RSMP/F………………/Rev…..
CLINICAL PATHWAY I.
IDENTITIAS PASIEN
Nama Nama pasien pasien Jenis Kelamin Kelas Pe Pera&aan ++ / Tari- per !ari LS
: ……………… ……………………… ……………… ………..… ..………… ……………. ……... No. RM : ……………… ……………… : L / P* Umur : ……… !n ……… "ln ……. !ari : Su Sui/'(e/)l(/Sup/S%/nensive …… ……………………… : ……………… ……………………… ……………… ………..… ..………… ……………. ……. T+ : ……………… ……………………… ……….. : Rp …………………………………………………….. : ………………………………………..………………..
Tgl Masuk Masuk Ru#ukan Pengirim )PJP )PJP : , 0 Tgl Kelu Keluar ar
: ……………… ……………………… ……………… ………..… ..………… ……………… ……………. ……. : $a / Ti%ak* : …… ………………………………..……………………….. : ……………… ……………………… ……………… ………..… ..………… ……………… ……………. ……... : ………………………………..……………………….. : ………………………………..……………………….. : …………… ………………… ………… ………… ………. …..… .……… ………… ………… ………… …….. ..
II. DIAGNOSA
1&al Uama Pen2era Kompli mplik kasi asi
: "ser-asi Fe"ris………….…………………………………………………………….………………………………………………….……….. : )emam 2p!oi%…….…………………………………………………………….………………………………………………….……….. : ……………………………….…………………………………………………………….………………………………………………….……….. : ………… …………… …………… ……………… ……… …….…… ….………… ……… ………… ………………… ……………… ……… ………… ………………… ……………. ….…… ………… ……… ………… ………………… ……………… ……… ………… ………….…… ….………. …...
KEGIATAN Diagnosis Penunjang diagnosis
, La"oraorium
Ra%iologi
Konsu!asi Edu"asi
URAIAN KEGIATAN
, 7
, Pemeriksaan %oker umum , 0 , 0 ,
)ara! Ru8n 9i%al Serologi gM T2p!oi% Tu"e(; US< 1"%omen 'K< T! T!ora( Foo )oker nernis )oker )oker Lain Lainn2 n2a a : …………… …………………… ……….. ..
HARI KE 0 3 4
5
6
KETERANGAN
7 7 1as in%ikasi 1as in%ikasi 1as in%ikasi/ = 3> a!un 1as in%ikasi/ = 3> a!un )PJP
7
, Pen#elasan %iagnosis
)ian%aangani pasien/keluarga %an %oker seela! %i#elaskan %i lem"ar e%ukasi
7
R Re en?ana erapi 0 Komplikasi 3 Prognosa 4 Lain@l in@la ain Pe#se!ujuaan &nda"an , n-orme% ?onsen $edis Lem" Lem"ar ar e%uk e%ukas asii P#osedu# ad$inis!#asi , 1%minisrasi A keuangan Tinda"an IGD STANDING ORDER , Pera&a , Pe Pemasangan B line Pem"erian ?airan inravena
Te#a%i
7 7 7 7 7 7
)ian%aangani pasien / keluargaG %okerG saksi 7
Pen#elasan ole! a%m
7 7
Sesuai SP Sesuai )PJP
Pem"erian o"a an8pire8kG o"a 0 simoma8k lain panopraHolG 7 grani?eronG%ll;
Sesuai )PJP
3 Memerik Memeriksa sa kelen kelengka gkapan pan sur sura a '%ukasi n-orme% ?onsen Casil penun#ang me%is Casil la"oraorium 1%minisrasi A keuangan STANDING ORDER , 1n8"io8 io8k
7 7 7 7 7
n#eksi : DeEria(on/De-oa(im (, gr iv;
7
7
7
po Diproo(a?in (4>>mg / DeI(ime (,>> mg
7 7
Sesuai SPG )isesuaikan %engan 2ang erse%ia
1n8pir 8pire e8k Sesuai SPG SPG "ila %emamG %isesuaikan %engan 2ang erse%ia
Para?eamol %rip 0(, as!
7
7
7
n#eksi Novalgin 0( , 1 iv;
7
7
7
0 1n8 1n8 mual mual/m /mun una a! ! n#. PanopraHol PanopraHol ,(3> mg iv; / mepraHol (3> mg iv;
7
7
7
7
7
7
7
7
7
Sesuai 2ang erse%ia
7
7
7
7
Sesuai in%ikasi
n#.
mg
po npepsa/Sanmag /Pol2?rol s2r 0(,D 3 Ro"or o"oran an8a 8a munos/m"oos/Dur?uma
/
7
Sesuai 2ang erse%ia +ila muna!G %isesuaikan %engan 2ang erse%ia
BIAYA
'oni!o#ing
.
Pera&a
, "servasi kea%aan umumG kesa%aranG TTB: Tekanan %ara!G na%iG respirasiG 7 su!u
7
7
7
Tiap #am aau sesuai kon%isi pasien
Pem"erian ?airanG monioring ?airan 7 %an #umla! eesan
7
7
7
Tiap #am aau sesuai kon%isi pasien
7 7
7 7
7 7
7
7
7
+erkoor%inasi %engan %oker ruangan
Memeriksa kea%aan umumG an%a@ 7 an%a vial
7
7
7
Se8ap !ari
Memeriksa %an merekomen%asikan "ila a%a kelu!am %emamG mual/muna!G 7 pusingG n2eri peruG %ll.
7
7
7
+erkoor%inasi %engan )PJP
0
'%ukasi per#alanan pen2akiG program 7 erapi;
7
7
7
,
Memeriksa %an monioring kon%isi %an kelu!an
7
7
7
7
0 3 ,
Monioring komplikasi '%ukasi Kon%isi lainn2a Makanan lunak Makanan "iasa ren%a! sera
7 7 7 7
7 7 7 7
7 7 7 7
7 7 7
7 0 Pem"erian o"a sesuai #a%&al 7 3 Monioring nurisi 4 Memanau aau menilai "ila a%a kelu!an : %emamG mual/muna!G 7 pusingG n2eri peruG suli 8%urG suli +1+/%iare .
)oker Umum Ruangan;
. )PJP
Pe$(e#ian nu!#isi 'o(iisasi
Pe#sia%an %uang Edu"asi
Ou! )o$e "inis
,
semua
7
, Tira! "aring
7
7
7
)u%uk
7
7
0 +er%iri
7
7
3 Jalan
7
, 0 3 4 ,
Pen#elasan pen2aki
Muna!/kem"ung/kelu!an "erkurang
0
Ti%ak er#a%i pera&aan
3
Kon%isi pasien komplikasi
lain
peman#angan mem"aik
Sesuai )PJP
!ari anpa
7
7
7
7 7 7 7 7 7
7
7
7
7 7 7
Dire"onG ………………………………………….. > ……… )oker Penanggung Ja&a" Pela2anan
%r ……………………………………………… Sp ………..;
