deben calcularse en función del peso corporal del paciente. La posibilidad de sufrir una sobredosis por AL en los niños se ve agravada por la práctica de procedimientos dentales en múltiples cuadrantes y con el empleo concomitante de fármacos sedantes. Se recomienda sólo anestesiar el cuadrante en que se va a trabajar. La mayoría de los problemas se producen en niños pequeños (2 a 6 años) de poco peso (15 a 40 Kg), que se comportan bien, que requieren tratamientos múltiples en los cuatro cuadrantes y que se tratan en consultas de dentistas generales sin experiencia.
Manifestaciones clínicas de la sobredosis por Anestésico Local:
Reacciones alérgicas Lo que se conoce como alergia corresponde a un estado de hipersensibilidad, adquirido tras la exposición a un alergeno específico. Las manifestaciones clínicas de las reacciones alérgicas son muy amplias, variando de respuestas muy leves y diferidas hasta las reacciones inmediatas, que pueden llegar a ser letales en pocos segundos o minutos luego de la exposición al alergeno. La reacción de hipersensibilidad inmediata se caracteriza por complicaciones a nivel del sistema respiratorio y del sistema circulatorio que resultan de una reacción alérgica inmediata. Generalmente ocurre entre un minuto y una hora después de la exposición a un alérgeno (por ejemplo una droga). El antígeno reacciona con los anticuerpos (IgE) que se encuentran fijados en los tejidos (principalmente en las células cebadas). La reacción inicia una cadena de eventos enzimáticos que culmina con la liberación de varios mediadores químicos de la inflamación, resultando en un daño crítico de sitios secundarios, primariamente en el músculo liso y tejido vascular. La muerte puede ocurrir en pocos minutos, generalmente como resultado directo de una obstrucción respiratoria (vía aérea) y/o de un colapso circulatorio.
La reacción a una sobredosis de AL es una reacción bifásica. La primera fase es una estimulación del SNC y la segunda una depresión de éste. El grado de depresión es directamente proporcional al grado de estimulación. La estimulación del SNC puede variar desde reacciones leves de corta duración como angustia, aprensión, excitación, taquicardia, hasta reacciones más graves como náuseas, vómito y convulsiones. Si el paciente ha presentado estas últimas, la depresión será más marcada, al grado de presentarse una disminución del débito cardíaco, bradicardia y vasodilatación periférica, pudiendo llegar a un paro respiratorio o incluso a un paro cardiorrespiratorio.
Está reportada y d escrita la alergia a los Anestésicos Locales (AL). Su incidencia ha disminuido de manera espectacular desde la década de los 40 con la introducción al mercado de los AL del tipo amidas. Las hipersensibilidad a los AL de la familia de los éster, como la procaína, propoxicaína, benzocaína y otros es mucho más habitual.
Uno de los primeros sínt omas que señalan los pacientes es la presencia d e un sabor metálico en la b oca. El paciente aumenta el estado de alerta, está intranquilo, eufórico, con verborrea, se desorienta, tiene alucinaciones auditivas y visuales, temblores en la musculatura facial y en las extremidades, convulsiones, depresión respiratoria, y finalmente la depresión cardiovascular.
Un punto importante a destacar es que una alergia documentada a un AL del tipo amida no impide el uso de otro AL del mismo tipo, por lo que no se producen reacciones cruzadas. Sin embargo, de existir una reacción de hipersensibilidad documentada a un AL del tipo éster, están contraindicados todos los del mismo tipo.
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Las reacciones alérgicas relacionadas con el uso de los Anestésicos Locales en Odontología pueden estar relacionadas o provocadas por cualquiera de los componentes que estén dentro del Cartucho de Anestésico Local, descritos anteriormente. Los componentes que más se relacionan con la aparición de este tipo de reacciones son el metilparaberno y el bisulfíto sódico. La familia de los parabenos (metil, etil, propil) son incluidos como un preservante del Anestésico Local cumpliendo una función bacteriostática. Son ampliamente utilizados en la industria farmacológica, en los alimentos y artículos cosméticos. Puede tener en algunos pacientes propiedades alergenas.
Si finalmente la obstrucción de la vía aérea es completa y no se logra su repermeabilización, se hace necesario crear una vía aérea de emergencia o artificial con el fin de mantener la vida del paciente. Encontrándonos en esta situación y sin poder esperar la llegada de la asistencia médica necesaria, una chance de tratamiento para establecer una vía aérea corresponde a la cricotiroidotomía (que correspond e a abrir un ostoma en la membrana cricotiroidea, al nivel de la línea media del cuello). Organice la evacuación del paciente hacia el hospital más cercano y continúe con el SVB, según sea necesario.
El bisulfito sódico es un preservante (Antioxidante) que aumenta el tiempo de almacenamiento del vasoconstrictor. Se utiliza también en la agroindustria para ser aplicado sobre frutas y verduras para prolongar su aspecto fresco. El bisulfito sódico está presente en todos los cartuchos de Anestésicos Locales que contengan vasoconstrictor. El bisilfito sódico es potencialmente alergénico en pacientes susceptibles, sobretodo en los que tienen antecedentes de asma córtico dependientes, los cuales frente a una reacción alérgica pueden desencadenar un broncoespasmo, que es una reacción reacción grave. Si el paciente durante la anamnesis nos refiere presentar una alergia documentada al bisulfito sódico, podemos implementar como plan para lograr anestesia la utilización de cartuchos de AL que no contengan VC y por consiguiente sin bisulfito en su interior. Por ejemplo, mepivacaína al 3% sin VC.
Manifestaciones Clínicas: El paciente presenta un eritema con calor generalizado y agitación. También otros síntomas pueden ocurrir espontáneamente. Un edema laríngeo con “estrechamiento de la garganta”puede llevar a una dificultad respiratoria superior, que se puede evidenciar como un estrid or. Este edema puede finalizar con una obstrucción total de la vía aérea superior. La obstrucción de la vía aérea inferior se caracteriza por el broncoespasmo.
Punción extraoral de emergencia.
Tratamiento de emergencia: l
Manejo Definitivo:
Epinefrina 1:1.000 (Ampolla de 1 mg/ml) debe ser administrada inmediatamente. Una jeringa precargada proporcionará una dosis de adulto de 0.3mg (1/3 de ampolla) de epinefrina a una concentración de 1:1.000 que puede ser administrada por vía sublingual (SL, inyección en el piso de la boca) o por vía IM (deltoides). Se debe administrar oxígeno tan pronto como sea posible.
Punción intraoral de emergencia.
La dosis de niño corresponde a 0.01 mg / kg de peso corporal, equivalente a 0.15mg / dosis de epinefrina (1/6 de ampolla) a una concentración de 1:1.000. La utilidad de la adrenalina en el tratamiento de la Anafilaxia se fundamenta en sus acciones a nivel de los receptores a1 , b1 y b2. La estimulación a1 permite vasoconstricción y por lo tanto aumento de la presión arterial. La estimulación en los receptores b permite broncodilatación (b2) y estimulación miocárdica ( b1). El empleo de corticoides como hidrocortisona 100mg E.V o betametasona 4mg E.V permiten mejorar la depresión cardiovascular (acción permisiva sobre los efectos de las catecolaminas). Además, bloquean la síntesis y liberación de los leucotrienos C4 – D4 y E4 (sustancia de reacción lenta de la anafilaxia), que son los mediadores de mayor importancia en esta reacción. En el tratamiento del shock anafiláctico el empleo de un antihistamínico constituye sólo un complemento a los medicamentos mencionados, ya que la histamina juega un rol secundario en su desarrollo. Se debe continuar suministrando SVB al paciente según sea necesario y evaluarlo constantemente. La epinefrina puede ser administrada cada cinco minutos durante la reacción anafiláctica según sea la necesidad del paciente. Un antihistamínico como difenhidramina (50mg/ml, IV o IM) o como clorfenamina (10mg/ml, IV o IM) puede ser administrado luego de que el paciente sea recuperado. Los antihistamínicos son administrados para disminuir la recurrencia de los efectos alérgicos en el ámbito respiratorio y/o circulatorio y para ayudar a aliviar el prurito. Nunca deben administrarse en reemplazo de la epinefrina durante el shock anafiláctico.
Kit de cricotiroidectomía.
Ampolla de epinefrina.
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E sq sq ue ma ma de de pa pa lp ac ac ió n d e l a m em em br br an ana cr cr ic ot ir oí oí de de a. a.
P al al pa pa cici ón ón de de la zo zo na (m (m em em br br an ana cr cr ic ot ir oí oí de de a) a) .
Esquema de incisión en paralelo.
Incisión en piel.
Incisión en piel realizada.
Penetración de la membrana cricotiroídea.
Cánula instalada.
Tubo de ventilación conectado a la cánula de cricotiroidectomía.
Anatomía de la zona de frente.
Anatomía de la zona de perfil.
Capítulo V Exodoncia
O D A R G E R P
Principios de Exodoncia Dr. Francisco Muñoz Thomson Historia A pesar del avance de la ciencia y la tecnología, la mayor parte de la población mundial, desgraciadamente, no tiene acceso a odontología conservadora. Esto hace que la extracción dentaria sea, hasta el día de hoy, el procedimiento más frecuentemente realizado por profesionales de la odontología en todo el mundo. Se define como exodoncia al procedimiento tendiente a separar el órgano dentario de los tejidos que lo mantienen unido al resto del organismo: hueso alveolar, ligamento periodontal y encía. La exodoncia idealmente busca la extirpación o avulsión total del diente (o de la raíz dentaria), sin dolor y con el mínimo d e daño para los tejidos circundantes . Esto último es especialmente impor tante en la actualidad cuando las posibilidades terapéuticas para recuperar las piezas dentarias perdidas son muchas y muy diversas. Sin embargo, la mayoría de ellas requiere de la conservación y adecuado manejo de los tejidos remanentes desde el mismo momento en que se hace la exodoncia. La historia se remonta a los albores de la humanidad en que existen evidencias de acciones de este tipo, en el período neolítico. En el antiguo Egipto se registraron indicaciones terapéuticas para el manejo de infecciones bucales a través de la extracción dentaria. Prácticamente todas las culturas antiguas tienen registros de la exodoncia como una acción tendiente a mejorar un estado de salud perdido, ya sea por causa de infección o dolor. Tal es el caso de la antigua India y los imperios chino y persa. Sin embargo, en lo referente a la cultura occidental, los primeros registros que se tienen de la exodoncia como acción clínica se remontan al año 1560 A.C. cuando Esculapio, en la antigua Grecia, describió varios instrumentos específicos para esta maniobra. Posteriormente Hipócrates (460 A.C.) se refirió específicamente a la patología y terapéutica máxilofacial y, con ello, describió detalladamente la exodoncia. Con el paso del tiempo fueron mucho s los autores que apor taron. En el Siglo I, Cornelio Celso describió, por p rimera vez, la sindesmotomía. El conocimiento se nutrió de todas partes del mundo y así fue como en el Medio Oriente Avicena hizo notables aportes en el área de la cirugía bucal. En Europa, Guy de Chauliac (S XIV), hace referencias a la exodoncia en su famosa obra “Chirurgia Magna”, estableciendo por primera vez, la naturaleza médica del procedimiento, ya que hasta entonces era frecuente que fuese realizada por barberos, s angradores y charlatanes. En el año 1728, Pierre Fouchard, considerado por muchos como el padre de la odontología, reúne y sistematiza el conocimiento en relación a este tema en su obra “Le Chirurgien Dentiste ou Traite des Dents”. Es a él a quién se le atribuye el haber consolidado en el mundo el nombre de Cirujano Dentista para el profesional que hoy conocemos como odontólogo. Posteriormente han sido muchísimos
Principios de exodoncia - Dr Francisco Muñoz T. Instrumental de exodoncia - Dr Francisco Muñoz T. Indicaciones y contraindicaciones de exodoncia - Dr Francisco Muñoz T. Técnicas de exodoncia simple - Dr Francisco Muñoz T. Indicaciones post exodoncia - Dr Francisco Muñoz T.
los personajes que han seguido contribuyendo al conocimiento de la especialidad y, con ello, al mejoramiento de las técnicas. Tal es el caso de Wells con sus aportes en sedación, Koller en anestesia local, Huillien en cirugía máxilofacial, Pasteur en infección, Roentgen en radiología, Fleming en antibioterapia, hasta llegar incluso a nuestros días con aportes como los de Brannemark en óseo integración.
A R A P L A C U B A I G U R I C
Evaluación previa a la exodoncia
En la palanca de primera clase el fulcro se ubica entre la potencia y la resistencia. El ejemplo clásico es el balancín y su aplicación en exodoncia está dada por el uso del elevador.
Como ya ha sido mencionado en capítulos anteriores, la evaluación médica acuciosa e integral del paciente es de rigor para éste y para cualquier otro procedimiento en cirugía bucal. Debido a la naturaleza irreversible que supone la extracción dentaria, resulta indispensable tener muy presente la necesidad de una adecuada anamnesis, un completo examen físico (con especial énfasis en su aspecto intrabucal), la utilización de exámenes complementarios cuando el caso así lo amerite y finalmente la formulación de un diagnóstico seguido de un plan de tratamiento.
Principios mecánicos de la exodoncia
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Arquímedes (287-212 A.C.) fue el matemático griego a quien se le atribuye la célebre frase “Dadme un punto de apoyo y os levantaré el mundo”, con la cual inmortalizó su principio de la palanca. Se define a la palanca como aquella máquina simple compuesta po r una barra rígida que puede girar libremente sobre un punto de apoyo o fulcro y cuya función es transmit ir una fuerza y un desplazamiento. La fuerza aplicada se denomina potencia, entretanto la oposición a dicha fuerza recibe el nombre de resistencia. Según sea el orden en el cual se ubican estos tres elementos, las palancas se clasifican en primera, segunda y tercera clase.
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Figuras 3, 4 y 5. La carretilla como ejemplo de palanca de segunda clase y su aplicación clínica en el uso tanto del fórceps como del elevador. (P=Potencia, F=Fulcro y R=Resistencia)
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Figuras 6 y 7. La pinza como ejemplo de palanca de tercera clase y su correlación clínica en el caso de la arti culación témporomandibular. (P=Potencia, F=Fulcro y R=Resistencia)
1 Figuras 1 y 2. El balancín como ejemplo de palanca de primera clase y su aplicación clínica en el uso del elevador. (P=Potencia, F=Fulcro y R=Resistencia)
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Con frecuencia, el operador que se enfrenta por primera vez al procedimiento de la exodoncia tiende a asociarlo con una actividad donde predomina la fuerza física por sobre otras consideraciones. Se desarrolla el concepto (errado, por cierto) de que cuanta más fuerza se aplique, mayores serán las posibilidades de éxito en la extracción dentaria. A menudo, hay gran frustración en aquellos operadores que se consideran carentes de la fuerza física para realizar un procedimiento que parece requerir de gran fortaleza en casi todas sus etapas, pero cierto es que no hay nada más equivocado. De hecho, un buen procedimiento se caracteriza por un control total y absoluto de las fuerzas involucradas. Esto se consigue, en primer lugar, con la comprensión de los principios mecánicos que rigen a la exodoncia y que están basados en conceptos simples y muy conocido s de la física universal, también denominados máquinas simples. Estos so n: la palanca, la cuña y la rueda. Adicionalmente, a estas “máquinas simples” se incorpora el concepto del sólido empotrado imperfecto, que utiliza al diente como elemento dilatador del alvéolo óseo.
La palanca
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En la palanca de segunda clase la resistencia está ubicada entre el fulcro y la potencia. El ejemplo clásico es el de la carretilla y su aplicación en exodoncia está dada por el uso tanto de fórceps y de elevadores. En la palanca de tercera clase la potencia es la que está ubicada entre el fulcro y la resistencia. El ejemplo clásico es la pinza o la articulación témporo mandibular y no existe aplicación de ella en la exodoncia.
La cuña
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Instrumental de Exodoncia
La cuña es la máquina simple que consiste en una p ieza de madera o de metal terminada en ángulo diedr o muy agudo. El funcionamiento de la cuña responde al mismo principio que el del plano inclinado. Al moverse en la dirección de su extremo afilado, la cuña genera grandes fuerzas en sentido perpendicular a la dirección del movimiento. Ejemplos clásicos son el hacha, el cincel o los clavos. En la exodoncia, tanto los elevadores como luxadotes y fórceps se comportan como cuñas.
Dr. Francisco Muñoz Thomson Como toda técnica y más precisamente tratándose de un procedimiento quirúrgico, contar con el instrumental adecuado puede hacer la diferencia entre un acto pulcro y sin complicaciones y un accidente operatorio cuyas implicancias pueden llegar a ser d e extrema gravedad, toda vez que está en juego la integridad física del paciente. Así pues, es de suma importancia el cabal conocimiento del instrumental de exodoncia a fin de que el operador sea capaz de solicitarlo con claridad, pero también de manejar alternativas de indicación según la naturaleza del procedimiento que deba enfrentar. Al ser la exodoncia un acto quirúrgico en toda su dimensión, el instrumental necesario es diverso y común para cualquier acto quirúrgico. Como ya ha sido señalado con anterioridad, debemos distinguir instrumental de examen, para anestesia local, de diéresis, de aspiración, de separación, de regularización, de síntesis y para la exodoncia propiamente tal. Nos detendremos en este último por ser exclusivo para la exodoncia y por no estar indicado para ninguna otra acción odontológica que no sea la extracción dentaria. Aquí distinguiremos el fórceps, el elevador y el luxador.
Fórceps
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También denominado pinza de extracción es, probablemente, el instrumento para exodoncia más conocido y utilizado en todo el mundo. Bio-mecánicamente están basados en la palanca de segu nda clase. Se distinguen tres partes bien diferenciadas: el mango, el cuello o zona intermedia y los bocados. Foto 1
Figuras 8 y 9 La utilización de la cuña en el caso del elevador, (y el luxador) y del fórceps.
Mango
Cuello La rueda Queda definida como aquella pieza mecánica que gira alrededor de un eje. En la exodoncia es muy utilizado el principio de la rueda en los elevadores al apoyarlos entre el hueso alveolar y la pieza dentaria y girar sobre el propio eje, produciendo así la salida del diente desde su alvéolo.
Foto 1. El fórceps y sus partes.
10 Figura 10. Utilización del principio de la rueda en el caso del elevador.
La expansión del alvéolo óseo Aun cuando no es considerado como una máquina simple, este principio es fundamental dentro de la mecánica de la exodoncia. Debido a que el diente tiene una naturaleza más dura y compacta que el hueso alveolar dentro del cual está insertado, es posible utilizarlo como elemento dilatador al hacer movimientos tendientes a expandir el hueso circundante. Este es un principio muy útil especialmente cuando el operador se encuentra frente a hueso en cantidad suficiente, ya que de lo contario es posible fracturar el reborde alveolar.
11 Figura 11: Ejemplo del diente como elemento dilatador del alvéolo óseo.
Bocado
El mango del fórceps usualmente consta de dos ramas paralelas con su superficie externa estriada para facilitar la tomada por parte del operador, la que debe ser firme y segura, utilizando la mayor parte de la palma de modo que el instrumento quede cómodo en la mano del operador. Foto 2
Foto 2. Correcta tomada del fórceps.
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El cuello del fórceps es la articulación que une el mango con los bocados y que permite el movimiento del instrumento a modo de pinza. Según el tipo de fórceps, toma distintas formas para permitir acceder a los sectores posteriores de la cavidad bucal sin dañar los tejidos a su paso. Es la articulación la que, en ocasiones, es responsable del nombre que recibe el instrumento como por ejemplo: bayoneta, recto, curvo sobre el borde o curvo sobre el plano. Foto 3 Por último, el bocado del fórceps es aquella parte del instrumento que tomará contacto directo con los tejidos del paciente. Posee una superficie interna estriada para facilitar el agarre de la superficie dentaria y una parte externa lisa, más amistosa con los tejidos blandos periodontales y gingivales. L a superficie interna además es cóncava y adopta una serie de formas para adaptarse íntimamente a la anatomía radicular de la pieza dentaria a extraer. Este último detalle es de suma importancia, pues uno de los criterios para la elección del fórceps es el tamaño y la forma de sus bocados a fin de lograr una relación de contacto lo más estrecha posible con la pieza dentaria. Esto, como se verá más adelante, es uno de los principios básicos de la prensión dentaria. La total comprensión de este concepto facilita mucho el aprendizaje de la técnica en el operador que se está iniciando en la exodoncia y reduce, considerablemente, el número de complicaciones en el operador más experimentado.
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Foto 5. Detalle del bocado de un fórceps para dientes bi radiculares.
Figura 2. Sección transversal de un diente bi radicular y su íntima relación anatómica con el bocado del del fórceps.
Al estar el bocado del fórceps en íntima relación con la anatomía corono radicular de la pieza dentaria, distinguiremos distintos bocados para cada grupo de dientes, según su anatomía. Los unirradiculares (como incisivos, caninos y premolares) requerirán para su extracción de un fórceps con bocado simple, ya sea fino, mediano o grueso. Ejemplo de esto es el fórceps recto anterior.
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Las piezas birradiculares (como molares inferiores) requerirán requerirán para su extracción de fórceps que se adapten a esta situación. Esto se logra con un bocado premunido de un pico o espolón hacia lingual y hacia vestibular, como se aprecia en el caso de los fórceps curvos sobre el borde grueso y curvo sobre el plano grueso. Es interesante hacer notar que sólo los fórceps curvo sobre el borde y curvo sobre el plano gruesos (destinados a exodoncia de molares inferiores) tienen espolón hacia lingual y vestibular. Los mismos fórceps medianos y finos poseen bocados simples ya que están destinados a la exodoncia de piezas unirradiculares, como son los premolares inferiores, caninos e incisivos.
Por su parte, las piezas trirradiculares (como los molares superiores) requerirán para su extracción de un fórceps con bocado simple para la raíz palatina y de un bocado con espolón para las raíces vestibulares. Esta situación otorga, además, una propiedad por lado para este tipo de fórceps ya que habrá uno para el lado derecho e izquierdo del paciente (con el espolón hacia vestibular según corresponda en cada caso). Ejemplo de esta situación son el fórceps bayoneta e inglés derecho e izquierdo. Sin embargo los fórceps bayoneta e inglés gruesos pueden además tener bocado simple en palatino y vestibular. Cuando éste sea el caso, no tendrán distinción por lado y se los denominará universales.
Foto 3. Ejemplos de diferentes tipos de fórceps. Nótese como la forma del instrumento se adapta a las particulares necesidades e indicaciones clínicas.
Foto 6. Detalle del bocado de un fórceps para dientes tri radiculares.
Figura 3. Sección transversal de un diente tri radicular y su íntima relación anatómica con el bocado del fórceps.
Figura 1. Sección transversal de un diente uni radicular y su íntima relación anatómica con el bocado del fórceps.
Foto 4. Detalle del bocado de un fórceps para dientes uni radiculares.
Los elevadores Winter (también denominados en T), se reconocen por su disposición perpendicular entre el mango y el tallo y por una hoja característicamente triangular. Están especialmente indicados para la exodoncia de restos radiculares mandibulares. Al igual que en el caso de los elevadores curvos se los denomina según el lado d e aplicación (con la concavidad de la hoja desde distal a mesial) y, del mismo modo son capaces de generar gran cantidad de fuerza, lo que sugiere su utilización bajo estrecha supervisión en la etapa de formación y con mucho cuidado posteriormente. Si bien son una excelente solución en la eventualidad de tener que enfrentar la exodoncia de restos radiculares en molares mandibulares, existen reportes de fractura mandibular debido a la gran fuerza generada por este instrumento.
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Luxadores De aspecto muy parecido a los elevadores rectos, los luxadores suelen ser confundidos con éstos. Sin embargo su función es diferente ya que buscan específicamente la desarticulación de la pieza dentaria de su alvéolo o, tal como su nombre lo indica, su luxación. Esto se consigue únicamente utilizándolos como cuña, quedando contraindicada su utilización como rueda o palanca, debido a que poseen una hoja sin bisel y muy delgada y afilada que podría dañarse y eventualmente fracturarse si no es utilizada como corresponde.
Foto 13. Detalle de la hoja del elevador Winter.
Finalmente, es importante mencionar al elevador de raíces (también denominado apical) cuya finalidad es la de p articipar en la exodoncia de restos radiculares muy finos o ápices fracturados dentro del alvéolo dentario. Se caracterizan por poseer hojas muy finas y delgadas, razón por la cual deben ser utilizados con mucha delicadeza para evitar la fractura del instrumento durante el procedimiento.
Foto 12. Elevador Winter (o en T).
Foto 15. Ejemplos de luxadores.
Al igual que los elevadores rectos, los luxadores están disponibles en diferentes tamaños: fino, mediano y grueso.
Foto 14. Detalle de la hoja del elevador apical (o de raíces). Foto 16. Diferencia entre un elevador y un luxador (nótese la ausencia de bisel en la hoja del luxador).
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Indicaciones y contraindicaciones de exodoncia Dr. Francisco Muñoz Thomson La exodoncia, por definición, es un procedimiento invasivo e irreversible, mediante el cual la pieza dentaria es extraída de su alvéolo. El carácter definitivo de esta acción obliga al tratante a agotar todas las posibilidades terapéuticas disponibles antes de indicar la exodoncia, a fin de preservar la integridad y funcionalidad del sistema estomatognático. De este modo, la extracción dentaria debe ser el último eslabón de una cadena terapéutica cuya imposibilidad de dar un tratamiento conservador justifique esta acción. Se distinguirán numerosas indicaciones d e exodoncia, cada una de ellas con una justificación clara y precisa. El tratante debe es tar en total conocimiento de ellas a fin de fundamentar su procedimiento y ser capaz de explicarlo a un paciente que a menudo no está totalmente convencido que ésta sea, efectivamente, la mejor opción. Sin embargo, la claridad al momento de informar al paciente muchas veces es fuente de alivio y resignación, haciendo que el procedimiento que se ha indicado sea efectuado en un paciente colaborador y dispuesto. Con fines esquemáticos las indicaciones de exodoncia serán presentadas en relación a la patología que indica el procedimiento.
Patología pulpar Aquellas piezas dentarias que presentan un compromiso infeccioso pulpar tienen posibilidad de tratamiento conservador la mayor parte de las veces, sin embargo, existen situaciones en las cuales no es posible. Tal es el caso de piezas dentarias con conductos radiculares calcificados y/o tortuosos, o dientes en los cuales no sea posible el tr atamiento endodóntico por alguna o tra razón. Incluso, si el tratamiento endodóntico es posible pero el grado de destrucción dentaria es tan avanzado que se hace imposible la posterior rehabilitación, también estará indicada la exodoncia.
Patología periodontal El compromiso infeccioso de los tejidos de soporte del diente (enfermedad periodontal) encuentra su tratamiento conservador en la especialidad de Periodoncia. Sin embargo, cuando el grado de compromiso perio dontal es demasiado avanzado y el pronóstico de la pieza dentaria es malo, la exodoncia está indicada. En estos casos el tratante debe tener en cuenta que la enfermedad periodontal activa es un foco de reabsorción ósea no deseado, por lo tanto la extracción de la pieza dentaria, muchas veces, es el factor que permite detener el daño a nivel del hueso alveolar. Esto cobra especial importancia en el caso de aquellos pacientes que son candidatos a una rehabilitación en base a implantes óseo integrados.
Patología ósea Dentro de este gran capítulo de la patolo gía, la exodoncia encuentra algunas indicaciones muy precisas relacionadas con la patol ogía ósea de origen infeccioso, quístico o tumoral. Con respecto a la patología de origen infeccioso, precisaremos que se trata de aquéllos cuadros en los cuales el hueso alveolar está severamente comprometido y el origen se encuentra en una pieza dentaria. El caso más clásico es el osteoflegmón.
En cuanto a la patología quística, es necesario recordar que, según varios autores, el 62% de los quistes tiene posibilidad de tratamiento con técnicas endodónticas, 14% presenta una cicatrización incompleta y 24% fracasa después del re tratamiento. Este 24% refractario incluso a los re tratamientos endodónticos tiene indicación de exodoncia por esta causa. Finalmente existe una etiología tumoral dentro del gran capítulo de la patología ósea, asociado a piezas dentarias. Tal es el caso del ameloblastoma, entidad patológica que, como parte del tratamiento, indica la exodoncia de las piezas dentaria involucradas al tumor.
Trauma La traumatología dentoalveolar y máxilofacial, como se verá en el capítulo correspondiente, es fuente de indicación de exodoncia, en situaciones definidas donde la exodoncia es el tratamiento indicado. Tal es el caso, por ejemplo, de la fractura radicular vertical debido a la imposibilidad terapéutica, tanto a nivel de la endodoncia como de la posterior rehabilitación de dicha pieza dentaria. Otro ejemplo lo constituye la fractura radicular horizontal, por presentar ésta un mal pronóstico en el tratamiento de endodoncia. Del mismo modo, el trauma dentoalveolar en que existe fractura d e la tabla ósea vestibular con pérdida de t ejido óseo, obliga al tratante a indicar la exodo ncia debido al mal pronóstico que implica conservar las piezas afectadas sin el adecuado soporte óseo. Con respecto a la traumatología máxilofacial, lo primero será distinguir si la pieza dentaria se encuentra en el rasgo de fractura. En general los dientes se consideran como parte de la masa de tejido comprometido y, como tal, se busca conservarlos a fin de dar mayor estabilidad a la zona. Sin embargo, si el diente en cuestión tiene compromiso perio dontal, está seriamente dañado o su presencia dificulta la reducción y estabilización de la fractura, tendrá indicación de exodoncia.
Interconsulta o indicación ortodóncica Existen numerosas situaciones de anomalías dentomaxilares cuyo origen es dentario. Las hay por tamaño y número y es el ortodoncista el especialista que, usualmente, indica la exodoncia de la o las piezas dentarias que requieren ser extraídas. Sin entrar en mayores detalles, tendremos presente que se puede tratar de piezas dentarias temporales, así como de premolares definitivos, terceros molares, dientes supernumerarios o cualquier otra pieza dentaria que, luego de un acabado estudio ortodóncico, resulte con indicación de extracción. El tratante deberá ser especialmente acucioso en estos casos y deberá poner atención a detalles como cronología de la erupción, presencia de síndromes y alteraciones dento maxilares que justifiquen este tipo de exodoncia. Siempre se deberá exigir de parte del odontólogo que deriva a un paciente, la adecuada interconsulta escrita y guardar copia de ella.
Dientes incluidos Serán analizados con propiedad en un capítulo aparte dentro de este mismo texto pero mencionaremos que se trata de terceros molares, caninos retenidos y mesiodens. Por ser entidades anatómicas y patológicas especiales, tanto su indicación como las bases de la técnica para manejarlos, serán discutidas por separado (ver capítulo VIII).
Exodoncia con motivos protésicos Con el advenimiento de nuevas técnicas restauradoras, la exodoncia selectiva y cuidadosa de piezas dentarias con desventajas periodontales y en mala posición para una posterior rehabilitación protésica, es una realidad cada vez más frecuente. Tal es el caso, por ejemplo, de la rehabilitación sobre implantes inmediatos que serán cargados en forma inmediata. En estos casos, la exodoncia de piezas dentarias con mal pronóstico simplifica notoriamente la rehabilitación del paciente contribuyendo eficazmente al diseño y a la estabilidad protésica.
Previo al tratamiento con r adioterapia En aquellos casos en que el paciente debe ser sometido a un tratamiento con radioterapia, las piezas dentarias con patología periodontal y/o pulpar son susceptibles de constituir focos de osteorradionecrosis. De no ser posible su tratamiento conservador en los tiempos requeridos por la radioterapia, estos dientes deben ser extraídos al menos 21 días antes del primer ciclo de radioterapia.
Desfocación profiláctica por patología de base
A Foto 1 (A y B). Amelobalstoma antes (A) y después de ser extraído. Nótese cómo la pieza dentaria estaba
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En el caso de patologías con compromiso metabólico, las piezas dentarias con compromiso infeccioso pulpar y/o periodontal deben ser tratadas. De no ser posible el tratamiento conservador, la perpetuación del componente infeccioso es un factor de riesgo metabólico para el paciente portador de una patología de base y, por tanto, la exodoncia está indicada a fin de prevenir descompensaciones metabólicas que pueden llegar a ser muy severas. Tal es el caso de pacientes diabéticos, cardiópatas, inmunodeprimidos, nefrópatas, enfermos de cáncer y aquellos que serán tratados con bifosfonatos endovenosos.
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Contraindicaciones Contraindicaciones locales de exodoncia
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Técnicas de exodoncia simple
Distinguiremos aquellas contraindicaciones generales de las locales. Dentro de estas últimas mencionaremos las más frecuentes.
Dr. Francisco Muñoz Thomson
Pericoronaritis aguda Es una contraindicación relativa por cuanto depende de las condiciones sis témicas de cada paciente y del acceso que tenga a una ad ecuada antibioterapia, ya sea por vía oral o parenteral. En el caso que se trate de un enfermo que no ha sido sometido a tratamiento antibiótico de manera previa o que se esté en presencia de un paciente con compromiso del estado general, la exodoncia está contraindicada por el riesgo que supone la diseminación del proceso infeccioso a espacios anatómicos vecinos, como son el ptérigomaxilar, el latero faríngeo, el retrofaríngeo e incluso, el mediastino.
Tiempos de la exodoncia
Dientes incluidos en neoplasias
Debridación
Un proceso neoplásico es un cuadro que, entre otras cosas, se caracteriza por un crecimiento exacerbado e irregular del tejido que lo conforma. Del mismo modo, la naturaleza de sus componentes celulares puede afectar la cicatrización del tejido comprometido. Una exodoncia de un diente incluido en una neoplasia está contraindicada por el riesgo que supone la diseminación de células neoplásicas al torrente sanguíneo, como también porque la cicatrización se verá afectada implicando mayor riesgo de infección para el paciente. De ser necesaria debe ser efectuada en un medio ambiente hospitalario con todas las medidas preventivas que sean necesarias, en coordinación con el equipo oncológico.
También denominada sindesmotomía, queda definida como la desinserción o ruptura de los ligamentos que articulan la pieza dentaria con el hueso alveolar en su porción más cervical, tales como las fibras circulares, intraseptales y gingivales del periodonto. Tiene por finalidad facilitar la prensión lo más apical posible de la pieza dentaria. Existen instrumentos especialmente diseñados para esta acción denominados sindesmótomos. Sin embargo, también se puede llevar a cabo mediante el uso de un bisturí, una sonda de caries, la hoja del luxador o elevador e incluso el bocado del fórceps.
Aunque se describen muchas técnicas de exodoncia, la mayor parte de los autores coinciden en que se deben reconocer a lo menos cinco tiempos claramente diferenciados entre sí: Debridación, Prensión, Luxación, Avulsión (o tracción) y la revisión del alvéolo y eventual acondicionamiento posterior a la extracción dentaria.
Dientes incluidos en la zona irradiada Una de las consecuencias de la radiación es una menor vascularización del tejido óseo irradiado. Esto establece las condiciones para una osteorradionecrosis poster ior a la exodoncia. Además, el paciente irradiado usualmente experimenta hiposialia con el consecuente aumento de placa bacteriana oral. Por tal razón, la exodoncia de las piezas dentarias en zonas irradiadas se debe evitar y, de ser absolutamente necesaria, se deberá procurar establecer condicion es que permitan la cicatrización por primera intención, así como disminuir la posibilidad de infecciones utilizando colutorios antisépticos pre y post exodoncia y antibioterapia en caso de ser necesario.
Estados de inmunosupresión con compromiso intrabucal evidente Ejemplos de esta situación son la GUNA (gingivitis úlceronecrotizante) y la gíngivo estomatitis herpética. Ambas condiciones están relacionadas con estados de inmunosupresión y compromiso del estado general. En estos casos, la exodoncia está contraindicada mientras la enfermedad se encuentre en una fase aguda debido a su extensa distribución, mayor reacción sistémica, labilidad, debilitamiento del enfermo y dolor exacerbado.
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Contraindicaciones Contraindicaciones generales de exodoncia Existe un número no menor de patologías que contraindican la exodoncia y que son relativas al compromiso sistémico del enfermo. En estos casos, la evaluación preoperatoria del paciente toma un rol indiscutible y la valoración del riesgo pre operatorio que supone la exodoncia debe ponderarse según la clasificación ASA, como ha sido descrito en capítulos anteriores. Algunos ejemplos de estas patologías son las enfermedades cardiovasculares, las enfermedades metabólicas, las alteraciones hematológicas, algunos tratamientos farmacológicos e incluso estados fisiológicos como, por ejemplo, el embarazo en su primer y último trimestre. En cada una de estas situaciones, las contraindicaciones de la exodoncia son relativas y deben ponderarse individualmente y caso a caso.
2 Fotos 1 y 2. Ejemplo de debridación mediante el uso de una sonda de caries y de la hoja de un luxador respectivamente.
Foto 3. Distintos tipos de sindesmótomos.
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Prensión Consiste en la íntima relación de contacto que se establece entre los bocados del fórceps y la pieza dentaria. La correcta comprensión de esta maniobra permite disminuir en un número importante de casos las complicaciones derivadas por fractura de la pieza dentaria durante la exodoncia. Para ello, se deben tener presentes varias consideraciones en forma simultánea. La primera es que ambos bocados del fórceps deben estar íntimamente relacionados a la anatomía corono radicular de la pieza dentaria en cuestión, de modo que puedan tomar firmemente el diente pero sin lesionar el hueso alveolar o la encía. Esto obliga al operador a tener siempre presente el tamaño y número de raíces al momento de seleccionar el fórceps más adecuado para la exodoncia de una pieza determinada.
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Figuras 1,2 y 3. Sección transversal con correcta prensión tanto para piezas uni, bi y tri radiculares.
Tal vez, el concepto más importante a tener presente durante la prensión es que se debe procurar llegar con los bocad os del fórceps lo más apical que sea posible. Esto, con una doble finalidad. Primero, se garantiza una tomada firme d e la pieza dentaria evitando que ésta pueda estamos disminuyendo el brazo de resistencia y aumentando el brazo de palanca, con lo que hacemos que, frente a una misma fuerza, la ganancia mecánica sea mayor. Esto es lo que permite que podamos hacer una buena exodoncia con una fuerza constante y controlada y con bajo riesgo de fractura de la pieza dentaria.
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Asimismo, los bocados del fórceps deben disponerse de forma paralela al eje mayor del diente y situados a la misma altura tanto por vestibular como por lingual o palatino. Este concepto minimiza la torsión a que es sometida la pieza dentaria y, por lo tanto, disminuye la probabilidad de fractura.
Figuras 5 y 6. Ejemplo del aumento del brazo de potencia (P) versus el brazo de resistencia (R) al ubicar los bocados del fórceps lo más apical posible.
Figura 4. Correcta ubicación de los bocados del fórceps con respecto a la pieza dentaria.
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Luxación
Avulsión
Está definida como la desarticulación del diente de su alveolo rompiendo la totalidad de las fibras periodontales. Dicho propósito se obtiene combinando fluidamente la impulsión de la pieza dentaria dentro del alveolo con la luxación lateral y la rotación. Si bien estos movimientos se realizan en la práctica, superpuestos unos a otros, tienen objetivos diferentes que el operador debe tener siempre en cuenta. La impulsión (o impacto apical) busca cortar los ligamentos periodontales que unen a la pieza dentaria con su alvéolo. El movimiento de lateralidad apela al concepto del diente como objeto expansor de las tablas y del alvéolo óseo. Finalmente, la rotación tiene por objeto armonizar, de una manera fluida, los dos movimientos anteriores. Si bien la rotación es muy útil para una adecuada luxación, el abuso de ella muchas veces deriva en una fractura de la pieza dentaria, debido al hecho de que ciertas piezas tienen raíces largas y divergentes, por lo que una excesiva rotación aumentará las fuerzas de torsión con la consecuente fractura. Nuevamente, el conocimiento de la anatomía dentaria y su aplicación caso a caso probará ser muy necesaria.
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Queda definida como la salida de la pieza dentaria de la cavidad oral. Para que sea posible es indispensable haber roto previamente la totalidad de los ligamentos periodontales y haber estado precedida de reiterados movimientos de impacto, lateralidad y rotación durante la luxación. Cabe destacar que la avulsión (en el contexto de la exodoncia) nunca es un movimiento único, sino más bien el resultado final de una serie de movimientos previos que permiten separar la pieza dentaria de su alvéolo. Sólo así se podrá proceder a una avulsión libre de fuerza y atraumática para el paciente.
B Figura 8. Tracción y posterior avulsión de la pieza dentaria fuera de su alvéolo.
La pieza dentaria existe en un medio húmedo por naturaleza, cual es la cavidad oral. Durante la exodoncia, además hay presencia de sangre y en ocasiones, mayor salivación por parte del paciente. Todo esto hace que la pieza dentaria se pueda resbalar en la fase de avulsión y ser deglutida o incluso aspirada por el paciente con consecuencias muy graves. Por esta razón, una correcta avulsión debe ser hecha siempre con el instrumento adecuado que nos permita tomar firmemente la pieza dentaria, aún cuando ésta se encuentre mojada y resbaladiza. El mejor instrumento para este fin es el fórceps y, bajo ninguna circunstancia, se debe retirar la pieza de la cavidad oral con el uso de los dedos.
C Figura 7 (A, B, C y D). Detalle de la luxación en sus diferentes etapas: (A) intrusión, (B) lateralidad, (C) rotación y (D) tracción.
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Revisión del alvéolo
Técnicas de exodoncia simple
Una vez avulsionada la pieza dentaria, la exodoncia no ha concluido. De hecho, numerosas complicaciones post exodoncia se producen porque el operador no ha sido acucioso en la revisión del alvéolo y/o de los fragmentos dentarios extraídos.
A fin de sistematizar la técnica de la exodoncia, dividiremos su estudio en exodoncia en el maxilar y en la mandíbula, dando por sentado que aunque cuando se justifican ciertas características propias en cada caso, se sigue tratando de una técnica en común.
Lo primero será revisar muy bien el diente extraído para confirmar que no han quedado restos del mismo dentro del alvéolo. Ante la duda siempre es recomendable solicitar una radiografía de control. Posteriormente se debe revisar el alvéolo. Si se trataba de una pieza dentaria con patología peri apical se debe curetear el alvéolo para eliminar restos de tejido patológico y asegurar una cicatrización libre de infección. También se deberá examinar detenidamente el tejido óseo circundante a fin de detectar presencia de irregularidades o espículas que puedan dificultar la cicatrización de los tejidos gingivales. De estar presentes deben ser regularizadas en el mismo momento a fin de evitar una segunda intervención al paciente, una vez iniciada la etapa de cicatrización. Del mismo modo, en la eventualidad de desgarros gingivales éstos deben ser reparados inmediatamente a fin de favorecer una cicatrización rápida y libre de contaminación.
A diferencia de la mandíbula, el maxilar es un hueso fijo, más areolar, con menor acúmulo de fluidos como saliva y sangre y que nos presenta un campo con visión directa.
Figura 9. Curetaje de restos de tejido patológico del alvéolo luego de la avulsión de la pieza dentaria.
Exodoncia en el maxilar
Estas características hacen que, para todas las exodoncias en el maxilar, la ubicación del paciente sea tal que el plano oclusal superior quede perpendicular al piso. Del mismo modo, en general, el operador (diestro) se ubicará siempre por el lado derecho del paciente (a las siete u ocho del reloj). Deberá adoptar una posición de preferencia de pie, con ambos pies separados de tal manera que se encuentre cómodo (usualmente equivalente a la separación existente entre los hombros) y ubicará su campo de trabajo (la cavidad oral) a la altura de su propio codo. Con su mano diestra sostendrá el instrumento de exodoncia (fórceps, elevador, luxador), mientras que con la otra tomará el reaborde alveolar por vestibular y palatino, al mismo tiempo que separará los tejidos blandos.
Foto 4. Correcta ubicación del operador y del paciente en el caso de una exodoncia en el ma xilar.
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Canino Es un diente con raíz cónica y una tabla ósea vestib ular delgada. El fórceps de elección será el recto anterior en sus medidas mediano o grueso. Los movimientos durante la luxación privilegiarán la rotación y la tracción hacia caudal y movimientos de lateralidad vestíbulo palatinos favoreciendo levemente el movimiento hacia vestibular.
Es un diente que presenta varias características que lo hacen especial al momento de enfrentar su exodoncia. Posee la raíz más larga de todas las piezas dentarias. Es ligeramente aplanada en sentido mesio distal lo que limita los movimientos de rotación exagerados. Está en íntima relación con la eminencia canina, la cual presenta una cortical más bien delgada, lo que limita en parte los movimientos de lateralidad hacia vestibular. El fórceps de elección es el recto anterior en sus medidas mediano y grueso. En ocasiones también se pueden utilizar el fórceps bayoneta mediano o el fórceps inglés mediano. Los movimientos durante la luxación deben superponer armónicamente la impulsión, la rotación, la lateralidad vestíbulo palatina y la tracción, teniendo en cuenta las limitaciones que da la anatomía radicular y alveolar de la pieza.
Foto 5. Detalle de la prensión para la exodoncia de un incisivo central superior.
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Foto 6. Detalle de la prensión para la exodoncia de un canino superior.
Figura 12. Sección transversal que muestra la correcta relación entre los bocados del fórceps y el canino superior.
Primer premolar Su característica principal es que generalmente pos ee dos raíces (vestibular y palatina) muy alargadas y puntiagudas, muchas veces en una íntima relación con el seno maxilar. Ambas corticales por vestibular y palatino tienden a ser gruesas. Esta situación limita notoriamente los movimientos de rotación ya que la torsión asociada es origen de fractura radicular durante la exodoncia. La luxación de esta pieza debe ser muy paciente y privilegiando básicamente los movimientos de lateralidad vestíbulo palatinos así como los de tracción. El fórceps de elección es el bayoneta mediano, el inglés mediano o el curvo s obre el plano mediano.
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Figura 10 (A, B, C y D). Secuencia de la luxación de un incisivo central o lateral superior con sus distintas fases: (A) intrusión, (B) lateralidad, (C) rotación y (D) tracción.
Figura 11. Sección transversal que muestra la correcta relación entre los bocados del fórceps y el incisivo central o lateral superior. Foto 7. Detalle de la prensión para la exodoncia de un primer premolar superior.
Figura 13. Sección transversal que muestra la correcta relación entre los bocados del fórceps y el primer premolar superior.
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Segundo premolar
Primer molar
Posee características similares al primer premolar, sin embargo, se diferencia en cuanto a que su relación con el seno maxilar es mucho más íntima y sus raíces presentan tendencia a la fusión. Esto último hace que se puedan incorporar a los movimientos descritos en la luxación del primer premolar cierto grado de rotación, lo cual otorga al operador mayor libertad de movimiento y menor riesgo de fractura radicular. En comparación con el primer premolar ésta suele ser una pieza más fácil de extraer y con menor riesgo de complicaciones.
Es una pieza dentaria que ofrece varias características anatómicas a considerar durante la exodoncia. Posee tres raíces, dos vestibulares y una palatina. La mesio vestibular y la disto vestibular son aplanadas en sentido mesio distal. La palatina es cónica pero muy larga y, a menudo, en íntima relación con el s eno maxilar. Estas tres raíces son divergentes entre sí, planteando u na geometría piramidal de base superior. Todas estas características hacen que tanto los movimientos de tracción como los de rotación y lateralidad se vean limitados. La luxación, debido a esta razón, debe ser metódica y paciente. Sin embargo, es una pieza con gran volumen, lo que permite utilizarla eficientemente como elemento expansor alveolar y conseguir así la avulsión.
Nuevamente, el fórceps de elección es el bayoneta mediano, el inglés mediano y el curvo sobre el plano mediano.
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Foto 9. Detalle de la prensión para la exodoncia de un primer molar superior.
En este caso los fórceps de elección son el bayoneta grueso universal, bayoneta grueso derecho o izquierdo (según corresponda al caso), inglés universal, inglés derecho o izquierdo (según corresponda al caso), curvo sobre el plano grueso u niversal y curvo sobre el plano derecho o izquierdo (según corresponda al caso).
Figura 15. Sección transversal que muestra la correcta relación entre los bocados del fórceps y el primer molar superior.
Foto 8. Detalle de la prensión para la exodoncia de un segundo premolar superior.
Figura 14. Vista lateral que muestra la prensión de un segundo premolar superior. Obsérvese como la angulación a nivel de la articulación del fórceps resulta indispensable para acceder a los dientes posteriores del maxilar
A
B
C
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Figura 16 (A, B, C y D). Secuencia de la luxación de un molar superior con sus distintas fases: (A) intrusión, (B) lateralidad, (C) rotación y (D) tracción.
Segundo molar
Exodoncia en la mandíbula
Anatómicamente se trata de una pieza muy similar al primer molar. Sin embargo presenta una mayor tendencia a la fusión de sus raíces y corticales óseas alveolares más gruesas. Ambas situaciones permiten incorporar movimientos de rotación a los presentes en la luxación del primer molar y aplicar una técnica de exodoncia similar para ambas piezas dentarias. Por la misma razón, el instrumental de elección es similar al del primer molar.
Por ser el único hueso móvil del macizo cráneo facial, la mandíbula plantea al operador una serie de particularidades al momento de enfrentarse a un exodoncia en esta ubicación. La primera supone una correcta inmovilización de la mandíbula con la mano libre, a fin de evitar la luxación de la articulación témporomandibular. Esto se consigue, como se aprecia en las ilustraciones, con el operador ubicado por detrás del paciente en el lado derecho, en los molares de ese lado y en el lado izquierdo en el caso de los molares izquierdos. El operador zurdo debe ubicarse en la posición contraria.
Foto 10. Detalle de la prensión para la exodoncia de un segundo molar superior.
Tercer molar Es la pieza que ofrece la mayor variabilidad anatómica, tanto radicular como coronaria de todo el maxilar. Está en íntima relación con la tuberosidad del maxilar y muchas veces además con el seno maxilar. Esta situación hace que la exodoncia del tercer molar generalmente sea un procedimiento cuya complejidad y duración sean muy difíciles de predecir aún para el operador más experimentado. Debido a esta razón es que se recomienda un estudio radiográfico preoperatorio toda vez que se aborde la exodoncia de esta pieza dentaria, así como estar preparados con instrumental y tiempo suficientes en caso de ser necesario. El instrumental de elección en este caso será el fórceps bayoneta para terceros molares superiores, diseñado específicamente para estas piezas dentarias, de acuerdo a su tan especial anatomía tanto coronaria como radicular. También pueden utilizarse el fórceps inglés (grueso universal, derecho o izquierdo según el caso) y bayoneta (grueso universal, derecho o izquierdo, según el caso). Se privilegiarán los movimientos de impulsión, lateralidad, rotación y tracción durante la luxación.
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En el caso de las piezas anteriores, el operador se ubicará a las cinco o a las siete según corresponda. La mano que sujeta la mandíbula lo debe hacer firmemente procurando proteger las tablas óseas con los dedos índice y pulgar y, al mismo tiempo, tomar el cuerpo mandibular con los dedos restantes. El operador se debe situar preferentemente de pie como fue descrito en el caso del maxilar, pero cambiando de posición según la pieza dentaria a extraer. Así pues, en el caso de los incisivos y caninos se podrá ubicar a las cinco, seis o siete del reloj según se trate de incisivos centrales, laterales o canino del lado derecho o izquierdo. En el caso de que se trate de premolares y molares del lado derecho el operador se ubicará por detrás del paciente, a las doce del reloj. En el caso de los premolares y molares del lado izquierdo, el operador se ubicará por la izquierda del paciente a las tres del reloj.
Foto 11. Detalle de la posición de las manos del operador para la exodoncia en la mandíbula. Nótese como la mano libre inmoviliza la mandíbula.
Debido a su posición en la arcada y anatomía radicular, muchas veces ésta es una pieza dentaria factible de luxar con la ayuda de un elevador recto mediano o gru eso, utilizando los principios d e cuña, rueda y palanca. Una vez luxada, la avulsión se efectúa con lo s fórceps ya descritos.
Foto 12. Correcta ubicación del operador para la exodoncia de una pieza mandibular derecha.
Foto 13. Correcta ubicación del operador para la exodoncia de una pieza mandibular izquierda.
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Canino Es un diente que se caracteriza por su raíz larga y cónica hacia apical. Está rodeado po r una cortical ósea alveolar densa, sin embargo hacia vestibular es más bien delgado. Esto aumenta el riesgo de fractura de la tabla vestibular si se abusa de los movimientos de lateralidad vestíbulo linguales. Sin embargo, la disposición cónica de la raíz permite compens ar esta situación con movimientos de rotación y tracción. El instrumento de elección en este caso será el fórceps curvo sobre el borde mediano.
Foto 14. El paciente debe ser ubicado de modo tal que el plano oclusal inferior quede paralelo al piso.
Incisivo central y lateral Se caracteriza por presentar raíces finas y aplanadas en sentido mesio distal. El hueso alveolar en general presenta corticales gruesas. Ambas características limitan el movimiento de rotación y obligan a preferir movimientos vestíbulo linguales y de tracción muy pacientes.
Foto Fot o 16. 16. Det Detalle alle de la pren prensió sión n para para la exod exodon oncia cia de un cani canino n o inf inferi erior. o r.
Figura 19. Figura 19. Sección Sección trans transver versal sal que que muestra muestra la correc correcta ta relació a ción entre los bocados del fórceps y el canino inferior.
Primer y segundo premolar
El instrumental de elección será el fórceps curvo sobre el borde fino o mediano.
Se caracterizan por presentar una raíz única, larga y cónica hacia apical y con cierto aplanamiento en sentido mesio distal. Están rodeados por hueso alveolar grueso y denso tanto hacia vestibular como hacia lingual. Plantean una situación de íntima relación anatómica con el agujero mentoniano y el penacho nervioso homónimo. Esta situación obliga al operador a privilegiar movimientos de rotación y de tracción a la vez que a restringir los movimientos de lateralidad vestíbulo lingual. De producirse la fractura de la pieza, el abordaje y la exodoncia del resto radicular, a menudo presentan grandes dificultades para concluir el procedimiento. En este caso el instrumental de elección está dado por el fórceps curvo sobre el borde mediano. Foto 15. Detalle de la prensión para la exodoncia de un incisivo central y lateral inferior.
Figura Fig ura 17. 17. Vista s ta later lateral al que que muestra muestra la pren prensión sión de un premo premolar lar infer inferior ior.
Figura 18. Figura 18. Secci Sección ó n trans transver versal sal que muestra muestra la corr correct ectaa relació relación n entre entre los bocados del fórceps y el incisivo central y lateral inferior.
Figuraa 20. Vista Figur s ta lateral lateral que muestra muestra la prensió prensión n de un segund segundo premolar premolar inferior inferior..
Figura 21. Sección transver Figura transversal sal que muestra la correcta relación relación entre los bocados del fórceps y el primer y segundo premolar inferior.
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Primer y segundo molar
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Son piezas dentarias birradiculares (una mesial y otra d istal) con un evidente aplanamiento en sentido mesio distal. El hueso alveolar circundante es corticalizado y la tabla vestibular es más delgada. Los movimientos de rotación deben ser muy controlados y se deben privilegiar el movimiento de lateralidad vestíbulo lingual y el de tracción.
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El instrumental de elección en este caso es el fórceps curvo sobre el borde grueso y el curvo sobre el plano grueso. Tal como ha sido mencionado anteriormente, el uso del fórceps curvo sobre el borde grueso obliga al operador a ubicarse por el
A
A Figura 23. Sección transversal que muestra la correcta relación entre los bocados del fórceps y el primer y segundo molar inferior.
B
Figura 24 (A y B). Dos vistas, lateral (A) y frontal (B) de la correcta prensión de un molar inferior.
mismo lado de la pieza dentaria a extraer. El fórceps curvo sobre el borde es el único fórceps que obliga a cambiar de lado al operador. En cambio, en el caso de utilizar el fórceps curvo sobre el plano grueso, el operador se mantiene por delante del paciente ubicado entre las seis y las siete del reloj por tratarse de un fórceps de presa anterior.
B
Foto 17. Detalle de la prensión para la exodoncia de un molar inferior con un fórceps de presa lateral.
C Foto 19. Ubicación del operador para la exodoncia de un molar inferior utilizando un fórceps de presa anterior. Obsérvese como en este caso el operador siempre se mantiene ubicado a las siete u ocho del reloj, indistintamente si se trata de un molar del lado derecho o del izquierdo. (En el caso de tratarse de un operador zurdo, zurdo, en esta situación se ubicará a las cuatro o cinco del reloj).
Tercer molar Al igual que en el caso del maxilar ésta es una pieza con gran variabilidad anatómica. Puede presentar indistintamente entre dos y cinco raíces con gran tendencia a la fusión. Se relaciona íntimamente con el trayecto de los ner vios alveolar inferior y lingual y las complicaciones infecciosas a este nivel hacen que se puedan comprometer otros espacios anatómicos por vecindad de gran complejidad en su manejo, como son el sublingual, látero y retro faríngeo. Todo esto hace que sea indispensable el estudio radiológico preoperatorio en la totalidad de los casos y que, ante la más mínima duda sobre el pro nóstico del tratamiento, sea derivado al esp ecialista en cirugía bucal y/o máxilofacial.
Foto 18. Detalle de la prensión para l a exodoncia de un molar inferior con un fórceps de presa anterior.
Figura 22 (A, B, C y D). Secuencia de la luxación de un molar inferior con sus distintas fases: (A) intrusión, (B) lateralidad, (C) rotación y (D) tracción.
D
El instrumento de elección en este caso será el elevador recto, aprovechando su función como cuña, rueda y palanca, además de los fórceps ya descritos para el primer y segundo molar.
Revulsivos locales en base a frío las primeras 24 horas y calor a partir de las 48 horas siguientes
Indicaciones Post Exodoncia Dr. Francisco Muñoz Thomson Tratamiento y pautas de conducta post exodoncia Una vez efectuada la exodoncia, el operador debe velar por que se cumplan las condiciones que aseguren una buena cicatrización de los tejidos. Para ello hay conductas que son responsabilidad del mismo operador y otras que son responsabilidad del paciente. Por su parte, el operador deberá constatar la formación de un coágulo en el alvéolo dentario. En un paciente sano éste debe estar entre cinco y diez minutos después de hecha la exodoncia y su presencia indica que los mecanismos hemostáticos del paciente están operando normalmente. A fin de estabilizar dicho coágulo, es factible aplicarle una compresión y pedirle al paciente que la mantenga presionada por un período de 10 a 30 minutos. Según haya sido la naturaleza del procedimiento, el operador podrá prescribir los analgésicos, anti inflamatorios, antibióticos u otros fármacos que estime apropiados y que no hayan sido indicados de manera preoperatoria, a fin de facilitar un post operatorio lo más adecuado y cómodo para el paciente. Del mismo modo, será responsabilidad del operador entregar por escrito un listado con las indicaciones post operatorias que el paciente debe seguir a fin de ayudarlo a entender los cuidados que son necesarios en este momento.
Indicaciones post operatorias Luego de una exodoncia, muchas veces el paciente está ansioso por levantarse del sillón dental o salir de la sala de procedimientos para poner fin a un evento que no necesariamente le ha resultado del todo agradable. En este momento el operador (que en ocasiones también se encuentra cansado) deberá tomarse unos minutos para explicar con calma y detalladamente las indicaciones que el paciente debe seguir a fin de tener una buena evolución. De lo adecuado que resulte la explicación de las indicaciones por parte del operador y lo riguroso que sea el paciente en seguirlas, el potencial de complicaciones post exodoncia será notoriamente menor. A continuación se expondrá un listado tipo de indicaciones post operatorias acompañadas de una breve explicación.
No escupir ni enjuagarse. La formación del coágulo durante los primeros minutos posteriores a la exodoncia garantiza el primer paso de la cicatrización. Tanto el escupir como el hecho de enjuagarse enérgicamente pueden desprender este coágulo haciendo que se pierda el primer eslabón en la cadena de la cicatrización y reparación, además de producir una hemorragia que el paciente no necesariamente sabrá controlar.
En caso de sangramiento persistente. Existe la creencia popular de que enjuagarse con agua y sal detiene las hemorragias. De hecho, debido a lo expuesto en el punto anterior es justamente todo lo contrario. Sin embargo, hay ocasiones en que el sangramiento no está asociado al acto de escupir o enjuagarse. En estos casos y si el sangramiento se mantiene luego de una hora, el paciente debe cambiar la gasa y repetir esta acción por segunda vez una hora después. Si el sangramiento no cede el paciente se debe comunicar con el operador directamente a su teléfono celular o, en caso de no ser esto posible, deberá concurrir al servicio de urgencia para identificar aquellas causas locales o sistémicas que puedan justificar este sangramiento.
Mantener reposo relativo por 24 horas. El ejercicio físico produce un aumento transitorio en los niveles de presión sanguínea. En un paciente que ha sido sometido a una exodoncia este aumento de presión puede desprender el coágulo y generar diversas situaciones inconvenientes, como por ejemplo hemorragia o alvéolo seco.
Régimen común blando durante las primeras 24 horas Luego de una extracción es normal que los tejidos se inflamen. Esta situación puede generar trismos si compromete a los músculos elevadores mandibulares. Es conveniente entonces no forzar su actividad mediante la indicación de dieta blanda.
Durante las primeras horas después de la exodoncia, la llegada de los mediadores químicos de la inflamación es posible gracias a la vascularización de la zona intervenida. Dicha situación puede ser manejada con una vasoconstricción inicial mediada por frío local, en la forma de compresas frías u otros sistemas, a intervalos de 15 minutos. Luego de transcurridas las 24 horas iniciales, la inflamación se ha instalado y la reparación se hace en virtud de la llegada de los agentes de reparación a través del torrente sanguíneo. Nuevamente esta situación se puede manejar a voluntad promoviendo vaso dilatación local, indicándole al paciente el uso de calor en forma de luz dirigida o bien de bolsas de agua caliente envueltos en paños húmedos a intervalos de 15 a 30 minutos, aplicados sobre la zona intervenida.
Mantener una buena higiene oral desde el mismo día de la exodoncia Muchos pacientes piensan que no es recomendable cepillarse los dientes luego de la exodoncia. Lo cierto es que de no mantener buenas condiciones de higiene bucal, el acúmulo de placa bacteriana aumenta las probabilidades de infección post operatoria. Por lo tanto es recomendable y está indicado el cepillado de toda la boca luego de la exodoncia, excepto de la zona intervenida. Dicha zona se puede pincelar con un algodón y agua o bien algún tipo de antiséptico como por ejemplo clorhexidina al 0,12%. Se debe recordar al paciente que, al momento de botar el agua con la pasta dental, no debe hacer enjuagues o buchadas muy enérgicas para no remover el coágulo.
No fumar en siete días. El mal hábito de fumar es especialmente perjudicial después de una exodoncia, debido a que la succión asociada al momento de fumar genera instantes de presión negativa al interior de la cavidad oral, lo que puede hacer que el coágulo se desprenda del alveolo con el consiguiente riesgo de hemorragia y/o alveolitis seca. Por otra parte, la menor oxigenación y menor vascularización de los tejidos periodontales de un paciente fumador son factores que lo predisponen al retardo en la cicatrización y a mayor riesgo de infección que en el paciente no fumador. La nicotina actúa como vasoconstrictor y retarda la velocidad de cicatrización.
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Capítulo VI Complicaciones de exodoncia
Complicaciones intra operatorias de exodoncia y su tratamiento Dr. Alejandro Rivera Palacios “La mejor forma de tratar un accidente, es evitarlo”. En este capítulo se describen los accidentes más frecuentes que se producen durante el procedimiento quirúrgico de la exodoncia. Es un evento inmediato, ya que ocurre en el momento en que nuestro paciente se encuentra recibiendo la acción clínica. Vamos a diferenciarlo de una complicación, que la definiremos como un resultado no deseado e inesperado de una acción clínica, que puede ser consecuencia de una mala evaluación, diagnóstico o tratamiento, y que tiene la característica de ser mediato, es decir, que ocurre de forma posterior. Los accidentes durante el acto operatorio pueden ocurrir en relación al estado general del paciente, a la anestesia local o pueden ser consecuencia directa e inmediata de la acción clínica de exodoncia. Debemos considerar que estos sucesos son, en su gran mayoría, evitables, por lo que debemos hacer una buena historia clínica y un examen físico general y sistémico, con el apoyo de los exámenes complementarios que se requieran, para generar un diagnó stico acertado que nos lleve al plan de tratamiento correcto. Además, es necesario tener preparado el campo quirúrgico con una buena separación de los tejidos y aspiración, procurando tener siempre una buena visión e iluminación antes de empezar el accionar clínico, durante el cual se debe mantener una correcta posición del paciente y del operador. La gran mayoría de los accidentes surgen por errores diagnósticos, por una mala indicación de tratamiento (ahí radica la importancia de la ficha clínica) o por un mal uso del instrumental. Este último está diseñado para realizar funciones específicas y debe ser utilizado en forma suave y cuidadosa, controlando siempre la fuerza que se aplica. Nunca se debe subestimar el procedimiento quirúrgico a efectuar, ya que la manera más sencilla de solucionar un accidente es previniénd olo. Cuando se ha realizado una planificación cuidadosa los accidentes pueden ser predecibles y correctamente enfrentados. Un ejemplo es la fractura de una pieza con un alto grado de destrucción coronaria, donde se debiese estar preparado para desarrollar, de ser necesario, maniobras de odontosección y osteotomías.
Complicaciones intra operatorias de exodoncia y su tratamiento - Dr. Alejandro Rivera P. Complicaciones post operatorias de exodoncia y su tratamiento - Dr. Roberto Requena M.
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Clasificación de los accidentes durante una exodoncia:
I. Accidentes en relación relación a piezas dentarias l
Piezas dentarias a extraer
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Piezas dentarias vecinas
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Desplazamiento de dientes a espacios vecinos
II. Accidentes en relación al tejido óseo de soporte III.Accidentes en relación a los tejidos blandos blandos IV.Accidentes en relación a estructuras anatómicas vecinas vecinas V. Accidentes relacionados a fracturas de instrumental instrumental
I. Accidentes en relación a piezas dentarias: Accidente en relación relación a la pieza dentaria dentaria a extraer:
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b. Dientes desvitalizados o tratados endodónticamente
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Una pieza dentaria con estas características pierde su rigidez estructural, por lo que sus paredes dentariasquedan debilitadas, aumentando el riego de fractura. En estos casos es importante hacer la prensión lo mas apical posible y realizar una luxación rigurosa con fuerzas controladas.
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c. Raíces largas, curvas o dislaceradas: Un buen examen radiológico complementario nos permitirá identificar alteraciones radiculares anatómicas a considerar en nuestra exodoncia. En el caso de existir estas alteraciones, la regla es ser metódico en cada una de las fases de la exodoncia (sindesmotomía, prensión, luxación, avulsión), y estar preparado para realizar acciones como osteotomías u odontosecciones, de ser necesarias.
Una de los accidentes más comunes es la fractura de un diente durante el procedimiento de exodoncia, la cual puede ocurrir a nivel de su corona, a nivel corono radicular o a nivel de sus raíces o ápices dentarios.
Foto 2. Una extensa caries en la pieza a extraer puede debilitar la pieza dentaria provocando una mayor probabilidad de fractura.
Foto 3. El examen radiológico es fundamental para identificar raíces con grandes alte raciones anatómicas como esta gran curvatura radicular.
d. Mala aplicación de fuerzas:
Foto 1. Se aprecia una fractura de la pieza 2.6, a nivel subgingival durante la exodoncia. Nótese el estado de la pieza 2.5 en donde se debe realizar una buena evaluación para prevenir futuros accidentes.
Es fundamental que durante la exodoncia las fuerzas sean realizadas en forma controlada y con movimientos suaves. En caso contrario pueden producirse problemas: l
Entre los factores etiológicos de este accidente y sus consideraciones clínicas, encontramos: a. Caries coronarias profundas y grandes restauraciones coronarias. Es muy importante realizar una correcta evaluación individual de la pieza a extraer y prevenir la posibilidad de fracturas de piezas con gran destrucción, tal como de amplias restauraciones coronarias que las debiliten, provocando una mayor probabilidad de fractura al realizar la prensión con el fórceps. En estos casos, se sugiere realizar la luxación con luxadores o elevadores, hacer la prensión de la pieza lo más apical posible y realizar la prensión con el fórceps y los movimientos de luxación con fuerza suave y controlada. Siempre se debe estar preparado para hacer una odontosección, en caso de que el procedimiento lo requiera.
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Durante el posicionamiento y alineación del fórceps: Debe ubicarse lo más apical posible ya que al actuar como una palanca anca clase I, tendrá un brazo por fuera del alvéolo dentario y otro de resistencia por dentro, de modo que al realizar la prensión lo más cercana al alvéolo se reduce el brazo de resistencia y facilita las maniobras de luxación. Utilización de un fórceps inadecuado: Los fórceps deben ser utilizados para la exodoncia de la pieza para la cual fueron creados, ya que su arquitectura fue diseñada para garantizar una mejor distribución biomecánica. Además, los bocados del fórceps deben ser congruentes con el diámetro de la pieza dentaria, de modo de distribuir la fuerza de la prensión en toda la superficie y no en sólo algunos puntos, con lo cual se disminuye el riesgo de fractura coronaria. Movimientos de luxación erróneos erróneos o fuerzas descontroladas: Los movimientos de luxación deben considerar la anatomía radicular para evitar accidentes. Las fuerzas deben ser controladas y realizadas con movimientos suaves.
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Fractura Radicular: Es un accidente relativamente frecuente durante la exodoncia dentaria. Entre los factores etiológicos de su ocurrencia encontramos mala aplicación de fuerzas, mala técnica de luxación, mala elección del fórceps, posicionamiento y alineación de fórceps inadecuada.
Siempre que se realiza la avulsión de la pieza dentaria, ésta debe ser inspeccionada. Para ello es fundamental conocer la anatomía dentaria, con el objeto de reconocer eventuales alteraciones. Al inspeccionar se debe observar especialmente el ápice dentario y palparlo ya que por lo general, de encontrarse un ápice fracturado, la raíz se percibirá con un borde agudo, con una especie de filo, a diferencia de un ápice completo, que se palpa suave y redondeado. En caso de persistir las dudas con el diagnóstico, se debe tomar una radiografía. Si se encuentra un resto radicular en el alveolo se debe intentar retirarlo. Para ello se utilizan elevadores finos o elevadores de ápices. De no ser posible la extracción d el resto radicular, se debe derivar a un cirujano máxilofacial.
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Figura 1 y 2. Es importante el buen posicionamiento del fórceps durante la exodoncia. Mientras más apical es la prensión, menor es el brazo de resistencia, favoreciendo la palanca. Al ser la pensión más coronal, el brazo de resistencia es mayor con lo que aumenta el riesgo de fractura de la pieza dentaria. Foto 4. Raíz dentaria fracturada durante exodoncia. Nótese la curvatura de la raíz fracturada.
Retirar un resto radicular exige realizar un buen examen del alveolo. Para ello es muy útil la irrigación con suero, que permite retirar restos de coágulos o espículas que dificulten la visión. Es importante evaluar la relación del ápice remanente con estructuras nobles vecinas, como el seno maxilar, el conducto dentario inferior, el espacio submandibular, el fondo de vestíbulo, las fosas nasales y otras.
Para la exodoncia de un ápice podemos ut ilizar elevadores de ápices, que son instrum entos similares a los elevadores, pero considerablemente más finos. Se usan realizando movimientos de cuña, recorriendo el perímetro del ápice, con la finalidad de luxarlo. Luego de esto por lo general se avulsiona durante el movimiento de cuña o al ejercer una suave palanca. En algunas ocasiones puede ayudar un a lima de endodoncia H, la que se usa introduciéndola en el conducto y traccionando suavemente el ápice una vez que éste se encuentra luxado. El diámetro de la lima debe ser levemente menor al del conducto, ya que el objetivo es dar retención a la lima, no instrumentar. En el caso de no poder extraer un ápice, se debe derivar dando las mismas indicaciones que cuando se trata de un resto radicular.
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Figura 3. Correcta adaptación de los bocados del fórceps a la pieza dentaria. Nótese la congruencia del diámetro de los bocados del fórceps con el diámetro de la pieza dentaria.
Figura 4. I ncorrecta adaptación de un fórceps. Al ser los bocados de menor diámetro que la corona, la prensión se realiza sólo en dos puntos.
Figura 5. Incorrecta adaptación del fórceps. Los bocados de éste son de diámetro mayor al de la corona, lo que limita el contacto a sólo una pequeña área central.
Figura 6. Utilización del elevador de ápices para extraer raíces o ápices fracturados.
Figura 7. Se aprecia como se efectúa el movimiento de cuña recorriendo suavemente el perímetro radicula r.
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Accidentes en relación a las piezas piezas dentarias vecinas:
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Durante la exodoncia existe riesgo de dañar piezas dentarias vecinas. Por ejemplo el desalojo de obturaciones, fracturas coronarias de piezas destruidas u obturadas, subluxaciones, luxaciones, avulsiones o daño derivado de fusiones dentarias a piezas vecinas.
Dentro de los factores etiológicos encontramos: l
Incorrecta utilización de los elevadores: El elevador se debe usar paralelo al eje mayor de la pieza dentaria y como cuña. El movimiento de palanca sólo se utiliza cuando la pieza dentaria se encuentra luxada en su alveolo. Un error común es utilizar el elevador en forma tangencial al eje mayor de la pieza dentaria, realizando una palanca en donde se utiliza la pieza vecina como apoyo. Esto impide controlar la fuerza que se aplica sobre la pieza vecina, lo que favorece su daño. l
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Utilización de fórceps muy anchos: El diámetro del fórceps debe ser congruente con el de la pieza dentaria a extraer. En caso de ser muy ancho, al realizarlos movimientos de luxación, se corre el riesgo de lesionar mecánicamente la pieza contigua.
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Figura 8. Utilización de una lima H para la exodoncia de restos radiculares.
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Trauma durante el procedimiento de avulsión dentaria: La avulsión dentaria debe ser suave y pasiva, con movimientos y fuerzas controladas. En ocasiones este criterio no es considerado, por ejemplo cuando al realizar el acto de avulsión se realiza una “tracción” de lapieza dentaria para desalojarla del alvéolo, sin la pasividad necesaria, provocando un golpe del fórceps sobre piezas antagonistas a la pieza a extraer, lesionándolas.
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Piezas dentarias con fusionadas a la pieza vecina: Hay ocasiones en las que la pieza dentaria a extraer viene fusionada a una pieza vecina. En esta situación es preferible seccionar la pieza dentaria previa a la exodoncia, no obstante, no siempre es posible. En estos casos, se pueden extraer las dos piezas dentarias en conjunto: una vez avulsionadas se realiza la odontosección de las piezas y el reimplante de la que corresponda. Es importante el control radiográfico de rigor en el tiempo, para diagnosticar en forma precoz cualquier complicación.
Osteotomías excesivas: Al realizar la exodoncia de piezas incluidas o semi incluidas que requieran de una osteotomía, se debe ser conservador y precavido con las estructuras anatómicas vecinas. nas. Un error común es que al realizar la osteotomía para la desinclusión de los terceros molares inferiores, se daña con el fresado periférico la raíz distal del segundo molar inferior.
Daño a gérmenes permanentes al extraer piezas temporales: Al extraer piezas temporales, siempre hay que considerar que apical a ella debiese haber un germen dentario de una pieza permanente en evolución, el que se puede dañar durante este proceso. Hay que utilizar el instrumental adecuado para piezas temporales, si se utiliza de bocados de mayor ancho o longitud que la corona temporal, hay riesgo de dañar el tejido óseo, el germen del permanente o las piezas dentarias vecinas. Se debe ser precavido en la utilización del elevador y en el curetaje, evitando que la profundidad de estos instrumentos llegue a dañar el germen de la pieza permanente, ya que pueden producir desde un leve trauma mecánico hasta la avulsión.
Desplazamiento de dientes a es pacios vecinos Hay una serie de espacios anatómicos a los cuales una pieza dentaria o parte de ella se puede desplazar. En la zona del maxilar tenemos, por ejemplo, el seno maxilar, la fosa infratemporal, el espacio sobre el músculo buccinador y las fosas nasales. En la mandíbula tenemos el conducto dentario inferior, el espacio submandibular, el piso de boca y la región latero faríngea. Una pieza dentaria también puede ser desplazada hacia la faringe, provocando su aspiración o deglución. El espacio al que con más frecuencia se desplaza una pieza dentaria o raíz, es hacia el seno maxilar. La pieza desplazada puede quedar ubicada al interior del seno maxilar o bajo la mucosa sinusal (entre la mucosa sinusal y el tejido óseo) (Figura 10, 11 y 12) . En este último caso, si la pieza o el fragmento se logran visualizar, se intenta retirar en forma cuidadosa, con la precaución de no introducir más la pieza en
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El desplazamiento al conducto dentario inferior es de gran riesgo, por la posibilidad de dañar al nervio dentario inferior. El retiro del segmento debe ser cuidadoso y se debe evaluar la posibilidad de una osteotomía de acceso, debido a la complejidad de la zona.
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El desplazamiento a la faringe es una situación evitable, en la mayoría de los casos, sólo con la acción de extraer las piezas de la cavidad oral con una pinza y con una prensión suficiente para que no se suelten, ya que por estar en la boca se encuentran húmedas y resbalosas. En caso de no poder prensar la pieza, se debe indicar al paciente que lateralice la cabeza, reincorporándose para evitar su deglución o aspiración.
En caso de deglución de una pieza dentaria, es p robable que ocurra una eliminación espont ánea de ella con las deposiciones del paciente. Un accidente más grave es la aspiración de una pieza dentaria. En esta situación, si se produce la asfixia del paciente, se debe proceder a realizar la maniobra de Heimlich. Si el paciente aspira la pieza dentaria sin bloqueo del paso de aire, se debe derivar inmediatamente a un centro hospitalario, para la evaluación y posible remoción quirúrgica.
II. Accidentes en relación al tejido óseo de soporte Estos accidentes ocurren en relación al tejido óseo que soporta las piezas dentarias, donde diferenciaremos la fractura del hueso alveolar, la fractura de la tuberosidad ósea y fracturas mandibulares.
Fractura del hueso alveolar Entre los factores etiológicos de la fractura del hueso alveolar encontramos la mala prensión con el fó rceps, en que se apicaliza demasiado y se presiona no sólo en el tejido dentario, sino en parte del tejido óseo que lo recubre. Es importante considerar la configuración anatómica de las raíces, ya que encontraremos situaciones en que éstas son muy divergentes y durante los movimientos de luxación, al ser poco controlados, existirá el riesgo de fracturar alguna de las tablas alveolares. Cambios patológicos en el tejido óseo, como anquilosis o quistes, son factores que predisponen a la fractura del hueso alveolar.
Fi gur a 10
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Fi gur a 12
el interior del seno. En caso de que no se visualice se debe suturar la zona y medicar con antibioterapia que incluya la flora sinusal, y analgesia. Posteriormente se deben realizar estudios imagenológicos complementarios, para poder identificar la pieza dentaria y derivar para su resolución quirúrgica. La técnica más ut ilizada para el retiro de una pieza dentaria del seno maxilar es el abord aje vía Caldwell-Luc, que consiste en una osteotomía de la pared antero lateral del seno maxilar.
Para el tratamiento de las fracturas de rebord e alveolar vamos a considerar el nivel de adherencia que teng a el periostio al tejido frac turado. El periostio tiene componentes vasculares y celulares que le permiten ser un elemento osteogénico. Si el fragmento óseo se encuentra adherido vamos a mantenerlo en posición y suturar la encía que lo cubre, en cambio si está desprendido se debe retirar y lavar la zona con abundante suero para retirar espículas o elementos no deseados y suturar. Se deben recetar analgésicos y antibióticos.
Fractura de la tuberosidad
III. Accidentes en relación a tejidos blandos
Es un accidente relativamente común en el maxilar superior, especialmente en la zona relacionada con el tercer molar. Los factores etiológicos incluyen la mala utilización del elevador, la invasión mecánica con fórceps distal a la tuberosidad y la anquilosis o geminación de molares superiores.
Son generalmente consecuencia de una falta de rigurosidad de la técnica quirúrgica, como la falta de buena visibilidad, separación inadecuada de tejidos o la incorrecta utilización del instrumental. Entre los factores etiológicos encontramos:
Para el tratamiento de la fractura de la tuberosidad, vamos a considerar el nivel del daño. Si la tuberosidad está totalmente fracturada, debemos retirar el segmento, asear la zona, lavar con abundante suero y tomar medidas hemostáticas locales si se requiere, además de suturas. En el caso de que la tuberosidad esté luxada, es decir, cuando se encuentra fracturada parcialmente o en tallo verde, se reduce a su posición original, se lava con abundante suero, se sutura y se controla en el el tiempo. En caso de no ser posible la exodoncia por el alto grado de luxación de la tuberosidad, se pospone la exodoncia y se deriva a un especialista. En todos los casos se debe recetar analgésicos y antibióticos.
Fractura mandibular Es un accidente de baja frecuencia que se produce la mayoría de las veces en relación a la zona del ángulo mandibular. Dentro de los factores etiológicos, encontramos: l
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Terceros molares inferiores incluidos a nivel del ángulo mandibular: En este nivel de la mandíbula, se produce una zona de menor resistencia, ya que se intersectan arcos y pilares mandibulares. Se encuentran las columnas condilar y coronoídea, las cuales se intersectan con el arco basal y las líneas oblicuas interna y externa. Ad emás se debe considerar que al existir un molar incluido disminuye la cantidad de tejido óseo de la zona, razón por la cual queda más vulnerable a las fuerzas de palanca. Es importante realizar osteotomías conservadoras y odontosección de la pieza, para realizar avulsiones pasivas. Lesiones destructivas de mandíbula: Tales como grandes quistes y tumores, pueden provocar gran reabsorción ósea y dejar zonas de menor resistencia. Es importante contar con estudios imagenológicos complementarios para dimensionar el tamaño de lesión y así considerar los riesgos de nuestro tratamiento.
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Desplazamiento y punción involuntaria con el instrumental: Es fundamental buscar buenos apoyos en el uso, especialmente de luxadores y elevadores, ya que al no tener una buena estabilidad estos instrumentos se pueden desplazar y lesionar los tejidos blandos. También hay que ser precavidos cuando las corticales son muy delgadas, ya que se pueden fracturar y al perder el apoyo se puede lesionar tejido blando. Inadecuada separación de los tejidos: Es uno de los accidentes más fáciles de evitar . Aunque la separación es labor del ayudante, es el cirujano el responsable de dar las indicaciones en cuanto a la forma de separar las estruct uras involucradas. Se debe ser extremadamente delicado con los tejidos blandos al realizar abrasión con instrumental rotatorio. Uso de instrumental recientemente esterilizado: cuando cuando se le esteriliza por calor, se encuentra usualmente a alta temperatura y al utilizarlo en pacientes que se encuentran anestesiados, puede provocárseles quemaduras sin que ellos se percaten hasta después de terminado el efecto de la anestesia. Debe esperarse un tiempo prudente antes del uso del instrumental.
El tratamiento de las heridas de tejidos blandos consiste en el aseo de la lesión y lavado con abundante suero. De haber discontinuidad de tejidos, se debe suturar. Es aconsejable el uso de colutorios desinfectantes. En caso de quemaduras, se debe aplicar pomadas lubricantes (las hay cicatrizantes y con antibióticos) y uso de colutorios desinfectantes. Se debe indicar analgesia y antiinflamatorios y se debe evaluar la necesidad de antibioterapia, dependiendo del tamaño y profundidad de la lesión.
IV. IV. Accidentes en relación a estructuras anatómicas vecinas Durante el proceso de exodoncia, es posible dañar estructuras anatómicas vecinas, como el seno maxilar, las estructuras nerviosas o la articulación témporomandibular.
Comunicación Comunicación bucosinusal Es un accidente relativamente frecuente, y consiste en una comunicación que se produce entre el seno maxilar y el alveolo, post extracción. La etiología puede ser: l
Alteraciones anatómicas del tejido óseo: Por ejemplo hipercementosis, anquilosis o adelgazamiento de corticales. l
Para el tratamiento de las fracturas mandibulares relacionadas con exodoncias, se requerirán estudios imagenológicos complementarios. Se debe evaluar la extracción del diente involucrado en el rasgo de fractura. Se recomienda realizar la exodoncia de la pieza involucrada, ya que existe el riesgo de convertirse en un foco infeccioso, sin embargo, las piezas que se puedan utilizar para reducir y estabilizar los fragmentos fracturados, se pueden mantener durante el período de consolidación ósea. El tratamiento definitivo es la fijación interna rígida mediante placas y tornillos de osteosíntesis. De no ser posible, de urgencia se puede realizar un bloqueo intermaxilar utilizando fijación externa con alambres y derivación a un centro especializado.
Mala técnica quirúrgica: Se debe realizar en forma correcta la sindesmotomía, ya que muchos de los desgarros de la mucosa se deben a una insuficiente separación de las fibras adyacentes a las piezas. Además, se debe ser cuidadosos en la ubicación del instrumental (fórceps, luxadores o elevadores), ya que un error común es realizar la prensión o apoyo en los tejidos blandos, lesionándolos.
Accidental durante la luxación – avulsión: La cortical sinusal inferior es estrecha y se relaciona con raíces dentarias de molares y premolares superiores, las cuales pueden estar muy próximas o en íntimo contacto con ella. Al realizar los movimientos de luxación o avulsión, existe el riesgo de que esta cortical se fracture y se produzca una comunicación. Existe también la posibilidad de encontrar procesos destructivos a nivel de los ápices dentarios antrales, como granulomas o quistes periapicales, con los cuales se disminuye la cantidad de tejido óseo que separa al seno maxilar del alvéolo. Accidentes traumáticos por inadecuado manejo del instrumental: Hay que tener especial precaución con el manejo del instrumental durante el proceso de exodoncia de raíces y ápices de piezas antrales, pues al hacer el movimiento de cuña hacia apical, y estando próximo al ápice de la pieza, es posible perforar la cortical y membrana sinusal con el luxador, con el elevador de ápices o con el mismo segmento radicular fracturado. Es importante utilizar fuerzas suaves y controladas. Del mismo modo, podemos producir la perforación de la cortical y membrana sinusal dur ante maniobras como cuchareteo peri apical o enucleación de quistes relacionados al seno. El curetaje debe ser prolijo, pero suave. Cuando sospechamos de una comunicación buco sinusal, debemos observar muy bien la integridad del alveolo, lavarlo lavarlo con suero y secar suavemente con una gasa. Se puede pasar suavemente un instrumental, como cuchareta, pinza o medidor de profundidad de forma suave, sólo para percibir la sensación de pérdida de continuidad del tejido óseo. Algunos autores utilizan como método de diagnóstico la maniobra de Valsalva, que consiste en obstruir las narinas del paciente y pedirle que sople suavemente por nariz. Al haber una comunicación bucosinusal, se observará la salida de burbujas de aire por el alveolo (Valsalva+). No obstante, existen
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casos en los cuales se produce sólo la fractura de la cortical sinusal, sin la pérdida de continuidad de la membrana sinusal, en donde la maniobra de Valsalva puede crear la comunicación que no se había producido. Por eso la importancia de soplar con suavidad. Sólo se recomienda la maniobra de Valsalva si el resultado modifica el tratamiento. El tratamiento de la comunicación buco sinusal esla sutura de lamucosa o colgajo para aproximar los bordes. En alvéolos alvéolos se recomienda sutura hemostática en cruz. Se deben indicar analgésicos y antibióticos. Hay que solicitar estudios complementarios radiológicos y dar precisas indicaciones al paciente, en donde se le exp lique la situación y las características de este accidente, ya que es fu ndamental su compromiso para el éxito del tratamiento. Se debe enfatizar en que se eviten los cambios de presión, como aspirar por bombillas, estornudos reprimidos, buceo, fumar y las indicaciones habituales de exodoncia para proteger el coágulo. En comunicaciones buco sinusales de gran tamaño, se debe derivar al cirujano maxilofacial para realizar técnicas quirúrgicas complementarias, como colgajos desplazados o injertos de tejido.
Accidentes sobre estructuras estructuras nerviosas Son lesiones con las que hay que ser muy precavido, ya que pueden dejar un daño irreversible en nuestros pacientes. Es sumamente importante conocer la anatomía nerviosa y respetarla, ya que muchas de estas estructuras son adyacentes a sitios de colgajos o exodoncia. Los nervios que se ven afectados con mayor frecuencia, son el mentoniano, lingual, bucal, nasopalatino y alveolar inferior.
Para el tratamiento de las lesiones nerviosas es necesaria una evaluación neurológica del área afectada, para así pod er cuantificar y evaluar en el tiempo su evolución. El paciente puede recibir un tratamiento farmacológico en base a complejos vitamínicos y regeneradores nerviosos. Si el caso lo requiere, s e pueden administrar corticoides para disminuir las alteraciones por compresión, debido a la inflamación de los tejidos. En caso de una sección nerviosa, se debe evaluar la posibilidad de realizar una microcirugía (neurorafia).
Accidentes de la Articulación Articulación Témporo mandibular Los accidentes en la articulación témporo mandibular g eneralmente se producen durante la exodoncia de piezas mandibulares. Las lesio nes más comunes son la contusión y la luxación articular. Entre los factores etiológicos encontramos la falta de estabilización mandibular durante la exodoncia, el uso de fuerzas desmedidas, la hiperlaxitud ligamentaria, apertura bucal extrema o prolongada y pacientes con antecedentes de consumo de tranquilizantes mayores. El tratamiento en caso de una contusión es la aplicación de revulsivos como calor húmedo u otros, reposo mandibular, dieta blanda y analgésicos. En caso de una luxación mandibular se debe realizar la reducción de la articulación, provocando manualmente un movimiento de descenso, retroceso y ascenso del cóndilo luxado, con realización de la presión a nivel de los molares del lado afectado. Posteriormente se debe aplicar calor, reposo mandibular, dieta blanda, relajantes musculares, masaje articular, analgésicos, control y derivación en casos de antecedentes de luxación articular previa.
La lesión del nervio mentoniano ocurre por exodoncias de premolares, en la realización del colgajo (durante la descarga vertical), en rebordes muy reabsorbidos, o por tracción y manipulación de directa del nervio. Para no provocarla es importante evitar las descargas verticales en la zona entre los dos premolares en rebor des muy reabsorbidos y apoyars e con exámenes imagenológicos, ya que en muchos casos la reabsorción ósea vertical llega hasta la zona del agujero mentoniano y éste queda en la zona más alta del reborde, la que debe ser evitada con la incisión. La lesión de nervio lingual ocurre por su manipulación o trauma. Se ubica en la cara lingual mandibular, a nivel del trígono retromolar y segundo molar, a aproximadamente 15 a 20 mm. del crévice dentario. Hay que ser muy precavidos cuando se realizan colgajos para exodoncia de terceros molares y también cuando se realiza la sutura, a fin de evitar seccionar o ligar dicho nervio. La lesión del nervio bucal y naso palatino se produce casi exclusivamente durante las maniobras de realización del colgajo, no obstante el área de inervación sensitiva es relativamente pequeña y la re-inervación de la zona suele ser rápida, razón por la cual no se describen grandes molestias de parte de los pacientes. La lesión al nervio alveolar inferior puede ocurrir a través de todo su recorrido, sin embargo la zona de mayor frecuencia es la que está en relación al tercer molar. Durante la exodoncia del tercer molar puede haber daño producto de alteraciones anatómicas radiculares que estén en íntima relación con el nervio, por excesivas osteotomías, por odonto-secciones poco cuidadosas, por exceso de cuchareteo alveolar (debido a la proximidad del nervio) o por compresión nerviosa debido al trauma directo con ápices que se impacten en él. Es fundamental informar al paciente de forma pre-operaria de los riesgos que se deben asumir ante la exodoncia de un tercer molar.
V. Accidentes relacionados con la fractura de instrumental Entre los factores etiológicos de los accidentes relacionados con el instrumental con el que se trabaja, encontramos instrumental en mal estado o defectuoso (sobretodo aquellos que realizan mucha presión, como la prensión de los fórceps o las palancas de los elevadores, así como también las fresas en odontosecciones) y uso inadecuado del instrumental fino (por exceso de fuerza). El tratamiento consiste en determinar la ubicación del cuerpo extraño para retirarlo en el mismo acto quirúrgico. Es importante mencionar que una vez ubicado el objeto, se debe tomar firmemente y retirarlo con una pinza que evite su liberación. De no ser ubicado en el mismo acto quirúrgico, se debe apoyar con exámenes imageno lógicos complementarios, para así, una vez determinada su ubicación, planificar su remoción en un segundo acto quirúrgico. Es importante explicarle siempre al paciente lo ocurrido y los tiempos de resolución.
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Complicaciones post operatorias de exodoncia y su tratamiento Dr. Roberto Requena Morales
De la misma forma como sucede con las emergencias médicas y los accidentes intraoperatorios de las exodoncias, la mejor manera de tratar las complicaciones post operatorias es la prevención. Para evitar la aparición de estas complicaciones se debe realizar realizar una detallada evaluación preoperatoria de nuestro paciente, la cual lleve a un diagnóstico certero que permita proponer e instaurar un plan de tratamiento efectivo. Muchas de las complicaciones post operatorias que se describen s e deben a una ponderación inadecuada de las historias clínicas de los pacientes. Si se hubiera reparado en ellas se podrían pesquisar los elementos que incrementan el riesgo quirúrgico y/o de complicaciones.
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Etiología Como causas de las complicaciones hemorrágicas podemos nombrar causas locales y generales del paciente sometido a exodoncia:
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Desgarro de Tejidos Blandos
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Presencia de tejido ido granulomatoso o granulomas periapic ales
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Fractura del hueso alveolar
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Herida arterial o venosa
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Enfermedades hepáticas
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Consumo de fármacos
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Crisis hipertensivas
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No seguir las Instrucciones del postoperatorio
Tratamiento
Las Complicaciones principales son:
Cuando un paciente nos consulta por un problema hemorrágico posterior a una exodoncia, debemos tranquilizarlo y acogerlo cuidadosamente, ya que viene con una carga de estrés asociada al procedimiento quirúrgico. En algunas oportunidades los pacientes, a pesar de lograr una buena hemostasia primaria, pueden experimentar hemorragias posteriores, lo que es conocido como hemorragia secundaria. Estos cuadros pueden angus tiar al afectado y a sus familiares, estimulándolos a llamar a su tratante para reso lver la complicación. En estos casos debemos instruir al paciente a realizar enjuagues suaves con agua fría y a que muerda, firmemente y sin masticar, un trozo de algodón o gasa húmeda, de tamaño apropiado para la zona operatoria, durante 30 minutos. Debe permanecer durante ese período sin actividad física, sentado, y luego de transcurrido se debe reevaluar. Si la hemorragia persiste, se debe repetir el procedimiento dos o tres veces más y, si no diera resultados, lo aconsejable es acudir al odotólogo para realizar una revisión más acuciosa del origen de la hemorragia. En la mayoría de las ocasiones con estas simples medidas se logra controlar el sangramiento. Lo primero que realizaremos cuando el paciente acude a solicitar nuestra ayuda por una hemorragia secundaria es una limpieza de la cavidad bucal y de la periferia de la zona operatoria, con solución de suero fisiológico. Debemos contar con una buena aspiración e iluminación, así podremos ver bien y evaluar la causa del sangramiento.
Hemorragias
Se debe recordar que “sólo podrá hacer bien, lo que ve bien”. (Kruger)
Estadísticamente hablando, mientras más alto es el número de actos quirúrgicos, más probables son las complicaciones. Por ejemplo, la incidencia de alveolitos es de entre un 2 y un 4 % según señalan distintos autores, entonces mientras más exodoncias se realicen, un número cercano a ese porcentaje de pacientes será afectado. Se vuelve elemental entender en el proceso de formación del odontólogo general, que “es tan importante el saber hacer, como el saber cuando no hacer”, de tal manera que el odontólogo general sólo desarrolle las intervenciones quirúrgicas que estén dentro de sus capacidades y no se aventure a realizar procedimientos de manera temeraria e irresponsable, creyendo que van a resultar bien, pero sin tener certeza de poder manejar adecuadamente las complicaciones. La ignorancia es insolente y el exceso de optimismo nubla el juicio. Cabe destacar que cuando la envergadura de la cirugía sobrepasa las competencias del operador, la alternativa más sensata es la derivación al especialista correspondiente (Cirujano Buco Maxilofacial).
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Hematomas y Equimosis
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Edema
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Trismus
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Infecciones
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Otras
Caso 1. Paciente acude al servicio de urgencia. Relata que se le realizó una exodoncia del diente 4.8 hace aproximadamente dos horas y que no ha dejado de sangrar.
Hemorragias Cualquier procedimiento quirúrgico propone un desafío para la hemostasia. La hemorragia consecutiva a una exodoncia puede transformarse de una complicación leve a una grave, con peligro para la vida del paciente. Es por esto que se puede utilizar la prevención como una de nuestras principales herramientas para su tratamiento. Estará basada en la recolección exhaustiva de los datos de la historia clínica, indagando por antecedentes hemorrágicos previos, principalmente consecutivos a procedimientos quirúrgicos o lesiones, y por trastornos familiares de la coagulación. Una técnica quirúrgica atraumática (con incisiones bien diseñadas y un manejo delicado de los tejidos blandos), la revisión meticulosa de la hemostasia durante la cirugía y la entrega clara de instrucciones post operatorias al paciente son otras de las medidas que nos ayudarán a la prevención de las complicaciones hemorrágicas. El sangramiento escaso y auto limitado, es decir, un goteo durante las primeras 12 a 24 horas posteriores a la extracción, es normal y esperable. Existen diversos factores que pueden alterar o dificultar la hemostasia normal en el lecho quirúrgico. Debemos tener presente que después de una extracción dentaria queda una herida abierta, donde el hueso y los tejidos blandos perialveolares resultan expuestos (esto en el contexto de los huesos maxilares, los cuales son muy irrigados). Debemos agregar que los pacientes muchas veces pueden hurguetear o explorar la zona operatoria con su lengua, acto que puede traducirse en un desplazamiento o aspirado del coágulo sanguíneo desde el alveolo por presiones negativas, lo cual puede traer como consecuencia una hemorragia secundaria.
Aspecto intraoral al reti rar el algodón que el paciente estaba mordiendo.
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Cinco segundos posteriores al retiro del algodón. Al examen intraoral se comprueba la pre sencia de sangramiento arterial de sde vestibular. La mucosa en torno al tercer molar extraído no fue suturada, como estaba indicado.
Aspecto de la zona una vez lograda la hemostasia mediante la ligadura del vaso sanguíneo en el tejido blando y la sutura.
Al examinar debemos diferenciar si se trata de un sangrado en napa, el cual es lento y no pulsátil, o de uno del tipo pulsátil que podría ser arterial. Si el sangramiento es del tipo napa, podemos tratarl o con la aplicación de una gasa húmeda de tamaño apropiado sobre la zona operatoria, manteniéndola en posición con presión digital firme del cirujano durante no menos de cinco minutos. Posteriormente realizaremos una revisión del alveolo y verificaremos el cese del sangrado. En la mayoría de las oportunidades esta medida es suficiente para lograr el control. Si no cede la hemorragia, se debe realizar un tratamiento más eficaz, para lo cual se administrará anestesia local al paciente, tratando de preferir las técnicas de bloqueo troncular y con soluciones anestésicas sin vasoconstrictor, idealmente. Esta opción se debe a que el efecto del vasoconstrictor podría controlar el sangrado sólo durante el período en que esté activo, retornando luego la hemorragia y obligando al paciente a consultar nuevamente.
Si no se logra un control efectivo de la hemorragia con las medidas locales, se deben solicitar exámenes de laboratorio para determinar si existe alguna alteración o trastorno de la coagulación y derivar al paciente a un centro centro asistencial en que exista idealmente un hematólogo.
Caso 3. El paciente relata haberse realizado la exodoncia del diente 1.6 hace dos días. Evolucionó normalmente normalmente hasta que trató de remover un tejido más oscuro en la zona de cicatrización con lo que provocó una hemorragia por pérdida tardía del coágulo.
Caso 2. Paciente informa que se le realizó la exodoncia del diente 4.6 sin dificultades hace cuatro horas. Se aprecia un sangramiento en napa proveniente del tejido blando peri alveolar.
Aspecto del sangramie nto intraoral.
Al secar con gasa y limpiar el alvé olo, se observa el coágulo desprendido.
Epata intermedia de la sutura intraoral.
Sutura hemostática en “X”.
Hematomas y Equimosis
H e morr agi a pos t exodonci a del di ent e 4.6.
Cont rol de he morr agi a con s utura hem os tát ica (en X) con seda 3.0.
Una vez logrado el efecto anestésico realizaremos un curetaje suave del alveolo más una irrigación con suero fisiológico, para determinar el origen del sangramiento. Debemos buscar posibles desgarros de tejidos blandos, la presencia de espículas óseas, fracturas alveolares, restos dentarios, tejidos granulomatosos peri-apicales que por lo general están inflamados y muy irrigados, debiendo retirar todo elemento extraño o que dificulte la hemostasia y cicatrización. Se debe entonces reparar lo que esté originando el sangrado, dejando el alveolo limpio. Si las características del sangramiento son las del tipo arterial, se deb e determinar si el origen es óseo o de tejidos b landos. En el primer caso, puede provenir de pequeños vasos nutricios intra-alveolares y puede tratarse comprimiendo el punto sangrante con un instrumento metálico robusto pequeño, de punta relativamente fina como una pinza mosquito o lima de hueso, que permita presionar algo de tejido óseo esponjoso periférico, logrando colapsar el vaso sanguíneo. Si no se logra control, puede ayudarse con cera para hueso, la cual se p one sobre el punto sangrante. Si el sangrado arterial es de tejidos blandos, se debe buscar el vaso, individualizarlo y ligarlo o realizar una electrocoagulación. Si el sangrado es en napa y no cedió con compresión directa durante cinco minutos, se puede ayudar con distintos materiales que se colocan dentro del alveolo, como la gelita de p lata (Gelfoam), celulos a regenerada oxidada (Surgicel) o colágeno texturado (Collaopug o Collatape), los cuales favorecen la formación del coágulo. Una vez lograda la hemostasia, se recomienda una sutura hemostática en “X”, lo que mantendrá las papilas gingivales en posición, ayudando a comprimir el alveolo y facilitando la mantención en lugar del coágulo. Posteriormente se le indica al paciente comprimir la zona mordiendo una gasa por al menos 30 minutos. Se debe reevaluar, pues el tratante no debiera dar de alta al paciente hasta tener la certeza del control efectivo d e la hemorragia. El uso de otros coadyuvantes como los colutorios con ácido tranexámico también pueden ser útiles.
Los Hematomas y las Equimosis son complicaciones que se relacionan con la presencia de una hemor ragia intra o post operatoria hacia los tejidos blandos periféricos del sitio de la exodoncia. Hematoma es una colección de sangre, que ocupa un espacio, desplazando los tejidos vecinos. Existe un aumento de volumen con cambio de coloración producto de la infiltración submucosa y/o subcutánea de sangre. Es una tumefacción que contiene sangre (diccionario Mosby). La Equimosis se va a presentar como un cambio de coloración de color rojovioláceo, por la presencia de sangre bajo los planos superficiales, sin aumento de volumen. Un hematoma puede ir acompañado de una equimosis, pero si el hematoma está situado en tejidos muy profundos, probablemente no vaya acompañado de equimosis. También se puede encontrar equimosis sin necesidad de tener un hematoma. Etiología Estas complicaciones se presentan más frecuentemente en pacientes con fragilidad capilar y en adultos mayores, debido a que presentan tejidos más laxos, con mayor debilidad en sus capilares sanguíneos y disminución del tono tisular. Debemos recordar que muchos de los pacientes adultos mayores se encuentran en tratamiento preventivo de trombosis con antiagregantes plaquetarios, lo que facilitaría que presenten estos cuadros consecutivos a hemorragias. Es más frecuente observarlos consecutivos a exodoncia quirúrgicas en que no se han tratado con delicadeza los colgajos. La aparición de las equimosis por lo general es entre el segundo y cuarto día después del procedimiento quirúrgico y tiene una duración de entre 7 a 14 días. Durante ese periodo se producirá una acción enzimática sob re la sangre que se encuentra entre los tejidos, llamada hemólisis, lo que degradará la sangre y sus componentes, variando el color de la mancha equimótica desde el rojo-vinoso al violeta– amarillo verdoso. La mancha puede migrar y desplazarse a través de los tejidos a zonas vecinas a favor de la fuerza de gravedad, pudiendo llegar desde la zona submandibular a la región cervical e incluso esternal. Estas equimosis migradas a distancia reciben el nombre de sugilación. Adquieren importancia entonces nuevamente las indicaciones post operatorias y las advertencias al paciente. Se debe explicitar que el cuadro se puede presentar. La aparición de equimosis en pacientes no advertidos se puede trasformar en algo que los preocupe y atemorice.
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Tratamiento
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Caso 6. Equimosis y s ugilaciones.
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La prevención es parte del tratamiento y se enfoca a la manipulación delicada de los colgajos mucoperiósticos, además de su separación con separadores ubicados con delicadeza durante el acto quirúrgico.
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La aplicación de frío en la zona operatoria durante las primeras 24 hrs. a intervalos de 10 a 15 minutos, evitara su aparición, facilitando la vasoconstricción local. El calor local estará indicado si se presentan equimosis o hematomas, desde el tercer día postoperatorio, durante 30 minutos repitiendo la aplicación al menos seis veces al día, hasta que se resuelva el cuadro. Podemos complementar el tratamiento con suministro de comprimidos que contengan concentrado de p apaína como papaenzima, la que gracias a su actividad enzimática contribuirá a la resolución de la equimosis y/o hematoma. En hematomas que no se han resuelto con las medidas antes mencionadas, está indicado el vaciamiento quirúrgico antes que se o rganicen y fibrosen. El uso de antibióticos es controversial, pero estaría indicado, dependiendo de la magnitud del cuadro y de las condiciones generales del paciente.
Caso 4. Hematoma del plexo ptérigoalveolar derecho durante la exodoncia del diente 1.8. Equimo Equ imosis sis bila bilatera terall poste posterior rior a desin desinclu clusión sión de los dientes 3.8 y 4.8 4.8
Sugilac Sug ilación ión en la región ó n sub subman mandib dibular ular bila bilatera terall y cerv cervical ical ant anterio erior. r.
Edema Se presenta con distintos grados de severidad y es una de las complicaciones más frecuentes luego de cualquier acto quirúrgico. Es por esto que algunos autores no lo consideran como una complicación, sino más bien como algo normal y esperable que existe en los tejidos en los cuales se ha realizado una intervención.
Hematom Hema tomaa del plexo plexo ptérigoalveo g oalveolar lar derech derecho. o.
Aument Aum ento o de volume volumen n facial facial derech derecho o extenso extenso..
Aspecto Aspe cto intrao traoral ral del del hematom hematoma. a.
Caso 5. Equimosis post exodoncia del diente 4.8.
Es la acumulación anormal de líquido en los espacios intersticiales (diccionario Mosby), y es el resultado de la extravasación de fluidos en los tejidos traumatizados, desde los vasos sanguíneos al espacio intercelular o intersticial producto de la liberación de mediadores químicos durante la inflamación aguda, los que favorece la vasodilatación de la zona traumatizada y altera la permeabilidad de los vasos sanguíneos peri lesionales. Esto facilita la exudación de fluidos. Lo anterio r, sumado a una destrucción u obstrucción de los vasos linfáticos, resulta en un cese del drenaje linfático con la consecuente acumulación de fluidos (Robbins). La máxima expresión de la inflamación se alcanza entre las 48 y 72 horas posteriores al procedimiento quirúrgico y comienza a declinar al tercer o cuarto día postoperatorio. Si el aumento de volumen se presenta después del tercer día post operatorio o si dura más de 5 a 6 días manifestándose con piel enrojecida y calor local, puede que se trate de un cuadro del tipo infeccioso y su tratamiento será distinto al del edema. Clínicamente el edema se caracteriza por presentar una piel tensa, suave y pálida. En algunas oportunidades cuand o el edema es producto de inflamación, también puede presentarse con enrojecimiento local. La magnitud del edema será proporcional a la magnitud del trauma quirúrgico. Los rangos de edema pueden ser discretos, moderados y, rara vez, severos. Cuando Cuando los procedimientos son realizados en el maxilar superior, el edema puede involucrar incluso el párpado inferior.
Tratamiento Diente Dien te 4.8 inc incluid luido. o. Ind Indicac icación ión de exo exodon doncia cia par paraa rehab rehabilit ilitació ación n oral. oral.
Lecho quirú quirúrgic rgico o post post des desincl inclusión u sión del del dien diente te 4.8 4.8..
El tratamiento del edema como complicación partirá desde el intraoperatorio, tratando de prevenirlo mediante una técnica quirúrgica cuidadosa, limpia y meticulosa. Cuando sea necesario realizar osteotomías y/u odontosección debieran ejecutarse bajo abundante irrigación, para evitar el recalentamiento de los tejidos duros. Debemos tratar los tejidos blandos con delicadeza, tanto el cirujano, como los ayudantes, quienes en algunas oportunidades con la pretensión de “ayudar” producen una separación muy enérgica y traumatizan los tejidos blandos. El frío local en la zona operatoria facilitará la vasoconstricción. Su aplicación deberá iniciarse tan pronto como sea posible una vez finalizada la cirugía, durante 30 minutos seguido de un descanso de la misma cantidad de tiempo. Este cuidado se realizará durante las primeras 24 a 48 horas. La aplicación del frío externo la podemos alternar con frío intrabucal, mediante el consumo de helados o agua refrigerada durante el periodo en que el paciente descansa del hielo facial. El frío extrabucal se puede aplicar con bolsas de hielo cubiertas por un paño seco delgado o mediante dispositivos especialmente diseñados para tal efecto. Es importante no aplicar hielo en contacto directo con la piel, ya que esto puede producir quemaduras, si es por periodos de tiempo prolongado, obteniendo como resultado el efecto contrario.
Equim os is su submandibula r de re cha .
Cont rol ra ra di ológi co pos t op oper atori o.
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La compresión es otra estrategia que podemos ut ilizar para evitar el desarrollo del edema postoperatorio. La po demos lograr mediante el uso de vendajes faciales elásticos especialmente diseñados para lograr compresión de la zona operatoria. Muchos de ellos permiten una doble función al tener bolsillos especiales donde se pueden insertar unidades refrigerantes suministrando al mismo tiempo compresión y frío local. La compresión la podemos lograr también con cintas adhesivas que evitan la distensión de los tejidos.
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Cuando sospechamos que el edema acompañará al paciente durante el postoperatorio, debido a la envergadura del procedimiento, debemos acudir a la farmacología como estrategia preventiva y de tratamiento. Vamos a prescribir antiinflamatorios esteroidales o no esteroidales, incluso desde el preoperatorio y/o durante el intra y postoperatorio, según lo permitan las circunstancias.
Edema post exodoncia frustrada del diente 3.8.
Tr is mu mu s p os t e xo xod on on cici a f ru ru stst ra ra da da d elel di en en te te 3. 8. 8.
Tr is mu mu s p os t e xo xo do do nc nc ia d e l os os c ua ua trtr ot er er ce ce ro ro s m ol ol ar ar es es .
Caso 7. Paciente que cursa con trismus y equimosis consecutivos a la exodoncia del resto radicular del diente 2.8. Trismus El trismus es una complicación que ocurre en casos de extracciones de terceros molares usualmente mandibulares. El trismus o trismo corresponde al espasmo tónico prolongado de los músculos masticadores (diccionario Mosby) . El espasmo trae como resultado la incapacidad de realizar una apertura bucal normal.
Etiología Se produce como consecuencia de la injuria sobre el músculo pterigoídeo medial y vasos sanguíneos del espacio ptérigomandibular y fosa infratemporal, cuando éstos son atravesados repetidas veces durante la técnica de bloqueo anestésico troncular al nervio alveolar inferior. El daño muscular y la irritación pueden ser el resultado del trauma directo causado por la aguja o por la formación de hematomas. También se puede producir por un reflejo antiálgico. El dolor postoperatorio por vía refleja limita la función de los músculos masticadores. Múltiples inyecciones durante el acto quirúrgico aumentan el riesgo de que aparezca. Aunque no es una complicación grave, debemos advertir al paciente de la posibilidad de que aparezca.
Radiog Rad iografí rafía que que evidenc d encia el rest resto o denta dentario rio del dient ientee 2.8. 8.
Equimo Equ imosis sis subm submand andibu ibular lar a izquier uierda. da.
Tratamiento Muchas veces no requiere ninguna terapia particular y cede espontáneamente con el paso de los días. Sin embargo, es una situación incómoda para el paciente. El tratamiento consiste en la aplicación de calor mediante compresas húmedas o bolsas de goma que contengan agua tibia dur ante 20 a 30 minutos por 8 veces al día hasta que el cuadro ceda. Si existe dolor podemos complementar con la prescr ipción de analgésicos y /o antiinflamatorios. Los relajantes musculares también son de gran ayuda para aliviar el espasmo. Los ejercicios están indicados también para recuperar la dimensión de la apertura bu cal. Para ello se deben realizar movimientos, tanto d e apertura y cierre, así como también d e excursión lateral. Podemos instruir al paciente que mediante la presión con los dedos busque aumentar la distancia inter-incisiva de forma asistida. También podemos buscar la apertura forzada introduciendo progresivamente baja-lenguas de madera, uno sobre otro, hasta lograr resistencia y aumentar la apertura bucal progresivamente. P aci ente co con trtri sm us .
Medi ción de de la la ap aper t ur a bu bucal in inici al .
A pe r tura bu buca l fo for zada ut ut il iza ndo un un ba baj al enguas .
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Infecciones
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Las infecciones son una complicación infrecuente tras una exodoncia y tienen una prevalencia entre un 1 y 2%, según distintos autores. Algunas ocurren en la primera semana del post operatorio, otras pueden presentarse semanas e incluso meses posteriores a la extracción dentaria. No es raro encontrar este tipo de complicaciones de una manera tardía, es decir, más allá allá de un mes, cuando se realizan exodoncias de terceros molares mandibulares incluidos.
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Los signos típicos de la presencia de infección como complicación son la aparición de fiebre, aumento de volumen y calor local, rubor, dolor que va en aumento a partir del tercer o cuarto día post operatorio y presencia de exudado purulento en los cuadro s más superficiales.
Etiología La aparición de infecciones es más frecuente en cirugías que requieran la elevación de colgajos, ostectomías y procedimientos laboriosos. Su etiología se puede asociar a la reactivación de focos infecciosos crónicos dentarios que no han sido cureteados de manera apropiada, o bien por la presencia de residuos y/o cuerpos extraños bajo el colgajo mucoperióstico, tales como esquirlas óseas, restos de tártaro dentario, trozos de obturaciones y otros. También pueden ocurrir por utilizar instrumentos que no han sido esterilizados de manera apropiada. I ncis ión.
Tratamiento
Va cia mi ent o.
D re naje .
Alveolitis
Prevenir estar complicaciones infecciosas tras la exodoncia es posible manteniendo manteniendo una asepsia cuidadosa durante el ac to quirúrgico. Se debe realizar un adecuado acondicionamiento alveolar posterior a la exodoncia, cureteando el fondo del alveolo en busca de eliminar todo resto de tejido de granulación que pueda quedar en el fondo. Los trocitos de hueso en forma de espículas que se encuentren no unidos al periostio se deben retirar, para evitar que actúen a futuro como cuerpos extraños si se desvitalizan y secuestran. Cuando se hayan elevado colgajos, se debe ser meticuloso en el aseo del bolsillo que se forma en el fondo, en la unión entre el periostio y el hueso, con irrigación abund ante con suero fisiológico a presión, eliminando todos los cuerpos extraños visibles. Afortunadamente la mayoría de estas infecciones puede tratase de manera ambulatoria y con con anestesia local. Responden bien al aseo quirúrgico, vaciamiento y drenaje según estén indicados en cada caso y complementados con antibioticoterapia oral empírica para la flora bucal habitual en estos procesos. Muy pocos casos, sólo cuando existe compromiso del estado general del paciente, requieren de tratamiento en base a antibióticos endovenosos, hospitalización o una actitud quirúrgica más agresiva. Estos cuadros serán abordados y desarrollados extensamente en el capítulo de infecciones.
Es un proceso patológico, inflamatorio e infeccioso localizado en las paredes del alveolo dentario y que ocurre secundariamente a una exodoncia. Se considera un estado necrótico del proceso alveolar o de los septos ó seos que, ante la ausencia de vasos sanguíneos, no permite la proliferación de capilares ni tejid o de granulación para organizar el coágu lo sanguíneo, el que, al no org anizarse, se desintegra. Corresponde a una perturbación de la cicatrización del alveolo post exodoncia. Sin lugar a dudas la alveolitis es la complicación más frecuente de las extracciones dentarias y todos quienes hagan exodoncias se verán enfrentados a ellas en algún momento. Su prevalencia es según diversas publicaciones, entre el 1 y 4 % y puede elevarse hasta un 20 a 30 % en series que evaluaron compilaciones de exodoncias de terceros molares. Su localización preferentemente se encuentra a nivel mandibular, en relación a la zona de molares y premolares. Es más frecuente en mujeres y la mayoría de los casos se presenta entre la tercera y cuarta década de vida. La alveolitis es un proceso doloroso de aparición tardía, se presenta entre el primer y cuarto día en relación al sitio de extracción. Su evolución promedio es de 5 a 15 días, es de carácter autolimitante, es decir, que si no se trata se pasará igual, pero con un muy mal vivir para quien la padece si no recibe el tratamiento correcto. Con una intervención medico-quirúrgica disminuye notablemente el periodo de curación. Clínicamente se presenta con dolor de intensidad variable, desde cuadros moderados a otros muy severos. El dolor es cada vez más intenso, el alveolo se observa con una pérdida parcial o total del coágulo sanguíneo, con la posibilidad de que estén expuestas algunas de sus superficies óseas. Es por esto que en la literatura se pueden encontrar como sinónimos los de osteítis alveolar, alveolo seco, alveolo doloroso, alveolitis fibrinolítica o alveoloalgia. El hueso expuesto es muy sensible y las terminaciones nerviosas sin protección son el origen del dolor. Se percibe mal olor bucal, fetidez a la exploración y edemas que pueden presentarse con mucho malestar y anorexia.
Aumento de volumen del espacio bucal izquierdo.
Trismus.
Etiología
con una manipulación poco cuidadosa. El paciente relata que el dolor comenzó inmediatamente después de que se pasó el efecto de la anestesia. Muchos regresan cuando aquello sucede, mientras algunos refieren sentir que les quedó un trozo de molar sin extraer, lo que al examen se revela como un alveolo sin formación de coágulo. Entonces, lo que el paciente palpa con su lengua es un borde de la cresta alveolar o el septum intrerradicular expuesto, que no ha sido cubierto por el coágulo. Se presenta con un dolor de moderado a muy intenso.
Si bien la alveolitis es una entidad patoló gica claramente definida, no existe una causa exac ta conocida a la cual podamos atribuir este cuadro. Es por eso que se considera como un padecimiento multifactorial. Existen algunos factores de riesgo asociados, como la presencia de microorganismos, dientes con procesos periodont ales o periapicales agudos, mala higiene bucal, permanencia de cuerpos extraños en el alveolo, restos de quistes y granulomas, trauma quirúrgico, presencia de remanentes óseos y/o radiculares, curetaje excesivo y pérdida del coágulo. Algunos autores justifican la predilección de la alveolitis por presentarse en la mandíbula porque podría haber una alteración de la perfusión sanguínea. Las características anatómicas de la mandíbula de irrigación terminal condicionan un aporte vascular disminuido del hueso. El uso de anestésicos locales y vasoconstrictores compromete la irrigación del alveolo después de la exodoncia. La isquemia ha sido referida como una de las causas fundamentales de alveolitis. Es por esto es que deben evitarse en esta región las técnicas anestésicas intra-ligamentosas. El tabaco también influye en su aparición, al producir la nicotina vasoconstricción de los vaso s periféricos y, después de la exodoncia, se suma el efecto mecánico debido a la succión durante la aspiración del humo, lo que pued e producir la incorporación de contaminantes a la herida o una aspiración del coágulo. Blum cuantifica que la tasa de alveolitis aumenta un 20% en pacientes que
l
Alveolitis Seca Secundaria: Es mediata, se presenta entre el segundo y cuarto día posterior a la exodoncia. Hay pérdida total del coagulo, las paredes óseas se presentan denudadas amarillentas y muy sensib les. El paciente relata sentir mal sabor, dolor intens o e irradiado con linfadenopatía y halitosis poco marcada.
Alveolitis Húmeda o Supurada: Ocurre de forma mediata y también se presenta entre el segundo y cuarto día posterior a la exodoncia. Existe una inflamación con predominio alveolar marcada por la infección del coágulo y del alveolo. Encontramos al interior del alveolo un coágulo desintegrado, desorganizado, de color negro azuloso, exofítico. El paciente puede presentar linfoadenopatía, el dolor es pulsátil, moderado y la halitosis es muy marcada. Se puede encontrar también un alveolo sangrante con abundante exudado. Suele ser producida por una reacción a cuerpo extraño al interior del alveolo donde se realizó la extracción dentaria, por restos de dientes, obturaciones, tártaro y otras.
fuman más de un paquete por día y un 40% si el paciente fuma en el día de la cirugía o el post operatorio inmediato. El dolor es menos intenso que en la Alveolitis Seca, es espontáneo, pero especialmente provocado. Los anticonceptivos orales son otra posible causa de aparición de alveolitis, ya que estas hormonas predisponen a la trombosis intravascular. También También puede manifestarse durante la menstruación, por el aumento hormonal. Se ha descrito que las alveolitis pueden afectar a las mujeres en relación de 5:1 respecto al sexo masculino, presentando una mayor frecuencia entre aquellas que toman anticonceptivos orales. Un último factor sospechado recientemente es la posible disminución de la capacidad defensiva y regenerativa, por una causa endógena. Se puede hablar en tal caso de un déficit inmunitario.
Las teorías que tienden a explicar la génesis de la alveolitis son dos: Teoría Fibrinolítica: La alveolitis sería la consecuencia de una elevada actividad fibrinolítica en el alvéolo y sus alrededores postexodoncia, por enzimas quinasas o activación de plasminógeno, con lo que se desintegra la fibrina, provocando la lisis del coágulo de sangre y la exposición del hueso al medio b ucal. Aumenta en condiciones pro fibrinolisis, como cuando se usan anticonceptivos orales. Teoría Bacteriana: Se han estudiado los pacientes que han hecho alveolitis y se ha encontrado un alto recuento bacteriano pre y post exodoncia. Esto podría explicarse por la presencia de gérmenes anaerobios productores de toxinas algenógenas, lo que es muy doloroso. Es más común en pacientes con mala higiene oral y en exodoncias realizadas en personas con historias de pericoronaritis previa. En estos casos existiría una buena respuesta al tratamiento conjunto con antibióticos.
Clasificación Alveolitis Seca: Conocida también como Osteítis Alveolar o Dry Socket. Consiste a una cicatrización retardada que no se asocia con infección. Se aprecia que el alveolo carece de coágulo sanguíneo y su s paredes óseas se encuentran desnudas. El dolor suele ser muy intenso, constante, irradiado, perturbador, aumenta con la masticación y resulta de la irritación de las terminaciones nerviosas expuestas en el ligamento periodontal y hueso alveolar. Impide en la mayoría de los casos la actividad normal del paciente, alterando incluso el dormir. La alveolitis seca la podemos a su vez dividir en dos entidades: primaria y secundaria. l
Alveolitis Seca Primaria: Conocida también como Alvéolo Doloroso Post Extracción. Corresponde a una periostitis del alveolo desnudo. No hay formación de coágulo, los pacientes no sangran después de la exodoncia, es inmediata. Ocurre principalmente en alveolos post extracciones de molares mandibulares, aunque también se puede presentar en los alveolos de molares maxilares. Debido a la alta densidad ósea de la zona, fácilmente se pueden formar espículas de hueso, sobre todo en extracciones dificultosas o cuando son realizadas
Tratamiento: El tratamiento de la alveolitis tiene como objetivo la eliminación del dolor y promover la cicatrización del alveolo post extracción. Debemos recordar que si no tratamos la alveolitis, remitirá de manera espontánea, pero tardíamente, alrededor del día 15 al 20. El tratamiento difiere según diversos autores y depende también si nos enfrentamos a una alveolitis seca o una húmeda. El tratamiento de la Alveolitis Seca Primaria o Alveolo Dolor oso Post Extracción est ará encaminado a buscar la formación del coágulo y eliminar el dolor. El paciente llegará a consultar para solucionar su dolor solo escasas horas post eriores a la realización de la exodoncia. En estos casos se indica dar anestesia local al paciente, idealmente troncular y sin vaso constrictor, para no afectar la irrigación local. Irrigaremos el alveolo con suero fisiológico tibio o con solución que contenga clorhexidina. Se debe observar el lecho alveolar en busca de espículas óseas que puedan estar expuestas y no adheridas al periostio. También debemos fijarnos en la altura del septum interradicular, es común que en piezas dentarais que padecieron enfermedad periodontal, exista pérdida del soporte óseo periférico, pero que no afecte verticalmente al septum interradicular, y una vez realizada la exodoncia si bien se forma un coágulo competente, no es capaz por altura de cubrir y proteger ese fragmento óseo. Es perentorio en estos casos, remover ese fragmento de hueso con una gubia, previa anestesia local, permitir y controlar que el coágulo cubra adecuadamente toda la superficie de hueso alveolar. Por otro lado, no es poco frecuente en los pacientes que consultan con esta dolencia, al realizar la inspección del alveolo, encontrar superficies óseas crestales expuestas. Cuando la exodoncia se ha realizado de manera poco prolija y poco cuidadosa, fragmentos de encía adherida pueden ser dañados y/o retirados al mismo tiempo que el diente en cuestión. Esto se debe a que cuando se realiza la prensión del molar, generalmente mandibular, los bocados del fórceps toman junto a la pieza dentaria la encía perialveolar, más comúnmente la lingual y , si el clínico no se percata, es muy probable que el paciente curse un alveolo doloroso post extracción. Esto lo trataremos inicialmente con la prevención, mirando bien y teniendo una técnica quirúrgica lo más depurada posible. Iniciaremos el tratamiento con la anestesia local, troncular y sin vasoconstrictor idealmente, para continuar con la irr igación abundante con suero fisiológico tibio. Podemos acudir al acondicionamiento alveolar, retirando los fragmentos óseos expuestos, espiculectomías, regularizando los bordes óseos y, si fuese necesario, suturando los tejidos blandos. También puede considerarse realizar un colgajo de tejidos blandos de espesor total (mucoperiósticos) el cual vamos a decolar, levantar y avanzar, aunque esta acción se recomienda sólo en algunas eventualidades, por el tamaño de la exposición ósea. Al colgajo se le realizan pequeñas incisiones en el periostio, acto que permite la movilización y avance, para así cubrir satisfactoriamente el defecto óseo. El colgajo debe ser suturado en la zona sin tensión, de lo contrario, se puede retraer y exponer nuevamente el defecto. Todos los tratamientos de Alveolitis Seca Primaria se complement arán con la prescripción de analgésicos y antiinflamatorio s. Debemos recalcar al paciente las indicaciones post operatorias, como si la exodoncia se hubiese realizado recientemente.
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El tratamiento de la Alveolitis Seca Secundaria busca el alivio d el dolor. Se inicia con la anestesia troncular, sin vasoconstricto r. Debemos realizar un aseo del alveolo mediante un barrido mecánico con suero fisiológico tibio o solución que contenga clorhexidina, luego eliminar los restos de detritus y algunos restos de coágulos disgregados que puedan existir y que no estén adheridos a las paredes del alveolo. No se debe utilizar cuchareta para este aseo. El curetaje agresivo en caso de la alveolitis seca no proporciona ning ún beneficio, sólo contribuirá a la llegada de más mediadores químicos de la inflamación y con esto la exacerbación del dolor. Es frecuente que no se haya producido una desintegración completa del coágulo, en tal caso la parte que se encuentre adherida a las paredes del alvéolo debe ser mantenida. Luego de la irrigación se pueden secar delicadamente los excesos de suero con una gasa al interior del alvéolo. Para evitar que el dolor vuelva a aparecer una vez finalizado el efecto anestésico y para favorecer la cicatrización, se instalarán al interior del alvéolo algunas de las pastas o formulaciones para el tratamiento de la alveolitis. Una buena alternativa es preparar en la oficina odontológica la medicación, para lo cual se utilizará un trozo de gasa en forma de tira embebida en eugenol, el cual actúa como sedante local y alivia el dolor; un anestésico local como la benzocaína, algún excipiente o elemento oleoso que favorezca la cicatrización por segunda intención como bálsamo del Perú o vaselina, además de yodoformo que actúa como antiséptico local. Existen muchas alternativas de pastas o preparados que se dispensan en las las casas de suministros odontológicos que también pueden ser utilizados. La gasa con la medicación debe mantenerse en posición y cambiarse cada dos o tres días hasta que exista tejido de granulación en las paredes del alveolo y con esto cese el dolor. Una vez que se forma el tejido de granulación se debe retirar la gasa y no volver a insertarla en el alveolo, ya que puede reaccionar como cuerpo extraño y retardar la cicatrización. Durante este periodo el alvéolo se debe mantener lo más limpio posible con la utilización de buches de clorhexidina o de solución de peróxido de hidrógen o. Desde el punto de vista sistémico también se deben tratar los casos de alveolitis sobretodo cuando existe compromiso del estado general del paciente. Este tratamiento consistirá en la prescr ipción de antibióticos del tip o penicilinas, más la utilización de analgésicos capaces de mitigar un dolor moderado a intenso, dependiendo de la severidad del caso.
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El tratamiento de la alveolitis húmeda o supurada tiene como propósito la formación de un nuevo coágulo. Se comienza con la anestesia troncular sin vasoconstrictor idealmente y aseo mecánico del alveolo, retirando con cuchareta el coágulo necrótico disgregado, los restos de detritus o cualquier cuerpo extraño que pueda haber desencadenado el cuadro, para luego realizar un lavado con suero fisiológico tibio o con solución que contenga clorhexidina. Se debe observar la formación del nuevo coágulo e idealmente se puede suturar la encía para aumentar su retención. El tratamiento con antibióticos sólo está indicado cuando hay exudado purulento o compromiso del estado general. Los analgésicos también pueden ser utilizados dependiendo del dolor del paciente.
Por otro lado, existen acciones o elementos que se pueden utilizar para disminuir la incidencia de alveolitis post exodoncias, como el uso de colutorios de clorhexidina al 0,12%, en el pre-operatorio desde 1 semana antes. Se pueden utilizar esponjas intra-alveolares saturadas con tetraciclina y suministro de este fármaco por vía sistémica. También colutorios con clorhexidina al 0,12 % en el post operatorio, reducen la incidencia de alveolitis. El uso de corticoides, guantes estériles, acido tranexámico, apósitos eugenolados y yodoformo no tienen asidero científico y no disminuyen la incidencia de alveolitis.
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Otras complicaciones post operatorias de exodoncia. Casos tratados inapropiadamente. Alveolitis por tapón tapón de eugenato.
Alveolitis por eugenato. eugenato.
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Diente impulsado al interior del seno maxilar durante la exodoncia.
Remoción qurúrgica de un diente que fue impulsado al
Caso 8. Exodoncia frustrada de tercer molar resultando con fractura de la cortical lingual del alvéolo y desplazamiento a medial del fragmento dentario que se aloja en el espacio ptérigomandibular ptérigomandibular izquierdo.
Prevención de complicaciones: La base de las buenas relaciones interpersonales en todo ámbito se basa en una buena comunicación y la cirugía maxilofacial no es la excepción. Se debe tener buena relación cirujano – paciente, fundada en un diálogo franco, objetivo, directo y sobre todo humano, que dé seguridad al paciente y a sus familiares. El paciente y sus familiares deben recibir adecuadas instrucciones una vez finalizado el procedimiento quirúrgico, con respecto a los cuidados que se deben aplicar después del post operatorio y en los días siguientes. Estas instrucciones deberían describir lo que es probable que experimente el paciente, los motivos por los cuales ocurre y la adecuada estrategia para el control y manejo de las as situaciones más comunes. Deben ser dadas tanto en forma verbal y escrita, ya que debido al estrés del acto quirúrgico es muy común que los pacientes y sus familiares sólo retengan un pequeño porcentaje de esta valiosa información, cuando es entregada sólo en forma verbal. Las instrucciones deben incluir números de teléfono a los cuales recurrir en caso de que el paciente lo requiera. Idealmente, siempre el cirujano debe estar ubicable, o dar la alternativa al paciente de otro profesional o un servicio de urgencia donde acudir si es necesario para ser evaluado clínicamente y manejar la eventuales complicaciones. Si la envergadura de las complicaciones sobrepasan las capacidades del odontólogo tratante, se debe explicar la situación al paciente, orientarlo y derivarlo a quien este más capacitado para resolverlas. De esta manera se evitan las desagradables complicaciones derivadas de demandas civiles por mala praxis.
Se debe mantener con el paciente el mismo cuidado, dedicación y cuota de humanismo que como se haría con familiares o seres queridos.
Paciente con fascies dolorosa.
Trismus y erosión de la comisura labial izquierda.
Radiografía panorámica y scanner pre operatorio.
Intraoperatorio: El diente es
Foto extraoral del diente 3.8.
Radiografiá panorámica de control post operatorio.
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Capítulo VII Infección bucal y máxilofacial de origen odontogénico
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Infección Odontogenica Dr. Hugo Cooper Monsalves Introducción Entendemos por infección odontogénica (IO), aquella que tiene como origen las estructuras que forman el diente y el periodonto, y que en su progresión afectará el hueso maxilar y/o mandíbula en su región peri apical. Figura 1
A
B
Figura 1. Posibilidades de la Infección Odontogénica Severa (IOS). A: Progresión de caries con formación de absceso periapical. B: Infección periodontal con destrucción de las estructuras de soporte.
Este tipo de infecciones puede permanecer en un a zona no alejada a la pieza dentaria responsable (infección primaria), o bien puede sufrir una diseminación secundaria que compromete estructuras más apartadas de los maxilares, como espacios faciales, cervicales, torácicos, extensión intra craneana, obstrucción de la vía área, compromiso del espacio pleural y diseminación vascular, transformándose así en un cuadro de mayor complejidad y severidad, y que requerirá en gran parte de los casos de la hospitalización del paciente. Figura 2
A
b
a
g
c f d g
Infección odontogénica - Dr. Hugo Cooper M. Infección sinusal de origen odontogénico. - Dr. Hugo Cooper M.
e
Figura 2. Vías de diseminación de un proceso infeccioso odontogénico a través de los planos de menor resistencia. A: Corte coronal en la región del primer molar superior. a: Seno maxilar. b: Cavidad nasal. c: Paladar. d: Espacio sublingual. e: Espacio submandibular. f: Espacio bucal intraoral limitado por el músculo buccinador. g: Espacio bucal extraoral por fuera del músculo buccinador. B: Vista lingual de la mandíbula. a: Ápice del diente sobre el músculo milohoídeo, cuya infección afecta el espacio sublingual. b: Ápice del diente por debajo del músculo milohoídeo cuya infección afecta el espacio submandibular.
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La cavidad bucal presenta una flora normal cuyo rol es aún controvertido. Si bien tiene una función importante en los mecanismos de defensa local de la superficie mucosa, bajo determinadas condiciones posee el potencial de convertirse en patógena. Es importante conocerla ya que nos ayudará en la interpretación de los cultivos bacteriológicos, en la posible etiología estableciendo una terapia antimicrobiana precoz y, finalmente, porque puede facilitar la decisión del tratamiento cuando los resultados del cultivo n o se correlacionan con el cuadro clínico El manejo terapéutico de estas infecciones comprenderá un tr atamiento odontológico, quirúrgico, antimicrobiano y/o combinado. Antes de comenzar con el tratamiento es importante determinar su severidad, lo cual se consigue por medio de una historia clínica y una exploración detallada de signos y síntomas. Gran parte de estas infecciones pueden tratarse en forma ambulatoria mediante antibióticos, sin embarg o en algunos casos es necesaria la hospitalización del paciente e instaurar medidas más agresivas, como sería el caso de la infección o dontogénica severa que correspondería a un estadio más avanzado de la enfermedad, la cual se presenta en forma excepcional como un cuadro evolutivo complejo que puede comprometer la vida del paciente.
La IO se origina frecuentemente a partir de un compromiso pulpar y menos a menudo por cuadros periodontales. Puede también manifestarse de forma secundaria desde un compromiso peri coronario y correspondería al estadio final del curso natural de un proceso infeccioso de larga y lenta evolución Figura 1. Los microorganismos involucrados en la patología pulpar demoran meses e incluso años en generar una necrosis pulpar y posteriormente un absceso peri apical. En relación a dientes parcialmente erupcionados éstos son sintomáticos en forma intermitente, antes de generar serios síntomas dolorosos.
A
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Es cierto que hoy existe una mayor cantidad de estudios que tratan sobre la infección odontogénica a nivel nacional, sin embargo, llama la atención la poca o nula información publicada sobre la evolución grave de una infección odontogénica severa, Dadas su frecuencia, gravedad y complejidad, es de suma importancia realizar una caracterización de las variables epidemiológicas de esta patología, con el fin de poder disminuir riesgos, mejorar la eficiencia (diagnóstico y tratamiento),conocer su morbi-mortalidad e identificar los pacientes de alto riesgo.
Aspectos teóricos A pesar de los adelantos logrados en países industrializados en salud bucal, la infección odontogénica sigue estando presente y puede conducir a la hospitalización del paciente. La IO corresponde a un cuadro que puede presentarse en un rango de compromiso que puede ir de leve a grave y potencialmente mortal, que se manifiesta como una odontalgia espontánea, duradera, pulsátil, con dolor a la percusión, de intensidad variable y trismus de compromiso leve a severo. Hay presencia de edema facial moderado o severo, el cual puede acompañarse de taquicardia y fiebre en sus inicios, lo que puede ser compatible con un estado de compromiso sistémico y finalmente sepsis. En estas condiciones el paciente deberá ser hospitalizado para un manejo adecuado del proceso infeccioso. De acuerdo a un documento de consenso sobre el tratamiento antimicrobiano de las infecciones bacterianas odontogénicas, elaborado por Bascones A. y col., ellos recomiendan la hospitalización del paciente frente a los llamados criterios de alarma, detallados en el anexo N° 1.
Anexo 1. Criterios de de derivación hospitalaria hospitalaria del paciente. 1. Celulitis rápidamente progresiva 2. Disnea 3. Disfagia 4. Extensión a espacios faciales profundos 5. Fiebre superior a 38º C 6. Trismus intenso (distancia inter incisiva inferior a 10 mm.) 7. Paciente no colaborador o incapaz de seguir por sí mismo el tratamiento ambulatorio prescrito 8. Fracaso del tratamiento inicial 9. Afectación grave del estado general 10. Pacientes inmuno comprometidos (diabetes, alcoholismo, mal nutrición, corticoterapia, infección por VIH)
Figura 1. Posibilidades de la Infección Odontogénica Severa (IOS). A: Progresión de caries con formación de absceso periapical. B: Infección periodontal con destrucción de las estructuras de soporte.
Por ello, muchos pacientes presentan múltiples advertencias antes de desarrollar la sintomatología dolorosa y de mayor compromiso. La progresión natural de la infección odontogénica no tratada no sólo depende de las zonas que opongan menor resistencia sino que también y como factor principal de la condición sistémica del paciente y de la virulencia de los microorganismos. De este modo estados de inmunosupresión como el VIH+ o enfermedades sistémicas como la diabetes Mellitus son factores de riesgo fulminantes para la difusión de la infección odontogénica. Por otra parte, los casos de IO no tratada tienen una mortalidad cercana al 100% debido al cuadro séptico agudo y a la obstrucción de la vía aérea provocada por el proceso infeccioso. En estos casos es fundamental instaurar un tratamiento antibiótico y quirúrgico agresivo con el fin de disminuir la mortalidad provocada por este cuadro infeccioso. Estudios realizados por Flynn y col. recomiendan realizar el tratamiento quirúrgico lo antes posible, en conjunto con un tratamiento antibiótico endovenoso. Es cierto que con el advenimiento de la penicilina y otra subsecuente gama de antibióticos, la infección odontogénica, como muchas otras, fue considerada como fácil de manejar. Sin embargo en los últimos 10 a 15 años ha habido una seria y progresiva resistencia al tratamiento con antibióticos. Antiguamente el uso de antibióticos, la rehidratación endovenosa y el manejo apropiado del dolor estaba muy bien considerado y fomentado en las escuelas de medicina y odontología para el manejo de infecciones odontogénicas. Por ello los médicos y/u odontólogos trataban a sus pacientes únicamente con terapia antibiótica, que inicialmente solía tener buen resultado. Sin embargo comenzaron a aparecer cuadros cuya evolución no era favorable y es más, se volvían más severos. Por lo tanto hoy sabemos que el manejo de este tipo d e patología debe incluir necesariamente la extracción del d iente responsable así como la incisión y drenaje de t odos los espacios anatómicos comprometidos. Según Flynn y col. una manera de evaluar el grado de severidad del cuadro infeccioso es d eterminando el número de espacios anatómicos comprometidos. Además debemos considerar los criterios de hospitalización de Bascones A y col. detallados en el anexo N° 1.
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Regiones anatómicas susceptibles a infectar (Figuras 2 y 3)
Región Canina
En relación a los sitios d e diseminación de la infección odontogénica, ésta puede quedar alojada en regiones de la cavidad bucal, como son:
Ubicada entre los músculos elevadores del ángulo bucal y el elevador del labio superior, en la zona correspondiente a la fosa canina. Existe una brecha entre el músculo elevador del labio superior y del ala nasal que permite la difusión de la infección hacia la piel (cercano al canto del ojo).
Región Vestibular Es la más frecuente en los tejidos blandos. Se origina cuando la infección erosiona a través de la cortical vestibular, quedando alojada en un espacio que tiene por un lado la mucosa vestibular y por el otro la musculatura.
(Gentileza: Dr. Pedro Alcalde G. HospitalRoberto delRío)
Foto 1
(Gentileza: Dr. Pedro Alcalde G. HospitalRoberto delRío)
Región Bucal Limitada lateralmente por la piel de la mejilla y medialmente por el músculo buccinador. Puede verse afectada por la extensión de infecciones desde molares inferiores, pero principalmente de molares superiores al perforar la cortical por encima de la inserción del músculo buccinador. Figura 3
Región Palatina Son de tipo submucoso, que se pueden originar a partir de un incisivo lateral o la raíz palatina del primer molar o incluso de un premolar superior. También existe la posibilidad de comprometer regiones faciales primarias maxilares y mandibulares. En las regiones maxilares tenemos:
(Gentileza: Dr. Pedro Alcalde G. HospitalRoberto delRío)
(Gentileza: Dr. Pedro Alcalde G. HospitalRoberto delRío)
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Dentro de las regiones mandibulares tenemos:
Región Submandibular
Región Submentoniana
Limitada lateralmente por la fascia superficial, músculo platisma y la lámina superficial de la fascia profunda. Por medial encontramos los músculos milohoídeo, hiogloso y estilogloso, y por superior tenemos la cara interna de la mandíbula junto con su inserción del músculo milohoídeo. Este espacio se ve afectado principalmente por los segundos y terceros molares inferiores, cuyas raíces se encuentran por debajo de la inserción del músculo milohoídeo y que al perforar la cortical lingual infectarán esta región. Clínicamente se manifiesta como una tumefacción de forma triangular que comienza en el borde inferior de la mandíbula y se extiende hasta el hueso hioides.
Ubicada entre ambos vientres anteriores del músculo digástrico y por superior el músculo miloihoídeo. En general se ve afectada por los incisivos inferiores, cuyas raíces son lo suficientemente largas como para perforar la cortical alveolar por debajo de las inserciones de los músculos mentonianos. Su infección por lo general no es aislada, sino que com promete también a las regiones sub lingual y submandibular.
(Gentileza: Dr. Pedro Alcalde G. HospitalRoberto delRío)
Región Sublingual Esta región tiene como límite inferior al músculo miloihoídeo, por lateral la cara interna de la mandíbula, por superior la mucosa del piso de boca y por medial los músculos geniogloso, genihoídeo y estilogloso. Se ve afectada por infecciones de premolares y molares, pero principalmente por el primer molar inferior cuyos ápices dentarios se localizan por encima de la inserción del músculo milohoídeo. El borde posterior de este espacio se encuentra abierto y comunica libremente con el espacio submandibular y espacios faciales secundarios, pero además hacia anterior (línea media) se comunica con su homónimo contra lateral e incluso con el cuerpo de la lengua. Es gracias a estas comunicaciones que las infecciones pueden propagarse fácilmente hacia otras regiones. Su compromiso produce una gran inflamación del piso de boca.
(Gentileza: Dr. Pedro Alcalde G. HospitalRoberto delRío)
Región maseterina Está limitada lateralmente por el músculo masetero y medialmente por la cara lateral de la rama mandibular. Hacia superior se extiende hasta el arco zigomático, quedando comunicada con el espacio infra temporal e inferiormente hasta el borde basilar de la mandíbula. Hacia anterior con una extensión de la logia parotido-maseterina y posteriormente por la logia parotídea. Esta región se afecta principalmente por la diseminación de una infección del espacio bucal o de una pericoronitis alrededor del tercer molar. Clínicamente se observa una tumefacción en el ángulo y rama mandibular que puede alcanzar el arco cigomático y el borde anterior de la rama mandibular. Se acompaña de trismus intenso. (Gentileza: Dr. Pedro Alcalde G. HospitalRoberto delRío)
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Región Temporal
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Región Laterofaríngea
Esta región está dividida por el músculo temporal en el espacio temporal superficial, limitado lateralmente por la fascia temporal y medialmente por el músculo temporal, y el espacio temporal profundo limitado lateralmente por el músculo temporal y medialmente por hueso temporal y el ala mayor del esfenoides. Ambas regiones se encuentran comunicadas con el espacio infra temporal, por lo cual la mayoría de las veces se encuentran todos afectados. Estas regiones se afectan en un muy bajo porcentaje y generalmente en infecciones severas que no responden al tratamiento.
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Se divide en relación al Ramillete Estileo en:
Clínicamente existe una tumefacción limitada por el contorno de la fascia temporal y el arco cigomático por inferior. Se acompaña de dolor intenso y trismus producto de la distensión de la fascia temporal.
Preestileo
Retroestileo
Pterigomandibular R. Parotidea
R. Infratemporal Pterigofaringea (Paratonsilar)
Región infratemporal Limitada medialmente por el ala lateral del proceso pterigoideo, la porción inferior del músculo pterigoideo lateral y la pared lateral de la faringe, hacia superior base cráneo, lateralmente por el tendón del músculo temporal y el proceso coronoideo mandibular. Hacia anterior tenemos la tuberosidad del maxilar y hacia posterior la celda parotídea. Esta región es atravesada por el músculo pterigoideo medial; encontrándose lateral a ésta la región ptérigomandibular, y medial a ella, la región ptérigofaringea. En esta región encontramos la arteria maxilar, el nervio mandibular y el plexo venoso pterigoideo. (Gentileza: Dr. Pedro Alcalde G. HospitalRoberto delRío)
Región Geniana De forma rectangular, esta región se ubica ventral a la región maseterina y dorsal a la región nasal y labial. En el plano subcutáneo encontramos un estrato muscular superficial formado por los músculos cigomático mayor y risorio; en el estrato profundo encontramos al músculo buccinador. Estas dos capas musculares están separadas por el cuerpo adiposo de la mejilla. En la zona posterior de esta región aparece el ducto parotídeo, el cual perfora el músculo buccinador y se abre en el vestíbulo bucal superior, frente al segundo molar superior. Es importante destacar que en esta región encontramos una zona libre de inserciones musculares conocida como cuadrilátero de Chompret o zona desnuda de la mandíbula. Esta zona se encuentra delimitada posteriormente por el borde anterior del músculo masetero, superiormente por la inserción inferior del músculo buccinador, anteriormente por el borde posterior del depresor del ángulo bucal e inferiormente por el borde basilar de la mandíbula. Desde esta zona un proceso infeccioso puede d ifundir entre la fascia superficial y la lámina de revestimiento de la fascia profunda, llegando a comprometer la región ántero lateral del cuello. (Gentileza: Dr. Pedro Alcalde G. HospitalRoberto delRío)
Esta región se puede afectar por la diseminación de una infección de la región submandibular y/o por la región sublingual, además por pericoronaritis de terceros molares. En la infección de esta región es común la diseminación hacia los espacios faciales secundarios. Síntomas asociados son trismus intenso sin inflamación externa, disfagia y dolor profundo. Clínicamente se observa un abultamiento de la mitad del paladar blando y del pilar palatogloso con desviación de la úvula al lado sano. Debe realizarse un diagnóstico diferencial con el absceso paratonsilar, en el cual no hay trismus ni compromiso dentario.
Región Parotídea Limitada anteriormente por el borde posterior de la mandíbula y la articulación temporomandibular, hacia posterior encontramos el proceso mastoideo y el borde anterior del músculo esternocleidomastoideo. Hacia superior encontramos al meato acústico externo e inferiormente una línea que va desde el borde inferior de la mandíbula hasta el músculo esternocleidomastoid eo.
Según Flynn y col. la severidad del cuadro infeccioso está en directa relación al número regiones y la región anatómica que esté comprometida. De esta manera tenemos: l
l
l
Bajo riesgo de compromiso de la vía aérea o estructuras vitales , cuando la infección compromete vestibular, subperióstico, región del cuerpo mandibular, infraorbitario y/o bucal. Moderado riesgo de compromiso de vía aérea o estructuras vitales, cuando la infección compromete región submandibular, sublingual, submental, pterigomandibular, maseterina, temporal superficial y/o temporal profundo. Alto riesgo de compromiso de vía aérea o estructuras vitales, cuando la infección compromete laterofaríngeo, retrofaríngeo, pretraqueal, mediastino y/o intracraneal.
A
B
Región Retroestílea Limitada por el tabique sagital, aleta faríngea, ramillete estíleo, cara pos terior de la logia parotídea, vaina del vientre poster ior del músculo digástrico y posteriormente por la lámina prevertebral de la fascia profunda envolviendo a los músculos prevertebrales y escalenos. Esta región contiene al paquete vásculo-nervioso profundo del cuello.
b a g c
Región Retrofaríngea Ubicada por detrás de la faringe y por anterior al compartimento prevertebral, y entre ambos tabiques sagit ales. Hacia superior encontramos el borde basilar del occipital e inferiormente tiene libre continuidad hasta el mediastino posterior, por lo cual la infección de este espacio puede comprometer fácilmente la vida del paciente. Para que esta región se vea afectada, en un plano superior, a nivel del ramillete estíleo, necesariamente el proceso infeccioso deberá perforar el tabique sagital. Mientras que en un plano más inferior a nivel de la base de la lengua, donde los elementos del ramillete estíleo han desaparecido, se va perdiendo también el tabique sagital, con lo cual un proceso infeccioso a este nivel pasa directamente desde el laterofaríngeo al retrofaríngeo. Estando en esta región, el proceso infeccioso puede difundir libremente hacia el mediastino posterior por gravedad, ya que no existe ninguna estructura anatómica que lo contenga y que por lo tanto evite su progresión.
f d
g
e
Figura 2. Vías de diseminación de un proceso infeccioso odontogénico a través de los planos de menor resistencia. A: Corte coronal en la región del primer molar superior. a: Seno maxilar. b: Cavidad nasal. c: Paladar. d: Espacio sublingual. e: Espacio submandibular. f: Espacio bucal intraoral limitado por el músculo buccinador. g: Espacio bucal extraoral por fuera del músculo buccinador. B: Vista lingual de la mandíbula. a: Ápice del diente sobre el músculo milohoídeo, cuya infección afecta el espacio sublingual. b: Ápice del diente por debajo del músculo milohoídeo cuya infección afecta el espacio submandibular.
Resumen de las posibles vías de difusión de una infección odontogénica a partir de dientes maxilares. MM: músculo masétero, MPM: músculo pterigoídeo medial, TM: músculo temporal OO: músculo orbicular oral, LAN: músculo elevador común del labio superior y ala nasal, LLS: músculo elevador del labio superior, LAO: músculo elevador del ángulo oral, BU: músculo buccinador, ZM: músculo cigomático mayor, BS: espacio buccinador, MS: espacio masticador, PS: espacio parotídeo, PP: espacio parafaríngeo.
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Microbiología La microbiota asociada a infecciones odontogénicas es compleja y en general está asociada a la flora indígena oral. La cavidad bucal presenta más de 500 especies bacterianas, que globalmente comprenden los géneros Streptococcus, Peptostreptococos, Veillonella, Lactobacillus, Corynebacterium y Actinomyces. Las infecciones de la cavidad bucal se caracterizan por ser polimicrobianas, endógenas, oportunistas, dinámicas y mixtas. En un estudio realizado por Brock y col., para conocer la naturaleza polimicrobiana de la infección odontogénica se obtuvieron los siguientes resultados: En 32 pacientes con absceso periapical se obtuvieron 78 aislamientos bacterianos (55 anaerobios y 23 aerobios). La presencia exclusiva de bacterias anaerobias se produjo en 16 pacientes (50%), exclusiva aerobias en dos (6%) y flora mixta en 14 (44%). Los aislamientos predominantes fueron bacterias del género Peptostreptococos, Prevotella y Porphyromonas. Entre bacterias anaerobias facultativas destacó la presencia de Streptococcus Viridians. Según De Vicente Rodríguez, casi todas las infecciones odontogénicas son polibacterianas causadas, en promedio, por cinco especies diferentes y, en más del 95% de los casos, por flora mixta aeróbica-anaeróbica, especialmente cocos gram positivos aeróbicos y anaeróbicos y bacilos gram negativos anaeróbicos. Aproximadamente, el 5% de las infecciones odontogénicas están provocadas por bacterias aerobias, un 35% lo están por bacterias anaerobias y el 60% restante p or bacterias aerobias y anaerobias conjuntamente. Anexo 2
Microorganismos en las infecciones odontogénicas. Microorganismos
Porcentaje
Aerobios
25
Cocos grampositivos
85
Streptococus spp.
2
Staphylococus spp.
2
Eikenella spp.
2
Cocos gramnegativos (Neisseria spp.)
3
Bacilos gramnegativos (Haemophilus spp.)
3
Miscelánea
4
Anaerobios
75
Cocos grampositivos
30
Streptococcus spp.
33
Peptococcus spp.
33
Peptostreptococcus spp.
33
Cocos gramnegativos (Veillonella spp.) Bacilos Grampositivos
El fundamento para el manejo de la IOS se conoce durante siglos; extraer el diente responsable y drenar el pus. Esto fue descrito por Hipócrates y ha sido reforzado al actuar quirúrgico moderno, pero con la utilización concomitante de antibióticos. Sin embargo existen casos en que la infección responde favorablemente al tratamiento local y terapia antibiótica, pero en la gran mayoría de los casos de IOS se requiere intervención de tipo médico quirúrgica, como por ejemplo la extracción dentaria, incisión y drenaje intra y extra oral en conjunto con t ratamiento antibiótico endovenoso. Por ello el tratamiento quirúr gico es considerado un pilar fun damental en el manejo de este tipo de infecciones, siendo po stergado únicamente cuando los signos vitales g aranticen una evolución favorable del cuadro.
En caso que la terapia con antibióticos esté indicada, el clínico debe elegir el tratamiento específico para cada caso. Esta elección debe estar basada en varios factores como por ejemplo exámenes de laboratorio, estado de salud del paciente, edad, alergia, capacidad de absorción y distribución del antibiótico, y sus niveles plasmáticos. También son factores a considerar la penetración y metabolización del antibiótico, tipo o localización de la infección, uso previo de antibióticos y los costos económicos asociados. El examen bacteriológico y el antibiograma entregan información crucial para el clínico a la hora de indicar un tratamiento con antibióticos. Sin embargo la obtención de esta información tarda varios días por lo que la elección del antibiótico se realiza generalmente en forma empírica. Los antibióticos betalactámicos, especialmente las penicilinas, han sido tradicionalmente recomendados como primera línea de tratamiento, ya que tienen buena acción contra las bacterias involucradas en este tipo de infecciones, tienen baja incidencia de efectos adversos y además porque son de bajo costo. Sin embargo algunos estudios han sugerido que la actividad antimicrobiana de las penicilinas contra las bacterias involucradas en las infecciones odontogénicas, como el estreptococo y anaerobios, ha ido disminuyendo.
4 14
Un estudio realizado por Al-Nawas B. y Maeurer M. en que comparan bacterias presentes en infecciones odontogénicas de leve a moderada severidad con las presenten en IOS, concluye que existe una alta tendencia de resistencia contra la penicilina en bacterias
Eubacterium spp.
IOS, los microorganismos más frecuentemente aislados son especies anaerobias y estreptococo milleri (anginosus).
Debe ser considerado por tanto como un tratamiento adjunto, el que al ser aplicado inmediatamente luego del diagnóstico y antes de realizar el procedimiento quirúrgico, puede disminuir el periodo de infección y minimizar el riesgo de generar alguna bacteremia.
2
Bacilos grampositivos (Corynchacterium spp.)
En relación a la microbiología de la IOS (infección odontogénica severa) un estudio realizado por Heimdahl A. encontró que en un total de 58 pacientes analizados, 34 presentaron IOS, en ellos, 20 fueron infecciones por flora anaerobia y 14 por flora mixta. Además, las bacterias anaeróbicas Gram (-), Fusobacterium nucleatum y Streptococcos milleri son más frecuentes de encontrar en pacientes con IOS que en aquellos con una infección odontogénica de bajo riesgo. Finalmente concluyen que la IOS presenta principalmente una flora anaerobia Gram (-) y que Fusobaterium Nucleatum está estrechamente relacionado con la IOS.
Aunque las bacterias tengan un rol importante en el desarrollo de infecciones odontogénicas, el tratamiento con antibióticos no siempre está indicado, como por ejemplo en caso de infecciones odontogénicas crónicas, donde se produce un drenaje espontáneo del absceso por medio de una fístula. Aquí el tratamiento indicado consiste únicamente en la extracción del diente responsable, o bien si es posible, realizar la endodoncia. Sin embargo otros procesos infecciosos como abscesos apicales, periodontales y de espacios profundos de cabeza y cuello, van a requerir necesariamente de un tratamiento antibiótico, el cual nunca debe reemplazar a un apropiado drenaje quirúrgico.
90
Streptococus (grupo D) spp.
De las bacterias aerobias involucradas en las infecciones odontogénicas, los estreptococos representan aproximadamente el 90%, y los estafilococos el 5%. Raras veces son encontrados Neisseria spp., Corynebacterium spp. y Haemophilus spp. Entre las bacterias anaerobias existe una mayor abundancia de especies (Anexo 2). Los cocos gram positivos representan un tercio del total y los bacilos gramnegativos son aislados en aproximadamente la mitad de las infecciones. Prevotella, Porphyromonas y Bacteroides spp. constituyen el 75% de ellos y Fusobacterium spp. el 25%.
Lactobacillus Actinomyces spp. Clostridia spp.
Bacilos gramnegativos Prevotella spp., Porphyromonas spp.
50 75
Bacteroides spp. Fusobacterium spp. Miscelánea
25 2
Anexo 2.Microorganismos en las infecciones odontogénicas. Datos recogidos en 404 pacientes. † 49 especies diferentes. ‡ 119 especies diferentes. Adaptado de Peterson LJ. 2003. Juan Carlos de Vicente Rodríguez. Maxillofacial cellulitis.Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2004 9:Suppl:S126-38
En caso de alergia a la penicilina no se recomienda el uso inmediato de cefalosporinas, porque es probable que tengan también alergia a muchos otros antibióticos de tip o betalactámicos. Sí se recomienda el uso de eritromicina y clindamicina. Sin embargo la eritromicina tiene un pobre efecto antimicrobiano contra el fusobacterium y el estreptococo viridians. Ahora bien, debemos saber que tanto el estreptococo como el fusobacterium, son más frecuentes de encontrar en IOS, por lo que la eritromicina podría ser útil en caso de infecciones odontogénicas de leve a moderada severidad. En caso de una IOS la alternativa indicada en caso de una respuesta de hipersensibilidad a la Penicilina, es la clindamicina que corresponde a un potente antibiótico contra la flora anaerobia estricta.
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Opciones para el tratamiento Antimicrobiano: Anexos 3, 4, 5 Betalactámicos Penicilinas Son fármacos bactericidas, activos en la fase de crecimiento bacteriano, útiles en el tratamiento de la fase aguda de las infecciones odontogénicas y para la prevención de complicaciones. Aunque es un antibiótico de espectro reducido, sigue siendo uno de los fármacos de primera elección ya que gran parte de las bacterias aerobias y anaerobias de la cavidad oral son sensibles a él. Sin embargo, cada vez son más numerosas las bacterias de los géneros Bacteroides, Prevotella u otras que al producir betalactamasas, se hacen resistentes a la penicilina causando fracasos en el tratamiento. Por ello, otros antibióticos betalactámicos que son capaces de resistir la acción de las betalactamasas, como la asociación amoxicilina / ácido clavulánico, han pasado a ser fármacos de elección en estos procesos. Bascones y Manso obtienen una eficacia clínica significativamente mayor cuando utilizan amoxicilina / ácido clavulánico en pericoronaritis del tercer molar inferior e infecciones del espacio submandibular, que cuando emplean espiramicina con metronidazol. De acuerdo a los estudios realizados por Flynn y cols., ellos consideran resultados desfavorables del tratamiento de la IOS con penicilina cuando se presenta: l
Desarrollo de una respuesta alérgica y/o reacción tóxica al antibiótico;
l
Desarrollo de fascitis necrotizante, que en estos casos se debe indicar un tratamiento antibiótico con mayor espectro antimicrobiano;
l
Cuando no hay una mejoría del cuadro febril y/o recuento leucocitario;
l
Inflamación después de 48horas de uso continuo del antibiótico vía endovenoso;
l
Tomografía axial computarizada post operatoria que demuestre el incorrecto vaciamiento y drenaje de todos los espacios faciales comprometidos.
Nitroimidazoles Destaca el metronidazol que es un fármaco sintético, bactericida, muy activo frente a las bacterias anaerobias Gram (-) y las espiroquetas, pero con escasa o nula actividad sobre los cocos Gram (+) anaerobios, aerobios y facultativos de la cavidad bucal. Actúa efectivamente a nivel del foco dentario infeccioso. No se recomienda su empleo durante el embarazo. Suele administrarse asociado con otros antibióticos activos frente a bacterias aerobias Gram (+), como: penicilina, amoxicilina y amoxicilina / ácido clavulánico. La asociación espiramicina con metronidazol ha demostrado una eficacia clínica similar a la de la claritromicina en el tratamiento de IO agudas, siendo este último antibiótico el mejor tolerado.
Lincosamidas Dentro de los lincosamidas, la clindamicina es un antibiótico activo frente a organismos aerobios como el Staphylococco aureus y el Streptococco spp y anaerobios Gram (+), incluyendo los productores de betalactamasas, como son Bactero ides, Prevotella y Porphyromonas. Es el tratamiento de elección en pacientes alérgicos a los b etalactámicos. Las concentraciones bajas del fármaco son b acteriostáticas, pero adquiere poder bactericida a concentraciones terapéuticas con las dosis recom endadas en la clínica. Es un fármaco eficaz en el tratamiento de las infecciones odontogénicas. Sin embargo por su propensión a desarrollar colitis pseudomembranosa, es que no se recomienda emplearlo en infecciones de leve severidad, si se fomenta su uso en casos de IOS, o bien en casos de IOS en pacientes alérgicos a la Penicilina. Tiene un efecto inmunomodulador positivo y se ha podido demostrar, in vitro, que la exposición de neutrófilos con este antibiótico incrementa significativamente el número de células fagocíticas en casos de periodontitis. Finalmente un antibiótico que tenga actividad antimicrobiana contra streptococcos viridans y anaerobios orales será adecuado para el tratamiento de infecciones dentoalveolares, pericoronaritis y periodontitis. La penicilina es efectiva contra la mayoría de los patógenos presentes en las infecciones odontogénicas. Cefmetazol, Clindamicina y Minociclina son efectivos contra muchos patógenos, incluyendo aquellos productores de betalactamasas, no sensibles a las penicilinas.
Cefalosporinas
Combinación de terapia Antibiótica
También corresponden a fármacos bactericidas. Algunos de ellos presentan un amplio espectro antimicrobiano y además una fuerte actividad bactericida contra la flora específica de las infecciones odontogénicas. Se clasifican en generaciones, dependiendo de su espectro antibacteriano, y sin guardar relación temporal con su síntesis. En general, a medida que avanzamos en generaciones, mejora la actividad frente a gérmenes Gram (-), pero empeora frente a Gram (+). Un estudio realizado por Kuriyama T. y cols. vio que la Cefazolina y el Cefmetazol ejercen un excelente efecto antimicrobiano contra el Streptococco Viridans, Peptostreptococco, Porphyromonas y este tipo de infecciones. Sin embargo el costo de este tipo de antibióticos es elevado.
El uso simultáneo de dos o más agentes antimicrobianos debe tener cierta base lógica y se recomienda en situaciones bien definidas: l
l
Está contraindicado el uso de macrólidos durante el embarazo, pues son capaces de atravesar la barrera feto placentaria. Además tiene altas posibilidades de generar problemas gástricos.
Tetraciclinas Son antibióticos bacteriostáticos, de amplio espectro, con buenas propiedades farmacocinéticas y penetración hística. Poseen la mejor actividad sobre las bacterias anaerobias, pero no deben ser considerados como fármacos de primera elección en las infecciones odontogénicas, ya que en la actualidad presentan una actividad limitada como consecuencia del aumento en los niveles de resistencia. Dentro de esta familia de antibióticos, encont ramos la minociclina y doxiciclina Esta última, la doxiciclina es la más utilizada en odontología, como una alternativa orientada principalmente al manejo de las enfermedades del periodonto. Su uso está contraindicado en mujeres embarazadas y en niños menores de 13 años por riesgo a generar alteraciones de color en piezas dentarias e interferir en el desarrollo óseo. Además tiene altas posibilidades de generar problemas gástricos.
Infecciones poli microbianas con confirmación bacteriológica.
l
Sinergismo comprobado frente a un germen en infecciones estafilocócicas graves.
l
Prevención de aparición de cepas cepas resistentes.
Macrólidos Son antibióticos bacteriostáticos, escasamente activos frente a las bacterias anaerobias de los géneros Bacteroides, Fusobacterium, Porphyromonas y Prevotella, presentando una alta proporción de resistencia entre los estreptococos aerobios, anaerobios facultativos. De este tipo de antibióticos l os más utilizados son la erit romicina, espiramicina, claritromicina y azitromicina. Este último, la azitromicina, es el de mayor absorción oral, con una buena farmacocinética y más activo frente a Gram (-). No se consideran de primera línea terapéutica en las infecciones odontogénicas, aunque sí podrían ser utilizados en casos de infecciones odontogénicas de leve a moderadas en pacientes alérgicos a la penicilina.
Infecciones severas en las que se desconoce una etiología específica. En En estos casos el objetivo del tratamiento es es seleccionar una cobertura antibiótica para todos los microorganismos involucrados. Esta selección se basa en el criterio del clínico y de la microbiología de estas enfermedades.
Esquemas de asociaciones de antimicrobianos más usados en infecciones odontogénicas: l
Penicilina Sódica + Cloxacilina:
Esta asociación se realiza para ampliar el espectro antibacteriano de la penicilina para un posible estafilococo betalactamasa. l
Penicilina Sódica + Cloxacilina + Gentamicina:
Esta asociación se utiliza cuando además de un estafilococo betalacatamasa, se sospecha de la presencia de gérmenes Gram (-) aerobios (bacilos y enterococos). Se utiliza en pacientes con infecciones severas que ponen riesgo la vida del paciente, cubriendo varias posibilidades de agentes etiológicos: con la Penicilina se cubre Gram (+) y anaerobios, con la Cloxacilina al estafilococo betalactamasa (+), y con la gentamicina a bacilos Gram (-) aerobios y a eventuales estafilococos resistentes a la Cloxacilina. l
Penicilina Sódica + Cloramfenicol y Penicilina Sódica + Metronidazol
O D A R G E R P A R A P L A C U B A I G U R I C
Anexo 3. Acción Acción de de antimicrobi antimicrobianos anos frente frente a patógenos patógenos responsabl responsables es de infecci infección ón odontogé odontogénica. nica. Valores (mg/L) de concentración inhibitoria mínima (MIC 90) de antimicrobianos para patógenos responsables de infección odontogénica. Antimicrobiano
Grupo Viridans Streptococci PS
Pepto streptococcus Spp.
PR
PS
PR
Prevotella intermedia PS
Porphyromonas gingivalis
PR
PS
PR
Fusobacte rium nucleatum PS
Amoxicilina
1
0.25
16
16
8
Amoxicilina / Ácido Clavulánico
1
0.25
2
2
2
Azitromicina
0.12
Cefuroxamina
4
Clindamicina
0.5
Eritromicina
0.06
16
2
1
1
4
16
2
Tipo
Dosis
A R A P L A C U B
Vía de administración
Frecuencia cada 6 horas
Benzilpenicilina
1.200.000 U.I.
IM
Metronidazol
500 mgs.
EV
cada 12 horas
Cefazolina
1 gr.
EV
cada 6 horas
Metronidazol
500 mgs.
EV
cada 12 horas
Cefazolina más
1 gr.
EV
cada 6 horas
Metronidazol
500 mgs.
EV
cada 12 horas
Amoxicilina más
1 gr.
EV
cada 8 horas
2
0.01
0.06
0.03
0.12
Metronidazol
500 mgs.
EV
cada 12 horas
8
64
1
32
0.25
64
Benzilpenicilina
1.200.000 U.I.
IM
cada 12 horas
8
4
1
4
2
1
Levofloxacino
8
1
Minociclina
0.5
Fenoximetilpenicilina (Penicilina V)
0.25
2
32
0.12
1
Espiramicina
0.5
2
0.1
0.2
16
2
Anexo 5. Posología Posología de los diferentes antibióticos antibióticos en IOS. IOS.
0.5
2
4
0.12
8
a Cuando más de un valor de MIC 90 estuvo disponible se seleccionó el mayor. PR: Cepas resistentes a la penicilina. PS: Cepas sensibles a Benzilpenicilina (Penicilina G)
Anexo 4. Posología Posología de los diferentes antibióticos antibióticos en infecciones infecciones odontogénicas leves a moderadas. Antibiótico
Dosis Adultos
Dosis Niños
Amoxicilina
1000mg/ 8-12 hrs
50mg/Kg/día en 3 dosis
Observaciones
Amoxicilina + Ácido Clavulánico
2000mg+125mg/12hrs
875mg+125mg/8hrs
40-80 mg/Kg/día en 3 dosis
500mg+125mg/8hrs Clindamicina
150-450mg/6h rs
25mg/kg/día en 3-4 dosis
Claritromicina
500mg/12hrs
7.5-15mg/Kg/día 12hrs
Doxiciclina
100mg/12hrs
2mg/kg/día 12hrs
Otro antimicrobiano Eritromicina
500-1000mg /6hrs
50mg/kg/día en 3 dosis
Metronidazol
500-750mg/6 -12hrs
45mg/kg/día en 3 dosis
Azitromicina
500mg/día durante 3
Días consecutivos
10mg/kg/día durante 3
Días consecutivos
PR
O D A R G E R P
En niños intentar
2
A I G U R I C
Estas últimas dos asociaciones se prescriben cuando se sospecha la presencia de anaerobios productores de betalactamasas. Tanto el Cloramfenicol como el Metranidazol son excelentes drogas antianaeorobias, sin embargo hoy en día se prefiere el más el Metronidazol por la potencialidad tóxica del Cloramfenicol. Existen alternativas a esta asociación que es la monoterapia con Clindamicina.
Consideraciones del tratamiento quirúrgico Todos los estudios revisados concuerdan en que el tratamiento quirúrgico es fundamental para el manejo de la infección odontogénica y en especial el de la IOS. Este procedimiento debe ser realizado en sala de procedimiento o pabellón central bajo anestesia general, dependiendo del caso. Durante el procedimiento de incisión y drenaje debemos considerar los siguientes principios:
a. Seguir la vía más corta y directa a la colección de exudado o pus, pero siempre preservando la integridad de estructuras anatómicas y realizando las incisiones con criterios y en áreas de mínima repercusión estética. b. Dispo ner las incisiones en áreas de mucosa o piel sana, evitando las zonas fluctuantes y con alteraciones tróficas. c. Realizar incisiones estrictamente cutáneas o mucosas (con una hoja del número 15 u 11), 11), penetrando a continuación con una pinza hemostática, con el que se avanzará mediante disección roma hasta poner en comunicación entre sí todas las cavidades ocupadas por exudado o pus. En todo momento se debe permanecer consciente de la posición de estructuras anatómicas relevantes, ejecutando movimientos de disección cuidadosos paralelos a vasos y nervios. ellas se retendrán d. Colocar un drenaje de látex o silicona, fijado con una sutura. Evitar emplear gasas a modo de drenajes, ya que en ellas y coagularán las secreciones, configurando un tapón que perpetuará la infección.
e. Limpiar diariamente los drenajes con una solución estéril, retirándolos gradualmente hasta su remoción definitiva, cuando la eliminación de secreciones sea mínima o nula. Es ciertas ocasiones en este tipo de infecciones la necesidad de una breve estadía post operatoria en sala de cuidados intensivos.
Diferencia entre un paciente con y sin necesidad de hospitalizar La IOS es generalmente impredecible en relación a su curso evolutivo. El paciente puede presentar al momento de consultar signos y síntomas variables que van desde una simple inflamación local hasta condiciones de riesgo vital. Los signos clásicos de infección como rubor (especialmente en casos de infección superficial), tumor (exudado o pus), calor (por metabolismo y flujo sanguíneo aumentado), dolor (por presión en terminaciones nerviosas) e impotencia funcional (dificultad para tragar, masticar y respirar), están presentes en cierto grado en todos los pacientes. Actualmente factores de predisposición local y general incrementan el riesgo de que la infección odontogénica adquiera una condición de mayor severidad. Dentro de estos factores encontramos diabetes Mellitus mal controlada, inmunosupresión y radioterapia. Estos factores predisponen a que el paciente aumente su periodo de permanencia en el hospital e incrementa el riesgo de posibles complicaciones. Durante el proceso de admisión del paciente es difícil predecir que infección se po dría volver más complicada, requiriendo de procedimiento quirúrgico agresivo o bien prolongar su permanencia en la Unidad de Cuidados Intensivos. Por lo tanto es fundamental realizar una anamnesis minuciosa, un examen físico completo y contar con exámenes de laboratorio. Flynn y col. consideran los siguientes criterios para hospitalizar un paciente con infección odontogénica: l
Compromiso inflamatorio de uno más espacios fasciales fasciales profundos de cabeza y cuello.
l
Compromiso de estructuras nobles.
l
Incapacidad de manejo de la vía aérea superior.
Fiebre.
l
l
Necesidad de anestesia general.
l
Necesidades de manejo de una enfermedad sistémica concomitante
Además debemos considerar los criterios de hospitalización de Bascones A. y cols. detallados en la Tabla 1. durante la admisión hospitalaria y la necesidad de tratamiento en la Unidad de Cuidados Intensivos, encontraron que no existe ninguna característica de fondo capaz de predecir una mayor progresión de la infección odontogénica. Sin embargo, elevados niveles de proteína C reactiva y alzas en la temperatura corporal durante la admisión hospitalaria del paciente son posibles indicadores de una IOS.
Un estudio realizado por Al-Was B. para diferenciar la infección odontog énica banal de la IOS, considera que el paciente con IOS presenta un Síndrome de Respuesta Sistémica Inflamatoria que se traduce en compromiso del estado general, trismus, elevada temperatura corporal, recuento leucocitario elevado y compromiso de espacios fasciales profundos de cabeza y cuello, y que por lo tanto requieren de manejo hospitalario para la resolución de su cuadro.
Epidemiología A la fecha, pocos estudios indican la real incidencia en la población de las infecciones maxilofaciales de origen odontogénico. Pero la existencia de guías clínicas que abordan el problema desde la perspectiva de intervenciones quirúrgicas y farmacológicas muestra que el problema no es menor en Salud Pública. Epidemiológicamente las IO afectan mayormente a adultos y rara vez afectan a adolescentes o adultos jóvenes. El sitio de origen de infección en jóvenes es en el maxilar, mientras que en adultos es en la mandíbula. El 2005, Wang y cols. revisaron 250 pacientes con infección maxilofacial, de los cuales 157 eran infecciones odontogénicas y 9 0 eran no odontog énicas. Ellos concluyeron que las IO afectan más a los hombres que a las mujeres con un promedio de edad de 31 años y el grupo etario más afectado es entre 18 y 50 años. El tratamiento más empleado (80.9%) fue incisión y drenaje, junto con la extracción de la pieza dentaria involucrada, complementada con antibioterapia. De acuerdo a un estudio realizado por Parhiscar, el 43% de los abscesos profundos del cuello son de origen odontogénico. La alta prevalencia de esta patología se debe principalmente a las malas condiciones bucales de la población (piezas dentarias cariadas, con compromiso pulpar, restauraciones en mal estado, lesiones periapicales, enfermedad periodontal), lo que en algunos casos se ve agravado por factores de orden sistémico (diabetes, inmunosupresión, alcoholismo, drogadicción, insuficiencia renal, otras).
La Infección odontogénica e IOS a nivel nacional El 2002, Leitao y cols. realizaron un estudio prospectivo en 40 pacientes (20 adultos y 20 niños) con infecciones bucomaxilofaciales de origen odontogénico, de modo de establecer una comparación de la microbiología presente en ellos, encontrándose diferencias significativas en la distribución y cantidad de los gérmenes causantes de las infecciones en los niños. Ellos concluyeron que las IO son polimicrobianas, en su mayoría de origen mixto, predominando en adultos las infecciones sólo por anaerobios y en niños la marcada presencia de aerobios. Las diferencias encontradas en adultos y niños desaconsejan extrapolar estudios entre uno y otro grupo, sobre todo por los distintos espectros de acción de los antimicrobianos. Finalmente destacaron la presencia predominante de las Prevotella y Streptococcus Viridans, que también fueron aislados mayoritariamente en estudios extranjeros y que presentaron simultáneamente resistencia al ser sometidos a estudios de susceptibilidad antimicrobiana. Entre 1987 y 1990, Rojas y Montes realizaron un estudio clínico y microbiológico de 58 pacientes con procesos infecciosos odontogénicos y no odontogénicos, con objeto de informar la flora bacteriana que con mayor frecuencia se transforma en causante de infección maxilofacial. Ellos obtuvieron los siguientes resultados y conclusiones: El mayor porcentaje (27,5%, equivalente a 16 pacientes) de consultas lo compartieron los abscesos dentoalveolares y las parotiditis bacteriana. El 64% de las infecciones odontogénicas eran p olimicrobianas y el germen más frecuente fue el Streptoco ccus Viridans (48%), luego el Staphylococcus Aureus (8%) y el Staphylococcus Coagulasa Negativo (6,9%). Además denotaron la presencia de bacterias patógenas Gram (-), como la Escherchia Coli. En cuanto a la etiología de las infecciones odontogénicas (abscesos dentoalveolares), fue por procedimientos odontológicos en un 37%, mientras que en los flegmones un 55% correspondió a complicaciones de algún procedimiento odontológico y en los abscesos subcutáneos el 100% fue por complicaciones de exodoncia de terceros molares.
Dos estudios (4,41) realizados el primero en adultos y el otro en niños señalan que: l
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El 30% de los pacientes con infecciones maxilofaciales corresponden a flegmones. 18% abscesos intraorales y 11% 11% abscesos subcutáneos. El 60% de los pacientes son hombres y el 64% se ubica entre los 11 y 40 años de edad. En niños, el 70% de las infecciones ocurre entre los 6 y 9 años, el 60% son hombres. La patología más frecuente es el absceso submucoso (56,2%), flegmón (10,9%) y que el 87% de los dientes causales son temporales.
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Infección sinusal de origen odontogénico. Dr. Hugo Cooper Monsalves
La mayoría de los casos de una sinusitis maxilar es causada por el Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae o Moxarella catarrhalis y no está asociada con un evento claro y definido contaminante. Esto es una consideración lógica de la naturaleza nosocomial de estas bacterias dentro d e la cavidad nasal y la idea de la mucoéstasis, lo que permite a esta contaminación bac teriana ser una infección clínica significativa. La infección del seno maxilar desde una etiología odontogénica puede ocurrir más comúnmente desde una infección del primer molar, pero dado la relevancia de los factores previamente descritos, los antecedentes de una mucoéstasis relacionada con factores alérgicos, virales o variables anatómicas las hacen más prevalentes. Es teóricamente posible que una infección odontogénica primaria pueda causar edema de la mucosa y además causar una directa activación de la cascada de eventos que den como resultado una sinusitis maxilar. Esto puede ser difícil de demostrar como única y principal variable, siendo más probable que una bacter ia de un diente infectado sea sembrada en una piscina de mucus preexistente. La sinusitis crónica con una exacerbación aguda p uede ser causada por organismos similares a la sinusitis aguda. Sin embargo las más sutil infección crónica causada por una inadecuada liberación mucociliar y obstrucción del drenaje tiende a ser anaeróbica y polimicrobiana y se ha observado una mayor prevalencia del Staphylococcus aureus. Muchas condiciones clínicas están asociadas a una aumento en la incidencia de sinusitis, incluyendo la fibrosis quística (aumenta la viscosidad de las secreciones exocrinas incluyendo el mucus), la deficiencia común de inmunoglobulinas, el déficit de varios complejos inmunes (deficiencia de Ig A, Ig G, HIV), la discinesis ciliar del Síndrome de Kartagener (situs inversus, bronquioéstasis y sinusitis) y síndrome Samter, abuso crónico en la rinitis alérgica de medicamentos (rinitis medicamentosa) ,y abuso de cocaína y granulomatosis de Wegener.
Diagnóstico
Etiología Para entender mejor la infección sinusal desde un punto de vista general y en particular la odontogénica debemos conocer en parte la etiología de la sinusitis que está relacionada con el bloqueo de las secreciones del complejo en la región osteomeatal. El edema mucoso por una infección viral o una alergia rinosinusal causan disminución del drenaje del ostium nasal y deja una consecuente éstasis mucosa. Una dismotilidad ciliar, una secreción mucosa espesa y anormalidades anatómicas primarias pueden cursar con mucoéstasis o contribuir enormemente a su severidad cuando una enfermedad alérgica o viral ha dejado un edema mucoso. Las anormalidades anatómicas que pueden producir una disminución en el drenaje son concha bullosa, desviación septal, cornetes paradójicos (alteración en su forma) y malformación del proceso uncinado. El trauma facial, osteotomías maxilares, intubaciones nasales prolongadas y lesiones que ocupen espacios como tumores, quistes, pólipos o mucoceles pueden provocar un bloqueo o éstasis de las secreciones nasales. La mucoéstasis predispone el seno maxilar a las bacterias y excepcionalmente a hongos con un estatus del sistema inmune comprometido del huésped, siendo el factor final en influenciar la aparición clínica de la enfermedad. Una contaminación bacteriana puede ser acelerada por trauma, cirugía, extracción dentaria y a veces como extensión de una infección odontogénica.
Los pacientes con sinusitis maxilar usualmente se presentan con dolor maxilar y presión y a veces con síntomas similares a un dolor odontogénico, pero no puede identificarse una pieza dentaria causal. Son hallazgos clínicos comunes la fiebre, el compromiso faríngeo, tos, rinorrea purulenta, descarga rinofaríngea, hiposmia, cacosmia y cefalea. Hay reporte de casos con enoftalmia debido a la atelectasia de espacio del seno maxilar. Al examen físico la pared anterior del maxilar revela sensibilidad a la percusión y se puede observar a nivel del os tium maxilar secreción purulenta. Fiebre y malestar pueden presentarse en conjunto con edema facial y eritema, en casos complicados asociados con celulitis pudiendo generar una extensión hacia la cavidad orbitaria y craneal siendo muy importante el examen neurológico y oftalmológico en estos pacientes graves. El diagnóstico de sinusitis maxilar puede establecerse cuando los estudios imagenológicos demuestran la presencia de fluido que genera opacidad en la imagen del seno maxilar en pacientes con signos y síntomas evidentes. Los estudios radiológicos tipo Waters proporcionan una razonable información de la aireación de los senos; sin embargo una visión axial de un CT scanner es el gold estándar ya que además provee información anatómica de la condición del complejo osteomeatal y muestra la extensión del compromiso de otros espacios relacionados. El diagnóstico puede ser definido, además, según el tiempo transcurrido de la enfermedad clínica, según lo establece la American Association of Otolaryngology-Head and Neck Surgery (AAO-HNS): sinusitis aguda (menos de cuatro semanas), sinusitis subaguda (de cuatro a doce semanas) y sinusitis crónica (más de doce semanas). Una clasificación de relevancia clínica basada en la causa incluye sinusitis aguda comunitaria, sinusitis crónica, sinusitis hospitalaria (nosocomial), sinusitis odontogénica, sinusitis del paciente inmunocomprometido y sinusitis quística fibrosa. Este desglose de los diferentes tipos de sinusitis permite pensar en términos de etiología y en diferentes tipos de tratamiento.
Tratamiento Médico Aunque el tratamiento de la sinusitis maxilar bacteriana es ampliamente médico, la intervención quirúrgica se indica cuando el mejoramiento clínico falla. La base lógica detrás de todos los tratamientos es establecer un drenaje del seno co ngestivo y la eliminación de la bacteria patogénica. Este objetivo se alcanza generalmente con medicamentos. Sin embargo, es probable que a veces se requiera una cirugía concomitante. Hay varios tipos de tratamientos para la sinusitis aguda y crónica que incluyen hidratación enteral,
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antibióticos, descongestionantes tópicos y sistémicos, lavados nasales y corticoides tópicos. La sinusitis aguda requiere de control del dolor con el uso de AINES y narcóticos medios si es necesario. La sinusitis crónica requiere de una investigación causal y prevención de las recurrencias con antihistamínicos y mucolíticos para conseguir el mejoramiento clínico. Cuando hay un deterioro clínico o persistencia del estado agudo po r más de 48 ó 72 hrs, el antibiótico d e elección debe ser reconsiderado. Muchos autores recomiendan el uso de agujas o catéteres para una sinusostomía maxilar para lavar obtener el espécimen para un cultivo en estos casos.
Antibióticos En el tratamiento medicamentoso, el antibiótico es una de las princip ales herramientas. Según los estudios clínicos, lo s más frecuentemente usados según la patología sinusal son: l
Sinusitis aguda: amoxicilina, amoxicilina/clavulánico, azitromicina, eritromicina mas sulfonamidas, cefuroxima, doxiciclina.
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Sinusitis crónica: amoxicilina /clavulánico, clindamicina, cefalosporina, cloxacilina.
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Sinusitis odontogénica: clindamicina, penicilina más metronidazol, amoxicilina /clavulánico.
En estudios de la Universidad de Limburg se realizó un ensayo clínico en que se comparó el uso de amoxicilina con placebo en pacientes con diagnóstico de sinusitis aguda clínico radiológica. La amoxicilina no tuvo influencia en el curso clínico de la sinusitis maxilar ni en la frecuencia de recidivas a un año después del tratamiento. Los autores recomiendan que el tratamiento de sinusitis aguda maxilar deba apuntar al mejoramiento de los síntomas y que los antibióticos deban ser usados sólo en los casos más severos. Por ello deben utilizarse entre 3 a 10 días según el curso de la enfermedad. En el caso de la sinusitis crónica, se requiere de un protocolo de tratamiento modificado, ya que tiene diferencias entre los compromisos bacterianos etiológicos, lo cual obliga a considerar cuidadosamente las causas. El tratamiento médico debe incluir antibióticos, descongestionantes, esteroides crónicos, agentes mucolíticos y analgésicos. La cirugía se indica en aquellos casos recurrentes y los costos de efectividad deben mejorar la condición crónica. La sinusitis maxilar de etiología odontogénica es infrecuente comparada con la alérgica o viral y las modificaciones en su tratamiento antibiótico son apropiados. El diente de mayor compromiso con estos procesos es el primer molar maxilar, sin embargo cualquier diente maxilar en proximidad con el seno puede crear un espacio de infección al seno. El tratamiento usual para una sinusitis maxilar debe ser instituido con una cobertura de antibiótico que involucre los microorganismos anaeróbicos bucales. La clindamicina o penicilina con metronidazol son los de elección. La remoción de la pieza causal o terapia endodóntica es recomendada tempranamente. Fallas en el tratamiento causal podrían generar una recurrencia de la sinusitis maxilar una vez que la terapia antibiótica haya sido retirada. Las bacterias bucales pueden contaminar el seno maxilar en muchas diferentes condiciones clínicas, incluyendo la osteotomía de maxilares, extracciones dentarias, implantes y cirugía dentoalveolar. Se genera entonces una sinusitis aguda de iguales características que las infecciones de origen odontogénico. Considerando que un seno saludable es generalmente estéril hay argumentos que indican el uso de antibióticos en el caso de las comunicaciones bucosinusales. La penicilina es el antibiótico de elección, igual que la amoxicilina para profilaxis contra las bacterias bucales por la buena cobertura para el tratamiento de anaerobios. Una segunda línea puede usarse para requerir mejor cobertura de anaerobios con clindamicina o posiblemente una cefalosporina de segunda generación, tomando preferencia sobre trimetropin/sulfametoxasol.
Descongestionantes Sistémicos La enilpropalamina y la pseudoefedrina tomadas oralmente son agonistas alfa adrenérgicos que reducen el flujo sanguíneo en la mucosa sinusal, especialmente en la zona de inferior de los cornetes. Tiene contraindicaciones en pacientes con patologías cardiovasculares, hipertensión, hipertiroidismo, patología prostática y asma. Estas patologías no están asociadas con el riesgo de rinitis medicamentosa.
Descongestionantes Tópicos Los cotones nasales y sprays que contienen fenilefrina HCL u oximetazolina HCL causan una inmediata vasoconstricción de la mucosa sinusal, especialmente en la zona inferior de los cornetes. Un efecto rebote de vasodilatación conocida como rinitis medicamentosa puede ocurrir con el uso por más de una semana con estos agentes. Es interesante la observación clínica según la cual los esteroides tópicos aparecen bloqueando este fenómeno de rebote, además de las restricciones relacionadas con la duración del uso de estos vasoconstrictores tópicos.
Analgésicos La sinusitis aguda es dolorosa y puede generar una descompensación funcional. Puede realizarse un apropiado control con tres tipos de narcóticos: acetaminofeno con codeína, hidrocodone o propoxifeno todos son efectivos. En la sinusitis crónica los AINES son tolerados adecuadamente.
Corticoides Tópicos Los esteroides tópicos pueden ser usados en la prevención de la rinosinusitis en pacientes con alergias, con edema de la mucosa sinusal por poliposis senonasal.
Antihistamínicos Estas drogas como terfanadina, astemizole, mequitazine y otras son usadas principalmente para el tratamiento de sinusitis en pacientes con enfermedad alérgica asociada.
Lavados salinos y tratamientos de vapor Los lavados salinos con jeringa pueden ayudar a limpiar las secreciones y aceleran el mejoramiento clínico. Los vapores de agua pueden ayudar a disminuir la presión sinusal y el dolor, además de mejorar temporalmente el drenaje nasal y la vía aérea.
Hidratación Una adecuada hidratación con cinco o seis vasos de líquidos al día se cree que es beneficioso en aclarar la secreciones del espacio sinusal. Aunque la evidencia de la efectividad del tratamiento es débil, puede justificarse en términos de mantener hidratado al paciente desde un punto de vista sistémico.
Mucolíticos Guaifenesin y potasio iodado en combinación con descongestionantes orales, se cree que mejoran el drenaje sinusal por licuefacción de las secreciones. No hay una real evidencia científica de que tengan un efecto positivo en el rolo del tratamiento de la sinusitis.
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Capítulo VIII Cirugía de los dientes incluidos
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Introducción Dr. Ariel Zivov Laufer / Dr. Pedro Solé Ventura Definición El diente incluido o también llamado diente retenido por algunos autores, es un órgano dentario que una vez completado su desarrollado no logra hacer erupción en la época normal, encontrándose en el interior del hueso totalmente rodeada por tejido óseo o por tejido óseo y mucosa.
Clasificación Generalmente, las inclusiones se clasifican en tres tipos: Figura 1 l
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Inclusión ósea: caracterizada por inclusión completa del diente en el tejido óseo. Inclusión submucosa: ocurre cuando un diente está en el interior del tejido óseo, excepto una parte de la corona cubierto por fibromucosa. Semi-incluido : ocurre cuando un diente rompió la fibromucosa que lo recubría pero no terminó la erupción.
Figura 1. Clasificación de las piezas incluidas.
Según la mayoría de los autores la incidencia más frecuente de las inclusiones ocurre en dientes que hacen erupción en épocas más tardías, es decir los terceros molares y los caninos superiores.
Introducción - Dr. Ariel Zivov L. / Dr. Pedro Solé V. Técnica quirúrgica - Dr. Ariel Zivov L. / Dr. Pedro Solé V.
Incidencia de las inclusiones Tercer molar inferior
35%
Canino superior
34%
Tercer molar superior
9%
Segundo premolar inferior
5%
Canino inferior
4%
Incisivo central superior
4%
Segundo premolar superior
3%
Primer premolar inferior
2%
Incisivo lateral superior
1,5%
Incisivo lateral inferior
0,8%
Primer premolar superior
0,8%
Primer premolar inferior
0,5 %
Segundo molar inferior
0,5%
Primer molar superior
0,4%
Incisivo central inferior
0,4%
Segundo molar superior
0,1%
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Causas
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Quistes. También pueden provocar vías de erupción anormales, ya sea el origen del quiste en el mismo diente o en uno vecino ubicado próximo al incluido. Figura 3
Los factores causales pueden clasificarse en locales y sistémicos.
Podemos enumerar las siguientes causas locales de inclusión:
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Locales
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Posición irregular del diente o presión de un diente adyacente, lo que podría deberse principalmente, entre otros motivos, a la dirección anómala de erupción del propio diente. Generalmente, la vía anormal de erupción es una manifestación secundaria. Es decir, un mecanismo de adaptación a la falta de espacio, ya sea por la presencia de un diente vecino que actúa como obstáculo o debido a la falta de un tratamiento conservador de los dientes temporarios y la consecuente pérdida de espacio. Existencia de barreras físicas, (como dientes supernumerarios, fragmentos de raíces, raíces, barreras óseas, etc.) Figura 2
Foto 2. En la zona mandibular izquierda se observan un segundo y un tercer molar incluidos en relación a una lesión de tipo quística.
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Foto Gentileza: Dr. José Crestanello, HospitálMacie l, Uruguay.
Dientes supernumerarios que actúan como barrera.
Densidad del hueso. Cuando se ha perdido prematuramente un diente temporal y el germen del diente definitivo está muy alejado de su lugar de erupción en la arcada, es posible que el alveolo tenga tiempo suficiente para cerrarse con un puente óseo. Este puente óseo, por su consistencia, actúa como una barrera difícil de ser superada por la presión de la erupción del diente definitivo. Si se efectúa la extracción prematura de un diente temporal, se produce la cicatrización tanto del hueso como de la encía o la fibromucosa. Fibromucosa gruesa o inflamada El espesor de la zona zona cicatricial es tanto más más importante cuanto más precoz es la pérdida del diente temporal. La zona de fibrosis gingival puede ser un obstáculo más difícil de franquear que la barrera ósea. La extracción realmente prematura de un diente temporal (es decir dos años o más antes de la erupción del diente de reemplazo) puede significar un retraso o incluso la interrupción de la erupción del diente definitivo.
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Foto 1. Radiografía panorámica donde se observan los segundos molares incluidos sin posibilidad de erupcionar. Foto Gentileza: Dr. José Crestanello, HospitálMaciel, Uruguay.
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Falta de espacio en la arcada dentaria. Existen múltiples causas que provocan falta de espacio en la arcada, lo que es un factor definitivo en la presentación de la inclusión dentaria. Esto se observa en pacientes con hipoplasia mandibular o del maxilar superior. Anomalías en el tamaño y en la forma de los dientes El tamaño viene determinado principalmente por la herencia. La forma de los dientes también se encuentra íntimamente relacionada con su tamaño. (Por ejemplo macrodoncia y dilaceraciones) Foto 3
Sin embargo, hay casos en los que sin existir ninguno de estos factores, los dientes erupcionan con una dirección anormal (sería el caso de un traumatismo olvidado por el paciente y que desplazó el germen de su posición original).
Foto 3. Tercer molar con gran curvatura radicular.
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Pérdida de dientes temporales por caries. Éstos sirven de mantenedores de espacio para los dientes permanentes, tanto en su arcada como en la antagonista, al conservar un plano oclusal correcto. Cuando existe una falta general de espacio en ambas arcadas, los dientes temporales se exfolian antes de su época correcta. El caso más habitual es el de los caninos temporales que son exfoliados por los incisivos laterales en caso de falta de espacio.
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Factores Sistémicos Se cree que las enfermedades como anemia, alteraciones endocrinas y nutricionales favorecen las inclusiones dentarias por influir en el metabolismo y el desarrollo óseo.
Patología quística y tumoral l
Los traumatismos dento alveolares (T.A.D.) y de los maxilares también pueden producir la anquilosis total o parcial de los dientes afectados, provocando la interrupción o la alteración de su erupción
Un quiste radicular originado en un diente temporal necrosado puede causar la retención del diente permanente sucesor. La existencia de un quiste dentígero o folicular puede representar un obstáculo a la erupción del diente permanente afectado. Estos quistes son relativamente frecuentes; engloban la corona dentaria y se insertan en su cuello. Las raíces del diente están fuera del saco quístico.
Odontomas y otras tumoraciones odontogénicas y no odontogénicas. Su presencia impide la erupción o altera la evolución natural de los dientes vecinos. Foto 4
Síndromes: Múltiples síndromes presentan anomalías de la erupción dentaria.
Disostosis o displasia cleidocraneal Labio, maxilar y paladar hendido (deformidad manifestada por un fallo congénito que provoca la fisura de la línea media del paladar y las zonas laterales del labio superior -labio leporino unilateral o bilateral- y del maxilar superior) Foto 5 Otros factores pueden ser los partos con fórceps que promueven traumatismos del área maxilofacial y los hábitos alimenticios alterados con dietas de consistencia blanda, lo que producen menor desarrollo de los maxilares y originan espacio insuficiente para la erupción.
Foto 5. Radiografía de un paciente con fisura labio alvéolo palatina. Nótese la presencia del incisivo latera l superior en la fisura.
Foto 4. Ameloblastoma. Nótese el desplazamiento del tercer molar hacia distal y la rizálisis producida.
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Patología infecciosa
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Traumatismos dento alveolares. (T.D.A.)
Foto Gentileza: Dr. José Crestanello, HospitálMacie l, Uruguay.
En un 20% de las fracturas dento alveolares se producen alteraciones de la odontogénesis de los gérmenes dentarios implicados. Este porcentaje aumenta al 70% en los casos de fracturas maxilares completas. Las alteraciones inducidas por un traumatismo van desde una decoloración blanca o marrón del esmalte, hipoplasia del esmalte, dilaceración de la corona o de la raíz y otras malformaciones dentarias hasta la detención parcial o completa del crecimiento radicular con graves alteraciones de la erupción.
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Indicaciones para la exodoncia l
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Por imposibilidad de ubicar el diente en la arcada de forma que cumpla sus funciones correctamente. Cuando exista la indicación de instalar una prótesis fija o removible y debajo de ella se encuentre un diente incluido. un maxilar edéntulo, se debe asegurar que no haya dientes incluidos que puedan hacer fracasar la prótesis.
Estudios Preoperatorios Para poder decidir adecuadamente el tratamiento, se debe llegar a un diagnóstico correcto que se basará en la anamnesis, el examen clínico y el examen imagenológico.
Anamnesis Por medio de la anamnesis se puede evaluar el estado del paciente, el motivo de consulta y registrar los signos y síntomas relatados por el paciente en referencia a la pieza incluida.
En caso de existir una patología asociada a la inclusión como algias, procesos infecciosos, patología quística o tumoral, que no pueda tratarse en forma conservadora.
Examen clínico
En caso de que el diente incluido produzca lesiones a los dientes vecinos como rizalisis, necrosis pulpar y otras.
Se realizará un minucioso examen local, regional y general.
Por dificultad de higienización en la región de los segundos y terceros molares, lo que promueve la instalación de enfermedad periodontal y caries, pudiendo comprometer la permanencia de estas piezas si no son diagnosticadas y tratadas. Pericoronaritis: ocurre cuando hay erupción parcial del tercer molar inferior y el saco pericoronario se transforma en un bolsillo donde se impactan y retienen microorganismos, alimentos y células muertas. Este proceso es frecuentemente asociado a dolor, trismus, adenopatías y fiebre.
1. Inspección El primer signo local es la falta de exfoliación del diente temporal y de erupción del diente definitivo a la edad correspondiente. El apiñamiento de los dientes vecinos puede proporcionarnos datos acerca de la localización del diente incluido. En el caso de agenesia o microdoncia de los incisivos laterales superiores, se debe estar alerta sobre la posibilidad de inclusión de los caninos. En algunos casos, un examen clínico exhaustivo servirá para diagnosticar un síndrome complejo.
2. Palpación
Los terceros molares inferiores en la zona del ángulo y rama ascendente mandibular originan un área con menor cantidad de tejido óseo, aumentando la fragilidad de la mandíbula ante el impacto y el riesgo de fractura asociado
También es muy importante. El paciente puede relatar desde una leve sensación de molestia o presión a un dolor de tipo neurálgico, sobretodo en el caso de los caninos superiores. Aquellos caninos que son palpables en una posición normal suelen tener un buen pronóstico de erupción.
Examen radiológico La anamnesis y la exploración clínica se completarán con el estudio radiológico que aportará datos de interés como:
Contraindicaciones Las contraindicaciones para el tratamiento de piezas incluidas son relativas y están condicionadas al estado de salud general del paciente. Como regla general se le debe compensar o derivar al médico para su tratamiento previo al procedimiento. En pacientes con procesos agudos infecciosos locales y compromiso del estado general, el procedimiento debe ser diferido hasta estabilizar, o esperar la remisión del cuadro.
Oportunidad quirúrgica El momento más adecuado para el tratamiento es cuando ya están formadas dos terceras partes de la raíz. Con las raíces completamente formadas, las posibilidades de éxito decrecen.
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Posición del diente incluido Relaciones de éste con los demás dientes o con otras estructuras anatómicas, como el seno maxilar o el conducto conducto dentario inferior Existencia de patologías asociadas como la presencia de un obstáculo dentario (diente supernumerario) o tumoral (odontoma), osteítis, pericoronaritis y otras
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Densidad del hueso circundante
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Profundidad del diente incluido en el e hueso
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Evaluación de la corona y la raíz del diente incluido y su posición hacia vestibular o lingual/palatino
El estudio radiográfico mínimo que debe efectuarse siempre consiste en:
1. Radiografías intrabucales (periapicales u oclusales) Figura 6 2. Ortopantomografía
Foto 6. Radiografia oclusal mostrando al canino superior incluído.
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Una radiografía periapical única proporciona al clínico clínico sólo una visión bidimensional de la dentición, lo que permite situar el canino respecto a los dientes vecinos en las direcciones mesiodistal y corono apical.
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Para evaluar la posición vestíbulo palatina, se debe tomar una segunda radiografía periapical obtenida mediante radiografías de deslizamiento, técnica de Clark o la ley del objeto vestibular (Fig.8). Se basa en la toma de al menos dos proyecciones radiográficas con diferentes angulaciones: una ortorradial estricta y la otra desplazando el rayo central hacia mesial (proyección mesocéntrica) o hacia distal (proyección distoexcéntrica).
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En estas radiografías se compara y se evalúa la posición relativa de las diferentes estructuras observadas. Es decir, si el objeto radiografiado parece moverse y desplazarse en la misma dirección en relación con las estructuras de referencia que el tubo de Rx., el objeto se encontrará por lingual. En cambio, si el objeto parece moverse en dirección contraria al tubo de rayos X, estará por vestibular.
Foto 7. Tomografía computada de alta resolución donde se observa un canino incluido desde diversos cortes .
Plan de Tratamiento Una vez realizado un exhaustivo examen clínico e imagenológico, se debe escoger un plan de tratamiento acorde al diagnóstico.
1. Conservador: mantiene la pieza en boca. Para ello existen dos posibilidades: l
Expectante : se observa y controla cómo evoluciona la pieza. No se realizan maniobras quirúrgicas.
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Fenestración: se elimina el obstáculo que impide la erupción.
2. Radical: exodoncia de la pieza.
Factores a considerar para determinar el tratamiento. Figura 2. Diagrama del método de Clark o del objeto vestibular donde se explica el método para la localización de una pieza ubicada hacia vestibular o lingual. El movimiento de la pieza dentaria depende del desplazamiento hacia mesial o distal del tubo de rayos, en comparación con la radiografía ortorradial inicial.
1. Pieza dentaria: se debe evaluar qué pieza se encuentra comprometida y su valor en la arcada dentaria. Ejemplo: l
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Tercer molar sin espacio en la arcada para su erupción normal: se opta por un tratamiento radical. Canino: siempre se intenta realizar un tratamiento conservador. Esta pieza tiene un alto valor estético ya que da el contorno al maxilar, además de su valor funcional al guiar las excursiones mandibulares.
2. Espacio en la arcada: la pieza incluida debe tener espacio para erupcionar o se debe generar por medios ortodóncicos. 3. Anatomía dentaria: anomalías en la forma como dilaceraciones y curvaturas radiculares que puedan dificultar la tracción ortodóncica. l
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En casos especiales, pueden ser necesarias otras proyecciones radiográficas como la nasomentoplaca (Waters) (Waters) o la telerradiografía de perfil, de forma de estudiar la posición de la pieza incluida y su relación con las estructuras adyacentes
4. Topografía: posición del diente en la arcada, ya sea en vestibular, palatino, cercano al reborde o con su corona hacia las fosas nasales, el seno maxilar y otras.
Las tomografías computadas, Dentascan, I-Cat o Cone Beam son un conjunto de tecnologías relativamente nuevas y cada vez más utilizadas en el campo, lo que permite al operador la visualización de las estructuras en forma de cortes o secciones delgadas. La computadora luego une cada sección para generar una imagen tridimensional. Dentro de las ventajas que ofrece este tipo de tecnología se encuentra la visión de las diferentes estructuras anatómicas sin la limitación de la superposición. Permite también obtener imágenes más detalladas de una zona determinada, observar desde diferentes ángulos y realizar mediciones más exactas. Figura 7
5. Distancia de la corona del diente al reborde alveolar. 6. Edad del paciente: es conveniente fenestrar hasta dos años después que la pieza dentaria haya completado su desarrollo. Posteriormente decrecen las posibilidades de éxito del tratamiento conservador. 7. Fulcrum está en la unión entre el tercio medio y el tercio apical, es la zona donde va a rotar la pieza dentaria para encontrar su posición. 8. Relación con las piezas dentarias vecinas .
A la hora de decidir la opción terapéutica ante un diente incluido, debemos tener en cuenta:
Contraindicaciones Contraindicaciones relativas 1. Falta de espacio en la arcada
Factores que dificultan la técnica quirúrgica y hacen variar el éxito del tratamiento. 1. Ubicación de la pieza:
por vestibular
2. Posición de la pieza:
vertical
horizontal
3.- Espacio disponible para la fenestración
2. Piezas dentarias sin completar los dos tercios radiculares, ya que con las fuerzas excesivas se produce un cierre prematuro y, por lo tanto, un enanismo radicular.
por palatino
Clasificación de fenestración según tratamiento. 1. Quirúrgica simple: sólo cirugía 2. Quirúrgica con aditamento auxiliar: cirugía con con botón para tracción ortodóncica
1. Fenestración quirúrgica simple: Se hace una exposición de la corona sólo con cirugía. Para ello hay que tener las condiciones apropiadas como:
Fenestración Objetivo: favorecer la erupción de la pieza dentaria. Definición: procedimiento quirúrgico destinado a eliminar los obstáculos mucosos u óseos que impidan la erupción dentaria. En otras palabras la fenestración es una exposición quirúrgica o un descubrimiento quirúrgico de una pieza incluida.
Indicaciones 1. Retardo en la erupción de piezas dentarias: alteración en el ritmo de la erupción 2. Piezas ectópicas: piezas que cambiaron de dirección y no erupcionaron. 3. Piezas que produzcan injurias a otras piezas dentarias: como rizálisis en las piezas vecinas.
2. Fenestración con aditamento auxiliar. auxiliar. medio bucal. Aditamentos auxiliares: brackets y botones
Clasificación según técnica quirúrgica
Contraindicaciones:
1. Fenestración simple simple
Del paciente:
2. Fene stración transalveolar
1. Imposibilidad de realizar un tratamiento ortodóncico consecutivo
3. Fenestración a colgajo
2. Fórmula dentaria mutilada (varias piezas ausentes en la arcada)
4. Fenestración a colgajo con reposición apical
De las piezas incluidas:
1. Fenestración simple
1. Enanismo radicular: cierre del ápice tempranamente producido por tracciones muy fuertes, o por fuerzas indebidas (por ejemplo tratamientos ortodóncicos intempestivos)
Indicaciones:
2. Dilaceraciones
Piezas en posición palatina de ubicación evidente .
3. Anquilosis : no hay ligamento periodontal. Por ejemplo, en piezas que han sufrido traumatismos.
Piezas en palatino cercanas al reborde.
4. Piezas con hipercementosis: se produce un engrosamiento anormal del cemento, por aposición exagerada. Puede ser difusa o circunscrita, afectar a todos los dientes de la dentición, estar limitada a un solo diente o afectar a una parte de él.
Piezas en posición normal cercanas al reborde, por ejemplo por pérdida prematura del temporal. Se engrosa la mucosa y la pieza dentaria, con su formación radicular bastante avanzada, no tiene la suficiente fuerza eruptiva como para romperla.
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Técnica:
4. Fenestración a colgajo con reposición apical
Indicaciones
Piezas incluidas por vestibular (caninos- incisivos)
Premolares inferiores cuando la inserción del frenillo lateral sea muy alta y se haya perdido la encía adherida.
Técnica
2.-Fenestración transalveolar transalveolar
Esta técnica es similar a otras pero se realiza una reposición del colgajo, ubicándolo al momento de suturar en una posición distinta a la original (generalmente mas hacia apical).
Como indica su nombre, se accede a un alveolo dentario para ubicar la pieza.
Indicación
Técnica
Se pueden utilizar dos tipos de colgajo: 1. Semilunar 2. Colgajo Newman Se levanta el colgajo y se realiza osteotomía si es necesario. Luego se elimina el saco pericoronario y se sutura el colgajo en la unión amelocementaria (en el cuello de la pieza dentaria o ligeramente por debajo).
3. Fenestración a colgajo Indicaciones
Podemos considerar al procedimiento como exitoso cuando:
la pieza.
Actualmente esta técnica, al igual que la fenestración simple, se usa sólo para las piezas palatinas. Se ha dejado de lado en vestibular por la gran pérdida de encía adherida y recesión gingival.
Técnica Es importante destacar que el tejido alrededor de la corona debe cicatrizar, dejando expuesta algo de ella para colocar el aditamento (si se va a cementar en forma inmediata), En caso contrario se puede realizar una fenestración simple diferida. El ortodoncista esperará que la pieza erupcione y posteriormente se traccionará hacia la aparatología ortodóncica.
Secuelas: 1.- Cierre de la brecha 2.- Recesión gingival, ya que eliminamos toda la encía adherida. 3.- Pérdida de hueso alveolar por mal manejo de tejidos blandos, o por fuerzas ortodóncicas traumáticas o excesivas. 4.- Cambios morfológicos radiculares, como cierre prematuro. 5.-Obliteración prematura de la pulpa (18.9% de los casos). Es infrecuente y se produce por fuerzas muy traumáticas. 6.- Respuesta negativa a los test de vitalidad. Ocurre cuando se tracciona una pieza utilizando grandes fuerzas ortodóncicas, lo que produce una obliteración o mortificación de la cámara pulpar y una respuesta negativa a los test de vitalidad.
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Cirugía de incisivos, caninos, premolares y supernumerarios incluidos Tipos de inclusión
7. Aseo quirúrgico: Se procede a inspeccionar la cavidad y remover todos los fragmentos de hueso o diente que puedan interferir en una cicatrización. Se elimina el saco pericoronario con una pinza mosquito curva o una cuchareta de alveolo. Se lava profusamente el alveolo residual. Los bordes óseos agudos y las espículas se eliminan con fresas quirúrgicas o limas de hueso.
8. Sutura: El objetivo es readaptar el colgajo a su posición original en forma pasiva y sin tensión, con puntos simples interpapilares y en las descargas realizadas con seda, nylon, catgut o vicryl de tres o cuatro ceros.
Tipos de incisión Acceso palatino: de elección para piezas antero superiores ubicadas por palatino (Fig. 8)
1. Anestesia: Se realiza una infiltración infraorbitaria del lado donde se encuentra la pieza incluida, anestesia del nasopalatino y de los palatinos anteriores. Asimismo se infiltra la mucosa platina a fin de facilitar el decolado y obtener un campo más isquémico
2. Incisión: Se realiza una incisión intra crevicular en la mucosa palatina, en sentido perpendicular a la bóveda palatina, hasta el hueso, incluyendo al menos tres piezas a cada lado de la pieza incluida a fin de obtener un buen campo de trabajo y evitar desgarrar la mucosa palatina. Deben evitarse las descargas verticales en la bóveda palatina a fin de no dañar las arterias palatinas, las cuales discurren paralelas al reborde alveolar.
3. Decolado de la fibromucosa: Está firmemente adherida al hueso, por lo que se realiza cuidadosamente con una legra afilada tipo Molt comenzando por las papilas, a fin de obtener acceso quirúrgico a la pieza en cuestión. Asimismo se puede suturar el colgajo a la mucosa contra lateral, a fin de evitar la tracción permanente del colgajo.
4. Osteotomía: Tiene por finalidad exponer parte de la corona de la pieza incluida (en caso de realizar fenestración) o la corona y parte de la raíz (en caso de realizar la exodoncia). Se realiza con instrumental rotatorio de baja velocidad, tales como fresas tipo redondas No.8 y cilíndricas del tamaño adecuado o con cinceles acanalados o rectos.
5. Odontosección: Nos permite dividir a la pieza incluida en fragmentos más pequeños. Esto facilita la exodoncia y reduce la necesidad de remoción ósea. Para realizarla se utilizan fresas cilíndricas delgadas. Generalmente se realiza la odontosección entre la corona y la raíz de las piezas incluidas. Se debe irrigar profusamente la zona durante la osteotomía y la odontosección a fin de evitar recalentar el hueso circundante y permitir que la fresa corte con mayor efectividad.
6. Remoción de los fragmentos: Una vez realizada la odontosección se procede a remover la corona o uno de los fragmentos seccionados a fin de tener un espacio más amplio para la remoción de la raíz. Asimismo, se puede utilizar un luxador o elevador a fin de remover la raíz. Figura 3. Abordaje palatino de elección para piezas antero superiores ubicadas por palatino.
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bóveda palatina, lo que permite una osteotomía más fácil. La irrigación debe ser realizada con suero fisiológico estéril, evitando así el recalentamiento, la necrosis ósea y la infección post operatoria.
Remoción del diente: puede hacerse con odontosección, con elevadores rectos aplicados con movimientos rotatorios entre el diente y la pared ósea. Aseo de la cavidad quirúrgica : Se remueve el saco pericoronario, restos dentarios y óseos. Se lava profusamente con suero fisiológico Sutura: Se realiza con puntos separados con hilo de seda, o vicryl de tres o cuatro ceros.
Figura 4. Abordaje vestibular.
Acceso palatinovestibular palatinovestibular Actualmente en desuso, por el gran defecto óseo que produce. Con las técnicas imagenológicas actuales (Tomografía computada de alta resolución, I-CAT, otras) es posible ubicar la mejor vía para realizar la desinclusión, ya sea esta por vestibular o palatino
Piezas inferiores Acceso vestibular Figura 5 Foto 8. Abordaje palatino.
FotosGentileza: Dr. José Crestanello, HospitálMaciel, Uruguay.
Acceso vestibular Figura 4
Anestesia: Se realiza con un bloqueo unilateral o bilateral del nervio mentoniano, con un bloqueo del nervio lingual o con infiltración en la región lingual. Asimismo, se realiza infiltración del área a ser escindida. Incisión: depende de la altura de la inclusión, la cual debe proporcionar un colgajo suficiente para el acceso quirúrgico.
Anestesia: se realiza una anestesia del nervio infra-orbitario, del nervio nasopalatino e infiltrativa por palatino en la región del diente incluido.
Decolado mucoperióstico: debe ser realizado cuidadosamente sin lesionar el periostio, evitando traumatismos que puedan repercutir sobre la vitalidad del tejido gingival.
Incisión: puede realizarse una incisión semilunar (Partsch) o una incisión de Newmann o semi Neumann. Debe ser suficientemente amplia para el acceso al diente incluido, permitiendo lograr la reposición del colgajo con el fin de acomodar la sutura sobre el tejido óseo o periostio y no sobre la cavidad ósea.
Osteotomía: es realizada con fresas quirúrgicas. La tablas óseas mandibulares (tanto la vestibular como la lingual) son densas, compactas y tienen algunos milímetros de espesor. La irrigación debe ser realizada con suero fisiológico estéril, para evitar el recalentamiento, la necrosis ósea y la infección post operatoria.
Decolado mucoperióstico: Debe ser realizado cuidadosamente sin lesionar el periostio, evitando traumatismos o desgarros que puedan repercutir sobre la vitalidad del tejido gingival.
Odontosección: En caso de ser necesario se realiza con fresas quirúrgicas cilíndricas o troncocónicas, bajo irrigación profusa, para evitar que se empasten con residuos de diente
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Remoción del diente: Puede hacerse con luxadores o elevadores rectos aplicados con movimientos rotatorios entre el diente y la pared ósea. Aseo de la cavidad quirúrgica : Se remueven el saco pericoronario, los restos dentarios y óseos mediante cucharetas afiladas y pinzas hemostáticas (mosquitos). Sutura: se realiza con puntos separados con hilo de seda o nylon de tres o cuatro ceros.
Acceso lingual Ésta no es la vía quirúrgica habitual, pero en algunos casos puede ser necesaria. Deben respetarse los elementos anatómicos de la zona (arteria y nervio lingual y piso de boca).
Anestesia: Puede ser realizada por bloqueo unilateral bilateral del nervio alveolar inferior, bloqueo del nervio mentoniano y anestesia infiltrativa en la región lingual del área a ser intervenida. Se realiza una incisión interpapilar en el lado lingual de molares a incisivos, a fin de crear un bolsillo. Decolado mucoperióstico la mucosa. También se puede suturar la mucosa decolada en el lado contralateral para lograr un mejor campo visual, al mantener separados los tejidos blandos. Osteotomía: Es realizada con fresas quirúrgicas. La tablas óseas mandibulares (tanto la vestibular como la lingual) son densas, compactas y tienen algunos milímetros de espesor. La irrigación debe ser realizada con suero fisiológico estéril, para evitar el recalentamiento, la necrosis ósea y la infección post operatoria. Odontosección: cuando se aborda una pieza dentaria incluida por lingual es necesario realizar la odontosección las veces que sea necesario, a fin de evitar lesiones sobre los dientes adyacentes y debilitar excesivamente la integridad de la región anterior de la mandíbula. Remoción del diente: Puede hacerse con odontosección y a continuación con elevadores rectos aplicados con movimientos rotatorios entre el diente y la pared ósea. Aseo de la cavidad quirúrgica : Se remueve el saco pericoronario, restos dentarios y óseos. Sutura: Se realiza con puntos separados inter-papilares con hilo de seda de tres o cuatro ceros.
Acceso vestíbulo lingual Actualmente en desuso, al igual que el acceso vestíbulo palatino, por el gran defecto óseo que produce. Con las técnicas imagenológicas actuales es posible ubicar la mejor vía para realizar la desinclusión y así evitar el acceso por dos vías, lo que aumenta el defecto óseo, dolor y edema post- operatorio.
Cirugía de terceros molares incluidos Uno de los procedimientos más frecuentemente realizados en cirugía bucal es la remoción quirúrgica de los terceros molares incluidos y semi incluidos. Este procedimiento puede ser extremadamente fácil o tornarse extremadamente complejo, dependiendo de varios factores. Sin embargo, el éxito en la cirugía depende fundamentalmente de una correcta evaluación pre operatoria, tanto clínica como radiográfica, y una adecuada planificación del tratamiento.
Indicaciones y controversias en la extracción de terceros molares En la mayoría de los casos, las indicaciones para la exodoncia de terceros molares están claras y hay acuerdo generalizado. No existen dudas sobre su indicación de extracción cuando son la causa de dolor, infección o algún otro síntoma o signo. Sin embargo, otros puntos generan tal controversia que aún no se ha alcanzado un consenso.
Figura 5. Abordaje vestibular de piezas antero inferiores.
O D A R G E R P A R A P L A C U B A I G U R I C
Ante la consulta de pacientes por la extracción de terceros molares retenidos o asintomáticos el cirujano debe realizarse las siguientes preguntas: ¿Es necesaria la extracción profiláctica de los terceros molares? ¿Cual es el mejor momento para su extracción? ¿Qué pacientes se beneficiarán? ¿Qué terceros molares deben ser extraídos? ¿Todos o aquel que generará problemas? ¿Cuál tercer molar causará complicaciones? ¿Cuáles son los riesgos de la extracción? A esto se debe agregar la consideración entre los riesgos y los beneficios de la extracción.
O D A R G E R P
Contraindicaciones Contraindicaciones de la extracción de un tercer molar
A R A P L A C U B
Compromiso médico importante. Es una contradicción relativa, ya que si se puede realizar la exodoncia cuando se tiene un paciente compensado.
A I G U R I C
Edades extremas. No se indica la extracción de un tercer molar incluido que ha estado por años en esa condición y que no ha originado ninguna complicación, ni patología infecciosa. En estos casos se debe tener una actitud expectante, controlando clínica y radiográficamente en intervalos regulares. Probables lesiones a estructuras adyacentes. Si realizar la exodoncia requiere procedimientos muy traumáticos, se debe evaluar el beneficio versus el perjuicio. Pericoronaritis aguda ya que se pueden diseminar los gérmenes. Se presenta como dolor, halitosis, trismus, dificultad para tragar y linfadenopatía. No es recomendable realizar la exodoncia si el paciente está cursando una pericoronaritis aguda. En tal caso se debe diferir el procedimiento e indicar antibióticos, analgésicos y revulsivos locales, hasta enfriar el proceso infeccioso. Foto 10
La Asociación Americana de Cirujanos Orales y Maxilofaciales recomienda la extracción profiláctica de terceros molares de forma de prevenir complicaciones posteriores:
Criterios para la cirugía de terceros molares de la Asociación Americana de Cirujanos Orales y Maxilofaciales (AAOMS): 1.
Los terceros molares deben de ser extraídos en los adultos jóvenes para evitar o disminuir el riesgo de enfermedad periodontal.
2.
Si han erupcionado parcialmente, ocasionan la entrada de bacterias entre las piezas dentarias y el periodonto, causando caries e infección. El resultado puede ser dolor, edema, trismus y malestar general.
3.
Si continúan erupcionando sin suficiente espacio dañarán los dientes adyacentes y pueden movilizarlos.
4.
Frecuentemente desarrollan quistes y tumores, destruyendo estructuras cercanas como el hueso mandibular o las as raíces de dientes adyacentes.
5.
Pueden ocasionar dolores a los que no se les encuentra explicación.
Foto 9. Hallazgo radiográfico de un tercer molar inferior asintomático en un paciente de 62 años. FotosGentileza Dr. José Crestanello, HospitálMaciel, Uruguay.
6.
En ocasiones imposibilitan la colocación de prótesis.
7.
Pueden ocasionar interferencias oclusales o maloclusión.
8.
En un 70 % ocasionan traumatismo de las mejillas.
9.
Se encuentran asociadas a fracturas mandibulares en un 65% de los casos.
10.
11.
El 40 % de los adultos a la edad de 45 años desarrollan enfermedad periodontal, pericoronaritis a repetición o caries en el área cercana al tercer molar. Al 25 % de los adultos que las conservan se les debe extraer posteriormente, aumentado los riesgos y complicaciones en un 30% si se les compara con su extracción en la adolescencia.
Foto 10 A. Pericoronaritis y absceso maseterino a partir de pieza 4.8. 10 B. Trismus A
B
Clasificación de los terceros molares:
3. Clasificación de Winter
Existen varios sistemas de clasificaciones de los terceros molares, las cuales nos ayudan a determinar el grado de dificultad que presente la exodoncia y elegir el mejor abordaje para realizar la extracción.
Relaciona la angulación del tercer molar respecto al eje mayor del segundo.
Dentro de las más utilizadas tenemos: 1. Clasificación de Pell y Gregory
Figura 7
Figura 6
Esta clasificación se basa en una evaluación de las relaciones anatómicas de:
a. Tercer molar con el segundo molar y con la rama ascendente de la mandíbula. b. La profundidad relativa del tercer molar en el hueso.
a. En relación a la Rama. Clase 1: suficiente espacio antero-posterior para la erupción, es decir entre el borde anterior de la rama y la cara distal del segundo molar. Clase 2: aproximadamente la mitad del tercer molar está cubierto por la rama mandibular y la otra mitad tiene espacio para la erupción. Clase 3: Tercer molar totalmente incluido en la rama mandibular, por lo tanto no va a tener un espacio en boca para poder erupcionar.
b. Altura del tercer molar Clase A: Plano oclusal del tercer molar al mismo nivel que el plano oclusal del segundo molar. Figura 7
Clase B: Plano oclusal del tercer molar se encuentra entre el plano oclusal y la línea cervical del segundo molar. Clase C: Tercer molar por debajo de línea cervical del segundo molar. Por ejemplo, la exodoncia de la pieza 32 con impacto disto angular y la clase 3 y C de Pell y Gregory, este último procedimiento de alto grado de complejidad.
A
Clase I
B
C El nivel de complejidad de la exodoncia de los terceros molares está determinado por varios factores, tales como:
Clase II
Clase III
Figura 6.
O D A R G E R P A R A P L A C U B A I G U R I C
O D A R G E R P
Morfología Radicular.:
A R A P L A C U B
Factores que facilitan la exodoncia del tercer molar inferior.
extracción de una raíz completa).
A I G U R I C
Saco pericoronario.
Factores que dificultan la exodoncia de los terceros molares inferiores.
haber una lesión asociada a él.
Densidad ósea que circunscribe el tercer molar
Relación con el segundo molar.
Terceros molares superiores.
En términos generales la exodoncia de los terceros molares superiores es técnicamente menos compleja que la de los inferiores.
molar sobre el segundo).
Clasificación.
vecinas. Si es así informar al paciente.
Relación con el nervio dentario. indirecta. cirugía.
1. En relación a la posición
2. Clasificación de Pell y Gregory (en relación del segundo con el tercero) Figura 8 Clase A: superficie oclusal del tercer molar al mismo nivel que el segundo molar. Clase B: superficie oclusal del tercer molar se ubica entre plano oclusal y línea cervical del segundo.
Posición del tercer molar superior en relación al eje axial del segundo molar:
Edad tercer molar.
Figura 8
Posición Ver tical
Posición Distoangular
Posición Mesoangular
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Anestesia
Técnica quirúrgica Dr. Ariel Zivov Laufer / Dr. Pedro Solé Ventura Preoperatorio
Se realiza un bloqueo troncular del nervio alveolar inferior, el lingual y el nervio bucal. También se complementa la anestesia con infiltración sobre la mucosa vestibular para lograr un mejor decolado y un campo operatorio más isquémico que mejore la visión
Instrumental.
Es posible utilizar diversas radiografías, pero la radiografía panorámica es considerada como muy importante, ya que nos permite visualizar no sólo la pieza dentaria sino también su entorno. En esta podemos visualizar detalles específicos como la morfología radicular y las relaciones con el segundo molar, la rama, el cuerpo mandibular y con el nervio alveolar y, en el tercer molar superior, la relación con la tuberosidad, la fosa ptérigomaxilar y el seno maxilar.
Cirugía terceros molares Para este tipo de cirugía recomendamos evaluar el uso de:
Existen varios tipos de motor que pueden ser utilizados para este tipo de procedimiento. Los más utilizados son los eléctricos o aquellos que utilizan aire comprimido, con piezas de mano especiales y circuito cerrado de aire comprimido. Ambos son silenciosos, potentes y poseen un torque suficiente para este tipo de procedimientos. Estos motores son conectados a una pieza de mano estéril. Foto 11 No se recomienda el uso de turbinas ya que producen spray no estéril que puede penetrar los tejidos, causando enfisema. Especialmente el enfisema subcutáneo, aunque no ocurre de manera frecuente, puede llegar a ser una posible complicación quirúrgica. Es causado por la introducción de aire presurizado hacia el tejido subcutáneo y espacios profundos, comprometiendo regiones faciales, con posibilidad de diseminarse hacia el cuello e incluso el tórax, con potencial riesgo de vida.
bacteriana, diabetes mellitus y, siempre, en aquellos procedimientos de alta complejidad (por ejemplo en aquellos en que se deba realizar osteotomía u odontosección). molar hasta que el cuadro infeccioso revierta.
Técnica quirúrgica. 1.
Anestesia troncular
2.
Diéresis: elección elección del colgajo (espesor total o mucoperióstico)
3.
Osteotomía (en (en los casos que lo requiera)
4.
Exposición del tercer molar.
5.
Odontosección (si fuese necesario)
6.
Exodoncia propiamente tal.
7.
Acondicionamiento alveolar
8.
Eliminación del saco pericoronario
9.
Síntesis
10.
Control post operatorio
Foto 11. Motor eléctrico y pieza de mano.
A R A P L A C U B A I G U R I C
Diéresis
O D A R G E R P
Síntesis
Existen distintos tipos de colgajos que se podrán ocupar, tales como:
en la zona del tercer molar.
Protocolo de la extracción de un tercer molar Figura 9
Figura 9
Osteotomía post operatorio y evitar el riesgo de fractura mandibular.
Odontosección menos traumático.
1.
Radiografía panorámica en la que se observe la zona del tercer molar a extraer
2.
Diseño del colgajo
3.
El colgajo es de espesor total, es decir mucoperióstico con una extensión suficiente, sin tensión para tener acceso al plano óseo.
4.
Exposición del plano óseo en la zona donde sabemos que se encuentra el tercer molar.
5.
Osteotomía periférica (permite liberar y observar la corona del diente)
6.
Odontosección, en caso de ser necesario.
7.
Mediante un elevador se realiza la avulsión del tercer molar de su alveolo.
8.
Remoción del saco pericoronario con cuchareta de alvéolo o pinzas mosquito.
9.
El alveolo debe ser lavado, aseado y revisado para cerciorarse de la completa remoción de tejidos, restos de saco pericoronario o espículas óseas que interfieran con la cicatrización.
10.
Reposición del colgajo en la zona lineal y a nivel de las as papilas.
11.
Sutura del colgajo
A R A P L A C U B A I G U R I C
O D A R G E R P
Secuencia completa de exodoncia a un tercer molar incluido.
A R A P L A C U B A I G U R I C
Foto 17. Luxación y avulsión de la raíz distal.
Foto 18. Luxación y avulsión de la raíz mesial.
Foto 14. Decolado mucoperióstico.
Foto 19. Re moci ón del s a co per icorona ri o.
Foto 20. A se o y lav ado de la cavi dad re si dua l.
F ot ot o16 . O do do nt os os ec ec cici ón ón ve ve rtrt ic al al .
Foto 21. Re pos i ci ón del col gajo y s ut ur a.
Foto 12. Radiografía panorámica preoperatoria.
Foto 13. Incisión crevicular con descarga vestibular
F ot ot o15 . O st st eo eo to to mí mí a p er er if ér ér ic a. a. Se Se e xp xp on e t od od a l a c or or on ona .
Foto 22. Veri f ica ción de la i nte gri dad de la pi eza
Complicaciones Complicaciones de la exodoncia de terceros molares
Equimosis
Entendemos por complicación a los accidentes y fenómenos adversos que sobrevienen durante un acto operatorio o después de él. En el caso de la exodoncia de los terceros molares pueden ocurrir las mismas complicaciones que en otras, pero el hecho de que se trate de un acto quirúrgico, realizado en una zona con una gran cantidad de elementos anatómicos importantes (vasos, nervios, plexos, facias y espacios anatómicos), hace que las complicaciones sean especialmente frecuentes.
La equimosis está frecuentemente asociada al edema provocado por el traumatismo quirúrgico a través del sangrado submucoso o subcutáneo postquirúrgico. Se observa generalmente en la zona del ángulo mandibular, pero desciende en los días sucesivos hasta ubicarse a nivel cervical. Esta complicación es más antiestética que real y no agrava los cuadros de dolor e infección. La equimosis puede ser prevenida con la aplicación de frío local en la zona intervenida durante las primeras 24 a 48 horas post operatorias.
Es por todo esto que recomendamos que la exodoncia de los terceros molares sea realizada por un cirujano maxilofacial o por un cirujano dentista con la correcta preparación, a fin de minimizar las complicaciones y poder solucionarlas cuando inevitablemente se produzcan.
Trismus
Complicaciones Complicaciones más frecuentes
Es el espasmo de los músculos masticadores producido por alguna lesión irritativa del sistema nervioso central. El término se utiliza generalmente para denominar la contractura de origen inflamatorio o el reflejo de los músculos de la masticación, como consecuencia de procesos infecciosos o patológicos de los dientes y tejidos vecinos. En resumen, el trismus es simultáneamente un signo y un síntoma, cuya etiología en relación a la pericoronaritis o a la exodoncia de los terceros molares puede ser infecciosa o traumática. El paciente con trismus presenta:
parafaríngea.
El tratamiento consiste en la prevención mediante maniobras quirúrgicas poco traumáticas y, una vez establecido el trismus, aliviarlo con calor local, revulsivos, fisioterapia, y kinesioterapia en base a dilatación progresiva, ya sea con ejercicios voluntarios de apertura y cierre hasta conseguir una apertura bucal normal. Asimismo, son útiles los relajantes musculares
Infección
La infección en relación a los terceros molares es frecuentemente observada tanto antes como después de la exodoncia.
Las complicaciones que tengamos se van a reducir si utilizamos una buena historia clínica y una adecuada premedicación.
Hemorragia Los pacientes con alteraciones de la coagulación deben ser diagnosticados por medio de la historia clínica. Sin embargo, algunos casos son diagnosticados durante una exodoncia. La mayoría de los pacientes que sangran posteriormente al procedimiento no tienen ningún trastorno hematológico subyacente. Las hemorragias intraoperatorias se producen por lesión de grandes vasos, paquete vásculo-nervioso del conducto dentario inferior y la arteria bucal. También pueden ocurrir por sangrado en napa de origen capilar o en vasos intra-óseos. En cada caso se debe evaluar cuál es la solución idónea, ya sea mediante la compresión con gasa, sutura en masa o electrocoagulación. En el caso de las hemorragias postoperatorias debe investigarse la fuente del sangrado y proceder de igual forma.
Edema y Dolor
Las infecciones preoperatorias se relacionan con una pericoronaritis preexistente y posteriormente a la cirugía se asocian generalmente a terceros molares semi incluidos y los completamente impactados. La ubicación estratégica de los terceros molares, en una zona de conexión entre diferentes espacios y fascias, puede facilitar la diseminación rápida de las infecciones por diferentes vías y comprometer en forma temprana la vía aérea y otros espacios profundos del cuello. El tratamiento de estas infecciones suele ser con la administración de un tratamiento adecuado de antibióticos y en casos más severos con incisión y drenaje.
Alveolitis Es la complicación más frecuente. Se observa entre el 1% y el 4% de las extracciones dentales normales, elevándose su frecuencia entre el 20 % y el 30 % de los casos cuando se trata de la exodoncia de terceros molares retenidos. Su causa aún no se ha establecido. Sin embargo, las mayores evidencias apuntan hacia trastornos en la organización del coágulo en el lecho alveolar del diente extraído. Asimismo existe una fuerte asociación entre el uso de anestésicos locales con vasoconstrictor, la dificultad de la extracción y el riesgo de sufrir alveolitis.
El edema y las molestias post operatorias son normales y hasta consideradas inevitables en este tipo de procedimiento. Sin embargo, se deben seguir los pasos necesarios para minimizarlos.
El cuadro clínico se caracteriza por la aparición de un dolor intenso, normalmente a los 3 a 4 días de la exodoncia, con la presencia de halitosis intensa. A la exploración clínica se aprecia un alveolo dentario sin coágulo o con restos necróticos y de alimentos, muy doloroso a la palpación.
El tiempo quirúrgico prolongado y el daño a los tejidos por la retracción traumática aumentan el edema post operatorio. Por esto es recomendable el uso de analgésicos esteroidales pre y postoperatorios. Los esteroides como la dexametasona y la betamentasona parecen ser buenas alternativas. Asimismo se pueden utilizar anestésicos de larga duración como la bupivacaína, de modo de disminuir el dolor en las primeras horas posteriores a la cirugía y la cantidad de analgésicos vía oral requeridos.
Una vez instaurado el cuadro, el tratamiento será la colocación de anestesia sin vasoconstrictor o troncular, debridado suave del alvéolo irrigándolo con suero salino estéril y cureteando con cuidado, para eliminar los restos necróticos que pudiera contener. Posteriormente se coloca dentro del alveolo algún tipo de analgésico y/o antiséptico y se indican analgésicos. Los antibióticos rara vez son necesarios y sólo se indican si existen síntomas de afectación sistémicos.
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Daño sensorial
Post operatorio
La lesión al nervio dentario inferior o alveolar y con menos frecuencia al nervio lingual ocurre casi exclusivamente por la remoción de los terceros molares inferiores. Su incidencia es de un 0,6 al 5% de los casos, sin embargo la mayoría de los pacientes (96%) se recupera espontáneamente sin necesidad de tratamiento. Esta complicación surge de la proximidad anatómica entre el tercer molar inferior y el nervio alveolar. Estas relaciones de proximidad deben ser evaluadas radiográficamente antes de la cirugía, aunque no con un cien por ciento de certeza. Durante la cirugía se debe evitar realizar una odontosección vertical com pleta de la pieza incluida y evitar dañar el canal alveolar con el elevador, la pieza de mano, la cureta y otros intrumentos. Asimismo, se debe evitar realizar incisiones y colgajos linguales. La mayoría de los déficits sensitivos son transitorios y se recuperan espontáneamente de dos a nueve meses post cirugía.
Se debe orientar e informar al paciente sobre las posibles complicaciones post operatorias, los cuidados necesarios, la sintomatología esperada e respetar las indicaciones suministradas por el profesional.
Indicaciones post operatorias
Impulsión del tercer molar al seno maxilar y comunicación bucosinusal.
Los terceros molares superiores se localizan generalmente debajo del piso del seno maxilar, por lo que existe una estrecha relación de proximidad entre ellos. Muchas veces durante la exodoncia de terceros molares superiores se producen pequeñas comunicaciones buco sinusales, las cuales no son diagnosticadas y cierran espontáneamente a través de la formación de un coágulo en las 6 a 8 semanas posteriores al procedimiento. Durante la exodoncia se deben realizar maniobr as cuidadosas evitando la impulsión de la pieza al interior d el seno maxilar. Si este accidente ocurriese se debe evitar el acceso por el alveolo, siendo lo más recomendable suspender el procedimiento, suturar la mucosa de la región del alveolo involucrado, medicar al paciente con antibióticos y, en un segundo tiempo quirúrgico, abordar el seno maxilar a través de un acceso tipo Caldwell Luc a nivel de la fosa canina, de modo de realizar la remoción de la pieza impulsada.
Desplazamiento de dientes o cuerpos extraños
del cuerpo.
El desplazamiento de terceros molares, raíces o cuerpos extraños a espacios anatómicos adyacentes es posible si la luxación del tercer molar se realiza de forma brusca o poco cuidadosa. Así los terceros molares pueden ser impulsados hacia el piso de boca, al conducto dentario inferior, al espacio submaxilar, al espacio parafaríngeo, mientras que los terceros molares superior es pueden ser impulsados hacia el espacio bucal o la fosa infratemporal. Cuando se presenta una complicación de este tipo, el cirujano debe valorar si posee la habilidad y el entrenamiento necesarios para rescatarlo y si es factible recuperarlo en el mismo acto quirúrgico. Algunos autores sugieren una conducta expectante, es decir abandonar el molar sin recuperarlo y observarlo clínica y radiográficamente por un tiempo no determinado. Sin embargo, la mayoría de los autores coinciden en que hay que retirarlo. Algunos recomiendan esperar entre siete y diez días para que dé tiempo a que se forme una capsula fibrosa alrededor del cuerpo extraño, raíz o molar, de modo de facilitar su exodoncia. En todos los casos es imprescindible indicar antibioticoterapia al menos por siete días.
Fractura de la mandíbula La fractura mandibular es una complicación poco frecuente de la exodoncia de un tercer molar y debe ser consignada como tal en el consentimiento informado del paciente. Sin embargo existen factores predisponentes a este tipo de fractura como la atrofia mandibular, osteoporosis, patología tumoral o quística asociada al tercer molar. Asimismo, se debe evitar la osteotomía en exceso y el uso de fuerzas excesivas con el elevador, a fin de evitar una fractura iatrogénica de la mandíbula. Si esto ocurriese, se debe avisar al paciente y tratar la fractura de forma intra-operatoria o diferida.
Fractura de la tuberosidad Esta complicación es consecuencia de la aplicación de fuerzas excesivas sobre los terceros molares superiores con raíces curvas, divergentes o hipercementosis. La fractura puede comprometer el piso de seno maxilar y toda la región de la tuberosidad. La prevención de este tipo de complicaciones consiste en visualizar la situación preexistente en la radiografía y en el intra-operatorio, utilizando técnicas de osteotomía y odontosección para remover la pieza incluida, evitando así el uso de fuerza excesiva. En caso de que se produzca la fractura, se debe reposicionar cuidadosamente la tuberosidad y tratarla preferentemente con fijación rígida con miniplacas y tornillos o ferulización de los dientes adyacentes. Asimismo, se debe indicar al paciente una dieta semisólida por cuatro semanas.
Complicaciones Complicaciones articulares La luxación de la ATM puede ocurrir como consecuencia del us o de fuerzas excesivas y la falta de estabilización de la mandíbula durante el procedimiento quirúrgico. El uso de abre bocas (bloques apoya-mordidas de goma). es un método que ayuda a prevenir estas situaciones. Asimismo, la exodoncia de los terceros molares puede agravar una disfunción de la ATM preexistente. Afortunadamente, la mayoría de los casos no son graves y responden bien al tratamiento con relajantes musculares, analgésicos, calor local y reposo mandibular.
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Capítulo IX Cirugía pre protésica
Conceptos de reabsorción ósea post exodoncia Dr. René Rojas Sánchez Introducción El estado de ausencia de piezas dentarias es conocido como edentulismo. Esta condición afecta la masticación, fonación, estabilidad mandibular, estética y la aceptación social, provocando un deterioro progresivo de la autoestima y calidad de vida de quien lo sufre. Brånemark define el edentulismo con gran dramatismo pero al mismo tiempo con mucho realismo, al llamarlo un estado de mutilación bucal. Un desdentado es un inválido bucal. Desde este punto de vista el edentulismo es una enfermedad que debe ser diagnosticada y tratada, pero que requiere especialmente de prevención. Se inicia con una extracción dent aria, la que tiene como consecuencia una pérd ida de hueso alveolar progr esiva en el tiempo. Dependiendo de la magnitud de la pérdida ósea esta reabsorción provocará también manifestaciones faciales, que se hacen más visibles conforme el individuo avanza en edad.
Características de la reabsorción del reborde alveolar Una vez establecido el reborde desdentado, se produce una pérdida tridimensional y progresiva de volumen del reborde alveolar, con adelgazamiento de las trabéculas óseas, disminución de la actividad osteoblástica del osteocito y deshidratación del tejido inorgánico. Todo esto se manifiesta clínicamente por una disminución de la plasticidad ósea, lo que se comprueba cada vez que abordamos un reborde alveolar desdentado, al observar que prácticamente no presenta tejido esponjoso, sino casi exclusivamente hueso cortical. La reabsorción progresiva y tridimensional de los rebordes alveolares puede, en casos avanzados, comprometer algunas estructuras anatómicas adyacentes. Es así como en individuos edéntulos se produce una neumatización del seno maxilar y una disminución de la altura del reborde alveolar, el que disminuye su altura en forma progresiva en la medida que avanza la edad del paciente. Esto, a diferencia de aquellos en que se encuentran presentes los molares correspondientes, pues en ellos se mantiene una altura del reborde alveolar equivalente a la longitud de los molares residuales Fotos 1 y 2 . En la zona anterior del maxilar se produce una relación estrecha entre el piso de las fosas nasales y el reborde.
Conceptos de reabsorción ósea post exodoncia Procedimientos quirúrgicos pre protésicos
- Dr. René Rojas S.
- Dr. Francisco Muñoz T.
Técnica quirúrgica básica en implantología - Dr. Alejandro Rivera P. Foto 1
Foto 2
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En una mandíbula desdentada la reabsorción ósea puede ser tan avanzada que el agujero mentoniano puede alcanzar la parte más alta del reborde desdentado, produciendo dolor al ser comprimido por el uso de una prótesis removible Foto 3. Pero donde esta relación es más dramática es en el reborde posterior, ya que su proximidad al conducto alveolar produce dificultades en la instalación de implantes óseo-integrados, llegando incluso a impedir su instalación en esta zona.
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Manifestaciones del edentulismo El edentulismo produce manifestaciones morfológicas, funcionales y psicológicas. Las alteraciones funcionales se expresan durante la fonación y la masticación. Los pacientes presentan dificultad es progresivas para el uso de prótesis removibles, debiend o reemplazarlas con frecuencia debido a la progresiva pérdida de retención y estabilidad. De más está decir que los alimentos son más difíciles de masticar y el bolo alimenticio está conformado por alimentos menos molidos. Por esta razón el individuo va adaptando su alimentación y consume cada vez alimentos más blandos o casi exclusivamente papillas, con las consecuencias digestivas que esto implica. Finalmente, desde el punto de vista funcional el edentulismo produce modificaciones en la morfo logía de la ATM, lo que en algunos individuos condiciona episodios de luxación recurrente de la mandíbula. Del punto de vista morfológico el edentulismo tiene su mayor repercusión en la estética facial, condicionando un verdadero estigma debido a la conocida facies desdentada. La extracción de piezas dentarias anteriores produce una pérdida de soporte labial, que se manifiesta con un labio más delgado y una inversión del bermellón Fotos 4 y 5 . En una vista anterior las comisuras labiales se ven más lateralizadas, perdiendo el individuo la relación de belleza de los 5/5 faciales Fotos 4 y 5 y los surcos labio-genianos se hacen más marcados. En una vista de perfil podemos observar la retrusión del labio superior por falta de soporte dentario y óseo, y una mayor proyección anterior del mentón Foto 6 En un individuo desdentado total se produce una disminución de la relación vertical, generando un acortamiento de la cara y una ptosis de las comisuras labiales Fotos 4 y 5 . Todas estas características son fácilmente observables en desdentados totales que usan prótesis, al compararlos con y sin prótesis Fotos 4 y 5 .
Foto 3
De lo anterior se desprende que la reabsorción de los rebordes alveolares es distinta en el maxilar que en la mandíbula. Es así que en la zona anterior el reborde alveolar maxilar se reabsorbe a expensas de la tabla vestibular, mientras que en el reborde anterior mandibular la pérdida es mayor en la tabla lingual. Estas diferencias han sido bien estudiadas por Cawood y Howell, quienes describieron una excelente clasificación en 1988, modificada por los mismos autores en 1991 con respecto a la mandíbula. Tabla 1
Clasificación de Cawood & Howell modificada (1991) CLASE I Dentado CLASE II Pos t exodoncia
Foto 4. Mujer desdentada total sin prótesis.
Foto 5. La misma mujer usando prótesis totales.
CLASE III Rebord e alveolar ancho CLASE IV Reborde alveolar en filo de cuchillo CLASE V Reborde plano (pérdida del proceso alveolar) CLASE VI Reborde sumergido (en el hueso basal) Modificación (1991) Mandíbula CLASES VII y VIII Reborde ausente con reabsorción del hueso basal Tabla 1
Foto 6. En una vista de perfil podemos observar la retrusión del labio superior por falta de soporte dentario y óseo, y una mayor proyección anterior del mentón.
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Conceptos de oseointegración
Biología de la oseointegración
Historia
Los implantes utilizados por Bränemark en todos sus estudios fueron los llamados maquinados. Se denominan de esta forma a implantes que presentan una superficie pulida. Estudios p osteriores han demostrado qu e los implantes con una superficie más áspera (tratada) presentan períodos de oseointegración más breves. A partir de este conocimiento es que se han desarrollado los conceptos de Osteogénesis por Contacto y Osteogénesis a Distancia. Ellos permiten distinguir entre dos formas de oseo- integración. Los implantes de superficie tratada se integran mediante formación directa de hueso sobre la superficie del implante (Osteogénesis por Contacto), en cambio los implantes de superficie lisa o maquinados se integran mediante la formación de hueso desde la vecindad (Osteogénesis a Distancia). Los implantes de superficie tratada mostraron formación de hueso a partir de osteoblastos ubicados directamente sobre su superficie, mientras que en el caso de los implantes maquinados la formación de hueso ocurrió en el tejido de granulación, distante de la superficie del implante. Este fenómeno se puede explicar mediante una mejor retención del coágulo a las paredes ásperas del implante, sirviendo como un andamio para la migración de células mesenquimáticas. En el caso de un implante maquinado, la retracción del coágulo deja un espacio entre el hueso y la superficie del implante.
El reemplazo de dientes perdidos no comenzó con la oseointegración. Es así como en las antiguas civilizaciones, como la egipcia y la sudamericana, hay registro de procedimientos con dientes de animales y de dientes tallados en marfil que fueron implantados. En el siglo XVIII en Inglaterra algunos pobres vendían sus dientes, los que eran extraídos e implantados a otros individuos. El primer registro de un implante metálico es de Maggiolo, quien en 1809 instaló un implante de oro en el alveolo de una extracción reciente. El primer implante metálico con seguimiento de largo plazo fue fabricado en cromo-cobalto-molibdeno, al que se le cementó una corona periférica. Fue instalado por Strock en 1938 y se mantuvo estable por 17 años, luego de lo cual el portador murió producto de un accidente. Posteriormente y debido a que en muchos pacientes existía una dramática falta de volumen de hueso, se desarrollaron los implantes subperiósticos. El primer implante de este tipo fue desarrollado por Dahl en 1943, luego de lo cual se desarrollaron diferentes modelos y materiales hasta finalmente desarrollarse los implantes en forma de hoja, cuyo desarrollo coincidió con la difusión de los trabajos de Brånemark. Es de interés, no obstante, conocer algunos conceptos básicos de los implantes subperiósticos que tuvieron gran éxito en manos de muchos cirujanos destacados, como el doctor Robert James (EE.UU.). Para realizar un implante de este tipo era necesario realizar dos intervenciones quirúrgicas: en la primera se realizaba un colgajo para exponer ampliamente el tejido a implantar con el objeto de tomar una impresión, luego de lo cual se diseñaba el implante de acuerdo a la anatomía del maxilar o la mandíbula receptoras. En un segundo tiempo quirúrgico se realizaba la instalación del implante, hecho generalmente de cromo-cobalto y que sólo se estabilizaba gracias a la adaptación al tejido óseo receptor y la cobertura del mucoperiostio. Posteriormente se tomaba una impresión de los postes transmucosos, que formaban parte del implante subperióstico, los que servían para estabilizar una prótesis removible incluso en rebordes muy atróficos.
Del punto de vista clínico hay 4 requisitos que un implante debe cumplir con el objeto de conseguir la oseointegración:
Introducción a la oseointegración El trabajo silencioso y constante del profesor Per-Ingvar Brånemark y su equipo, durante 15 años desde 1952 1952 y presentado recién a la comunidad científica internacional en un congreso en Toronto en 1982 por él y sus colaboradores Skalak y Zarb, produjo la revolución más grande de la Odontología desde el descubrimiento de la anestesia general y la anestesia local. Brånemark, traumatólogo e investigador sueco nacido el 3 de Mayo de 1929, es considerado con toda propiedad el padre de la oseointegración en Odontolog ía. Su descubrimiento de esta área fue, sin embargo, y como muchos de los grandes descubrimientos científicos, accidental.
Instalación del implante
Durante sus estudios de la microcirculación en vivo en peroné de conejos, instalaba cámaras metálicas (inicialmente de tantalio y luego de titanio) que contenían un sistema óptico para trans-iluminación, con el objeto de observar los fenómenos vasculares. Cuando quiso retirar las cámaras de titanio para volver a usarlas, se dio cuenta que pasado un cierto periodo de tiempo, éstas no podían ser removidas, llamando la atención de Brånemark y su equipo. Luego de varios años de investigación en Lund, Brånemark se trasladó a Gotemburgo en 1959, donde tuvo la posibilidad de trabajar con traumatólogos y cirujanos plásticos, lo que le permitió la posibilidad de aplicar sus hallazgos experimentales a situaciones clínicas. Allí conoció a un paciente secuelado de fisura labio máxilo palatina, que había perdido sus dientes inferiores. Como en sus estudios experimentales había reparado defectos óseos en mandíbula y peroné de perros grandes, usando tornillos de titanio con carga inmediata, sugirió instalar tornillos de titanio para afirmar una prótesis inferior fija, con el objeto de lograr estabilidad oclusal de un obturador maxilar que us aba para sellar su fisura maxilar no reparada. Para 1965 el paciente tenía su prótesis inferior fija. De acuerdo a la literatura revisada, este sería el primer p aciente portador de un implante óseointegrado y rehabilitado mediante una prótesis fija. El primer trabajo sobre la aplicación de la oseointegración en la rehabilitación de rebordes alveolares desdentados fue publicado en 1977, pero el uso del titanio en seres vivos fue muy criticado por algunos investigadores, de modo que no fue sino hasta el congreso de Toronto en 1982 que esta técnica comenzó a ser aceptada. Brånemark definió la oseointegración como la conexión directa, estructural y funcional entre el hueso vivo, ordenado y la superficie de un implante sometido a carga. Los requisitos básicos para lograr la integración tisular verdadera y duradera de un elemento protésico, con un riesgo mínimo de reacciones adversas locales o generales, son una comprensión acabada de la respuesta de tejidos duros y blandos altamente diferenciados, una preparación quirúrgica del sitio receptor y la instalación de una prótesis, así como la adaptación a largo plazo de los tejidos a las demandas funcionales sobre la unidad de anclaje.
Fase de cicatrización (sin carga)
Fase de cicatrización (sin carga)
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Nomenclatura y denominación Los implantes se denominan de acuerdo a su longitud y diámetro, siendo el primer número su diámetro y el segundo valor su longitud. Así, un implante de 3,75mm. por 13mm. tiene un diámetro de 3,75 mm, y una longitud de 13 mm. En relación con la forma en que el implante se relaciona con la supra estructura, es decir con el dispositivo protésico al cual da soporte, los implantes se pueden conectar con la supra estructura mediante una conexión externa o interna Foto 7 Finalmente, en relación con la forma del implante o fixture, los implantes pueden tener forma cilíndrica o cónica (tappered). Estos últimos son los indicados cuando se realiza la instalación de un implante inmediato.
El uso de bifosfonatos también es un factor general que contraindica la instalación de implantes, en especial cuando se trata de aquellos de administración endovenosa. El tratamiento de lesiones malignas mediante radioterapia de cabeza y cuello constituye una contraindicación absoluta de la instalación de implantes en los maxilares, debido a la posibilidad de desarrollar osteoradionecrosis. Finalmente debe recordarse que toda enfermedad general no compensada constituye una contraindicación para realizar una cirugía electiva, como es el caso de la cirugía de implantes oseointegrados. Del punto de vista local la principal contraindicación para la instalación de un implante, suponiendo que existe hueso adecuado en cantidad y calidad, es la presencia de focos sépticos dentarios. Por esta razón es esencial que previo a la cirugía de implantes el paciente sea sometido a un examen acucioso y, de ser necesario, realizar un tratamiento periodontal o la eliminación de cualquier foco dentario infeccioso.
Secuencia de tratamiento de un implante oseointegrado El concepto más importante en el tratamiento con implantes oseointegrados es que, el implante es instalado con el objeto de servir de soporte para una rehabilitación dentaria, reconociendo de esta manera la necesidad de tener siempre en consideración que el implante es el medio para conseguir la rehabilitación de nuestro paciente. Históricamente la secuencia del tratamiento con implantes considera la cirugía de instalación del implante, un periodo de oseointgración (en que el implante no debe ser sometido a carga) de cuatro meses en la mandíbula y seis meses en el maxilar y, finalmente, una conexión, que consiste en exponer el implante para su posterior rehabilitación. Ést a es la secuencia de implante en dos fases y corresponde al protocolo de Brånemark, la cual ha sufrido muchas modificaciones gracias al desarrollo de tratamiento de la superficie del implante, pasando de implantes de superficie lisa a aquellos de superficie tratada, lo que ha permitido disminuir el periodo de oseointegración. Actualmente, el implante puede ser instalado según un protocolo de una fase, que consiste en dejar su estructura protésica expuesta a boca al momento de la instalación del implante, sin necesidad de la etapa de conexión.
Foto 7. Implante de conexión externa e interna.
Indicaciones y contraindicaciones del uso de implantes Cada vez que el odontólogo se enfrenta a la reposición de una pieza dentaria perdida debe considerar la instalación de un implante óseointegrado. Sin duda, existen múltiples situaciones clínicas en las que un implante no se puede instalar sin un procedimiento qu irúrgico previo que mejore las condiciones del hueso receptor y, de esta forma, el pronó stico del implante y la estética de la rehabilitación. También las condiciones económicas del paciente pueden limitar las posibilidades de rehabilitación protésica sobre implantes óseointegrados, en especial cuando se trata de una rehabilitación que requiera de varios implantes. Sin embargo, este último punto es cada vez menos limitante, ya que el costo de los implantes y de su rehabilitación protésica ha disminuido con el paso de los años. En virtud de características como la función, la estética, la capacidad de higiene y el buen pronóstico, podemos decir que la primera indicación del uso de un implante óseointegrado es la reposición de una pieza dentaria individual y especialmente cuando está comprometida la estética, sin importar la edad del paciente, siempre y cuando la pieza dentaria a reponer sea definitiva. Las contraindicaciones de la instalación de implantes óseointegrados son más específicas. Se reconoce que un implante no debería instalarse en individuos en crecimiento, ya que no es posible asegurar la ubicación definitiva del implante y su correspondiente rehabilitación. Esto, a pesar de hay publicaciones que demuestran que se trata de una contraindicación relativa. Se reconoce que en individuos fumadores excesivos un implante óseointegrado tiene peor pronóstico que en un no fumador. También hay consenso de que en individuos con adicciones no controladas tanto a drogas como a alcohol, así como en individuos con enfermedades psiquiátricas no controladas, no deben realizarse rehabilitaciones en base a implantes óseointegrados, debido a la incapacidad del paciente para comprometerse con el cuidado y controles periódicos, tanto durante la etapa quirúrgica como protésica del tratamiento.
En los últimos años se ha desarrollado con éxito el concepto d e provisionalización o temporización, que consiste en realizar una restauración temporal sobre un implante recién instalado. Esto permite mantener la estética de un paciente mediante una prótesis fija, durante el periodo de oseointegración. La condición para el éxito de esta técnica es que esta restauración se mantenga libre de cargas oclusales hasta la instalación de la restauración definitiva. La otra modificación al protocolo de Brånemark es el concepto de implante inmediato, que consiste en su instalación en un alveolo al momento de la exodoncia, disminuyendo así el tiempo total de tratamiento. La dificultad más importante de esta técnica es que en ocasiones no es posible lograr una estabilidad inicial mínima que asegure el éxito de la oseointegración. La condición para esta técnica es que el diente extraído no presente alguna infección aguda al momento de su extracción.
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Procedimientos quirúrgicos pre protésicos Dr. Francisco Muñoz Thomson La cirugía bucal es una especialidad que, al igual que otras en odontología, frecuentemente debe interactuar con otras disciplinas a fin de dar una solución integral y satisfactoria al paciente. El desdentamiento total o parcial de un enfermo es una situación relativamente común, toda vez que aún la exodoncia sigue siendo una solución, si bien no ideal, al menos real para muchos pacientes en la actualidad, especialmente en países en vías de desarrollo. Esta situación obliga a tener en cuenta un criterio conservador con los tejidos óseos, periodontales y gingivales desde el mismo momento en que se hace la exodoncia. En este momento el tratante tiene la posibilidad (y la obligación) de ser cuidadoso en el procedimiento a fin de preservar una adecuada cantidad y calidad de tejido alveolar que facilita la posterior rehabilitación protésica de dicho paciente. Sin embargo, se puede dar también la situación en que el paciente acude al tratante luego de muchos años de desdentamiento o luego de haber sido sometido a una exodoncia por terceros que no fueron lo cuidadosos y conservadores con el tejido que dicha situación ameritaba. En estos casos es cuando se debe proceder a diversos tratamientos quirúrgicos, a fin de crear las estructuras biológicas de soporte necesarias para la adecuada instalación de los aparatos protésicos. Dichos procedimientos buscan crear las condiciones ideales en el tejido de soporte para una adecuada rehabilitación protésica intraoral. Entre las características deseables se encuentran un tejido libre de patología, una adecuada relación intermaxilar tridimensional, rebordes alveolares de forma y tamaños normales con ausencia de protuberancias tanto a nivel de los tejidos duros como blandos. Tanto la bóveda palatina como la tuberosidad del maxilar, idealmente debiesen tener un tamaño y forma adecuados. Las zonas de soporte protésico debiesen contar con una adecuada cantidad de mucosa queratinizada. Finalmente, la masificación de los implantes ha hecho además deseable contar con un adecuado soporte óseo y abundante encía adherida. Como se ve, los requerimientos son diversos y las exigencias funcionales y estéticas, por parte de un paciente cada vez más informado, son mayores. Esta situación obliga al tratante a ser muy acucioso y exhaustivo en la evaluación preopertatoria del enfermo, poniendo especial cuidado en aquellos aspectos que digan relación con el metabolismo óseo (como son calcemia, función paratiroídea, fosfatasas alcalinas). Del mismo modo se deberá prestar especial atención a la imagenología en relación al caso (radiografías panorámicas, tele radiografías de perfil, Cone Beam) y al estudio tridimensional mediante el análisis de modelos articulados o la utilización de modelos estereolitográficos. En el examen intrabucal, la sistemática deberá ser especialmente cuidadosa en aspectos directamente relacionados con la futura rehabilitación protésica del paciente, como las relaciones inter dentarias remanentes, la forma y tamaño del hu eso alveolar remanente y la calidad y cantidad de los tejidos blandos en relación a la zona que será rehabilit ada. En cuanto a las condiciones directamente relacionadas con posibles soluciones protésicas –tales como la profundidad de los vestíbulos, la anatomía de las inserciones musculares y las relaciones máxilo- mandibulares- será especialmente importante ponderar la necesidad de tratamiento quirúrgico pre protésico a este nivel.
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Alveolo plastía simple simple Luego de la exodoncia, es recomendable anticipar qué tipo de solución protésica se le dará a ese paciente. En el caso de ser una solución en base a implantes se buscará dejar un reborde lo más voluminoso posible a fin de garantizar una adecuada cantidad de hueso que estabilice el implante. Si, por el contrario, la solución programada es en base a una prótesis removible, es necesario evitar la formación de rebordes con zonas retentivas que puedan interferir con el adecuado asentamiento y sellado del flanco protésico. En caso de ser una exodoncia unitaria basta con compactar las tablas y, de tratarse de una exodoncia múltiple, será necesario regularizar dicho reborde con gubias y limas para hueso, a fin de d ejar un reborde redond eado, libre de exostosis y sin zonas retent ivas, tal como se muestra en la fig ura 1a y 1 b.
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Figura 1a. Alvéolo plastía unitaria. Figura 1b. Alvéolo plastía múltiple.
Reducción de la tuberosidad
Cirugía pre protésica de tejidos duros Como en toda cirugía ósea, se deben tener presentes las consideraciones que rigen el manejo de los tejidos duros: abundante irrigación del hueso, reposición de colgajos sin tensión, manejo de posibles hematomas con la utilización de placas compresivas confeccionadas previamente, indicación de revulsivos fríos las primeras 24 horas post cirugía y el manejo pre y post operatorio con analgésicos y anti inflamatorios por vía oral.
En ocasiones, la tuberosidad del maxilar resulta ser en extremo voluminosa. Esta situación pasa inadvertida por el paciente y se hace presente a los ojos del rehabilitador sólo cuando requiere indicar una solución en base a prótesis totales. En este caso, una tuberosidad voluminosa interferirá con el adecuado sellado periférico de la prótesis, además de crear una situación de inestabilidad. En dicha situación se hace necesaria la corrección quirúrgica de la situación mediante la osteotomía selectiva de la tuberosidad, dejando una zona regular y sin zonas retentivas. a
Figura 2a y 2b. Reducción de la tuberosidad.
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Exostosis vestibulares y palatinas o linguales
Remoción de torus maxilar
Las exostosis óseas pueden ser condiciones anatómicas normales en rebordes dentados o corresponder al proceso de reabsorción alveolar luego de la exodoncia. En ambos casos dichas exostosis generan zonas retentivas que pueden interferir con la estabilidad de la prótesis así como dificultar su sellado periférico. La solución quirúrgica tradicional ha sido la eliminación de dichas zonas mediante el fresado o limado. Sin embargo, con la aparición de numerosas posibilidades de materiales de injerto en los últimos años, una alternativa a esta situación queda dada por el relleno con materiales aloplásticos. Est a última solución aporta la ventaja de no tener qu e eliminar tejido óseo, permitiendo mayor variedad de soluciones en el campo de la implantología.
Aún cuando la prevalencia de dicha anomalía anatómica es variable, su presencia puede dificultar de modo importante el adecuado asentamiento de una prótesis superior. En estos casos, la remoción quirúrgica es una excelente solución para el paciente. El colgajo debe ser suturado teniendo la precaución de no dejar excesos de mucosa, los cuales pueden llegar a convertirse en tejido hiperplásico planteando las mismas dificultades que el torus.
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Figura 5a y 5b. Remoción de torus maxilar.
Figura 3a y 3b. Eliminación de exostosis mediante el uso de material de injerto.
Remoción de torus mandibular
Reducción de línea milohioídea El uso de prótesis removibles inferiores está fuertemente limitado por varios factores: una reabsorción alveolar más marcada que en el maxilar, una mucosa más delgada en el flanco lingual, la presencia de la lengua y la inserción del músculo milohioídeo, responsable, en gran medida, del desalojo de estas prótesis. La reducción quirúrgica de la línea milohioídea viene a ser una solución para esta última situación ya que, al desinsertar el músculo y eliminar la línea milohioídea, se reduce el desalojo de la prótesis y se disminuye la producción de úlceras por roce entre el acrílico de la prótesis y la línea milohioídea. Por ser una estructura anatómica relativamente superficial en el caso de un reborde reabsorbido, es un procedimiento poco invasivo. Sin embargo se debe tener en cuenta el trayecto del nervio lingual, el cual suele ser muy superficial a este nivel.
Al igual que sucede en el maxilar, los torus mandibulares plantean dificultades protésicas relacionadas con el soporte y la estabilidad. Son más frecuentes por lingual, donde la mucosa es más delgada, generando además la posibilidad de que, en contacto con una prótesis rígida, generen úlceras por ro ce. Nuevamente, la regularización quirúrgica es una buena op ción para el paciente y suele ser mínimamente invasiva.
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Figura 4. Reducción de la línea milohioídea. Figura 6a y 6b. Remoción de torus mandibular.
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Cirugía pre protésica de tejidos blandos
Eliminación de tejido móvil sin soporte óseo
Muchas veces el tratante debe recurrir al manejo de lo s tejidos blandos en combinación con la cirugía ósea o bien en forma indep endiente cuando es solamente a este nivel que se ha detectado la dificultad para una adecuada solución protésica.
Usualmente este exceso de tejido blando es el resultado de la reabsorción ósea subyacente. Dicho tejido móvil interfiere con la estabilidad de la prótesis y es factible de ser eliminado quirúrgicamente. Sin embargo, se debe evaluar también la posibilidad de aprovechar este exceso de tejido blando para un aumento real de reborde ya sea en base a injertos en bloque o particulados. En caso de indicar su remoción, la escisión del tejido a nivel supra perióstico suele ser suficiente.
Reducción de la tuberosidad en sus tejidos blandos Un adecuado examen físico, complementado con un buen estudio imagenológico, puede confirmar la presencia de una tuberosidad maxilar con exceso vertical y transversal a expens as mayoritariamente de la mucosa. En este caso, el abordaje del pro blema debe considerar la reducción del tejido responsable sin incurrir en el error que supondría manejar esta situación como un exceso de tejido óseo. Para ello basta con eliminar los márgenes laterales y mediales de la mucosa con incisiones en bisel y suturar el colgajo libre de tensión, tal como lo muestra la figuras 7a y 7b.
Figura 8a y 8b. Eliminación de tejidos blandos sin soporte óseo.
Hiperplasia fibrosa inflamatoria
Figura 7a y 7b. Remoción de la tuberosidad en sus tejidos blandos.
Antiguamente denominada Épulis Fisurado, esta condición suele ser el resultado de años de uso de prótesis mal adaptadas. En una etapa inicial el tratamiento no es quirúrgico, ya que usualmente es bien manejada con el ajuste de la prótesis y el uso de materiales acondicionadores de tejidos. De ser necesaria la remoción quirúrgica del exceso de tejido fibroso presente, una buena opción es el láser o el electro bisturí. La cicatrización es por segunda intención y es mejor si se la ayuda con acondicionadores de tejido. Debido a que el tejido en cuestión ha estado sometido a roce por un largo tiempo, una muestra debe ser analizada histopatológicamente para descartar la presencia de metaplasia.
Remoción de exceso de tejido palatino
Hiperplasia papilar inflamatoria
Cuando el exceso de mucosa se verifica en la bóveda palatina ésta se puede, incluso, llegar a enangostar. Esta situación plantea limitaciones importantes para el adecuado asentamiento de la prótesis, así como interferir con su retención, soporte y estabilidad. La cirugía pre protésica puede ayudar a solucionar esta condición mediante la eliminación de la mucosa sobrante con el uso de incisiones tangenciales, las cuales no suelen requerir de sutura pero sí de una placa compresiva confeccionada con anterioridad.
Es una lesión crónica localizada en la bóveda palatina asociada a una prótesis mal ajustada. Debe ser eliminada por el riesgo de generar una metaplasia, junto con solucionar el problema de la prótesis mal ajustada. La eliminación quirúrgica es supra perióstica (con fresa o bisturí). Una muestra debe s er analizada histopatológicamente, ya que esta condició n clínicamente es muy similar al carcinoma verrucoso.
Frenectomía labial Un frenillo labial grueso, insertado por palatino, puede ser un motivo de desalojo frecuente de pr ótesis superior. También es una condición responsable de anomalías dentomaxilares que resultan en diastemas inter incisivos, los cuales generan problemas estéticos y funcionales. En ambos casos la solución es quirúrgica. Aún cuando se describen técnicas como la zetoplastía y la vestibuloplastía, la más eficaz es la escisión simple. Combina cicatrización por primera y por segunda intención y presenta un excelente pronóstico.
Frenectomía lingual El frenillo lingual corto es una anomalía anatómica que limita la deglución y la fonoarticulación. En etapas tempranas de la vida, también puede limitar la alimentación. En el contexto de una solución protésica, el frenillo lingual corto puede ser responsable del desalojamiento de la prótesis. La solución quirúrgica busca desinsertar las fibras de tejido conectivo a nivel de su inserción en el periostio del cuerpo mandibular en su línea media. El resultado, en términos de movilidad, es inmediato. La cicatrización es por primera intención y requiere de suturas reabsorbibles.
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Técnica quirúrgica en Implantología Dr. Alejandro Rivera Palacios Desde la aparición de los estudios de Branemark, que marcan un antes y un después en la historia de la Implantología, han sido diseñados numerosos protocolos quirúrgicos y protésicos que nos indican cómo deben ser instalados los implantes. La técnica quirúrgica y protésica clásica es la diseñada por Branemark, en la cual se inserta un implante en hueso sano y cicatrizado y se espera entre 3 y 6 meses antes de la cirugía de conexión. A partir de esta técnica quirúrgico-protésica se han generado múltiples modificaciones a lo largo de los años como, por ejemplo, la técnica de inserción d el implante inmediatamente después de la exodoncia, en el alveolo f resco. Es muy importante también conocer los tipos de rehabilitación implanto-asistida o etapa protésica existentes, ya que se considera actualmente que ambas etapas, quirúrgica y protésica, son parte de una sola técnica.
La osteotomía de preparación del lecho para el implante es una técnica secuencial de fresado en donde se va desde una fresa de menor diámetro a una de mayor, con el objetivo de ir desgastando el hueso sin provocar necrosis por sobrecalentamiento. Las revoluciones por minuto a las que giran la fresas deben ser determinadas respetando las instrucciones del fabricante, con el objetivo de mantener una temperatura que evite la necrosis y que permita la posterior oseointegración. Además, durante el fresado se debe irrigar con suero refrigerado el lecho quirúrgico para disminuir al máximo el calentamiento óseo. Para esto existen contrángulos que irrigan desde su cabeza y fresas que permiten la irrigación desde su interior.
Es así que tenemos, por ejemplo, la técnica de provisionalización inmediata, en donde se instala el implante y se realiza una rehabilitación provisoria, que evita la segunda cirugía de conexión considerada en el protocolo original. Cabe recordar que cada una de las posibilidades de tratamiento mencionadas tiene indicaciones claras y precisas. El primer punto a considerar cuando hablamos de cirugía de implantes es la técnica anestésica. En Implantología se recomienda siempre el uso de anestesia infiltrativa bucal y palatino - lingual para anestesiar los tejidos blandos y el periostio. El tejido óseo no requiere ser anestesiado por no tener inervación y esta técnica anestésica nos servirá, además, como elemento de”alarma”en el caso de los implantes mandibulares, pues nos permitirá saber si nos estamo s acercando a una estructura nerviosa impor tante, como es el nervio alveolar inferior. Otras ventajas de esta técnica anestésica son que al realizarla en la zona supracrestal de ins erción del implante en forma subperióstica, nos ayudará a levantar el colgajo con mayor facilidad, y por ser de tipo infiltrativa nos dará, además, vasoconstricción en la zona operatoria. Para el diseño del colgajo se realizan técnicas clásicas. Es importante tener especial cuidado con estructuras nerviosas y vasculares, como el penacho mentoniano y los nervios lingual, nasopalatino y palatinos. El colgajo debe ser de espesor total, mucoperióstico, y el colgajo tipo Neumann es el que nos ofrece el mejor acceso y visibilidad del área quirúrgica. Es importante considerar que la incisión supracrestal debe hacerse levemente desplazada a palatino o lingual, para así tener un mejor acceso para la instalación del implante y evitar lesiones del tejido blando durante el fresado, o la contaminación del implante durante su instalación.
Foto 2. En los motores de implantología es posible regular de forma exacta la velocidad a que giran las fresas (en revoluciones por minuto), así como del torque de instalación de los implantes.
La técnica quirúrgica que describiremos a continuación es la técnica original descrita por Branemark, que consta, como ya mencionamos, de dos etapas: una primera de cirugía de instalación de implantes y una segunda de cirugía conexión de los implantes. La secuencia de fresado para un implante de plataforma regular, de 3.75 mm. de diámetro, de conexión externa, parte con una fresa guía, redonda o fresa de llama, cuyo objetivo es r ealizar una perforación de la cortical ó sea. Se continúa con una fresa espiral de 2 mm. de diámetro, la cual se introduce hasta la longitud a la que se quiere llegar con el implante. Al ocupar las fresas, éstas deben ser introducidas y retiradas del lecho en forma continua, para así permitir una irrigación adecuada. Posteriormente se utiliza una fresa piloto o de paso, de 2 a 3 mm., que tiene en su punta (inactiva) 2 mm. de diámetro y en el cuerpo (activo) 3 mm., lo que permite el aumento del diámetro del lecho en la porción coronal a 3 mm. Con esta fresa no se busca llegar a longitud de implante sino aumentar el diámetro para “guiar” a la siguiente fresa. Se continua con la fresa espiral de 3 mm., la cual debe llegar a la longitud requerida por el implante. Si el tejido óseo es de tipo 3 o 4, ésta es la última fresa utilizada para aumentar el diámetro del lecho. Si el hueso es tipo 1 o 2, se debe utilizar una fresa de 3.2 mm. El diámetro final del lecho será menor que el diámetro del implante para así mejorar la estabilidad primaria, que es el grado de micro-movimiento que tiene el implante recién instalado. En algunos casos se utiliza luego un avellanador, que es una fresa que permite dar la emergencia ósea necesaria para el asentamiento de la plataforma del implante, ya que uno de 3.75 mm de diámetro en su cuerpo, tiene una plataforma protésica de 4.1 mm de diámetro. Todo el fresado previamente descrito se r ealiza a 2 mil RPM. Si el hueso es tipo 1 o 2 (denso), en algunas ocasiones se r equiere utilizar una fresa que hace roscas en el lecho para facilitar su inserción. Esta fresa, llamada macho terraja, se utiliza introduciéndola a baja velocidad, entre 15 a 20 rpm, hasta la longitud del implante, para retirarla a igual velocidad. No se debe olvidar la importancia de la irrigación en toda esta secuencia. Una vez realizado este fresado secuencial, se procede a la instalación del implante utilizando el porta implantes. Foto 1. Colgajo supracrestal desplazado hacia palatino y descarga en el tercio distal de la pieza 1.3. Nótese la buena visibilidad del campo quirúrgico.
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Una vez realizado el fresado, se abre el envase del implante, se une el porta implantes al implante y se introduce en el lecho quirúrgico. Se espera que el implante se embeba en sangre y, sin irrigación, se instala el implante a baja velocidad (15 a 20 rpm). Si el hueso es muy denso y tiene poca vascularización, se debe irrigar con su ero durante la inserción del implante. Una vez introducido el implante se chequea la estabilidad primaria. El implante debe estar clínicamente estable, pues si está móvil la posterior oseointegración se pone seriamente en riesgo.
Foto 3. Fresa de lanza con la cual se realiza la perforación inicial. Al tener la punta aguda facilita la perforación de las corticales.
Foto 4. Fresa de 2 mm de diámetro.
Para los implantes de conexión interna el proto colo es similar. Se comienza con una fresa de piloto, se continúa con una de 2 mm. (al igual que en el protocolo Branemark), y se continua con fresas de diámetros en relación a la forma y longitud del implante. En este protocolo no se encuentra el avellanador, el cual viene incorporado en las fresas anteriores. En hueso denso, se puede utilizar un macho de terraja. En algunos protocolos se incluyen fresas diferenciadas para hueso denso.
Foto 9. Instalación del implante. Nótese como el implante es rodeado por sangre favore ciendo la oseointegración.
Al utilizar implantes cilíndricos normalmente se fresa 0.7 mm. menos que el diámetro del implante. Si los implantes son cónicos la situación es distinta, puesto que si el implante es de 5 mm. la última fresa usada para labrar el lecho quirúrgico es, también, de 5mm. También es posible instalar el implante en forma manual, utilizando un torquímetro, lo cual nos permitirá controlar de mejor forma la inserción. Finalmente se atornilla la tapa del implante con el torque indicado por el fabricante. Foto 5. Fresa de 3 mm de diámetro. Nótese que las fresas tienen en su cuerpo unas marcas, las cuales indican la longitud a utilizar.
Foto 6. Fresas para la instalación de un implante de conexión interna.
Foto 10. Instalación de un implante en forma manual utilizando un torquímetro. Foto 7. Fresas de diámetros incrementales para implantes de conexión interna.
Foto 8. Fresado para un implante de conexión interna.
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Terminada la instalación del implante se procede a lavar con abundante suero la zona de la osteotomía, el implante y los bolsillos del colgajo. Se repone el colgajo y se sutura. Es aconsejable la compresión con gasa durante algunos minutos, para favorecer la hemostasia. El uso de medicamentos previos y posteriores a la cirugía es un tema controversial. Se sugiere la utilización de antibióticos debido a que durante el proceso de instalación del implante estamos exponiendo un medio estéril (el tejido óseo) a un medio que no lo está, como la cavidad oral. Sin embargo, no existen estudios que indiquen una mayor falla de los implantes insertado s sin el uso de antibióticos. Se deben administrar analgésicos y antiinflamatorios en caso de ser necesarios y, en algunas ocasiones, dependiendo del tipo de cirugía, podemos utilizar corticoides. En el protocolo Branemark, una vez transcurridos tres meses en mandíbula y seis meses en maxilar, se procede a realizar la conexión del implante. Estos lapsos de tiempo se encuentran en discusión hoy en día, debido a la evolución de las superficies de los implantes y los avances en su rehabilitación.
Foto 11. Sutura simple discontinua después de la reposición del colgajo.
Foto 12. Tornillos de cicatrización expandibles al perfil de emergencia. La diferencia de altura al seleccionarlos, estará determinada por el grosor de la mucosa.
Foto 13. En ocasiones hay exposición de algunas tapas de los implantes lo que favorece la ubicación de los
La conexión es una cirugía en la cual se busca la exposición del implante al medio bucal, a través de un tornillo de cicatrización o de un diente provisorio. Se deben respetar los protocolos de seguridad como en cualquier cirugía, para evitar infecciones. En primer lugar se debe ubicar el lugar en que están los implantes clínicamente, mediante la palpación del reborde, apoyándose también en la radiografía, para luego anestesiar la zona de forma infiltrativa y realizar un colgajo supracrestal a la ubicación del implante (por lo general no se requieren descargas, pero si fuesen requeridas para tener una mejor visión del campo, deben ser realizadas). Una vez localizado el implante se desatornilla la tapa y se instala el tornillo de cicatrización, el cual debe ser lo suficientemente alto para no quedar sumergido bajo la mucosa. Una vez instalado el pilar de cicatrización, se lava con abundante suero y se sutura. Hay ocasiones en que el tornillo no se aloja sobre la plataforma implantaria por encontrarse tejido óseo interpuesto. Para estos casos existen unos molinillos óseos circulares que permiten desgastar el hueso peri implantario, sin dañar la plataforma.
Foto 13. Colgajo Neumann, para realizar la conexión de los implantes.
Foto 14. Control post cirugía de conexión luego de haber retirado la sutura.
La instalación de implantes inmediatamente después de la exodoncia permite una considerable reducción de los tiempos de tratamiento. Para esto es fundamental conservar la mayor cantidad de tejido óseo remanente, razón por la cual la técnica de exodoncia debe ser muy prolija y cuidadosa, luxando la pieza previamente con luxador o periótomo antes de realizar la avulsión. Además se debe considerar un remanente óseo apical al alveolo de al menos 5 mm., para así lograr la estabilidad primaria del implante. La técnica quirúrgica es similar a la técnica convencional de Branemark, sin embargo al terminar de tallar el lecho existirá una discrepancia entre el diámetro del implante y el diámetro radicular (diámetro del alveolo), especialmente en el segmento coronal. Si esta discrepancia es mayor a 2 mm. debe ser rellenada con un injerto óseo autógeno o xenógeno particulado para favorecer la cicatrización y evitar la pérdida ósea marginal. Además, es fundamental tener presente al momento de la ub icación de nuestro implante que deb emos dejar al menos 1.5 mm de tejido óseo hacia vestibular o palatino. Los tiempos de espera son iguales a los descritos por Branemark, con la excepción de los casos en que se utiliza relleno de injerto óseo, donde esperaremos entre cuatro a seis meses para realizar la carga, dependiendo de si el injerto es autógeno o xenógeno, y de si es en mandíbula o en maxilar. La técnica de sutura es bastante crítica en estos casos ya que generalmente no se tiene suficiente tejido blando para cubrir el implante. En estos casos se puede desplazar el colgajo librando el periostio o se puede utilizar una membrana que nos permita cubrir el implante. En algunos casos de poca complejidad (unitarios y sin r elleno óseo) podemos dejar el implante expuesto al medio bucal, siendo mu y rigurosos en relación a la higiene y a la exposición del implante a fuerzas desestabilizadoras. La técnica de provisionalización inmediata permite, luego de insertar el implante, instalar una prótesis fija provisoria unitaria o parcial. Para que sea posible realizar la provisionalización inmediata, el implante debe tener un torqu e mínimo de inserción de 32 newton/cm3. Ésta es la fuerza necesaria para soportar las fuerzas a las que será sometida la prótesis, como las que ejerce el bolo alimenticio o las fuerzas musculares, dando garantías de que no se comprometerá la oseointegración por un exceso de micromovimientos. Idealmente se deben utilizar implantes con tratamiento de superficie, para así aumentar el área de contacto hueso-implante, además de un diseño microscópico y macroscópico (de roscas) Foto 15. Utilización de injertos óseos particulados en implantes inmediatos a la exodoncia.
que favorezca la estabilidad. Las características del hueso so n una variable a considerar, ya que en uno más denso habrá más probabilidades de tener 32 Nw/cm3 de torque. En un hueso poroso se recomienda fresar a menor diámetro que lo realizado habitualmente. Por ejemplo, en vez de utilizar una fresa de 3.2 mm. para un implante de 4.0mm. de diámetro, se debe finalizar con una de 3.0 mm. Otra maniobra que ayuda a obtener estabilidad primaria es bicorticalizar el implante, lo que significa que se debe perforar levemente otra cortical junto a las del reborde alveolar, como por ejemplo, la cortical sinusal maxilar. No se deben utilizar corticales que puedan comprometer estructuras nerviosas o vasculares (cortical del canal dentario mandibular) o que pongan en peligro la arquitectura ósea (cortical basal mandibular). La principal característica de una prótesis provisional de este tipo es ser una solución estética, aunque muy pobre en lo que a función oclusal se refiere, ya que carece de contactos oclusales céntricos y excéntricos. Una ventaja de este tipo de prótesis es que evitan una segunda cirugía (de conexión), logrando una excelente conformación gingival con tejido conectivo estable (los tiempos antes de la corona definitiva superan ampliamente las 8 semanas). Las recomendaciones postoperatorias deben enfatizar fuertemente la buena higiene y la alimentación blanda durante el proceso de oseointegración.
Foto 16. Para un implante de provisionalización inmediata se deben conseguir, como mínimo, 32 Nw/cm 3 de torque.
Foto 17. Prueba de corona provisoria sobre el pilar temporal.
Foto 18. Corona provisoria terminada.
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La carga inmediata es una técnica protésico-quirúrgica similar a la anterior, pero en ésta las prótesis son sometidas a cargas oclusales en céntrica y excéntrica. Generalmente esta técnica está reservada para implantes múltiples que estén ferulizados, ya que se comportan mejor biomecánicamente que los implantes únicos.
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En ambos casos -provisionalización y carga inmediata se deben evitar micromovimientos superiores a 150 micrones, por lo que se recomienda ferulizar los implantes cuando éstos son múltiples.
Foto 19. Ferulización de los pilares en una prótesis de carga inmediata.
Es muy importante conocer la anatomía de los maxilares para realizar la cirugía. Para ubicarse durante la colocación de implantes y en los estudios radiográficos con respecto a los reparos anatómicos de relevancia se deben confeccionar, en muchas ocasiones, guías quirúrgicas y radiográficas. Proyectar la rehabilitación en el espacio desdentado es un ejercicio que todo cirujano debiera hacer. Al no hacer una buena planificación podemos lograr oseointegración, pero no éxito como rehabilitación protésica, lo cual es el fundamento del uso de raíces artificiales. La confección de guías a partir de un encerado diagnóstico permite visualizar la futura rehabilitación implanto asistida y facilita el óptimo posicionamiento del implante durante la cirugía.
Dentro de los reparos anatómicos mandibulares de mayor importancia encontramos el nervio alveolar inferior (dentro del canal dentario) y la emergencia del penacho mentoniano. Éste en algunas ocasiones posee una prolongación anterior o “loop”, que tiene entre 3 y 5 mm. Por esto el margen de seguridad anterior al agujero mentoniano es de 5 mm. La distancia vertical mínima al canal alveolar inferior es de 2 mm. debido a que el lecho implantario es habitualmente de menor diámetro que el implante, y al insertar el implante se comprime hueso en todas las dimensiones del espacio (lateral y apical), pudiendo producirse un daño del n ervio y la consecuente alteración sensitiva. En el maxilar tenemos como principal reparo anatómico al seno maxilar. Este puede ser un inconveniente al encontrarse neumatizado, lo que limita la longitud del implante a coloc ar o nos obliga a realizar técnicas de reg eneración ósea sinusal. Por otro lado, pued e ser de gran ayuda al permitir anclar el implante a la cortical de su piso. El respetar la anatomía bucal, tanto ósea como de tejidos blandos, nos guiará hacia un posicionamiento óptimo del implante, que permitirá que la prótesis implanto-asistida genere un buen resultado fonético, biomecánico, estético y de higiene. Para el posicionamiento ideal de un implante debemos considerar muchas variantes. Entre las tablas alveolares vest ibular y lingual-palatina y el implante debe haber idealmente un margen de 1 .5 mm. La distancia entre un diente natural y un implante debe ser al menos de 2 mm., y entre dos implantes la distancia debe ser de 3 mm. Estas medidas son las requeridas para permitir el mantenimiento de t ejido óseo proximal y los tejidos blandos que se soportan en él. En zonas de poca importancia estética, la plataforma implantaria puede quedar a la altura del hueso cortical o levemente apical a éste. En zonas estéticas se sugiere una inserción 3 mm. apical al límite amelocementario de la pieza vecina en el caso de prótesis fijas singulares.
Foto 22. D i st ancia s a res pet ar.
Foto 23. D is ta nci as a r es pe tar.
La posición en que debe quedar la plataforma implantaria con respecto al elemento protésico es de vital importancia, tanto para la función como para la estética final del tratamiento. Por ejemplo, si nosotros queremos hacer una rehabilitación en base a prótesis fija convencional (prótesis que reemplaza sólo tejido dentario, no proceso alveolar) la distancia que debemos tener entre la plataforma implantaria y el límite amelocementario de la pieza a rehabilitar no debe superar los 3 a 5 mm. En caso de superar esta medida, lo indicado será realizar una prótesis de tipo híbrida (prótesis que reemplaza tejido dentario y proceso alveolar) que tendrá características muy distintas en su biomecánica, estética, función e higiene. Si en el mismo ejemplo anterior tenemos que, por una pérdida ósea en altura, el límite amelocementario de la pieza a rehabilitar, en el caso de una prótesis fija unitaria, está más apical de lo deseado, tendremos que evaluar parámetros anatómicos del tejido blando para decidir si una prótesis fija unitaria será lo más adecuando para el paciente. En el caso de un incisivo central superior, la decisión de injertar hueso para después posicionar la plataforma implantaria mas hacia coronal, dependerá en gran medida de la línea labial superior del paciente, como parámetro anatómico de tejido blando. Si el paciente tiene una línea labial superior baja y muestra sólo los dos tercios incisales de sus piezas ánterosuperiores al sonreír, no nos importará que la plataforma implantaria esté más apical y que por lo tanto, nuestro incisivo se vea más largo. En el caso contrario, en que el paciente tenga una línea labial alta, será estéticamente inviable realizar una corona más larga que los otros incisivos. Frente a una pérdida ósea en altura o un colapso vestibular que limiten la instalación de un implante, se puede modificar la anatomía ósea y del tejido blando circundante en conjunto con la instalación del implante o antes del procedimiento. Para esto se pueden utilizar diferentes técnicas, como la regeneración ósea guiada, el uso de injertos óseos en bloque o particulados, o técnicas de manejo de tejidos blandos como colgajos desplazados o injertos de encía libre o de conectivo subepitelial. Las fallas que podemos encontrar en relación a la técnica quirúrgica de inserción de implantes tienen relación con procesos infecciosos, que por lo demás se pueden dar durante toda la vida del implante, o con impedimentos en la cicatrización, que pueden tener relación por ejemplo con el fresado, la calidad ósea, el tipo de colgajo y otras. Las fallas en la oseointegración pueden ser clasificadas como tempranas o tardías. Las tempranas son las que se producen antes de la conexión o durante las primeras semanas en el caso de la provisionalización o carga inmediata, y tienen relación con un implante insertado en el que no se logró la oseointegración. Las tardías son las que se producen una vez lograda la oseointegración, y consisten en la pérdida de ésta. Debemos recordar que la implantología es un área quirúrgico protésica de la odontología y que ambas, cirugía y rehabilitación, no son entes independientes. Hacemos hincapié en esto para explicar que el cirujano tiene t ambién responsabilidad en la pérdida de la os eointegración de los implantes en las fallas tardías. Por ejemplo, si un cirujano realiza la inserción d e un implante inmediatamente después de una exodo ncia y no respeta los parámetros antes mencionados de distancia entre el cuerpo implantario y el tejido óseo, el implante probablemente se oseointegrará, pero en un área mucho menor a la que se lograría en caso de un técnica rigurosa. Este implante funcionará en forma adecuada durante el proceso de conexión, pero al ser sometido a cargas funcionales oclusales, la oseointegración se perderá.
Foto 20. Guía quirúrgica. Las argollas metálicas indican la posición de los
Foto 21. Guía Radiográfica. La marca radiopaca indica la posición ideal del pilar protésico.
Capítulo X Traumatología Traumatología detoalveolar
Trauma Trauma y trauma dentario y dento alveolar Dr. Jorge Lankin Breiding Generalidades Definición: cuando hablamos de trauma, estamos hablando de heridas, fracturas, luxaciones, contusiones, hematomas y otras. Es decir, trauma es daño.
Definición de Trauma: “Daño de nuestros tejidos u órganos provocado por energía actuando en forma aguda o crónica”.
Un tejido u órgano, así como cualquier objeto, es capaz de recibir un impacto y absorber o disipar una cierta cantidad de energía. Si la energía que recibe es mayor, se produce la ruptura, la herida, el desgarro, la fractura.
Epidemiología En Chile así como en cualquier parte del mundo, el trauma es un serio problema de salud pública. En Chile ha ido en aumento en el último medio siglo, llegando a ser:
Generalidades de traumatología - Dr. Jorge Lankin B.
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Tercera causa de muerte en la población general
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Dejando aproximadamente 5 mil discapacitados por cada diez millones de habitantes
Protocolo de tratamiento en el paciente adulto - Dr. Alejandro Rivera P. l
Protocolo de tratamiento en el paciente pediátrico - Dra. M. Emilia Barros B. Dr. Roberto Requena M.
Primera causa de muerte de hombres entre 15 y 50 años, años, justamente la edad productiva laboral y aquello en que se forja la familia, lo que da cuenta del tremendo impacto que tiene esta situación en las familias y población en general.
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¿Cómo se explica explica este aumento del trauma como como problema epidemiológico? epidemiológico? l
Industrialización de nuestros países y aparición de mega ciudades
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Migración del campo a la ciudad en busca de trabajo (sueldo sueldo mensual vs final cosecha)
Hace sólo un par de años pudimos presenciar desde primera fila como se enfrentaba la inicialmente llamada gripe porcina, luego denominada gripe A H1N1.
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Aparición de poblaciones marginales en la periferia de nuestras grandes urbes
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Aumento de la violencia urbana
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Aumento de las distancias en los traslados al trabajo y accidentes de tránsito
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Edificios de altura, automóviles más veloces, conductores insuficientemente capacitados
En los años 80 presenciamos la aparición del Sida y pudimos palpar como toda la comunidad se ponía en alerta y tomaba medidas para combatir o evitar este enemigo común. Con el trauma ha pasado algo similar. Distintos grupos, siguiendo necesidades o intereses particulares, desarrollan estrategias con el fin de combatir este enemigo común.
En la medida que los países crecen y progresan y su población es más educada y tiene estándares de vida más altos, la incidencia disminuye y los tipos de trauma varían. l
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¿Cómo ha enfrentado la humanidad este grave problema?
Es así como las autopistas hacen que disminuyan las colisiones frontales, que son causantes de traumas tan severos, pero aumentan los accidentes relacionados con alta velocidad, como colisiones por alcance y volcamientos El mayor nivel económico de una población hace que aumente aumente la incidencia de trauma por deportes masivos, así como otros de élite: ski, rafting, salto en bunji y otros. Asimismo, la mayor educación se relaciona con el mayor mayor respeto por los reglamentos del tránsito y disminuye el atropello de peatones El mayor respeto por las normas de seguridad y la capacitación hace que disminuyan los accidentes por incumplimiento de las normas de seguridad laboral
Finalmente, otras circunstancias pueden significar un eno rme aumento de la incidencia y gravedad de las lesiones t raumáticas, como puede ocurrir con la inestabilidad política y las revueltas civiles, las guerras con otras naciones, el desarrollo de grandes redes de narcotráfico y otras.
¿Qué tienen en común común las estrategias para combatir combatir el SIDA, la gripe gripe AH1N1 y el Trauma? Trauma? Teniendo todos la necesidad de combatir este enemigo común, que representa una amenaza para nosotros y nuestros hijos y familias, nuestros vecinos y nuestros compañeros de trabajo, los distintos grupos desarrollan estrategias para hacerlo dentro del área en que son expertos, aprovechando sus aptitudes y satisfaciendo además sus propios intereses. Así las universidades y centros de investigación desarrollan nuevos fármacos que luego son producidos y distribuidos por la industria y vendidos por el comercio. Las universidades cumplen su misión formando distintos especialistas, capacitando e investigando Los ministerios de Salud y las redes hospitalarias desarrollan estrategias para proteger eficientemente la población. Las sociedades de especialidades desarrollan guías clínicas y programan cursos de capacitación para sus profesionales. Se establecen sistemas de control en los aeropuertos y cuarentenas a los pasajeros enfermos contagiosos, se controla la velocidad en las autopistas y otras medidas equivalentes.
¿Cómo se ha combatido combatido el Trauma? Trauma?
La responsable del trauma (daño) es la energía liberada. A mayor energía mayor daño.
Distintos grupos han visto la oportunidad de contribuir en esta batalla, aprovechando sus propios intereses y aptitudes.
Energía Ek=1/2 masa x Velocidad 2 Que le ocurre a un individuo de 80 kg en una colision a 50 - 100 - 150 Km./ hr. Velocidad 2
Mitad de la masa constante
40 40 40
x
50 x 50
x 100 x 100 x 150 x 150
Energía liberada
X
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Aplicación de nuevos conceptos
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Avances en sistemas de diagnóstico
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Avances en sistemas de tratamiento
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Mejoras en gestión
4X
9X
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Formación de especialistas
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Capacitación de personal de colaboración
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Desarrollo de equipos de trabajo
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Programas de educación continua
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Prevención
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Nuevos conceptos:
Avances en diagnóstico
Estructura facial
La anamnesis y el examen físico, apoyados por la radiología, eran los métodos existentes hasta unos 30 o 40 años atrás.
Al examinar un enfermo traumatizado o al interpretar imágenes Rx - TAC u otras, hay que pensar que se hacen lo mismo que cuando se evalúa la casa después de un terremoto. Lo primordial es el estado en que quedó la estruc tura, es decir los pilares y vigas, para luego seguir con la tabiquería y el contenido. Conocer cuáles son los pilares y vigas de la estruct ura ósea facial simplifica notablemente el examen físico, la interpretación radiológica y la planificación del tratamiento. Foto 4- 5
La radiología siempre tenía limitaciones al ser la representación en superficie, es decir de dos dimensiones del espacio de un cuerpo en volumen. Esto hacía que en un sentido ántero posterior todas las imágenes se sobrepusieran, conduciendo a situaciones de difícil interpretación. Figura 8
Sombra de objeto de tres dimensiones (volumen) proyectada en dos dimensiones (superficie). Similar a lo que ocurre con radiografías de cara.
La aplicación del concepto de estructura ósea facial, formada por pilares y vigas bien identificadas, fue un avance importante al permitir identificar estos elementos a pesar de la superposición de los elementos de la tercera dimensión.
Pilares y vigas de la estructura ósea facial.
Trauma por baja o alta energía Según la magnitud del daño, podemos hablar de trauma de baja energía o trauma de alta energía.
La radiología de la cara obliga a poner la cabeza del paciente en distintas pos iciones, que no pueden ser alcanzadas por un politraumatizado o un individuo con sospecha o daño efectivo de columna, por el riesgo de provocar lesiones de la médula espinal y la consiguiente parálisis, lo que impedía obtener imágenes radiológicas confiables. Foto 1 y 2
Trauma facial de: Baja energía
Alta energía
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escaso compromiso de los tejidos de cubierta facial
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severo compromiso compromiso de los tejidos blandos
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rasgos de fractura únicos o disyunciones
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múltiples rasgos de fractura
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rasgos de fractura simples
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rasgos desfavorables
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escaso desplazamiento fragmentos
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grandes desplazamientos óseos
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pérdida de tejidos blandos u óseos Foto 1. El daño (o la sospecha de daño) en la columna cervical contraindica tomar radiografías de la cara.
Foto 2. En poli traumatizados la tomografía axial computada (TAC) permite obtener imágenes en ree mplazo de las radiografías.
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En los años 80 comienzan a aparecer los primeros y rudimentarios Tomógrafos A xiales Computarizados, TAC, mal llamados hasta hoy escáner. Con ellos se logra estudiar esta tercera dimensión por cortes de grosores variables, con lo que la imagen a evaluar es una imagen de dos dimensiones representada también en una superficie de dos dimensiones, lo que permite imágenes notablemente más precisas. Los traumas de cara asociados a politraumatismo o lesionados de columna se vieron notablemente beneficiados al ser evaluados por imágenes de gran nitidez y valor, obtenidas llevando directamente al paciente al tomógrafo en su tabla espinal de traslado, para hacer cortes axiales sin tener que llevar su cabeza a posiciones inconvenientes con riesgo para su columna. Los primeros equipos demoraban aproximadamente una hora en obtener la información desde el cráneo a la pelvis, en cambio los actuales equipos cumplen la misma función en un minuto y la pueden presentar en cortes axiales, coronales, sagitales o en reconstr ucciones 3D (tres dimensiones) Foto 3
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Los principios básicos de AO se resumen en: l
Cirugía cuidadosa para exponer todos los fragmentos óseos fracturados
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Reducir anatómicamente los fragmentos para recuperar la estructura ósea y la oclusión dentaria
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Estabilizar los fragmentos con placas y tornillos de titanio evitando su movilidad mientras se completa el proceso de cicatrización
l
facial.
Esta tecnología ha llegado a ser el Gold Standard del tratamiento del trauma en cualquier país del mundo.
P a cici e nt nt e co co n frfr a ct ct ur ur a Le Le F or or t 2 y 3. 3.
L a mi mi s ma ma p ac ac ie nt nt e t ra ra t ad ad a qu qu ir úr úr g ic a me me nt nt e co co n osteosíntesis con mini placas de titanio.
Fractura mandibular doble tratada con mini placas de titanio. Las amarras dentarias permiten FIM intraoperatoria para restablecer la oclusión dentaria durante la osteosíntesis. Se liberan para recuperar la función masticatoria inmediata.
Gestión en trauma l
Foto 3. Los TAC con reconstrucción 3D aportan imágenes precisas. l
Avances en sistemas de tratamiento Hasta medio siglo atrás el trauma en general era de baja energía y su tr atamiento ortopédico. En la medida que el daño se hizo más s evero por la mayor energía, comenzaron a aparecer técnicas mínimamente quirúrgicas, tales como lazadas de alambre de acero que permitían traccionar los fragmentos a tutores anclados en casquetes peri craneanos de yeso, osteosíntesis de alambre para inmovilizar los fragmentos y permitir su rápida cicatrización, lazadas de Adams en el tratamiento de las fracturas de Le Fort e innumerables técnicas o sistemas, todos eficientes en traumas de mediana o baja energía e insatisfactorios e impredecibles para tratar traumas de mayor energía.
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El desarrollo de redes de atención y centros de trauma dotados de todos los recursos y especialistas, enfermería y personal de apoyo necesarios disponibles durante las 24 horas. Sistemas de transporte con ambulancias de rescate (que son en verdad dependencias hospitalarias con ruedas que van al encuentro de los pacientes), helicópteros (para superar los embotellamientos de muchos kilómetros de los accidentes en las autopistas) y helipuertos habilitados en los mismos centros de trauma. ATLS (Advanced Trauma Trauma Life Support) que es un protocolo desarrollado por la Academia de Cirujanos de Norte América, que prioriza la atención de los traumatizados a través de un A-B-C-D-E-, en que:
A
(Air) verificar que la vía aérea no este obstruida.
B
(Breathing) asegurarse que pueda respirar en forma automática, o iniciar iniciar respiración asistida, recordando que la reserva de aire es sólo de 3 a 5 minutos.
C
(Circulation) detener las hemorragias (es es tercera tercera prioridad)
D-E y así sucesivamente, incluyendo instrucciones para la movilización y traslado sobre tablas rígidas desde el sitio del accidente, para prevenir el daño de la médula espinal.
Un notable avance se produce en los años 80 al conocerse y difundirse por todo el mundo las técnicas desarrolladas a partir de las investigaciones básicas y clínicas de una organización de académicos y cirujanos europeos, que luego se extiende internacionalmente con el nombre de AO (Asociación para la Osteosíntesis)
Siguiendo este orden de atención se han salvado muchas vidas y evitado muchas secuelas. Establecer equipos multidisciplinarios de tratamiento, que sean capaces de organizarse a cualquier hora del día o noche para enfrentar los traumas más graves
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Los arcos y la fijación inter maxilar (FIM) permitían tratar ortopédicamente
A R A P L A C U B A I G U R I C
Educación l
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Formación de especialistas en las diferentes disciplinas, tarea en Chile Chile de responsabilidad de las universidades en cumplimiento cumplimiento de su misión
Trauma Trauma dentoalveolar en pacientes con dentición permanente Dr. Alejandro Rivera Palacios
Cursos de actualización en diferentes temas, de responsabilidad de universidades, sociedades de especialistas, el ministerio de Salud, iniciativas de diferentes hospitales o servicios Apoyo para los cursos de actualización, así como becas formativas otorgadas por A.O. Educación, Educación, fundaciones varias, becas del sistema estatal y otras, dentro de programas de educación continua
Clasificación de lesiones traumáticas dentarias de dientes permanentes
Cursos de capacitación para el personal auxiliar
Prevención
I. Fracturas dentarias y de hueso alveolar. Fractura de corona no complicada
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Fractura de corona complicada
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Fractura corono-radicular
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Luxación extrusiva
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Fractura radicular
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Luxación lateral
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Fractura alveolar
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Luxación intrusiva
De una tremenda importancia, considerando que es muchísimo más eficiente evitar un accidente que recuperar la salud de un traumatizado. En este tema las Mutuales de Seguridad que operan de acuerdo a la Ley de Accidentes del Trabajo en Chile, han tenido un desempeño muy destacable. Basta señalar que en el caso de la Asociación Chilena de Seguridad, en sus comienzos hace más 50 años, el índice de accidentabilidad era de 35% y que, gracias a la prevención desarrollada, actualmente ha llegado a ser menos de 6 accidentes al año por cada 100 trabajadores afiliados.
II. Luxaciones.
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III. Avulsiones
Concusión
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Diente avulsionado con ápice abierto
Subluxación
l
Diente avulsionado avulsionado con ápice cerrado cerrado
I. Fracturas dentarias y del hueso alveolar 1. Fractura coronaria no complicada
El Cirujano Dentista frente al trauma facial
Es una fractura del esmalte o esmalte y dentina, con pérdida de estructura dentaria, pero que no compromete la pulpa dental.
Odontólogos Odontólogos Generales - Especialistas en Cirugía bucal y maxilofacial
Entre las fracturas coronarias no complicadas, encontramos la fractura coronaria no complicada de esmalte y la fractura coronaria no complicada de esmalte y dentina.
Las heridas faciales y el trauma dentario son las patologías traumáticas faciales de mayor incidencia, siendo de las fracturas óseas la fractura nasal la más frecuente, seguida por las fracturas mandibulares. En un extremo está el trauma facial por mediana energía y sobre todo por alta energía que requiere desde el primer momento ser atendido en centros de trauma y sus redes de atención y traslado, donde existen los más complejos recursos y especialistas de alto nivel acostumbrados a trabajar en equipos multidisciplinarios, disponibles las 24 horas según las necesidades del enfermo. En estos equipos es de rigor contar con cirujanos dentistas especialistas en Cirugía Bucal y Máxilo Facial, con capacitación en la atención del Trauma Facial. Las lesiones que involucren riesgo vital serán atendidas en primera instancia seguidas luego del tratamiento de las grandes heridas, fracturas óseas y dentoalveolares para recuperar la estructura facial, la oclusión dentaria y la armonía facial. En la medida que la recuperación avance y el enfermo esté en condiciones de desplazarse, podrá comenzar el tratamiento de los aspectos odontológicos propiamente tales, donde necesitamos la participación de Cirujano Dentistas especialistas en Cirugía Máxilo facial, cirugía de implantes, además de otros cirujanos dentistas con especialidad en Radiología, Endodoncia y Rehabilitación En el otro extremo están enfermos con heridas bucales o faciales muy simples, así como fracturas dentarias sin otras patologías asociadas, los que podrán en consultar directamente a cirujano dentistas quienes con capacidad de evaluar al paciente, brindar la atención de urgencia y determinar sus necesidades de atención.
En caso de que haya derivación del paciente e interconsulta, se deberá consignar toda la información relevante con relación a los hallazgos encontrados, así como una descripción precisa de los procedimientos realizados, de modo que no haya ninguna posibilidad de malinterpretación de lo realizado. Por ejemplo, si hay una herida sangrante y se efectuó aseo y hemostasia, se deberá dejar consignado claramente que el tratamiento efectuado fue sólo para asear la herida y cohibir el sangramiento, de modo que el tratamiento definitivo de la herida aún está por realizarse. Lo mismo vale para una trepanación de urgencia o una restauración transitoria sólo para protección pulpar o por razones estéticas y confort del paciente.
Clínicamente se aprecia la falta de tejido coronario, sin signos de exposición pulpar. El test de sensibilidad puede ser negativo inicialmente, indicando daño pulpar transitorio. Se debe monitorear la respuesta pulpar hasta que pueda realizarse un diagnóstico pulpar definitivo. La movilidad dentaria se encuentra conservada. Radiográficamente, se aprecia la pérdida del tejido coronario, sin alteraciones a nivel radicular o periapical. El tratamiento consiste, si el fragmento fracturado está disponible y en buenas condiciones, en pegarlo con técnicas adhesivas. Se puede utilizar como tratamiento de urgencia provisorio el recubrimiento con vidrio ionóm ero. El tratamiento final será la restauración definitiva con técnica adhesiva. El seguimiento clínico y radiográfico será con controles a la sexta u octava semana y al año.
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2. Fractura coronaria complicada complicada
3. Remoción de segmento coronario, con mantención de segmento radicular, con la finalidad de preservar hueso alveolar para tratamiento implantológico.
Es una fractura que involucra el esmalte y la dentina, mientras que la pulpa dentaria se encuentra comprometida.
4. En fracturas corono radicular muy profundas, con un gran segmento apical vertical, se recomienda la extracción. Clínicamente se aprecia la fractura coronaria, con con visible pérdida de esmalte, dentina y compromiso del tejido pulpar. El El test de sensibilidad usualmente es positivo. La movilidad dentaria se encuentra conservada.
El seguimiento clínico y radiográfico será con controles a la sexta u octava semana y al año.
Radiográficamente, se aprecia pérdida del tejido dentario coronario, sin alteraciones a nivel radicular o periapical.
Se le recomienda al paciente dieta blanda por siete días y buena higiene oral. Se sugiere como complemento el uso de clorhexidina al 0.12%.
El tratamiento, en pacientes jóvenes con ápices abiertos, es el recubrimiento pulpar directo o la pulpotomía, debido a la importancia de conservar la vitalidad de la pieza, para su correcto desarrollo radicular. En pacientes con ápices cerrados, el tratamiento endodóntico es el ad ecuado. Posteriormente se hará la rehabilitación con restauraciones directas o mediante prótesis fija. El seguimiento clínico y radiográfico será con controles a la sexta u octava semana y al año.
4. Fractura Radicular Es una fractura de la raíz del diente que involucra cemento, dentina y pulpa. Clínicamente, el segmento coronario puede estar móvil o desplazado. Puede ocurrir un cambio en la coloración de la corona dentaria al rojo o gris. El diente puede estar sensible a la percusión. El test de sensibilidad puede dar resultados negativos inicialmente, indicando daño pulpar transitorio o permanente. Se sugiere monitorear el estado pulpar. Radiográficamente, es común que se aprecie el rasgo de fractura que involucra la raíz del diente y que puede ser horizontal o vertical. El tratamiento es reposicionar, si está desplazado, el segmento coronario tan pronto como sea posible. Se debe verificar la posición radiográficamente y estabilizar el diente con una férula flexible por cuatro semanas. Si la fractura radicular está cerca de la zona cervical del diente, la estabilización es beneficiosa por un periodo más largo de tiempo (hasta 4 meses).
3. Fractura Corono-Radicular Corono-Radicular Es una fractura que involucra el esmalte, la dentina y el cemento, donde la pulpa dentaria puede o no estar expuesta. Clínicamente se aprecia una fractura que involucra esmalte y dentina, que se extiende mas allá del borde gingival incluyendo al cemento. Esta fractura puede o no incluir a la pulpa. Se pueden apreciar segmentos móviles, pero aún adheridos. El test de sensibilidad dentaria generalmente es positivo. Radiográficamente, es posible apreciar el rasgo de fractura y la pérdida del tejido dentario. En ocasiones sólo se revela la fractura del tejido coronario, sin que se aprecie el rasgo hacia apical. El tratamiento es dependiente del tejido radicular remanente. Es sumamente importante mportante localizar el rasgo de fractura. El tratamiento de urgencia es la estabilización con resina del segmento fracturado a las piezas vecinas. En dientes jóvenes con ápice abierto, es recomendable preservar la pulpa vital con una pulpotomía parcial. parcial. En dientes con ápice formado, la trepanación y posterior tratamiento endodóntico es el adecuado.
En el tratamiento definitivo, se consideran los posibles escenarios. 1. Remoción de fragmento fracturado y gingivectomía, en ocasiones apoyado por osteotomía de ancho biológico. 2. Extrusión ortodóncica de segmento apical.
Se debe controlar la cicatrización para determinar el estado de la pulpa. Si ocurre necrosis pulpar, se indica tratamiento endodóntico del segmento coronario, hasta la línea de fractura, para conservar el diente. El seguimiento se realiza a las cuatro semanas, entre la sexta y la octava semana, a los cuatro meses, a los seis meses, al año y a los cinco años. Se le recomienda al paciente dieta blanda por siete días y buena higiene oral. Se sugiere como complemento el uso de clorhexidina al 0.12%
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5. Fractura Alveolar Es una fractura del hueso alveolar, la cual puede extenderse al hueso adyacente. Clínicamente se caracteriza por la movilidad del reborde alveolar. Se observa con frecuencia alteración en la oclusión debido a la falta de alineación del segmento alveolar fracturado. El test de sensibilidad pulpar puede o no ser positivo. Radiográficamente, las líneas de fractura pueden ubicarse a cualquier nivel, desde el hueso marginal hasta el ápice de la raíz. En algunas ocasiones, pueden estar asociadas a fracturas radiculares. El tratamiento consiste en la reposición de los segmentos fracturados, sutura de los tejidos blandos lacerados y estabilización con una férula flexible durante cuatro semanas. El seguimiento se realiza a las cuatro semanas, entre la sexta y la octava semana, a los cuatro meses, a los seis meses, al año y a los cinco años.
II. Luxaciones Dentarias 1. Concusión Es una lesión de las estructuras de soporte dentarias, sin aumento de movilidad o desplazamiento, pero con dolor a la percusión. Clínicamente, el diente se encuentra sensible al tacto o a la percusión, pero no s e ha desplazado y no presenta movilidad aumentada. El test de sensibilidad pulpar comúnmente es positivo. Radiográficamente, no se observan anomalías. El diente se encuentra en correcta posición en su alveolo. En relación al tratamiento de urgencia, consiste sólo en AINEs por tres a cinco días. El seguimiento clínico y radiográfico será con controles a la cuarta semana, entre la sexta y la octava semana y al año. Se debe monitorizar la condición pulpar por al menos un año. Se le recomienda al paciente dieta blanda por siete días y buena higiene oral. Se sugiere como complemento el uso de clorhexidina al 0.12%.
Se le recomienda al paciente dieta semisólida durante diez a catorce días y buena higiene oral con cepillo suave. Se sugiere como complemento el uso de clorhexidina al 0.12%.
2. Subluxación. Subluxación. Es una lesión de las estructuras de soporte dentario, con aumento de la movilidad dentaria, pero sin desplazamiento del diente de su alveolo. Clínicamente, el diente se encuentra sensible al tacto o a una ligera percusión, con movilidad dentaria aumentada. Se puede observar hemorragia del surco gingival. El test de sensibilidad se puede encontrar negativo, indicando daño pulpar transitorio. Se debe monitorear la respuesta pulpar hasta que podamos obtener un diagnóstico definitivo de la pulpa. Radiográficamente, por lo general no se observan anomalías. El diente se encuentra en correcta posición en su alveolo. En algunos casos, puede haber un leve ensanchamiento del ligamento periodontal. En el tratamiento, se puede optar por el uso de una férula flexible para estabilizar el diente por comodidad del paciente, hasta por dos semanas. El seguimiento clínico y radiográfico será con controles a la cuarta semana, entre la sexta y la octava semana y al año. Se debe monitorizar la condición pulpar por al menos un año. Se le recomienda al paciente dieta blanda por siete días y buena higiene oral. Se sugiere como complemento el uso de clorhexidina al 0.12%.
Ferulización y sutura, con respectivo control radiográfico.
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3. Luxación Extrusiva
El seguimiento clínico y radiográfico será con contr oles a la segunda semana, entre la sexta y la oct ava semana, a los seis meses, al año y luego anualmente por cinco años. A la cuarta semana se le retirará la férula.
Es un desplazamiento vertical parcial del diente de su alveolo, y en sentido coronal. Clínicamente, el diente aparece elongado y está excesivamente móvil. Se produce una separación total o parcial del ligamento periodontal. El alveolo dentario se encu entra intacto. Junto a este desplazamiento vertical a coronal, el diente pu ede estar posicionado en protusión o retrusión, lo cual se acentúa en extrusiones más manifiestas. Los test de sensibilidad serán negativos. En dientes maduros, la revascularización de la pulpa ocurre en algunas ocasiones. En dientes inmaduros, que no han completado se desarrollo, la revascularización pulpar ocurre casi siempre.
Se le recomienda al paciente dieta blanda por siete días y buena higiene oral. Se sugiere como complemento el uso de clorhexidina al 0.12%
Radiográficamente se aprecia el espacio periodontal apical aumentado. El tratamiento consiste en reposicionar el diente, reinsertándolo suavemente en el alveolo. El segmento radicular extruido debe ser lavado con suero antes de la reposición y estabilizar el diente con una férula flexible por dos semanas. Es esencial monitorizar la condición pulpar para diagnosticar reabsorciones radiculares. En dientes inmaduros, la revascularización puede confirmarse radiográficamente, por la evidencia de continuación del desarrollo radicular y obliteración del conducto y, por lo general, es positiva la respuesta al test de sensibilidad. En dientes con ápices formados, una continua falt a de respuesta a los test d e sensibilidad debe ser tomada como evidencia de necro sis pulpar junto con la rarefacción periapical y en algunas ocasiones, la decoloración de la corona. El seguimiento clínico y radiográfico, s erán controles a la segunda s emana, a la cuarta semana, entre la sexta y la octava semana, a los seis meses, al año y luego anualmente por cinco años. A la segunda semana se le retirará la férula. Se le recomienda al paciente dieta blanda por siete días y buena higiene oral. Se sugiere como complemento el uso de clorhexidina al 0.12%
5. Luxación Intrusiva Es un desplazamiento de la raíz dentaria en sentido vertical y hacia apical, en el interior del alveolo. Clínicamente, el diente está desplazado axialmente dentro del hueso alveolar. Está inmóvil y el test de percusión puede dar un sonido alto, metálico. (Tono de anquilosis). El test de sensibilidad probablemente dará resultados negativos. En dientes inmaduros, que no han completado su desarrollo, la revascularización pulpar, por lo general, ocurre. Radiográficamente, el espacio del ligamento periodontal puede estar ausente de toda o parte de la raíz. El tratamiento, lo vamos a dividir según dos posibilidades: l
l
Dientes con formación radicular incompleta: se debe permitir que la reposición espontánea ocurra. Si no se observa movimiento durante tres semanas, se recomienda la reposición ortodóncica rápida. Dientes con formación radicular completa: el diente debe ser reposicionado ortodóncica o quirúrgicamente tan pronto como como sea posible. La pulpa probablemente estará necrótica, por lo que el tratamiento de conducto radicular usando un relleno temporal con hidróxido de calcio, es recomendado para conservar el diente.
El seguimiento clínico y radiográfico será con controles a la segunda semana, entre la sexta y la octava semana, a los seis meses, al año y luego anualmente por cinco años.
4. Luxación Lateral Desplazamiento del diente en forma lateral, en dirección palatina/lingual o vestibular. Hay una separación parcial o total del ligamento periodontal. Usualmente se produce fractura de alguna de las tablas del alveolo. El diente estará inmóvil y el test de percusión frecuentemente dará un sonido alto, metálico (tono de anquilosis). Los test de sensibilidad probablemente darán resultados negativos. En dientes inmaduros, que no han completado su desarrollo, por lo general ocurre la revascularización pulpar. Radiográficamente, se aprecia un ensanchamiento de espacio periodontal en apical, lateral o ambos. También se pueden apreciar rasgos de fractura de algunas de las tablas del alveolo. El tratamiento consiste en la prensión del d iente con fórceps, para soltarlo de su traba ósea y reposicionarlo suavemente en su ub icación original. Se debe estabilizar el diente con una férula flexible por cuatro semanas y monitorear la condición de la pulpa. Si la pulpa se necrosa, el tratamiento del conducto radicular está indicado para prevenir reabsorción radicular. En dientes inmaduros en desarrollo, la revascularización puede confirmarse radiográficamente por la evidencia de continuación de la formación radicular y posiblemente por el test de sensibilidad positivo. En dientes con ápices formados, una continua falta de respuesta a los test de sensibilidad debe ser tomada como evidencia de necrosis pulpar junto con rarefacción periapical y en algunas ocasiones, decoloración de la corona.
Se le recomienda al paciente dieta blanda por siete días y buena higiene oral. Se sugiere como complemento el uso de clorhexidina al 0.12%
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6. Avulsión El diente es desplazado completamente de su alveolo. Clínicamente se aprecia ausencia del diente en el alveolo, encontrándose éste vacío o con la presencia de un coágulo en su interior. Radiográficamente se aprecia el alveolo dentario vacío y en algunas ocasiones, rasgos de fractura del alveolo o hueso alveolar.
El tratamiento es, si el diente está contaminado, limpiar la superficie radicular y el foramen apical con un chorro de suero y colocar el diente en suero. Remover el coágulo del alveolo con un chorro de suero y examinarlo. Si hay una fractura en la pared alveolar, reposicionarla con un instrumento adecuado. Reimplantar el diente lentamente con suave presión digital. Suturar laceraciones gingivales. Verificar la posición normal del diente reimplantado clínica y radiográficamente. Colocar una férula flexible hasta por dos semanas. Administrar antibioterapia sistémica. La tetraciclina es la primera elección (doxiciclina dos veces al día por siete días en dosis apropiada para la edad y peso del paciente). El riesgo de tinción de los dientes permanentes debe considerarse previo a la administración sistémica de tetraciclina en pacientes jóvenes. En ellos una penicilina, en dosis apropiadas para la edad y el peso, pued e ser dada como alternativa a la tetraciclina. Si el diente avulsionado tuvo contacto con el suelo o la protección del tétano es incierta, referir el paciente a un médico para evaluar necesidad de vacuna antitetánica. Iniciar el tratamiento del conducto radicular siete a diez días después del reimplante y antes de remover la férula. Colocar hidróxido de calcio como medicación intra-conducto hasta su obturación definitiva. El seguimiento debe ser con controles frecuentes durante el primer año (uno semanal durante el primer mes, a los tres, seis y doce meses) y después anualmente. Las recomendaciones al paciente son dieta semisólida durante do s semanas, buena higiene oral con cepillo suave y uso de clorhexidina cada doce horas por días.
A.3
El tratamiento lo vamos a dividir según las siguientes situaciones clínicas:
Dientes permanentes con ápice cerrado: l
l
l
El diente ya ha sido reimplantado antes que el paciente llegue a la consulta. El diente ha sido mantenido en un medio de conservación especial, leche, suero o saliva. El tiempo extrabucal seco es menor a 60 minutos. El tiempo extrabucal seco es mayor a 60 minutos.
Dientes permanentes con ápice abierto: l
l
l
El diente ya ha sido reimplantado antes que el paciente llegue a la consulta. El diente ha sido mantenido en un medio de conservación especial, leche, suero o saliva. El tiempo extrabucal seco es menor a 60 minutos.
El tiempo extrabucal seco es mayor a 60 minutos.
A. Dientes permanentes con ápice cerrado: A.1 El diente ya ha sido reimplantado antes que el paciente llegue a la consulta. El tratamiento consiste en limpiar el área afectada con spray de agua, suero o clor hexidina. No extraer el diente. Suturar laceraciones gingivales si están presentes. Verificar la posición normal del diente reimplantado clínica y radiográficamente. Colocar una férula flexible hasta por dos semanas. Administrar antibioterapia sistémica. La tetraciclina es la primera elección (doxicilina cada 12 horas por siete días, en dosis apropiadas para la edad y peso del paciente). El riesgo de tinción de dientes permanentes debe considerar se previo a la administración de tetraciclinas en pacientes jóvenes. En ellos, una penicilina en dosis apropiadas para la edad y el peso se puede usar como alternativa. Si el diente avulsionado tuvo contacto con el suelo o la protección del tétano es incierta, referir el paciente a un médico para evaluar necesidad de vacuna antitetánica. Iniciar el tratamiento endodóntico siete a diez días después del reimplante y antes de remover la férula. Se debe colocar hidróxido de calcio como medicación intra–conducto hasta la obturación definitiva de él. El seguimiento debe ser con controles frecuentes durante el primer año (uno semanal durante el primer mes y luego a los tres, seis y doce meses). Una vez transcurrido este lapso, continuar anualmente. Las recomendaciones al paciente son dieta semisólida durante dos semanas, buena higiene oral con cepillo suave y uso de clorhexidina cada doce horas por siete días.
A.2
El diente ha sido mantenido en un medio de conservación especial, leche, suero o saliva, y el tiempo extrabucal seco es menor a 60 minutos
El tiempo extrabucal seco es mayor a 60 minutos.
El tratamiento con reimplante tardío tiene un pobre pronóstico a largo plazo. El ligamento periodontal estará necrótico y no se espera que cicatrice. El objetivo de realizar reimplante tardío es promover crecimiento del hueso alveolar para encapsular el diente reimplantado. El consiguiente resultado esperado es anquilosis y reabsorción de la raíz. En niños bajo 15 años de edad, si ocurre anquilosis, y cuando la infraposición de la corona del diente es más de 1 mm, se recomienda realizar decoronación para mantener el contorno del reborde alveolar.
La técnica de reimplante tardío es: 1. Remover tejido necrótico blando blando adherido con una gasa. 2. El tratamiento de conducto radicular puede realizarse previo al reimplante, o entre siete y diez días después como en otros reimplantes. 3. Remover el coágulo del alveolo con un chorro de suero. Examinar el alveolo. Si hay fractura en su pared, reposicionarla con un instrumento adecuado. 4. Sumergir el diente en una solución de fluoruro de sodio por veinte minutos. 5. Reimplantar el diente lentamente con suave presión digital. Suturar laceraciones gingivales. Verificar posición normal del diente reimplantado clínica y radiográficamente. 6. Estabilizar el diente por cuatro semanas usando una férula flexible. Administrar antibioterapia sistémica como ya fue descrito. Referir el paciente a un médico para evaluar la necesidad de vacuna antitetánica si el diente avulsionado tuvo contacto con el suelo y la protección del tétano es incierta. El seguimiento debe ser con frecuentes controles durante el primer año (uno semanal durante el primer mes, a los tres, seis y doce meses) y después anualmente. Las recomendaciones al paciente son dieta semisólida durante do s semanas, buena higiene oral con cepillo suave y uso de clorhexidina cada doce horas por siete días.
B. Dientes permanentes con ápice abierto: B.1 El diente ya ha sido reimplantado antes que el paciente llegue a la consulta. El tratamiento es limpiar el área afectada con s pray de agua, suero o clorhexid ina. No extraer el diente. Suturar laceraciones ging ivales si están presentes. Verificar la posición normal del diente reimplantado clínica y radiográficamente. Colocar una férula flexible hasta por dos semanas. Administrar antibioterapia sistémica. Para niños de 12 años y menores, penicilina en dosis apropiada para la edad y peso del paciente. Para los niños mayores de 12 años de edad, donde el riesgo de decoloración por tetraciclina es bajo, aplicarla (doxiciclina dos veces por día por siete días en dosis apropiadas para la edad y peso del paciente).
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Referir el paciente a un médico para evaluar la necesidad de vacuna antitetánica si el diente avulsionado tuvo contacto con el suelo o la protección del tétano es incierta.
Protocolo de tratamiento en el paciente pediátrico
El objetivo del reimplante de dientes todavía en desarrollo (inmaduros) es permitir la posible revascularización de la pulpa dental. Si eso no ocurre puede recomendarse tratamiento de conducto radicular.
Dra. María Emilia Barros Becker / Dr. Roberto Requena Morales
El seguimiento debe ser con frecuentes controles durante el primer año (uno semanal durante el primer mes, a los tres, seis y doce meses) y después anualmente.
En la actualidad, las estadísticas mundiales revelan que un tercio de los niños sufre al menos un episodio de trauma dentoalveolar (T.D.A.) que afecta su dentición primaria.
Las recomendaciones al paciente son dieta semisólida durante do s semanas, buena higiene oral con cepillo suave y uso de clorhexidina cada doce horas por siete días.
B.2 El diente ha sido mantenido mantenido en un medio de conservación especial en leche, suero o saliva. El tiempo extrabucal seco es menor a 60 minutos.
En Chile, como en el resto del mundo, se reconoce que los pacientes de sexo masculino se ven doblemente expuestos. El tipo de pieza dentaria más comúnmente afectada corresponde a los incisivos centrales superiores. En dentición primaria se describen las luxaciones como las lesiones más frecuentes, de las cuales un 39% se presenta asociada a algún tipo de daño en tejidos blandos peribucales.
El tratamiento es, si el diente está contaminado, limpiar la superficie radicular y el foramen apical con un chorro de suero. Remover el coágulo del alveolo con un chorro de suero y luego reimplantar el diente. Si está dispon ible, cubrir la superficie radicular con micro esferas de clorhidrato de minociclina antes de reimplantar el diente. Examinar el alveolo. Si hay fractura de la pared alveolar, reposicionarla con un instrumento adecuado. Reimplantar el diente lentamente con suave presión digital. Suturar laceraciones gingivales, especialmente en la zona cervical. Verificar la posición normal del diente reimplantado clínica y radiográficamente. Colocar una férula flexible por hasta dos semanas. Administrar antibioterapia sistémica: para niños de doce años y menores, penicilina en dosis apropiadas para la edad y peso del paciente. Para niños mayores d e doce años de edad, dond e el riesgo de decoloración por tetraciclina es bajo, aplicarla (doxiciclina dos veces por día por siete días en dosis apropiadas para la edad y peso del paciente). Referir al paciente a un médico para evaluar la necesidad de vacuna antitetánica si el diente avulsionado tuvo contacto con el suelo y la protección del tétano es incierta. El objetivo del reimplante de dientes todavía en desarrollo (inmaduros) es permitir la posible revascularización de la pulpa dental. Si eso no ocurre puede recomendarse tratamiento de conducto radicular.
Según lo estudiado por Díaz et al en el año 2010, sólo el 45% de los pacientes recibe tratamiento durante las primeras 24 horas posteriores al trauma. Sin embargo, en pacientes de bajos recursos económicos o residentes en zonas aisladas de nuestro país la posibilidad de recibir una atención y tratamiento oportuno se ve disminuida de manera alarmante.
El seguimiento debe ser con controles frecuentes durante el primer año (uno semanal durante el primer mes, a los tres, seis y doce meses) y después anualmente.
El manejo del traumatismo dentoalveolar en la dentición primaria presenta considerables diferencias al compararlo con el manejo en dentición permanente.
Las recomendaciones al paciente son dieta semisólida durante do s semanas, buena higiene oral con cepillo suave y uso de clorhexidina cada doce horas por siete días.
Es importante destacar los aspectos psicológicos propios del paciente pediátrico y su capacidad para enfrentar una situación de tensión o emergencia, así como también, la aprehensión y ansiedad de los padres o adultos que lo acompañan.
B.3 El tiempo extrabucal seco es mayor a 60 minutos. El tratamiento es el reimplante tardío y tiene un pobre pronóstico a largo plazo. El ligamento periodontal estará necrótico y no se espera que cicatrice. El objetivo de realizar reimplante tardío de dientes inmaduros en niños es mantener el nivel del contorno del reborde alveolar. El consiguiente resultado se espera que sea anquilosis y reabsorción de la raíz. Es importante reconocer que si se ha realizado reimplante tardío en un niño, la futura planificación de tratamiento deberá considerar la ocurrencia de anquilosis y su efecto en el desarrollo de la cresta alveolar. Si ocurre anquilosis y cuando la infraposición de la corona del diente es más de 1 mm, se recomienda realizar una decoronación para mantener el contorno del reborde alveolar.
La técnica de reimplante tardío es:
Como causa principal se señalan las caídas sufridas en el entorno del domicilio o escuela del paciente. El control motor en desarrollo de los pacientes pediátricos se describe como factor determinante de su inestabilidad al desplazarse y una mayor probabilidad de sufrir caídas.
De lo expuesto anteriormente, se der iva la importancia de educar a la po blación de riesgo y crear campañas de prevención efectivas. Esto último, no de manera exclusiva para el personal de la salud y padres, sino también a tod as las personas que realicen actividades de manera habitual con niños, como por ejemplo profesores y personal auxiliar de colegios, centros deportivos y recreativos.
En relación a los dientes primarios, es importante destacar aspectos fisiológicos y reparativos característicos, en especial la cercanía de sus ápices a los gérmenes de los sucesores permanentes. Esto último determina que el manejo del trauma en dentición primaria es un factor crítico al momento de evitar importantes consecuencias y alteraciones en el desarrollo de la dentición p ermanente y el hueso alveolar involucrado. Todo lo mencionado anteriormente debe ser evaluado y considerado para tomar la decisión terapéutica.
Clasificación de lesiones traumáticas dentoalveolares de dientes temporales
I. Fracturas dentarias y de hueso alveolar.
1. Remover el tejido necrótico adherido con una gasa.
l
Infracción
2. El tratamiento de conducto radicular puede realizarse previo al reimplante a través del ápice abierto.
l
Fractura de corona no complicada
3. Remover el coágulo del alveolo con un chorro de suero. Examinar el alveolo y si hay una fractura de su pared reposicionarla con un instrumento adecuado.
l
Fractura de corona complicada
l
Fractura corono-radicular
l
Fractura radicular
l
Fractura alveolar
4. Sumergir el diente en una solución de fluoruro de sodio al 2% por 20 minutos. 5. Reimplantar el diente lentamente con suave presión digital. Suturar laceraciones gingivales. Verificar posición normal del diente reimplantado clínica y radiográficamente. 6. Estabilizar el diente por cuatro semanas usando una férula flexible. Administrar antibioterapia sistémica como ya fue descrito. Referir el paciente a un médico para evaluar necesidad de vacuna antitetánica si el diente avulsionado tuvo contacto con suelo y la protección del tétano es incierta. El seguimiento debe ser con frecuentes controles durante el primer año (uno semanal durante el primer mes, a los tres, seis y doce meses) y después anualmente. Las recomendaciones al paciente son dieta semisólida durante do s semanas, buena higiene oral con cepillo suave y uso de clorhexidina cada doce horas por siete días
II. Luxaciones.
l
Concusión
l
Subluxación
l
Luxación extrusiva
l
Luxación lateral
l
Luxación intrusiva
l
Avulsión
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I. Fracturas dentarias y alveolares 1. Infracción:
3. Fractura coronaria complicada En este caso, la fractura compromete y expone el órgano pulpar al medio bucal.
Corresponde a la fractura incompleta del esmalte dentario, en la cual no hay pérdida de sustancia dentaria.
Clínicamente se aprecia pérdida de sustancia coronaria. Existe compromiso de esmalte, dentina y exposición de cantidad variable de tejido pulpar. El paciente refiere dolor espontáneo y/o frente a estímulos térmicos.
Clínicamente se pueden apreciar los diversos rasgos de fractura en el esmalte. La utilización de un método de transiluminación puede facilitar la observación de los múltiples rasgos de fractura.
En la radiografía se aprecia extensión del rasgo de fractura que compromete el contor no radiográfico del órgano pulpar. Es import ante evaluar el grado de desarrollo radicular.
En la radiografía de la pieza dentaria no es posible observar imagen característica, por lo que su utilidad radica en descartar otro tipo de lesiones en la zona afectada.
El tratamiento depende de la extensión de la exposición pulpar y las condiciones previas del diente afectado.
Como tratamiento se debe indicar higiene oral prolija y precauciones en el uso de la pieza dentaria a permanencia. Se debe realizar control clínico-radiográfico a los 12 meses.
En dientes sanos que han sufrido fractura con pequeña exposición pulpar se debe realizar un recubrimiento directo y restauración coronaria. En dientes sanos con extensa exposición de la pulpa se debe realizar pulpotomía y restauración de la pieza En casos de dientes previamente comprometidos con caries o restauraciones extensas, es importante valorar la necesidad de realizar la pulpectomía y tratamiento endodóntico diferido, además de la posterior restauración coronaria adecuada. La exodoncia debe ser considerada como opción de tratamiento en casos excepcionales. Se debe realizar control clínico a los siete días y control clínico-radiográfico a las seis semanas y al año.
2. Fractura coronaria no no complicada En este caso existe compromiso del esmalte, el cual puede estar asociado o no a compromiso de dentina. Clínicamente se observa pérdida de sustancia dentaria y puede existir exposición dentinaria. El paciente puede referir odontalgia en relación a estímulos térmicos.
4. Fractura coronoradicular En este tipo de traumatismo el rasgo de fractura se extiende desde la corona a profundidades variables de la porción radicular de la pieza dentaria.
En la radiografía, según el tipo de fractura y factores de proyección radiográfica se puede apreciar sobreproyección radiográfica de la fractura y el órgano pulpar. Es importante apreciar y evaluar el grado de desarrollo radicular.
Clínicamente se aprecia extensión del rasgo de fractura desde la corona hacia niveles yuxta o subgingivales, puede existir pérdida de sustancia dentaria y exposición pulpar. En la gran mayoría de los casos existe movilidad de los segmentos, dolor provocado y sensibilidad a cambios térmicos.
Como tratamiento de urgencia se indica limar bordes cortantes y colocar cemento de vidrio iónomero como obturación temporal. Como tratamiento definitivo se indica la restauración de la pieza dentaria.
En la radiografía se aprecia la dirección y longitud d el rasgo de fractura. En ocasiones, p or factores proyeccionales, el rasgo de f ractura puede no ser visible en la radiografía.
Se debe realizar control clínico a las cuatro semanas.
Como tratamiento se indica la exodoncia de la pieza afectada. Se sugiere controlar al paciente para evaluar la cicatrización del alvéolo, así como también realizar evaluación radiográfica de le erupción del diente sucesor.
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5. Fractura radicular:
II. Luxaciones
Este tipo de traumatismo suele presentarse en situaciones donde la energía del trauma ha sido mayor. Clínicamente puede existir movilidad del fragmento coronario. El paciente refiere dolor a la palpación y presión de la pieza afectada. A la percusión, se puede distinguir sonido metálico. En la radiografía se aprecia el rasgo de fractura, su dirección y extensión. Se recomienda realizar más de una proyección radiográfica, para lograr observar la totalidad del rasgo. El tratamiento dependerá del nivel de la fractura. En casos de fracturas del tercio apical se sugiere ferulizar de manera semi-flexible el diente por dos meses y eventualmente realizar tratamiento endodóntico del fragmento coronario. En casos de fracturas de tercio medio, tercio cervical o en casos de desplazamiento de los fragmentos se indica la exodoncia de la porción coronaria, manteniendo el fragmento apical para su reabsorción. Se debe realizar control clínico a los siete días y controles clínico-radiográficos a las dos semanas, a las seis semanas y al año. Es importante que el control radiográfico incluya la erupción del diente sucesor.
1. Concusión: Este tipo de traumatismo corresponde a una contusión dentaria Clínicamente el paciente refiere dolor a la palpación y percusión de la pieza afectada. El paciente relata leve contacto prematuro de la pieza afectada. En la radiografía, en general no se aprecian hallazgos radiográficos, aunque puede existir leve engrosamiento de la línea periodontal en casos de pacientes que han consultado de manera tardía. Como tratamiento se debe indicar reposo de la pieza dentaria mediante alimentación blanda e higiene oral prolija. Si el paciente manifiesta molestias oclusales se debe realizar un ajuste mediante desgaste selectivo suave. Se debe realizar control clínico a los siete días y a las seis semanas.
6. Fractura alveolar: Este tipo de traumatismo involucra al hueso alveolar y a las estructuras adyacentes. Clínicamente existe movilidad de un segmento del reborde alveolar. Se puede apreciar equimosis en fondo de vestíbulo afectado y, en casos de fracturas desplazadas, se palpan escalones óseos en zona de la fractura. En paciente refiere dolor a la palpación y señala alteraciones oclusales en relación a la zona afectada. En la radiografía se aprecia extensión y dirección del rasgo de fractura que se encuentra a nivel supra-apical de las piezas dentarias comprometidas en el segmento. El tratamiento indicado es la reducción de la fractura y ferulización semi-flexible por 30 días. Según la cooperación del paciente, el tratamiento puede realizarse bajo anestesia general. Es importante destacar la indicación de antibioterapia por siete días. Se debe realizar control clínico a los siete días y control clínico-radiográfico a las cuatro, seis semanas y al año. Es importante realizar también control radiográfico de la erupción de las piezas permanentes involucradas.
2. Subluxación: Subluxación: En este tipo de traumatismo existe sección traumática de algunas fibras del ligamento periodontal. Clínicamente el paciente refiere dolor a la palpación y percusión de la pieza afectada, además de leve contacto prematuro. Se puede apreciar nula o leve movilidad aumentada de la pieza y signos de sangramiento en el surco gingivodentario. En la radiografía, en general no se aprecian hallazgos radiográficos, aunque puede existir leve engrosamiento de la línea periodontal. En casos de movilidad leve se indica tratamiento similar a la concusión. Se debe realizar control clínico a los siete días y a las seis semanas.
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3. Luxación extrusiva: En este tipo de traumatismo, existe sección de múltiples fibras del ligamento periodontal, lo cual determina la extrusión variable de la pieza. Clínicamente se aprecia movilidad aumentada y elongación de la pieza afectada. Existe sangramiento crevicular y el paciente refiere dolor a la palpación y percusión de la pieza, además de un evidente contacto prematuro en la pieza afectada. En la radiografía se aprecia la pieza dentaria elongada y aumento de la línea periodontal apical. Para determinar en tratamiento debemos evaluar no sólo el desplazamiento y movilidad del diente afectado, sino también el grado de desarrollo radicular y la capacidad del paciente para sobrellevar la situación y el tratamiento propuesto. En casos de desplazamiento menor (≤ a 3mm.) bajo anestesia local/ general se debe reposicionar la pieza dentaria o bien esperar su reposición espontánea. En casos de desplazamiento mayor se indica la exodoncia. Se debe realizar control clínico a las dos semanas y controles clínico-radiográficos a las seis semanas y al año.
5. Luxación intruida Este tipo de traumatismo, asociado a golpes en sentido vertical, genera la intrusión de la pieza en el alvéolo. Clínicamente existe acortamiento clínico de la pieza dentaria afectada o ausencia clínica a la inspección. A la percusión se aprecia sonido metálico, dolor e inmovilidad de la pieza afectada. En algunos casos se puede apreciar aumento de volumen en el reborde alveolar afectado, lo cual correspondería a la pieza instruida. En la radiografía se aprecia la pieza impactada en su alveolo. Si apreciamos acortamiento de la pieza, existe intrusión hacia vestibular de los gérmenes permanentes. En caso contrario existe un posible impacto de la pieza temporal en el germen del diente sucesor. En casos de intrusión con vestibularización apical de la pieza afectada se sugiere conducta expectante a la reubicación espontánea de la pieza. En caso de que la porción apical de la pieza intruida se encuentre con posibilidad de impacto en el germen sucesor se indica la exodoncia. Se debe realizar control clínico a los siete días, seis semanas y un año. Los controles clínico-radiográficos se indican a las cuatro-seis semanas y al año. Es importante realizar control clínico la de erupción de las piezas permanentes involucradas en el trauma.
4. Luxación lateral: Existe desplazamiento de la pieza dentaria y, en la mayoría de los casos, fractura de la tabla ósea en la zona de desplazamiento apical. Clínicamente existe cambio de posición de la pieza dentaria, en general hacia palatino/lingual. Ésta se encuentra inmóvil, dolorosa a la palpación y se aprecia sonido metálico a la percusión. Existe sangramiento gingival y a la palpación de reborde afectado se aprecia aumento de volumen que se corresponde con la protuberancia apical de la pieza luxada. Puede existir interferencia oclusal. En la radiografía se aprecia acortamiento radiográfico en casos de palatinización. En el caso contrario se ob servará elongación radiográfica de la pieza. En la radiografía de perfil podemos apreciar la fractura de la tabla ósea vestibular y la eminencia de la pieza dentaria en la zona de la fractura. En casos de palatinización leve, sin interferencia oclusal, se indica conducta expectante a la reposición espontánea de la pieza. En casos de palatinización severa y vestibularización de la pieza se indica la exodoncia. Se indica control clínico a las dos semanas y control clínico-radiográfico a las seis semanas y al año.
6. Avulsión: En este tipo de traumatismo existe sección total de las fibras del ligamento periodontal y completa desinserción de la pieza de su alveolo. Clínicamente se observa ausencia del diente en su alveolo. En la radiografía se debe comprobar ausencia total del diente o fragmentos en el alveolo. Como medida terapéutica se indica no reimplantar. Esta decisión se basa principalmente en la menor capacidad reparativa de los dientes temporales en relación a traumatismos severos como la avulsión, además del riesgo de infección, anquilosis y deglución por parte del paciente pediátrico. Se debe realizar control clínico a los seis días, y control clínico-radiográfico a los seis meses y al año. Es importante realizar control clínico de la erupción de las piezas permanentes involucradas en el trauma.
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Capítulo XI Cirugía bucal pediátrica
Conceptos pediátricos para el manejo de la cirugía bucal Dr. Hugo Cooper Monsalves El manejo pediátrico en los pacientes que requieren un tratamiento de cirugía bucal en en odontología frecuentemente es poco conocido o bien se remite a una adaptación de los conceptos utilizados para pacientes adultos. La pediatría, una de las ramas básicas de la medicina, gobierna el diagnóstico, pronóstico, etiología y terapéutica del paciente pediátrico, aportando protocolos clásicos y conceptos que van a ser de utilidad para el tratamiento integral del paciente con patologías quirúrgicas bucales pediátricas. Por ello es que en este capítulo, más que intentar entregar más técnica quirúrgica, la idea es reforzar o mostrar conceptos básicos en el cuidado de los niños. Para ello debemos definir exactamente cuál es el ámbito del paciente pediátrico y situarlo en un rango etario que va desde la concepción hasta los 15 años. Según los parámetros de la American Association of Oral and Maxillofacial Surgery (AAOMS) la cirugía realizada en pacientes pediátricos involucra un número de consideraciones especiales y únicas para esta población, que incluyen:
1. Evaluación Preoperatoria, Médica y Odontológica. 2. Consideraciones conductuales 3. Crecimiento y desarrollo 4. Dentición en desarrollo 5. Patología 6. Cuidados peri operatorios
Evaluación Médica: Consideraciones importantes como la obtención de una apropiada his toria clínica, anticipando y previniendo situaciones de emergencia emergencia y estando preparados para enfrentarlas.
Evaluación Odontológica: Odontológica: El examen clínico debe ser sistemático y detallado, con apoyo de exámenes imagenoló gicos si fuesen necesarios, de mod o de permitir una descripción clara y objetiva con términos semiológicos ya establecidos en los cursos de pregrado.
Consideraciones Conductuales: El manejo del comportamiento del niño en el peri operatorio y operatorio presentan un desafío especial. Muchos de ellos se benefician de las diferentes modalidades del control de la ansiedad a través de las técnicas de anestesia local e inhalación de oxígeno/óxido nitroso. El manejo de niños bajo sedación o anestesia general requiere de un extenso entrenamiento y experiencia. Una atención especial del paciente pediátrico previo a la cirugía debe darse en la valoración social, emocional y el estatus psicológico. Los niños tienen muchos miedos incomunicados respecto de la experiencia quirúrgica y su manejo psicológico requiere que el odontólogo sea consciente de su estatus emocional. La respuesta a un cuestionario respecto a la cirugía es importante y debe ser hecha en presencia de los padres. El dentista también debe obtener el consentimiento informado previo al procedimiento.
Crecimiento y Desarrollo:
Conceptos pediátricos para el manejo de la cirugía bucal - Dr. Hugo Cooper M.
Los potenciales efectos adversos que se desarrollan a partir de una cirugía bucal pueden estar aumentado s en la región buco maxilofacial y especialmente aumentados los riegos potenciales y complicaciones en la población pediátrica. Los daños traumáticos que envuelven la región maxilofacial pueden afectar el crecimiento, desarrollo y adversamente la función. Por ejemplo, los daños en el cóndilo mandibular pueden no sólo resultar en una restricción de crecimiento sino también limitar la función mandibular con un resultado de anquilosis. La cirugía para malformaciones del desarrollo congénitas y adquiridas pueden por sí solas afectar el crecimiento desfavorablemente. Esto comúnmente se observa en el paciente fisurado cuando la cicatriz del paladar producto de la reparación primaria puede resultar en una falta del desarrollo transversal del maxilar.
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Dentición en desarrollo:
Exodoncia de un diente erupcionado:
La cirugía que involucra el maxilar y la mandíbula de pacientes jóvenes es complicada por la presencia de los folículos en desarrollo de las piezas dentarias. Las alteraciones o desviaciones de modalidades de tratamientos estándares deben necesariamente evitar el daño a estos folículos para minimizar los efectos negativos de la cirugía en la dentición en desarrollo. Una planificación cuidadosa usando radiografías, tomografías computadas, cone beam, y técnicas de imágenes 3D son necesarias para obtener importante información y así valorar la presencia, ausencia, localización, y calidad individual de las coronas y raíces en desarrollo.
Dientes anteriores maxilar y mandibular
Patología: El manejo primario y reconstructivo de los tumores en niños es afectado p or la anatomía y las diferencias fisiológicas en comparación con los adultos. Los tumores generalmente crecen rápidamente en pacientes pediátricos y son menos predecibles en sus comp ortamientos. Los mismos factores fisiológicos que afectan a un tumor en desarrollo, pueden jugar un rol favorable en la recuperación cuando es seguida de una reconstrucción quirúrgica primaria. Los pacientes pediátricos son más flexibles y curan más rápido que los adultos.
La mayoría de las piezas dentarias anteriores primarias y permanentes del maxilar y de la mandíbula, como incisivos centrales, incisivos laterales y caninos tienen una raíz única cónica. En la mayoría de los casos, la extracción de estos dientes anteriores es llevada a cabo con movimientos rotacionales debido a su anatomía radicular individual. Sin embargo, se han reportado casos de raíces accesorias observadas en caninos primarios. El examen radiológico es de ayuda para identificar la diferencia de la anatomía radicular previo a la exodoncia. Ciertos cuidados deben tomarse para evitar cualquier fuerza en un diente adyacente adyacente que pueda generar una luxación o un fácil fácil desalojo debido a esta anatomía radicular.
Cuidados peri operatorios: El manejo metabólico seguido de una cirugía en niños es más complejo que la de los adultos. Deben darse consideraciones especiales con respecto a los requerimientos calóricos, fluidos, electrolíticos y reemplazo sanguíneo si es que son necesarios. Un amplio manejo en el paciente pediátrico que ha sido sometido a una extensa cirugía bucal y/o maxilofacial es mejor ejecutado en hospitales pediátricos.
Recomendaciones Infección odontogénica: En niños las infecciones odontogénicas pueden comprometer más de un diente y frecuentemente son debido a lesiones que se originan en la caries dental, enfermedades periodontales o en una historia de trauma. Una infección odontogénica no tratada puede ocasionar dolor, abscesos y celulitis. Como consecuencia de esto, los niños están propensos a deshidratación especialmente si no han comido bien debido al dolor y al malestar. Un tratamiento opor tuno de la infección es importante en orden de controlar el dolor y prevenir su diseminación. Cuando la infección afecta a la porción superior de la cara, los pacientes sienten usualmente dolor facial, fiebre e imposibilidad de comer o beber. Deben tomarse cuidados con una evolución externa de una sinusitis, ya que pueden parecerse a una infección odontogénica. Cuando los síntomas se presentan puede haber dificultades para encontrar la verdadera causa. Las infecciones del tercio inferior de la cara generalmente generan dolor, aumento de volumen y trismus, encontrándose frecuentemente asociadas con piezas dentarias, piel, linfonodos locales y glándulas salivales. Un aumento de volumen de la parte inferior de la cara es comúnmente asociada con infecciones dentales. La mayoría de las infecciones odontogénicas pueden ser manejadas con tratamientos pulpares, extracción o incisión y drenaje. Las que requieren de terapia antibiótica. También, aunque con poca frecuencia, pueden cursar con complicaciones severas como trombosis del seno cavernoso y angina de Ludwig. Estas condiciones amenazan la vida y pueden requerir una hospitalización inmediata y tratamiento con antibióticos endovenosos, incisión y drenaje. Foto gentileza: Dr. Pedro Alcalde G. HospitalRoberto del Río
Molares maxilares y mandibulares Los primeros molares tienen raíces que son pequeñas en diámetro y más divergentes que los molares permanentes. La fractura de la raíces de los molares primarios no es común debido a estas características, así como el potencial debilitamiento de las raíces causadas por la erupción del permanente respectivo. Para evitar la exodoncia, dislocaciones inadvertidas o traumas en el diente permanente, se debe hacer una evaluación cuidadosa de la relación entre la raíz del diente primario con el diente en desarrollo. Los molares temporales con raíces que circundan la corona del diente definitivo en erupción pueden necesitar ser seccionados para proteger la localización del diente permanente. La extracción de molares se lleva a cabo usando una fuerza pequeña continua lingual/palatina y vestibular, permitiendo la expansión del hueso alveolar que acomode la divergencia de las raíces y reduzca el riego de la fractura radicular. Cuando se extraen molares mandibulares deben tomarse cuidados para sostenerla protegiendo así la articulación témporomandibular de posibles daños.
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Fractura de raíces primarias El dilema a ser considerado cuando se trata una fractura de una raíz primaria es que al remover la punta de la raíz pueda causarse daño al diente definitivo en erupción, aunque dejar restos radiculares puede aumentar las posibilidades de una infección post operatoria y retrasar la erupción del diente permanente. Las radiografías pueden ayudar en la toma de decisión. La literatura sugiere que si una raíz fracturada puede ser removida fácilmente debe hacerse. Si es muy pequeña y está localizada muy profunda en el alveolo y ubicada muy cercana a un diente definitivo en erupción o es imposible de ser recuperada después de varios intentos, es mejor dejarla para que se reabsorba sola.
Dientes no erupcionados e impactados Caninos impactados Los caninos permanentes maxilares son la segunda causa de retenciones después de los terceros molares. Una detección temprana de un canino en erupción ectópica a través de la inspección visual, palpación y examen imagenológico es importante para minimizar su ocurrencia. Las radiografías panorámicas y periapicales son útiles en la localización de un canino potencialmente ectópico. Una evaluación de rutina de los pacientes en estado de dentición mixta debe involucrar la identificación de signos como la ausencia de las eminencias caninas y patrones de asimetría en la exfoliación. En las erupciones de los caninos una angulación anormal o una erupción ectópica desarrollada por las cúspides permanentes pueden ser detectadas con una radiografía. La impactación por palatino del canino normalmente puede ocurrir cuando la punta de la cúspide de un canino permanente esta sólo por mesial o cubriendo la mitad distal del eje longitudinal de la raíz del incisivo lateral permanente. La exodoncia de los caninos temporales es el tratamiento de elección cuando se presentan malformaciones o anquilosis, o cuando el riesgo de reabsorción de los dientes adyacentes es evidente. Un estudio demostró que el 78% de los caninos permanentes erupcionados ectópicamente, se normalizó dentro de los 12 meses después de la exodoncia de los caninos primarios; el 64% lo hizo cuando la posición de los caninos comenzó a superponerse con el incisivo lateral más de la mitad de la raíz; y el 91% lo logró cuando la posición de los caninos comenzó a superponerse del incisivo lateral menos de la mitad de la raíz. Si no hay mejoramiento de la posición del canino en un año debe ser sugerida la cirugía y/o el tratamiento ortodóncico. Se debe mencionar, eso sí, que una revisión Cochrane mostro una débil ausencia de estudios clínicos controlados aleatorizados que respalden la exodoncia de los caninos primarios para facilitar la erup ción de los caninos permanentes ectó picos. Más bien, la literatura sugiere que esto puede ser considerado para minimizar las complicaciones que resultan de la impactación de lo s caninos. La consulta entre los esp ecialistas y un ortodoncista es útil para tomar la decisión final sobre el tratamiento.
patología (quistes o tumores, caries, infección, pericoronitis, enfermedad periodontal, cambios perjudiciales en los dientes o huesos adyacentes) o cuando se asocia a un diente mal posicionado o no funcional (un diente antagonista). Una revisión sistemática que invest igó la literatura desde el año 1984 a 1999 concluyó que no hay evidencia fiable que soporte la remoción profiláctica de terceros molares sin impactación. De todos modos, en exodoncias tempranas son menores los riegos que en remociones tardías, por lo que al programarlas en adultos mayores, se debe dar información en relación a las prob abilidades de enfermedad, patología o riesgo asociado con la remoción de los terceros molares. La AAOMS establece una edad relacionada con el estudio del tercer molar certificado en l os programas de cirujanos orales y maxilofaciales en el año 2001 y concluye que la remo ción de los terceros molares en adultos es segura con mínimas complicaciones para la calidad de vida de los pacientes. El reporte muestra que los terceros molares mandibulares presentan mayor patología y anormalidades. Todas las complicaciones intraoperatorias (daño neural, hemorragia, transfusión y drogas parenterales, compromiso de la vía aérea, fracturas, otros daños a estructuras de piezas dentarias adyacentes) ocurren en una frecuencia de menos del 1%. Excluyendo a la osteítis alveolar, las complicaciones post operatoria (parestesias, infección, trismus, hemorragia) fueron similares. Los factores que aumentan los riegos de complicaciones deben ser valoradas (condición sistémica coexistente, localización de nervios periféricos, historia de enfermedad de la articulación temporo mandibular, presencia de quistes y tumores), tal como la posición e inclinación del molar en cuestión. La edad del paciente es una consideración segundaria y la referencia a un especialista en cirugía bucal y máxilofacial es indicada. Cuando se toma la decisión de mantener un tercer molar éste debe ser monitoreado por los cambios de posición y desarrollo en relación a alguna patología, que podría indicar una exodoncia tardía.
Dientes supernumerarios Los dientes supernumerarios e hiperdoncias son términos que describen un exceso en el número de dientes. Se piensa que se relacionan con disturbios en la iniciación y proliferación en el desarrollo de las piezas dentarias. Aunque algunos pueden estar asociados a algún síndrome (displasia cleidocraneal) o un patrón hereditario familiar, la mayoría de ellos aparece como eventos aislados. Los dientes supernumerarios pueden ocurrir o aparecer tanto en la dentición primaria como permanente. En el 33% de los casos un diente supernumerario, es seguido por un diente supernumerario completo en la dentición permanente. Los reportes de incidencia de dientes supernumerarios pueden ser sobre el 3%, siendo la dentición permanente cinco veces más afectada que la dentición primaria y los varones el doble que las mujeres. Los dientes supernumerarios pueden ocurrir diez veces más frecuente en el arco maxilar que en el arco mandibular. Aproximadamente el 20% de todos los dientes supernumerarios simples son encontrados en el arco maxilar con una fuerte predilección por la región anterior. La línea media anterior maxilar es el sitio más común en el cual se ubican y son denominados mesiodens; el segundo sitio más común del maxilar es la zona zona molar y estos dientes son conocidos como paramolares. Se puede sospecharse de un mesiodens si hay una asimetría en los patrones de erupción de los incisivos maxilares, y/o retraso en la erupción de los incisivos maxilares.
Terceros molares
El diagnóstico de un mesiodens puede ser confirmado con radiografías del tipo oclusal, periapical, panorámica o tomografías computadas. Una información tridimensional se requiere para su localización y puede obtenerse tomando dos radiografías periapicales en dos direccion es angulares o mediante el uso de una tomografía computada tipo Cone Beam. Las complicaciones de los dientes supernumerarios pueden incluir retrasos o pérdidas de la erupción de dientes permanentes, apiñamiento, reabsorción de los dientes adyacentes, formación de quistes dentígeros, osificación del espacio pericoronal y reabsorción coronaria. Un diagnóstico temprano y un tratamiento en un tiempo apropiado son importantes para la prevención de estas complicaciones.
Las radiografías periapicales y panorámicas son de ayuda en el examen durante la adolescencia, para valorar la presencia, posición y desarrollo de los terceros molares La AAOMS recomienda que la decisión de remover o mantener los terceros molares deba ser hecha antes de la mitad de la tercera década. Pequeñas controversias pueden haber alrededor de la remoción de un tercer molar cuando hay
Sólo el 25% de todos los mesiodens erupcionan espontáneamente, por lo que el manejo quirúrgico es necesario. Los que tienen forma cónica y están en una posición no invertida tienen una mejor posibilidad de erupcionar que aquellos que tienen una forma tubercular y posición invertida.
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El objetivo del tratamiento para los mesiodens no erupcionados es minimizar los problemas de erupción para el incisivo permanente. El manejo quirúrgico dependerá del tamaño, forma y número del o de los supernumerarios y del desarrollo dentario de los pacientes. El objetivo del tratamiento para los mesiodens primarios no erupcionados difiere en que la remoción de estos dientes usualmente no es recomendada cuando una intervención quirúrgica puede interrumpir o dañar el desarrollo de un diente permanente. Por lo tanto, habitualmente son dejados para su normal recambio. La exodoncia de un mesiodens primario o permanente no erupcionado se recomienda durante la dentición mixta para permitir que la normal fuerza eruptiva de los incisivos permanentes los conduzcan a su posición dentro de la cavidad oral. Esperar hasta que los incisivos adyacentes tengan al menos dos terceras partes radiculares desarrollados, hará que los riesgos sean menores. El 75% de los casos de la extracción de mesiodens durante el periodo de dentición mixta da como resultado erupciones espontáneas y alienadas de los dientes definitivos adyacentes. Si los dientes adyacentes no han erupcionado dentro de los 6 a 12 meses, puede ser necesaria una exposición quirúrgica y un tratamiento ortodóncico para permitir la erupción. El diagnóstico de un odontólogo debe considerar una opinión multidisciplinaria cuando se trata de casos complejos o difíciles.
Patología pediátrica bucal l
Lesiones del recién nacido En los niños recién nacidos aparecen algunas patologías bucales que incluyen; perlas de Epstein, quistes de la lámina dental, nódulos de Bohn y épulis congénito. Las perlas de Epstein son comunes y se encuentran en recién nacidos en un 75 a 80%. Aparecen en la zona del rafe medio palatino como el resultado del atrapamiento de remanentes epiteliales a lo largo de la línea de fusión de los procesos palatinos. Los quistes de la lámina dental se encuentran en la cresta de los puentes dentarios, se presentan comúnmente de manera bilateral en la región de los primeros molares primarios y son el resultado de remanentes de la lámina dentaria. Los nódulos de Bohn, en tanto, son remanentes del epitelio de glándulas salivales y normalmente son encontrados en las zonas bucales y linguales de los puentes lejos de la línea media. Las perlas de Epstein, los nódulos de Bohn y los quistes de la lámina dental se presentan usualmente asintomáticos como nódulos o pápulas de 1 a 3 mm. Son de superficie suave o lisa, en apariencia blanquecinos y rellenos con queratina, no requieren de tratamiento y usualmente desaparecen durante los primeros tres meses de vida. El épulis congénito del recién nacido, también conocido como tumor de células granulares o tumor de Neumann, es un tum or benigno raro que se ve sólo en el recién nacido. Esta lesión se presenta típicamente como una masa protuberante que proviene desde la mucosa gingival y es frecuentemente encontrada en el puente del maxilar en su zona anterior. Hace que los pacientes presenten problemas respiratorios o al comer. El épulis congénito tiene una marcada predilección por el sexo femenino en una proporción de 8 a 1 El tratamiento de predilección es la escisión quirúrgica. El recién nacido normalmente sana adecuadamente y en el futuro no trae ningún tipo de complicaciones ni n ecesita de otros tratamientos.
Quistes de erupción (hematoma de erupción) Es un quiste del tejido blando que resulta d e la separación del folículo dentario de la corona en un diente en erupció n. Hay acumulación de líquido dentro de este espacio fo licular creado. Los quistes de erupción s e encuentran más frecuentemente en la región molar mandibular. El color de estas lesiones puede ir de un rango normal a un negro azulado o café dependiendo de la cantidad de sangre en el fluido quístico. La sangre es secundaria al trauma. Si el relleno sanguíneo es importante, pueden ser confundidos con hematomas de erupción. Debido a que los dientes erupcionan a través de estas lesiones no se requiere tratamiento. Si el quiste no irrumpe espontáneamente o si esta lesión se infecta el techo del quiste debe ser abierto quirúrgicamente.
Mucocele Es una lesión común en los niños y adolescentes y resulta de la ruptura del ducto excretorio de una glándula salival menor, con la subsecuente filtración de mucina en el tejido conectivo circundante que posteriormente será rodeado de una cápsula fibrosa. Los mucoceles tienen la apariencia de aumentos de volúmenes fluctuantes, translúcidos, azulados, bien circunscrito s (aunque lesiones de larga data pueden tener un rango de color que va de color n ormal al b lanquecino, con una superficie queratinizada) y firmes a la palpación. El trauma mecánico local de una glándula salival menor frecuentemente causa su ruptura. La ubicación preferente de los mucoceles es en el labio inferior, lateral a la línea media. Pueden ser encontrados en la mucosa bucal, en la superficie ventral de la lengua, en la zona retromolar y en el piso de la boca (ránula). Los mucoceles superficiales y algunos otros son lesiones de vida corta que se abren espontáneamente y dejan úlceras superficiales que sanan dentro de pocos días. Muchas lesiones, sin embargo, requieren de tratamiento quirúrgico para minimizar los riegos de recurrencia.
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Anomalías estructurales Frenillo maxilar Un prominente frenillo maxilar en niños puede ser un hallazgo común cuando se relaciona especialmente con diastema. Las indicaciones de tratamiento de los frenillos pueden ser: interferencia con las medidas de higiene bucal, estética y razones psicológicas, y en el largo plazo, retracción gingival y daño periodontal. Las opciones de tratamiento deben incluir ortodoncia, odontología restaurativa y cirugía, o bien una combinación de ellos. Cuando un diastema está presente los objetivos de tratamiento involucran el manejo tanto de los diastemas como el diente permanente y las causas deben mantenerse estables en el tiempo. Es recomendable que estos tratamientos sean aplazados hast a que los incisivos permanentes y premolares hayan erupcionado y el diastema haya tenido la oportunidad de cerrarse naturalmente. Si el tratamiento de ortodoncia está indicado, la frenectomía (exéresis completa del frenillo) deberá ser realizada sólo después de que el diastema se haya cerrado ortodóncicamente y no otorgue una posibilidad de alcanzar resultados estables. Cuando se indica, la frenectomía del maxilar es un procedimiento simple y limpio.
Frenillo lingual mandibular o anquiloglosia anquiloglosia La anquiloglosia en una anomalía del desarrollo d e la lengua caracterizada por un frenillo cor to y grueso lingual que genera un a limitación de los movimientos de la lengua (anquiloglosia parcial) o la apariencia de que la lengua está fusionada con el pis o de la boca (anquiloglosia total). La prevalencia reportada es del 0,1 al 10, 7 % (según distintos investigadores) de la población. La causa exacta de la anquiloglosia aún es desconocida. La anquiloglosia ha sido asociada con problemas como el amamantamiento en los neonatos, movilidad lingual y habla, maloclusión y recesión gingival. Durante el amamantamiento un frenillo corto puede causar un cierre inefect ivo y dar lugar una inadecuada transferencia y toma de la leche y un permanente dolor del pezón maternal, lo que puede perjudicar la alimentación. La frenuloplastía (varios métodos para liberar la punta de la lengua y corregir la situación anatómica) o la frenectomía (el simple corte el frenillo) pued en ser un procedimiento exitoso para facilitar el amamantamiento. Las limitaciones de la movilidad lingual y la patología del habla han sido asociadas con anquiloglosia. Hay variadas opiniones entre los profesionales de la salud sobre este punto. La frenuloplastía o frenectomía, en conjunto con terapias del habla, pueden ser una opción de tratamiento para mejorar la movilidad lingual y el habla. Sin embargo, se requiere más evidencia para determinar el beneficio de la corrección quirúrgica de la anquiloglosia en la resolución de las patologías del habla. Hay, por ejemplo, evidencia limitada que muestra una asociación entre anquiloglosia y maloclusión clase III, la cual se basa en especulaciones respecto de que la posición anormal de la lengua puede afectar el desarrollo esqueletal. Algunos reportes han observado la asociación entre la unión del frenillo y la recesión gingival, sin embargo es necesaria mayor evidencia clínica para garantizar que hay una clara relación entre estos dos factores. En todo caso, la eliminación de la placa que induce la inflamación gingival puede disminuir la recesión gingival sin la n ecesidad de una intervención quirúrgica. Estudios han mostrado una diferencia en la recomendación de los t ratamientos entre patólogos del habla, pediatras, otorrino s laringólogos, especialistas de la lactancia, cirujanos y cirujanos buco máxilofaciales. La mayoría de los profesionales, sin embargo, están de acuerdo en que hay ciertas indicaciones para estos procedimientos. Un frenillo lingual corto puede inhibir los movimientos de la lengua y crear problemas en la deglución. Si no hay mejoría en el amamantamiento en un niño con anquiloglosia después de una intervención no quirúrgica, la frenectomía debe ser indicada. Aunque hay una evidencia limitada en la literatura que promueva el tiempo, indicación y tipo de intervención quirúrgica, la frenectomía para las limitaciones funcionales debido a una severa anquiloglosia debe ser considerada de manera individual. Si en la evaluación se muestra que la función puede ser mejorada con un tratamiento quirúrgico, éste debe ser considerado.
Técnicas de frenectomía La frenectomía involucra una incisión quirúrgica, hemostasia y sutura de la herida. No es necesario el uso de vendajes ni antibióticos. La recomendación incluye una dieta blanda, una higiene bucal regular y analgésicos si fuese necesario, aunque hay una mínima investigación, basada en la evidencia disponible, según la cual el uso de la tecnología láser y electroquirúrgica han demostrado un tiempo de trabajo operatorio corto, un buen control del sangramiento, menor dolor, incomodidad, pocas complicaciones postoperatorias (dolor, hinchazón e infección) y no necesitar remover la sutura, mejorando la alimentación del paciente. Estos procedimientos requieren de una técnica rápida y un adecuado manejo del paciente.
Frenillo labial mandibular A veces un frenillo alto puede presentarse en el lado labial del reborde mandibular. Esto es visto más frecuentemente en el área de los incisivos centrales y ocurre normalmente en individuos que tienen el vestíbulo bajo. El frenillo mandibular anterior, como se conoce ocasionalmente, se inserta en los tejidos marginales gingivales libres. Los movimientos del labio inferior causan la atracción del frenillo y de las fibras que se insertan en él sobre los tejidos maxilares libres, los cuales pueden dejar la acumulación de comida o placa bacteriana en ellos. Un tratamiento temprano debe ser considerado para prevenir una inflamación subsecuente, recesión, formación de saco y una posible pérdida de hueso alveolar o del diente. Sin embargo si los factores que causan la inflamación periodontal y gingival son controlados, el grado de recesión y la necesidad de tratamiento disminuye.
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Dientes natales y neonatales
Hemorragia post-operatoria en cirugía bucal
Los dientes natales han sido definidos como aquellos dientes presentes al nacer y los neonatales son aquellos que erupcionan durante los primeros 30 días de vida. Tienen una incidencia poco frecuente, que varía de 1:1000 a 1:30000. Los dientes más afectados son lo s incisivos primarios mandibulares. En la mayoría de los casos los dientes anteriores natales y neonatales son parte complementaria normal de la dentición. Molares natales o neonatales han sido identificados en la región posterior y pueden ser asociados con condiciones sistémicas o síndromes (síndrome de Pfieffer, Histiositosis X). Aunque muchas teorías existen del porqué de la erupción prematura de dientes, no hay estudios categóricos. La posición superficial de los gérmenes dentarios asociadas con un factor hereditario ha sido la posibilidad más acertada.
Las causas de sangramiento post-operatorio, pueden ser: a. Hemorragia quirúrgica b. Sangramiento debido a alteración en la coagulación
Si el diente no está excesivamente móvil o no causa problemas para comer debe ser preservado y mantenido en una condición saludable. Un monitoreo cercano está indicado para mantener las condiciones estables del diente. La enfermedad de Riga-Fede es una condición causada por el frotamiento de la cara ventral de la lengua con los dientes neonatales o natales durante la alimentación, causando una úlcera. Las fallas en el diagnóstico y tratamiento apropiado de esta lesión pueden resultar en una deshidratación y alimentación inadecuada del infante. El tratamiento debe ser conservador y enfocado en crear superficies redondeadas y lisas de los bordes incisales. Si de este modo no se corrige la condición, la extracción será el tratamiento elegido. Una consideración importante cuando se decide la extracción de un diente natal o neonatal es la potencial hemorragia. Por ello, la exodoncia está contraindicada en recién nacidos. Al menos que el niño tenga al menos diez días de vida, está indicada la consulta previa al pediatra para resguardar una adecuada hemostasia.
Criterios de ingreso para pabellón de una ci rugía bucal Los pacientes deberán cumplir con los siguientes requisitos:
1. Tener sospecha fundada de una patología bucal quirúrgica. 2. Tener descartado un proceso infeccioso en evolución. 3. Si es necesario deben presentar exámenes de: l
Hemograma
l
Orina completa
l
Pruebas de coagulación (TTPK-Protrombina)
l
Función renal (Creatinina y Nitrógeno ureico)
l
VRS negativo en lactantes menores, en periodo de invierno.
l
Coagulopatía preexistente
l
Efecto residual de la Heparina
l
Consumo o remoción de factores de la coagulación
l
Defectos de la plaquetas (en número o función)
La hemorragia quirúrgica es habitualmente mantenida o catastrófica. Los parámetros de coagulación están inicialmente normales o cercanos a ello. El manejo definitivo del problema radica en la re-exploración. Los volúmenes de sangramiento que se enumeran a continuación hacen sospechar esta condición: l
Dos horas ---- ---- 8% de la volemia (10 cc./kg)
l
Tres horas ------ -- 6% de la volemia (8 cc./kg)
La volemia puede ser estimada como: l
85 ml/kg peso corporal corporal en pacientes: menos de diez kg.
l
75 ml/kg peso corporal de pacientes: más de 20 kg.
Coagulopatía preexistente hemostática alterada. La causa de este defecto es multifactorial e incluye reducción del volumen plasmático y alteraciones en la función plaquetaria. La corrección de esta situación con frecuencia se efectúa posterio rmente al bypass, aunque en algunos caso s se realiza previa a la cirugía una eritrofóresis con reposición de plasma, con el propósito de reducir la viscosidad de la sangre. Otras causas de coagulopatías preoperatorios incluyen:
Inhibidores de ciclo oxigenasa / aspirina Normalmente se suspende en las dos semanas previas a la cirugía.
l
Rx de tórax
Validez de exámenes ------ -- Ambulatorio: hasta 1 mes -------- Hospitalizado Hospitalizado:: 48 horas l ECG si es necesario según la presencia de antecedentes antecedentes de patología cardiovascular o síndromes que involucren este sistema.
Anticoagulantes orales orales Deben suspenderse antes de la cirugía electiva. En los caso s de cirugía urgente se puede administrar v itamina K1. Sin embargo, la vitamina K puede tardar hasta 12 horas en alcanzar plena actividad, por lo cual en la cir ugía de emergencia puede ser necesario adminis trar Plasma Fresco Congelado (PFC) con el fin de normalizar la coagulación.
Consideraciones generales sobre la asistencia del niño enfermo Valoración clínica del niño La valoración clínica del niño a adolescente debe ser general y de carácter continuado, abarcando los asp ectos psicológicos y ambientales, además de los somáticos. En general, una historia médica completa y un buen reconocimiento físico suelen ser de mayor utilidad que las pruebas de laboratorio, los que se deben emplear como métodos de detección cuando es imposible una observación directa o cuando se busque confirmar el diagnóstico sospechado. También son útiles como referencia en los tratamientos muy complejos o como medio para reunir datos en una investigación. Casi todos los pacientes aprecian determinadas virtudes en los médicos y ello sirve para favorecer la recogida de datos, conseguir una mayor eficacia terapéutica y alcanzar unas mejores relaciones entre el médico y sus pacientes. Esas virtudes son:
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Amabilidad. El trato del médico debe ser amable, en ambos sentidos, literales y figurados. Se deben evitar escrupulosamente la rudeza, la brusquedad u otras tosquedades al recibir, hablar o explorar al paciente, pues todo ello provoca una resistencia, consciente o inconscientemente. Respeto. El respeto a uno mismo es fundamental para la salud mental y la sensación de bienestar. Lo que el niño piensa de sí mismo depende en parte de cómo crea que tratan los demás a sus padres. Los niños ganan la confianza cuando ven a sus padres tratados con aprecio.
l
Reacciones transfusionales.
l
Fármacos que esté tomando.
l
Administración de corticosteroides en el pasado.
l
Reacciones emocionales del niño antes del anuncio de la operación.
l
Momento y composición de la última comida del niño (especialmente en las intervenciones de urgencia).
Una forma básica de respetar al paciente es la de preocuparse por aprender su nombre. En la primera visita se debe preguntar al niño cual es el nombre que prefiere, para tenerlo en cuenta y emplearlo en ocasiones posteriores. Por desgracia, muchos médicos y otros miembros del personal e dirigen a las personas que consideran inferiores social, educativa o intelectualmente (incluyendo a las personas mayores) por su nombre de pila, sin que exista ninguna familiaridad con ellos. También se despersonaliza al niño o a los padres con el empleo habitual de los términos “mamá” y “papá “o “chicos “y “chicas”, dificultando o imposibilitando la comunicación o las relaciones personales.
Si el niño tiene antecedentes de crup frecuente, habrá que vigilar especialmente las vías respiratorias durante la anestesia, puesto que si en la familia existen antecedentes de respuesta anormal a los relajantes musculares, el niño puede tener una seudocolinoesterasa genéticamente anómala, lo cual deberá ser tenido en cuenta por el anestesiólogo. Los niños que reciben cortisona, antiepilépticos, sedantes o determinados antibióticos pueden responder de forma anormal a los anestésicos y coadyuvantes. Los pacientes con el estómago lleno corren el riego de aspiración durante la inducción de la anestesia.
Comprensión. Los niños y sus padres son a veces desagradables, poco cooperadores u hostiles. Sin embargo, el médico debe comprender que esta conducta puede deberse a causas que escapan de su control. Hay que tratar de averiguar por qué se sienten deprimidos, o desconfiados, para mejorar las relaciones médico-paciente y la asistencia del niño.
Las pruebas de laboratorio que conviene realizar antes de la anestesia son la determinación de la hemoglobina o el hematocrito, el recuento leucocitario y los análisis de orina. Si el paciente tiene una enfermedad sistémica grave o va a ser sometido a una operación importante, conviene realizar una radiografía torácica y medir el pH arterial, la paO2 y la paCO2, los electrólitos en suero y la glucemia o el nitrógeno ureico en sangre antes de la operación.
Simpatía. La simpatía expresada en palabras o en el trato, libera al niño o a sus preocupados padres de la carga del dolor o la inquietud. Suele agradecerse mucho y favorece las relaciones entre médico y el paciente. Los médicos simpáticos pueden responder a las actitudes y conductas negativas con una actitud terapéutica. Del mismo modo, cuando el médico puede compartir los sentimientos del paciente y sus padres, está en mejor situación para presentarles la ayuda que necesitan y para afrontar un encuentro que, potencialmente, podría ser desagradable. Interés. El odontólogo que siempre está buscando la forma de que su paciente se sienta mejor física y psicológicamente se gana su confianza y consideración.
Cuidados antes y después de la anestesia Para conseguir una anestesia infantil eficaz y segura hay que comprender perfectamente los principios básicos de la anestesiología moderna y de la farmacología de los productos empleados. El anestesiólogo debe conocer las diferencias existentes entre el paciente pediátrico y el adulto en cuanto a su anatomía, fisiología y respuesta a lo s fármacos. También las reacciones emocionales ante la anestesia y la cirugía a distintas edades, y el estado físico del paciente, las características de la lesión quirúrgica y la operación que se va a realizar. Conociendo estos factores, el anestesiólogo puede realizar una valoración previa, conseguir el grado deseado de sedación pre anestésica, escoger los anestésicos y los métodos menos peligrosos para que la operación se desarrolle satisfactoriamente, determinar la forma más apropiada de controlar las funciones vitales y hacer lo necesario para mantener el volumen circulatorio, adecuado así como un buen equilibrio hidroelectrolítico y ácido-base.
Valoración pre anestésica Basándose en la historia clínica, el anestesiólogo podrá planear eficazmente la anestesia y el periodo pos anestésico. La historia debe recoger información sobre los siguientes apartados: l
Los antecedentes quirúrgicos y anestésicos del niño.
l
Los antecedentes familiares de complicaciones anestésicas importantes.
l
Historia de episodios de apnea, de irregularidades respiratorias y de cianosis (especialmente en niños menores de 6 meses).
l
Infecciones recientes en vías respiratorias altas.
l
Exposición a exantemas.
l
Antecedentes de laringotraqueítis (crup).
l
Historia de alergias, hipersensibilidad, asma o respiración sibilante durante infecciones respiratorias.
l
Pérdidas anormales de peso.
l
Tolerancia al ejercicio.
l
Tendencia a hemorragias.
Preparación y sedación pre anestésicas Los niños tienen miedo de abandonar la seguridad del hogar y la familia, especialmente entre los uno y los cuatro años de edad, por lo que no pueden comprender la necesidad de la hospitalización. Las experiencias desagradables durante la inducción de la anestesia o en el posoperatorio inmediato pueden provocar trastornos psicológicos profundos, como terrores nocturnos, enuresis y rabietas violentas. Se pueden tomar algunas medidas para paliar los traumas psicológicos: si el niño tiene más de tres años de edad, los padres deben explicarle el objetivo de la operación prevista, utilizando palabras sencillas y detallando el orden probable en que ocurrirá todo y las molestias que sentirá. Se debe recomendar a los padres que se muestren confiados y animados, puesto que su tensión y ansiedad se transmiten muy fácilmente al niño. El anestesiólogo debe visitar al paciente antes de la o peración, en presencia de los padres si es posible, de manera que el niño considere al anestesiólogo un amigo simpático y servicial. La sedación pre anestésica debe permitir el traslado del niño al quirófano ligeramente dormido, facilitar la inducción de la anestesia sin despertarle y conseguir algo de anestesia durante la recuperación posterior. Gracias a los adelantos experimentados por la anestesia pediátrica en los veinte últimos años, los niños sin trastornos orgánicos ni anomalías leves o moderadas pueden ingresar en un centro quirúrgico, someterse a anestesia general y a intervenciones superficiales y poco complicadas, recuperarse y volver a su casa el mismo día. Los requisitos para esta cirugía “rápida” son la historia clínica y la exploración física, las pruebas de laboratorio rutinarias y una entrevista con el anestesiólogo, a ser posible durante el mes previo a la operación, así como una breve revisión pre anestésica que realizará el anestesiólogo el mismo día de la intervención y un período de recuperación adecuado para asegurarse de que el niño puede retener los líquidos recibidos por vía oral y orinar, no sufrir vómitos y no sentir dolores anormales. En los lactantes sanos menores de seis meses, la anestesia y la cirugía electiva implican mayor riesgo de determinadas complicaciones graves e incluso potencialmente letales. A diferencia de los niños mayores y los adultos, los niños pequeños captan los gases anestésicos con mayor rapidez y necesitan mayores niveles sanguíneos de halotano (el anestésico volátil más usado) para conseguir anestesia eficaz. Son también más propensos a la hipotensión arterial sistemática con una dosis anestésica eficaz, lo que quiere decir que tienen unos márgenes de seguridad más estrechos. Tras la anestesia, los niños pequeños aparentemente recuperados p ueden sufrir episodios apneicos inexplicables, que si no se detectan pueden causar lesiones cerebrales graves y la muerte. La concentración de hemoglobina puede estar en su nivel más bajo y limitar las reservas de oxígeno en la sangre. Durante este periodo, también se pueden producir la recuperación son raras, aunque más frecuentes en los prematuros con menos de 40 semanas de edad post concepción. Se puede conseguir una anestesia eficaz y segura en los niños pequeños utilizando correctamente el halotano, los relajantes musculares y el oxígeno, sin embargo la anestesia infantil será más segura si se amplía el seguimiento post anestésico y se vigila la temperatura corporal del paciente. Para la sedación pre anestésica se emplea una gran variedad de fármacos. En la tabla de 5-27 se recogen los fármacos orales e intramusculares más adecuados y la dosis de las diferentes edades. La atropina inhibe los reflejos vagales mejor que la escopolamina y, por lo tanto, es
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preferible en los niños menores de un año, que suelen tener estos reflejos mejores que los mayores. Se puede dar una pequeña cantidad de sedante pre anestésico por vía oral en forma de jarabe de fruta con meperidina, diazepam y atropina, dos horas antes de inducir la anestesia. Se consigue una sedación pre anestésica adecuada en los niños que requieren una sedación más profunda o que van a sufrir una intervención importante y dolorosa administrándoles un barbitúrico, combinado con un opiáceo y atropina, por vía intramuscular. Aunque en el estómago del niño no debe haber nada antes de la anestesia, conviene no interrumpir la ingesta de líquidos durante más tiempo de lo necesario. En las doce horas anteriores a la anestesia no se deben dar leche ni alimentos sólidos, pero sí se aconsejan líquido s ligeros con glucosa hasta cuatro horas antes de la inducción de la anestesia en niños pequeños, y hasta seis u ocho horas antes de la inducción en niños mayores. Con este régimen preoperatorio n o se puede evitar cierta deshidratación y, por lo t anto, conviene administrar una solución electrolítica isotónica intravenosa con g lucosa en todos los casos, excepto en los niños q ue van a ser sometidos a operaciones menores de corta duración.
Recuperación post anestésica Las instalaciones y el personal de la sala de recuperación deben estar preparados para prestar la vigilancia constante de la permeabilidad de las vías respiratorias, la idoneidad de la ventilación y la estabilidad circulatoria. Los niños de menos de seis meses de vida deben permanecer en la sala de recuperación durante dos horas como mínimo, para asegurarse que la plena recuperación del control de la respiración, de la función neuromuscular, y de los reflejos respiratorios. Las secuelas más frecuentes de la anestesia general infantil son la excitación post anestésica, los vómitos y el dolor. La excitación post anestésica es más frecuente en los pacientes que se han sometido a intervenciones dolorosas en la cabeza, el cuello o el abdomen; la mejor forma de tratarla es la administración intravenosa de narcóticos en las dosis adecuadas. Los vómitos son más frecuentes tras las miringotomías, amigdalectomías, operaciones oftalmológicas e intervenciones intra abdominales. A menudo se pueden mitigar mediante la infusión intravenosa de diazepam o fenotiacinas a pequeñas dosis. Para tratar los dolores intensos (como los producidos tras operaciones ortopédicas importantes) se puede dar morfina (0.05-0.10 mg/kg por vía intramuscular), que alivia los dolores durante tres horas como mínimo. Los pacientes con anomalías de las vías respiratorias qu e van a someterse a operaciones d e faringe o de vías respiratorias, o con antecedentes de obstrucción respiratoria durante el sueño, necesitan una vigilancia más estrecha y prolongada. Mientras están sedados, pueden sufrir una obstrucción respiratoria letal y deben permanecer en la unidad de cuidados intensivos durante 24 horas. A pesar de que la descripción detallada de los procedimientos de sedación y anestesia general para pacientes pediátricos pueda resultar tediosa, es de vital importancia para los profesionales de la salud en proceso de formación, quienes deben conocer el proceso por el cual va a pasar su paciente y que estará bajo su responsabilidad y del profesional anestesiólogo.
Tabla1. Ingesta apropiada de alimentos y líquidos antes de La sedación electiva* Material Ingerido
Período Mínimo de Digestión (h)
Líquidos claros. Água, jugos de fruta sin pulpa,
2
bebidas carbonatadas, te claro, café negro Leche materna
4
Fórmula infantil
6
Leche no humana: debido a que la leche no humana ES similar a los sólidos respecto AL tiempo de vaciamiento gástrico, la cantidad ingerida debe ser considerada cuando se determine un período de digestión apropiado.
6
Comida liviana: uma comida liviana consiste típicamente en tostadas y líquidos claros. Las comidas que incluyen alimentos fritos o grasos deben considerarse cuando se determine un período adecuado de digestión.
6
*Sociedad Americana de Anestesiologos. Guías prácticas de digestión preoperativa y el uso de agentes farmacológicos para reducir el riesgo de aspiración pulmonar. Aplicación a pacientes sanos que se someten a procedim ientos electivos. Un reporte de la Soci edad Americana de Anestesi ologos. Disponible en: http://www.asahq.org/ publicationsAndServices/npoguide.html
Tabla 2. Agentes anestésicos locales comunmentes utilizados: dosis, duración y cálculos* Dosis máxima com Epinefrina (mg/Kg)*** Anestésico local
Médico
Duración de la acción (min)**
Odontológico
Ésteres
Tablas y dosis recomendadas por American Academy of Pediatric Dentistry.
Procaína
10.0
6
Clorprocaína
20.0
12
30-60
1.5
1
180-600
Tetracaína
Tablas de sedación y anestésicos locales
l
Fármacos frecuentemente frecuentemente usados
l
l
l
l
Resucitación cardiopulmonar cardiopulmonar
Valores normales de de laboratorio Manejo de emergencias emergencias médicas Apéndices
l
60- 90
Amidas Lidocaína
7.0
4.4
90-200
Mepivacaína
7.0
4.4
120-240
Bupivacaína
3.0
1.3
180-600
Levobupivacaína
3.0
2
180-600
Ropivacaína
3.0
2
180-600
7
60-230
Articaína
* Sociedad Americana de Anestesiologos ** La duración de la acción es dependiente de la concentración, dosis total y sitio de administraci ón; uso de epinefrina y la edad del paciente. *** Estas son dosis máximas de anestésicos locales combinados con epinefrina; se recomiendan dosis menores cuando se usan sin epinefrina. Las dosis de amidas deben ser disminuidas en un 30% en infantes menores de 6 meses. Cuando la lideocaína se administra intravascularmente (por ejemplo durante anestesia regional intravenosa), la dosis debe ser disminuida a 3-5 mg/Kg; los agentes anestésicos locales de acción larga no deben ser utilizados en anestesia local intravenosa. Nota: Dosis máximas recomendadas y duración de la acción. Note que se deben usar dosis menores en áreas muy vascularizadas.
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Tabla 3. Porcentaje de concentración de anestésicos locales: conversión a mg/ml Concentraciones (%)
Dosis por cartridge dental Anestésico
mg/ml
3.0
30.0
2.5
25.0
2.0
10.0
0.5
5.0
0.25
2.5
0.125
mg/1.7 ml o cartridge de 1.8 ml
A R A P L A C U B
Vasoconstrictor/1.7 ml o cartridge de 1.8 ml
Lidocaína
20.0
1.0
O D A R G E R P
2% solo
34 o 36
N/A
2%+1:50.000 2%+1:50.000 epinefrina
34 o 36
34µg o 0.034 mg o 36µg 0 0.036mg
2%+ 1:100.000 epinefrina
34 o 36
17µg o 0.017 mg o 18µg o 0.018mg
3% solo
51 o 54
N/A
2%+1:100.000 2%+1:100.000 epinefrina
34 o 36
17µg o 0.017 mg o 18µg 0 0.018mg
2%+ 1:20.000 levonordefrina
34 o 36
85µg o 0.085 mg o 90µg o 0.090mg
68 o 72
17µg o 0.017 mg o 18µg o 0.018 mg
4% solo
68 o 72
N/A
4%+1:200.000 4%+1:200.000 epinefrina
68 o 72
8.5µg o 0.0085 mg o 9 µg o 0.009mg
8.5 o 9
8.5µg o 0.0085 mg o 9µg o 0.009 mg
Mepivacaína
1.25
Articaína 4%+ 1:100.000 epinefrina
Prilocaína
Tabla 4. Anestésicos locales inyectables.
Bupivacaína
Duración en minutos
0.5%+1:200.000 0.5%+1:200.000 epinefrina
Infiltración maxilar
Anestésico
Pulpa
Bloqueo mandibular
Tej Blando
Pulpa
Tej Blando
Lidocaína 2% solo
5
Dosis máxima
Dosis total máxima*
mg/kg
mg/lb
(mg)
4.4
2.0
300
4.4
2.0
300
5-10
2%+ 1:50.000 epinefrina
60
170
85
190
2%+ 1:100.000 epinefrina
60
170
85
190
Mepivacaína
Condiciones Condiciones cardiacas asociadas con el mayor riesgo de r eacciones adversas de endocarditis para los cuales la profilaxis profilaxis en procedimientos procedimientos odontológicos odontológicos es razonable.
3% solo
25
90
40
165
3%+ 1:100.000 epinefrina
60
170
85
190
Válvulas cardiacas o material protésico usado para reparación de válvulas cardiacas
3%+ 1:20.000 levonerdefrina
50
130
75
185
IE previo
60
190
90
230
Articaína 4%+ 1:100.000 epinefrina
Prilocaína 4% solo
20
105
55
190
4%+1:200.000 4%+1:200.000 epinefrina
40
140
60
220
40
340
240
440
Bupivacaína 0.5%+ 1:200.000 epinefrina
7.0
3.2
500
Enfermedad cardiaca congénita (ECG)*
6.0
2.7
400
Defecto cardiacos congénitos completamente reparados con material protésico o dispositivo, ya sea instalado por cirugía o por intervención con catéter, durante los primeros 6 meses después del procedimiento
ECG cianótica no reparada, incluyendo shunts paliativos y conductos
ECG reparada con defectos residuales en el sitio o adyacente al sitio de un parche protésico o dispositivo protésico (el cual inhibe endotelializacion) 1.3
*La dosis total se debe basar en el peso del niño y nunca debe exceder la dosis total máxima.
0.6
90
Receptores de transplante cardiaco que desarrollan valvulopatia cardiaca. *excepto para las condiciones enlistadas arriba, la porfilaxis antibiótica no se recomienda para ninguna otra forma de ECG. La profilaxis es razonable porque la endotelializacion del material protésico ocurre dentro de los primeros 6 meses del procedimiento. Circulation 2007; 116:1745.
A I G U R I C
Procedimientos dentales para los cuales la profilaxis para endocarditis es razonable para pacientes de la tabla 1.
Fármacos frecuentemente usados ANTIBIOTICOS
ANALGÉSICOS
Todos los procedimientos odontológicos que involucran manipulación de tejido gingival o de la región periapical de los dientes o perforan la mucosa oral*.
Amoxicilina
Acetominofen
*los siguientes procedimientos y eventos no necesitan profilaxis: inyecciones anestésicas rutinaras a través de tejdo no infectado, tomar radiografias dentales, instalación de aparatos ortodóncicos o protésicos removibles, ajuste de aparatos ortodóncicos, instalación de brackets ortodóncicos, extracción de dientes deciduos y sangramiento por trauma de los labios o mucosa oral.
Formas: liquido, tabletas, capsulas Dosis oral usual:
Dosis oral usual:
20-40 mg/kg día en dosis divididas cada 8 hr O 25-45 gr/kg día en dosis divididas cada 12 hr 250-300 mg cada 8 hr
Circulation 2007;116:1746.
O 500-875 mg cada 12 hr Profilaxis para endocarditis: 50 mg/kg máximo 2 g 30-60 minutos antes del procedimiento
Regímenes para procedimientos dentales. Régimen: dosis única 30 a 60 min antes del procedimiento Situación
Agente
Adulto s
Niños
Oral
Amoxicilina
2g
50 mg/kg
Impedido de tomar medicación oral
Ampicilina o cefazolina o ceftriaxona
2g IM o IV 1g IM o IV
50 mg/kg IM o IV 50 mg/kg IM o IV
Alérgico a penicilinas o ampicilina oral
2g 600 mg 500 mg
50 mg/kg 20 mg/kg 15 mg/kg
Cefalexina* o clindamicina o azitromicina o claritromicina
Alérgico a penicilina o ampicilina e impedido de tomar medicación oral
Cefazolina o ceftriaxona o clindamicina
1g IM o IV 600 mg IM o IV
50 mg/kg IM o IV 20 mg/kg IM o IV
Circulation 2007;116:1746.
Amoxicilina clavulanato ( Augmentin) Formas: liquido, tabletas Dosis oral usual (basado en el componente amoxicilina) 25-45 mg /kg día en dosis divididas cada 12 hr (para suspensión o tableta de clavulanato, de acuerdo al componente ácido clavulánico)
Cefalexina Formas: líquido, tabletas, capsulas Dosis oral usual: Niños 25-30 mg/kg día en dosis divididas Adultos:250 mg cada 6 hr Profilaxis de endocarditis: 50 mg/kg (máximo 2g) 30-60 minutos antes del procedimiento
Formas: liquido, tabletas, capsulas, supositorio rectal
Niños<12 años: dosis de 10-15 mg/kg cada 4-6 horas de acuerdo a la necesidad. No exceder 5 dosis (2.5 gr) en 24 horas acuerdo a la necesidad. No exceder 4 g al día
Acetominofen con codeína Formas: liquido, tableta Nº 1: 120 mg acetominofen y 12 mg codeína/5 ml con alcohol 7% Nº 2 :300 mg acetominofen y 15 mg de codeína Nº 3: 300 mg acetominofen y 30 mg de codeína Nº 4 : 300 mg acetominofen y 60 mg de codeína
Dosis oral usual Niños< 12 años: dosis de 0.5-1 mg codeína/kg cada 4-6 horas de acuerdo a la necesidad. Dosis de 1015mg acetominofeno/kg cada 4 horas de acuerdo a necesidad.No exceder 2.8 g de acetominofeno/24 hr O 3-6 años: 5 ml 3-4 veces al día 7-12 años: 10 ml 3-4 veces al día Adultos ( basado en el componente codeína): dosis de 30-60 mg cada 4-6 horas de acuerdo a necesidad. No exceder 360 mg de codeína o 4 g de acetominofen en 24 horas.
Clindamicina HCl
Ibuprofeno
Formas: liquido, tabletas, capsulas, inyectable
Formas: liquido, tabletas
Dosis oral usual: Niños: 8-20 mg/kg día en 3-4 dosis divididas Adultos: 150-450 mg cada 6 horas Dosis usual parenteral: Profilaxis para endocarditis: 20 mg/kg (máximo 600 mg) vía oral, IM o IV 30-60 minutos antes del procedimiento. Penicilina V potásica Formas: liquido, tabletas
Dosis oral usual: Niños <12: 25-50 mg/kg día en 3-4 dosis divididas
Dosis oral usual: Niños: dosis de 4-10 mg/kg cada 6-8 hr necesidad (máximo 1200 mg cada 24 horas) Adultos: dosis de 400 mg cada 4-6 horas *la dosis pediátrica no debe exceder la dosis de adulto.
O D A R G E R P A R A P L A C U B A I G U R I C
Resucitación cardiopulmonar Resumen de pasos de RCP para adultos, niños e infantes del proveedor de cuidados de salud RCP
Establecer que la víctima no responde
Adulto y niños mayores (pubertad y mayores) Active su sistema de respuesta a emergencias tan pronto como la víctima sea encontrada
Niños (1 año mayor a la pubertad)
Infantes (menores de 1 año)
Despejar la vía aérea
A R A P L A C U B
Test
Valor normal
Función
Significado
Hemoglobina
12-18g/100 mL
Mide la capacidad de transporte de oxigeno de la sangre
Alta: policitemia
Mide el volumen relativo de células y plasma en la sangre
Alta: policitemia, deshidratación
Hematocrito
35%-50%
Baja: hemorragia, anemia
Baja: hemorragia, anemia
Head tilt-chin lift (trauma sospechado: mandíbula thrust) Células sanguíneas rojas
Use alineación de la cabeza con el mentón (head tilt- chin lift) Chequee la respiración
Despejar la vía aérea, mirar, escuchar y sentir
Si la víctima no está respirando, de 2 respiraciones que logren que el pecho se eleve.
Tomese al menos 5 segundos y no más de 10 segundos
Primeras 2 respiraciones
De 2 respiraciones ( 1 segundo cada una)
Chequee el pulso
Pulso carotídeo (si no hay pulso, inicie RCP)
Por lo menos 5 segundos y no más de 10 segundos
Valores normales de laboratorio CBC
Active su sistema de respuesta a emergencias después de haber dado 5 ciclos de RCP
Activar su sistema de respuesta a emergencias
O D A R G E R P
4-6 millones/mm3
Células sanguíneas blancas
Pulso carotídeo ( si no hay pulso Pulso braquial ( si no hay pulso carotídeo o el pulso es <60 lpm o es <60 lpm con signos de con signos de pobre pobre perfusión, comience RCP) perfusión, comience con RCP)
Mide la capacidad de transporte de oxigeno de la sangre
8.000-15.000/mm3
Mide la defensa del Niños hospedero contra agentes inflamatorios
Baja: hemorragia, anemia Alta: policitemia, enfermedad cardiaca, enfermedad pulmonar Baja: anemia aplásica, doxicidad por drogas, infecciones específicas Alta: inflamación, trauma, toxicidad, leucemia.
4-7 años
6.000- 15.000/mm3
8-18 años
4.500-13.500/mm3
Comience la RCP Lugar de compresión
Centro del esternón entre pezones
Justo bajo la línea de los pezones en el esternón
Método de compresión
Apoyar el talón de una mano y la otra sobre la primera ( o sólo una mano en el caso de víctimas pequeñas)
2 dedos (2 pulgares encerrando las manos para 2 rescatistas de RCP)
Tasa de compresión
100 por minuto
Razón compresión-ventilación
30:2 ( 1 o 2 rescatistas de RCP)
30:2 para 1 rescatista de RCP
Conteo diferencial Test
Valor normal
Significado
neutrófilos
54%-62%
Aumento en las infecciones bacterianas, hemorragia, acidosis diabética
linfocitos
25%-30%
Infección bacteriana y viral, leucemia linfocitica aguda y crónica, reacción antigénica.
eosinófilos
1%-3%
Aumento en las condiciones parasitarias y alérgicas, discrasias sanguíneas, anemia perniciosa
Basófilos
1%
Aumento en tipos de discrasias sanguíneas
Monocitos
0%-9%
Enfermedad de Hodgkin, enfermedad del almacenamiento de lípidos, recuperación de infecciones severas, leucemia monocítica.
15:2 para 2 rescatistas de RCP
Recuento absoluto de neutrófilos (RAN) cálculo
Valor normal
Significado
+ % bandas)x total del recuento de células blancas
aumentado de infección: diferir el tratamiento odontológico electivo.
100
A I G U R I C
Pantalla de hemorragias
Manejo de emergencias médicas
Test
Valor normal
Función
Significado
Tiempo de protrombina
1-18 1-18 segundos
Mide los factores extrínsecos de la coagulación
Se encuentra aumentada en enfermedad hepática, producción trauma quirúrgico con pérdida de sangre.
Tiempo parcial de tromboplastina
Por control del laboratorio
Mide los factores intrínsecos de la coagulación, desordenes congénitos de la coagulación
Prolongado en hemofilia A, B y C y en enfermedad de Von Willebrand
Plaquetas
140.000-340.0 00/mL
Mide el potencial de coagulación
Aumentada en policitemia, leucemia hemorragia severa, disminuida en purpura trombocitopenica.
Tiempo de sangría
1-6 min
Mide la calidad de las plaquetas
Prolongada en trombocitopenia
Mide la función extrínseca de la coagulación
Aumentada con terapia anticoagulante
International normalized Sin terapia ratio (INR) anticoagulante:1 Rango ideal 2-3
Test
Valor normal
volumen
1.000-2.000 mL/día
Función
Gravedad específica
1,015- 1,025
Mide el grado de reabsorción tubular y deshidratación
Aumenta en diabetes mellitus, disminuye en nefritis aguda, diabetes insípida, aldosteronismo
pH
6-8
Refleja acidosis y alcalosis
Acida: diabetes, acidosis, fiebre prolongada
1. 2. 3. 4. 5.
Condición
Signos y sintomas
Tratamiento
Reacción alérgica (moderada o retardada)
Urticaria, picazón, edema, eritema de la piel, mucosa, conjuntiva
1. Descontinúe todas las fuentes de sustancias que acusen alergias 2. Administre difenidramina
Reacción alérgica (repentina aparición): anafilaxis
Urticaria, picazón, rubor, urticaria, sibilancias/dificultad para respirar, broncoespasmo, edema laríngeo, pulso débil, caída marcada en la presión sanguínea, pérdida de conciencia.
Esta es una verdadera emergencia que amenaza la vida
Ataque isquémico agudo
Respiración acortada, sibilancias, tos, pecho apretado, cianosis, taquicardia
Significado
Test
Valor normal
Sodio (Na)
135-147 mEq
Potasio (K)
3.5-5 mEq
Bicarbonato (HCO3)
24-30mEq
Cloro (Cl)
100106mEq
Función
Aumenta en síndrome de Cushing Aumenta en daño de tejidos Refleja el balance acido - base Aumenta en enfermedad renal e hipetensión
Administración de droga
Difenidramina 1 gr/kg
Oral
Niños: 10-25 mg qid Adultos: 25-50 mg qid Epinefrina 1:1000 0.01 mg/kg cada 5 min hasta recuperación o hasta que llegue la ayuda
IM o SC
1. Siente al paciente derecho o en una posición comfortable 2. Administre oxigeno 3. Administre broncodilatador 4. Si el broncodilatador no es efectivo, administre epinefrina
1. Preuebe el inhalador del paciente o el del kit de emergencia 2. Epinefrina 1:1000 mg/kg cada 15 min según sea necesario
Inhalar
1. Evalue y de soporte a la via aérea, respiración y circulación 2. Administre oxigeno 3. Monitoree los signos vitales 4. Transporte a emergencias
Oxigeno suplementario
mascara
1. Llame por ayuda médica 2. Administre epinefrina 3. Administre oxigeno 4. Monitoree los signos vitales
IM o SC
Sensación de mareo, cambios en la visión o en el habla, cambios en el estado mental-confusión, agitación, tinitus, tremor, agarrotamiento, taquipnea, bradicardia, inconsciencia, paro cardiaco
1. Evaluar y dar soporte a la via aérea, respiración y circulación 2. Administrar oxigeno 3. Monitorear los signos vitales 4. Transportar a un centro de emergencias como fue indicado
Oxigeno suplementario a la vía aérea, respiración, y circulación
Reacción anestésica: vasoconstrictor
Ansiedad, taquicardia, palpitaciones, inquietud, dolor de cabeza, taquipnea, dolor en el pecho, paro cardiaco
1. Tranquilizar al paciente 2. Evaluar y dar soporte 3. Administrar oxigeno 4. Monitorear los signos vitales 5. Transportar a un centro de emergencias como fue indicado
Oxigeno suplementario
mascara
1. Evaluar y dar soporte a la vía aérea, respiración y circulación 2. Administrar oxigeno 3. Monitorear los signos vitales 4. Establecer un acceso EV y revertir con flumazenil 5. Monitorear la recuperacion
Flumazenil 0.01 mg/kg (no exceder un total de 1 mg) en una tasa no exceder 0.2 mg/min
EV
Degeneración tubular renal ocurriendo en falla cardiaca, embarazo y nefrosis hemoglobinurica
significado
Dosis de droga
Toxicidad anestésica
Alcalina: infección del tracto urinario, alcalosis
Electrolitos
A I G U R I C
Descontinúe tratamiento odontológico Llame a asistencia/ alguien que traiga oxigeno y un kit de emergencias Posicione al paciente: asegúrese que la vía aérea se encuentra abierta y despejada Monitoree signos vitales Este preparado para dar soporte de respiración, soporte de circulación, pedir ayuda adicional
Aumenta en diabetes mellitus, nefritis crónica
1-2 por campo de alto poder
A R A P L A C U B
Para todas las emergencias
Urinalisis
Modelos
O D A R G E R P
Sobredosis: Somnolencia, confusión, benzodiacepina reflejos disminuidos, depresión respiratoria, apnea, paro respiratorio, paro cardiaco
Sobredosis: narcoticos
Respuesta disminuida, depresión respiratoria, paro respiratorio, paro cardiaco
1. Evaluar y dar soporte a la vía aérea, respiración y circulación 2. Administrar oxigeno 3. Monitorear los signos vitales 4. Revertir con naloxona 5. Monitorear la recuperación
(puede repetir después de 2-3 min)
Agarrotamiento Advertencia auradesorientación, parpadeo, o mirada en blanco, movimientos musculares descontrolados, rigidez muscular, inconsciencia, somnolencia de fase postictal, confusión, amnesia, lenta recuperación.
1. Recline y posicione para prevenir injurias 2. Asegúrese de que la vía aérea se encuentra abierta y hay adecuada ventilación 3. Monitoree los signos vitales 4. Si el estado es epiléptico, dar diazepam
Diazepam Niños hasta 5 años: 0.2-0.5 mg lentamente cada 2-5 min con un máximo de 5 mg Niños de 5 años y mayores: 1mg cada 2-5 minutos con un máximo de 10 mg
IV
Sincope (desmayos)
1. Recline, eleve los pies 2. Afloje la ropa apretada 3. Inhalador de amoniaco 4. Administrar oxigeno 5. Toalla húmeda en la parte posterior del cuello 6. Monitoree la recuperación
Amoniaco en viales
inhalar
Sensación de calor, piel pálida y húmeda, pulso rápido inicialmente, luego se hace lento y débil, mareos, hipotensión, extremidades frías, inconsciencia.
Naloxona 0.01 mg/kg
EV o IM o SC
*La elección de drogas de emergencias puede variar de acuerdo a las necesidades individuales o del procedimiento.
Apéndice D.
Apéndices Apéndice A Criterio recomendado de descarga 1. 2. 3. 4. 5.
Función cardiovascular y permeabilidad de la vía respiratoria son satisfactorias El paciente es fácilmente despertable y los reflejos protectores están intactos El paciente puede hablar (si la edad lo permite) El paciente se puede sentar sin ayuda ( si la edad lo permite) Para un paciente muy muy joven o niño discapacitado incapaz de las as respuestas esperadas, se debe lograr un nivel de respuesta presedación lo más cercano al nivel normal para ese niño. 6. El estado de hidratación es adecuado.
Apéndice B. Clasificación ASA del estado físico Clase I: un paciente normal y saludable Clase II: un paciente con enfermedad sistémica leve (ej: enfermedad reactiva de la vía aérea controlada) Clase III: un paciente con enfermedad sistémica severa (ej: un niño que se encuentra con sibilancias activas) Clase IV: un paciente con enfermedad sistémica severa que representa una amenaza constante a la vida (ej: un niño con estado asmático) Clase V:un paciente moribundo que no se espera que sobreviva sin la cirugía (ej: paciente con cardiomiopatía severa que requiere trasplante cardiaco)
Apéndice C. Drogas* que pueden ser necesarias para rescatar a un paciente sedado Albuterol para inhalación Espíritus de amoniaco Atropina Difehidramina Diazepam Epinefrina (1:1000, 1:10.000) Flumazenil Glucosa (25% o 50%)
Lidocaína (lidocaína cardiaca, infiltración local) Lorazepam Metilprednisolona Naloxona Oxigeno Fosfenitoína Epinefrina racémica Rocuronio Bicarbonato de sodio Succinilcolina
Equipamiento de emergencia* que puede ser necesario para rescatar a un paciente sedado** Equipamiento intravenoso Catéteres intravenosos surtidos (ej: 24, 22-, 20-, 18-, 16- gauge) Torniquetes Toallitas de alcohol Cinta adhesiva Jeringas surtidas (ej: 1-, 3-, 5-, 10- mL) Tubos intravenosos Goteo pediátrico (60 gotas/mL) Bureta pediátrica Goteo de adulto (10 gotas/mL) Tubos de extensión Llaves de paso de tres vías Fluidos intravenosos Solución de Ringer Lactato Solución normal salina D5 0.25 solución salina normal Tableros pediátricos intravenosos Agujas endovenosas surtidas (ej: 25-, 22-, 20-, y 18-gauge) Aguja intraósea para médula ósea Pads de gasa estéril Equipo de manejo de vía aérea Máscaras faciales (lactante, niño, adulto pequeño, adulto mediano, adulto grande) Bolsa de respiración y set de válvulas Vías aéreas orofaríngeas ( lactante, niño, adulto pequeño, adulto mediano, adulto grande) Vías aéreas nasofaríngeas (pequeña, mediana, grande) Vías aéreas de máscara laríngea (1, 1.5,2, 2.5, 3, 4 y 5) Laringoscopio (con baterías extras) Hojas de laringoscipio ( con bulbos de luz extra) Recto (Miller) No. 1, 2 y 3 Curvo (Macintosh) No 2 y 3 Tubos endotraqueales (2.5, 3.0, 3.5, 4.0, 4.5, 5.0, 5.5 y 6.0 sin cuff y 6.0, 7.0 y 8.0 con cuff) Estiletes (tamaños apropiados para los tubo endotraqueales) Lubricante quirúrgico Catéteres de succión ( tamaño apropiado para los tubos endotraquales) Tubos nasogástricos Nebulizador con kits de medicación Guantes (estériles y no estériles, libres de látex) *la elección del equipamiento de emergencia puede variar de acuerdo con las necesidades individuales o del procedimiento) **el practicante es referido al acrónimo SOAPME descrito en el texto en la preparación de un niño para la sedación
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BIBLIOGRAFIA BASES DE LA CIRUGIA BUCAL PARA PREGRADO
23. MDs Ediciones. MF: Manual fármaco terapéutico. Vademecum de especialidades medicinales. MDs Ediciones, 2003 2003 24. Gallardo, F. Vademecum Vademecum Odontológico, Santiago:Ediciones y comunicaciones 1996 p.17 25. Goodman, A. Las bases farmacólogicas de la terapéutica, 8a edición. México: Editorial Panamericana, 2007,p.671-706 2007,p.671-706
CAPITULO I:
26. Anupama-Rao, T. Dental postoperative pain management in children. Dent Clin N Am , 2002,46 :p.707-717 :p.707-717
1.
Goic,A. Semiología Médica. 3a edición. Santiago:Editorial Mediterráneo, 2010
2.
Giglio, M. Semiología en la práctica de la Odontología. Editorial Mc Graw Hill – Interamericana, 2000
3.
Soto, S. Manual de Semiología. Santiago: Editorial Andrés Bello, 2000
4.
Braunwald, E. Principios de Medicina Interna, 15ª Edición, Madrid, Mc GrawHill, 2001
5.
American Heart Association, www.americanheart.org.com www.americanheart.org.com,, visita 30-03-2011
29. Markiewicz, M. Corticoesteroid Reduce postoperative morbidity after third molar surgery: A systematic review and Meta- analysis. J Oral Maxillofac Surg , 2008, 66:p.1881-1894
6.
Contran, R. Patología Patología Estructural y Funcional de Robbins.6ª edición. Madrid: Mc GrawHill Interamericana, Capítulo 11 11
30. Phero, J.. Rational use of analgesic combinations. Dental Clin N Am 46, 2002,p. 691-705 691-705
7.
Malamed, S. Manual de anestesia local. 5ta edición.Madrid:Elsevier, 2006
31. Hupp, J. ADA Council on Scientific Affairs: combating antibiotic resistence, resistence, J Am Dent Food Adm, 2004, 135:p.484 487
8.
Gay Escoda, C. Tratado Tratado de Cirugía Bucal. Madrid: Ergon Ediciones, 2004, (pag 79)
9.
Grewal, V. V. Biphosphonate-associated osteonecrosis: a clinician’s reference to patient management. Today’s Today’s FDA, 2008,20(8):p. 38-46
32. American Dental Association, American Academy of Orthopae Surgeons. Antibiotic prophylaxis dental patients with total joint replacements. J Am Dent Assoc, 2003, 134:p.895-899
10. Marx R. Pamidronato (Aredia) and Zoledronato (Zometa) induced avascular necrosis of the jaws: A growing epidemic (letter). J Oral Maxilofac Surg, 20 03, 61(9):p. 1115-7 1115-7
effect of preemptive analgesia. Oral Surg Oral Pathol Oral Radiol Endod, 2005,100: p.559-63 28. Roger, E. A review of perioperative corticoesteroid use in dentoalveolar surgery, Oral Surg Oral Med Oral Pathol, 2000,90 :4
CAPITULO II
11. Larovici, T. Biphosphonate-related osteon ecrosis of the Jaws: A single center study of 101 patients. J Oral Maxillofac Surg, 2009 67(4):p. 850-855
1.
12. Sarasquete, M. Bisphosphonate-related Osteonecrosis of the Jaw is associated with polymorphisms of the 2008, 112(7):p.2709-2712 p.2709-2712
2.
Jablonski, A. “Diccionario Ilustrado de Odontología”. Editorial Médica Panamericana, Panamericana, Madrid, 1992. 1992. p1264 p1264
3.
Malamed, S. Back to Basic: “Emergency Medicine in Dentistry”. Oral Health, 1997, 1997, 9(87): p.21-34 p.21-34
13. Mucke, T. T. Bisphosphonate related osteonecrosis of the jaws treated by surgical resection and immediate osseous microvascular reconstruction. J Craniomaxillofac Surg, 2009, 37(5):p.291-297
4.
Fast, TB., et al. Emergency Preparednes : “A Survey of Dental Practitioners”. JADA , 1886, 112(4): 112(4): p.499-501
5.
Matsuura, H. Analysis of Sistemic Complications and Deaths During Dental Treat Treat in Japan . Anesth Prog, 1990, 36: p.219-28
14. Wutzl, A. Treatment results of bisphosp honate-related osteonecrosis of the jaws. Head Neck, 2009,31(8):p.1112-1 2009,31(8):p.1112-1113 15. Ruggiero, S. Osteonecrosis of the Jaws associated with the use of Bisphosphonate : A review of 63 cases. J Oral Maxillofac Surg, 2004 62(5):p.527-534 16. Assael, L. Oral Bisphosphonates as a Cause of Bisphosphonate-Related Osteonecrosis of the Jaws: Clinical findings,Assessment of Risks, and Preventive Strategie J Oral Maxillofac Surg, 2009, 67(5 Suppl):p.35-43 17. Ripamonti, C. Decreased occurrence of osteonecrosis of the jaw after implementation of dental preventive measures in solid tumour patients with bone metastasis treated with bisphosphonate: The experience of the National Cancer Institute of Milan. Ann Oncol 20 (1): 137-145, 137-145, 2009
Terézhalmy, Terézhalmy, GT. “Urgent Care in the Dental Office”. An Essencial Handbook. Quitessence Publishing, Chicago, Berlin, London, Tokyo, Paris, Barcelona, Sao Paulo. 1998. p.251
6.
Malamed, SF. SF. Emergency Medicine: “Beyond the Basic”. JADA , 1997,128: 1997,128: p.32-40
7.
Malamed, S. “Managing Medical Emergencies”. JADA, 1993, 1993, 124(8): p.40-53
8.
Requena, R., Torres, Torres, E., Tirreau, V.. V.. “Emergencias Médicas en la Consulta Odontológica” (Analisis de la Realidad Chilena). Odontología Chilena, 2004, 52(1):p.29-35
9.
Hupp, J., Ellis, E., E., Tucker, M.. “Cirugía Oral y Máxilofacial Máxilofacial Contemporánea”. Editorial Editorial Elsevier-Mosby, Amsterdam, Barcelona, Beijing, Boston, Filadelfia, Londres, Madrid, México, Milán, Munich, Orlando, París, Roma, Sidney, Tokio, Toronto. 2010. p.713
18. Fusco V. Jaw Osteonecrosis associated with intravenous bisphosphonates: Is incidence reduced after adoption of dental preventive measures ? Letter to the editor. J Oral Maxillofac Surg, 2009 67 (8) ;p. 1775
10. Reed, KL. Basic management of medical emergencies: recognizing recognizing a patient’s distress. JADA, 2010;141(5 2010;141(5 suppl):20S–24S suppl):20S–24S
11. Fisher, AA. “Topical Medicaments which are Common Sensitiers” Ann Allergy,1992, Allergy,1992, 49(2): p.97-100 p.97-100
12. Seidemann, M., Torres, Torres, E., Dolor Maxilofacial: “Un Desafío para el Odontólogo”(aspectos Odontólogo”(aspectos teóricos) Parte I. Mag Sec IV, Int Coll Dent, 1998, 6(1):p.13-22
21. Dr.White-Costich, EM. Cirugía Bucal. México DF.Interamericana, DF.Interamericana, 1974,p. 1312 1312 22. Tripathi, K.Farmacología en Odontología. Editorial Médica Panamericana, 2008
13. Seidemann, M., Torres, E., El Odontólogo y su Paciente: “Una interrelación Humana”. Mag Sec IV, Int Coll Dent, 1996,4(1):p.35
O D A R G E R P A R A P L A C U B A I G U R I C
14. Kwon,P., Laskin, D.: D.: “Manual Clínico de Cirugía Oral y Máxilofacial”. 3ª Ed. Amolca, Illinois. 2003. p.476 15. Seidemann, M., Torres, E., El Odontólogo y sus Colaboradores: “Una Simbiosis”. Mag Sec IV, Int Coll Dent, 1997,5(1):p.37-44 16. Jainkittivong, A., et at. Evaluation of Medical Consultations in a Predoctoral Clinic. Oral Surg Oral Med Oral Pathol, Pathol, 1995, 80(2): p.409-413 17. American Society of Anesthesiologists, New Clasification of Physical Status. Anesthesiology, 1963, 24(1) 18. American Society of Anesthesiologists. ASA physical status classification system. “www.asahq.org/clinical/ physicalstatus.htm”. Accessed March 24, 2010. 19. Malamed, S., “Pain and and Anxiety Control in Dentistry”. Oral Helth, 1996,86(2): 11-16 11-16 20. Seidemann, M., Torres, E.. Algias Faciales: “Diagnóstico Diferencial” (experiencia clínica) clínica) Parte II. Mag Sec IV, Int Coll Dent, 1998, 6(1):p.23 21. Berini, L., Gay, C.. Anestesia Odontológica. Ediciones Avances Médico Dentales, S.L. Madrid, 1987,p.546 1987,p.546 22. Malamed, S. Manual de Anestesia Local, 5ª Ed. Elsevier- Mosby, Madrid Barcelona, Amsterdam, Boston, Filadelfia, Londres, Orlando, París, Roma, SÍdney, Tokio, Toronto, 2006,p.401 23. Howard S, Kramer Jr, Mitton V, Urgencias Odontológicas. Clínicas Odontológicas Norteamericanas, Editorial Iberoamericana, Madrid, 1973, p.425-477 24. Malamed, S. Handbook of Local Anesthesia, C.V. C.V. Mosby Company, St Louis, 1980,p.249 25. Malamed, S. Medical Emergencies in the Dental Office, 6th Ed. C.V. C.V. Elsevier-Mosby,St sevier-Mosby,St Louis,2007, p.556 26. Malamed, S. Medical Emergencies in the Dental Office, 4th Ed. C.V. C.V. Mosby Company, Company, St Louis, 1993,p.466 27. Thomas, J., Pallasch,A. Vasoconstrictors and the Heart. Oral Health, 2000, 90(3): 19-26 28. Goodman, A. Las bases farmacólogicas de la terapéutica, 8a edición. México: Editorial Panamericana, 2007 29. Tripathi, K.Farmacología en Odontología. Editorial Médica Panamericana, Buenos Aires,2008 30. Presure, R., Goulet, J.. J.. Contraindications to Vasoconstrictors in Dentistry: Part I: Cardiovascular Diseases. Oral Surg, 1992,74: p.679-686 31. Saieh, C., Zehnder, Zehnder, C. “Hipertensión Arterial” 1ª Ed. Editorial Mediterráneo, Santiago, Buenos Aires. 2008.p. 580 32. Murillo,L., Montero- Pérez, L.. “Medicina de Urgencias y Emergencia” Emergencia” Guía Diagnóstica y Protocolos de Actuación. 4ª Ed. Elsevier, Amsterdam, Barcelona, Beijing, Boston, Filadelfia, Londres, Madrid, México, Milan, Múnich, Orlando, París, Roma, SÍdney, Tokio, Toronto. 2010. p.1115 p.1115 33. MINISTERIO DE SALUD, Chile. Norma Nacional de Reanimación Cardiopulmonar del Adulto y Pediátrica.Santiago, Chile. 2000. p.84 34. Rouse, L., Hendler, BH.. Medical Emergencies in Dental Practice, Quintessence Publishing, Chicago ,1981, ,1981, p.251 35. Salins, PC. Hypoglycemia as a Possible Possible Factor in the Induccion of Vasovagal Syncope. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Pathol , 1992, 74(5):p. 544-49 36. Kazerani, H., et al. Clinical efficacy of sublingual captopril in the treatment of hypertensive urgency. SingaporeMedJ,2009;50(4):p.400 37. Marik, P., Varon, Varon, V.. Hypertensive Crises Challenges and Management. Chest, 2007; 131:p.1949–1962 131:p.1949–1962 38. Donald, G. Hypertensive Crises: Emergencies and Urgencies. The Journal of Clinical Clinical Hypertension. 2004, 6:(9)
39. Chobanian, AV., et al. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure: the JNC 7 Report. JAMA, 2003;289:p.2560–2571 40. Cherney,D., Straus, Straus, S. Management of Patients With Hypertensive Urgencies and Emergencies. A Systematic Review of the Literature. J Gen Intern Med, 2002;17:p.937-945 p.937-945 41. Hollenberg, J., et al. Improved survival after out-of-hospital cardiac arrest is associated with an increase in proportion of emergency crew–witnessed cases and bystander cardiopulmonary resuscitation. Circulation, 2008;118:p.389–396 42. Bobrow, BJ., et al. Minimally interrupted cardiac resuscitation by emergency medical services for out-of-hospit al cardiac arrest. JAMA, 2008;299:p.1158–1165 2008;299:p.1158–1165 43. Bohm, K., et al. Survival is similar after after standard treatment and chest compression only in out-of-hospital bystander cardiopulmonary resuscit ation. Circulation, 2007;116:p.2908–2912 44. American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation, 2005;112(Suppl):IV1–203. 2005;112(Suppl):IV1–203. 45. Iwami, T.,et ,et al. Effectiveness of bystander-initiated cardiac-only cardiac-only resuscitation for patients with out-of-hosp ital cardiac arrest. Circulation, 2007;116:p.2900–290 46. Heimlich, HJ. A life-saving maneuver to prevent food-choking. JAMA, 1975;234:p.398-4 398-4 01 47. Heimlich, HJ., Basic life support. BMJ, 1989, 4; 299(6708):p. 1161 1161 48. Wijdicks, EF., et al. Practice Practice parameter: prediction of outcome in comatose survivors after cardiopulmonary resuscitation (an evidence-based review): report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology, 2006;67:p.203–210 49. Field, J., et al. Part 1: Executive Summary: 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care.Circulation, 2010;122:S640-656s, doi:10.1161 CIRCULATIONAHA.110.970889 50. Sayre, M., et al. Part 2: Evidence Evaluation and Management of Potential or Perceived Conflicts of Interest: 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation, 2010;122:S657-664S, S657-664S, doi:10.1161/110.966861 161/110.966861 51. MINISTERIO DE SALUD, Chile. Chile. Norma Nacional de Resucitación Cardiopulmonar Cardiopulmonar Básica del Adulto y Pediátrica,Santiago, Chile. 2011. p.92 52. Rosenberg, M. Preparing for medical emergencies: the essential drugs and equipment for the dental office. JADA, 2010;141(5 2010;141(5 suppl):14S–19S. 53. Haas, D. Management of medical emergencies in the dental office- conditions in each country, the extent of treatment by the dentist. Anesth Prog, 2006;53(1)-p.20-4 54. Haas, D. Emergency drugs. Dent Clin North Am, 2002,46(4):p.815-30 2002,46(4):p.815-30 55. Malamed, S. Knowing your patients. J Am Dent Assoc, 2010,141 Suppl Suppl 1:3S-7S. 56. Haas, D. Preparing dental office staff members for emergencies: developing a basic action plan. JADA ,2010;141(5 ,2010;141(5 suppl):8S–13S. 57. Seidemann, M., Torres, E.. La docencia en odontología: “Un desafío fascinante” Mag Sec IV, Int Coll Dent, 2000,7(1):p.59-68
CAPITULO III 1.
Urquía Grande, M. Adultos jóvenes sanos portadores de Streptococcus pneumoniae y sensibilidad a los antibióticos. Rev Esp Quimiot erap, 2005,18:3;p. 247-251
O D A R G E R P A R A P L A C U B A I G U R I C
2.
3.
GOBIERNO DE CHILE, CHILE, Ministerio de Salud Salud . Manual de Infecciones Intrahospitalarias. Santiago. Chile
25. Sepúlveda T. Efficacy of anesthetic blockage of superficial branches of the cervical plexus. Int. J. Odontostomat. 2(1):77-81, 77-81, 20 08
Real Academia Española, < www.rae.es www.rae.es
26. Chi, D. Lip biting in a pediatric dental patient affecter dental local anesthesia: a case report. J Ped Nurs, 2008, 23(6), p. 490
4.
Gay Escoda, C. Tratado Tratado de Cirugía Bucal. Madrid: Ergon Ediciones, 2004, (pag 79)
5.
Sekine J.. Bilateral Pneumothorax with extensive subcutaneous enphisema manifested during third molar surgery: Case Report, Int J Oral Maxillofac Surg, 29 (355-357), 2000
6.
GOBIERNO DE CHILE, CHILE, Código Sanitario,14ª Sanitario,14ª Editorial Jurídica de Chile, consulta online 14-03-2011, 14-03-2011,
7.
Peterson, L. Contemporary Contemporary Oral and Maxillofacial Surgery. 4a edición. St Louis: Mosby, Mosby, 2003
8.
De Freitas, R. Tratado de Cirurgia Bucomaxilofacial. Editora Santos, 2006, p.151-184 151-184
9.
Beutler, A. Up to date online data base. General General principles of fracture management: Bone healing and fracture description. Last literature review version 18.3: september 2010. This topic last updated: september 1, 2010.
10. Mangram, A. The Hospital Infection Control Practices Advisory Committee. Guideline for prevention of surgical site infection.Infect Control Hosp Epidemiol, 1999, 20-4: p.250-278 11. Berard, F. Postoperative wound infections: the influence of ultraviolet irradiation of the operating room and of various other factors. Ann Surg, 1994, 160,Suppl 2: p.1-192
Capitulo IV 1.
Gay Escoda, C. Tratado Tratado de Cirugía Bucal. Madrid: Ergon, Ediciones, 2004
2.
Goodman, A. Las bases farmacólogicas de la terapéutica, 8a edición. México: Editorial Editorial Panamericana, 2007
3.
Malamed, S. Manual de anestesia local. 5ta edición.Madrid:Elsevier, 2006
4.
Tripathi, K.Farmacología en Odontología. Editorial Médica Panamericana, 2008
5.
Holroyd, SV. Local anesthetics. anesthetics. In: Malamed, S. Manual Manual de anestesia local. 5ta 5ta edición.Madrid:Elsevier, 2006
6.
Malamed, S. Handbook of local anesthesia, 4a edición, 1997. 1997. In: Malamed, S. Manual de anestesia local. 5ta edición. Madrid:Elsevier, 2006
7.
Figún. M., Garino R. Anatomía Odontológica. Funcional y Aplicada. Editorial El Ateneo, 1994
27. Auguello, M. Needle breakage during oral anesthesia in the oral cavity_ a retrospective oh the last 50 years with guidelines to treatment and prevention, Clin Oral Invest, 2010 DOI 10.1007/s00784-010-0442-6 28. Malamed, S. Manual de Anestesia Local, 5ª Ed. Elsevier-Mosby, Madrid Barcelona, Amsterdam, Boston, Filadelfia, Londres, Orlando, París, Roma, SÍdney, Tokio, Toronto, 2006, p.401 29. Terézhalmy, Terézhalmy, GT., “Urgent Care in the Dental Office”. An Essencial Handbook. Quitessence Publishing, Chicago, Berlin, London, Tokyo, Paris, Barcelona, Sao Paulo. 1998, p.251 30. Malamed, S., Back to Basic: “Emergency “Emergency Medicine in Dentistry”. Oral Health, 1997, 1997, 9(87): p.21-34 31. Becker,D., Kenneth, L. Essentials of Local Anesthetic Pharmacology. Anesth Prog, 2006,53(3): p.98–109 32. Malamed, S. Emergency Medicine: “Beyond the Basic”. Basic”. JADA, 1997, 128: p.32-40 33. Malamed, S. Managing Medical Emergencies. JADA, 1993, 124(8):p. 40-53 34. Requena, R., Torres, E., Tirreau, rreau, V.. “Emergencias Médicas en la Consulta Odontológica” (Análisis de la Realidad Chilena). Odontología Chilena, 2004, 52(1):p.29-35 35. Hupp,J., Ellis, E.,III, Tucker, Tucker, M., Cirugía Cirugía Oral y Máxilofacial Contemporanea. Elsevier-Mosby, Elsevier-Mosby, Amsterdam, Barcelona, Beijing, Boston, Filadelfia, Londres, Madrid, México, Milán, Múnich, Orlando, París, Roma, SÍdney, Tokio, Toronto,2010, p.713 36. Reed, KL. Basic management of medical emergencies: recognizing recognizing a patient’s distress. JADA, 2010;141(5 2010;141(5 suppl):20S–24S suppl):20S–24S 37. Fisher, AA. Topical Medicaments which are Common Sensitiers. Ann Allergy , 1982,49(2): p.97-100 p.97-100 38. Gall, H., Kaufmann, R., Kalveram, CM. Adverse reactions to local anesthetics: analysis of 197 cases. J Allergy Clin Immunol,1996,97(4):p.933-7 39. Kwon, P., Laskin, D. Manual Manual Clínico de Cirugía Oral y Máxilofacial”. 3ª edición, Amolca, Illinois, 2003,p. 476 Asthma Immunol, 2003;91:p.342–345
18. Evers, H. Handbook of dental local anaesthesia.Copenhagen:Schultz Medical Information, 1981. 1981.
41. Becker, D. Part 1: Preoperative Medical Evaluation. General Principles and Cardiovascular Cardiovascular Considerations Anesth Prog, 2009, 56:(92)p.103 56:(92)p.103
19. Rouvière, H. Anatomía Humana: Descriptiva y Topográfica Topográfica y Funcional. 10º edición en español. Barcelona - España. Editorial Masson S.A. 2002.
42. Berini, L., Gay, C. Anestesia Odontológica, 1ª Ed. Ediciones Avances Médico Dentales, S.L. Madrid, 1987, 1987, p.546
Dental Office. St Louis, Mo: WB Saunders/Elsevier Science, 2002
21. Soto R. Alvarado M. Rojas J.M. Anatomía del conducto y nervio alveolar anterosuperior. anterosuperior. EN: Jornada Nacional de Anatomistas. Santiago, 17 y 18 de Octubre de 1990.
44. Howard, S., Kramer, Jr., Mitton, V., Urgencias Odontológicas. Clínicas Norteamericanas, Editorial Iberoamericana. Madrid , 1973, p.477
22. Reinaldo Soto, I. Suazo, Anestesia Troncular al nervio alveolar anterosuperior: Bases anatómicas y nueva técnica anestésica “Video”, II Jornadas de Educación en Ciencias de la Salud. Santiago, Facultad de Medicina, Universidad de Chile, Mayo del 2001.
45. Malamed, S. Handbook of Local Anesthesia, C.V. C.V. Mosby Company, St Louis, 1980, p.249
23. Soto, R., Suazo, I. Anestesia troncular al nervio alveolar anterosuperior, “Video”, II Congreso Congreso de Anatomía del Cono Sur. XXI Congreso Chileno de Anatomía, Santiago, Chile. 3 al 5 de Noviembre 2000.
47. Malamed, S. Medical Emergencies in the Dental Office, 4th Ed. C.V. C.V. Mosby Company, Company, St Louis, 1993, p. 466
24. Soto, R., Alvarado, M. Origen y Trayecto Trayecto del Nervio Alveolar Anterosuperior, Congreso de Anatomía del Cono Sur. Temuco. Chile 12 al 16 de Noviembre de 2003.
46. Malamed, S. Medical Emergencies in the Dental Office, 6th Ed. C.V. C.V. Elsevier-Mosby, sevier-Mosby, St Louis,2007.p. 556
48. Goodman, A. Las bases farmacólogicas de la terapéutica, 8a edición. México: Editorial Panamericana, 2007
O D A R G E R P A R A P L A C U B A I G U R I C
49. Tripathi, K.Farmacología en Odontología. Editorial Médica Panamericana, 2008
50. Murillo,L., Montero- Pérez, L.. “Medicina de Urgencias y Emergencia” Emergencia” Guía Diagnóstica y Protocolos de Actuación. 4ª Ed. Elsevier, Amsterdam, Barcelona, Beijing, Boston, Filadelfia, Londres, Madrid, México, Milan, Múnich, Orlando, París, Roma, SÍdney, Tokio, Toronto. 2010. p.1115 p.1115
6.
Cheung, LK., et al. An evaluation of complications following dental extractions using either sterile or clean gloves. Int J Oral Maxillofac Surg, 2006; 30 (6): p.550-4
51. Malamed, S., Gagnon, S., Leblanc, D. Efficacy of articaine: a new amide local anesthetic. J Am Dent Assoc, 2000;131:p.635–642 52. Rouse, L., Hendler, B., Medical Emergencies in Dental Practice, Quintessence Publishing, Chicago, 1981, 1981, p.251 53. Hoffman, BB. Catecholamines, sympathomimetic drugs, and adrenergic receptor antagonists. In: Hardman Hardman JG, Limbird LE, Gilman AG, editors. Goodman and Gilman’s The Pharmacological Basis of Therapeutics. 10th ed. New 54. Bobrow, BJ.,et al. Minimally interrupted cardiac resuscitation by emergency medical services for out-of-hospital cardiac arrest. JAMA, 2008;299:p.1158–1165 2008;299:p.1158–1165 55. Bohm, K., et al. Survival is similar after after standard treatment and chest compression only in out-of-hospital bystander cardiopulmonary resuscit ation. Circulation,2007;116:p.2908–2912 p.2908–2912 56. American Heart Association, Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation, 2005;112(Suppl):IV1–203 2005;112(Suppl):IV1–203 57. MINISTERIO DE SALUD, Chile. Chile. Norma Nacional de Resucitación Cardiopulmonar Cardiopulmonar Básica del Adulto y Pediátrica Ministerio de Salud, Santiago Chile. 2011,p.92 2011,p.92 58. Rosenberg, M. Preparing for medical emergencies: the essential drugs and equipment for the dental office. JADA, 2010;141(5 2010;141(5 suppl):14S–19S.
7.
Pérez-Brian, RB. Complicaciones en en Cirugía Bucal. Rodríguez M. Cirugía Bucal. Patología y Técnica. Técnica. Madrid. Los llanos, llanos, 2005, Capítulo 13, p.264
8.
Petterson, LJ., et al. al. Oral and Maxillo Facial Facial Surgery. 5ª Edicion. 2004,p. 115 115
9.
Kruger, O.G. Cirugía Buco-Facial. 5ª edición. Editorial Panamericana. Panamericana. Buenos Aires, 2003,p. 97-108 97-108
10. Garcia, F., et al. Protocole adaptation des traitements aux anti-vitamines K avant extractions dentaires. Rev Stomatol Chir Maxillofac, 2003, 104 (2) p.69-72 11. Krshiev, KhK. An mortality of patients with suppurative. Inflammatory diseases of the maxillofacial. Stomatologia, 2002, 6(5);p. 9-10 12. Krog, H. Extraction of teeth in the presence of acute infections. J Oral Surg , 2003; 91: 36 13. Trejo, AM., Calleja, AL., Nicolaievsky, Nicolaievsky, S. Cicatrización alveolar postextracción y sus potenciales complicaciones. Revista ADM, 2005, 62(3): p.91-93 14. Petterson, L. Cirugía Oral y Máxilo Facial Contemporánea. Contemporánea. 3a edición. Editorial Guanabara. Rió de Janeiro, 2002, p.125. 15. Roger, EA. Dental extraction wound management a case against medicating post extraction sockets. J Oral Maxilofac Surg, 2002, 58: p.538-551 16. Berge Trond, I. Complications requiring hospitalization after third molar surgery. Acta Odontol Scand, 2001; 54: p.23-28
59. Haas, D. Management of medical emergencies in the dental office- conditions in each country, the extent of treatment by the dentist. Anesth Prog, 2006;53(1)-20-4.
17. Contran, R. Patología Estructural y Funcional de Robbins.6ª edición. Madrid: Mc GrawHill Interamericana, Capítulo 11
60. Haas, D. Emergency drugs. Dent Clin North Am, 2002 Oct;46(4):p.815-30 Oct;46(4):p.815-30
18. Hupp, J., Ellis, E., Tucker, Tucker, M. Cirugía Oral y Máxilofacial Contemporanea. Elsevier-Mosby, Amsterdam, Barcelona, Beijing, Boston, Filadelfia, Londres, Madrid, México, Milán, Múnich, Orlando, París, Roma, SÍdney, Tokio, Toronto. 2010. p.713
61. Malamed, S. Knowing your patients. J Am Dent Assoc, 2010;141 Suppl Suppl 1:3S-7S. 62. Haas, D. Preparing dental office staff members for emergencies: developing a basic action plan. JADA, 2010;141(5 2010;141(5 suppl):8S–13S.
CAPITULO V 1.
Gay Escoda, C. Tratado Tratado de Cirugía Bucal. Madrid: Ergon Ediciones, 2004
2.
Peterson, L. Contemporary Contemporary Oral and Maxillofacial Surgery. 4a edición. St Louis: Mosby, Mosby, 2003
3.
Kemal , M. Nonsurgical retreatment of teeth with periapical lesions previously managed by either endodonthic or surgical intervention, OOO,2005(100);p.242-8
CAPITULO VI 1.
Pierro, VS. An unusual accident during a primary molar extraction, 2010, 34(3):p.193-5.
2.
Adeyemo, WL., Ladeinde, AL., Ogunlewe, MO. Influence of trans-operative complications on socket healing following dental extractions. J Contemp Dent Pract, 2007,1;8(1):p.52-9 1):p.52-9
3.
Pérez-García, S. Day Day case oral surgery in pediatric patients during the year 2000 in the University of Barcelona Dental Clinic (Spain). Med Oral Patol Oral Cir Bu cal, 2005,10(3):p.221-30
4.
Bouyissou, M. Systematic prevention of accidents in tooth extractions; intervention in two sessions. Review Reumatol, 1952,53(7):p.668-70
19. Gay Escoda, C. Tratado de Cirugía Bucal. Madrid: Ergon Ediciones, 2004 20. Donado, M. Cirugía Bucal - Patología y Técnica. 2ª edición. Mansson. Barcelona, Madrid, París, Milán, Asunción, Bogotá, Buenos Aires, Caracas, Lima, Lisboa, México,, Montevideo, Panamá, Quito, Rio de Janeiro, San José de Costa Rica, San Juan de Puerto Rico, Santiago de Chile. 2001, p.679 21. Cardoso, CL., et al. Clinical Clinical concepts of dry socket. J Oral Maxillofac Surg, 2010 ,68(8):p.1922-32 ,68(8):p.1922-32 22. Blum, IR. Contemporary views on dry socket (alveolar (alveolar osteitis): a clinical appraisal of standardization, aetiopathogenesis and management: a critical review. Int J Oral Maxillofac Surg, 2002 Jun;31(3):p.309-17 23. MINISTERIO DE SALUD, Chile. Guía Clínica Clínica Urgencia Odontológica Ambulatoria. Santiago: Minsal, 2007. 24. Kwon,P., Laskin, D. Manual Clínico de Cirugía Cirugía Oral y Máxilofacial. 3ª edición, Amolca, Illinois 2003, p.476 25. Giner Díaz, J.,et al. Actualización de la cirugía oral en el paciente anticoagulado. Rev. Esp. Cirug Cirug Oral y Maxilofac, 2003; 25:p.294-303 Revisión Bibliográfica”. Acta Odontol Venez, 2004; 42:p.138-145 27. Piot, S., et Al., Management of dental extractions in patients with bleeding disorders. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod, 2002; 93:p.247-250
O D A R G E R P A R A P L A C U B A I G U R I C
28. Souto, JC., et al. Oral surgery in anticoagulated patients without reducing the dose of oral anticoagulant, a prospective randomized study. J Oral Maxillofac Surg, 1996; 54:p.27-32
13. Feldman, DP., DP., Picerno, NA. Cavernous Cavernous sinus thrombosis complicating odontogenic parapharyngeal space neck abscess: a case report and discussion. Otolaryngol Head Neck Surg, 2000, Dic;123(6):744-745.
29. Evans, IL., et al.Can al.Can wrafarin be continued during dental extraction? Results of a randomized controlled trial. Br J Oral Maxillofac Surg, 2002. 40:p.248-252
14. Raspall, G. Cirugía maxilofacial : patología quirur gica de la cara, cara, boca, cabeza y cuello. Madrid: Médica panamericana; 1997
30. Carter, C., Goss, A. Tranexamic acid mouthwash--a prospective randomized study of a 2-day regimen vs 5-day regimen to prevent postoperative bleeding in anticoagulated patients requiring dental extractions. Int J Oral Maxillofac Surg, 2003,32(5):p.504-7
15. Piecuch, JE. Odontogenic infections. Dent. Clin. North Am ,1982, Ene;26(1):129-1 Ene;26(1):129-145. 45.
31. Carter, G., et al. Tranexamic Tranexamic acid mouthwash versus autologous fibrin glue in patients taking warfarin undergoing dental extractions: a randomized prospective clinicalstudy. J Oral Maxillofac Surg, 2003 ,61(12):p.1432-5 32. Campbell, JH. , Alvarado, F., Murray, RA. Anticoagulation and minor oral surgery: Should the anticoagulation regimen be altered? J Oral Maxillofac Surg ,2000; 58:p.131-135 58:p.131-135 33. Borea, G., et al. Tranexamic Tranexamic acid as a mouthwash in anticoagulant-treated patients undergoing oral surgery. An alternative method to discontinuing anticoagulant therapy. Oral Surg Oral Med Oral Pathol, 1993, 75:p.29-31 34. Larsen, PE. Alveolar osteitis after surgical removal of impacted manibular third molars. Identification of the patient at risk. Oral Surg. Med Oral Pathol, 1992, 73: p.393-7 35. Dolci, E., Gay Escoda, C., Arnabat, J.”La prevención de la alveolitis seca” Rev Eur Odontol Estomatol, 1992; 5:p. 261-70 36. Martin, O., Lima, M., Zulete, M. “Alveolitis: Revisión de la literatura y actualización” Rev Cubana Estomatol,2004, 38 (3) :p.176-80 37. Egas, C. “Osteítis Alveolar”. Alveolar”. Rev Fac Odontol Univ Valparaíso, 1994, 1(4): 1(4): p.168-72
CAPITULO VII 1.
Bravo, Rodrigo, Infecciones Odontogénicas severas Tesis Tesis de Titulo para optar al titulo de Cirujano Dentista:,Chile, Dentista:,Chile, Universidad de los Andes, 2010
2.
Topazian, R. Oral and maxillofacial maxillofacial infections. 4º ed. Philadelphia: W.B. Saunders; 2002.
3.
Gay Escoda, C. Cirugía Cirugía bucal. Barcelona: Oceano Oceano ,Ergon; 2006.
4.
Wang, J., Ahani, A. A five-year retrospective study of odontogenic maxillofacial infections in a large arge urban public hospital. Int J Oral Maxillofac Surg. 2005 Sep;34(6):646-649.
5.
Ellis, E. Actualización microbiológica y terapéutica de las infecciones bucomaxilofaciales (análisis de 45 casos).Trabajo de investigación. Facultad de Odontologia, U de Chile, 1993.
6.
Prieto, J. Ecotomografía Ecotomografía en el estudio de los procesos infecciosos infecciosos bucomaxilofaciales. Trabajo de investigación. Facultad de Odontología, U de Chile,1995
7.
Bascones, A., Aguirre, Urízar. Consensus statement on antimicrobial treatment of odontogenic bacterial infections. 8. Med Oral Patol Oral Cir Bucal, 2004 Dic;9(5):369-376; 363-369.
8.
Maestre, J. Opciones tera terapéuticas péuticas en la infección de origen odontogénico. Med Oral Patol Oral Cir Cir Bucal, 2004 9;19-31. 9;19-31.
9.
De Vicente, J. Maxillofacial cellulitis. Med Oral Oral Patol Oral Cir Cir Bucal, 2004 9.Suppl:S126-38. 9.Suppl:S126-38.
Complicaciones. Manifestaciones sistémicas. Med Oral Patol Oral Cir Bucal, 2004 ,9;Suppl:S139-47.
16. Isla, A., Canut, A. Pharmacokinetic/pharmacodynamic Pharmacokinetic/pharmacodynamic evaluation of antimicrobial treatments of orofacial odontogenic infections. Clin Pharmacokinet, 2005;44(3):305-316. odontogenic infections. J. Oral Maxillofac. Surg. 2001 Ago;59(8):867-872; discussion 872-873. 18. Uluibau, IC., Jaunay, T.Severe odontogenic infections. Aust Dent J, 2005, Dic;50(4 Suppl 2):S74-81. 19. Cabrejos, J. Presentando una nueva clasificación para las infecciones odontogénicas agudas. 2005 20. Zaleckas, L., Rasteniene, R. Retrospective analysis of cellulitis of the floor of the mouth. Stomatologija, 2010;12( 2010;12(1):23-27 1):23-27. 21. Flynn, TR., Shanti, RM. Severe odontogenic infections, part 1: prospective report. J. Oral Maxillofac. llofac. Surg, 2006,Jul;64(7):1093-1103. 22. Flynn, TR., Shanti, RM. Severe odontogenic infections, part 2: prospective outcomes study. J Oral Maxillofac Surg, 2006 Jul;64(7):1104-1113. Jul;64(7):1104-1113. 23. Rouvière, H., Delmas, A. Anatomia Humana: descriptiva, topografica y funcional. Tomo I. Cabeza y Cuello. 10ª edición. Editorial Masson. Barcelona, 1999 24. Testut, L., Jacob, O. Compendio de anatomía topográfica: con aplicaciones medicoquirúrgicas. 11ª edición. Editorial Salvat. Barcelona, 1958 25. Rojas R., Montes JL. Infección en el territorio máxilo facial, análisis clínico y microbiológico.Rev Dent Chile. 1993; 1993; 84 (3):114-120. 26. Heimdahl A, von Konow L, Satoh T, Nord CE. Clinical Clinical appearance of orofacial infections of odontogenic origin in relation to microbiological findings. J. Clin. Microbiol. 1985 Ago;22(2):299-302. odontogenic infections: a retrospective study. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. 1985 Ene;59(1):28-33. 28. Krishnan V, Johnson JV, Helfrick JF. Management of maxillofacial infections: a review of 50 cases. J. Oral Maxillofac. Surg. 1993 Ago;51(8):868-873; discussion 873-874. 29. Sandor GK, Low DE, Judd PL, Davidson RJ. Antimicrobial treatment options in the management of odontogenic infections. J Can Dent Assoc. 1998 Ago;64(7):508-514. susceptibility in isolates from orofacial odontogenic infections. Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology, Oral Radiology & Endodontics. 2000 11;90(5):600-608. 31. Al-Nawas B, Maeurer M. Severe Severe versus local odontogenic bacterial infections: comparison of microbial isolates. Eur Eur Surg Res. 2008;40(2):220-224.
11. Chow, AW., Roser, SM. Orofacial odontogenic infections. Ann. Intern. Med, 1978, Mar;88(3):392-402.
32. Peters ES, Fong B, Wormuth Wormuth DW, Sonis ST. ST. Risk factors affecting hospital length of stay in patients with odontogenic maxillofacial infections. J. Oral Maxillofac. Surg. 1996 Dic;54 (12):1386-1391; 1386-1391; discussion 1391-1392.
Otorhinolaryngol. 1991;248(7):422-424.
33. Canadian Collaboration on Clinical Practice Guidelines in Dentistry. Clinical Practice Guideline “Emergency Management of Acute Apical Abscess in Adult”. October25,2003.Acceso el 31-07-2005.
O D A R G E R P A R A P L A C U B A I G U R I C
34. MINISTERIO DE SALUD. Guía Clínica Urgencia Odontológica Ambulatoria. Santiago: Minsal. nsal. 2007; 35. Clinical Guidelines for treatment of dental abscess. Acceso el 1-8-2005. 1-8-2005. http://www.prodigy.nhs.uk/guidance.asp?gt=Dental%20abscess. 36. Schneider K, Segal G. Dental abscess. abscess. http://www.emedicine.com/ped/topic 2675htm Acceso 5-8-2005. 37. Carvajal P. Estudio de frecuencia de la patología quirúrgica bucomaxilofacial en el Servicio de Cirugía del Hospital San José.Trabajo de investigación. Facultad de Odontología, U de Chile. 2006;
8.
9.
Chuang S, Perrott D. Age as a Risk Factor for Third Molar Surgery Complications. J Oral Maxillofac Surg, 2007, 65:p. 1685 – 1692 Gay Escoda,C. Escoda,C. Tratado de Cirugia Bucal. 1ª edición. Madrid: Madrid: Ergón, 2004,p.337-637
10. Crestanello, J.Aspectos controversiales en relación al manejo de los terceros molares asintomaticos. Actas odontologicas , 2010, 7(2): p.63-76 11. De Freitas, R. Tratado de Cirurgia Bucomaxilofacial. Editora Santos, Santos, 2006, p.151-184. p.151-184.
38. Dodson TB, Barton JA, Kaban LB. Predictors of outcome in children hospitalized with maxillofacial llofacial infections: a linear logistic model. J. Oral Maxillofac. Surg. 1991 Ago;49(8):838-842.
12. Díaz J, Pérez R. Valoración de la presencia y estado de erupción del tercer molar inferior en las fracturas del ángulo mandibular. Rev Cubana Estomatol, 1998, 35: p.102 – 6
39. Parhiscar A, Har-El G. Deep neck abscess: a retrospective review of 210 cases. Ann OtolRhino Laryn 2001; 110:1051 110:1051-54. Ann Otol Rhino Laryn. 2001;:1051-54.
13. Dodson, T. Fact-Based Versus Evidenced – Based Policy Positions: Confessions of an Accidental Politician. J Oral Maxillofac Surg, 200 9, 67: p.1153 – 1154
40. Greenberg RN, James RB, Marier RL, Wood WH, Sanders CV, Kent JN. Microbiologic and antibiotic aspects of infections in the oral and maxillofacial region. J Oral Surg. 1979 Dic;37(12):873-884.
simultaneously decrease the risk of condylar fracture? In J Oral Maxillofac Surg, 2008, 37: p.25 – 28
41. Leitao A. et all: Microorganismos predominantes en abscesos odontogénicos de adultos y niños. Revista Dental de Chile.2004; 95 (2): 29-33.
15. Falomo, O. Surgical emphysema following root canal therapy .OOO, 1984;58, 1984;58, p.101-102. p.101-102.
42. Biggini, M. Estudio microbiológico de infecciones bucomaxilofaciales pediátricas y actualización terapéutica. Trabajo de Investigación para optar al título de Cirujano-Dentista. Universidad de Chile, Facultad de Odontología. 1997. 107 páginas. 1997; 43. Sánchez R, Mirada E, Arias J, Paño J, Burgueño M. Severe odontogenic infections. Epidemiological, microbiological and therapeutic factors. Med Oral Patol Oral Cir Bucal [Internet]. 2010 Ago 15 [cited 2010 Nov 23];Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20711116
16. Fragiskos, D. Oral Surgery. 1st edition. Springer;2011, p.122-17 p.122-174 17. Frank, C.Treatment C.Treatment options for impacted teeth. J Am Dent Assoc, 200 0, 131: p.623 623 – 32. 18. Haug R, Abdul–Majid J. Evidenced–Based Decision Making: The Third Molar. Dent Clin N Am, 2009, 53:p. 77 – 96. 19. Haug R, Perrott D.The American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons Surgeons Age–Related Third Molar Study. J Oral Maxillofac Surg, 2005, 63: p.1106 p.1106 – 1114. 20. Hill, M. Removal of Asymptomatic Third Molars: An Opposing View. J Oral Maxillofac Surg, 2006,64: p.1816 – 1820
44. Planificación estratégica complejo asistencial asistencial Dr. Sótero del río 2008-2010.
21. Hupp, J. Legal Implications of Third Molar Removal. Oral Maxillofac Surg Clin N Am, 2007, 2007, 19:p. 129 – 136.
45. Oral and Maxillofacial Surgery Secrets A. Omar Abubaker ,DMD, PhD, Kenneth Kenneth J. Benson, DDS
22. Kaban, L. Complications in Oral and Maxillofacial Surgery.1st 1st edidtion. Saunders,1997
46. Peterson LJ: Principles of Management and prevention of odontogenic infection.
23. Iida, S., Hassfeld S,.Relationship between the risk of mandibular angle fractures and the status of incompletely erupted mandibular third molar. J Cranio – Maxillofac Surg, 2005, 33: p.158 – 163.
47. Topazian RG: Osteomyelitis of the jaws. Oral and Maxillofacial Infections
CAPITULO VIII
24. Libersa, P., Roze D.,Immediate and late mandibular fractures after third molar removal. J Oral Maxillofac Surg, 2002, 60: p.163 – 65
1.
Al–Belasy, F. Mastication and Late Mandibular Mandibular Fracture After Surgery of Impacted Third Molars Associated With No Gross Pathology. J Oral Maxillofac Surg, 2009, 67: p.856 – 861
25. Lindauer, S., Laskin D., Orthodontists’ and surgeons’ opinions on the role of third molars as a cause of dental crowding. Am J Orthod Dentofac Orthop, 2007, 132: p.43 – 48
2.
Al–Khateeb T, Bataineh Bataineh A., Pathology Pathology Associated With Impacted Mandibular Third Molars in a Group of Jordanians. J Oral Maxillofac Surg, 2009, 64: p.1598 – 1602
26. Meisami, T., Sojat, A., Impacted third molars and risk of angle fracture. Int J Oral Maxillofac Surg, 2002,31: p.140 p.140 – 44
3.
Almendros–Marqués, N. Factors influencing the prophylactic removal of symptomatic impacted lower third molars. In J Oral Maxillofac Surg, 2008, 37: p.29 – 35.
4.
Assael, L. Indications for Elective Therapeutic Third Molar Removal: The Evidence Is. In J Oral Maxillofac Surg, 2009, 63: p.1691 – 1692
5.
Bagheri, S, Khan H. Extraction versus nonextraction management of third molars. Oral Maxillofac Surg Clin North Am, 2007, 19: p.15 – 21.
6.
Bishara, S. Third molars: A dilemma! Or is it? it? Am J Orthod Dentofacial Orthop, 1999, 115: p.628 – 33
7.
Bouloux, G, Steed M.Complications M.Complications of Third Molar Surgery. Oral Oral Maxillofac Surg Clin North Am, 2007, 19:p. 19:p. 117 – 128 128
27. Marciani, R.Third Molar Removal: An Overview of Indications, Imaging, Evaluation, and Assessment of Risk. Oral Maxillofac Surg Clin N Am, 2007,19: 2007,19: p.1 – 13 28. National Institute for Clinical Excellence. Excellence. Guidance on the extraction of wisdom teeth Available Available at: http://www.nice. org.uk/pdf/wisdomteethguidance.pdf, Accessed September 9, 2009 29. Pogrel, MA., Dodson, TB. AAOMS. White paper on third molar surgery. www.aaoms.org/docs/third _molar_white_ paper.pdf. March, 2009 30. Rafetto, L. Removal of Asymptomatic Third Molars: A Supporting View. J Oral Maxillofac Surg, 2007, 64: p.1811 p.1811 – 1815 31. Sato, F., Asprino, L.,Short–Term Outcome of Postoperative Patient Recovery Perception After Surgical Removal of Third Molars. J Oral Maxillofac Surg, 2009, 67: p.1083 – 1091
O D A R G E R P A R A P L A C U B A I G U R I C
32. Susarla, S., Blaeser, B.,Third molar surgery and associated complications. Oral Maxillofac Surg Clin N Am, 2003, 15: p.177 – 186
5.
33. Susarla, S., Dodson, T., T., How Well Do Clinicians Estimate Third Molar Extraction Difficulty? J Oral Maxillofac Surg, 2005, 63: p.191 – 199
6.
Hogg, N., Horswell, B. Hard Tissue pediatric Facial Trauma: Trauma: a Review. J Can Dent Assoc, 2006; 72(6):555–8 555–8
7.
Loomba, K., Loomba, A. A proposal for classification of tooth fracture based on treatment needs. Journal of Oral Science, 2010; 52(4),p.517-529 52(4),p.517-529
34. Wagner, K., Otten, J.,Pathological J.,Pathological mandibular fractures following third mo lar removal. Int J Oral Maxillofac Surg, 2005, 34: p.722 – 26 35. Ziccardi, V., Zuniga, J., Nerve Injuries After Third Molar Removal. Oral Maxillofacial Surg Clin N Am, 2007, 19: p.105–115 p.105–115
Acevedo, J., Cooper, H. Descripción del Traumatismo Traumatismo Dentoalveolar en Pacientes adultos. Revista Dental de Chile, 2006: 97(1);p.8-13 p.8-13
8.
Fariniuk, L., et al. Evaluation of care of dentoalveolar Trauma. Trauma. J Appl Oral Sci 2010;18(4):343-5 :343-5
9.
Alvine de Jesus, M., et al. Epidemiologic Survey of traumatic traumatic dental injuries seen in children at at the federal University of Rio de Janeiro, Brasil. Braz Oral Res. 2010 Jan-Mar;24(1):89-94
CAPITULO IX 1.
Branemark, P., P., Zarb, L. Tissue Integrated Prosthesis. Osseointegration in Clinical Dentistry. 5a edición. Quintessence, 1992
10. Carvalho et al. A geographical population analysis of dental traumain school children aged 12 and 15 in the city of Curitiba, Brazil. BMC Health Services Research 2010, 10:203
2.
Brånemark, P. P. Osseointegrated implants in the treatment of the edentulous jaw. Experience from a 10 year period. Scand J Plast Reconstr Surg , 1977,16 16 (Suppl.)
11. Flores, MT., Andersson, L. Protocolo para el manejo de lesiones traumáticas en la dentición primaria. Disponible online en www.iadt-dentaltrauma.org www.iadt-dentaltrauma.org,, consulta 15- 02-2011
3.
Shulman, LB., Driskell, Driskell, TD. Dental Implants: A Historical Perspective. In Block, M; Kent, J; Guerra, L, editors: Implants in Dentistry. Philadelphia: W.B. Saunders, 1997 (p. 2)
12. Diaz J., Dental Injuries among children and adolescents age 1-15 years years attending to public hospital in Temuco, Chile. Dental Traumatology 2010; 26: 254 –261; doi: 10.1111/j. 10.1111/j.1600-9657.2010.00878. 1600-9657.2010.00878.
4.
Esposito,M., Koukoulopoulou,A. Interventions for replacing missing teeth: dental implants in fresh extraction sockets (immediate, immediate-delayed and delayed implants). Cochrane Systematic Review. The Cochrane Library ,2006: 3
5.
Esposito,M., Grusovin,M. Interventions for replacing missing teeth: bone augmentation techniques for dental implant mplant treatment. Cochrane Systematic Review . The Cochrane Library 2006:1
2.
Law, AK., et al. Use of intramuscular keta-mine for endoscopy sedation in children. PediatrInt 2003;45:180-5 180-5
6.
Misch, CE., Misch-Dietsh, F. Posterior Implant Single-tooth Replacement and Status of Adjacent Teeth during a 10year Period: A Retrospective Report. J Periodontol,2008 ,Dec;79(12):2378-2382
3.
Rothermel, LK. Newer pharmacologic agents for proceduralsedation of children in the emergency department— Etomidate and propofol. Curr Opin Pediatr 2003; 15:p.200-3
7.
Degidi, M., Piattelli, A. Immediate Functional and Non-functional Loading of Dental Implants: A 2- to 60-month Follow-up Study of 646 Titanium Implants. J Periodontol,2003, Feb;74(2):225-241.
4.
Flood,RG., Krauss, B. Procedural sedation and analgesia gesia for children in the emergency department. Emerg Med Clin North Am 2003;21:121-39. 2003;21:121-39.
8.
Degidi, M., Iezzi, G. Comparative Analysis of Immediate Functional Loading and Immediate Nonfunctional Loading to Clin Implant Dent Relat Res,2008, Sep (9).
5.
Jaggar, SI., Haxby, E. Sedation, anaesthesia and monitoring for bronchoscopy. PediatrRespir Rev 2002;3:321-7. 2002;3:321-7.
9.
Schropp, L., et al. Bone healing following immediate versus delayed placement of titanium implants into extraction sockets: a prospective clinical study. Int J Oral Maxillofac Implants. 2003; 18(2): 189–99.
6.
de Blic, J., Marchac, V. Complications Complications of flexible bronchoscopy in children: Prospective study of 1,328 procedures. EurRespir J 2002;20:1271-6.
CAPITULO XI 1.
Milnes, AR. Intravenous procedural sedation: An alternative to general anesthesia in the treatment of early childhood caries. J Can Dent Assoc 2003;69:298-302
7.
10. Buser, D., et al. Early implant placement with simultaneous guided bone regeneration following single-tooth extraction in the esthetic zone: 12-month results of a prospective study with 20 consecutive patients. J Periodontol, 2009; 80(1): 152–62.
Mason, KP., et al. Evolution Evolution of a protocol for ketamine-induced sedation as an alternative alternative togeneral anesthesia for interventional radiologic proce-dures in pediatric patients. Radiology 2002;225:457-65.
8.
Houpt, M. Project USAP 2000- Use of sedative agents by pediatric dentists: A 15-year follow-up survey. Pediatr Dent 2002;24:289-94.
11. The long-term efficacy of currently used dental implants: a review and proposed criteria of success. Int J Oral Maxillofac Implants, 1986; 1(1): 11–25.
9. 8.
Vinson, DR., Bradbury, DR. Etomidate for procedural sedation in emergency medicine. Ann Emerg Med 2002;39:592-
12. Albrektsson, T., et al. Optimizing Esthetics For Implant Restorations In The Anterior Maxilla. Int J Oral MaxilloFac Implants. 2004. 19(suppl):43-61.
10. Everitt, IJ., Barnett, P. P. Comparison of two benzodiazepines used for sedation of children undergoing suturing of a laceration in an emergency department. PediatrEmerg Care 2002;18:72-4.
CAPITULO X 1.
Prein, J. Manual of Internal Fixation in the Craniomaxillo Facial skeleton. Springer Springer Verlag. 1998
2.
Cubillos, L., Espinoza, R. Manual de Urgencias Medicas Editores 3a Edición: Mediterráneo, 2002
3.
Fonseca, R., Walker, Walker, R. Oral and Maxillofacial Trauma. Trauma. 2ª edición, Saunders,1997 Saunders,1997
4.
Flores, MT., Andersson, L. Protocolo para el manejo de lesiones traumáticas dentarias. Disponible online en www. iadt-dentaltrauma.org, iadt-dentaltrauma.org, consulta 15-02-2011
11. Karian, VE., et al. The development of a pediat ric radiology sedation program.PediatrRadiol 2002;32:348-53. Anesthesiol Clin North America 2002;20:181-94 13. Wheeler, DS., Jensen, RA., Poss, WB. A randomized, randomized, blinded comparison of chloral hydrate and midazolam sedation in children undergoing echocardiography. ClinPediatr 2001;40:381-7
O D A R G E R P A R A P L A C U B A I G U R I C
14. Hain, RD., Campbell, C. Invasive procedures carried out inconscious children: Contrast between North American and European paediatric oncology centres. Arch Dis Child 2001;85:12-5
37. Russell, K., Folwarczna, M. Mesiodens: Diagnosis and man-agement of a common supernumerary tooth. J Can Can Dent Assoc 2003;69(6):362-6
15. Kennedy, RM., Luhmann, JD. Pharmacological management management of pain and anxiety during emergency procedures in children.Pediatr Drugs 20 01;3:337-54. 01;3:337-54.
38. Howard, R. The unerupted incisor. A study of the post-operative eruptive history of incisors delayed in their eruption by supernumerary teeth. Dent Pract Dent Rec 1967;17(9):332 1967;17(9):332-41. -41.
16. Kanagasundaram, SA., et al Efficacy and safety of nitrous oxide in alle-viatingand anxiety during painful procedures. Arch Dis Child 2001;84:492-5
39. Giancotti, A., et alMultidisciplinary alMultidisciplinary evaluation and clinical man-agement of mesiodens. J ClinPediatr ClinPediatr Dent 2002;26(3):233-7
comparison of oral midazolam and oral ketamine. Emerg Med J 2001;18:30-3
40. Slayton, R., Hughes-Brickhouse, T., Adair, S. Dental development, develop ment, morphology, eruption and related pathologies. In: Nowak AJ, Casamassimo PS, eds. The Handbook: Pedia-tric Dentistry. 3rd ed. Chicago, Ill: American Academy of Pediatric Dentistry; 2007:9-28
18. Ljungman, G., et al. Lumbar puncture in pediatric oncology: Conscious sedation vs. general anesthesia. Med PediatrOncol 2001;36:372-9 19. Poe, SS.,et al. Ensuring safety of pa-tients receiving sedation for procedures: Evaluation Evaluation of clinical practice guidelines. J Comm J QualImprov 2001;27:28-41 21. Green, SM., et al. Predictors of adverse events with intramuscular ketamine sedation in children. Ann Emerg Med 2000;35:35-42 22. Pena, BM., Krauss, B. Adverse events events of procedural sedation and analgesia in a pediatric emergency department. Ann Emerg Med 1999;34:483-91 23. Hopkins, KL., et al Sedation for pediatric imaging studies. Neuroimaging Clin N Am 1999;9:1-10 1999;9:1-10 24. Bauman, LA., et al. Pediatric sedation with analgesia. Am J Emerg Med 1999;17:11999;17:1-3. 3. 25. Bhatt-Mehta, V., Rosen, DA. DA. Sedation in children: Current Current concepts. Pharmacotherapy 1998;18:790-8 790-8 07 26. Morton, NS., Oomen, GJ. Development Development of a selection and monitoring protocol for safe sedation of children. PediatrAnaesth 1998;8:65-8 27. Murphy, MS. Sedation for invasive procedures in paediat-rics. Arch Dis Child 1997;77:p.281-4 1997;77:p.281-4 28. Webb, MD., Moore, PA. Sedation for pediatric dental pa-tients. Dent Clin Clin North Am 2002;46 :p.803-14. 29. Malviya, S., et al. Sedation/analgesia for diagnostic and therapeutic procedures in children. J PerianesthNurs 2000;15:415-22 30. Zempsky, WT., Schechter, NL. Office-based pain manage ment.The 15-minute consultation.PediatrClin North Am 2000;47:601-15 31. Kennedy, RM., Luhmann, JD. The “ouchless emergency department.” Getting closer: Advances in decreasing dis-tress during painful procedures in the emergency department. depart ment. PediatrClin North Am 1999;46:1215-47 32. Rodriguez, E., Jordan, R. Contemporary trends in pediatric pediatric sedation and analgesia. Emerg Med Clin North Am 2002;20:p.199-222 33. Ruess, L., et al.Sedation for pediatric diagnostic imaging: Use of pediatric and nurs-ing resources as an alternative to a radiology department sedation team. PediatrRadiol 2002;32:p.505-10
41. Flaitz, CM. Differential diagnosis of oral lesions and deve-lopmental anomalies. In: Pinkham Pinkham JR, Casamassimo PS, Fields HW Jr, McTigue DJ, Nowak AJ, eds. Pediatric Dentistry: Infancy through Adolescence. 4th ed. St. Louis, Mo: Elsevier Saunders; 2005:18 42. Hays, P. P. Hamartomas, eruption cysts, natal tooth, and Epstein pearls in a newborn. J Dent Child 2000;67(5):365-8 43. Aldred, MJ., Cameron, AC. Pediatric Pediatric oral medicine and pathology. In: Cameron AC, Widmer RP. RP. eds. Handbook of Pediatric Dentistry. 3rd ed. Philadelphia, Pa: Mosby Elsevier; 20 08:192-216 08:192-216 44. Neville, BW., Damm, Damm, DD., Allen, CM., CM., Bouquot, JE. Developmental defects of the oral and maxillofacial region. In: Oral and Maxillofacial Pathology. 3rd ed. St. Louis, Mo: Saunders Elsevier; 2009:25-7 45. Lapid, O., et al. Congenitalepulis. Congenitalepulis. Pediatrics 2001;107(2):E22 2001;107(2):E22 46. Marakoglu, I., Gursoy, U., U., Marakoglu, K. Congenital epulis: Report of a case. J Dent Child 2002;69(2):191-2 191-2 49. Regezi, J., Sciubba, J. Cysts Cysts of the oral region. In: Oral Pathology: Clinical-Pathologic Correlations. 5th ed. St. Louis, Mo: Saunders Elsevier; 2008:241-4 50. Baurmash, HD. Mucoceles and ranulas. J Oral Maxillofac Surg 2003;61(3):369–78 2003;61(3):369–78 51. Regezi, J., Sciubba, J., Jordan, R. Salivary gland diseases. In: Oral Pathology: Clinical-Pathologic Correlations. 5th ed. St Louis, Mo: Saunders Elsevier; 2008:179-82 52. Sonis, A., Keels, MA. Oral pathology/oral medicine/syndromes. In: Nowak AJ, Casamassimo PS, eds. The Handbook: Pediatric Dentistry. 3rd ed. Chicago, Ill: American Academy of Pediatric Dentistry; 2007:29-53 53. Ceremello, P. P. The superior labial frenum and midline dias-tema and their relation to growth and development of the oral structures. Am J OrthodDentofacialOrthop 1993;39(2):120-39 54. Gkantidis, N., Kolokitha, OE., Topouzelis, N. Management of maxillary midline diastema with emphasis on etiology. J ClinPed Dent 2008;32(4):265-72 55. Griffen, AL. Periodontal problems in children and adoles-cents. In: Pinkham nkham JR, Casamassimo PS, Fields HW Jr, McTigue DJ, Nowak AJ, eds. Pediatric Dentistry: Infancy through Adolescence. 4th ed. St. Louis, Mo: Elsevier Saunders; 2005:417
34. Weiss, S. Sedation of pediatric patients for nuclear medicine procedures. SeminNucl Med 1993;23:p.1 1993;23:p.190-8 90-8
56. McDonald, RE., Avery, DR., Hartsfield, Hartsfield, JK. Acquired and developmental distur bances of the teeth. In: Dean JA, Avery DR, McDonald RE, eds. McDonald and Avery’s Dentistry for the Child and Adolescent. 9th ed. Maryland Heights, Mo: Mosby Elsevier; 2011:119-20 2011:119-20
35. Neville, BW., Damm, Damm, DD, White, DK. Pathology Pathology of the teeth. In: Color Atlas of Clinical Oral Pathology. 2nd ed. Baltimore, Md: Williams & Wilkins; 2003:58-60
57. Suter, VG., Bornstein, MM. Ankyloglossia: Facts and myths in diagnosis and treatment. J Periodontol 2009;80(8):1204-19 2009;80(8):1204-19
36. Christensen, JR., Fields, HW. HW. Treatment planning and and management of orthodontic problems. In: Pinkham JR, Casamassimo PS, Fields HW Jr, McTigue DJ, Nowak AJ, eds. Pediatric Dentistry: Infancy through Adolescence. 4th ed. St. Louis, Mo: Elsevier Saunders; 2005:624-6
58. McDonald, RE., Avery, DR., Weddell, Weddell, JA. Gingivitis and periodontal disease. In: Dean JA, Avery DR, McDonald RE, eds. McDonald and Avery’s Dentistry for the Child and Adolescent. 9th ed. Maryland Heights, Mo: Mosby Elsevier; 2011:389-91
O D A R G E R P A R A P L A C U B A I G U R I C
59. Segal, L., Stephenson, R., Dawes, M., Feldman, P. P. Prevalence, diagnosis, and treatment of ankyloglossia. Can FamPhysician 2007;53(6):1027-33 2007;53(6):1027-33 60. Ballard, J., Auer, Auer, C., Khoury, J. Ankyloglossia: Assessment, incidence, and effect of frenuloplasty on the breastfeeding dyad. Pediatrics 2002;110(5):e63 e63 61. Geddes, D., et et al Frenulotomy for breastfeeding infants with ankyloglossia: Effect on milk removal and sucking mechanism as imaged by ultrasound. Pediatrics 2008;122(1):e188-e1 2008;122(1):e188-e194 94 62. Kupietzky, A., Botzer, E. Ankyloglossia in the infant and young young child: Clinical suggestions for diagnosis and management. Pediatr Dent 2005;27(1):40-6 63. Lalakea, L., Messner, Messner, A. Frenotomy and frenuloplasty: If, when and how. Oper Tech Otolaryngol Head Neck Surg 2002;13(1):93-7 64. Neville, BW., Damm, Damm, DD., White, DK. Developmental disturbances of the oral and maxillofacial region. Color Atlas of Clinical Oral Pathology. 2nd ed. Baltimore, Md: Williams & Wilkins; 20 03:10-1 65. Lalakea, M., Messner, Messner, A. Ankyloglossia: Does it matter? Pediatr Clin North Am 2003;50(2):381-97 66. Kaban, L., Troulis, M. Intraoral soft tissue abnormalities. In: Pediatric Oral and Maxillofacial Surgery. Surgery. Philadelphia, Pa: Saunders; 2004:147-53 67. Shetty, K., Trajtenberg, C., Patel, C., Streckfus, C. Maxillary frenectomy using a carbon dioxide laser in a pediatric patient: A case report. Gen Dent 2008;56(1):60-3 ques. Photomed Laser Surg 2008;26(2):147-52 2005;72(1):10-5 70. Cunha, RF., Boer, FA., FA., Torriani, DD., Frossard, WT. Natal and neonatal teeth: Review of the literature. Pediatr Dent 2001;23(2):158-62 71. Leung, A., Robson, W. Natal teeth: A review. review. J Natl Med Assoc 2006;98(2):226-8 72. Galassi, MS., Santos-Pinto, L., Ramalho, Ramalho, T. Natal maxillaryprimary molars: Case report. J Clin Pediatr Dent 2004;29(1):41-44 73. Alvarez, MP., Crespi, PV., Shanske, AL. Natal molars in Pfeiffer syndrome type 3: A case report. J ClinPediatr Dent 1993;18(1):21-4 74. Stein, S., Paller, Paller, A., Haut, P., P., Mancini, A. Langerhans cell his-tiocytosis presenting in the neonatal period: A retrospective case series. Arch PediatrAdolesc Med 2001;155(7):778-83 75. Slayton, RL. Treatment alternatives for sublingual trauma-tic ulceration (Riga-Fede disease).Pediatr Dent Dent 2000;22(5):413-4 76. Goho, C. Neonatal sublingual traumatic ulceration (Riga-Fede disease): Report of cases. J DentChild DentChild 1996;63(5):362-4 77. Rushmah, M. Natal and neonatal teeth: A clinical and histological study. J ClinPediatr Dent 1991;15(4):2 1991;15(4):251-3 51-3
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