RENCANA TINDAK LANJUT SBAR 1. Perbaiki, print dan perbanyak 2. Laporkan ke KARS sebagai RTL dari hasil telusur 3. Sosialisasi awal juknis dan contoh SBAR untuk kepala ruangan dan wakil kepala ruangan bagi ke seluruh ruangan - Kasus dari youtube - Kepala ruang buat SBAR - Persamaan persepsi dari kasus - Penentuan DUTA Roadshow SBAR 1) Intensive 2) Ruang Rawat Bedah 3) Rawat Penyakit Dalam dan RS lama 4) Ruang Seurune dan Geulima 4. Evaluasi pelaksanaan SBAR 2 minggu kemudian di ruangan DUTA SBAR dengan tehnik roadshow ke ruangan langsung (Praktek langsung masing-masing ruangan) dan evaluasi status oleh Bidang Keperawatan 5. Evaluasi pelaksanaan SBAR di ruangan lain minggu ketiga oleh DUTA SBAR dan bidang dengan tehnik roadshow ke ruangan langsung (Praktek langsung masing-masing ruangan).
SBAR 1. Definisi SBAR adalah pola/tehnik komunikasi yang harus dilakukan untuk melapor atau berkomunikasi dengan teman seprofesi atau antar profesi (interdisiplin ilmu) untuk menghindari kesalahan komunikasi dan bertujuan agar dapat memberikan pelayanan yang baik bagi pasien. S (Situation) Kondisi terkini yang terjadi pada pasien B (Background) Informasi penting yang melatarbelakangi kondisi/keluhan pasien A (Assessment) Hasil penilaian/pengkajian kondisi pasien R (Recomendation) Apa yang perlu dilakukan/saran untuk mengatasi masalah pasien 2. Tujuan Untuk memastikan komunikasi yang optimal antara petugas kesehatan tentang kondisi pasien. 3. Waktu Pemberian SBAR a. Saat visite dokter b. Saat ada perubahan kondisi pasien/pelaporan kondisi pasien kritis. c. Saat pertukaran shift d. Saat berkomunikasi dengan bagian/tenaga kesehatan lain e. Saat transfer pasien 4. Hal yang harus dilakukan sebelum melakukan SBAR a. Evaluasi kondisi pasien : Cek TTV dan pemeriksaan lainnya yang sesuai dengan kondisi pasien (misalnya : cek gula darah, suara paru, suara peristaltik, dan lain. b. Siapkan informasi-informasi yang sesuai dengan kondisi pasien. c. Review hasil laboratorium terakhir dan analisanya (kecenderungan naik, turun, atau tidak ada perubahan), catatan keperawatan terkini, obat-obatan terkini. 5. Pencatatan SBARoleh perawat di CPPT a. Minimal 1 shift dalam 24 jam (shift malam) b. Bila ada perubahan kondisi pasien yang dilaporkan ke dokter 6. Cara menjawab SBARsaat berkomunikasi via telpon TBAK 1. Write Down/Tuliskan Tuliskan pesan verbal pada catatan integrasi di status atau rekam medis pasien meliputi tanggal, jam instruksi, nama pemberi, nama penerima dan tanda tangan penerima pesan. 2. Read Back/ Baca Kembali Setelah dituliskan, pesan/Instruksi/ hasil dari laboratorium yang kritis dibacakan kembali kepada pengirim pesan pertelepon/lisan. 3. Confirm/Konfirmasi Penerima pesan memastikan pada pemberi pesan/instruksi untuk konfirmasi kebenaran seluruh pesan/instruksi yang dituliskan. Pengirim pesan akan menandatangani catatan yang dituliskan penerima pesan sebagai tanda persetujuan dalam waktu 1 x 24 jam.
Kasus Tanggal 18 November 2014 Tn. Agus W umur 25 tahun tanggal lahir 8 Agustus 1989 Alamat Baitussalam Aceh Besar Riwayat Penyakit Sekarang Pasien masuk dari IGD tanggal 18 November 2014 dengan keluhan sakit kepala dan pusing. Sakit kepala dirasakan oleh pasien sejak 2 bulan yang lalu.Pasien mual dan muntah. Mual dirasakan saat pasien bangun dari posisi tidur dan muntah terjadi 2 (dua) kali. Pasien juga merasakan nyeri pinggang menjalar hingga kekaki dan kaki terasa panas. Hasil pemeriksaan fisik TD : 110/70 mmHg HR : 87x/menit RR : 23 x/mmenit T : 36, 7C Nyeri Kepala Skala nyeri 5 – 6 (skala numerik) durasi 5 – 10 menit. Frekuensi sering. Nyeri hilang bila minum obat dan istirahat Nyeri pinggang Skala nyeri 5 (skala numerik) durasi 10 menit frekuensi sering. Nyeri hilang dengan mengatur posisi tidur. Kesadaran : compos mentis, Pucat (-), Ikterik (-) BJ 1> Bj II. Bising jantung (-) GCS : E4M6V5 Pupil Isokor, diameter 3mm/3mm RCL (+/+), RCTL (+/+) TRM :tanda Rangsang Meningeal (-) NC : dbn Motorik : 5555 5555 5555 5555 Sensorik : dbn Reflek fisiologis : Positif Reflek Patologis : Negatif Pengkajian resiko dekubitus skor 18 (Resiko rendah) Penilaian status fungsional : 12 (ketergantungan ringan) Dx medis : Cephalgia akut DPJP : dr. Syahrul, Sp.S Therapy dari IGD - IVFD RL 20 gtt/menit - Injeksi Ranitidin 1 ampul/12 jam - Injeksi kalmetason 1 ampul/8 jam - Injeksi ceftriaxone 1 gram/12 jam Planing dari IGD : Cek Lab dan CT Scan Kepala. Hasil Hb : 15,7 103U/L Ht : 45 mg/dL Leukosit : 6,3 103/mm3
gr/dL
Trombosit
:
289
%
Creatinin
:
1
Ureum
: 21
mg/dL
Eritrosit
: 5,4 : 120 mg/dL CT Scan Kepala belum dilakukan Diagnosa Keperawatan :Nyeri
106/mm3
Gula Darah Sewaktu
SBAR MELAPOR KE DOKTER PADA SAAT VISITE (TIDAK DITULIS DI STATUS TAPI HANYA MELAPORKAN KE DOKTER PADA SAAT VISITE) Tanggal 19 November 2014 Situation Dokter ini Tn. A umur 25 tahun masuk kemaren sore dari IGD pukul 18.00 wib dengan diagnosa medis cephalgia. Pasien hari ini masih sakit kepala dengan skala nyeri 6, masih mual pada saat bergerak. TD : 110/70 mmHg, HR : 87x/menit, RR : 23 x/menit, T : 36, 7C Muntah tadi malam 3 kali. Pasien juga masih mengeluh nyeri pinggang dengan skala nyeri 5. CT scan belum dilakukan
Background Pasien punya riwayat sakit kepala sejak 2 bulan yang lalu. Pasien mual pada saat bangun dari posisi tidur. Muntah terjadi 2 kali. Dari IGD therapy yang sudah diberikan : - IVF RL 20 gtt/menit - Injeksi Ranitidin 1 ampul/12 jam - Injeksi kalmetason 1 ampul/8 jam - Injeksi ceftriaxone 1 gram/12 jam Hasil pemeriksaan laboratorium tanggal 18 November 2014: Hb : 15,7 gr/dL Ht : 45 % Leukosit : 6,3 103/mm3 Eritrosit : 5,4 106/mm3 Trombosit : 289 103U/L Gula Darah Sewaktu : 120 mg/dL Ureum : 21 mg/dL Creatinin : 1 mg/dL Assesment : Saya rasa pasien selain mengalami cephalgia ia juga mengalami permasalahan di tulang belakangnya Rekomendasi - Apa saran dokter untuk pasien ini? - Apakah perlu dilakukan foto lumbo sakral dokter? - Apakah perlu dikonsultasikan ke rehabilitasi medik? CATATAN - Jawaban SBAR yang dilakukan pada saat visite maka Dokter akan menulis hasil visite nya dalam bentuk SOAP di CPPT - Jawaban SBAR yang dilakukan via telepon maka jawaban dokter ditulis oleh perawat di CPPT di kolom instruksi dokter (TBAK) T : Tuliskan instruksi dokter Ba : Baca kembali atau eja (bila ragu) atas instruksi dokter K : Konfirmasi pada saat dokter visite dan minta dokter untuk melakukan stempel Konfirmasi di bawah tulisan perawat
PETUNJUK TEKNIS MENGGUNAKAN SBAR KE DOKTER PADA SAAT VISITE (TIDAK DITULISKAN NAMUN DIKOMUNIKASIKAN) Sebelum melaporkan perawat harus : 1. Mendapatkan pengkajian kondisi pasien terkini 2. Perawat mengumpulkan data-data yang diperlukan yang berhubungan dengan kondisi pasien yang akan dilaporkan 3. Perawat memastikan diagnosa medis pasien 4. Perawat membaca dan pahami catatan perkembangan terkini dan hasil pengkajian perawat shift sebelumnya. 5. Perawat menyiapkan medical record pasien termasuk rencana perawatan harian Situasi : Ceritakan: 1. Identitas pasien (nama, kamar, umur, hari rawatan) 2. Diagnosa medis 3. Data subjektif dan objektif yang ditemui pada pasien hari ini atau sebelumnya yang belum dilaporkan (Temuan klinis terbaru) Background Ceritakan : Informasi penting latar belakang klinis pasien 1. Riwayat sebelumnya (Boleh data sebelumnya) 2. Riwayat Medis 3. Therapy yang sudah diberikan 4. Ceritakan tentang hasil pemeriksaan diagnostik yang sudah dilakukansebelumnya (Lab, radiologi, EKG, dll) Assessment: 1. Sampaikan tindakan yang sudah dilakukan untuk mengatasi masalah yang timbul 2. Apa analisa dan pertimbangan perawat - Saya rasa kondisi pasien saat ini bisa memperburuk kondisi pasien - Saya tidak yakin apa masalahnya tetapi kondisi pasien memburuk - Saya tidak yakin apa masalahnya tetapi pasiein kelihatannya tidak stabil 3. Ceritakan tentang kesimpulan masalah pasien Rekomendasi 1. Tanyakan apa saran untuk mengatasi masalah pasien - Bagaimana penatalaksanaan selanjutnya untuk pasien ini Dokter? - Sepertinya tindakan ini harus ditunda terlebih dahulu. 2. Tanyakan Adakah pemeriksaan lainnya yang diperlukan - Apakah ada pemeriksaan lainnya yang harus kita lakukan? - Apakah ada pemeriksaan laboratorium lagi yang harus kita lakukan - Adakah pemeriksaan radiologi lainnya yang harus kita lakukan
3. Tanyakan apakah ada perubahan therapy 4. Berikan pendapat perawat untuk menangani masalah - Apakah pasien perlu di EKG. - Apakah pasien perlu diperiksa X –Ray - Apakah hari ini perlu diperiksa darah rutin lagi? 5. Kapan waktu yang perawat harapkan tindakan akan dilakukan. 6. Tanyakan kapan kedatangan dokter. 7. Tanyakan apakah perlu dikonsultasikan ke dokter laninnya 8. Tanyakan apakah pasien perlu dipindahkan ke ruang lainnya yang sesuai dengan kondisi pasien (Intensive/ruang biasa/pindah ruangan) - Apakah pasien sudah bisa dipindahkan ke ruang rawat inap biasa (pasien di ruang intensive) - Apakah pasien sudah bisa alih rawat ke bagian penyakit dalam (pasien bedah rawat bersama dengan penyakit dalam - Apakah dokter akan memidahkan pasien ke ruang intensive (pasien di ruang rawat inap). CATATAN Jawaban SBAR yang dilakukan pada saat visite maka Dokter akan menulis hasil visite nya dalam bentuk SOAP di CPPT
CONTOH PENGGUNAAN SBAR PADA SAAT VISITE DOKTER (TIDAK DITULISKAN TAPI DIKOMUNIKASIKAN) KASUS : Rabu 17 Juni 2015 Tn. B usia 35 tahun dirawat di ruang Mamplam 1 dengan DBDhari rawatan ke 3. Selama rawatan malam pasien tidak mengeluh demam namun terdapat perdarahan di gusi. Trombosit hasil pemeriksaan Selasa sore (16 Juni 2015) 25.000 g/dl, dan pemeriksaan Rabu Pagi 20.000 g/dl Terapi menurut advise dokter : - IVFD NaCl 0,9% selang seling dengan fimahes 30 tts/menit - Transamin 1 ampul/8 jam Tehnik SBAR perawat pada saat visite pukul 09.00 WIB S:
Dokter ini Tn. B usia 35 tahun dengan DBD hari rawatan ke 3. Selama rawatan dari kemaren sore sampai dengan pagi ini pasien tidak demam lagi namun terjadi perdarahan di gusi. Nilai trombosit pagi ini 20.000 g/dl. Tanda tanda vital masih stabil (TD : 120/90 mmHg, HR 75 x/menit, RR 20 x/mnt, T = 36,7 C).
B: Nilai trombosit kemaren sore 25.000 g/dl dan pasien sudah mendapatkan terapi transamin 1 ampul/8 jam. Terapi lain yang didapatkan adalah terapi cairan NaCl 0,9 % dan Fimahes 30 tetes /menit. A: R:
Trend trombosit menurun. Perdarahan yang terjadi hanya di gusi saja, belum ditemukan ptechiae atau perdarahan lainnya. Bagaimana dokter untuk tata laksana selanjutnya?Apa perlu diberikan transfusi trombosit.
Kemudian dokter akan melakukan validasi data dengan pasien, dan memberikan instruksi terapi yang dituliskan di lembar CPPT.
PETUNJUK TEKNIS SBAR KE DOKTER PADA SAAT TERJADI PERUBAHAN KONDISI PASIEN (YANG DIKOMUNIKASIKAN) Sebelum melaporkan Perawat/Dokter jaga ruangan harus : 1. Mendapatkan pengkajian kondisi pasien terkini 2. Mengumpulkan data-data yang diperlukan yang berhubungan dengan kondisi pasien yang akan dilaporkan 3. Memastikan diagnosa medis pasien 4. Membaca dan pahami catatan perkembangan terkini dan hasil pengkajian perawat shift sebelumnya. 5. Menyiapkan medical record pasien termasuk rencana perawatan harian Situasi : Ceritakan: 1. Identitas pelapor (Nama, status dan ruang rawat) 2. Identitas pasien (nama, kamar, umur, hari rawatan) 3. Diagnosa medis 4. Data subjektif dan objektif yang ditemui pada pasien hari ini atau sebelumnya yang belum dilaporkan (Temuan klinis terbaru) Background Ceritakan : Informasi penting latar belakang klinis pasien 1. Riwayat sebelumnya (Boleh data sebelumnya) 2. Riwayat Medis 3. Therapy yang sudah diberikan 4. Ceritakan tentang hasil pemeriksaan diagnostik yang sudah dilakukan sebelumnya (Lab, radiologi, EKG, dll) Assessment: 1. Sampaikan tindakan yang sudah dilakukan untuk mengatasi masalah yang timbul 2. Apa analisa dan pertimbangan perawat - Saya rasa kondisi pasien saat ini bisa memperburuk kondisi pasien - Saya tidak yakin apa masalahnya tetapi kondisi pasien memburuk - Saya tidak yakin apa masalahnya tetapi pasiein kelihatannya tidak stabil 4. Ceritakan tentang kesimpulan masalah pasien Rekomendasi 1. Tanyakan apa saran untuk mengatasi masalah pasien - Bagaimana penatalaksanaan selanjutnya untuk pasien ini Dokter? - Sepertinya tindakan ini harus ditunda terlebih dahulu. 2. Tanyakan adakah pemeriksaan lainnya yang diperlukan - Apakah ada pemeriksaan lainnya yang harus kita lakukan?
- Apakah ada pemeriksaan laboratorium lagi yang harus kita lakukan - Adakah pemeriksaan radiologi lainnya yang harus kita lakukan 3. Tanyakan apakah ada perubahan therapy 4. Berikan pendapat perawat untuk menangani masalah - Apakah pasien perlu di EKG. - Apakah pasien perlu diperiksa X –Ray - Apakah hari ini perlu diperiksa darah rutin lagi? 5. Kapan waktu yang perawat harapkan tindakan akan dilakukan. 6. Tanyakan kapan kedatangan dokter. 7. Tanyakan apakah perlu dikonsultasikan ke dokter laninnya 8. Tanyakan apakah pasien perlu dipindahkan ke ruang lainnya yang sesuai dengan kondisi pasien (Intensive/ruang biasa/pindah ruangan) - Apakah pasien sudah bisa dipindahkan ke ruang rawat inap biasa (pasien di ruang intensive) - Apakah pasien sudah bisa alih rawat ke bagian penyakit dalam (pasien bedah rawat bersama dengan penyakit dalam - Apakah dokter akan memidahkan pasien ke ruang intensive (pasien di ruang rawat inap). CATATAN - Jawaban SBAR yang dilakukan via telepon maka jawaban dokter ditulis oleh perawat/dokter jaga di CPPT di kolom instruksi dokter (TBAK) T : Tuliskan instruksi dokter Ba : Baca kembali dan eja bila ragu atas instruksi dokter K : Konfirmasi pada saat dokter visite dan minta dokter untuk melakukan stempel Konfirmasi di bawah tulisan perawat/dokter jaga
CONTOH PENGGUNAAN SBAR PADA SAAT TERJADI PERUBAHAN KONDISI VIA TELPON KASUS : Senin, 15 Juni 2015 pukul 21.00 WIB Tn. B usia 35 tahun masuk ruang Mamplam 1 sejak tanggal 14 Juni 2015 dengan keluhan demam (40C), trombosit 80.000 g/dl. Selama proses rawatan pasien perlu pemberian cairan Fimahes 30 tts /menit, PCT 3 X 500 mg, pemantauan : demam, kadar trombosit serial per 12 jam, dan tanda-tanda perdarahan. Tanggal 15 Juni pukul 21 pasien tiba-tiba mengalami perdarahan dari gusi. Kadar trombosit pukul 18.00 wib 50.000 g/dl. Tanda-tanda Vital TD 120/80 mmHg, HR 80 x/mnt, RR 20 x/mnt dan T : 37,5 C Tehnik SBAR pada saat terjadi perubahan kondisi pasien Senin 15 Juni 2015 pukul 21.00 WIB. S:
Assalammualaikum dokter, saya Ana, perawat jaga malam di Ruang Mamplam 1, mau melapor kondisi Tn. B usia 35 tahun dengan diagnosa medis DHF grade III. Pasien malam ini mengalami perdarahan di gusi, hasil pemeriksaan trombosit hari ini jam 18.00 wib nilai trombosit 50.000 gr/dl. B: Pasien hari rawatan ke 2. Trombosit sebelumnya 80.000 gr/dl, dan terapi sebelumnya hanya pemberian cairan fimahes 30 tts/menit dan PCT 3 x 500 mg A: Trend trombosit cenderung menurun, perdarahan hanya terjadi di area gusi, dan tidak ditemukan ptechiae. Tanda-tanda vital pasien masih stabil (TD 120/80 mmHg, HR 80 x/mnt, RR 20 x/mnt dan T : 37,5 C) R: Bagaimana tatalaksana selanjutnya untuk perdarahan dokter? Apa pasien perlu diberikan transamin? Kemudian dokter akan menjawab dan memberikan intruksi yang harus dicatat di CPPT.
CONTOH TEHNIK PENULISAN SBAR DI CPPT SAAT TERJADI PERUBAHAN KONDISI NRM : Nama: Jenis Kelamin: Tanggal Lahir : (Mohon di isi atau tempelkan stiker jika ada)
Ruang Rawat / Unit Kerja
: …………………………………………………………………….
Tanggal /Pukul
CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI (CPPT) Hasil Pemeriksaan, Instruksi tenaga VERIFIKAS PROFE Analisa, kesehatan I DPJP SI/ Rencana, termasuk pasca (DPJP harus BAGIA Penatalaksanaan Pasien bedah/prosedur membaca N dokter dengan seluruh 15/6/15 Pera S (Diisi : oleh Pasien mengalami Pukul(Instruksi 21.05 via wat perdarahan di gusi, telpon instruksi trombosit pukul 18.00 WIB : dokter Masra 50.000 g/dl Lena, Sp.PD 21.00 B : Pasien hari rawatan 1. Tambahkan wib kedua, kadar trombosit injeksi sebelumnya 80.000 g/dl, th/ transamin 1 sebelumnya IVFD Fimahes ampul/8 jam 30 tts/menit A : Trend trombosit 2. Pertahankan cenderung menurun, pemberian perdarahan hanya terjadi di cairan Fimahes area gusi, dan tidak 30 tts/mnt ditemukan ptechiae. Pasien beresiko mengalami perdarahan dan kekurangan cairan. TTV :TD 120/80 mmHg, HR 3. Pantau tanda- dr. Masra 80 x/mnt, RR 20 x/mnt dan tanda Lena perdarahan T : 37,5 C. lainnya R : - Ij. Transamin 1 4. Pantau tandaampul/8jam tanda vital - Transfusi trombosit 5. Cek ulang nilai trombosit/6 jam 6. Transfusi Trombosit 10 kolf Ttd TTD Ana
Ana Stempel Konfirmasi
CONTOH SBAR PERSHIFT MALAM (DITULIS DIAKHIR SHIFT)
16/6/20 15
06.00 WIB
Pera wat
S : Pasien masih mengalami perdarahan digusi. Sampel lab untuk cek trombosit sudah diambil dan tunggu hasil. TTV : TD : 120/80 mmHg, HR 80 x/mnt, RR 16 x/mnt, T : 36,5 C. B : Dx Medis : DHF grade 3 hari rawatan ke 3. Trombosit tanggal 15/6/2015 50.000 gr/dl - Th/ IVFD Fimahes 30 tts/mnt - Ij. Transamin 1 amp/8 jam - PCT 3 x 500 mg A : Risiko perdarahan dan kekurangan volume cairan R : - Meminimalkan perdarahan 1. Pantau tanda-tanda perdarahan 2. Minimalkan manipulasi gusi (hindari gosok gigi menggunakan sikat) 3. Kolab : transamin dan transfusi trombosit 4. Evaluasi trend trombosit - Tidak terjadi kekurangan volume cairan 1. Pantau status cairan 2. Evaluasi tandatanda kekurangan cairan : haus, kulit kering 3. Pantau TTV 4. Kolab : IVFD Fimahes 30 tts/mnt
dr.Masra Lena
PETUNJUK TEKNIS MENGGUNAKAN SBAR PADA SAAT RONDE KEPERAWATAN (TIDAK DITULIS DI CATATAN KEPERAWATAN NAMUN DILAPORKAN KE PERAWAT SHIFT SELANJUTNYA)
Situasi : Ceritakan: 1. Identitas pasien (nama, umur, hari rawatan, DPJP) 2. Diagnosa medis pasien 3. Masalah Keperawatan 4. Data subjektif dan objektif yang ditemui pada pasien hari ini atau sebelumnya yang belum dilaporkan (Temuan klinis terbaru) Background 1. Ceritakan tentang riwayat sebelumnya (Boleh data sebelumnya) 2. Riwayat Medis 3. Ceritakan tentang therapy yang sudah diberikan 4. Ceritakan tentang hasil pemeriksaan diagnostik yang sudah dilakukan (Lab, radiologi, EKG, dll) Assessment: Ceritakan kesimpulan atau analisa masalah keperawatan Rekomendasi 1. Intervensi mandiri/kolaborasi yang perlu dikerjakan 2. Hal-hal khusus yang menjadi perhatian Sebelum melaporkan perawat harus : 1. Mendapatkan pengkajian kondisi pasien terkini 2. Perawat mengumpulkan data-data yang diperlukan yang berhubungan dengan kondisi pasien yang akan dilaporkan 3. Perawat memastikan diagnosa medis pasien dan prioritas masalah keperawatan yang harus dilanjutkan 4. Perawat membaca dan pahami catatan perkembangan terkini dan hasil pengkajian perawat shift sebelumnya. 5. Perawat menyiapkan rencana perawatan harian
SBAR MELAPOR SAAT RONDE KEPERAWATAN (TIDAK DITULIS DALAM CATATAN KEPERAWATAN NAMUN DILAPORKAN KEPERAWAT SHIFT SELANJUTNYA) Tanggal 19 November 2014 Situation Tn. A umur 25 tahun masuk kemaren sore dari IGD pukul 18.00 wib dengan diagnosa medis cephalgia. DPJP dr. Syahrul, Sp.S Masalah keperawatan yang muncul pada saat pengkajian awal adalah nyeri di kepala dan pinggang. Saat ini pasien masih sakit kepala dengan skala nyeri 6, masih mual pada saat bergerak. TD : 110/70 mmHg, HR : 87x/menit, RR : 23 x/menit, T : 36, 7C Muntah tadi malam 3 kali. Pasien masih mengeluh nyeri pinggang dengan skala nyeri 5. Pasien direncanakan CT scan dari IGD namun belum dilakukan. Background Pasien punya riwayat sakit kepala sejak 2 bulan yang lalu. Pasien mual pada saat bangun dari posisi tidur. Muntah terjadi 2 kali. Dari IGD therapy yang sudah diberikan : - IVF RL 20 gtt/menit - Injeksi Ranitidin 1 ampul/12 jam - Injeksi kalmetason 1 ampul/8 jam - Injeksi ceftriaxone 1 gram/12 jam Pasien sudah diperiksa laboratorium di IGD tanggal 18 November 2014: Hasil pemeriksaan laboratorium tanggal 18 November 2014: Hb : 15,7 gr/dL Ht : 45 % Leukosit : 6,3 103/mm3 Eritrosit : 5,4 106/mm3 Trombosit : 289 103U/L Gula Darah Sewaktu : 120 mg/dL Ureum : 21 mg/dL Creatinin : 1 mg/dL Assesment : Untuk saat ini nyeri belum teratasi Rekomendasi - Kaji nyeri kembali - Tanyakan pada dokter untuk planning foto lumbal dan pertimbangan konsul ke rehabilitasi medik. - Intervensi lainnya dilanjutkan
PETUNJUK TEKNIS MENULIS SBAR DI REKAM MEDIS (STATUS) (DITULIS DI CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI) Situasi : Tuliskan Data subjektif dan objektif yang ditemui pada pasien (Temuan klinis terbaru) Background Tuliskan 1. Riwayat sebelumnya (Boleh data sebelumnya) 2. Riwayat Medis 3. therapy yang sudah diberikan 4. Hasil pemeriksaan diagnostik yang sudah dilakukan (Lab, radiologi, EKG, dll) Assessment Tuliskan 1. Tindakan yang dilakukan untuk mengatasi masalah yang timbul 2. Apa analisa dan pertimbangan perawat - kondisi pasien memburuk - pasien tidak stabil - Pasien stabil - Kondisi pasien membaik 3. Ceritakan tentang kesimpulan masalah pasien - Pasien masih mengalami gangguan pada pola nafas - Paisen masih mengalami gangguan pada sistem cairan dan elektrolit - Pasien masih mengalami gangguan padan sistem pencernaan - Pasien masih mengalami gangguan padan sistem perkemihan - Pasien masih mengalami penurunan kesadaran Recomendasi Tuliskan 1. Tuliskan apa saran untuk mengatasi masalah pasien - Bagaimana penatalaksanaan selanjutnya untuk pasien? - tindakan ini harus ditunda terlebih dahulu. 2. Tuliskan Adakah pemeriksaan lainnya yang diperlukan - Apakah ada pemeriksaan lainnya yang harus dilakukan? - Apakah ada pemeriksaan laboratorium lagi yang harus dilakukan - Adakah pemeriksaan radiologi lainnya yang harus dilakukan 3. Tuliskan apakah ada perubahan therapy 4. Tuliskan pendapat perawat untuk menangani masalah - Apakah pasien perlu di EKG. - Apakah pasien perlu diperiksa X –Ray - Apakah hari ini perlu diperiksa darah rutin lagi? 5. Tuliskan Kapan waktu yang perawat harapkan tindakan akan dilakukan. 6. Tuliskan apakah perlu dikonsultasikan ke dokter laninnya 7. Tuliskan apakah pasien perlu dipindahkan ke ruang lainnya yang sesuai dengan kondisi pasien (Intensive/ruang biasa/pindah ruangan) - Apakah pasien sudah bisa dipindahkan ke ruang rawat inap biasa (pasien di ruang intensive) - Apakah pasien sudah bisa alih rawat ke bagian penyakit dalam (pasien bedah rawat bersama dengan penyakit dalam - Apakah dokter akan memindahkan pasien ke ruang intensive (pasien di ruang rawat inap).
PETUNJUK TEKNIS MENULIS SBAR DI REKAM MEDIS (STATUS) (DITULIS DI CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI)
Situation Pasien masuk tanggal 18 November 2014 dari IGD pukul 18.00 wib dengan diagnosa medis cephalgia. Pasien hari ini masih sakit kepala dengan skala nyeri 6, masih mual pada saat bergerak. TD : 110/70 mmHg, HR : 87x/menit, RR : 23 x/menit, T : 36, 7C Muntah tadi malam 3 kali. Pasien masih mengeluh nyeri pinggang dengan skala nyeri 5. CT scan belum dilakukan Background Pasien punya riwayat sakit kepala sejak 2 bulan yang lalu. Pasien mual pada saat bangun dari posisi tidur. Muntah terjadi 2 kali. Dari IGD therapy yang sudah diberikan : - IVF RL 20 gtt/menit - Injeksi Ranitidin 1 ampul/12 jam - Injeksi kalmetason 1 ampul/8 jam - Injeksi ceftriaxone 1 gram/12 jam Hasil pemeriksaan laboratorium tanggal 18 November 2014: Hb : 15,7 gr/dL Ht : 45 % Leukosit : 6,3 103/mm3 Eritrosit : 5,4 106/mm3 Trombosit : 289 103U/L Gula Darah Sewaktu : 120 mg/dL Ureum : 21 mg/dL Creatinin : 1 mg/dL Assesment : Nyeri yang dirasakan pasien masih belum berkurang. Recomendasi - Apakah perlu dilakukan foto lumbo sakral? - Apakah perlu dikonsultasikan ke rehabilitasi medik? - Bagaimana tindak lanjut untuk pasien ini?
PETUNJUK TEKNIS SBAR SAAT TRANSFER PASIEN
Sebelum transfer pasien pastikan formulir transfer sudah diisi. Saat transfer pasien komunikasikan : S:
Sebutkan nama pasien, diagnosa medisnya, dan DPJP nya
B:
Sebutkan asal ruangan Terapi yang sedang dan sudah dijalankan
A:
Hal-hal yang terpasang pada pasien
R:
Hal-hal yang perlu dilakukan oleh petugas selanjutnya
Contoh : S:
Pasien Ny. N dengan diagnosa medis Ca. Mammae
B:
Pasien dari Ruang Mamplam 3
A:
Pasien terpasang infus hari ke
, kateter hari ke
R:
CATATAN Hasil Foto Lumbosakral AP/Lateral tanggal 20/11/2014 : Para lumbal muscle spasme -
, NGT hari ke
,
