CTO_21_Enfermeria Salud Mental 6ed

Manual CTO de Enfermería

Autor M.ª Felipa Hernando Martínez Revisión técnica Isabel Mora García

Edición

Enfermería en salud mental

6.ª

SM

21

1.

2.

ÍNDICE

Enfermería en salud mental

3.

4.

Historia de la psiquiatría y de la enfermería en salud mental

1213

1.1.

Primeras cicilizaciones y civilizaciones antiguas 1.1.1. Primeras civilizaciones 1.1.2. Civilizaciones antiguas

1213 1213 1213

1.2.

Edad Media 1.2.1. Transición entre la Edad Media y la Ilustración

1214 1214

1.3.

Siglos xvii-xviii

1214

1.4.

Siglos xix-xx 1.4.1. Tendencias contemporáneas 1.4.2. Enfermería psiquiátrica

1215 1215 1216

Situación actual de la salud mental en las instituciones públicas españolas

1217

2.1.

Servicios y recursos asistenciales en salud mental 2.1.1. Indicadores de salud mental 2.1.2. Prevención primaria 2.1.3. Prevención secundaria 2.1.4. Prevención terciaria

1217 1217 1218 1218 1218

2.2.

Centro de salud mental 2.2.1. Dispositivos

1218 1218

2.3.

Recursos humanos

1218

Bases conceptuales psicopatológicas de los trastornos mentales

1219

3.1.

Psicopatología de la consciencia

1219

3.2.

Psicopatología de la atención

1219

3.3.

Psicopatología de la orientación

1219

3.4.

Psicopatología de la memoria

1220

3.5.

Psicopatología del pensamiento

1220

3.6.

Psicopatología de las funciones intelectuales

1221

3.7.

Psicopatología del lenguaje

1222

3.8.

Psicopatología de la sensopercepción

1222

3.9. Psicopatología de la afectividad

1223

3.10. Psicopatología de la psicomotricidad 

1223 1223 1223

Trastorno mental orgánico: demencia

1224

4.1.

Demencia degenerativa

1225

4.2.

Demencia de tipo Alzheimer (DTA) 4.2.1. Manifestaciones clínicas 4.2.2. Clasificación de DTA 4.2.3. Tratamiento de las demencias 4.2.4. Cuidados de enfermería

1225 1225 1225 1226 1226

4.3.

Delirium 4.3.1. Etiología 4.3.2. Diagnóstico 4.3.3. Tratamiento

1226 1226 1226 1227

4.4.

Síndrome amnésico orgánico

1227

SM

5.

Los trastornos psicóticos

1228

5.1. 5.2.

1228 1228 1228 1228 1228 1229 1229 1229 1229 1230 1230 1230 1230 1231 1231 1232

5.3.

6.

Trastornos del humor afectivo o del estado del ánimo

1233

6.1.

1233 1233 1233 1233 1233 1234 1234 1235

6.2.

6.3.

6.4.

6.5.

7.

Concepto Esquizofrenia 5.2.1. Epidemiología 5.2.2. Etiología  5.2.3. Signos y síntomas 5.2.4. Tipos de esquizofrenia 5.2.4. Curso clínico  5.2.5. Diagnóstico 5.2.6. Pronóstico 5.2.7. Tratamiento 5.2.8. Cuidados de enfermería Trastornos delirantes 5.3.1. Trastorno delirante (paranoia) 5.3.2. Trastornos psicóticos agudos y transitorios 5.3.3. Trastorno de ideas delirantes inducidas 5.3.4. Tratamiento de las psicosis

Trastornos del estado de ánimo 6.1.1. Etiología 6.1.2. Epidemiología 6.1.3. Clínica 6.1.4. Tratamiento de los trastornos del estado de ánimo 6.1.5. Cuidados de enfermería Trastorno depresivo mayor 6.2.1. Manifestaciones clínicas 6.2.2. Criterios para el diagnóstico del trastorno depresivo mayor (episodio único DSM-IV) 6.2.3. Pronóstico Trastorno distímico o distimia 6.3.1. Criterios para el diagnóstico de trastorno distímico según el DSM-IV Trastorno bipolar 6.4.1. Manifestaciones clínicas 6.4.2. Fases del trastorno bipolar 6.4.3. Criterios para el diagnóstico de trastorno bipolar según el DSM-IV 6.4.4. Pronóstico Ciclotimia 6.5.1. Criterios para el diagnóstico de trastorno ciclotímico según el DSM-IV

1235 1235 1235 1235 1236 1236 1236 1236 1236 1236 1237

Trastornos de la personalidad

1238

7.1. 7.2. 7.3. 7.4. 7.5. 7.6.

1238 1238 1238 1238 1239 1239 1239 1239 1240 1240 1240

7.7. 7.8.

Etiología Epidemiología Curso y pronóstico Manifestaciones clínicas Formas clínicas Tipos de alteraciones de la personalidad 7.6.1. Extraños o excéntricos 7.6.2. Emocionalmente volubles (inmaduros) 7.6.3. Ansiosos y temerosos Tratamiento Cuidados de enfermería

21

8.

9.

El suicidio y el paciente suicida

1241

8.1. 8.2. 8.3. 8.4. 8.5. 8.6.

1241 1241 1241 1241 1242 1242

Tentativa suicida Epidemiología Etiología Manifestaciones clínicas Actitud profesional ante un paciente suicida Tratamiento

Trastornos de ansiedad

1243

9.1. 9.2. 9.3.

1243 1243 1243 1244 1244 1244 1244 1244 1244 1245 1246 1247 1248

9.4. 9.5. 9.6. 9.7.

9.8.

Etiología Epidemiología Manifestaciones clínicas 9.3.1. Manifestaciones clínicas de la ansiedad y el miedo Grados de ansiedad Mecanismos de adaptación a la ansiedad Diagnóstico Formas clínicas 

Cuidados de enfermería

10. Trastornos somatomorfos 10.1. Epidemiología 10.2. Etiología 10.3. Formas clínicas 10.3.1. Trastorno de somatización 10.3.2. Hipocondría 10.3.3. Trastorno dismórfico corporal 10.3.4. Trastorno de conversión 10.3.7. Trastornos disociativos 

11. Trastornos de la conducta alimentaria 11.1. Epidemiología 11.2. Etiología 11.3. Formas clínicas 11.3.1. Anorexia nerviosa 11.3.2. Bulimia nerviosa 11.4. Tratamiento  11.5. Cuidados de enfermería

12. Trastornos del control de los impulsos 12.1. Características 12.2. Síntomas 12.3. Clasificación 12.3.1. Trastorno explosivo intermitente 12.3.2. Cleptomanía

1249 1249 1249 1249 1249 1250 1250 1250 1251

1252 1252 1252 1252 1252 1254 1255 1255

1256 1256 1256 1256 1256 1256

SM

12.3.3. 12.3.4. 12.3.5. 12.3.6.

Juego patológico Piromanía Tricotilomanía Trastorno de compras compulsivas

12.4. Tratamiento

13. Trastornos relacionados con sustancias

1257 1257 1257 1257 1257

1258

13.1. Fisiopatología de la drogadicción. Hipótesis de la automedicación

1258

13.2. Dependencia, abuso y adicción

1258

13.3. Alcohol 

1259 1259 1260 1260 1260 1260 1260 1261

13.4. Opiáceos 13.4.1. Clasificación 13.4.2. Síndrome de abstinencia 13.4.3. Tratamiento

1261 1261 1261 1261

13.5. Cocaína 13.5.1. Efectos del consumo crónico 13.5.2. Síndrome de abstinencia por cocaína 13.5.3. Tratamiento

1262 1262 1262 1262

13.6. Cannabis

1262

13.7. Anfetaminas

1263

13.8. Alucinógenos

1263

13.9. Nicotina 13.9.1. Tratamiento

1263 1263

13.10. Otras sustancias tóxicas 13.10.1. Drogas de diseño 13.10.2. Inhalantes 13.10.3. Fenciclidina

1263 1263 1264 1264

14.1. Disomnias

1265

14. Trastornos del sueño

1265

14.2. Parasomnias

1266

14.3. Tratamiento de los trastornos del sueño

1266

15. Trastornos de la sexualidad

1267

15.1. Disfunciones sexuales 15.1.1. Disfunciones sexuales masculinas 15.1.2. Disfunciones sexuales femeninas

1267 1267 1267

15.2. Parafilias 

1268

15.3. Trastornos de la identidad sexual  15.3.1. Transexualidad

1268 1268

15.4. Intersexualidad

1268

15.5. Efectos de la enfermedad

1269

21

16. Alteraciones de salud mental en la infancia y la adolescencia 16.1. 16.2. 16.3. 16.4.

Discapacidad intelectual Trastornos del aprendizaje Trastornos de la comunicación Trastornos generalizados del desarrollo 16.4.1. Trastorno autista 16.4.2. Síndrome de Asperger 16.4.3. Mutismo selectivo 16.5. Trastornos por déficit de atención y conducta perturbadora 16.5.1. Trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) 16.5.2. Trastorno disocial 16.5.3. Trastorno negativista desafiante (TND) 16.6. Trastornos de ansiedad 16.6.1. Trastorno de ansiedad por separación  16.6.2. Trastorno de estrés postraumático (STEP) 16.7. Trastornos de alimentación 16.7.1. Pica 16.7.2. Rumiación 16.8. Trastornos de eliminación 16.8.1. Enuresis 16.8.2. Encopresis 16.9. Depresión, psicosis y suicidio 16.9.1. Depresión infantil 16.9.2. Trastornos psicóticos 16.9.3. Suicidio 16.10. Trastornos por tics 16.10.1. Síndrome de Gilles de la Tourette

17. Función de los profesionales de enfermería

1270 1270 1271 1271 1271 1271 1271 1272 1272 1272 1272 1272 1273 1273 1273 1273 1273 1273 1273 1273 1273 1273 1273 1274 1274 1274 1274

1275

17.1. La prevención de la enfermedad mental 17.2. Tratamiento 

1275 1275

17.3. Rehabilitación psicosocial

1275

18. Terapia electroconvulsiva o electroshock (TEC) 18.1. Indicaciones de utilización

1276 1276

Glosario

1277

Conceptos clave

1277

Bibliografía

1278

21

El desarrollado de la historia de la psiquiatría no ha sido lineal, sino que ha estado influenciado por el pensamiento filosófico de cada época, que ha configurado su propio objeto de estudio y metodología.

TEMA

1

Algunos estudios relevantes en la historia de la psiquiatría son: • B. Malinowski (1927), en su obra Sexo y represión en las sociedades primitivas, investigó la correlación entre personalidad y psicopatología. • H. Goldhamer y A.W. Marshall (1953) trabajaron sobre el desarrollo de distinta sintomatología entre culturas primitivas y las sociedades avanzadas.

1.1. Primeras cicilizaciones y civilizaciones antiguas 1.1.1. Primeras civilizaciones Las características fundamentales de esta época son las explicaciones mágico-religiosas al hecho de enfermar y el empleo de tratamientos.

Explicaciones mágico-religiosas No hay separación entre enfermedad mental y enfermedad orgánica. La concepción del mundo estaba basada en aspectos mágicos y sobrenaturales. Los sufrimientos de cualquier índole y la enfermedad eran atribuidos a fuerzas externas de origen sobrenatural, que actúan castigando las transgresiones.

Historia de la psiquiatría y de la enfermería en salud mental

Esta concepción de la enfermedad mental justifica la forma de estructurar el tratamiento. El diagnóstico y pronóstico se basan en la astrología, en el ámbito de la brujería y la superstición, la interpretación de los sueños y la adivinación. El chaman o brujo es el personaje terapéutico al que se le atribuye conocimiento y el estar en contacto con las fuerzas extranaturales y tener influencia sobre los miembros de la comunidad para poder producir resultados terapéuticos. A partir de esta figura y relación comienzan a configurarse los conceptos de “enfermo y terapeuta”.

Utilización de tratamientos • • • •

Prevención: utilización de amuletos, talismanes o fetiches. Cirugía: trepanaciones craneales para liberar los malos espíritus. Utilización de un chivo expiatorio al que se le trasmite la enfermedad, basado en el principio de contigüidad, efigies, objetos pertenecientes a otras personas. Farmacología: utilización de hierbas vegetales o animales preparadas de forma ritual y secreta.

1.1.2. Civilizaciones antiguas En las primeras épocas, la medicina estuvo influenciada por un cierto espíritu especulativo. En las civilizaciones antiguas, se da origen a las primeras concepciones psicológicas sistematizadas y precisas. La cultura griega, y más tarde la romana, parten de una concepción organicista de la enfermedad y de la locura. En la atribución de las enfermedades, no obsante, continúan utilizando los mismos criterios sobrenaturales. • Grecia: -- Hipócrates (460-377 a.C.) Corpus Hipocraticum: había una causa biológica de las enfermedades temperamentales basadas en la mezcla de los humores corporales. Desarrolla un concepto basado en la interacción de cuatro humores corporales: sangre, bilis negra, bilis amarilla y flema. Proceden de la combinación de cuatro elementos fundamentales de la naturaleza: calor, frío, humedad y sequedad. Originan cuatro temperamentos: Colérico, sanguíneo, flemático y melancólico. La interacción adecuada de las fuerzas internas y externas del organismo permite un funcionamiento óptimo del individuo. Clasifica algunos trastornos mentales en: manía, melancolía y frenitis.

Preguntas EIR ·· ·· ·· ·· ··

¿?

EIR 12-13, 154; 155 EIR 10-11, 97 EIR 06-07, 88 EIR 04-05, 91 EIR 03-04, 56

1213

Manual CTO de Enfermería, 6.ª edición

Los tratamientos consisten en rituales de purificación, catarsis verbales y somáticas. Se trata del primer autor que propone una etiología orgánica para la enfermedad y los trastornos mentales. •

Roma Antigua: -- Asclepíades (124-40 a. C.): La enfermedad mental es causada por trastornos emocionales. -- Areteo (30-90 d. C.): El trastorno mental es una exageración cuantitativa del proceso normal. -- Galeno (130-200 d. C.): Los trastornos mentales tienen su origen en el cerebro.

1.2. Edad Media Se puede situar entre la caída del Imperio Romano y el Renacimiento. Desde una concepción dinámica de la historia, la Edad Media contrapone aspectos involutivos y progresistas. Se retorna a concepciones místicas y esotéricas, no guiadas por la razón. A nivel popular, se vive un florecimiento de la magia, el curanderismo y la brujería, que era la forma de acceso de los pobres a la medicina. Paralelamente se da una tolerancia hacia la locura, permitiendo expresiones desenfrenadas y pasionales. Aumentó asimismo el poder de la Iglesia. Se afianzan los criterios demonológicos en la comprensión de la locura: no se trata de un enfermo, sino de un poseído. Esto conlleva “tratamientos” exorcistas, basados en el castigo y en la tortura, destinados a expulsar al diablo del cuerpo del poseso. Jacob Sprenger y Heinrich Kramer escriben, en 1487, El martillo de los herejes (Malleus malleficarum). Se trata de uno de los libros de psicopatología de la época donde se describen gran cantidad de síndromes clínicos. La enfermedad mental no posee una identidad propia y la persecución se centra en todos los transgresores de la ley, incluyendo todas las conductas o expresiones de libre albedrío que estuvieran en desacuerdo con el orden imperante. Se mezclan actitudes, del tipo: misógina, xenofóbica y antiempírica, donde los locos y algunas mujeres son perseguidos (y llevados a la hoguera) por ejercer artes curativas o tener pensamientos “impropios”; en Malleus malleficarum, por ejemplo, se dice que “si una mujer piensa sola tendrá malos pensamientos”. En la Baja Edad Media aparecen los lazaretos, con un espíritu segregacionista y estigmatizador que se traspasará más tarde a la locura. Los asilos y hospitales basados en una actitud caritativa cristiana pasan de manos de la Iglesia a instituciones seglares en los que no tienen cabida los locos. Con todo, aparecen voces discrepantes con los postulados establecidos en la Edad Media: Alberto Magno (1193-1280) y S. Tomás de Aquino (12251274) parten de la noción de que “el alma no podía enfermar”. Sostienen criterios distintos a su época y llegan a concepciones como que la locura es un trastorno de base orgánica.

1214

1.2.1. Transición entre la Edad Media y la Ilustración En determinada época surgen figuras relevantes que sustentan principios diferentes sobre el papel de la mujer y “los locos”. Luís Vives (1492-1540), valenciano, cuestiona el origen natural de los procesos psíquicos en Bienestar social de los locos. Defendió asimismo una actitud humanitaria hacia los enfermos mentales en su obra Del alivio de los pobres, y más tarde escribió De anima et vita, considerado el primer texto moderno de psicología. Agrippa (1486-1535), en su obra Sobre la nobleza y preeminencia del sexo femenino, realiza una encendida defensa de las mujeres, oponiéndose a la misoginia de la época. Paracelso (1493-1541) da una visión más dinámica del individuo, obviando concepciones morales; rechaza la demonología en la etiología de la enfermedad mental y considera al loco común como un enfermo. Manifiesta la adopción de un tratamiento basado en la sugestión y el buen trato al enfermo. Johann Weyer (1515-1588), considerado el primer psiquiatra en sentido estricto, estudia la conducta humana individual en mujeres acusadas de brujería. Plantea la importancia del tratamiento orientado por principios médicos y humanos. Describe entidades clínicas y sus síntomas: tristeza, reacción paranoide, trastorno psicótico compartido (folie á deux), depresión e ilusiones. Insistió en la importancia de la relación terapéutica y en la observación minuciosa. Sus libros son censurados por la Iglesia hasta el siglo xx. El Padre Jofré, influenciado por la cultura árabe, en 1409 crea el primer manicomio, en Valencia, que se llamó “Hospital dels Folls e Innocents”-

¡!

Recuerda Weyer (1515-1588), el primer psiquiatra en sentido estricto, estudia la conducta humana y reconoce síntomas psiquiátricos: tristeza, reacción paranoide, trastorno psicótico compartido (folie á deux), depresión e ilusiones. El padre Jofré (1409) crea en Valencia el primer manicomio, equiparando el término locura a enfermedad.

1.3. Siglos xvii-xviii En el siglo xviii adquieren importancia los pecados capitales: la pereza (en latín, acedia), que se caracteriza por: aburrimiento, signos psicosomáticos, ansiedad y depresión. Resurge el concepto de los temperamentos y en los tratamientos se practican sangrías, purgas y trepanaciones craneales. Se produce un nuevo retroceso en el avance hacia la psiquiatría moderna. Se considera que el origen de la enfermedad mental está en el carácter irracional del ser humano y esta “irracionalidad” es marginada fuera de la razón; vagabundos, criminales, prostitutas, esposas repudiadas o locos se convierten en invisibles, silenciándolos y neutralizándolos con la creación de correccionales y reformatorios. En Inglaterra (1575), se crean las llamadas “Houses of correction”; en Alemania (1620), los correccionales, y en París, “El Gran Hospital de París” (1656). Su función es educar moralmente a los asistidos. Se

TEMA 1. Historia de la psiquiatría y de la enfermería en Salud Mental (o psiquiátrica)

acepta que los locos deben ser exhibidos públicamente (en jaulas) con el fin de que dicha exhibición sea ejemplarizante y educadora para el resto de las personas. Son habituales los castigos y malos tratos, promulgándose leyes que exigen encerrar a los locos para proteger a los ciudadanos. Se considera ésta la la época del tratamiento moral de la locura. En ella destacan autores como: Philippe Pinel (1745-1826), considerado por muchos como el padre de la psiquiatría moderna. Libera a los pacientes de sus cadenas (EIR 03-04, 56) y pone en práctica la terapia moral (basada en la hidroterapia, los masajes y las dietas). Dividió las afecciones de la mente en: melancolías, manías sin delirio, manías con delirio y demencias. Considera que, además de la herencia, las alteraciones mentales pueden deberse tanto a una educación inadecuada como a pasiones violentas del tipo del miedo, el odio, la ira e incluso la alegría desbordada. Revindica para los enfermos mentales el estatus de enfermos (EIR 12-13, 154). Es nombrado doctor del hospital de la Bicêtre y, posteriormente, de Salpêtriere. En sus reformas tiene en cuenta criterios morales y materiales.

1.4. Siglos xix-xx Se desarrolla la psiquiatría académica. Destacan los siguientes autores: • Esquirol (1772-1840), discípulo de Pinel: pone en práctica las ideas de Pinel, quien entiende la locura como la perturbación de la voluntad y el desenfreno moral de las pasiones. Postula que el comienzo de la enfermedad es el resultado de una anterior biografía somática. En Des Maladies Mentales (1837), define las alucinaciones y la monomanía, y da importancia a la etiología. Establece la separación entre alucinación e ilusión. • Wundt (1832-1920) creó en Leipzig el laboratorio antropométrico, que supuso el hito fundacional de la psicología experimental a finales del siglo xix. • Emil Kraeplin (1856-1926): Desarrolla el modelo médico de la enfermedad mental, modelo positivista de la psiquiatría. Explica la enfermedad mental como orgánica y neurofisiológica. Publica el Tratado de Psiquiatría y clasifica de forma sistemática las enfermedades mentales, agrupando los síntomas. Delimita dos enfermedades: la psicosis maníaco-depresiva y la demencia precoz. Ofrece la posibilidad de tratamientos específicos. • Eugen Bleuler (1857-1939): asigna el nombre de esquizofrenia (EIR 04-05, 91) a la enfermedad descrita por Kraeplin como demencia precoz y distingue cuatro tipos: simple, hebefrénica, catatónica y paranoide. Incorporan la dimensión dinámica y el inconsciente a la clínica de la psicosis. • Sigmund Freud (1856-1939): Contribuyó a la renovación de la psiquiatría con: su visión del valor de la catarsis, los síntomas como compromiso entre fuerzas opuestas (instinto de vida e instinto de muerte), la interpretación de los sueños, la explicación dinámica de la histeria, sus estudios sobre la hipnosis, el psicoanálisis –que agrupa en una síntesis las teorías de Leibnitz y las intuiciones de Nietzsche– y las características de la técnica psicoanalítica. Se distancia de las orientaciones organicistas. Su objeto de estudio fue la neurosis. Todo ello constituye un modelo de tratamiento y comprensión de las enfermedades mentales que han ayudado al desarrollo de la psiquiatría moderna. • Ivan Pavlov (1849-1936) desarrolla la psicología experimental a través de sus estudios sobre los reflejos condicionados e incondicionados.

•

Jean Delay (1907-1987) y Pierre Deniker (1917-1998) demuestran las propiedades antipsicóticas de la clorpromazina, que significó el primer tratamiento realmente eficaz en la esquizofrenia. Como consecuencia se suceden diversos tratamientos basados en las distintas teorías etiológicas de la enfermedad psiquiátrica. En casos de esquizofrenia paranoide y delirios crónicos, por ejemplo, se provocaban comas hipoglucémicos inyectando una dosis elevada de insulina, en un tratamiento conocido como cura de Sakel (quien lo puso en práctica en 1933). Se utiliza asimismo la inoculación de malaria, terapia electroconvulsiva (TEC).

El enfoque que guía el estudio y atención a la salud mental en su evolución a lo largo del siglo xx han sido los aspectos socioeconómicos, especialmente en los años sesenta (EIR 10-11, 97).

¡!

Recuerda ·· Pinel: define las alucinaciones y la monomanía, y establece la separación entre alucinación e ilusión. ·· Kraeplin: clasifica de forma sistemática las enfermedades mentales y delimita la psicosis maníaco-depresiva y la demencia precoz. La demencia precoz de Kraeplin, Bleuler la llama esquizofrenia. ·· Freud contribuyó a la renovación de la psiquiatría con su visión del valor de la catarsis y uno de sus objetos de estudio fue la neurosis. Ha contribuido al desarrollo de la psiquiatría moderna.

1.4.1. Tendencias contemporáneas La Psiquiatría contemporánea nace tras la Segunda Guerra Mundial, cuando se producen importantes cambios: aparece la psicofarmacología, que modifica las concepciones sobre la enfermedad mental; y aumentan las posibilidades de “curación” y tratamiento. Finaliza la hegemonía de la Escuela Alemana en el ámbito psiquiátrico. Aumenta la influencia freudiana en la psicología. El siglo xx está marcado por el desarrollo de dos paradigmas principales: el psicoanálisis y el conductismo. Surge la antipsiquiatría, movimiento que se contrapone a la teoría o práctica de la psiquiatría convencional. Propugnó un cambio en el modo de tratar la enfermedad mental e impulsó a que muchos de los enfermos mentales salieran de los manicomios para seguir el tratamiento ambulatorio. A su vez se busca la desaparición de los manicomios, desacreditando su labor terapéutica y asignándoles una parte de culpa en el mantenimiento o empeoramiento de la evolución de la enfermedad mental. Hacia mitad de siglo (1952), ante la necesidad de una clasificación más unificada de los trastornos mentales, aparecen el DSM I (Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales) y el CIE-6 (Clasificación Internacional de Enfermedades) que por primera vez incluía los trastornos mentales. En la actualidad, el DSM-IV-TR (American Psychiatric Association) y el CIE-10 (Trastornos Mentales y del Comportamiento) de la Organización Mundial de la Salud, son unos manuales taxonómicos imprescindibles en la práctica clínica.

1215

SM

Manual CTO de Enfermería, 6.ª edición

1.4.2. Enfermería psiquiátrica Entre los predecesores de la enfermería psiquiátrica posiblemente se debe señalar la figura de “los carceleros” de los enfermos mentales. La primera escuela de enfermeras psiquiátricas aparece en 1836 en Alemania. En Estados Unidos, la primera Escuela de Enfermería Psiquiátrica se funda en el año 1872, a lo que contribuyó Linda Richards en el New England Hospital. Ella fue la primera enfermera en manifestar que “los enfermos mentales tienen el mismo derecho que los enfermos con padecimientos físicos a tener una adecuada atención de enfermería”. En 1882 abrió una Escuela en un hospital de enfermos mentales, el McLean Asylum de Waverly (Massachusets). En 1903, se aprobó la primera ley para la práctica de enfermería en los hospitales psiquiátricos: las llamadas “enfermeras mentales“. Hildegarde Peplau (1952) escribe Interpersonal Relation in Nursing, texto que constituye la base del desarrollo del papel terapéutico en la relación enfermera-paciente. Libro fundamental a la hora de crear un marco teórico para la práctica e investigación de la enseñanza de enfermería psiquiátrica y salud mental. Las enfermeras norteamericanas (1982) celebraron el “Centenario de Gala” para conmemorar el centenario de la primera capacitación formal en enfermería psiquiátrica en EEUU. Las enfermeras de salud mental actúan cuando una persona, familia o grupo no son capaces de satisfacer sus requisitos de autocuidado, por-

1216

que no saben, no pueden o no quieren y, por tanto, interviene enseñando, ayudando-colaborando, supliendo. Las intervenciones de las enfermeras con el paciente son muchas: proveer el cuidado y la autonomía de la persona, educar para la salud, capacitar y habilitar, impulsar el desarrollo de las personas favoreciendo su socialización; llevar a cabo estrategias de actuación con el objetivo de visibilizar la salud mental yque ésta sea aceptada sin trabas, ayudando a conseguir que el enfermo mental deje de estar marginado y pueda estar integrado en la comunidad (EIR 06-07, 88). Por el contrario, en España no aparecen esta especialidad hasta 1930, en Cataluña, siendo la primera la Escuela de Enfermeras Especiales para Enfermedades Nerviosas y Mentales. Es en la década de 1970 cuando surge en España la salud mental comunitaria, que considera a la comunidad como parte activa por estar su Sistema Sanitario basado en el modelo de salud pública (EIR 12-13, 155).

¡!

Recuerda Hildegarde Peplau creó un marco teórico para la práctica e investigación de la enseñanza de enfermería psiquiátrica y salud mental.

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A partir de la Comisión Interministerial creada para la Reforma psiquiátrica en España se promulga la Ley General de Sanidad de 1986, que recoge un nuevo modelo comunitario integrado en la red pública de salud y dirigido a la rehabilitación y reinserción de las personas con desviaciones de salud mental. Según la Organización Mundial de la Salud, los trastornos más prevalentes en la actualidad siguen siendo la depresión, la ansiedad y abuso del alcohol (EIR 06-07, 90) y una cuarta parte de los enfermos que llegan a la Atención Primaria tiene algún malestar psíquico.

2.1. Servicios y recursos asistenciales en salud mental Todos los planes de Salud Mental parten de unas premisas previas aceptadas: mediante la territorialidad o sectorización se distribuye el territorio en sectores, acorde al mapa sanitario y con una población uniforme. En cada sector, el equipo básico asume la asistencia en todos sus niveles: prevención, tratamiento y rehabilitación. Así se da respuesta a la demanda infanto-juvenil, de adultos, y psicogeriatría. Están integrados en la red de servicios públicos de salud y su objetivo es la continuidad terapéutica, con el fin de garantizar que la persona sea seguida por un sólo equipo desde el momento en que entre en contacto con él, en cualquier circunstancia que pueda darse: hospitalización, atención ambulatoria o domiciliaria o en recursos rehabilitadores. La intervención comunitaria pretende acercar los servicios de salud a la comunidad, captándolos a las necesidades de la persona y evitando el distanciamiento familiar y comunitario.

TEMA

2 Situación actual de la salud mental en las instituciones públicas españolas

El origen de los trastornos de salud mental actuales está relacionado con las influencias de los factores ambientales, los estilos de vida (social, laboral), la competitividad, la superpoblación y la polución, que son, entre otros, factores productores de estrés y enfermedad, afectando a poblaciones más discriminadas. Para la detección de problemas de salud mental existen diversos instrumentos. Uno de ellos, que se ha definido como la presentación gráfica del desarrollo de la familia a lo largo del tiempo, es el llamado Genograma. El genograma (EIR 11-12, 20) es una representación gráfica de familia generacional (al menos de tres generaciones), que recoge información sobre los miembros de esa familia y sus relaciones. Su estructura en forma de árbol proporciona una rápida visión de las complejas relaciones familiares y es una rica fuente de hipótesis sobre cómo el problema de uno de sus componentes puede estar relacionado con el contexto familiar y su evolución a través del tiempo. Por lo general, el Genograma se construye durante la primera sesión (entrevista) y se va revisando a medida que se obtiene más información.

2.1.1. Indicadores de salud mental Los patrones epidemiológicos relativos a las enfermedades mentales son: • Una de cada cuatro personas desarrollará un trastorno mental a lo largo de su vida. • El 22% de la población general padece episodios de depresión y ansiedad, con especial incidencia en las mujeres. • El 1% de la población desarrollara esquizofrenia. • Fenómenos como la pobreza, marginación, fracaso escolar, abusos, favorecen la aparición y agravamiento de los trastornos mentales. • El 40% de personas sin techo padecen trastorno mental, sin contar las implicaciones derivadas del alcoholismo. • En la población juvenil se asocian cada vez más el alcoholismo, la violencia y las toxicomanías (EIR 09-10, 97). • La población actual menor de 20 años tiene el doble de posibilidades de padecer una enfermedad mental que sus padres y el triple que sus abuelos. • A partir de los 65 años el riesgo de padecer una enfermedad mental se incrementa en un 10% y, a partir de los 80 años, este incremento llega al 40%.

Preguntas EIR

¿?

·· EIR 11-12, 20 ·· EIR 09-10, 97 ·· EIR 06-07, 90

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Manual CTO de Enfermería, 6.ª edición

La red pública para la Promoción de la Salud se ha estructurado en tres niveles preventivos: primario, secundario y terciario, con distintos recursos.

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Recuerda ·· El 1% de la población presenta esquizofrenia. ·· Trastorno más frecuente según la OMS: depresión, ansiedad y abuso del alcohol. ·· Ámbitos de intervención: primaria, grupos de alto riesgo; secundaria, diagnóstico y tratamiento rápido; terciaria, enfermos mentales crónicos. ·· El Genograma es una representación gráfica de familia generacional, y tiene una estructura en forma de árbol.

2.1.2. Prevención primaria Orientada a proporcionar apoyo a los sistemas informales de ayuda, como son la familia, los amigos, el vecindario y los grupos de trabajo, ya que se ha constatado que son estos sistemas informales los primeros en proporcionar ayuda, según Gerald Caplan (1996). Los programas deben ir enfocados a los grupos de alto riesgo. La prevención primaria debe organizar al resto de los sistemas profesionalizados.

2.1.3. Prevención secundaria En palabras de Leavelly Clark (1965): “La prevención secundaria se lleva a cabo por medio del diagnóstico precoz y el tratamiento rápido y adecuado, el cual evita las secuelas y limita la incapacidad”. Un factor influyente en la detección precoz de los problemas de salud mental es el reconocimiento de los síntomas por parte del paciente.

2.1.4. Prevención terciaria Incluye programas de apoyo comunitario, dirigidos a proporcionar servicios integrales a enfermos mentales crónicos de la localidad, proporcionando servicios de apoyo a los enfermos, familia y amigos a través de alianzas terapéuticas con los pacientes y con su familia.

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2.2. Centro de salud mental Su finalidad es la atención psiquiátrica especializada a pacientes remitidos desde Atención Primaria o de otros niveles sanitarios. Se realiza un seguimiento continuado, apoyo y asesoramiento. Constituye el referente de salud mental y a través de él se coordina la asistencia en todos sus aspectos, así como la derivación del paciente hacia los distintos recursos en los niveles asistenciales, rehabilitadores y preventivos del sistema de salud. El equipo terapéutico multiprofesional es el eje del sistema. La persona es contemplada como “ser” biopsicosocial en interacción con el entorno. Actuaciones multidisciplinares con consultas de: acogida, seguimiento, psicoterapias individuales, grupo, pareja, intervenciones en crisis, administración de tratamientos, asistencias domiciliarias, etcétera.

2.2.1. Dispositivos Están integrados en el Área de Salud y su actividad se dirige a la prevención, asistencia y rehabilitación de las personas aquejadas de un trastorno psiquiátrico. Estos dispositivos son: centro de salud mental, unidad de hospitalización de corta estancia, centro de día, unidad de media estancia, taller ocupacional, pisos protegidos o tutelados y centros de larga estancia.

2.3. Recursos humanos El equipo terapéutico multidisciplinar (el más común) está formado por: • Psiquiatra. • Psicólogo. • Enfermera. • Trabajadora social. • Auxiliar de enfermería. • Terapeuta ocupacional. • Celador.

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En este tema se presentan de manera concreta y breve los distintos síntomas y signos que caracterizan los trastornos psicológicos y del comportamiento, como conocimientos básicos para poder identificar las diferentes entidades clínicas en las que se manifiestan y comprender las intervenciones en los cuidados enfermeros.

TEMA

3

Estas alteraciones psicopatológicas de los procesos psicológicos serán cambios anormales en la consciencia, en el pensamiento, en la memoria, etc., y forman parte de la sintomatología general de los trastornos mentales.

3.1. Psicopatología de la consciencia La consciencia expresa la función mental referida al estado en el que la persona tiene control sobre sus experiencias mentales (percepciones, pensamientos, emociones y deseos). Entre los trastornos deficitarios por ausencia o pérdida de la consciencia están: • Obnubilación: disminución leve o ligera del nivel de consciencia. Se caracteriza por necesitar estímulos de cierta intensidad para hacer conscientes las sensaciones. Se produce distorsión de las percepciones auditivas y visuales, con deterioro de la capacidad de concentración. Lucidez incompleta con desorientación temporo-espacial. El síntoma psicopatológico es la confusión y el neurológico es el retardo en el despertar y en mantener la vigilia y la atención; por ejemplo, el sueño ligero. • Somnolencia: incapacidad de mantener un nivel de vigilia adecuado. Se puede manifestar en distintos grados: leve, moderada y grave. • Letargia: estado de consciencia alterado que se caracteriza por disminución de la actividad general, incoordinación motriz y tono muscular disminuido. Ligera respuesta ante estímulos verbales y dolorosos. • Estupor: estado de somnolencia y desorientación. Disminución de la reactividad a los estímulos: la persona sólo es capaz de alcanzar un ligero estado de alerta con estímulos potentes. • Ausencias: pérdidas momentáneas de la consciencia con recuperación normal de la misma después de un breve espacio de tiempo. • Coma: estado de inconsciencia caracterizado por la ausencia de respuesta a estímulos internos o externos, nivel de vigilia nulo, con ausencia de reflejos pupilares. Según el grado de profundidad se distinguen cuatro niveles. El coma profundo se establece cuando el cerebro deja de responder a la estimulación y no hay reflejos pupilocorneales, audiooculares y oculoencefálicos. Presencia de dilatación pupilar. Situación declarada como de muerte cerebral.

Bases conceptuales psicopatológicas de los trastornos mentales

3.2. Psicopatología de la atención La atención es el estado de la consciencia que se determina por la interacción compleja entre el tronco cerebral y el córtex cerebral (sistema reticular de activación controlado por el sistema nervioso central). Las personas mantienen distintos grados de atención, que varían según estados internos emocionales, de cansancio, de fatiga mental, etc., o por estímulos ambientales. Según el nivel de degradación en la alteración, puede darse: • Hipoprosexia: disminución o incapacidad para mantener la atención (inhibición de la atención, labilidad atentiva emocional y distraibilidad). • Aprosexia: abolición de la atención. Se puede expresar en el estado profundo (ensimismamiento, pseudoprosexia y paraprosexia). • Hiperprosexia: aumento anormal de la atención.

3.3. Psicopatología de la orientación La orientación es el estado que indica el conocimiento de uno mismo y del entorno que le rodea, por tanto, del tiempo, del espacio y de las personas.

Preguntas EIR ·· ·· ·· ··

¿?

EIR 10-11, 51 EIR 06-07, 89 EIR 04-05, 78; 87 EIR 03-04, 55; 58

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Manual CTO de Enfermería, 6.ª edición

En sus manifestaciones se puede encontrar: • La orientación autopsíquica: es la referente a la persona con respecto a sí misma. • La orientación alopsíquica: referida a las coordenadas espaciotemporales.

3.4. Psicopatología de la memoria

nera implícito en todas las formas de las funciones cognitivas, entre las que destaca la asociativa. El pensamiento difícilmente se podrá separar del lenguaje hablado, ya que a través de él se habrán de distinguir alteraciones en el curso y en el contenido del mismo. • Alteraciones del curso del pensamiento: -- Por defecto: bradiquinesias (pensamiento inhibido, lento), bloqueo del pensamiento, mutismo. -- Por exceso: taquipsiquias (prolijo, dificultad para seleccionar ideas, fragmentado, incoherente, etc.). •

La memoria es el proceso mental que se activa por experiencia o por el aprendizaje y se establece como una grabación (o registro) en el sistema nervioso central. Posibles alteraciones de la memoria son: • Amnesia: es la incapacidad parcial o total para el registro, retención o evocación de la información. Se distinguen los siguientes tipos: -- Retrógrada: se pueden recordar eventos que han ocurrido después de una situación traumática, pero se olvida lo que sucedió antes de ésta (pérdida de los recuerdos). -- Anterógrada: a partir del estímulo patógeno (p. ej.: un traumatismo) se produce una incapacidad para fijar la información posterior a ese momento (EIR 10-11, 51; EIR 04-05, 78). -- Global transitoria: se produce una pérdida temporal de toda la memoria, si bien afecta principalmente al recuerdo de nuevos acontecimientos. -- Síndrome de Wernike-Korsakoff: pérdida de memoria causada por un daño cerebral, en la mayoría de los casos causada por alcoholismo prolongado; se acompaña de falta de coordinación motora. -- Lacunar: pérdida de los recuerdos de un periodo preciso y recortado de tiempo en el que se padeció un trastorno singular de la consciencia. Sucede, sobre todo, en epilépticos e histéricos. -- Psicógena: incapacidad para recordar información personal que se produce en forma de lagunas de memoria retrospectiva y que no puede explicarse como cansancio u olvido. •

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Alteraciones del contenido del pensamiento: referidas al tono u organización, coherencia para comunicar ideas y contenido (ideas delirantes). Fenómenos del pensamiento extraños al yo (pensamientos audibles): son alucinaciones tratadas como una concepción, no como una sensación: -- Pensamientos en forma de eco: la persona tiene la sensación de que sus propios pensamientos emanan del ambiente. -- Sonorización del pensamiento: la persona vivencia que los demás oyen lo que piensa. -- Divulgación del pensamiento: la persona vivencia que los demás conocen lo que piensa. -- Presión de pensamiento: la persona vivencia que piensa lo que los demás quieren, no lo que él/ella desea (neurosis). -- Robo de pensamiento: la persona vivencia que los demás le roban las ideas y por ello no puede pensar. Fuga de ideas: aumento de la aceleración del pensamiento, con predominio de los mecanismos de asociación de ideas de manera descontrolada. La conversación se desvía del tema principal y se dirige hacia temas sin relevancia. Es una manifestación característica de los procesos maníacos (Figura 1).

Dismnesia: dificultad para evocar un recuerdo en un determinado momento, siendo después recordado espontáneamente (estados de agotamiento, febriles, ansiosos, etc.). Paramnesia: son reconocimientos imprecisos que no se ajustan a la realidad. Confabulación: es una estrategia que consiste en rellenar los huecos de la memoria de manera inconsciente, imaginando experiencias o acontecimientos sin ninguna base en la realidad. Déjà vu: reconocimiento de situaciones nuevas como ya vividas o experimentadas. Posthipnosis: se ocasiona cuando los acontecimientos que se producen durante la hipnosis se olvidan o no pueden ser enumerados. Hiperamnesia: aumento de la capacidad de evocación.

3.5. Psicopatología del pensamiento El pensamiento es la parte de las funciones cognitivas que se ocupa de la gran mayoría de los procesos mentales; por ello, está de alguna ma-

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Figura 1. Fuga de ideas

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Bloqueo del pensamiento: consiste en una interrupción del discurso de la persona con imposibilidad de retomarlo, debido a una pérdida

TEMA 3. Bases conceptuales psicopatológicas de los trastornos mentales

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de la idea principal que dirige el discurso (“me he quedado en blanco”). Perseveración: se produce una reincidencia o repetición involuntaria de un mismo tema. Disgregación: se caracteriza porque la construcción de las frases es correcta, pero no hay una idea guía o directriz en el discurso, por lo que éste es incomprensible. Incoherencia: cuando además de no existir una idea principal en el discurso se produce una imposibilidad de comprensión del mismo, al no existir una conexión lógica, con significado entre las palabras que constituyen las frases. Ideas obsesivas: son pensamientos intrusivos basados en obsesiones que la persona no puede controlar y que se manifiestan en patologías obsesivas. Durante la crisis obsesiva se llevan a cabo rituales para saciar la ansiedad que los pensamientos obsesivos provocan. Pensamiento mágico: la persona cree que sus pensamientos pueden tener efectos directos en el mundo (trastornos neuróticos y esquizotípicos). Ideas delirantes: toda idea falsa y resistente a la argumentación lógica. Existen diferentes tipos de ideas delirantes: -- Lectura del pensamiento: la persona está convencida de que le leen el pensamiento. -- Irradiación o difusión del pensamiento: la persona tiene la sensación de que su pensamiento se irradia o difunde entre otras personas. -- Referencia o autorreferenciales: la persona tiene la impresión de que la mayoría de las cosas que suceden en su entorno tienen que ver con ella; por ejemplo, cuando ve a dos personas hablando cree que hablan sobre ella. También puede pensar que acontecimientos que aparecen en la radio o la televisión se refieren a ella. -- Ruina: suelen ser ideas delirantes depresivas, en las que se cree haber perdido todas las posesiones. -- Culpa: se cree culpable de situaciones de su entorno cercano o lejano (si se ha estrellado un avión en China o si un pariente se ha caído al suelo, se sentirá culpable de lo sucedido). -- Inserción del pensamiento: la persona cree que le han insertado pensamientos que no reconoce como propios. Delirio de grandeza o megalomaníaco: la persona se siente en posesión de un don especial o de grandes riquezas o con un importante objetivo que realizar en la tierra. Delirio de persecución: la persona cree ser objeto de una persecución, sintiéndose amenazada física o psíquicamente (piensa que está siendo difamada o que hay una conspiración en su contra o en contra de su familia). Tiene la creencia de estar siendo observada, bien directamente por personas físicas, bien por medio de aparatos electrónicos (micrófonos, cámaras ocultas, etc.). Constituye la ideación delirante más frecuente. Delirio de posesión y/o místico: la persona actúa bajo la creencia de estar poseído o ser la reencarnación de algún personaje (Jesucristo, Mahoma, el demonio, etc.), que por lo general está relacionado con la religión (Figura 2). Delirio celotípico: la persona se encuentra bajo la creencia equivocada de ser engañado por su pareja, interpretando cualquier indicio o situación como una clara manifestación de infidelidad conyugal. Delirio erótico: la persona se cree amada por personas de alto rango político o público, o bien cree que se debe proteger del resto de la sociedad desde la perspectiva amorosa.

Figura 2. Delirio de posesión

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Ideas fóbicas: hay autores que consideran las fobias como alteraciones psicopatológicas del contenido del pensamiento (las fobias deben verse en toda su amplitud como trastornos de ansiedad). Son miedos patológicos a situaciones, personas u objetos específicos. Algunas son: -- Acrofobia: miedo a las alturas. -- Agorafobia: miedo a los espacios abiertos (en los que la persona se encuentra sola) o a los lugares de los que sea difícil escapar o conseguir ayuda (transportes públicos, grandes almacenes, etc.) (EIR 06-07, 89).

3.6. Psicopatología de las funciones intelectuales Las funciones u operaciones se definen por un conjunto de estrategias. Participan en ellas distintos procesos: la cognición, la memoria, el entendimiento, la evaluación y el pensamiento crítico. La inteligencia se refiere a los procesos mentales superiores que son controlados conscientemente. La inteligencia se conforma por una serie de habilidades llamadas principales, que son: la comprensión verbal, la fluidez de vocabulario, los números, la capacidad espacial, la memoria, la rapidez de percepción y el razonamiento. La psicopatología de la inteligencia se manifiesta por sus déficits prematuros, por inhibiciones y pérdidas en su comportamiento. Los déficits en la inteligencia se muestran en discapacidades, relacionadas con el aprendizaje y en problemas orgánicos. Entre las causas que crean discapacidad intelectual, sólo el daño cerebral estructural permanente será irreversible. En el caso de psicopatología intelectual, las oligofrenias se caracterizan por déficits pluricausales precoces de la inteligencia, con alta incidencia en el proceso del desarrollo humano. Con alteraciones deficitarias de índole funcional, secundarias a ambientes desestructurados, se presentan las oligofrenias; y con elevada incidencia en la discapacidad progresiva intelectual, se sitúan las demencias.

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3.7. Psicopatología del lenguaje El lenguaje verbal es un sistema complejo de comunicación que está basado en la construcción de un grupo de palabras que adquieren sentido bajo una organización y siguiendo unas reglas elaboradas previamente. Se caracteriza por una representación simbólica basada en reglas específicas que deciden sobre la combinación de sus elementos y definen su significado. Los problemas en el lenguaje incluyen alteraciones en la pronunciación o en la escritura, así como dificultades a la hora de seguir su semántica o reglas sintácticas. Los trastornos de la psicopatología del lenguaje son: • Ausencia de lenguaje o mutismo: la persona se mantiene callada y no emite sonidos. Está consciente y entiende órdenes. Puede escribir de forma coherente y conserva su expresión corporal. Suele presentar trastornos depresivos, estados catatónicos, en la esquizofrenia y por lesiones, fundamentalmente en la fosa posterior que afecta al cerebelo. -- Mutismo selectivo: la persona (especialmente los niños) rehúsa hablar en determinadas situaciones sociales; se puede asociar con timidez. •

Trastornos del ritmo: -- Verborrea o taquilalia: hablar muy deprisa (manías, alcoholismo). -- Tartamudez: alteración del ritmo y de la fluidez del lenguaje. Se caracteriza por la interrupción del flujo del habla, con tendencia a repetir las sílabas iniciales de las palabras.

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Disartrías o trastorno específico de la articulación: las bases del lenguaje (gramática, comprensión y elección de palabras) están intactas: -- Musitación: hablar en voz baja. -- Coprolalia: inclusión constante de palabras obscenas y sucias. -- Neologismos: invención de nuevos vocablos. -- Paralogismo: alteración de la conceptualización. -- Afasia: es un desorden en la comunicación y el lenguaje, aunque las estructuras neuromusculares estén intactas.

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Habla retardada: aumento en el tiempo de la cadencia expresiva. El lenguaje se muestra muy lento. Logorrea: hablar de forma compulsiva y sin cesar, de manera incontrolable pero coherente. Característico de estados de manía. Verbigeración: consiste en la repetición anárquica de palabras o frases. Hay que diferenciar: -- Palilalia: repetición incesante y progresivamente acelerada de una silaba, palabra o bien de la última palabra de una frase, disminuyendo la intensidad e incrementando la velocidad. -- Ecolalia: repetición de las palabras o frases oídas en vez de dar respuesta a ellas (EIR 03-04, 58). Repetición estereotipada de lo que la persona acaba de oír.

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Logoclonía: consiste en la reiteración de una única sílaba. Neologismos: creación de una palabra nueva que quiere expresar una idea más compleja. Glosolalia: vocalización de un lenguaje místico, desconocido, o simplemente de sílabas sin sentido. Ausencia de inflexiones verbales: ausencia de variaciones en el tono y volumen del discurso, lo que le confiere una gran monotonía. Pobreza de lenguaje: se trata de una restricción del lenguaje espontáneo, en la que se dan respuestas cortas, poco elaboradas y que proporcionan escasa información.

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3.8. Psicopatología de la sensopercepción El sistema sensorial es donde se producen las sensaciones. La percepción es la toma de conocimiento de datos sensoriales concretos y manifiestos de nuestro mundo. Los conceptos psicopatológicos (Figura 3) son: • Ilusiones: son percepciones erróneas o falseadas del reconocimiento de un estímulo real. Es importante resaltar que el juicio de la realidad está conservado, por lo que se pueden corregir. • Alucinación: percepción sin objeto (EIR 03-04, 55). En la misma se produce una sensación de realidad sobre lo que se está percibiendo; es decir, el sujeto entiende esta percepción falsa como real. En función del sentido implicado se distinguen los siguientes tipos de alucinaciones: -- Alucinaciones visuales: la persona está convencida de ver objetos, animales, personas, etc., que en realidad no están presentes. -- Alucinaciones auditivas: la persona está convencida de oír sonidos simples, ruidos o voces, que en realidad son inexistentes. Son las más frecuentes en los trastornos psiquiátricos (especialmente en la esquizofrenia). La persona oye voces que le insultan o hacen comentarios sobre él/ella o sobre las actividades que realiza, o incluso recibe órdenes para que lleve a cabo una acción. -- Alucinaciones olfativas y gustativas: la persona tiene la sensación de percibir olores y/o gustos extraños. -- Alucinaciones táctiles: la persona tiene la sensación de haber sido tocado por una persona o animal. -- Alucinaciones cenestésicas o somáticas: la persona tiene una sensación de cambio de su configuración corporal. Pueden aparecer en casos de esquizofrenia (la persona lo refiere como movimiento de órganos).

Figura 3. Diferencias entre las experiencias sensoperceptivas anormales

TEMA 3. Bases conceptuales psicopatológicas de los trastornos mentales

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Alucinaciones psicodélicas: resultan del consumo agudo de sustancias. Sus características son el sentimiento general de placer, incremento de la excitación, distorsión de la dimensión espaciotemporal, gran susceptibilidad al sonido, ideas persistentes de persecución o manía.

Pseudoalucinación (o alucinaciones psíquicas): caracterizadas por la ausencia de objeto o estímulo inductor de la percepción, son vividas en el espacio intersubjetivo de la persona. Existe convencimiento de realidad e imposibilidad de ejercer un control voluntario sobre el fenómeno. Alucinosis: se caracteriza por alucinaciones intensas, de presentación variable y – “ALUCINO, SÍ” – se dice a sí mismo con oscilaciones y cambios, el paciente con ALUCINO-SIS (O sea, el paciente es consciente dependiendo del contexto de que está teniendo alucinaciones) o del estímulo. Son adecuadamente criticadas por la persona. Se han descrito en ALUCINOSIS: cuadro de alucinaciones intensas de cuya irrealidad tiene diferentes condiciones paconsciencia el paciente. (El paciente tológicas, como episodios mantiene una consciencia y un juicio crepusculares, psicosis pade la realidad normales) ranoide y alcoholismo.

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Recuerda

3.9. Psicopatología de la afectividad El afecto se entiende como la energía que se relaciona con los objetos a los que se coge un apego emocional, semejante al de las personas. También se incluyen los estados de ánimo, los sentimientos y la emoción. Al estado de ánimo o del humor considerado normal se le llama eutímico. Las manifestaciones psicopatológicas más comunes son: • Distimias: es la acentuación del estado de ánimo en una dirección o en otra, expresado como una exaltación o hipertimia que suele expresarse con alegría, euforia, etc.; o al contrario, con hipotimia, manifestada con tristeza, inhibición y ansiedad. La distimia tiene distintos modos de presentarse (maníaca, depresiva, de culpa, perpleja, disfórica, colérica, etc.). • • • • •

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Ambivalencia afectiva: la persona mantiene una coexistencia de sentimientos contradictorios, por ejemplo, amor y odio. Incontinencia afectiva: ausencia del control de las emociones. Paratimia: afectividad inadecuada en relación al contexto en que se produce (por ejemplo, reír cuando se recibe una mala noticia). Anhedonia: pérdida de la capacidad de experimentar placer e interés. Labilidad afectiva: el individuo sufre cambios afectivos súbitos, pasando de la alegría a la tristeza, y viceversa, sin tener necesariamente una estimulación externa que los provoque. Alexitimia: se trata de una incapacidad para expresar los afectos con las palabras (EIR 04-05, 87). Disforia: presencia de malestar e inquietud, irritabilidad y hostilidad; en máximo grado puede conducir a situaciones de agresividad y violencia.

• •

Frialdad afectiva: falta de capacidad de respuesta afectiva y de modulación emocional. Autismo: es la pérdida de contacto afectivo.

3.10. Psicopatología de la psicomotricidad Las alteraciones de la psicomotricidad están relacionadas con la motricidad. Se refieren esencialmente a la dificultad en la coordinación.

3.10.1. Trastornos cuantitativos Por exceso: • Agitación psicomotriz: consiste en un exceso de actividad motora que se asocia a una inquietud psíquica. Es un estado de inadaptación grave que se basa en la excitación psicomotriz, generalmente debido a estados ansiosos, confusionales, deficitarios, psicopáticos, maníacos, esquizofrénicos, epilépticos, histéricos o por intoxicación aguda. • Inquietud psicomotriz: cuando la persona no conserva su tranquilidad motora y continuamente lleva a cabo conductas motrices con intranquilidad: retorcerse las manos, pasear continuamente y de forma apresurada, mesarse el cabello. Por defecto: • Mutismo acinético: ausencia de movimientos motores voluntarios o del lenguaje en personas que están aparentemente en alerta. • Inhibición psicomotriz: se da un retardo de las funciones psíquicas y motoras, presentando movimientos lentos, pudiendo incluso llegar a presentar ausencia de movimientos en periodos largos. Suele estar acompañada de sentimientos de tristeza, desesperanza y lloros sin motivo aparente. • Apraxia: es la inhabilidad para conducir una actividad motora planeada sin que se deduzca de ello una parálisis o una disfunción sensorial. • Bradiquinesia: es la lentitud en una actividad motora con una disminución de movimientos normales espontáneos y del habla. • Catalepsia: se caracteriza por una pérdida transitoria de la espontaneidad e iniciativa motriz. Se llama flexibilidad cérea cuando la persona adopta de manera pasiva posiciones que son antigravitacionales. En general se considera catatónica toda pérdida de la iniciativa motriz y de la espontaneidad (trastornos psicóticos).

3.10.2. Trastornos cualitativos • • • •

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Estereotipias: exageración y repetición de movimientos simples (persistentes en actos de la mímica facial, gesticulación exagerada). Manierismo: movimientos parásitos que aumentan la expresividad de la mímica. Ecopraxia: repetición automática de los movimientos del interlocutor. Otros trastornos del grupo muscular: los tics (movimientos espasmódicos de grupos musculares), los temblores (contracciones de grupos agonistas y antagonistas) y las convulsiones (contracciones violentas de músculos voluntarios). Cataplexia: pérdida del tono muscular durante la vigilia. Se considera el síntoma principal de las personas con narcolepsia.

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TEMA

4 Trastorno mental orgánico: demencia

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La demencia es un síndrome adquirido, de naturaleza orgánica, caracterizado por un deterioro progresivo y global de las facultades intelectuales, con preservación del nivel de consciencia. A medida que avanza la enfermedad, aparece una progresiva pérdida de memoria, al tiempo que lo hace una indiferencia por las costumbres sociales, menor capacidad para valerse por sí mismo y se inician trastornos del lenguaje. En las fases tardías de la enfermedad están descritos frecuentes cambios de humor e inestabilidad emocional (EIR 08-09, 92-FU). Afecta mayoritariamente a la población mayor de 65 años, siendo la principal causa de incapacidad a largo plazo en la tercera edad. Su prevalencia aumenta con la edad, en las personas entre 65-70 años, entre un 2% y un 5%, mientras que en personas mayores de 80 años alcanza el 20-30%. Entre las características de la demencia destaca el descenso global del funcionamiento cognitivo, estando no obstante la consciencia clara. Presenta asimismo deterioro de la memoria, además de otros dominios cognitivos, como: las habilidades visioespaciales, el lenguaje, la praxis, el juicio, la personalidad y el pensamiento abstracto. El deterioro supone un descenso a partir del nivel previo (lo que distingue a la demencia del retraso mental) y aparece estando clara la consciencia (lo que distingue la demencia del delirium). La clasificación etiológica de la demencia se recoge en la Tabla 1.

DEMENCIA CLASIFICACIÓN ETIOLÓGICA DEGENERATIVA: ·· Enfermedad de Alzheimer ·· Enfermedad de cuerpos de Lewy corticales ·· Enfermedad de Parkinson ·· Demencia del lóbulo frontal ·· Enfermedad de DIC ·· Enfermedad de Huntington ·· Parálisis supranuclear progresiva ·· Demencia asociada a enfermedad de neurona motora ·· Esclerosis múltiple ENDOCRINOMETABÓLICAS: ·· Hiper-hipotiroidismo ·· Hiper-hipoparatiroidismo ·· Síndrome de Cushisng ·· Enfermedad de Addison ·· Déficit de vitaminas (B1, B6, B12) ·· Déficit de folatos INFECCIOSA: ·· Complejo demencia- SIDA ·· Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob ·· Neurosífilis

POSTENCELOPATÍA: ·· Demencia postraumática ·· Demencia pugilística ·· Demencia posthemorragia subaracnoidea ·· Demencia postanóxica (paro cardíaco, intoxicación con CO) PROCESOS EXPANSIVOS: ·· Tumores (primarios o secundarios) ·· Hematoma subdural crónico TÓXICA: ·· Demencia alcohólica ·· Demencia postintoxicación con metales pesados (Pb, Mg, Bi, Hg) o disolventes orgánicos o agentes industriales VASCULAR: ·· Demencia multiinfarto ·· Estado lacunar ·· Enfermedad de Binswanger

Tabla 1. Clasificación etiológica de la demencia

Preguntas EIR ·· EIR 12-13, 83 ·· EIR 08-09, 92-FU

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¿?

Las características comunes a todas ellas son las siguientes: • Deterioro cognitivo: pérdida de memoria, de orientación (se pierde primero la temporal, después la espacial y por último, la de persona). • Alteración del nivel de consciencia: obnubilación y confusión. Ambas deterioran el rendimiento intelectual alterando la mayoría de las funciones. • Alteración progresiva del lenguaje: aparecen en el habla manifestaciones como disartria, hipotonía, lentitud, omisiones gramaticales, parafasias (sustitución de palabras) y perseveraciones verbales, como ecolalia y palilalia. • Deterioro de actividades práxicas: incapacidad de llevar a cabo movimientos y gestos simples. • Deterioro de la psicomotricidad: se produce una progresiva incapacidad para realizar las actividades de la vida diaria (vestirse, comer, etc.), pudiendo ocasionar una imposibilidad para andar y relacionarse. • Alteración de la afectividad: se aprecia labilidad emocional pasando de la risa al llanto, sin contenido afectivo alguno. Indiferencia afectiva, posible alteración del estado de ánimo y ansiedad inespecífica con reacciones emocionales exageradas que conllevan estados de apatía con otros de desinhibición y euforia vacía.

TEMA 4. Trastorno mental orgánico: demencia

4.1. Demencia degenerativa Se hace con ello referencia a síndromes que evolucionan con un deterioro progresivo, siendo la mayoría de ellos irreversibles. Dentro de éstos se pueden excluir algunos de los síndromes endocrinometabólicos en los cuales puede revertir la demencia (véase Tabla 1). Aproximadamente el 60% de todas las demencias corresponden a la demencia de tipo Alzheimer. A continuación se realiza un análisis detallado de la misma.

4.2. Demencia de tipo Alzheimer (DTA) La demencia de tipo Alzheimer se caracteriza por un inicio insidioso con deterioro gradual y progresivo de múltiples funciones cognitivas, con aparición de alteraciones motoras y sensoriales. Los casos que comienzan antes de los 65 años se dice que son de “comienzo precoz”, mientras que los que se inician después son de “comienzo tardío”.

4.2.1. Manifestaciones clínicas En estadios avanzados las manifestaciones clínicas pueden ser: • Manifestaciones cognitivas: aparecen alteraciones de la memoria en fases iniciales de la enfermedad con disminución de la capacidad de aprender y retener información, y con afectación de la memoria remota. Presenta afasia con dificultad para nombrar objetos y, progresivamente, pérdida de comprensión, fluidez y vocabulario. Muestra alteración de las funciones ejecutivas como la capacidad de abstracción, de programación y de ordenación del pensamiento, apraxia y alexia (EIR 12-13, 83). •

•

Manifestaciones comportamentales: la conducta aparece alterada presentando inquietud, agresividad verbal y física, vagabundeo, desinhibición sexual, etc. Trastornos en la sensopercepción y delirios de matiz paranoide. Puede presentar sintomatología depresiva. Muestra cambios en la personalidad con apatía, pérdida de iniciativa, conductas infantiles, etc. Manifestaciones neurológicas: aparecen alteraciones del gusto y del olfato, alteraciones en la marcha, mioclonías y síntomas extrapiramidales.

El nivel de consciencia suele estar bien preservado hasta estadios finales de la enfermedad. La muerte suele aparecer como consecuencia de procesos infecciosos o derivados de déficits nutricionales. En estadios medio y avanzado la dependencia del cuidador es total.

4.2.2. Clasificación de DTA Los intentos por describir la evolución de la DTA han desarrollado dos sistemas de clasificación.

La escala global de deterioro de Reisberg Uno de ellos es la escala global de deterioro (GDS) de Reisberg (1986). Mediante ella se puede determinar el grado de deterioro cognitivo de la persona, siguiendo las siguientes siete fases: • Fase I: ausencia de alteración cognitiva, quejas subjetivas y alteraciones evidentes de la memoria en la entrevista clínica. • Fase II: disminución cognitiva muy leve. Se corresponde con el deterioro cognitivo y expresa quejas subjetivas de defectos de memoria, en especial: olvida nombres o lugares donde ha guardado objetos, o nombres conocidos. No hay evidencia objetiva de defectos de memoria en el examen clínico, ni hay defectos objetivos en el trabajo o en situaciones sociales. • Fase III: defecto cognitivo leve. Primeros defectos claros, manifestaciones en una o más de estas áreas: alteraciones cognitivas como olvidar citas importantes; las personas más cercanas detectan defectos en la evocación de palabras y nombres; desorientación en espacio. Funcionamiento correcto en tareas rutinarias. • Fase IV: defecto cognitivo moderado, estadio leve. Defectos claramente definidos en una entrevista clínica cuidadosa en las áreas siguientes: déficits en la realización de actividades de la vida diaria. Cometen errores de contabilidad, se equivocan en las cantidades al realizar la compra. Incapacidad para realizar tareas complejas. La negación es el mecanismo de defensa dominante. Disminución del afecto y abandono en las situaciones más exigentes. Es el momento en el que la familia suele acudir a la consulta médica. • Fase V: defecto cognitivo moderado-grave, estadio moderado. Tienen dificultades para vivir de forma independiente. Además de los déficits anteriores, confunden la vestimenta en relación con la estación del año o la ocasión y, si conducen vehículos, no reconocen las señales de tráfico. Suelen presentar alteraciones emocionales, del sueño y, en ocasiones, hiperactividad. • Fase VI: defecto cognitivo moderado, estadio moderado-grave. De forma general presentan una disminución gradual para vestirse y asearse. Se ponen varias piezas de ropa o la ropa encima del pijama; se equivocan al ponerse los zapatos y no saben hacer el nudo a los zapatos; pueden presentar incontinencia urinaria y fecal. En esta fase casi siempre recuerdan su nombre. Frecuentemente siguen siendo capaces de distinguir entre las personas familiares y no familiares de su entorno. Presentan cambios de personalidad y emocionales muy variables. Conducta delirante, síntomas obsesivos y de ansiedad, abulia cognitiva, pérdida de deseos, falta de elaboración de un pensamiento para determinar un curso de acción propositivo. • Fase VII: defecto cognitivo muy grave, estadio grave. En esta etapa se produce una pérdida del lenguaje, de la locomoción y de la actividad cognitiva. Se pierde la memoria y el recuerdo de las palabras se va reduciendo hasta olvidar su uso por completo. En la deambulación se producen caídas por fallos en la psicomotricidad, inclinándose al andar de forma exagerada y perdiendo el equilibrio hasta dejar de andar. Se producen alteraciones importantes en el sueño, en la capacidad de sonreír y en el reflejo de deglución. Son frecuentes también las manifestaciones de ansiedad, las ideas delirantes y las alucinaciones.

En función de la evolución de los síntomas clínicos La clasificación de la DTA en función de la evolución de los síntomas clínicos se resume en la Tabla 2.

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Manual CTO de Enfermería, 6.ª edición

ESCALA DE CLASIFICACIÓN DE LA DEMENCIA CLÍNICA (CDR) Fase inicial o leve: corresponde a la Fase 3 de la escala de Reisberg. Las actividades complejas e instrumentales de la vida diaria se encuentran alteradas. Se recomienda: fomentar sus aficiones habituales, insistir en la lectura y en ejercitar la escritura, resolver pasatiempos, usar medios de transporte bien conocidos Fase moderada: equivale a la Fase 4 y a parte de la 5 de la escala de Reisberg. Las alteraciones cognitivas son obvias; lo más importante es organizar el día a día y mantener las rutinas Fase moderadamente grave: corresponde a la Fase 5 y a parte de la 6 de la escala de Reisberg. Las necesidades más comunes de esta situación radican en el manejo de las alteraciones de la conducta y del estadio físico del paciente Fase grave y terminal: equivalente a la Fase 7. Su fragilidad física se verá agravada por el deterioro cerebral progresivo.

•

•

•

Tabla 2. Evolución de los síntomas clínicos de la demencia

4.2.3. Tratamiento de las demencias

•

El tratamiento para, concretamente, la demencia tipo Alzheimer es farmacológico y de rehabilitación de funciones cognitivas.

Tratamiento farmacológico •

Orientación en la realidad: consiste en orientar al paciente en tiempo, espacio y contexto. Es una técnica útil en los primeros estadios, siempre que no genere una ansiedad excesiva. Una actuación que resulta muy positiva consiste en personalizar su habitación, con fotos de seres queridos y objetos personales apreciados. Reminiscencia: se puede llevar a cabo durante cualquier periodo, siendo muy efectiva para mantener el contacto y la comunicación. Se trata de hacer recordar al paciente hechos de su pasado. Es una técnica útil incluso en personas ancianas no dementes, puesto que, además de proporcionar una información muy valiosa sobre su historia de vida, mejora el contacto y refuerza la relación de confianza. Estimulación sensorial: técnica basada en la estimulación sensorial previa a las actividades a desarrollar, como por ejemplo, levantar las persianas para dar los buenos días, hacer correr el agua de la ducha para que la oigan y sepan que es la hora del baño, mojando primero las manos para que noten el agua caliente, etc. Validación: método que consiste en reconocer y validar los sentimientos y emociones de la persona en el espacio y tiempo reales para esta persona, con independencia de la realidad del profesional que interviene. De este modo, si cree que somos su hijo, no manifestaremos que no lo somos, sino que seguiremos la conversación como si lo fuéramos. Se utiliza cuando la negación de su realidad le produce ansiedad y cuando la validación mejora la comunicación. Intervenciones paliativas: en etapas finales de la enfermedad.

En la actualidad existen tres fármacos indicados en el tratamiento específico en grado leve o moderado. Estos tres fármacos son inhibidores de la acetilcolinesterasa: • Donepezilo. • Galantamina. • Rivastigmina.

4.3. Delirium

Los efectos secundarios más frecuentes son: mareos, somnolencias (principalmente al inicio del tratamiento o al aumentar la dosis), trastornos digestivos y cefaleas.

El delirium es un trastorno mental orgánico de carácter agudo o subagudo. Se caracteriza por la presencia simultánea de trastornos de la consciencia y de la atención, de la percepción, del pensamiento, de la memoria, de la psicomotilidad, de las emociones y del ciclo vigiliasueño.

En fases más avanzadas, además, se suele administrar memantina, que ayuda a controlar los trastornos del comportamiento.

Rehabilitación de funciones cognitivas Se utilizan técnicas de psicoestimulación individuales adaptadas a las capacidades funcionales perdidas, en las fases leve y moderada de la demencia. Son útiles cuando se combinan con terapias farmacológicas. Existen programas de rehabilitación cognitiva: programa de psicoestimulación integral, talleres de memoria y actividades de la vida diaria, de psicoestimulación cognitiva, de psicoexpresión y ocupacionales.

4.2.4. Cuidados de enfermería Los cuidados de enfermería irán dirigidos a mantener las capacidades del individuo durante el máximo tiempo posible, individualizando y adaptando el tratamiento en cada fase según las necesidades de la misma. No se intentará entrenar al paciente para conseguir las habilidades perdidas, pues esto conllevaría un sentimiento de fracaso y frustración. Teniendo presente la individualización del tratamiento, y partiendo del marco de referencia del modelo de enfermería sobre el que se trabaje, se proponen las siguientes estrategias para mejorar la comunicación con los pacientes con demencia:

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4.3.1. Etiología Puede estar asociada a problemas médicos: hipoxia, enfermedades metabólicas y endocrinas, del SNC, hipo e hipertermia, intoxicación o abstinencia de sustancias o fármacos, deprivación o sobrecarga sensorial. La duración del delirium es variable de minutos a semanas, puede llevar a la remisión completa o a un estado de coma y muerte. Su aparición puede darse a cualquier edad; su incidencia aumenta con cada década y de manera especial a partir de los 40 años.

4.3.2. Diagnóstico Los criterios diagnósticos (DSM-IV) son: • Capacidad reducida para mantener la atención a estímulos. • Pensamiento desorganizado y lenguaje incoherente. • Al menos dos de las características siguientes: nivel de consciencia reducido, alteración de la percepción (ilusiones, alucinaciones), alteración del ritmo vigilia-sueño, aumento o disminución de la actividad psicomotora, desorientación temporoespacial, alteración de la memoria.

TEMA 4. Trastorno mental orgánico: demencia

El diagnóstico clínico y diferencial entre el delirium y la demencia se resume en la Tabla 3:

CARACTERÍSTICAS Inicio

DELIRIUM

DEMENCIA

Agudo

Insidioso

Duración

Días semanas

Crónico

Curso a lo largo de la vida

Varia por horas y momentos

Más estable

Descendido y fluctuante

Normal

Muy intensa, precoz

No precoz

Muy alterada

Poco alterada

Frecuentes

Más raras

Afecto

Temor, ansiedad, irritabilidad

Normal o lábil

Psicomotricidad

Hipe o hipoactivo

Más conservada

Pobre

Relativamente buena

Nivel de conciencia Desorientación Atención Alteraciones perceptivas

Adaptación al déficit

Tabla 3. Diferencias en la clínica entre el delirium y la demencia

4.3.3. Tratamiento Es preciso iniciar el tratamiento etiológico cuanto antes para prevenir complicaciones. Aplicar cuidados individualizados. En cuanto al tratamiento farmacológico, si requiere sedación, utilizar a pequeñas dosis tioridazina (50/100 mg/día) o clormetiazade (hasta 5 mg/día).

4.4. Síndrome amnésico orgánico Estado mental donde la memoria y la capacidad de aprendizaje están afectadas muy por encima de las demás funciones cognitivas, en una persona que se encuentra alerta y respondiendo normalmente. El estado de amnesia profunda se manifiesta como un defecto de la memoria a corto plazo, aunque también puede verse afectada la memoria a largo plazo. Sólo puede recordar momentáneamente lo que ve, oye o piensa; no puede incorporar esta información a memorias anteriores porque las recuerda con dificultad. Algunas personas con síndrome amnésico describen sucesos irreales con el fin de “rellenar” huecos dejados por la pérdida de memoria, fenómeno que se conoce como confabulación. Los síndromes dismnésicos transitorios de corta duración (semanas) y completa recuperación han sido descritos en algunos casos de hemorragia subaracnoidea y en situaciones de hipoxia cerebral. El prototipo de síndrome amnésico es el síndrome de Korsakoff, con un cuadro que presenta un patrón similar. Se caracteriza por: • Conservación de la memoria inmediata. • Incapacidad de retención (alteración de la memoria reciente). • Capacidad relativamente conservada de la memoria remota (según duración del cuadro). • Otras funciones cognitivas y personalidad relativamente intactas. Múltiples causa influyen en la tiamina (síndrome de Korsakoff ): algunas intervenciones quirúrgicas, tumores cerebrales, encefalitis víricas, trastornos vasculares, etc.

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TEMA

5 Los trastornos psicóticos

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5.1. Concepto Los trastornos psicóticos se caracterizan por una alteración del yo y sus funciones, produciendo: • Distorsión del pensamiento en curso y en contenido. • Pérdida del contacto con la realidad. • Ausencia de sentimientos de enfermedad. • Dificultad para la introspección.

5.2. Esquizofrenia La esquizofrenia es una psicosis; su significado es de origen griego: personalidad dividida. Kraepelin (1890) la llamó demencia precoz y fue Bleuler (1911) quien la bautizó como esquizofrenia. El comienzo habitual del proceso se fija entre el final de la adolescencia y el principio de la edad adulta. El inicio puede ser agudo o brusco, o insidioso; de hecho, el pronóstico es mejor si el inicio es brusco (aunque es menos frecuente).

5.2.1. Epidemiología Tiene una prevalencia en la población general de un 1% aproximadamente (1 de cada 100 personas puede presentar esta enfermedad) (EIR 04-05, 90). La edad de inicio suele situarse entre los 15 y los 35 años, raramente aparece antes de los 10 años. Es posible diferenciar dos tipos de inicio: agudo (con manifestaciones episódicas que aparecen bruscamente) e insidioso (de evolución progresiva y lenta, con peor pronóstico (EIR 12-13, 153).

5.2.2. Etiología La etiología es multifactorial (causas biológicas, genéticas, psicosociales, otras teorías: virus, intoxicaciones, factores inmunológicos, etc.), los factores más claros son genéticos (es frecuente que existan varios miembros en una misma familia con la este trastorno), así como la afectación del eje dopaminaacetilcolina. En la explicación de la etiología de la esquizofrenia en los últimos años hay que señalar un modelo biopsicosocial que considera las variables de orden interno (factores de vulnerabilidad) y las variables de orden externo (situaciones de estrés y factores que protegen a la persona). Este modelo, que Liberman (1999) propone, está formado por: • Factores de vulnerabilidad: anormalidades biopsicológicas relativamente resistentes de los individuos presentes antes, durante y después de los episodios sintomáticos. • Variables protectoras o moderadoras: factores ambientales y personales que determinan cuándo un determinado nivel de vulnerabilidad asociado a un nivel de estrés conlleva la aparición de la enfermedad. • Estresores (EIR 05-06, 93): al relacionar la vulnerabilidad de la persona con el trastorno mental, Liberman se refiere a los estresores como acontecimientos ambientales o transitorios que exigen de la persona cambios para adaptarse y que cuestionan su capacidad de afrontamiento y competencia habituales. La sintomatología sería el producto de los factores agresores y de protección. La importancia de este modelo radica en que considera que la enfermedad puede aparecer en una persona con predisposición cuando la presencia de acontecimientos vitales estresantes o la tensión en la familia o trabajo sobrepasan sus capacidades de afrontamiento.

Preguntas EIR ·· EIR 12-13, 153 ·· EIR 05-06, 93, 95 ·· EIR 04-05, 88; 89; 90

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¿?

5.2.3. Signos y síntomas Nancy Andreasen ha establecido una diferenciación entre dos tipos de sintomatología: • Síntomas positivos, relacionados con manifestaciones activas, conocidas como: -- Síntomas psicóticos: alucinaciones, ideas delirantes.

TEMA 5. Los trastornos psicóticos

--

•

Síntomas de desorganización: neologismos, comportamiento catatónico, estereotipias, rituales, incongruencia afectiva.

Síntomas negativos: todos los síntomas relacionados con manifestaciones pasivas con tendencia a un deterioro de las relaciones personales y sociales: alogia, abulia, aplanamiento afectivo, aislamiento social, apatía.

Los signos y síntomas más típicos de la esquizofrenia son: • Pérdida de contacto con la realidad externa (la persona con su entorno) e interna (ruptura del yo), dando lugar a interpretaciones erróneas de la realidad. • Alteraciones del pensamiento: la mayoría de los autores coinciden en considerarlo como lo más característico de la enfermedad. Se pueden dar alteraciones tanto del curso como del contenido del pensamiento, siendo habituales las ideas delirantes, el bloqueo del pensamiento, la incoherencia o la disgregación. • Alteraciones perceptivas: las más frecuentes son las auditivas (EIR 0405, 88), que toman forma de voces que critican e injurian al paciente o incluso le amenazan. Cuando estas voces ordenan determinados actos se denominan “fonemas imperativos”; serán “fonemas dialogados” si la persona mantiene un diálogo con ellos. • Alteración de la afectividad: cambios en las emociones con ambivalencia afectiva, apatía, embotamiento afectivo (indiferencia afectiva), negativismo y paratimia. • Alteraciones psicomotrices: inhibición, catatonia o agitación psicomotriz. Conllevan una disminución de la capacidad reproductiva. Disminución de la atención, de la concentración y una alteración de las relaciones sociales. • Aislamiento: el paciente se encierra en su mundo interior. • Negación de la enfermedad: falta de consciencia de enfermedad. Es el síntoma que más daño hace al paciente, a su familia y a los profesionales que le atienden. El esquizofrénico no se siente ni es consciente de que está enfermo. Según Schneider, los síntomas de primer rango son: • Vivencias de influencia o intervención ajena. • Sonoridad de pensamiento y fenómenos afines. • Percepciones delirantes y audición de voces dialogadas o comentadas.

5.2.4. Tipos de esquizofrenia •

Esquizofrenia paranoide: se presenta en época más tardía. Se caracteriza por delirios de tipo perjuicio y persecución y la aparición de alucinaciones. El paciente mira de reojo, está suspicaz, irritable, desconfiado, elude la compañía y con frecuencia no come. Suele pensar que los demás le quieren perjudicar o hacer daño, lo que le genera mucha angustia y temor.

soñación son las expresiones emocionales predominantes. Tienen propensión a las bromas pueriles y a las actividades motoras extravagantes. Aparece una clara desconexión con la realidad, siendo el sujeto incapaz de realizar actividades tales como comer, vestirse, ducharse y otros. •

•

•

Esquizofrenia catatónica: su característica principal es una importante alteración psicomotora manifestada por la existencia de catatonia, negativismo, mutismo, pudiendo aparecer en ocasiones ecolalia o ecopraxia (repetición de movimientos del interlocutor) (EIR 04-05, 89). Esquizofrenia indiferenciada: se aplica a aquellos casos que siendo verdaderas esquizofrenias, no reúnen ninguna de las condiciones citadas anteriormente. Esquizofrenia residual: presenta sólo sintomatología negativa a pesar de que aparece después de un episodio o brote psicótico agudo con sintomatología positiva.

5.2.4. Curso clínico No evoluciona igual en todos los pacientes. Lo hace generalmente en brotes, es decir, con temporadas buenas y otras de recaída. Un tercio de los pacientes sólo tiene un brote a lo largo de su vida, otro tercio experimenta varios brotes y en el útimo, la enfermedad persiste siempre con psicopatología activa.

5.2.5. Diagnóstico Para establecer un diagnóstico de la esquizofrenia se emplean los criterios que aparecen en la Tabla 4.

A. Síntomas característicos: Dos o más de los siguientes, cada uno de ellos presente durante un periodo de 1 mes (o menor si el paciente ha sido tratado con éxito): -- Ideas delirantes -- Alucinaciones -- Lenguaje desorganizado -- Comportamiento grave desorganizado o catatónico -- Síntomas negativos (aplanamiento afectivo, alogia o abulia) Nota: con ideas delirantes extrañas o alucinaciones sólo se requiere un síntoma del criterio A

B. Disfunción laboral y social: relacionada con el trabajo, las relaciones interpersonales y el cuidado de uno mismo C. Duración: signos continuos de la alteración persistente durante al menos 6 meses. Con al menos 1 mes de síntomas del criterio A D. No hay manifestaciones de trastornos del estado de ánimo o esquizofrénicos E. No hay otra causa orgánica o de drogas que justifique el cuadro La conducta extravagante no es un síntoma negativo de la esquizofrenia

Suele tener un inicio agudo y es la forma más frecuente de esquizofrenia. •

Tabla 4. Criterios para el diagnóstico de la esquizofrenia (DSM-IV)

Esquizofrenia hebefrénica o desorganizada: forma de inicio más precoz, pudiendo aparecer en la pubertad (EIR 05-06, 95).

5.2.6. Pronóstico

Las características esenciales incluyen un lenguaje alterado, incomprensible en múltiples ocasiones, un comportamiento desorganizado, sin una clara dirección y una afectividad inadecuada o aplanada. Los accesos de risas inmotivadas junto a un aspecto risueño y de en-

A mayor prontitud de inicio del tratamiento antipsicótico mejor será el pronóstico (Tabla 5), así como cualquier recaída, que pueden presentarse hasta varios meses después de abandonar el tratamiento farmacológico.

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Manual CTO de Enfermería, 6.ª edición

INDICADORES DE BUEN PRONÓSTICO

INDICADORES DE MAL PRONÓSTICO

·· Inicio tardío de la enfermedad ·· Buena adaptación social, laboral y familiar ·· Existencia de agentes estresantes desencadenantes ·· Comienzo agudo ·· Ausencia de antecedentes familiares ·· Apoyo sociofamiliar ·· Capacidad para colaborar en el tratamiento ·· Pocas o ninguna recaída en 5 años

·· Inicio precoz ·· Mala adaptación como consecuencia de lo anterior ·· Ausencia de agentes externos ·· Comienzo lento e insidioso ·· Existencia de antecedentes familiares ·· Ausencia de apoyo socio-familiar ·· Escasa colaboración al tratamiento ·· Múltiples recaídas.

Tabla 5. Indicadores del pronóstico de la esquizofrenia

5.2.7. Tratamiento Farmacológico Consiste en neurolépticos o tranquilizantes mayores, en la actualidad llamados antipsicóticos. Sirve para reorganizar el pensamiento delirante, combatir la presencia de alucinaciones y frenar alguno de los síntomas negativos. Son los fármacos de elección.

Terapia electroconvulsiva También se utiliza la terapia electroconvulsiva (TEC) o electroshock, en la esquizofrenia catatónica o cuando fracasa la terapia farmacológica en la esquizofrenia que se acompaña de sintomatología depresiva. Es una terapia que tiene un buen efecto terapéutico. La terapia electroconvulsiva consiste en la aplicación de estimulación eléctrica en la zona frontoparietal bajo anestesia y relajación muscular. El efecto secundario que produce es una ligera amnesia que se recupera.

Psicoterapia El punto de partida es trabajar la consciencia de enfermedad (mejorar el contacto con la realidad) y la adherencia terapéutica. El paciente que no es consciente de estar enfermo no va a cumplir el tratamiento farmacológico, que suele ir asociado a efectos secundarios desagradables. Si se consigue la consciencia de enfermedad se favorece la adhesión al tratamiento, elemento esencial para un mejor pronóstico y evolución. Dar información progresiva al paciente y a su familia sobre la enfermedad, fases (prodrómica, activa y residual), síntomas prodrómicos (insomnio, inquietud, aumento de la actividad o disminución de la misma), el tratamiento y sus efectos secundarios. A partir de los trabajos de Fromm-Reichmann (1948), en los que se fija el término de madre esquizofrenógena (teoría desechada en la actualidad), se inician diversas escuelas con un enfoque común de tipo psicodinámico, destacándose la importancia de la emoción expresada en las recaídas. Waughn y Leff (1976) llaman a las familias que expresan rechazo al paciente “familias de alta expresividad emocional” y encuentran en su investigación una clara relación entre el aumento de recaídas y el tiempo de exposición del paciente al grupo familiar. La alta emoción expresada está relacionada con el tipo de comunicación que se establece entre el paciente y su entorno familiar. Se distinguen: • Criticismo. • Hostilidad. • Sobreimplicación.

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Por el contrario, la baja emoción expresada influirá positivamente en el paciente: • Reforzamiento positivo. • Comprensión de la sintomatología. • Amabilidad.

5.2.8. Cuidados de enfermería El plan de cuidados en los trastornos psicóticos va dirigido a personas que presentan irregularidad en conductas externas e internas, y que dan lugar a una desadaptación al ambiente en el que se encuentran. Los objetivos son: • No imponer nuestro punto de vista, antes bien explicar al paciente cómo vemos la realidad. • Ayudar al paciente a expresar sus sentimientos. • No reforzar la alucinación, refiriéndose a ella como “las voces” más que como “él, ella o ellos”. • La intervención temprana facilita la prevención de arrebatos agresivos o de lesiones a sí mismo o a otros, que podrían ser la reacción a alucinaciones de tipo imperativo. • Comprobar que toma la medicación. Un trastorno que se debe conocer y diferenciar de la esquizofrenia es el trastorno esquizoafectivo, definido como sintomatología afectiva depresiva o maníaca asociada a síntomas psicóticos esquizofrénicos, siendo ambos prominentes por igual y presentándose de forma simultánea.

¡!

Recuerda ESQUIZOFRENIA Síntomas positivos Síntomas psicóticos: ·· Ideas delirantes ·· Alucinaciones Síntomas de desorganización: ·· Rituales ·· Negativismo ·· Catatonia

Síntomas negativos ·· ·· ·· ·· ·· ·· ··

Alogias Abulia Apatía Anhedonia Aplanamiento afectivo Aislamiento social Abandono del autocuidado

5.3. Trastornos delirantes 5.3.1. Trastorno delirante (paranoia) Epidemiología También llamado delirio paranoico, suele aparecer entre los 30-55 años.

Clínica Se caracterizada por un inicio insidioso y progresivo. Se distingue de la esquizofrenia porque el delirio se presenta como lógico, verosímil y creíble, no aparecen alteraciones en la sensopercepción (alucinaciones), ni en

TEMA 5. Los trastornos psicóticos

el lenguaje, ni en la afectividad, y sí conductas consecuentes con delirios como hostilidad, desconfianza, agresividad y euforia. Su aparición suele ser entorno a los 40 años.

ser querido) y va seguida de un retorno al nivel previo de funcionamiento. La persona puede o no ser consciente del comportamiento extraño. Existe un mayor riesgo en personas con trastornos de personalidad.

Los tipos de trastorno delirante son: • Persecutorio: -- La persona se cree espiada, difamada, víctima de estafas o fraudes. -- En ocasiones presentan conductas agresivas y violentas. • • • •

Celotípico: la persona cree “delirantemente” que su pareja le es infiel y busca todo tipo de pruebas que demuestren su creencia. Erotomaníaco: la persona cree ser amado por otra persona, generalmente famosa o de nivel superior, a la que puede llegar a acosar. Grandioso: la persona cree tener méritos excepcionales, tener alguna relación especial con la divinidad o el Gobierno, etc. Somático: la persona cree tener malformaciones corporales, o mal funcionamiento, infecciones, parásitos, etc.

5.3.2. Trastornos psicóticos agudos y transitorios Trastorno psicótico de inicio agudo (menos de 2 semanas) que puede aparecer de forma repentina u originado por un acontecimiento estresante. Loa síntomas de estos trastornos son: • Presencia de delirios, alucinaciones de cualquier tipo y confusión mental importante. • Los síntomas son cambiantes y variables, en forma, intensidad y duración (días, semanas). • Tiene buen pronóstico, sobre todo si la instauración ha sido súbita (menos de 48 h).

Psicosis puerperal Es un trastorno psicótico agudo: • Aparece la primera semana después del parto. • Tiene carácter transitorio. • Presenta: -- Episodios de confusión mental. -- Hiperactividad o inhibición. -- Trastornos afectivos. Tiene buen pronóstico. Se produce a consecuencia de la alteración hormonal de la gestación. También se atribuye al estrés producido por la maternidad (acontecimiento). Suelen existir antecedentes de enfermedad mental. Si es grave, responde muy bien a la terapia electroconvulsiva.

Bouffeé delirante • • •

Puede existir o no acontecimiento estresante. De inicio brusco. Presenta alucinaciones e ideas delirantes, que varían en forma y en intensidad de un día para otro o incluso en horas.

Los síntomas son: • Comportamiento desorganizado. • Ideas falsas acerca de lo que está sucediendo (delirios). • Escuchar o ver cosas que no son reales (alucinaciones). • Lenguaje o discurso extraño.

Trastorno esquizoafectivo Se diagnostica cuando el trastorno no entra dentro de la categoría de esquizofrenia o de trastorno del sueño. Los criterios diagnósticos DSM-IV-TR para este tipo de trastornos son: • Un periodo ininterrumpido de enfermedad que en algún momento se transforma en un episodio depresivo mayor, maníaco o mixto concurrente con síntomas que satisfacen el criterio para la esquizofrenia. Durante el mismo periodo de la enfermedad se han producido ideas delirantes o alucinaciones al menos en 2 semanas en ausencia de causas afectivas destacadas. • Presencia de síntomas que satisfacen los criterios de un episodio afectivo durante una parte de la duración total y residual de la enfermedad. • Se deben descartar los efectos de consumo de drogas, de otros medicamentos o de otra enfermedad médica. Se clasifican en dos tipos distintos: • Tipo bipolar: si el trastorno incluye un episodio maníaco o mixto. • Tipo depresivo: si el trastorno sólo incluye episodios depresivos mayores.

5.3.3. Trastorno de ideas delirantes inducidas Trastorno psicótico debido a una enfermedad médica Aparecen alucinaciones e ideas delirantes como consecuencia de los efectos fisiológicos de una enfermedad médica. En la CIE-10 se denominan alucinosis orgánica o trastorno delirante orgánico dependiendo del tipo de presencia orgánica. Enfermedades que pueden presentar dichos síntomas son: • Trastornos autoinmunes con afectación del SNC. • Enfermedades neurológicas (epilepsia, infecciones, cerebrovasculares). • Enfermedades endocrinas: alteración del tiroides, de las parótidas, hipofunción renal… • Enfermedades metabólicas: hipoxia, hipoglucemia.

Psicosis reactiva

Trastorno psicótico inducido por sustancias

La psicosis reactiva breve es una evolución súbita y de corta duración de comportamiento psicótico, como alucinaciones o delirios, que ocurre ante un suceso estresante (como un accidente traumático o la pérdida de un

Se caracteriza por la presencia de alucinaciones y/o ideas delirantes que se consideran efectos fisiológicos directos de alguna sustancia: droga, medicamento o exposición a un tóxico.

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El trastorno es causado por el consumo de sustancias, o bien si la persona ha sufrido una intoxicación o ha pasado un periodo de abstinencia.

Trastorno de ideas delirantes inducidas: “Folié a deux” Folié a deux o locura de dos (aparece en el DSM-IV como trastorno delirante compartido) y puede afectar a dos o más personas que viven en estrecho contacto y se encuentran relativamente aisladas del mundo exterior (cultura, lengua) con una relación de dependencia y con una persona dominante. • Solamente una de las personas tiene un trastorno psicótico primario y claramente diagnosticado (es la persona llamada dominante). • La persona o personas dominadas suelen tener una personalidad débil y ser fácilmente sugestionables. • La persona dominante va imponiendo gradualmente (de forma pasiva) sus delirios y hace partícipe de ellos al resto. • Generalmente se basan en vivencias o experiencias comunes, de manera que queden dentro de unos límites normales y creíbles. • Al separar a las personas, se observa que mejoran y llegan a desaparecer los síntomas en la persona o personas influidas por el enfermo con una psicosis primaria. Según la forma de presentación, se pueden clasificar en: • Folié simultánea. • Folié comunicada. • Folié impuesta.

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5.3.4. Tratamiento de las psicosis La base fundamental del tratamiento de los trastornos psicóticos es un diagnóstico correcto para planificar un plan terapéutico.

Farmacológico La respuesta al tratamiento farmacológico es peor que en la esquizofrenia. Existen dificultades en el seguimiento del tratamiento debido a que en la mayoría de ellos no existe consciencia de enfermedad.

Psicoterapeútico En el aspecto psicoterapéutico, antes que abordar directamente los delirios, se consigue una mejor relación cuando se dirige a controlar la ansiedad, el insomnio o el malestar del paciente. Conviene establecer una relación de confianza. No es aconsejable empezar por los temas relacionados con su patología en las primeras visitas. Cuando se aborden los delirios es útil manifestar empatía, mostrándose comprensivo con los sentimientos del paciente, al mismo tiempo que se muestran otros puntos de vista. Dado que se trata de sujetos especialmente suspicaces, se debe evitar murmurar, gastar bromas, discutir directamente, hablar a los oídos de otros o realizar cualquier otra conducta que pudiera mostrarse ambigua. Es importante implicarles en su tratamiento.

21

6.1. Trastornos del estado de ánimo Se trata de la alteración del humor básico por exceso: manía (EIR 11-12, 96), o por defecto: depresión. Se entiende por humor básico aquel estado de ánimo que, en condiciones normales, fluctúa dentro de unos límites aceptables y controlables por el propio sujeto. De carácter eminentemente subjetivo, la afectividad es un sentimiento, o forma de sentir, que cuando sobrepasa esos límites de equilibrio, en la mayoría de los casos llega a hacerse evidente u objetivable en forma de diferentes trastornos psíquicos. El afecto se define como la expresión no verbal del sentimiento, que indica el estado emocional de la persona y que es más cambiante que el estado de ánimo.

6.1.1. Etiología Entre las causas de aparición de los trastornos del humor intervienen: • Factores biológicos: -- Genéticos: antecedentes familiares de patología afectiva, personas con una personalidad predispuesta: excesivamente perfeccionistas y pulcros, autoexigentes, hiperresponsables y dependientes de los demás. -- Somáticos: bioquímicos, metabólicos. En ellos se incluyen los neurotransmisores (serotonina, dopamina y noradrenalina). La disminución de su eficacia o de sus niveles en sangre provoca sintomatología afectiva. •

TEMA

6 Trastornos del humor afectivo o del estado del ánimo

Factores psicosociales: -- Factores dependientes de la personalidad: acontecimientos vitales desencadenantes, estrés psicofísico, falta de recursos adecuados de apoyo social, frustración crónica, agotamiento, pérdida de valores, marginalidad, fracaso laboral.

6.1.2. Epidemiología Los trastornos del ánimo son los trastornos psiquiátricos más prevalentes e incapacitantes. Hasta un 15% de la población padece en algún momento de su vida un trastorno depresivo, alrededor de un 3% distimia, y entorno a un 10 % trastornos bipolares o ciclotímicos. Los episodios depresivos mayores se dan con una frecuencia de casi el doble en mujeres, sobre todo entre los 20-30 años (EIR 11-12, 95); no así en los trastornos bipolares, que es prácticamente paralela. La depresión predomina entre la 4.ª y 5.ª década de la vida, y en el trastorno bipolar la edad media está en torno a los 30 años. La depresión interviene en 2/3 de los suicidios cometidos por ancianos, cuya tasa es la más alta de cualquier grupo de edad.

6.1.3. Clínica Los trastornos del humor tienen un curso oscilante con ciclos afectivos donde se intercalan fases del trastorno con periodos de normalidad (eutimia).

6.1.4. Tratamiento de los trastornos del estado de ánimo • • • •

Farmacológico: antidepresivos, neurolépticos, reguladores del estado de ánimo. Para el trastorno bipolar el psicofármaco principal son sales de litio. Eléctricos: terapia electroconvulsiva (TEC) en depresiones resistentes. Fototerapia o terapia lumínica. Tratamiento psicoterapéutico: psicoterapia interpersonal, terapia familiar, conductual y cognitiva.

Preguntas EIR

¿?

·· EIR 12-13, 152 ·· EIR 11-12, 95; 96

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Figura 4. Resumen del tratamiento del estado de ánimo

6.1.5. Cuidados de enfermería •

•

•

• • • •

Vigilar las manifestaciones de la intoxicación por litio, puesto que los márgenes terapéuticos y los tóxicos son extremadamente estrechos. Asegurar un aporte de sal común en la dieta, ya que su ausencia predispone a la intoxicación por litio (la hiponatremia es la principal causa de esta intoxicación). Trabajar la conciencia de enfermedad: un seguimiento farmacológico y psicoterapéutico correcto mejoran el pronóstico y espacian las recaídas. Asesorar a los familiares próximos, para que adopten medidas que eviten despilfarros innecesarios o situaciones peligrosas para el sujeto. Controlar y evitar el consumo de drogas. Prevenir el estrés y enseñar técnicas para manejarlo. Fomentar el reconocimiento precoz de síntomas del paciente/familia y prevenir las complicaciones de la enfermedad (suicidio, rupturas afectivas, problemas laborales y/o económicos).

¡! ¡!

6.2. Trastorno depresivo mayor La depresión es la alteración del humor básico por defecto. En caso de que exista motivo desencadenante de la misma, se detecta una gran desproporción entre éste y la tristeza que manifiesta la persona (Figura 5).

Recuerda Cuidados del litio: ·· Analíticas periódicas. ·· Administración del litio en las comidas para disminuir molestias gástricas. ·· Explicar al paciente que no debe restringir la sal en su dieta. ·· Conocer signos y síntomas de la intoxicación por litio.

Recuerda Intoxicación por litio: ·· Síntomas gástricos: náuseas, vómitos, diarrea. ·· Síntomas neurológicos: temblor, confusión, convulsión, letargia, coma. Figura 5. Paciente con depresión

1234

TEMA 6. Trastornos del humor afectivo o del estado del ánimo

6.2.1. Manifestaciones clínicas Esta sintomatología genera malestar en las personas y las incapacita para llevar a cabo las actividades de la vida diaria. • Alteraciones afectivas o emocionales: -- Tristeza patológica de duración e intensidad desproporcionada al motivo. Con rendimiento y conductas afectadas. Aparición de alteraciones somáticas. -- Ansiedad que provoca inquietud, desasosiego, sensación de falta de aire y nudo en la garganta o el estómago. -- Anhedonia con incapacidad para experimentar emociones sobre todo placenteras, lo que produce sufrimiento y aislamiento social. -- Disforia o irritabilidad desproporcionada, motivo que conduce a tensiones familiares. •

Alteraciones del pensamiento: -- Pensamiento inhibido o enlentecido. -- Ideas de pesimismo, ruina y culpabilidad. -- Baja autoestima o infravaloración personal. -- Déficits cognoscitivos: concentración, memoria y atención. -- Ideas de suicidio (en casos más graves).

•

Alteraciones de conducta: -- Tendencia a la clinofilia. -- Enlentecimiento e inhibición psicomotriz. -- Labilidad emocional con tendencia al llanto. -- Descuido y abandono general. -- Aislamiento.

•

Alteraciones somáticas: -- Cansancio generalizado. -- Pérdida de apetito con adelgazamiento, o al contrario. -- Signos de mala regulación vegetativa: taquicardia, palpitaciones, sudoración, estreñimiento, sequedad de boca y otras alteraciones digestivas. -- Cefalea. -- Alteraciones sexuales. -- Alteraciones del ciclo vigilia-sueño (insomnio y despertar precoz).

6.2.2. Criterios para el diagnóstico del trastorno depresivo mayor (episodio único DSM-IV) a) Cinco (o más) de los siguientes síntomas han estado presentes durante el mismo periodo de semanas con un cambio en relación al funcionamiento previo. Uno de los síntomas debe ser: -- Ánimo deprimido la mayor parte del día, prácticamente todos los días (niños y adolescentes pueden manifestar un ánimo irritable). -- Disminución del interés o placer en todas las actividades la mayor parte del día (casi todos los días). -- Pérdida de peso significativa sin estar a dieta, o aumento de peso. En niños, valorar la falta del aumento de peso esperado. -- Insomnio o hipersomnio prácticamente todos los días. -- Agitación o retraso psicomotor casi todos los días (observable por otros). -- Fatiga o pérdida de energía prácticamente todos los días. -- Sensación de no valer para nada o complejo de culpa excesivo o inapropiado. -- Disminución de la capacidad para pensar o concentrarse.

--

Pensamientos recurrentes sobre la muerte (no sólo miedo a morir), ideación suicida.

b) Los síntomas producen un sufrimiento clínicamente significativo o alteración en el funcionamiento social, laboral o en otras áreas. c) Los síntomas no se deben a los efectos fisiológicos directos de una sustancia o de un cuadro médico general. d) Los síntomas no se justifican por pérdidas de un ser querido. Los síntomas persisten durante más de 2 meses o alteración funcional, preocupación mórbida con desprecio, ideación suicida, síntomas psicóticos o retraso psicomotor.

6.2.3. Pronóstico Sin tratamiento, la evolución se prolongaría hasta un año. Con tratamiento, remite en 2 o 3 meses. El tratamiento se debe administrar durante 6 meses para prevenir recaídas. Un 50% evoluciona con recurrencias a lo largo de la vida, entre un 10-20% se cronifica, con riesgo de suicidio, incluso con tratamiento específico. El pronóstico es peor cuanto mayor sea el número de recaídas.

6.3. Trastorno distímico o distimia Se caracteriza por un estado de ánimo crónicamente deprimido durante la mayor parte del día. La mayoría de los días durante un mínimo de 2 años, con periodos donde el paciente se ha sentido bien y periodos donde se ha sentido cansado y deprimido. Se acompaña de: • Pérdida o aumento de apetito, insomnio o hipersomnia, falta de energía o fatiga, baja autoestima, dificultad en la concentración o en la toma de decisiones, sentimientos de desesperanza, rumiación obsesiva, queja continua. • En general son capaces de afrontar las exigencias de la vida diaria. • Comienza en la juventud, y son personas propensas a sufrir episodios de depresión mayor y abusar del alcohol y de psicoestimulantes.

6.3.1. Criterios para el diagnóstico de trastorno distímico según el DSM-IV a) Estado de ánimo crónicamente depresivo la mayor parte del día de la mayoría de los días, manifestado por el sujeto u observado por los demás, durante al menos 2 años. En los niños y adolescentes, el estado de ánimo puede ser irritable y la duración debe ser de, al menos, 1 año. b) Presencia de dos o más de los síntomas siguientes mientras está deprimido: pérdida o aumento del apetito, insomnio o hipersomnia, falta de energía o fatiga, baja autoestima, dificultades para concentrarse o para tomar decisiones, sentimientos de desesperanza. c) Durante el período de 2 años (1 año en niños y adolescentes) de la alteración, la persona no ha estado sin síntomas de los criterios A y B durante más de 2 meses seguidos.

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d) No ha habido ningún episodio depresivo mayor durante los primeros 2 años de la alteración (1 año para niños y adolescentes). e) Nunca ha habido un episodio maníaco, un episodio mixto o un episodio hipomaníaco, y nunca se han cumplido los criterios para el trastorno ciclotímico. f ) Los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos directos de una sustancia o a una enfermedad médica. g) Los síntomas causan un malestar clínicamente significativo con deterioro social, laboral, o de otras áreas importantes de la actividad del individuo. La evolución es crónica aunque con oscilaciones.

tante resistencia a la fatiga. Aumento de apetito con el consiguiente aumento de peso. Alteración del ritmo menstrual (amenorrea). Todas estas alteraciones que aparecen en la manía son lo suficientemente graves y comprometedoras como para, en la mayoría de los casos, requerir hospitalización. Hipomaníaca Se presenta como una manía suave que incluye los síntomas propios de la manía pero más leves. Es menos incapacitante. No requiere ingreso hospitalario en la mayoría de los casos. No se acompaña de sintomatología psicótica.

Fase depresiva

6.4. Trastorno bipolar

La fase depresiva del trastorno bipolar es similar a los demás tipos de depresión. La persona se siente cansada, sin ilusión por nada, apática y desmotivada.

La enfermedad bipolar llamada maníaco-depresiva es una enfermedad grave que presenta alteraciones del humor, alternando episodios depresivos y episodios maníacos, en el que el estado de ánimo es cambiante (EIR 12-13, 152), hasta el punto de requerir la hospitalización.

Cualquier acto sencillo o rutinario le supone un enorme esfuerzo. Alteración del sueño, del apetito y de la conducta sexual que pierde todo interés. Descuido de las actividades higiénicas más elementales. Pueden sentir ansiedad, o ideas repetitivas de tipo negativo, con deseos de morir. En casos graves pueden darse ideas delirantes de contenido depresivo, de ruina o de culpa.

Las personas afectadas presentan durante días, semanas o meses periodos de pérdida por interés en sus actividades habituales, falta de concentración, intensa apatía y alteraciones del sueño y del apetito (tanto en el sentido de aumento como de disminución).

6.4.1. Manifestaciones clínicas Estos síntomas son comunes a las diversas formas de depresión. Sin embargo, estos pacientes sufren episodios inversos en los que se sienten capaces de cualquier cosa, se embarcan en numerosos proyectos, hablan en exceso, gastan el dinero y se molestan fácilmente cuando se les lleva la contraria. Estas fases reciben el nombre de manía o hipomanía según su intensidad. Algunas presentan fases mixtas, en las que se entremezclan síntomas de depresión y síntomas de euforia.

6.4.2. Fases del trastorno bipolar Fase maníaca Manía Se caracteriza por la alteración del humor básico por exceso. • Alteraciones afectivas o emocionales: alegría patológica, inmotivada, intensa y desadaptada. Euforia, exaltación y expansividad. Labilidad afectiva. Irritabilidad • Alteraciones del pensamiento: pensamiento rápido con fuga de ideas. Ideas megalomaníacas que pueden ser delirantes. Dificultad de concentración. • Alteraciones de conducta: verborrea, hiperactividad que puede llegar a la agitación psicomotriz. Disminución de la capacidad de autocrítica, de la prudencia que les lleva a realizar gastos económicos excesivos, creer en proyectos inalcanzables y realizar actividades placenteras de alto riesgo. Desinhibición sexual y promiscuidad sexual. • Alteraciones somáticas: sueño alterado con disminución de la necesidad de dormir (pueden dormir 2-3 h y no sentirse cansados). Impor-

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6.4.3. Criterios para el diagnóstico de trastorno bipolar según el DSM-IV a) b) c) d)

Presencia (o historia) de uno o más episodios depresivos mayores. Presencia (o historia) de, al menos, un episodio hipomaníaco. No ha habido ningún episodio maníaco ni ningún episodio mixto. Los síntomas provocan malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral, etc.

6.4.4. Pronóstico Sigue un curso cíclico, con episodios maníacos, un único episodio maníaco aislado o recaídas periódicas. De un 10 a un 20% se cronifican.

¡!

Recuerda Las características de la fase maníaca son euforia y humor cambiante; desinhibición de los impulsos, especialmente los sexuales; fuga de ideas y rapidez del pensamiento; ideas delirantes de grandeza; disminución del rendimiento intelectual; estados de agitación, infatigabilidad y disminución de la necesidad de dormir.

6.5. Ciclotimia Es una variante menor del trastorno bipolar de intensidad leve y de carácter crónico. Cursa con episodios depresivos similares a la distimia, alternados con episodios hipomaníacos, que se caracterizan por: • Euforia, hipervitalidad, actividad incansable, grandiosidad, verborrea, irritabilidad, trastorno de conducta, etc. • Siempre de intensidad menor en relación al trastorno bipolar.

TEMA 6. Trastornos del humor afectivo o del estado del ánimo

6.5.1. Criterios para el diagnóstico de trastorno ciclotímico según el DSM-IV a) Presencia, durante al menos 2 años, de numerosos periodos de síntomas hipomaníacos y de síntomas depresivos, que no cumplen los criterios para un episodio depresivo mayor. En los niños y adolescentes, la duración debe ser de mínimo 1 año.

b) Durante el periodo de más de 2 años (1 año en niños y adolescentes), la persona no ha dejado de presentar los síntomas del criterio A durante un tiempo superior a los 2 meses. c) Durante los primeros 2 años de la alteración, no ha presentado ningún episodio depresivo mayor, episodio maníaco o episodio mixto. d) Los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (droga, medicamento o una enfermedad médica). e) Los síntomas provocan malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad de la persona. La evolución es crónica aunque con oscilaciones.

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TEMA

7 Trastornos de la personalidad

21

La personalidad hace referencia a nuestra forma de ser y a un conjunto de rasgos emocionales y conductuales característicos de cada persona. El desarrollo de estos aspectos psicológicos personales depende de la propia biología y de la relación que se establezca con el entorno. El trastorno de la personalidad se da cuando este conjunto de rasgos se muestra en exceso, por encima de lo que es habitual en la mayoría de las personas, causando desadaptación y malestar en la persona que lo sufre. La personalidad comienza a desarrollarse en la infancia sobre un fondo genético y en la respuesta a los retos y experiencias de la vida. De acuerdo con las diferencias individuales y los episodios vitales, las personas piensan, sienten y se comportan de diversas formas. Un punto fuerte de la raza humana es su diversidad. Las manifestaciones reconocidas en la infancia/adolescencia continúan en la edad adulta. Representan desviaciones significativas de como la persona normal de una cultura determinada: percibe, piensa, siente y se relaciona con los demás. Se acompañan de tensión subjetiva y de dificultades de adaptación social.

7.1. Etiología No existe certeza de que en los factores etiológicos de los trastornos de personalidad, exista multicausalidad. • Factores genéticos: hay estudios que avalan una mayor incidencia de trastornos de personalidad en hijos de padres con estos trastornos. • Factores psicológicos predisponentes de la infancia-adolescencia. Déficit de atención y trastornos de conducta. Problemas de identidad. Enfermedades crónicas, ansiedad de separación. • Factores de maduración: retraso en la maduración de la personalidad del individuo. • Factores sociales: educación, modelos paternos, entorno familiar y social. • Factores biológicos: muy investigados, hipótesis sobre anomalías en EEG.

7.2. Epidemiología Los datos epidemiológicos más coincidentes según los diversos estudios y diferentes subtipos son: paranoide: 0,5-2,5%; esquizoide: 3-7%; esquizotípico: 3%; histriónico: 2-3% (se manifiesta 2:1 en mujeres); disocial: 3% en hombres, 1% en mujeres; inestabilidad emocional: 1-2% (más frecuente en mujeres); dependiente: 3% (más frecuente en mujeres); evitación: 1-10%; anancástico u obsesivo-compulsivo: 4% (más frecuente en mujeres). Los estudios epidemiológicos aportan cifras y resultados muy dispares, en función de la población o de la metodología empleada.

7.3. Curso y pronóstico Su curso es crónico. Algunos pacientes mejoran en la segunda mitad de la vida. El pronóstico está en función del deterioro: social, laboral, legal, relacional. Tienen comorbilidad con otros trastornos psiquiátricos tales como: depresión, ansiedad, abuso de drogas, descompensaciones psicóticas.

7.4. Manifestaciones clínicas Preguntas EIR ·· EIR 07-08, 88

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¿?

Las características que presentas estos pacientes son: • Se desvía de forma marcada de las actuaciones en la cultura de la persona. • Es permanente e inflexible.

TEMA 7. Trastornos de la personalidad

• • •

• •

• • • • • •

Estable a lo largo del tiempo. Produce sufrimiento en la persona y deterioro en el desarrollo de sus funciones. Actitudes y comportamiento con falta de armonía, que afectan a aspectos de la personalidad: afectividad, excitabilidad, control de los impulsos, formas de percibir y de pensar, estilo de relacionarse con los demás. Alteración de la percepción del yo. La identificación del propio yo es una parte del desarrollo normal de la persona. Comienza en la lactancia (diferenciar a la madre del cuidador). La identidad incluye la capacidad de: diferenciar el propio yo del de los demás. Integración de los roles social y laboral. Los valores y conductas elegidos. Los roles de identidad sexual. Creencias sobre la sexualidad y la intimidad. Creencias políticas y religiosas. Los patrones del pensamiento están distorsionados. La forma de comportamiento anormal es duradera y de larga evolución.

Una persona con trastorno de personalidad tiene: • Pocas estrategias para relacionarse con los demás. • Escaso control de los impulsos. • Patrones de pensamiento y formas de percepción diferentes. • Diferente gama e intensidad del afecto en relación con lo demás de su cultura.

7.5. Formas clínicas • •

Alteraciones de la personalidad sin etiología concreta conocida: conducta extraña o excéntrica. Transformaciones de la personalidad secundarias a: experiencia catastrófica, enfermedad psiquiátrica, patología cerebral.

7.6. Tipos de alteraciones de la personalidad 7.6.1. Extraños o excéntricos Este grupo de personas se caracteriza por una incapacidad para iniciar y mantener relaciones con otras personas. Presentan introversión, así como una frialdad afectiva, con dificultad para aprender las habilidades sociales básicas (EIR 07-08, 88). Son individuos raros, solitarios y carentes de sentido del humor. Tampoco acostumbran a afiliarse a asociaciones ni se muestran solidarios con su entorno. Son vulnerables a la patología psiquiátrica, especialmente a los trastornos psicóticos, afectivos y al consumo de drogas. Afecta aproximadamente al 5% de la población general. Dentro de este grupo se clasifican los siguientes: • Paranoide: existe una marcada desconfianza y suspicacia hacia las personas de su entorno, rígido, normativo (creen ver significados ocultos). Desconfiado (resentido), son reticentes a confiar en los otros y sospechan de ellos de forma continua y sin fundamento, albergando rencores durante mucho tiempo. Hipersensible al juicio. Creen continuamente que su pareja y amigos le son infieles de forma injustificada.

•

•

Esquizoide: presentan una restricción en sus expresiones afectivas y un distanciamiento social frío e insensible, distante, aislado de los demás (indiferencia hacia los demás) (EIR 07-08, 88). Se muestran solitarios, con escaso interés sexual, no disfrutan con casi ninguna actividad, no tienen amigos íntimos ni relaciones con casi nadie y no desean tener ningún tipo de relación personal, incluida la familia, afectividad inapropiada (no obtiene gratificación con relaciones cercanas). Conducta extravagante. Esquizotípico: además de presentar déficits sociales y personales, es frecuente el comportamiento excéntrico y la presencia de distorsiones perceptivas. Presentan creencias extrañas o mágicas (telepatía, clarividencia, magia, etc.). Presentan ilusiones y el pensamiento y el lenguaje es extravagante (excesivamente metafórico y vago). Suelen presentar una apariencia física muy peculiar o excéntrica, una ansiedad social excesiva con temores paranoides y un malestar intenso.

T. PARANOIDE DE LA PERSONALIDAD

Extraños o excéntricos

T. ESQUIZOIDE DE LA PERSONALIDAD

T. ESQUIZOTÍPICO DE LA PERSONALIDAD

Desconfiado

Afectividad inapropiada

Malestar intenso en las relaciones personales

Hipersensibilidad

Frío, distante, aislado de los demás (EIR 07-08, 88)

Distorsiones cognitivas o perceptivas

Rígido, normativo

Conducta extravagante

Excentricidades del comportamiento

Tabla 6. Trastornos de la personalidad extraños o excéntricos

7.6.2. Emocionalmente volubles (inmaduros) Las personas inmaduras se caracterizan por su labilidad afectiva y una emotividad acompañada de conductas descontroladas. Suelen ser caprichosos, necesitan de refuerzos continuos, con baja tolerancia a la frustración, que les produce un gran malestar. Se muestran resistentes al aprendizaje social y están muy atentos a las señales gratificantes. • Antisocial o disocial: muestran un patrón de desprecio y violación de los derechos de los demás. Son deshonestos y utilizan mentiras continuamente, estafas por beneficio o placer, son impulsivos, irritables y agresivos, irresponsables con su entorno familiar y social, carecen de remordimientos. Se suele iniciar el trastorno disocial antes de los 15 años, pero la persona debe tener al menos 18 años para ser diagnosticado del trastorno antisocial de la personalidad. • Límite (o borderline): es un patrón de inestabilidad emocional en las relaciones interpersonales, la autoimagen/autoestima, la afectividad y una notable impulsividad. Alterna entre la idealización y la máxima devaluación de su entorno de relaciones, se muestran dañinos para sí mismos y para los demás, con conductas peligrosas (drogas, conducir peligrosamente, amenazas suicidas –del 8 al 10% consuman el suicidio– y autoagresividad). Manifiestan sentimientos crónicos de vacío. • Histriónico: es un patrón de emotividad exagerada y un deseo continuo de ser el centro de atención, mostrándose incómodos cuando no lo son. Suelen ser provocadores y seductores sexualmente, con una emotividad superficial y cambiante. Se centran en el aspecto físico y su lenguaje es superficial e inconcreto. Muestran mucho dramatismo

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•

y teatralidad y son altamente sugestionables. Quejas somáticas y de conversión. Narcisista: es un patrón de grandiosidad, necesidad de admiración y una sensación subjetiva de estar por encima de los demás, careciendo de empatía. Se muestran preocupados por fantasías de éxito y poder, se creen especiales y únicos. A menudo envidian a los demás, son soberbios, se aprovechan de los otros explotándoles para su beneficio.

7.6.3. Ansiosos y temerosos La biografía de estas personas está marcada por su miedo patológico. Son muy sensibles a las señales de castigo que interfieren en su conducta, impidiendo el aprendizaje. Presentan miedo a hacer el ridículo, a ir a la escuela, a hacerse daño y a cualquier actividad que suponga una novedad para ellos. Viven en un mundo de fantasía, puesto que no se valen de la acción para realizar actividades nuevas, manteniéndose en un mundo mágico y lleno de supersticiones. Carecen de estrategias de afrontamiento: no se han enfrentado a los problemas, ante situaciones estresantes pueden comportarse de modo muy inhibido o de forma explosiva y desorganizada. Los hechos nuevos les originan conflictos y tienden a defenderse utilizando mecanismos de defensa como la racionalización, la negación y la proyección. Dentro de este grupo están: • Por evitación (ansioso de personalidad): es un patrón de comportamiento social inhibido, sentimientos de incompetencia e hipersensibilidad a la evaluación negativa. El miedo a las críticas, al ridículo o el rechazo provoca que eviten trabajos o actividades sociales, eludiendo la implicación y se perciben inferiores a los otros y personalmente poco interesantes e inseguros. • Por dependencia: es un patrón de comportamiento sumiso y pegajoso relacionado con una excesiva necesidad de ser cuidado. Suelen mantener la necesidad de dependencia de la infancia con necesidad excesiva de que se ocupen de ellos, mostrándose sumisos y temerosos de la separación. Esta situación conduce a una gran dificultad en el momento de tomar decisiones, de expresar desacuerdo, de iniciar proyectos y se sienten excesivamente desamparados ante la soledad. Necesitan estar acompañados, y si se produce una separación con su pareja, buscan rápidamente una nueva relación. • Obsesivo-compulsivo (anacástico de personalidad): en este trastorno de la personalidad se presenta una preocupación rigurosa por el orden y el perfeccionismo, careciendo entonces de flexibilidad, espontaneidad y eficiencia. Tienen pensamientos recurrentes y conductas rituales. Se preocupan mucho por los detalles, las normas, los horarios, interfiriendo este afán de perfección con la consecución de las tareas. Se centran en el trabajo y se muestran intolerantes e in-

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flexibles en aspectos de normas, aspectos éticos y de religión. No delegan trabajos, suelen ser muy avaros (en previsión de catástrofes en el futuro) y son muy rígidos y obstinados. Perfeccionistas, normativos y escrupulosos.

7.7. Tratamiento El tratamiento presenta ciertas dificultades, que radican principalmente en la falta de colaboración del sujeto y de su entorno, lo que se debe a que no siempre existe una sensación de anomalía en la personalidad o en el carácter. Otra dificultad es la existencia de importantes alteraciones emocionales y el déficit de aprendizajes sociales, que acentúan el retraimiento. El tratamiento farmacológico es sintomático. Se prescriben psicofármacos: antidepresivos (mejoran el estado de ánimo) y ansiolíticos (mejorar la tolerancia al estrés). La psicoterapia dinámica, psicoterapia cognitivo-conductual, psicoeducación y técnicas psicosociales han demostrado ser muy eficaces para paliar los síntomas; la persistencia del terapeuta atenúa la psicopatología y reduce la conflictividad del paciente con su entorno. Las personas con estos trastornos generalmente no buscan ayuda, solamente lo hacen cuando su comportamiento ha causado problemas.

7.8. Cuidados de enfermería Los cuidados de enfermería están enfocados a restablecer los trastornos de conducta en el medio social, laboral y personal, dirigidos a conseguir: • Equilibrio emocional. • Habilidades de interacción social. • Autocontrol de la agresión. • Autocontrol de la ansiedad. • Establecimiento de límites.

¡!

Recuerda El trastorno de la personalidad se puede clasificar en tres grupos: extraños o extravagantes: esquizoide, esquizotípico, paranoide; inmaduros: antisocial, límite, narcisista, histriónico; temerosos: evitativo, dependiente, obsesivo.

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El suicidio se asocia a las necesidades frustradas o insatisfechas, sentimientos de desesperanza e impotencia que puede conllevar a un impulso autodestructivo, al interiorizar la persona su ira, con el fin de salir de una situación psicológica percibida como intolerable. La persona con el intento puede buscar atención, o ayuda o manipular a alguien con su conducta.

8.1. Tentativa suicida La tentativa suicida es el acto humano de autolesionarse con la intención consciente o inconsciente de acabar con la vida. No siempre los intentos de suicidio tienen la muerte como objetivo. No existe una definición única aceptable del suicidio, la única condición es que la muerte debe ser autoinducida. El impacto personal del suicidio en la familia y comunidad, en general, es importante, debido a que se trata de un hecho inesperado, además, de las razones religiosas, que puede hacer de ello un hecho incomprensible para la familia.

TEMA

8 El suicidio y el paciente suicida

Una característica es que la persona casi siempre refiere su intención en uno u otro momento previo a la muerte. El intento de suicidio incluye una mayor variedad de comportamientos autodestructivos, desde actos que amenazan la vida hasta otros menos peligrosos, quizá dirigidos a llamar la atención.

8.2. Epidemiología Según tasas oficiales, en España existe una prevalencia de 7/100.000 suicidios al año. La frecuencia de suicidios consumados es mayor entre los hombres, aunque los intentos de suicidio son el doble entre las mujeres. Las tasas más altas de suicidios aparecen en personas de avanzada edad (mayores de 65 años) y durante los últimos años ha aumentado en los jóvenes (adolescentes).

8.3. Etiología Las causas más frecuentes son: depresión, esquizofrenia crónica, alcoholismo y toxicomanías. Los pacientes con trastornos de personalidad, problemas médicos, sociales, etc., llevan a cabo intentos de suicidio no letales o amenazas del mismo.

8.4. Manifestaciones clínicas El cuadro suicida puede aparecer de tres formas: • Paciente que muestre pensamientos suicidas y los verbalice pero sin ninguna iniciativa para llevarlo a cabo. • Paciente que ha realizado una tentativa suicida como llamada de atención (sería el caso de tomarse las pastillas y decírselo a sus familiares). Es la forma más frecuente y se tiende a infravalorarlos pero es importante tenerlos en cuenta pues en la tentativa a veces llegan a consumar el suicidio. • Paciente que ha cometido un intento de suicidio con ideas claras de consumarlo (sabiendo que está solo en casa, pero en el último momento y de manera imprevista alguien llega y le socorre). Es importante saber que la conducta suicida puede aparecer en cualquier categoría diagnóstica psiquiátrica y que en cualquiera de sus formas debe ser considerada importante. En todo paciente que acude a urgencias por un intento de suicido es importante explorar en la entrevista los siguientes aspectos, que nos indicarán la gravedad del acto y la probabilidad de repetición:

Preguntas EIR

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·· EIR 12-13, 161 ·· EIR 04-05, 92

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• • • • •

Historia personal o familiar de conducta suicida. Episodio de delirio o alucinación que haya ocasionado la conducta autolítica. Si había calculado la posibilidad de rescate o ayuda. Saber si fue un acto impulsivo o premeditado. El método utilizado: nos va a indicar la intencionalidad (venoclisis, disparo o ahorcamiento son más graves que la ingestión de pastillas).

Tanto el riesgo como los suicidios consumados aumenta con la edad, lo que se debe fundamentalmente a cambios vitales importantes y situaciones de aniversario (duelo no resuelto) (EIR 04-05, 92).

8.5. Actitud profesional ante un paciente suicida Como norma general, se recomienda tomar siempre en serio todas las amenazas suicidas, considerando la posibilidad en cualquier paciente que muestra sensación de desamparo o desesperanza. Se debe preguntar sobre la ideación suicida: planes y métodos puede suponer alivio, sobre todo en pacientes con una historia de frecuentes lesiones, bien por consumo de alcohol o drogas o en pacientes depresivos. Mostrar empatía, pues el suicidio es una cuestión muy personal; mostrar una actitud tranquila y no crítica y establecer un cierto grado de comunicación personal, antes de preguntar de forma directa sobre el suicidio son actitudes a seguir. A veces resulta útil recoger información de la familia y de amigos. Preguntar al paciente sobre el suicidio no pone esta idea en su mente. Es un error

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evitar el tema por temor a hacerlo ya que el paciente puede sentir alivio, al ser interrogado por estas intenciones. Es muy importante saber escuchar: no enfrentarnos a su idea suicida. No dejar solo al paciente hasta ser evaluado. Recoger información sobre la conducta suicida, métodos y planes.

8.6. Tratamiento El tratamiento farmacológico dependerá del trastorno de base que causa el episodio: en trastornos psicóticos, neurolépticos; en depresiones, antidepresivos. Se debe tener en cuenta que la mayoría de estos fármacos son potencialmente letales en sobredosis. La decisión de ingreso dependerá de: • La sospecha de que se produzca el suicidio en un futuro próximo. • La necesidad de tratamiento de la enfermedad de base. • Las repercusiones del intento. Los objetivos básicos en la relación terapéutica serán: aumentar la autoestima destacando las áreas más favorables del paciente, ayudarle a elaborar estrategias para solucionar el problema que le llevó al acto suicida (si existe un desencadenante claro) y hacerle saber qué apoyo emocional tiene. Se deben evitar actitudes de reproche y paternalistas. Tratar de trasmitir la información de la manera más objetiva posible (EIR 12-13, 161). Retirar los objetos que puedan ser peligrosos para la persona (sobre todo si queda ingresado).

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La ansiedad es un sentimiento de incomodidad que activa el sistema nervioso autónomo en respuesta a una amenaza vaga e inespecífica (Carpenito). La ansiedad difiere del miedo porque el miedo es una respuesta a una amenaza conocida. La podemos definir como “el estado de alerta frente a amenazas físicas o psíquicas que hace posible emitir una respuesta para enfrentarse o defenderse de esa amenaza”. La ansiedad no es un proceso patológico sino que es absolutamente necesario presentarla en cierto grado; es un estímulo que nos mantiene alerta continuamente. Se transforma en patológica cuando: impide a la persona desarrollar actividades cotidianas, produce sentimientos de inseguridad y dificulta las relaciones con los demás y la adaptación con el entorno. Algunos autores diferencian entre ansiedad, que correspondería a las manifestaciones psicológicas como el desasosiego, malestar indefinido, sensación de muerte o de volverse loco, y angustia, que se relacionaría con la sintomatología fisiológica como el aumento de la frecuencia cardíaca, taquipnea, temblor, dolor precordial, sudoración, mareos, etc. De ahí que a la crisis de pánico no se la denomine clínicamente crisis de ansiedad.

¡!

Recuerda La ansiedad es de componente psicológico y la angustia es de componente fisiológico.

TEMA

9 Trastornos de ansiedad

9.1. Etiología El manual Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders enumera varios trastornos relacionados con la ansiedad. Dentro de las muchas características que todos ellos presentan, la característica que tienen en común es la ansiedad (American Psychiatric Association, 2000). Los trastornos de ansiedad están producidos por una compleja interacción de factores: • Biológicos: genéticos (antecedentes familiares en primer grado). Pacientes con elevada respuesta al estrés y a las sustancias estimulantes. Antecedentes de trastornos de ansiedad en la infancia. Existencia de patología psiquiátrica: depresión, esquizofrenia, abuso de alcohol, cocaína, anfetaminas y otros fármacos. Otras enfermedades: hipertiroidismo, feocromocitoma, hipoglucemia, síndrome premenstrual, enfermedades crónicas y dolorosas. • Psicosociales: miedo al rechazo y desaprobación. Baja autoestima. Poca tolerancia a la frustración. Teoría existencialista: “angustia vital” o angustia de vivir en un mundo absurdo en el que es inevitable la muerte.

9.2. Epidemiología Se calcula que entre un 7-8% de la población presenta trastornos de ansiedad, sabiendo que no todos los casos están declarados.

9.3. Manifestaciones clínicas Puede presentarse una amplia gama de manifestaciones. Las más frecuentes son: • Manifestaciones físicas: cardiovasculares: taquicardia, aumento de la presión arterial, dolor precordial. Respiratorias: taquipnea o bradipnea, presión en el tórax, sensación de ahogo, nudo en la garganta, jadeo. Neuromusculares: aumento de los reflejos, rigidez, temblor, inquietud, movimientos torpes. Gastrointestinales: pérdida de apetito, repulsión hacia los alimentos, dolor o malestar abdominal, náuseas, acidez, diarreas. Urinarias: micciones frecuentes. Piel: rostro sofocado (rubor facial), sudoración (sobre todo en palmas de las manos), picor, escalofríos (EIR 12-13, 37). • Manifestaciones intelectuales: anticipación del displacer: prever que lo que va a suceder no será grato. Sensación de catástrofe inminente. Gran dificultad para concentrarse, incluso bloqueo del pensamiento. Dificultad para tomar decisiones. Sobrerreacción a estímulos. Sensación de culpabilidad, bajo estado de ánimo, desesperanza. Preocupación por el futuro.

Preguntas EIR ·· ·· ·· ··

¿?

EIR 12-13, 37 EIR 09-10, 95 EIR 07-08, 87 EIR 04-05, 85

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Manifestaciones conductuales: conductas de evitación respecto a grupos de gente. Mirada huidiza. Miedo a perder el control. Tartamudeo. Tocar con frecuencia a la otra persona mientras se está hablando. No hablar o hablar continuamente en grupos. Inhibición o reacción de hostilidad. Manifestaciones emocionales: sensación de culpabilidad. Bajo estado de ánimo, desesperanza. Miedo al futuro.

La experiencia de la ansiedad parece originarse en el encéfalo subcortical o primitivo, específicamente en el sistema límbico (Braun y Anderson).

9.3.1. Manifestaciones clínicas de la ansiedad y el miedo Manifestaciones de la estimulación sináptica. Aumento de la frecuencia cardíaca. Aumento de la presión arterial. Pupilas dilatadas. Piel fría. Piloerección “pelos de punta”. Disminución de la motilidad digestiva.

9.4. Grados de ansiedad Hildegard Peplau describió cuatro grados o niveles de ansiedad cuyos efectos se pueden observar a través de las conductas de las personas en esas situaciones : leve, moderado, intensa o grave y pánico o angustia (Tabla 7).

9.5. Mecanismos de adaptación a la ansiedad Las personas intentan superar la ansiedad y, con el fin de conseguirlo, utilizan diversos mecanismos de adaptación. La incapacidad de enfrentarse constructivamente a la ansiedad es una de las causas más importantes de la conducta patológica. Generalmente, las personas tienen dos maneras de reaccionar: • Reacciones conscientes. Son aquéllas que intentan superar de forma realista las demandas que le impone la situación de ansiedad: -- Conducta de ataque: destinada a eliminar o superar el obstáculo que genera ansiedad. -- Conducta de evitación o retraimiento: destinada a eludir el obstáculo que produce la ansiedad, bien sea de forma física o psicológica. -- Conducta de compromiso: cuando se sustituyen los objetivos o se sacrifican algunos aspectos de las necesidades personales. GRADOS ANSIEDAD

Reacciones inconscientes. Suponen un cierto engaño personal y distorsión de la realidad y pueden acabar siendo una respuesta de mala adaptación frente a la ansiedad, es decir, pueden ser positivas o negativas dependiendo de cómo se las utilice.

9.6. Diagnóstico Para emitir un diagnóstico de ansiedad deben cumplirse las siguientes premisas: • Temor desproporcionado a la situación causante. • Este temor no puede ser explicado o razonado lógicamente. • Sensación de que se escapa al control voluntario. • Tendencia a la evitación de la situación o del objeto. • El episodio aparece acompañado de respuestas fisiológicas.

9.7. Formas clínicas 9.7.1. Cuadros de ansiedad Crisis de angustia o ataques de pánico Se caracterizan por la aparición repentina, en ocasiones sin causa aparente de disnea, sensaciones de ahogo, taquipnea, mareo o sensación de inestabilidad, palpitaciones o taquicardia, sudoración, temblores, parestesias, escalofríos, dolor u opresión precordial, miedo a morirse o a volverse loco (EIR 09-10, 95). Este episodio suele durar unos 15-30 min y a veces puede provocar un desmayo, generalmente relacionado con la hipocapnia secundaria a hiperventilación. En muchos casos la persona relaciona directamente el lugar o la situación donde apareció la crisis con la crisis en sí y desarrolla conductas de evitación que pueden llegar a ser incluso fóbicas. Epidemiología Tiene una prevalencia entorno al 3% de la población en general. Etiología Puede tener un sustrato biológico (los estudios no son concluyentes). Sí que existen factores predisponentes, como pueden ser: haber vivido acontecimientos vitales, por ejemplo, separación en la infancia, etc.

EFECTOS SUBJETIVOS

CONDUCTA OBSERVABLE

Leve

Estado de alerta, la percepción y la atención están incrementadas. Conserva la capacidad para afrontar y resolver problemas

Motiva el aprendizaje, aumenta el flujo verbal y la voz tiene un tono más alto. Puede presentar un ligero temblor, insomnio y sensación de malestar y agotamiento físico

Moderada

Disminución de la atención, de la percepción, de la capacidad de análisis objetivo de realidad y dificultad de concentración

Capaz de mantener la atención en un punto focal. Aumento de la frecuencia cardíaca y respiratoria pudiendo presentar temblores y estremecimientos

Incapacidad de concentración, percepción muy reducida de la realidad y la atención se centra en sus preocupaciones

Puede presentar taquicardia, dolor de cabeza, náuseas y vómitos. Se siente atrapado, amenazado, abandonado

Distorsión de la percepción real, incapacidad para comunicarse o actuar, puede pasar de una idea a otra. Se percibe como una amenaza a la supervivencia

Sentimientos de irrealidad, confusión, terror, ensimismamiento. Se puede expresar con violencia hacia uno mismo o hacia los demás. Pérdida de control de sí mismo y sobre el medio

Intensa o grave Pánico o angustia

Tabla 7. Niveles o grados de ansiedad según Hildegard Peplau

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•

TEMA 9. Trastornos de ansiedad

Curso y pronóstico Es imprevisible y, a largo plazo, según los estudios sobre este trastorno, se puede llegar a desarrollar: úlcera gastroduodenal, hipertensión arterial y abuso de psicofármacos, entre otros. Es incapacitante debido a que limita la actividad social y laboral de la persona.

tuaciones en las que puede ser difícil la salida o en las que no dispone de ayuda si presentase una crisis de angustia en actos multitudinarios, grandes almacenes, etc. La persona evita las situaciones que le producen miedo o las soporta con mucha ansiedad y sufrimiento o precisa la presencia de otra persona para enfrentarse a ellas (American Psychiatric Association). Epidemiología

Diagnóstico Se siguen los criterios establecidos para el diagnóstico de crisis de pánico según el DSM-IV. Periodo de tiempo pequeño de miedo o incomodidad intensos que se acompaña de cuatro o más de los siguientes síntomas de inicio brusco y que alcanza su máxima expresión en 10 min: • Palpitaciones, sacudidas del corazón o taquicardia, sudoración, temblores o estremecimientos, sensación de ahogo o falta de aliento o asfixia, sensación de atragantamiento, dolor o malestar torácico, náuseas o molestias abdominales, sensación de mareo, inestabilidad o desvanecimiento, desrrealización (sensación de irrealidad) o despersonalización (estar separado de uno mismo), miedo a perder el control o volverse loco, miedo a morir, parestesias (entumecimiento u hormigueo) y escalofríos o sofocos.

Trastorno de ansiedad generalizado Existe un estado de ansiedad y preocupación crónica y permanente durante un periodo largo, que el DSM-IV establece en 6 meses. Se suele acompañar de alteraciones del sueño, trastornos somáticos, dificultad para concentrarse, dolores de cabeza, irritabilidad, inquietud, tensión muscular. Típicamente origina alteraciones en la vida social y laboral de la persona.

9.7.2. Trastornos fóbicos La fobia consiste en un miedo irracional, incontrolable, desproporcionado y persistente ante una situación social, una actividad u objeto que provoca, a la vez, una actitud de evitación (EIR 07-08, 87). Si no puede llevarse a cabo esta evitación aparecen síntomas de ansiedad, miedo, vergüenza, etc. La persona es consciente de que el miedo es irracional pero no puede evitarlo. La origina un gran malestar para la persona e implicaciones en la vida laboral, social o personal. Para diferenciar las fobias de los miedos hay que tener en cuenta las siguientes características: • Son desproporcionadas a las situaciones que las crean. • No es posible razonar con la persona sobre la fobia. • Se encuentra fuera del control voluntario de la persona. • Conduce a la evitación del objeto fóbico (EIR 04-05, 85). La prevalencia de este trastorno está alrededor del 7%, aunque sólo el 0,2% es altamente incapacitante. Existen multitud de fobias a gran cantidad de objetos, animales o situaciones. La mayoría de los miedos desaparecen con la edad. Hay algunos que se transforman en fobias, como consecuencia de: episodios traumáticos (como quedar atrapado en un armario o ser atacado por un animal). Crisis de angustia inesperadas en la situación temida. Observar a otras personas en la situación temida, por ejemplo ver a alguien caer desde una altura.

Agorafobia La agorafobia es miedo a espacios abiertos y aglomeraciones. En la actualidad se caracteriza por ansiedad al encontrarse la persona en lugares o si-

La agorafobia prevalece entre un 0,6 y 6% de la población en general. Mayor frecuencia en mujeres. Curso y pronóstico Tiende a la cronicidad y, si no se trata, la sintomatología se agrava.

Fobia simple o específica Es un miedo excesivo a un objeto o situación específica que induce la persona a evitar el estímulo. Las personas afectadas tienen una reacción de ansiedad inmediata en respuesta a la situación temida, que puede adoptar la forma de una crisis de angustia. Algunas formas de fobias específicas son miedo a los animales, a volar, a las alturas o a las agujas. El diagnóstico de fobia simple sólo se establece si el comportamiento de evitación interfiere con la rutina normal de la persona (Tabla 8): • Temor a los animales: zoofobia (perros, gatos, reptiles, insectos, roedores, murciélagos, etc.). • Temor a fenómenos naturales (rayos, agua, oscuridad, alturas, tormentas, fuego, etc.). • Fobia a aspectos de la medicina (sangre, heridas, inyecciones). • Fobia a situaciones (montar en avión, barco, ascensores, túneles, puentes, etc.). • Otras fobias. Por ejemplo a ruidos, gritos, armas, suciedad, alimentarias, etc. Los primeros síntomas de la fobia específica habitualmente se producen durante la infancia, aunque pueden aparecer en la edad adulta.

NOMBRE CLÍNICO

OBJETO O SITUACIÓN TEMIDA

Acrofobia

Alturas

Agorafobia

Espacios abiertos

Ailurofobia

Datos

Apifobia

Abejas

Astrafobia

Rayos

Aviofobia

Volar

Claustrofobia

Espacios cerrados

Cinofobia

Perros

Entomofobia

Insectos

Gefirofobia

Fuentes

Hematofobia

Sangre

Hidrofobia

Agua

Microfobia

Gérmenes

Monofobia (o autofobia)

Estar solo

Misofobia

Suciedad

Nosofobia

Enfermedades

Nictofobia

Oscuridad, noche

Pirofobia

Fuego

Yatrofobia

Médicos

Zoofobia

Animales

Tabla 8. Algunas de las muchas fobias específicas

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Manual CTO de Enfermería, 6.ª edición

Epidemiología La fobia simple tiene una prevalencia entre 4,5 y el 11,8% de la población en general. La edad media de aparición está entorno a los 12 años. Curso y pronóstico Curso crónico y mal pronóstico si su inicio es precoz, por limitar el desarrollo psicológico de quien la padece.

Fobia social Se caracteriza por miedo marcado y persistente a las situaciones sociales o actuaciones en público concretas, puede ser a grupos de personas en general o a gente determinada con las que puede sentir vergüenza. Temor a hablar, escribir, comer o beber en público, a usar baños públicos, a ser observado, a ser rechazado, a ser objeto de bromas, a hacer el ridículo, etc., evitando incluso actividades rutinarias como comer o escribir mientras son observados. Se trataría de una timidez patológica, donde la ansiedad y la conducta de evitación que genera interfiere en el funcionamiento habitual de la persona. La sintomatología somática que aparece al anticipar la situación fóbica o encontrarse en ella es: rubor, taquicardia, palpitaciones, sudoración, temblor, tensión muscular, sensación de vacío en estómago, sequedad de boca, sensación de frío o calor, cefalea, disnea. Estas personas tienden a subestimar su competencia social y a sobreestimar el grado en que su ansiedad es percibida por los demás. Habitualmente, evitan las situaciones de riesgo, a pesar de que pueden soportarlas con miedo. La ansiedad anticipatoria puede comenzar semanas antes del acontecimiento social previsto. Aunque reconocen que sus miedos son irracionales, las personas con este trastorno son incapaces de controlarlo. Incluso, después de haber realizado la tarea temida, siguen sintiéndose ansiosos sobre cómo lo han hecho y cómo les han juzgado los demás. Suelen tener dificultades para hacer o mantener los amigos, e, incluso, pueden tomar alcohol o drogas para poder soportar las situaciones sociales. Epidemiología La fobia social tiene una prevalencia entre 0,5 y el 15% de la población en general. La edad de inicio está entorno a los 10 años. Curso y pronóstico Si llegan a la edad adulta es difícil que remitan y su pronóstico se agrava cuando la persona presenta dos fobias simples.

Tratamiento de los trastornos fóbicos Las crisis de angustia son un cuadro que genera una sintomatología donde destaca la sensación de inseguridad del paciente y la sensación de ahogo, que aumenta con la hiperventilación. Es necesario corregir la respiración, bien dirigida o bien haciendo respirar al paciente con una bolsa de papel (Figura 6). Se debe evitar que realice respiraciones rápidas y superficiales. Al mismo tiempo es preciso transmitir seguridad y sensación de control de la situación e informar de lo que está sucediendo, relacionando el mantenimiento de los síntomas con la hiperventilación. Hay que recordar que la hiperventilación mantiene la disnea, la taquicardia, el mareo y los sudores, pudiendo llegar a producir sensaciones de hormigueo en las extremidades.

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Figura 6. Interrupción de una crisis de ansiedad mediante respiración de aire rico en CO2

En las fobias específicas, el tratamiento de elección consiste en las terapias conductistas, como la desensibilización sistemática o las técnicas de exposición. Además se han mostrado eficaces la psicofarmacología, principalmente ansiolíticos y antidepresivos, y la psicoterapia.

9.7.3. Trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) Se caracteriza por la presencia de obsesiones y compulsiones recurrentes, suficientemente graves como para causar sufrimiento o interferir de modo significativo en el funcionamiento normal o las relaciones de la persona. Las obsesiones son pensamientos recurrentes y persistentes que se imponen a la consciencia y producen sufrimiento. Son consideradas absurdas e involuntarias por la persona pero no puede impedir que le causen ansiedad o limitaciones en la vida sociolaboral y familiar. La persona afectada reconoce que los pensamientos proceden de su propia mente e intenta ignorarlos o suprimirlos. Los temas más frecuentes que aparecen en las obsesiones son: religiosos, sagrados o metafísicos, por ejemplo, preguntarse si Dios existe, morales. Preocupación por la suciedad, gérmenes, toxinas. Simetría, orden, exactitud. Temor a que ocurra algo terrible. Preocupación o disgusto por los desechos y secreciones corporales. Números de la buena o mala suerte. Pensamientos, imágenes o impulsos prohibidos, agresivos o de perversidad sexual. Miedo de causar daño a uno mismo o a otros. Sonidos, palabras o música intrusos, sin sentido. Pueden darse obsesiones y compulsiones con cualquier temática. Las compulsiones o los actos obsesivos son conductas o actos mentales repetitivos que la persona afectada se siente impulsada a realizar en respuesta a los pensamientos obsesivos. El objetivo de estas conductas es reducir la ansiedad o prevenir algún episodio temido. Esta conducta

TEMA 9. Trastornos de ansiedad

repetitiva con carácter ritualístico (estereotipado) y de duración variable que acompaña generalmente al pensamiento obsesivo (compulsión) no es placentera por sí misma, pero es necesaria para la persona y si intenta evitarla, se produce un aumento de ansiedad. Las conductas compulsivas no están conectadas de forma realista con las situaciones que se supone que van a neutralizar, o son claramente excesivas. Muchas personas sin TOC pueden identificarse con alguna conducta compulsiva, como comprobar varias veces que el horno está realmente apagado antes de salir de casa. Esta conducta se convierte en trastorno obsesivo-compulsivo cuando a la persona le produce sufrimiento y le dedica más de 1 h al día o interfiere en su vida diaria. Las compulsiones más frecuentes son: lavados de manos, duchas, baños, cepillado de dientes o acicalamiento, excesivos o ritualizados. Rituales de repetición, como por ejemplo, abrocharse los botones con un orden determinado, entrar o salir por una puerta. Comprobación, por ejemplo, del estado de la estufa, electrodomésticos, puertas, cerrojos. Rituales para evitar el contacto con contaminantes. Rituales táctiles. Rituales para evitar daños. Ordenar o colocar. Recuento. Rituales de almacenamiento o colección. Rituales de limpieza de la casa o de objetos inanimados. En los casos más graves, el TOC puede ocupar prácticamente cada momento de vigilia en la vida de la persona. El trastorno puede exteriorizarse para afectar a los miembros de la familia, cuando insiste en que realicen comportamientos de evitación y rituales. El trastorno obsesivo compulsivo puede ser de intensidad leve, moderada o grave, y esto determina su pronóstico. El cuadro puede ser esporádico, intermitente o continuo.

Tratamiento Se combinan fármacos: ansiolíticos y antidepresivos serotoninérgicos (Paroxetina®) y psicoterapia: técnicas dirigidas a modificar comportamientos y resolver conflictos internos. Son eficaces técnicas de relajación, psicoterapia individual de apoyo, desensibilización sistemática (expresión y control gradual de los estímulos ansiógenos), y tratamiento cognitivo-conductual con utilización de refuerzos positivos o negativos. Si no se consigue mantener un tratamiento correcto, aproximadamente el 55% de los pacientes tienden a presentar un curso crónico y progresivo.

9.7.4. Trastorno de estrés postraumático Consiste en la repetida experimentación de manifestaciones psicológicas intensas y desagradables (inquietud, ansiedad, desasosiego) después de haber sufrido una situación traumática más allá de la experiencia habitual humana, de la cual se derivan dichas manifestaciones. Los síntomas aparecen en los 3 meses posteriores al trauma, si bien puede haber un lapso temporal de meses o años antes de que el cuadro sintomático se haga manifiesto. La duración es mayor de 1 mes.

Desencadenantes •

Hecho traumático simple. Imprevisto y abrumador para casi todo el mundo: -- Desastres naturales: huracanes, terremotos, erupciones, etc. -- Desastres accidentales: coche, tren, avión, incendio, explosión, etcétera. -- Desastres deliberados humanos: disparos, atentados, robos, violaciones, etc.

•

Hecho traumático prolongado: -- Natural: erupciones volcánicas, enfermedad, exposición a radiación, etc. -- Deliberado: abuso sexual en niños, sectas, rehenes, etc.

•

Hechos de exposición indirecta. Por ejemplo: hijos de supervivientes de una gran catástrofe, etc.

Etiología Se concede importancia a la existencia de factores externos. También hay estudios que indican que podría existir de una base orgánica predisponente.

Epidemiología Se estima que existe una prevalencia del 1,6% en la población en general. Suele comenzar en la adolescencia o al inicio de la edad adulta (15-20 años de edad). Tiende a afectar a los varones a una edad más temprana que a las mujeres. Aparece con más frecuencia en familiares de primer grado de pacientes con TOC y con síndrome de Tourette que en la población general.

Curso y pronóstico Tendencia a la cronicidad. La mayoría de las personas afectadas tienen una evolución con mejorías y empeoramiento de los síntomas. Son síntomas de mejor pronóstico: la ausencia de compulsiones y el inicio tardío de la enfermedad.

Reacciones generales a hechos traumáticos •

•

Diagnóstico

•

Se identifica por: • Sufrimiento a causa de pensamientos obsesivos o compulsiones. • Existencia de un tiempo determinado dedicado a las obsesiones y rituales. • Interferencia en la vida normal de la persona (deterioro).

•

Emocionales: incredulidad. Enfado, rabia, irritabilidad. Vulnerabilidad. Miedo, ansiedad, hipervigilancia. Depresión, tristeza, pérdida de placer por las actividades normalmente placenteras. Sentimientos de pérdida. Disminución de la autoestima. Cognitivas: dificultad de concentración. Confusión-desorientación. Autoculpabilidad. Reexperimentación: recuerdo recidivante, sueños, sufrimiento patológico. Amnesia del suceso. Biológicas: fisiológicos y endocrinos: insomnio, fatiga, pesadillas terroríficas, palpitaciones, taquicardia, incremento de la presión arterial, tensión muscular, hiperactividad, respuesta sobresaltada, cambios en el sistema inmunológico. Conductuales: despersonalización. Desconfianza. Adicción a sustancias. Trastornos de conducta. Retrocesos en el comportamiento a estados más tempranos del desarrollo.

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Trastorno de estrés agudo

Resiliencia

Los síntomas (paralización, crisis de angustia, etc.) se manifiestan en un episodio único, inmediatamente posterior al suceso traumático.

Algunas personas parecen ser más resilientes, o capaces de recuperarse del estrés (Rosenbaum y Covino); otras, en cambio, en circunstancias similares no pueden afrontarlo y desarrollan una enfermedad. Algunos niños criados en situaciones de extrema pobreza o de estrés aparentemente intolerable, son incapaces de desempeñar sus funciones en la sociedad, y otros, en cambio, son capaces de ir desarrollando recursos bien adaptados hasta llegar a la edad adulta. La diferencia está en la resiliencia: la capacidad de soportar el estrés y recuperarse del mismo.

Etiología Podría estar causado por una vulnerabilidad de la persona, por su biografía y por alteraciones de su sistema nervioso central. Factores de riesgo Personalidad dependiente, ansiosa o depresiva. Existencia de un trauma previo. Niñez caótica y psicopatología familiar. Personas muy jóvenes o muy mayores.

9.8. Cuidados de enfermería

Epidemiología

Los cuidados que deben ser dispensados ante un trastorno de ansiedad son: • Valorar el nivel de ansiedad (leve, moderada o grave) de la persona: en casos graves o pánico, guardar la calma, aislar al paciente y actuar conjuntamente con otro profesional especialista (psiquiatra o psicólogo). • Proporcionar seguridad y bienestar: transmitir comprensión, tranquilidad, contacto visual, hablar lenta y tranquilamente, permitir que exprese sus sentimientos, no hacer juicios sobre su comportamiento, etcétera. No exigir respuestas o decisiones precipitadas. • Ayudar al paciente a tomar consciencia de su ansiedad para iniciar la resolución del problema, cuando la persona esté más tranquila. Analizar con ella las situaciones que provocan la ansiedad. Pedirle que describa lo que experimenta antes de sentir ansiedad. Detectar los efectos negativos o destructivos de las estrategias actuales y comentarlos conjuntamente, así como el efecto que producen en su relación con los demás.

La prevalencia oscila entre un 1% y 15% de la población expuesta. Tratamiento Se combinan fármacos y psicoterapia: • Farmacológico: antidepresivos tricíclicos. Inhibidores de la monoaminooxidasa. Benzodiazepinas. • Psicoterapéuticos: psicoterapia ayuda a disminuir el sentimiento de culpabilidad por haber sobrevivido al trauma. Grupos de apoyo. Consejo familiar. Técnicas de relajación o biofeedback. Visitas frecuentes al terapeuta.

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La somatización es entendida por diversos autores como un fenómeno que ocurre cuando un paciente busca repetidamente ayuda médica, se queja de algún problema somático y no siempre existe una evidencia biológica de una enfermedad orgánica o patológica. La naturaleza de las causas parece ser básicamente psicológica o social. Tratando de comprender las manifestaciones somáticas, Lipowski (1988) define la somatización como la tendencia de algunas personas “a percibir tensión somática y síntomas no determinados por los hallazgos patológicos y atribuir estos síntomas a una enfermedad física y buscar ayuda por ellos”.

10.1. Epidemiología

TEMA

10 Trastornos somatomorfos

La prevalencia de las distintas formas clínicas se sitúa entre el 0,1 % y el 1% de la población general.

10.2. Etiología Una de las primeras causas admitidas es la biopsicosocial, junto con factores neurológicos, genéticos y familiares, conflictos y déficits psicológicos, anomalías específicas en la relación médico-paciente y altos niveles de activación fisiológica.

10.3. Formas clínicas 10.3.1. Trastorno de somatización Presencia de múltiples molestias físicas inexplicadas que alcanzan numerosos órganos y sistemas de la persona; son variables y recurrentes, sin sustrato orgánico, que suele iniciarse antes de los 30 años y que se caracteriza por síntomas gastrointestinales, sexuales, pseudoneurológicos y dolor (EIR 07-08, 89). Por ellas el paciente demanda atención médica y presenta discapacidad.

Criterios para el diagnóstico del trastorno de somatización del DSM-IV a) Historia de múltiples síntomas físicos, que empieza antes de los 30 años, persiste durante varios años y obliga a la búsqueda de atención médica o provoca un deterioro significativo social, laboral, o de otras áreas importantes de la actividad de la persona. b) Deben cumplirse todos los criterios que se exponen a continuación, y cada síntoma puede aparecer en cualquier momento de la alteración: -- Cuatro síntomas dolorosos: historia de dolor relacionada con al menos cuatro zonas del cuerpo o cuatro funciones, por ejemplo: cabeza, abdomen, dorso, articulaciones, extremidades, tórax, recto; durante la menstruación, el acto sexual o la micción. -- Dos síntomas gastrointestinales: historia de al menos dos síntomas gastrointestinales distintos al dolor, por ejemplo: náuseas, distensión abdominal, vómitos, diarrea o intolerancia a diferentes alimentos. -- Un síntoma sexual o reproductor al margen del dolor, por ejemplo: indiferencia sexual, disfunción eréctil o eyaculatoria, menstruaciones irregulares, etc. -- Un síntoma pseudoneurológico o déficit que sugiera un trastorno neurológico no limitado a dolor, por ejemplo: síntomas de conversión del tipo de la alteración de la coordinación psicomotora o del equilibrio, parálisis o debilidad muscular localizada, dificultad para deglutir, sensación de nudo en la garganta, afonía, retención urinaria, alucinaciones, pérdida de la sensibilidad táctil y dolorosa, diplopía, ceguera, etc. c) Cualquiera de las dos características siguientes: -- Tras un examen adecuado, ninguno de los síntomas del criterio b puede explicarse por la presencia de una enfermedad médica conocida o por los efectos directos de una sustancia, por ejemplo, drogas o fármacos.

Preguntas EIR

¿?

·· EIR 10-11, 94 ·· EIR 08-09, 94 ·· EIR 07-08, 89

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Manual CTO de Enfermería, 6.ª edición

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Si hay una enfermedad médica, los síntomas físicos o el deterioro social o laboral son excesivos en comparación con lo que cabría esperar por la historia clínica, la exploración física o los hallazgos de laboratorio.

apariencia física, siendo está preocupación exagerada. La preocupación causa sufrimiento clínicamente significativo o deterioro en las áreas social y laboral, u otras áreas importantes de funcionamiento.

d) Los síntomas no se producen intencionadamente y no son simulados.

Trastorno somatomorfo indiferenciado Se caracteriza por quejas somáticas múltiples, variables y persistentes, con una duración mínima de 6 meses sin organicidad comprobada en las exploraciones. Las personas que los padecen no fingen sus síntomas y experimentan repercusiones negativas en las relaciones interpersonales y profesionales. Los síntomas más habituales son la pérdida de apetito, el cansancio, molestias gastrointestinales o genitourinarias.

Trastorno somatomorfo del dolor persistente Se caracteriza por la existencia de dolor que es el foco principal de atención de la persona. Además, incluye la presencia de factores psicológicos que ejercen una función importante en su instauración, intensidad, exacerbación o persistencia. Los factores psicológicos pueden ser considerados como la causa única de la molestia dolorosa, o como una exacerbación del dolor asociado a una enfermedad médica subyacente. El dolor es persistente e invalidante, y no se explica claramente por una enfermedad somática o psicológica.

10.3.2. Hipocondría Preocupación, miedo o creencia de tener una enfermedad grave, basada en una interpretación errónea de los síntomas o funciones corporales. Esta preocupación persiste a pesar de una evaluación física apropiada y de las explicaciones médicas. La persona cree tener una enfermedad grave y considera pequeños síntomas, e incluso el funcionamiento normal del organismo, como prueba de que la padece. La creencia es profunda y persiste durante un cierto tiempo (mínimo, 6 meses). Las preocupaciones del hipocondríaco pueden hacer referencia a todos los órganos, especialmente: corazón, vista, musculatura esquelética, etc. Los síntomas aumentan en situaciones de estrés. Son personas difíciles de manejar, demandan mucha atención y pruebas diagnósticas, y aunque todas ellas den resultado negativo no desisten de sus ideas; piensan que el médico se ha equivocado o no lo ha explorado bien. Esto les lleva a consultar un médico tras otro o se convierten en sus propios médicos. Suelen ser grandes consumidores de fármacos y asiduos de terapias alternativas. Siempre hay que valorar: • Las ganancias secundarias, es decir, el beneficio que puede conseguir con su enfermedad para recibir atención o eludir obligaciones. • Si tienen síntomas asociados a la depresión, ansiedad y ciertos trastornos de personalidad. • Los antecedentes: si ha tenido alguna enfermedad grave en la infancia, o la ha tenido algún miembro de su familia, así como si ha vivido situaciones de estrés psicosocial. Dichas situaciones pueden precipitar la aparición de este trastorno.

10.3.3. Trastorno dismórfico corporal Conocido también como dismorfofobia (Figura 7), en la que aparece una preocupación claramente excesiva por algún defecto imaginario en la

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Figura 7. Trastorno dismórfico corporal

10.3.4. Trastorno de conversión (EIR 10-11, 94) Mecanismo defensivo mediante el cual la angustia es transformada en manifestaciones corporales, que se expresan principalmente a través del sistema neuromuscular voluntario o sensoperceptivo y que sugieren una enfermedad neurológica o médica general, pero con factores psicológicos que se consideran asociados a los síntomas o deficiencias. Los síntomas más frecuentes consisten en pseudoconvulsiones, ceguera, disfunción de las cuerdas vocales y parálisis; hay una pérdida aparente de la función normal. Es necesario destacar que estos síntomas no son simulados ni intencionados. Se ha destacado una exacerbación de los síntomas ante acontecimientos estresantes. El síntoma o déficit provoca malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad de la persona o requiere atención médica. No es producido intencionadamente y tampoco es simulado. Tradicionalmente, el término conversión deriva de la hipótesis de que el síntoma somático representa la resolución simbólica de un conflicto psicológico inconsciente que disminuye la ansiedad y sirve para mantener el conflicto fuera de la conciencia (ganancia primaria).

Etiología Las causas están muy relacionadas con la presencia de antecedentes en la infancia de abusos físicos o sexuales y factores estresantes.

Epidemiología Prevalencia desde 0,11% hasta 5%. Incidencia mayor en poblaciones rurales (desconocimiento de conceptos médicos y psiquiátricos), en niveles económicos bajos, en parientes de pacientes con trastorno de conversión, y principalmente en mujeres.

TEMA 10. Trastornos somatomorfos

10.3.5. Trastornos disociativos

junto con la incapacidad para recordar información personal importante (Figura 8).

En el estado normal de consciencia, el cerebro integra a la perfección las percepciones sensoriales, los estados emocionales, los pensamientos y los recuerdos. La característica esencial de los trastornos disociativos es que estos elementos se separan, se disocian unos de otros. Los síntomas disociativos están incluidos en la descripción clínica del trastorno por estrés postraumático tanto en el DSM-IV como en la CIE10. Aunque los trastornos disociativos no estén clasificados cerca del trastorno por estrés postraumático, muchos autores los consideran los dos extremos de lo que ha dado en llamarse el “espectro postraumático”, en el que también estarían incluidos los trastornos de personalidad límite. Numerosos estudios avalan que los trastornos disociativos, y en especial el trastorno de identidad disociativo (TID), son resultado de traumas psicológicos graves y repetidos (se asocian con suceso vital traumático) (EIR 08-09, 94), y se inician generalmente en la infancia. Trauma y disociación están conectados, pero esta conexión no es directa ni exclusiva. El trauma ocurrido en la infancia se ha asociado con patologías muy diversas: depresión, ansiedad, baja autoestima, dificultades en el funcionamiento social, conductas autodestructivas, trastornos de personalidad, abuso de alcohol y drogas, trastornos alimentarios, somatización, etcétera. Además, en las personas con diagnóstico de trastorno de identidad disociativo la incidencia de abuso sexual es del 85-90%; pero no debe olvidarse que en muestras clínicas la prevalencia de abuso sexual en mujeres es también muy alta: 44-77%. Bajo el trauma disociativo se incluyen: • Amnesia disociativa: se caracteriza por una disociación de la memoria. La persona afectada es incapaz de recordar información personal importante. • Fuga disociativa: antes denominada fuga psicógena. Se caracteriza por una disociación aún mayor de la memoria. La persona no sólo disocia aspectos de su propio pasado sino también de su propio sentido de identidad. Las personas afectadas pueden realizar repentinamente un viaje lejos del hogar, presentando incapacidad para recordar el pasado, con confusión acerca de la identidad propia y adopción de una nueva identidad, cambiando incluso las características de la personalidad (por ejemplo, siendo más extrovertido). • Trastorno de identidad disociativo (TID): presenta una fragmentación aún mayor de la identidad personal. En este caso, dos o más personalidades distintas (personalidad múltiple) toman el control repetidamente de la conducta de la persona. Se caracteriza por la concurrencia de dos o más estados de identidad o personalidad,

Figura 8. Trastorno de identidad disociativa

•

Trastorno de despersonalización: se caracteriza por la disociación entre la propia percepción de sí mismo y el entorno. Sensación persistente de separarse de los propios pensamientos y del propio cuerpo, aunque la persona no llega a perder el contacto con la realidad.

Tanto los trastornos somatomorfos como los disociativos han sido investigados y estudiados desde la perspectiva psicoanalítica, que encuentra una causa no sólo en un trauma infantil sino también en el conflicto que surge y se mantiene, de manera inconsciente, al utilizar los mecanismos de defensa para amortiguar la situación traumática. A su vez, se ha dado una explicación a los beneficios que obtiene la persona en esa situación de enfermedad. En primer lugar, obtiene un beneficio al desplazar el malestar psicológico a un plano físico, y en segundo lugar, obtiene otro beneficio no menos importante, porque a partir del momento en que se manifiesta esa enfermedad orgánica consigue atención por parte de los que le rodean, y estos pacientes suelen encontrarse faltos de atención y aprecio. La disociación es algo que se hace, aunque sea de forma inconsciente.

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TEMA

11 Trastornos de la conducta alimentaria

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Los trastornos de la conducta alimentaria constituyen un grupo de trastornos mentales caracterizados por una conducta alterada ante la ingesta de alimentos o la aparición de comportamientos de control de peso. Esta alteración lleva como consecuencia problemas físicos o del funcionamiento psicosocial de la persona.

11.1. Epidemiología Antiguamente los trastornos de la alimentación eran muy raros. En la actualidad tienen mucha importancia, sobre todo, en países industrializados, y su frecuencia parece estar aumentando en países en vías de desarrollo. Constituyen un grave problema social. El 90-95% de las personas que padecen anorexia son mujeres. La incidencia de bulimia está menos estudiada y es más variable; según algunos autores oscila entre 1-20% en mujeres y 0-5% en varones. El inicio coincide con la adolescencia en un 80% de los casos.

11.2. Etiología La causa, en la actualidad, es claramente biopsicosocial. A su vez, hay factores que se deben considerar como: biológicos, psicodinámicos, psicológicos, interpersonales, medioambientales, familiares, sociales y culturales. Se puede considerar como un trastorno asociado a la cultura.

11.3. Formas clínicas 11.3.1. Anorexia nerviosa La anorexia nerviosa es una entidad clínica conocida desde antiguo (EIR 08-09, 96). A través de la literatura religiosa se conoce la existencia de la figura que podría considerarse precursora: Santa Librada o Santa Wilgefortis (siglo xv). Hija del rey de Portugal, al ser obligada a casarse inicia un ayuno voluntario y, como consecuencia de la pérdida de peso, se cubrió de vello (lanugo), fenómeno que fue visto como signo de virilización. Fue descrita como la enfermedad morbus virgineus, enfermedad de las vírgenes. A comienzos del siglo xx, desde el campo de la endocrinología se describen la caquexia hipofisaria de enfermedad de Simmonds (atrofia del lóbulo anterior de la hipófisis) y la enfermedad de Sheehan (isquemia de la glándula hipofisaria), que inducen equívocamente a atribuir las causas a un hipopituitarismo. La anorexia nerviosa se caracteriza por una negativa voluntaria a comer. La persona anoréxica tiene su imagen corporal distorsionada y, para perplejidad de los demás, considera gordo su cuerpo delgado. Aunque las anoréxicas comen muy poco, están obsesionadas con los alimentos y los cocinan para otros. En la actualidad se conocen muchos de los aspectos que rodean esta enfermedad: características psicológicas de la personalidad premórbida, factores socioculturales, peculiaridades del entorno familiar. La característica esencial de este trastorno es el rechazo a mantener el peso corporal en los valores mínimos normales para la edad y altura del sujeto. Se trata de un trastorno que afecta a entre el 0,5-1% de la población occidental de mujeres adolescentes y jóvenes adultas. Aunque no es una enfermedad exclusiva de las mujeres, la prevalencia entre los hombres es mucho menor (aproximadamente del 0,1% entre los 12 y 25 años). Cabe destacar que la edad de inicio ha sufrido un descenso paulatino en los últimos años, no siendo extraños los casos de niñas de 9 años con anorexia nerviosa. Parece ser que la incidencia de esta enfermedad ha aumentado en los últimos años. El pico de máxima incidencia se sitúa entre los 14 y los 18 años.

Preguntas EIR ·· EIR 11-12, 97 ·· EIR 09-10, 96 ·· EIR 08-09, 96

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¿?

Clasificación •

Tipo restrictivo: durante el episodio de anorexia nerviosa, la persona no recurre regularmente a las conductas de atracones o purgas, por ejemplo: provocación del vómito o uso inadecuado de laxantes, diuréticos o enemas.

TEMA 11. Trastornos de la conducta alimentaria

•

Tipo compulsivo/purgativo: durante el episodio de anorexia nerviosa, la persona recurre regularmente a conductas de atracones o purgas.

•

Clínica Entre las características clínicas destaca el rechazo a mantener el peso corporal igual o por encima de un valor normal mínimo para la edad y la talla, con un Índice de Masa Corporal (IMC) igual o inferior a 17,5 o bien tiene un peso inferior al 85% del peso ideal (p. ej.: si con un peso ideal de 60 kg, se encuentra por debajo de 51 kg). • Otras características clínicas relevantes son: miedo intenso a ganar peso o volverse obeso. Como consecuencia: • Evita tomar alimentos que engordan. Se autoprovoca vómitos y purgas intestinales. Realiza excesivo ejercicio. Consume fármacos: diuréticos, para producir una pérdida de líquidos a través de la orina, y anorexígenos, para disminuir el apetito. • Distorsión en la percepción de la imagen corporal (Figura 9). Se caracteriza por miedo a engordar o verse gordo. Frente a esto la persona se impone permanecer por debajo de un límite máximo de peso corporal.

Las consecuencias orgánicas producidas por la pérdida de peso y malnutrición en la anorexia pueden ser: alteraciones hormonales, pérdida del deseo y potencia sexual, amenorrea, osteoporosis, estreñimiento, alopecia, pelo quebradizo, disminución de la masa muscular, disminución de la reserva de grasa subcutánea, piel seca y descamada, hipercarotinemia (color anaranjado a la piel), acrocianosis en las partes distales (dedos de manos y pies), hirsutismo (lanugo), uñas quebradizas, lento vaciado gástrico: sensación de plenitud tras las comidas, hipotermia: temperatura corporal disminuida, bradicardia, anemia y leucopenia: las defensas están bajas y hay más riesgo de infección. Las alteraciones psicológicas de la anorexia pueden ser: alteraciones del sueño, depresión, ansiedad, nerviosismo, agobio, hiperactividad, dificultad de concentración, distorsiones cognitivas: pensamientos erróneos, pensamiento dicotómico de todo o nada, generalizaciones excesivas, magnificación de lo negativo, distorsión de la imagen corporal: se ven gordas/os sin estarlo, obsesiones, compulsiones, rituales con la comida (trocearla en exceso, jugar con la comida, comer muy lento, cocinar para otros pero no comer, aislamiento social y problemas familiares.

La desnutrición produce una sintomatología característica cuya principal manifestación es la amenorrea (ausencia de menstruación). Es típica la aparición de hiperactividad (aparece hipoactividad sólo cuando existe una inanición muy importante), hirsutismo (aparición de vello facial como consecuencia de los cambios hormonales que generan la amenorrea), caída del cabello, sensación de frio constante, alteraciones en la piel, bradicardia, disforia. Como posibles causas de esta enfermedad se ha sugerido una susceptibilidad genética, debida al mayor grado de concordancia entre gemelos monocigóticos, en relación con la concordancia que presentan los dicigóticos. Otro aspecto relacionado con su génesis es el de la adaptación a los cambios físicos y psíquicos de la adolescencia, puesto que es el momento de integrar y asumir estas modificaciones. En este periodo se produce una valoración estética que parte del modelo de mujer y hombre ideal que la sociedad impone. Este modelo está representado por aquellos personajes famosos, como actores, actrices y top models, que sin lugar a duda presentan un tipo corporal con tendencia a la extrema delgadez. Por otra parte se ha comprobado en ocasiones la existencia de un acontecimiento estresante en el desencadenamiento del trastorno, por ejemplo: el abandono del hogar para ir a estudiar. Como factores de riesgo están la obesidad premórbida, los trastornos afectivos, el pobre control de impulsos y la personalidad borderline (limite). El prototipo es el de una adolescente con una personalidad rígida y perfeccionista y con buenos rendimientos académicos y deportivos. Psicodinámicamente se conceptualiza la anorexia como un rechazo a la sexualidad y a la asunción del rol adulto.

Figura 9. Distorsión en la percepción de la imagen corporal

La evolución de la enfermedad conlleva la muerte en un 10% de los casos (un tercio por inanición y dos tercios por suicidio). Con un tratamiento adecuado se produce una evolución satisfactoria en un 60% de los casos.

•

Curso

•

Alteración hormonal, que se manifiesta en la mujer por amenorrea: pérdida de la menstruación. En el varón, con pérdida de interés y potencia sexual. Si la enfermedad aparece antes de la pubertad, se retrasarán sus manifestaciones o se detienen, por ejemplo: las mujeres no desarrollan las mamas, no aparece la menstruación, y en los varones persisten los genitales infantiles.

Si se produce una recuperación de la enfermedad, la pubertad suele completarse, aunque la aparición del comienzo de la menstruación (menarquia) es tardío.

En un estudio y seguimiento de personas con anorexia en la población general, se ha observado que se curan completamente entre el 40-60%; se quedan con una cronicidad intermedia entre 20-25%; existe una evolución crónica en el 20%; y fallece entre el 5-10% de los pacientes. Según estudios realizados en nuestro país, un 85% de casos presenta buena evolución. En mujeres, aunque el peso y la menstruación se normalicen, pueden continuar presentando alguna psicopatología propia de la enfermedad.

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Pronóstico • •

Pronóstico positivo: consciencia de enfermedad y buen apoyo familiar. Pronóstico negativo: pérdida extrema de peso, episodios bulímicos, vómitos frecuentes, aislamiento social, larga duración del trastorno y poca motivación para el cambio.

Los factores que determinan una evolución más favorable son: • IMC > 17. • Ausencia de complicaciones físicas. • Adecuada motivación para el cambio. • Soporte sociofamiliar adecuado.

¡!

Recuerda La anorexia nerviosa es, según la OMS, un trastorno caracterizado por pérdida de peso intencional inducida y mantenida por el paciente.

Cuidados de enfermería • • • • • • •

Descentralizar la relación de ayuda del peso corporal (EIR 11-12, 97). Ofrecer educación nutricional. Desarrollar psicoterapia individual y en grupo: trabajar la distorsión de la imagen, por ejemplo con espejos. Llegar a un pacto en el tratamiento (EIR 09-10, 96). Acordar que, según pierde peso, pierde privilegios. Controlar el peso a diario. Vigilar.

11.3.2. Bulimia nerviosa Se caracteriza por una preocupación continua por la comida, con deseos irresistibles de comer que la persona no logra controlar, y que la lleva a la ingestión descontrolada y rápida de grandes cantidades de alimentos en periodos cortos de tiempo.

En cuanto a los factores desencadenantes, parece ser que, al igual que en la anorexia nerviosa, los acontecimientos vitales estresantes, sobre todo los referentes al entorno afectivo, pueden precipitar el trastorno. Los síntomas esenciales de la bulimia nerviosa son: • Presencia de atracones recurrentes, caracterizados por una elevada ingesta de alimentos en un corto espacio de tiempo, con una pérdida de control de los impulsos. • Realización de conductas para compensar el atracón y evitar ganar peso, como la inducción del vómito, uso de laxantes, diuréticos o ayuno. La situación del paciente bulímico es parecida a la del paciente anoréxico, produciéndose, por lo general, un ayuno por la insatisfacción con la imagen corporal. Ante este ayuno aparece un incremento del apetito que provoca una pérdida del control de los impulsos, que conduce al atracón. Después del mismo, el paciente manifiesta una gran ansiedad por no haber sido capaz de mantener la dieta impuesta, conduciendo al vómito u otras conductas compensatorias (tanto purgativas como no purgativas, como la práctica de ejercicio intenso y de ayuno) para evitar el malestar. El pronóstico es mejor que en la anorexia nerviosa y las cifras de muerte, como resultado final de la enfermedad, son inferiores en la bulimia, estando alrededor del 1%.

Consecuencias Las consecuencias de las conductas compensatorias pueden ser diversas, dependiendo del método utilizado. • Cuando se provoca el vómito: -- Caries dentales por el contacto frecuente del esmalte dental con los alimentos y los ácidos gástricos, callosidades en el dorso de la mano (cuando el vómito es autoinducido). -- Otras complicaciones fisiológicas pueden ser: esofagitis, ulceraciones bucales, hipotensión, cambios electrocardiográficos, hipertrofia de las glándulas parótidas, esofagitis, dilatación gástrica, irregularidades menstruales, mareos, convulsiones y desequilibrios electrolíticos: calambres y alteraciones cardíacas. •

La bulimia puede darse sola o en conjunción con la conducta restrictiva de alimentos de la anorexia nerviosa. La persona bulímica compensa la ingestión alimentaria excesiva mediante la autoinducción del vómito, el ejercicio obsesivo y el uso de laxantes y diuréticos. La persona bulímica puede cal una gran cantidad de calorías en poco tiempo (una media de 3.415 calorías en cada atracón), inducirse el vómito y, quizá, repetir esta conducta varias veces al día. La descripción de este trastorno ha sido muy posterior (en 1979) a la de la anorexia nerviosa (descrita a finales del siglo xix). La incidencia es superior a la de la anorexia nerviosa, situándose entre el 1 y el 3% de las mujeres adolescentes y adultas jóvenes. Igual que en la anorexia nerviosa, la incidencia entre los varones es menor (10 veces menor). Habitualmente se inicia durante la adolescencia, aunque no se descarta un inicio tardío (a partir de los 30 años). Entre el 20-50% de estas pacientes tienen antecedentes de sobrepeso y en un porcentaje superior al 25% (según Ayuso Vallejo, este porcentaje es del 50%) han sufrido antes anorexia nerviosa. Una característica importante y que la diferencia claramente de la anorexia nerviosa es que el peso de las personas bulímicas puede ser normal o incluso pueden manifestar sobrepeso (véase Tabla 9).

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•

Por abuso de laxantes: dolores abdominales, cólicos, intestino perezoso, estreñimiento, mala absorción de grasas, proteínas, calcio. Por abuso de diuréticos: hipopotasemia, disminución de los reflejos, deshidratación, sed.

A veces, en las personas con bulimia existen antecedentes de anorexia nerviosa. En ocasiones, tanto en la anorexia como en la bulimia pueden presentarse, de forma atípica, episodios en los que puede faltar alguna característica principal pero que son bastante parecidos.

ANOREXIA NERVIOSA

BULIMIA NERVIOSA

Prevalencia (mujeres adolescentes y jóvenes)

0,5-1%

1-3%

Inicio

14-18 anos

18-25 años

Peso

IMC ≤ 17,5

IMC ≥ normal

Evaluación de la imagen corporal

Distorsión

Influencia

Atracones y conductas compensatorias

Posibles

Imprescindibles

Amenorrea

Sí

Posible

Tabla 9. Diferencia entre anorexia nerviosa y bulimia nerviosa

TEMA 11. Trastornos de la conducta alimentaria

11.4. Tratamiento

•

El tratamiento de ambos trastornos se basa en un mismo método. Parece ser que los diferentes tratamientos farmacológicos no han producido los efectos deseados, aunque sí producen mejoría cuando estas patologías están asociadas a otro trastorno, como depresión o ansiedad (este último muy habitual en ambos). Se han realizado tratamientos psicoterapéuticos desde diferentes perspectivas y parece ser que, según los estudios de Fairburn, la terapia cognitivo-conductual, tanto grupal como individual, ha demostrado una eficacia considerable.

--

Se lleva a cabo en las Unidades de Salud Mental Infanto-Juvenil o de adultos. En la mayoría de los casos el tratamiento es ambulatorio. En los casos graves, suele ser necesario el ingreso hospitalario. Dado que actualmente parece probado que ambos son trastornos multicausales, el enfoque de su tratamiento debe ser multidisciplinar. Por este motivo precisa de la participación de los profesionales: psiquiatra, psicólogo, endocrinólogo, especialista en nutrición, enfermera y otros. El tratamiento se centrará en: • Control de la dieta y del peso: en el caso de presentar un peso inferior a los límites de la normalidad, se busca recuperar el peso normal para la edad del sujeto, teniendo en cuenta sus características físicas (altura y complexión), de manera que se consiga normalizar la menstruación en la mujer. • Educación biológica y nutricional: se pretende que adquiera conocimientos sobre aspectos anatómicos y fisiológicos del cuerpo humano, así como nutricionales, con el objetivo de que comprenda la necesidad de alimentarse correctamente para mantener las funciones vitales. • Psicológico: apoyo psicoterapéutico al paciente y apoyo y educación a la familia. Utilizando psicoterapia individual, psicodinámicas grupales (con otros pacientes con trastornos alimenticios), cognitivo-conductuales y terapia familiar para corregir malos hábitos familiares que pudieran perpetuar el trastorno. Además, en pacientes bulímicas, se ha demostrado eficacia con la terapia lumínica. • Psicofarmacológico: antidepresivos, sobre todo los serotoninérgicos, aún en ausencia de sintomatología depresiva. • Disminuir el malestar y la distorsión de la imagen corporal: a partir de ejercicios basados en la relajación y el afrontamiento de su propia imagen corporal (con espejos, vídeo, etc.). El tratamiento puede llevarse a cabo bajo control ambulatorio o en régimen de hospitalización, dependiendo de la gravedad del cuadro y de las relaciones familiares propias de cada caso. Un elemento importante dentro del tratamiento es la elaboración y aceptación de un contrato conductual, en virtud del cual la familia y el paciente se comprometen a seguir las pautas del tratamiento.

11.5. Cuidados de enfermería Estarán dirigidos a la prevención de los trastornos de la conducta alimentaria, a través de la educación para la salud, aplicando medidas de: • Prevención primaria: identificar a las personas de riesgo observando los factores predisponentes. Informar sobre ideas y actitudes relativas al cuerpo y a la alimentación.

Prevención secundaria: detección de casos, mediante la evaluación, el diagnóstico y la puesta en marcha de acciones conducentes a la recuperación. -- Valoración psicopatológica: ›› Cambios de peso y de hábitos alimenticios. Actitudes ante la figura, el peso y la dieta. ›› Conductas para perder peso. Evaluación del funcionamiento social y psicológico de la familia. Actitud ante la enfermedad y existencia de motivación para el cambio. Valoración física: ›› Índice de masa corporal (IMC), indica el estado nutricional de la persona. ›› Signos de sequedad de la piel y estado de las mucosas. Presencia de hirsutismo. ›› Pliegue cutáneo. Constantes por debajo de los patrones normales. Pérdida del esmalte de los dientes e inflamación de glándulas parotídeas (en vomitadores). ›› Pruebas complementarias: analítica completa, técnicas de imagen, TC. El seguimiento se hará en atención especializada, mediante equipo formado por psiquiatras, psicólogos y enfermeras: en régimen ambulatorio y/ o en régimen hospitalario.

•

Prevención terciaria: medidas encaminadas a mantener la recuperación del peso conseguido y a prevenir recaídas.

La actitud profesional debe ser comprensiva pero firme para conseguir que recupere el equilibrio orgánico mediante la hidratación, restauración del peso y tratamiento de las complicaciones si existen. La enfermera, además de participar en todo el proceso, tiene como responsabilidad el control de las comidas, donde rectificará cualquiera de las posibles conductas anómalas (intentos de esconder la comida, de repartirla por el plato o secar la lechuga para no ingerir el aceite). Este control debe ser realizado de manera clara y sin implicaciones emocionales ni reproches. Después de las comidas se debe hacer un control estricto de las posibles conductas para compensar la ingesta, como el ejercicio o los vómitos. También se responsabiliza del control de peso. Normalmente en el contrato conductual se especifica el peso que se debe conseguir cada semana; si no se consigue perderá privilegios (como pasear por el hospital, debiendo permanecer en la habitación), mientras que, si se consigue alcanzar lo pactado, los ganará. El aumento de peso ha demostrado ser un primer paso imprescindible para un abordaje eficaz del paciente anoréxico. Siendo la educación uno de los puntos importantes del tratamiento, se explicarán al paciente las consecuencias derivadas tanto de los trastornos nutricionales como de las conductas compensatorias (provocación del vómito, uso de laxantes). Cabe recordar que una de las complicaciones más importantes tanto de la utilización repetida del vómito, como del uso de laxantes o enemas, es el desequilibrio electrolítico, sobre todo la hiponatremia e hipopotasemia, que pueden producir arritmias cardíacas y conducir a la muerte si no son controladas adecuadamente. También se debe tener en cuenta el riesgo de suicidio, presente en un porcentaje importante de personas con trastorno de la conducta alimentaría (aproximadamente el 10%).

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TEMA

12 Trastornos del control de los impulsos

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12.1. Características Se caracterizan por la dificultad para controlar sus impulsos e incapacidad de resistirse a un impulso o tentación: hacer algo que desean hacer, aun sabiendo que no debe hacerlo, o que esos actos son perjudiciales para sí mismos o para los demás. En sus adicciones, el adicto se siente impulsado a beber, fumar, jugar, comer, etc., sin ser capaz de encontrar el modo de dejar de hacerlo. Están influenciados por los pensamientos que regulan esa conducta. Estas personas tienen la sensación de que no han pensado nada. Simplemente manifiestan tener la “necesidad”. Este tipo de pensamientos aparecen de forma rápida y automática, pudiendo conformar patrones de pensamiento aprendidos en la infancia. Es decir, forman parte del modo particular que tiene cada persona de ver el mundo. Son personas que tienen baja tolerancia a la frustración. No soportan la privación, demora o frustración en la consecución de sus deseos. Están influenciadas por creencias o modos de pensar: creer que uno tiene la obligación de obtener todo lo que quiere o exigir que se satisfagan sus deseos. Si creen que necesitan fumar, tienen que hacerlo ya: “aunque quiera dejar de fumar, no lo hago porque es demasiado difícil”. Si este modo de pensar está presente en una o dos conductas determinadas, estas personas tendrán dificultades para tolerar la frustración en otras áreas de su vida. Son de etiología desconocida. Su curso es crónico, que se agrava con el consumo de alcohol u otras sustancias psicoactivas; algunos pacientes presentan EEG anormal y signos neurológicos levemente patológicos. Esta acción puede verse acompañada de culpa o autoreproche (American Psychiatric Association).

12.2. Síntomas Suele presentar un estado de excitación y tensión antes de cometer el acto, y después de realizarlo manifiestan una sensación de bienestar, placer y liberación. Estas personas manifiestan incapacidad de controlar el impulso.

12.3. Clasificación 12.3.1. Trastorno explosivo intermitente Presencia de episodios aislados de pérdida de control de los impulsos con agresividad. El síndrome de descontrol se caracteriza por: • Malos tratos a familiares. • Adicciones. • Comportamiento sexual impulsivo. • Múltiples violaciones de normas sociales. El grado de agresividad expresado es claramente desproporcionado respecto a la causa desencadenante del episodio. Puede aparecer en cuestión de minutos y remitir rápidamente. Después de los episodios de descontrol son frecuentes los arrepentimientos y los autorreproches.

Preguntas EIR ·· No hay preguntas EIR representativas

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¿?

12.3.2. Cleptomanía Fracaso repetido en controlar los impulsos de robar objetos que ni son necesarios para el uso personal ni se cogen por su valor. Después son abandonados, regalados, escondidos o, simplemente, olvidados.

TEMA 12. Trastornos del control de los impulsos

La persona suele tener dinero suficiente como para poder adquirir lo que roba. Siente una necesidad acompañada de tensión al hacerlo, experimentando una sensación de gratificación durante y después del acto, y malestar cuando no tiene oportunidad de realizar ningún hurto.

12.3.3. Juego patológico Fracaso crónico y progresivo en resistir los impulsos de jugar, mostrando una conducta que compromete y lesiona los intereses personales o familiares. Los problemas que van surgiendo como consecuencia del juego tienden a aumentar la propia conducta de seguir jugando. En estos pacientes aparecen deudas personales con incapacidad para resolverlas, con implicación de otras responsabilidades financieras. El juego pasa a formar parte de su vida de forma prioritaria, produciendo progresivamente el deterioro en las relaciones familiares, abandonando sus obligaciones de pareja, profesionales, etc. Parece ser que el juego que produce más dependencia son las máquinas tragaperras, seguidas del bingo y los casinos.

12.3.4. Piromanía Es la tendencia patológica a provocar incendios de bosques u otros lugares, de forma deliberada y consciente en más de una ocasión sin un motivo claro y de manera insistente. Conlleva una importante tensión y activación afectivas antes del incendio, con una gran liberación e intenso placer o alivio al encender el fuego, al presenciarlo o al participar en sus consecuencias. Estas personas suelen sentir interés, curiosidad y atracción por todo lo relacionado con el fuego.

12.3.5. Tricotilomanía Consiste en el fallo repetido de resistir los impulsos de arrancarse el propio cabello. Antes de arrancarse el pelo, la persona experimenta un aumento de la sensación de tensión, y una vez arrancado, consigue una sensación de alivio y tranquilidad.

12.3.6. Trastorno de compras compulsivas Se caracteriza por una elevada preocupación por las compras, que lleva a la persona a comprar compulsivamente, y se acompaña de una tensión o ansiedad antes de comprar y una sensación de alivio después de ella. La mayoría de las personas estudiadas clínicamente son mujeres. Este trastorno se observa en personas de todo el mundo y muestra una prevalencia a lo largo de la vida (5,8%). Se asocia a una comorbilidad psiquiátrica significativa a: trastornos del estado de ánimo y de ansiedad, trastornos relacionados con sustancias, trastornos de la conducta alimentaria y otros trastornos del control de los impulsos. Afecta, generalmente, a grupos familiares que también presentan algún trastorno del estado de ánimo o trastornos relacionados con en consumo de sustancias.

12.4. Tratamiento En algunos casos se aplica tratamiento psicofarmacológico. Las técnicas de grupo cognitivo-conductuales suelen presentar resultados satisfactorios. La terapia relacional emotiva, por ejemplo, consta de los siguientes pasos: • Identificar los pensamientos automáticos preconscientes. • Hacerlos conscientes. • Cambiarlos por otros más racionales y adaptativos que guíen la conducta de estas personas de manera más apropiada.

¡!

Recuerda ·· Trastornos del control de los impulsos: incapacidad de resistirse a un impulso de hacer algo que desean hacer, aun sabiendo que es perjudicial para sí mismo o para los demás. ·· Personas con baja tolerancia a la frustración: presentan excitación y tensión antes de cometer el acto, y seguidamente una sensación de bienestar, placer y liberación. Posteriormente, sentimientos de culpa.

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TEMA

13 Trastornos relacionados con sustancias

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Los seres humanos, desde la Antigüedad, han utilizado diversas sustancias, de origen natural, con capacidad curativa, analgésica, placentera. La Organización Mundial de la Salud (OMS) define droga como todas las sustancias que pueden producir en un organismo vivo un estado de dependencia física o psíquica o de ambos tipos. Esta droga puede ser utilizada con finalidades médicas o no médicas, sin producir necesariamente tal estado. El consumo compulsivo de sustancias es la conducta repetitiva de consumo de sustancias con la finalidad de reducir la angustia interior. El consumo con frecuencia es indeseado, pero la persona dedica a ello mucho tiempo.

13.1. Fisiopatología de la drogadicción. Hipótesis de la automedicación El desarrollo de las neurociencias en los últimos años ha permitido que se conozcan mejor los mecanismos y reacciones que se producen en el sistema nervioso central (SNC). Se formuló la hipótesis de que los efectos reforzantes de las sustancias estaban relacionados con los sistemas cerebrales de recompensa (SCR). Así, se piensa que todas las drogas tienen un importante mecanismo de refuerzo sobre el SCR; su acción se realiza sobre la vía dopaminérgica mesolímbica. La secreción abundante de dopamina, sin estímulos externos, se lleva a cabo en la corteza del hipotálamo lateral y otros núcleos de neuronas dopaminérgicas. Las terminaciones que se dirigen al núcleo accumbes son las que producen el efecto reforzante. A través de estos mecanismos se produce la conversión de emociones en acciones motivadas, que se convierten en actos para conseguir la droga y, a largo plazo, van creando el estilo de vida de la persona. Además, a esto hay que añadir las variables que modulan la vida de la persona y los factores ambientales del uso social de la droga (presión del grupo, estilo de vida vivido y aprendido, aprendizaje, etc.), consideradas muy importantes.

13.2. Dependencia, abuso y adicción Dependencia física, también denominada adicción, consiste en el estado de adaptación entre los sistemas metabólicos de un organismo y la estructura química de una sustancia. El organismo se ha habituado a la presencia constante de la sustancia y necesita mantener en sangre un cierto nivel para realizar sus actividades. Se manifiesta por la presentación de trastornos físicos importantes cuando se suspende la administración de la sustancia. Esta dependencia física (junto con la dependencia psíquica) genera el síndrome de abstinencia, conjunto de síntomas físicos y psíquicos que aparecen al interrumpir o disminuir el consumo de una sustancia de la que se depende físicamente. La dependencia psíquica es la compulsión o necesidad de consumir periódicamente la sustancia en cuestión para experimentar sensaciones agradables y de satisfacción o eliminar el malestar físico o psíquico, generado por el consumo de estas sustancias. Esta dependencia conlleva el consumo periódico o continuo de la droga.

Preguntas EIR ·· ·· ·· ··

EIR 11-12, 94 EIR 10-11, 3-M3NS; 22 EIR 08-09, 93 EIR 05-06, 94

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¿?

La tolerancia (taquifilaxia) se define como estado de adaptación biológica entre el organismo y la droga que se caracteriza por una disminución de las respuestas ante la administración de una misma cantidad de sustancia. Produce la necesidad de aumentar la dosis de droga para obtener los mismos efectos placenteros. De esta forma, un alcohólico necesitará aumentar el consumo de alcohol y un heroinómano precisará incrementar la dosis de heroína. El efecto de tolerancia, habitual en muchas drogas, se puede ver modificado por la alteración o deterioro de algún órgano esencial que le impide la metabolización o eliminación de la sustancia, como por ejemplo, el alcohólico que aumenta progresivamente el consumo de alcohol pero que cuando manifiesta cirrosis hepática (disminuye la función metabólica y detoxificadora), disminuye el consumo sin disminuir la intoxicación etílica. Existen múltiples tipos de droga (Figura 10) que pueden clasificarse de la siguiente manera para entender mejor sus características:

TEMA 13. Trastornos relacionados con sustancias

El alcohol es un depresor del sistema nervioso central. Los primeros efectos psicológicos de su consumo son euforia y desinhibición, pero a medida que aumenta el rango de tolerancia del organismo, éstos son reemplazados por otros menos agradables. La intoxicación etilica produce distintas manifestaciones dependiendo de la cantidad de alcohol en sangre o alcoholemia: • El ritmo de metabolización del alcohol en el hígado es constante y se admite un promedio, para un sujeto adulto de 70 kg, de unos 8 g/h de alcohol. • La intoxicación alcohólica aguda es un cuadro muy frecuente en nuestro medio y posee una gravedad potencial que requiere del conocimiento de sus fases: -- De excitación (alcoholemia = 0,5 g/l): sintomatología que se caracteriza por: locuacidad, euforia, pérdida de inhibiciones, conductas impulsivas y agresividad. -- Hipnótica (alcoholemia = 2 g/l): se caracteriza por síntomas de: irritabilidad, agitación, disartria, ataxia (EIR 10-11, 3-M3NS), dismetría, somnolencia, cefalea, náuseas y vómitos. -- Anestésica (alcoholemia = 3 g/l): su sintomatología incluye: lenguaje incoherente, disminución del nivel de consciencia (obnubilación-coma), disminución del tono muscular, incontinencia de esfínteres, dificultad respiratoria. -- Bulbar (alcoholemia = 5 g/l): su sintomatología se caracteriza por: shock cardiovascular, inhibición del centro respiratorio, parada cardiorrespiratoria (muerte).

Figura 10. Porcentaje de consumo de sustancias psicoactivas en España

•

•

•

•

Sustancias estimulantes: generan una estimulación sobre el SNC que se puede traducir en la aparición de un aumento de la actividad, excitación, euforia, desinhibición, disminución del sueño y, en ocasiones, del apetito, etc. Entre estas sustancias destacan: cocaína, anfetaminas y drogas de diseño (éxtasis). Sustancias depresoras: producen una disminución de la actividad del SNC, originando sensación de bienestar, relajación, sueño, etc. Forman parte de este grupo: la heroína, el alcohol (aunque en primera instancia genera euforia, está considerada una sustancia depresora), barbitúricos, derivados del cannabis, tranquilizantes y benzodiacepinas. Sustancias alucinógenas: provocan alucinaciones de diversa índole. Entre las más utilizadas en nuestro entorno cabe destacar el LSD (dietilamida de ácido lisérgico conocido como “tripi” o ácido) y algunas drogas de diseño. Grupo no clasificable: incluye sustancias que pueden generar actividades de los grupos anteriores u otras de difícil clasificación, como la nicotina y los disolventes.

13.3. Alcohol

A nivel físico se pueden encontrar los efectos siguientes: • Disminución de la presión arterial. • Enrojecimiento por vasodilatación. • Alteraciones gastrointestinales diversas. • Disminución en la respuesta sexual y dificultad de erección. El tratamiento farmacológico de la desintoxicación alcohólica se basa en la administración 100 mg de tiamina (Benerva®) por vía i.m. durante 3 días y posteriormente por v.o. durante 10 días (Hidroxil®), ácido fólico (Acfol®) y tratamiento con fármacos sedantes como tiaprida (Tiaprizal®), benzodiacepinas como clorazepato (Tranxilium®), diazepam (Valium®) o clometiazol (Distraneurine®).

13.3.1. Consumo y abuso de alcohol (alcoholismo) Dadas las distintas variaciones interculturales, de contexto, etc., y las diversas formas de uso (social, compulsiva…) en la ingesta de alcohol, para establecer el límite de riesgo se opta por criterios universales y cuantificables para establecer el límite de riesgo, patológico y susceptible de intervención.

Criterios •

Se calcula que en España hay aproximadamente tres millones de alcohólicos, situándose la prevalencia entre un 4-12% según las zonas geográficas, siendo más prevalente en hombres que en mujeres en una proporción de 5 a 1. El paciente alcohólico suele esconder su enfermedad, utilizando la negación, racionalización, proyección o culpando a otros como mecanismos de defensa (EIR 10-11, 22).

•

180 g/semana o 28 UBI (varón) y 168 g/semana o 17 UBI (mujer). Según la Clasificación Internacional de Enfermedades, la ingesta de alcohol en las mujeres es considerada de riesgo alto o peligroso cuando el consumo semanal de alcohol puro es superior a 168 g (EIR 1112, 94). Se estima que las cantidades recogidas en este criterio equivalen a un consumo diario, por ejemplo, de una de las opciones siguientes: 1 l de cerveza, 420 ml de vino, 116 ml de whisky, un licor, un combinado.

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• •

Ingestas superiores a 80 g en un corto periodo de tiempo, por ejemplo durante el fin de semana. Consumo de alcohol en determinadas situaciones (embarazo).

13.3.2. Trastornos asociados al consumo crónico • • • •

Demencia alcohólica/psicosis de Korsakoff. Riesgo de infarto de miocardio. Hepatitis/cirrosis/cáncer de hígado. Desnutrición.

13.3.3. Evaluación del paciente dependiente al alcohol Se basa en los aspectos siguientes: • En muchas ocasiones se evidencia a partir de una problemática asociada a: patología digestiva, cardíaca, oncológica, etc. • Aplicación de cuestionarios (AUDIT, CAGE, MALT). • Entrevistas estructuradas: ASI (Addiction Severity Index) de McLlelan; o EuropASI, adaptación europea de la 5.ª versión del ASI desarrollada por Kokkevi (1995), validada por Bobes y col. (1996). • Entrevista semiestructurada y estandarizada. Muy utilizada en la clínica para el diagnóstico multidimensional de los problemas de adicción, evaluar su gravedad y ponerlos en un contexto biopsicosocial. La intervención en personas con dependencia implica los siguientes procesos: desintoxicación, tratamiento del síndrome de abstinencia/deprivación, programada/sobrevenida, ambulatoria/hospitalaria, planta/unidad específica, deshabituación, mantenimiento de la abstinencia, prevención de la recaída.

13.3.4. Síndrome de abstinencia alcohólica Originado por la interrupción o la reducción del consumo de alcohol que ha sido intenso y prolongado en el tiempo: para aliviar o evitar los síntomas de abstinencia, el paciente consume la misma sustancia u otra relacionada. Produce malestar o deterioro de la actividad social o laboral.

Signos y síntomas El síndrome de abstinencia alcohólica presenta los siguientes signos y síntomas. • Hiperactividad autonómica: taquicardia, hipertensión, diaforesis, temblor, fiebre e hiperventilación con alcalosis respiratoria. • Alteraciones del sueño: insomnio, aumento de la fase REM. • Alteraciones gastrointestinales: anorexia, náuseas y vómitos. • Manifestaciones psicológicas: ansiedad, agitación, alucinaciones, alteraciones de la memoria. • Convulsiones tónico-clónicas.

13.3.5. Deshabituación alcohólica Las indicaciones de tratamiento están relacionadas con las características del paciente y con las necesidades asistenciales:

1260

• •

Psicoterapias (cognitiva, interpersonal, grupal y de pareja). Asociaciones de autoayuda (alcohólicos anónimos).

Los pacientes con un inicio tardío de consumo responden mejor a técnicas como la terapia interpersonal, y los de inicio precoz, a técnicas basadas en la resolución de problemas y entrenamiento en habilidades sociales. En la deshabituación alcohólica se utilizan fármacos de tipo: • Interdictores o disuasorios: son productos que producen una reacción adversa al volver a ingerir la sustancia. Intervienen en la metabolización del alcohol, acumulando acetaldehído, que es tóxico. La intensidad de la reacción varía en función de la cantidad de alcohol ingerido, desde la roboración intensa, palpitaciones, náuseas y dificultad respiratoria hasta, en los casos más graves, depresión respiratoria o colapso cardiocirculatorio, existiendo el peligro de muerte. -- Disulfiram (Antabus®): efecto irreversible que dura 1 semana, 1 toma diaria. -- Cianamida cálcica (Colme®): efecto reversible que dura 24 h, varias tomas. •

Fármacos que disminuyen el deseo y la compulsión por la bebida: -- Acamprosato (inhibición glutamaérgica): anticraving, disminuye el deseo de consumir. -- Naltrexona (inhibición opioide): antipriming, disminuye la pérdida de control.

Control aversivo: las conductas tienen menos probabilidad de ocurrir cuando van seguidas de consecuencias negativas.

13.3.6. Delirium tremens Estado cofusional que aparece en individuos dependientes de alcohol con una larga historia de consumo que se manifiesta habitualmente cuando se produce una disminución importante, o una interrupción del consumo de alcohol en un sujeto alcohólico crónico se presenta en alcohólicos con dependencia física) (EIR 08-09, 93). El delirium tremens presenta las siguientes características: • Se manifiesta desde unas horas después hasta 14 días más tarde. • Aparece en primer lugar un temblor distal (de manos), que aumenta progresivamente, acompañado de una sensación de inquietud intensa y de dificultades para conciliar el sueño. • El síntoma fundamental del delirium tremens es la alteración o deterioro de la consciencia, con desorientación temporoespacial. • Inquietud importante, que puede evolucionar hacia la agitación psicomotriz. • Alucinaciones visuales, habitualmente de animales pequeños (microzoopsias). Pueden ver cómo la habitación se llena de cucarachas, hormigas, ratones, etc. El individuo vive con gran angustia esta situación, llamada cuadro confuso-onírico por su similitud con una pesadilla. • Suelen presentar delirios ocupacionales. • Fiebre, sudoración profusa (diaforesis), deshidratación, siendo posible la aparición de convulsiones. • El episodio suele tener una duración de una semana aproximadamente. El tratamiento del delirium tremens se centra en el control electrolítico, por medio de la hidratación del paciente, preferentemente por vía oral, ingiriendo unos 3 l de líquido (agua con soluciones minerales y zumos de frutas) y el control de la hipertermia con fármacos y métodos físicos.

TEMA 13. Trastornos relacionados con sustancias

Las principales complicaciones graves en el delirium son el desequilibrio hidroelectrolítico o crisis de hiperpirexia. Se debe colocar al paciente en una habitación tranquila, donde se le pueda dar atención continua, evitando la contención física, pero teniendo en cuenta el potencial agresivo hacia él mismo y hacia los demás, secundario al cuadro confusional. La habitación no debe permanecer sin luz, puesto que en esa situación tiene riesgo de que aumenten las alucinaciones. Es recomendable mantener en la habitación una luz tenue.

13.3.7. Síndrome de Wernicke-Korsakoff La encefalopatía de Wernicke y el síndrome de Korsakoff en el paciente alcohólico malnutrido pueden ser considerados como dos facetas de la misma enfermedad. • Encefalopatía de Wernicke: es de comienzo brusco, con oftalmoplejía, ataxia, seguida de trastorno mental. La alteración mental consiste en un estado de confusión con desorientación, falta de respuesta y trastorno de la memoria anterógrada y alteraciones de la percepción.

13.4.1. Clasificación La clasificación de los opiáceos se resume en la Tabla 10.

Naturales: Opio Semisintéticos: morfina y diacetilmorfina (heroína), hidromorfina, oxicodeína, hidrocodeína, papaverina Sintéticos Agonistas puros ·· ·· ·· ·· ·· ·· ··

•

Es una emergencia médica, que puede desencadenar la muerte.

•

Psicosis de Korsakoff: es del tipo confabulatoria. Se caracteriza por la memoria alterada en individuo alerta y responsable. Es el estado final de un proceso de larga dependencia del alcohol. Tiene comienzo lento, seguido de pérdida de memoria doble: el componente retrogrado es la incapacidad de recordar el pasado y el componente anterógrado es la falta de capacidad para retener la información nueva. El paciente sustituye la falta de recuerdos con confabulaciones.

¡!

Recuerda ·· El alcohol es un depresor del Sistema Nervioso Central. ·· El tratamiento para la desintoxicación alcohólica incluye: tiamina, Hidroxil®, ácido fólico, sedantes (tiaprida, benzodiacepinas, clometiazol). El tratamiento para la deshabituación alcohólica se basa en: aversivos o interdictores: Antabús® y Colme®, y en fármacos que disminuyen el deseo y la compulsión por la bebida: acamprosato y naltrexona.

13.4. Opiáceos Sustancias psicoactivas derivadas de los alcaloides del opio (depresores SNC). Tienen un gran poder analgésico. Sus efectos son: sedante, relajante y estimulante de la sensibilidad.

Meperidina Fentanilo Loperamida Amiledirina Alfaprodina Tramadol Ketohemidona

Agonistas-antagonistas ·· Buprenorfina ·· Pentazozina ·· Butofeno Antagonistas puros Naloxona Naltrexona

Tabla 10. Clasificación de los opiáceos

El estado de confusión global es casi siempre reversible, en marcado contraste con la alteración de la memoria en el Korsakoff.

La enfermera debe iniciar inmediatamente el tratamiento con tiamina (vitamina B1), además de ácido fólico y polivitaminas con minerales, especialmente zinc. •

La intoxicación produce: una disminución de la conciencia y descenso de la vigilancia, provocando una sensación de pesadez y dificultad para volver a la normalidad.

Metadona: opiáceo sintético, se puede administrar por vía oral y en monodosis por su larga vida media. Heroína: es una de las sustancias que genera mayor adicción a los opiáceos. La vía de administración más utilizada es la endovenosa, pero en la actualidad ha aumentando el consumo de heroína por vía inhalatoria: fumada y esnifada. También se puede administrar por vía subcutánea, intramuscular, intranasal, intrarraquídea, rectal, etc.

La administración endovenosa genera un cuadro de euforia que suele durar entre 10-30 min con sensación de placer, de bienestar corporal, aumento de la capacidad de imaginación y disminución de las sensaciones dolorosas. Aparece después somnolencia, apatía y disforia. La sobredosis produce un cuadro de depresión respiratoria que puede conducir a la muerte. Si se supera el cuadro, puede aparecer un edema agudo de pulmón. Dado que es una urgencia, hay que trasladar al paciente al hospital.

13.4.2. Síndrome de abstinencia Se le conoce, también, como mono. Suele iniciarse al cabo de unas 12 h, después de la última dosis o cuando se administra algún antagonista (naloxona). Se debe diferenciar el verdadero síndrome de abstinencia de la simulación llevada a cabo para recibir nuevas dosis (Tabla 11).

13.4.3. Tratamiento Un elemento común en el tratamiento de las drogodependencias es el trabajo en tres fases: • Fase I desintoxicación: consiste en superar los efectos del síndrome de abstinencia, prestando especial atención a los aspectos físicos y psicosomáticos derivados de la interrupción del consumo. Puede durar entre 2-4 semanas. • Fase II deshabituación: centrada en la adquisición por parte del afectado de una serie de recursos y capacidades para enfrentar y superar su situación de dependencia. Para entrar en esta fase es preciso que

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•

el paciente haya suspendido totalmente el consumo de la sustancia toxica, es decir, haya superado con éxito la fase de desintoxicación. En un programa de deshabituación de consumo de una sustancia tóxica, el primer paso consiste en la superación total del consumo (EIR 05-06, 94). Este proceso puede durar entre 6-12 meses. Fase III reinserción: el objetivo es lograr que la persona pueda tener un funcionamiento personal y de relación social que le permita su pleno funcionamiento, como cualquier otra persona.

SÍNTOMAS DE DIFÍCIL SIMULACIÓN ·· ·· ·· ·· ·· ·· ·· ·· ·· ·· ··

Sudor Rinorrea Piloerección Diarrea Insomnio Lagrimeo Midriasis Aumento de la TA Aumento de la temperatura Aumento de la FC Deseo

SÍNTOMAS SIMULABLES ·· ·· ·· ·· ·· ·· ·· ·· ·· ··

Deseo de droga Bostezos Sensación de calor o frío Aumento de la FR Náuseas Ansiedad Temblores Dolores musculares Agitación Vómitos

Tabla 11. Síntomas del síndrome de abstinencia a opiáceos

Existe un programa específico que ha sido modificado a lo largo del tiempo: el PMM (programa de mantenimiento de metadona), que aunque se inició como un programa de desintoxicación ha terminado siendo un programa de mantenimiento en casos en los que se producían numerosas recaídas, y cuyo objetivo básico es el de reducción de daños que conlleva la drogodependencia (se sustituye una dependencia no controlada, con heroína, con riesgo de SIDA, de infecciones, de sobredosis, por una dependencia controlada, con metadona).

13.5. Cocaína Es estimulante del sistema nervioso central con una vida corta que genera dependencia física y una elevada dependencia psíquica. La vía fundamental de administración es la intranasal (en la que produce inflamación, erosiones y ulceraciones de la mucosa), aunque puede ser administrada por vía endovenosa y fumada.

Clínica

13.5.1. Efectos del consumo crónico El consumo crónico de cocaína puede producir los efectos siguientes: • Paranoia por consumo crónico. • Agresión y violencia. • Riesgo de muerte violenta. • Bloqueo afectivo. • Fatiga y tristeza. • Dependencia y pérdida de control. • Psicosis por cocaína. • Neurotoxicidad. • Cambios en la personalidad.

13.5.2. Síndrome de abstinencia por cocaína Se originan tres fases: • Fase 1 crash (de 9 h a 4 días): estado de gran abatimiento tras el consumo que cursa con irritabilidad, depresión, insomnio, deseo intenso de consumir. Cambios de afectividad y de sueño frecuentes en el mismo día; fatiga intensa. • Fase 2 abstinencia: a partir del quinto día después del último consumo de cocaína, puede durar hasta 10 semanas; cursa con anhedonia, cierta disforia y craving. • Fase 3 extinción: se caracteriza por la recuperación del estado afectivo.

13.5.3. Tratamiento El consumo de cocaína es un problema complejo y difícil de abordar, para el que aún no existe un tratamiento definitivo. El tratamiento farmacológico se aplica para paliar los efectos de neuroadaptación del organismo a la droga; y el abordaje psicológico (individual y familiar), para favorecer la deshabituación.

13.6. Cannabis El cannabis es, sin lugar a dudas la sustancia psicoactiva ilegal más ampliamente consumida entre la población general, asociándose su consumo al de otras sustancias tóxicas.

La intoxicación por cocaína tiene los síntomas que se resumen en la Tabla 12.

SÍNTOMAS Síntomas físicos ·· ·· ·· ·· ·· ··

Náuseas y vómitos Anorexia y pérdida de peso Dolor torácico Infartos cerebrales Rigidez muscular Convulsiones con parada respiratoria ·· Aumento del deseo sexual ·· Taquicardia ·· Infarto agudo de miocardio

Síntomas psíquicos

·· ·· ·· ·· ··

Euforia Hiperactividad Estado de hiperalerta Grandiosidad Confusión

Tabla 12. Síntomas producidos por intoxicación con cocaína

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Figura 11. Estado de las pupilas en la intoxicación por opiáceos y por cocaína

TEMA 13. Trastornos relacionados con sustancias

Entre los síntomas psíquicos aparecen: relajación, euforia inicial, enlentecimiento del tiempo, agudización de los sentidos y de la sensibilidad, falsa autoconfianza, ilusiones transitorias, alucinaciones, ansiedad, confusión, terror.

comienza, generalmente, al final de la adolescencia o principio de la edad adulta, y puede producir abstinencia del tabaco cuando la persona fumadora intenta dejarlo.

Entre los síntomas físicos: taquicardia, conjuntivitis, sequedad de boca y tos, aumento del apetito y la sed, riesgo de cáncer de pulmón y enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), descompensación de la enfermedad psicótica previa, disminución de los efectos placenteros con el consumo continuo (Figura 11).

Los efectos de recompensa de la nicotina son similares a los asociados a otros estimulantes como la cocaína y las anfetaminas. Se diferencian en que la nicotina ejerce un efecto bifásico, en el que los receptores se estimulan primero, pero se desensibilizan con rapidez después, para hacerse refractarios a una nueva estimulación. Este fenómeno limita el efecto de la “subida”. Después de algunos segundos, los receptores recuperan la sensibilidad y pueden ser estimulados de nuevo con una siguiente inhalación de nicotina.

13.7. Anfetaminas La anfetamina es un agente adrenérgico sintético, con una potente estimulación del sistema nervioso central. Sus efectos están relacionados con la dosis y la vía de administración. En dosis bajas provoca aumento de la autoconfianza, relajación, disminución de la fatiga, del hambre y mejora el rendimiento tanto físico como intelectual. Estos efectos van variando con la dosis, llegando a producir cambios conductuales desadaptativos y sintomatología psiquiátrica (sobre todo en dosis elevadas, produce ideación paranoide y autorreferencial).

13.8. Alucinógenos Los alucinógenos se caracterizan por producir alteraciones de las funciones psíquicas básicas, de la sensopercepción y de los procesos cognoscitivos, junto con su capacidad para producir alucinaciones. Entre todos ellos, destaca la dietilamida del ácido lisérgico, LSD, con efectos similares a la marihuana. Se trata de una sustancia sintética que se consume por vía oral, produce alucinaciones, cambios de humor y confusión. Su intoxicación puede producir crisis de pánico, alteraciones del estado de ánimo y episodios paranoides que pueden provocar agresividad y flashback. Los síntomas fisiológicos incluyen aumento de la frecuencia cardíaca, de la presión arterial y de la temperatura; dilatación pupilar; temblores en las manos y los pies; frío y sudor en las palmas de las manos; rubor o palidez facial; respiraciones irregulares y náuseas. Los efectos en el SNC incluyen aumento de la distorsión sensorial, pérdida de la capacidad de separar la realidad de la fantasía, pérdida del sentido del tiempo, ambivalencia e incapacidad para razonar lógicamente.

La tolerancia aparece con rapidez. Si bien los efectos reforzadores de la nicotina persisten a lo largo del tiempo, los efectos secundarios experimentados la primera vez que se consume (mareo, náuseas y palpitaciones) desaparecen enseguida. Al principio los fumadores incrementan poco a poco el número de cigarrillos consumidos a lo largo del día pero la cifra suele estabilizarse hacia el 5.º año. La tolerancia se mide por el grado de aumento de la frecuencia cardíaca con cada inhalación; se puede comprobar que la tolerancia aguda se produce tanto mientras se fuma cada cigarrillo, como a medida que pasan las horas con los cigarrillos sucesivos. Es decir, un cigarrillo producirá sus mayores efectos durante las primeras inhalaciones; y los mayores efectos, a su vez, se consiguen con los primeros cigarrillos del día, en comparación con los de horas posteriores. La abstinencia a la nicotina aparece en las 12 h siguientes al último cigarrillo consumido y alcanza su máxima intensidad en los 3 días siguientes. Síntomas de abstinencia: estado de ánimo disfórico o deprimido, irritabilidad, ansiedad, problemas de concentración, insomnio (aumento de los despertares nocturnos), deseo ardiente de fumar, inquietud, cefaleas, descenso de la frecuencia cardíaca, aumento del apetito y trastornos digestivos. La avidez es muy intensa y se desencadena con estímulos ambientales, como ver a otras personas fumando. En la mitad de los fumadores la abstinencia es larga y dura 1 mes o más. La avidez de nicotina persiste frecuentemente durante muchos meses. El hábito de fumar es la causa de muerte y enfermedad previsible más importante de los países industrializados.

13.9.1. Tratamiento Combinación de terapia cognitivo-conductual y sustitución con agonistas. La terapia de combinación de chicles de nicotina y técnicas conductuales ofrece mejores resultados que si se utilizan por separado.

13.9. Nicotina

Los parches de nicotina son más eficaces en el alivio de la avidez y de los síntomas de abstinencia, en comparación con los chicles, porque permiten obtener concentraciones sanguíneas bastante constantes a lo largo del día.

La nicotina es el ingrediente activo del tabaco, un estimulante que eleva la presión arterial y los latidos cardíacos. El alquitrán presente en el tabaco contiene muchas sustancias cancerígenas. Los efectos a largo plazo de la dependencia del tabaco comprenden enfisema, bronquitis crónica, cardiopatía isquémica y diversos tipos de cáncer.

13.10. Otras sustancias tóxicas

Aproximadamente el 28% de las mujeres y el 30% de los varones adultos fuman cigarrillos para estimularse, relajarse o sentirse mejor, o por hábito. Los fumadores habituales adquieren dependencia psicológica de los cigarrillos y les resulta difícil dejar de fumar. La dependencia del tabaco

13.10.1. Drogas de diseño Lo que se conoce como éxtasis o MDMA son derivados anfetamínicos. En la clínica puede detectarse ansiedad leve, taquicardia, aumento de la

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presión arterial, tensión mandibular y bruxismo. La intoxicación produce crisis hipertérmicas y deshidratación, colapso cardiovascular y muerte.

13.10.2. Inhalantes Los inhalantes se agrupan en: colas, disolventes, anestésicos volátiles y aerosoles. Se caracterizan por un inicio precoz en el consumo (7-8 años).

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13.10.3. Fenciclidina Utilizada inicialmente como anestésico local, es conocida como “polvo de ángel”. Los síntomas físicos incluyen disartria, vértigo, nistagmo, ptosis y taquicardia. En dosis altas puede producir depresión respiratoria y convulsiones. A nivel psíquico, lo más común es la desorientación y la alteración de la imagen corporal. Su uso es más frecuente en Estados Unidos y Canadá, siendo poco frecuente en Europa.

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Los trastornos del sueño se originan por alteraciones en la organización de los ciclos de vigilia-sueño. Pueden ser trastornos primarios del sistema nervioso central que controla el ritmo de esos ciclos circadianos o secundarios a diversas enfermedades. El sueño es un estado de quietud característico, con una reducida capacidad de respuesta a los estímulos externos y que se manifiesta con una periodicidad relativamente estable. En el sueño se pueden distinguir dos periodos: • Sueño MOR (sueño REM, en inglés): sueño con movimientos rápidos oculares, estado recurrente del sueño en el cual suelen sobrevenir los sueños vividos. El pulso y la respiración son irregulares; aumento de la presión arterial y de la secreción del jugo gástrico (contiene ácido clorhídrico) del estómago y aumento del consumo de oxígeno por parte del cerebro. También se denomina sueño paradójico porque a pesar del aumento en la actividad fisiológica, los músculos se encuentran relajados (excepto para algunas contracciones musculares menores). La mayor parte de la actividad onírica se produce durante esta fase. • Sueño lento (fase NREM, en inglés): disminución de los movimientos oculares, del tono muscular y de la mayoría de funciones fisiológicas, junto con un aumento del flujo sanguíneo muscular (EIR 07-08, 10). Esta fase sirve para conseguir la recuperación física.

TEMA

14 Trastornos del sueño

En los estudios electroencefalográficos del sueño lento se distinguen dos fases: -- Sueño ligero: corresponde a los periodos de adormecimiento. -- Sueño profundo: en el que las constantes vitales como la PA y la temperatura corporal son significativamente inferiores. Estos periodos de sueño se suceden en ciclos, produciéndose una media de 4-5 ciclos por noche, pasando cada ciclo por todas las fases. La interrupción del sueño de manera repetitiva produce alteraciones, puesto que si se interrumpe el ciclo, éste no vuelve a empezar donde estaba, sino que empieza de nuevo, dificultando el sueño reparador. Los periodos de sueño lento tienen una función de restauración física y los de sueño REM tienen una función de adaptación e integración psicológica, por lo que las alteraciones del sueño producirán unos efectos fisiológicos y psicológicos. Las dos grandes alteraciones del sueño se pueden clasificarse en disomnias y parasomnias.

14.1. Disomnias En el inicio o mantenimiento del sueño ocurren alteraciones, tanto por defecto como por exceso, afectando por tanto a la cantidad y la calidad del mismo, que hace posible diferenciar dos aspectos en las disomnias, el sueño por defecto y el sueño por exceso. Se diferencian los trastornos siguientes: • Insomnio: tiene una incidencia muy elevada entre la población general (entre el 10% y el 30% de los adultos), independientemente de la necesidad normal del sueño, y consiste en problemas persistentes para conciliar o mantener el sueño. El insomnio verdadero no es la dificultad ocasional para dormir que se experimenta cuando se está ansioso o alterado. Se habla de insomnio cuando se presenta una sensación subjetiva de haber dormido poco o mal durante la noche, produciéndose malestar significativo y alteraciones en otras áreas de la persona (individual, laboral o social). Los estudios de laboratorio han demostrado que las personas aquejadas de insomnio dormían menos que las demás, pero en general su estimación del tiempo que habían tardado en conciliar el sueño duplicaba el tiempo que realmente tardaron en hacerlo y todas creían que habían dormido la mitad del tiempo del que realmente habían dormido. Existen dos tipos de insomnio: -- Transitorio: insomnios reactivos, de una duración inferior a 3 semanas, relacionados con una causa determinada (viajes, dolor por enfermedad, tensión psicológica, etc.). -- Persistente: se trata de un insomnio que, aunque puede tener manifestaciones irregulares, persiste durante meses o incluso años. Depende de multitud de factores: psicofisiológicos, cognitivos, orgánicos, psiquiátricos, conductuales, ambientales, psicológicos, etc. •

Hipersomnia: consiste en una prolongación patológica del sueño, bien por una irrupción de periodos de sueño ligero durante la vigilia o por una marcada incapacidad para despertarse mantenida durante 1 mes.

Preguntas EIR

¿?

·· EIR 07-08, 10

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Narcolepsia: se trata de la aparición repentina e irresistible de sueño reparador durante la vigilia diurna, crisis de sueño periódicas y abrumadoras. Suelen durar 5 min, pero suelen ocurrir en los momentos más inoportunos. En casos graves, la persona puede sumergirse en un periodo breve de sueño REM, con pérdida de la tensión muscular correspondiente. Esto se debe a que durante el episodio se producen elementos característicos de la fase REM. Se presenta habitualmente en adolescentes y adultos jóvenes y la incidencia en la población general está en torno al 0,6%. La narcolepsia se considera como un síndrome en el cual se incluyen diferentes entidades, entre las que está la cataplejía o catalepsia, que consiste en una pérdida súbita de tono muscular, que impide al paciente moverse normalmente (en algunos casos, el sujeto cae al suelo), con mantenimiento del nivel de consciencia. La narcolepsia es una enfermedad del cerebro y no sólo está en la “mente” de las personas. Existe la esperanza de que se pueda eliminar de los humanos, ya que en los estudios con perros casi se ha eliminado. Síndrome de apnea obstructiva del sueño: interrupción del sueño nocturno como consecuencia de una alteración en la ventilación pulmonar. Se producen apneas respiratorias que conducen a un aumento de la activación, y como consecuencia la interrupción continuada de los ciclos de sueño. El principal síntoma que manifiestan estas personas es una somnolencia diurna importante, que genera dificultad para mantenerse despierto durante el trabajo o en situaciones de relajación. Además se producen dificultades de concentración y atención, alteraciones en el humor y la sensación de no haber tenido un sueño reparador.

14.2. Parasomnias En las parasomnias se producen acontecimientos o conductas asociadas al sueño o a los momentos de transición sueño-vigilia. Las parasomnias hacen referencia a las alteraciones en aspectos asociados al sueño: • Sonambulismo: deambulación que se produce durante el sueño profundo (NREM). El sujeto se levanta de la cama y, generalmente, comienza a andar con los ojos abiertos, normalmente evita los obstáculos, aunque se suelen producir accidentes importantes. Es una alteración frecuente, y aproximadamente el 15% de la población ha protagonizado un episodio de este tipo. • Terrores nocturnos: aparición repentina, durante el sueño profundo (NREM), de episodios de agitación intensa, con manifestaciones de pánico y aceleración del pulso y de la respiración, y que pueden ir acompañados de sensaciones de parálisis y asfixia. No van acompañados de actividad onírica y son más frecuentes durante la infancia.

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Somniloquios: son verbalizaciones durante el sueño en las que el sujeto emite desde palabras aisladas hasta discursos completos con mayor o menor grado de comprensión, incluyendo vocablos ininteligibles o conversaciones elaboradas. Se trata de un fenómeno inocuo, frecuente en la infancia y asociado a ensoñaciones del sueño REM en el que el sujeto sufre amnesia del episodio y no recuerda nada al despertar. No requiere tratamiento.

14.3. Tratamiento de los trastornos del sueño La necesidad de tratamiento dependerá de la gravedad de los síntomas, la repercusión que éstos tengan durante el día o la generación de enfermedades físicas o psiquiátricas causadas por las alteraciones del sueño. En el tratamiento del insomnio se deberán tomar medidas básicas, independientemente de la adopción de otras medidas terapéuticas, como la psicofarmacología (hipnóticos). Es preciso modificar una serie de hábitos: suprimir el consumo de café, alcohol y otras drogas psicoactivas, disminuir la estimulación ambiental en la zona de descanso, como el exceso de ruido, luz o calor. Realizar técnicas de relajación (inducen al sueño y atenúan la ansiedad), así como realizar alguna práctica deportiva (no excesivamente intensa) y, en casos extremos, psicoterapia. La utilización de hipnóticos o sedantes debería reservarse exclusivamente para casos de difícil solución, puesto que sus efectos secundarios son: generan dependencia, problemas de somnolencia diurna, de memoria y de concentración. En caso de niños con sonambulismo, aconsejar a los padres que mantengan puertas y ventanas cerradas (que el niño no pueda abrir). En caso de que se encuentren al sonámbulo en plena deambulación, se debe recomendar que lo acompañen hasta su habitación, guardando siempre la calma. No es necesario despertarlo, puesto que se encuentra en la fase de sueño profundo y es difícil que se despierte.

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Recuerda Las parasomnias se producen en el sueño NREM. La parálisis del sueño se produce en el sueño REM.

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La conducta sexual es ubicua y diversa, impregna nuestra cultura y nuestras vidas diarias. Por tanto, como todos los trastornos de la conducta, puede ser difícil distinguir la sexualidad “normal” de la “anormal”. Por ejemplo, no hay líneas que separen el deseo sexual “escaso” del deseo sexual “normal”. Al igual que en otros trastornos, los sexuales están influenciados por múltiples factores: biológicos, psicológicos, culturales, etc. El DSM-IV los divide en: disfunciones sexuales, parafilias y trastornos de la identidad sexual.

15.1. Disfunciones sexuales En las disfunciones sexuales existen alteraciones en el deseo sexual, como consecuencia de modificaciones psicofisiológicas en el ciclo de la respuesta sexual humana. Ello produce sensación de malestar, así como problemas interpersonales, que al influir negativamente en la respuesta sexual humana empeoran el proceso.

TEMA

15 Trastornos de la sexualidad

Se caracterizan por un trastorno en algún aspecto del ciclo de respuesta sexual. El ciclo completo de la respuesta sexual (tanto en el hombre como en la mujer), investigado por W. Masters y V. Johnson (1966), puede dividirse en las siguientes fases (EIR 11-12, 105): • Deseo: se elaboran fantasías sobre la actividad sexual y aumenta el deseo de llevarlas a cabo. • Excitación: se aprecia una sensación subjetiva de placer sexual que se acompaña de cambios psicofisiológicos, como la tumefacción del pene y la erección del mismo en el hombre, así como la vasoconstricción generalizada de la zona pélvica, la lubricación de la vagina y la tumefacción de los genitales externos en la mujer. • Orgasmo: punto culminante de placer sexual, que conlleva la eliminación de la tensión sexual y la contracción rítmica de los músculos del periné y de los órganos reproductores. En el hombre se produce la eyaculación, y en la mujer, entre otras respuestas, se producen contracciones vaginales. • Resolución: consiste en la sensación de relajación y de bienestar general posterior al orgasmo. Durante esta fase, los hombres son refractarios a la erección durante un periodo de tiempo variable. En cambio, las mujeres pueden responder a una nueva estimulación casi inmediatamente. Las disfunciones sexuales hacen referencia a alteraciones en cualquiera de las fases de respuesta sexual o bien a la aparición de dolor en alguna de ellas. Se considera que son relativamente frecuentes en nuestro medio.

15.1.1. Disfunciones sexuales masculinas •

Eyaculación precoz: la causa por la que con mayor frecuencia los hombres acuden a la consulta. -- Trastorno por exceso: que consiste en la eyaculación de manera persistente: incapacidad de controlar la aparición de la eyaculación ante una estimulación sexual mínima antes o durante de la penetración en el coito (sin tener el tiempo necesario para que ambos participantes disfruten de la relación sexual). -- Trastorno por defecto: imposibilidad de eyacular tras una estimulación erótica adecuada. El DSM-IV habla de trastorno orgásmico masculino.

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Disfunción eréctil (trastorno de la erección en el varón): incapacidad persistente para mantener una erección apropiada hasta el final de la actividad sexual, provocando malestar acusado o dificultades en las relaciones interpersonales (de pareja). Deseo sexual hipoactivo (DSH): es la disminución o ausencia de fantasías y deseos de actividad sexual de forma persistente o recurrente, produciendo malestar y dificultando las relaciones de pareja. El deseo en el hombre es finalista (llegar al orgasmo), mientras que en la mujer no ocurre lo mismo.

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15.1.2. Disfunciones sexuales femeninas •

Trastorno del orgasmo: ausencia o retraso persistente o recurrente del orgasmo tras una fase de excitación sexual normal.

Preguntas EIR

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·· EIR 11-12, 105

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Manual CTO de Enfermería, 6.ª edición

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Trastornos sexuales por dolor: -- Vaginismo: contracción espasmódica de la musculatura que rodea el tercio externo de la vagina que impide la penetración. -- Dispareunia: aparición de dolor de manera recurrente asociado a la relación sexual, más frecuente en mujeres que en hombres.

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Deseo sexual hipoactivo: en el caso de la mujer, el deseo puede presentar varias posibilidades (fantasía, intimidad, contacto, estímulo) sin tener que ser claramente finalista. Dificultades para mantener la excitación: alteración más frecuente en mujeres.

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El tratamiento de las disfunciones sexuales, tanto masculinas como femeninas, es farmacológico y sexológico.

15.2. Parafilias

15.3. Trastornos de la identidad sexual Las personas con trastornos de la identidad sexual se caracterizan por una inquietud y malestar importantes del sujeto con su sexo, producidos por una identificación persistente e intensa con el sexo opuesto. La identidad sexual se entiende como la sensación subjetiva de pertenecer a un sexo determinado. Cuando esta sensación de pertenencia sexual no se corresponde con el sexo al cual se pertenece biológicamente puede aparecer malestar o un sentimiento de rol inadecuado. Aparece en estos casos una persistente insistencia en realizar actividades propias del otro sexo, impulsos imperiosos de vestirse con ropas del otro sexo y un deseo constante de pertenecer al otro sexo. Puede aparecer tanto en edades tempranas, antes de la adolescencia, como en edades más avanzadas.

Se describen como impulsos sexuales, fantasías o comportamientos recurrentes e intensos, que implican objetos, animales o actividades poco habituales. Sin embargo, para considerarlas como un trastorno mental deben provocar malestar en el sujeto y deterioro social, laboral o alteraciones clínicamente significativas; incluso, puede causar daño a otro.

Cabe destacar que la identificación con el sexo contrario produce una gran insatisfacción con uno mismo, produciendo alteraciones en el terreno personal, social e incluso laboral.

En épocas anteriores estos trastornos eran considerados como aberraciones o perversiones sexuales. La psiquiatría actual ha evitado los juicios de valor en estas alteraciones. Se considera que las parafilias son poco comunes y afectan más a los hombres que a las mujeres.

El sentimiento de pertenecer a un determinado sexo, biológica y psicológicamente, se llama identidad de género. En la transexualidad encontramos una identificación intensa y persistente con el otro sexo, acompañada de malestar por el propio sexo y con un deseo de vivir y ser aceptado como un miembro del sexo opuesto.

Las más usuales son: • Exhibicionismo: la excitación sexual se obtiene mediante la exposición de los genitales ante extraños que no lo esperaban. • Fetichismo: fantasía, impulsos sexuales donde la excitación se consigue mediante comportamientos asociados (por ejemplo, al uso de objetos inanimados como ropa interior femenina, guantes) y exageración del interés mostrado por determinadas partes del cuerpo femenino, durante un periodo no inferior a 6 meses. • Fetichismo travestista: vestirse con ropas del sexo contrario. • Voyeurismo: se obtiene placer sexual al observar a personas que estén desnudas o desnudándose o practicando alguna actividad sexual (sin que ellas lo sepan). El orgasmo se suele alcanzar por masturbación en ese momento o recordándolo. • Pedofilia: se da en adultos que experimentan fantasías sexuales recurrentes, impulsos sexuales que implican comportamientos destinados a la realización de la actividad sexual con niños prepúberes, por lo general menores de 13 años. • Masoquismo: se consigue la excitación al ser humillado psicológicamente (insultos, etc.) o físicamente (pegado, atado, etc.). • Sadismo: la excitación se consigue al hacer sufrir a la pareja sexual, de modo psicológico o físico. • Frotteurismo: obtener placer o excitación sexual frotando los genitales contra otra persona sin su consentimiento. Disfruta del riesgo de la transgresión sin proponerse otro tipo de relación. • Zoofilia: implica mantener actividad sexual con animales. • Parafilias no especificadas: escatología telefónica, necrofilia, clismafilia, urofilia, etc. El tratamiento de las parafilias consiste en psicoterapia y fármacos.

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15.3.1. Transexualidad

El malestar con su cuerpo lleva a la persona a someterse a tratamiento quirúrgico u hormonal para adoptar las características anatómicas del sexo contrario. En el travestismo no suele haber conflicto ni sufrimiento sobre la identidad sexual. La orientación sexual del travestí puede ser homosexual, heterosexual o bisexual. Pueden llevar ropas del sexo opuesto con el fin de disfrutar transitoriamente de la experiencia de pertenecer al sexo contrario, pero sin tener un deseo firme de realizar un cambio de sexo permanente.

15.4. Intersexualidad Durante el proceso de sexuación se forman las estructuras anatómicas del feto con dominio masculino o femenino. Cualquier alteración en este proceso puede llevar a una diferenciación sexual ambigua que afectará a la persona a lo largo de su vida. Existen diferentes síndromes según las estructuras afectadas, entre los que destaca la llamada alteración de intersexualidad cromosómica, que incluye: • Síndrome de Turner (XO). • Síndrome de triple X (XXX). • Síndrome de Klinefelter (XXY). • Síndrome de supermacho (XYY).

TEMA 15. Trastornos de la sexualidad

15.5. Efectos de la enfermedad Debido a que todo el cuerpo se implica en la sexualidad, cualquier trastorno o disfunción puede afectarla. Algunos procesos psicológicos se desen-

cadenan: por enfermedades que afectan a estructura anatómicas o fisiológicas (infecciones, cirugías, alteraciones neurológicas, etc.) o por efecto de fármacos (antihipertensivos, antidepresivos, sedantes, barbitúricos, por efectos de opiáceos o drogas de diseño, etc.). En todos estos casos, de una manera u otra, se ve afectada la sexualidad.

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TEMA

16 Alteraciones de salud mental en la infancia y la adolescencia

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Casi todos los trastornos psiquiátricos del adulto pueden detectarse en la infancia y la juventud. Por ser relevantes a nivel sanitario y social es importante conocerlos. La clasificación utilizada no excluye la posibilidad de que exista algún otro trastorno, como la depresión (hasta hace algunos años se negaba la existencia de trastornos afectivos en niños), las fobias, los TOC (trastorno obsesivo-compulsivo), etc. La clasificación del DSM-IV recoge los trastornos de: • Discapacidad intelectual (retraso mental). • Autismo. • Síndrome de Asperger. • Trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH). • Trastorno disocial. • Pica. • Trastorno de rumiación. • Trastorno de ansiedad por separación. • Mutismo selectivo. • Trastorno por tic. • Enuresis. • Otros.

16.1. Discapacidad intelectual El retraso mental en la actualidad se denomina discapacidad intelectual y se refiere a personas con una inteligencia inferior a la media, determinada mediante un cociente de inteligencia estándar (CI), y con déficits en las funciones de adaptación (a las actividades de la vida diaria). Los factores etiológicos asociados al desarrollo del retraso mental se han identificado como genéticos (por ejemplo, enfermedades ligadas a cromosomas y hereditarias), del desarrollo y síndromes adquiridos. El cociente intelectual (CI) es inferior al promedio. La discapacidad intelectual se clasifica en los siguientes tipos (Tabla 13): • Discapacidad intelectual leve: definida por un CI entre 55-70. Se pone de manifiesto en la etapa escolar (suelen adquirir el lenguaje con cierto retraso). Generalmente llegan a adquirir un grado de autonomía personal y social bastante elevado, lo que les permite adaptarse relativamente bien a su entorno, aunque en algunos aspectos suelen precisar supervisión. Si se les estimula precozmente, pueden conseguir un nivel de formación profesional. •

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Preguntas EIR ·· No hay preguntas EIR representativas

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¿?

Discapacidad intelectual moderada: definida por un CI entre 35-55. Suele ir acompañada de deficiencias psicomotrices. Estos sujetos presentan capacidades de atención y memoria bastante conservadas, siendo posible la comprensión de conceptos numéricos y la realización de operaciones sencillas. Con una adecuada estimulación adquieren una buena adaptación social. Discapacidad intelectual grave: se define por la existencia de un CI entre 20-35. Las alteraciones son evidentes desde el nacimiento, debido a sus importantes retrasos psicomotrices. Su capacidad de lenguaje es reducida y las posibilidades de aprendizaje son limitadas. Adquieren un grado de autonomía en actividades tales como la alimentación, la higiene personal, el control de esfínteres, etc., siempre que estos aprendizajes se refuercen adecuadamente. Discapacidad intelectual profunda: definida por un CI inferior a 20. Responden a estímulos externos con movimientos de contracción o relajación muscular. Su grado de dependencia es máximo, existiendo en la práctica totalidad de los casos un precario control de los esfínteres. Sólo en algunos casos el sujeto aprenderá a caminar, aunque con dificultad.

TIPOS DE DISCAPACIDAD INTELECTUAL

COCIENTE INTELECTUAL (CI)

Leve

50/55-70

Moderada

35/40-50/55

Grave

20/25-35/40

Profunda

< 20/25

Tabla 13. Clasificación de la discapacidad intelectual según la puntuación en el CI

TEMA 16. Alteraciones de salud mental en la infancia y la adolescencia

La discapacidad intelectual se suele asociar a un déficit de la conducta adaptativa, tomando siempre como referencia el grado de independencia social y personal considerado adecuado para la edad y grupo social al que se pertenezca. En la mayoría de los casos la discapacidad intelectual es debida a la existencia de un trastorno orgánico, que puede tener múltiples orígenes: • Genético (cromosomopatías). • Sufrimiento fetal durante la gestación o parto (hipoxia cerebral, hemorragia cerebral, etc.). • Problemas metabólicos (hipotiroidismo, fenilcetonuria, etc.). • Exposición a sustancias tóxicas y otros. El tratamiento debe ser individualizado y estar orientado a conseguir la mayor independencia personal y la máxima adaptación a su entorno. Tanto la estimulación precoz como la aplicación de técnicas de modelado de la conducta son puntos esenciales para la obtención de resultados aceptables en el tratamiento de esta entidad.

16.2. Trastornos del aprendizaje Si un niño tiene menor rendimiento académico de lo que cabría esperar de acuerdo con la capacidad de aprendizaje del niño, el niño puede tener un trastorno del aprendizaje. Se diagnostican trastornos del aprendizaje cuando los logros del niño en lectura, matemáticas o expresión escrita están muy por debajo de la media. Los niños y adolescentes afectados pueden sentirse con baja autoestima y con dificultad en las habilidades sociales. La tasa de fracaso escolar es muy alta. Los adultos con trastornos en el aprendizaje pueden tener dificultad con el empleo o con el ajuste social.

16.3. Trastornos de la comunicación Pueden afectar a la capacidad física del habla (al aspecto motor). A su vez pueden afectar al lenguaje: emisión y recepción de mensajes. Se pueden manifestar como deterioro: en la expresión del lenguaje, del lenguaje expresivo y receptivo, fonológico o tartamudeo.

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detectan que los van a tomar en brazos, posturas corporales extrañas, ausencia de reciprocidad emocional y social (déficit en el establecimiento de relaciones con sus compañeros). Deterioro de la comunicación: una de sus mayores dificultades son las habilidades de comunicación: existe un retraso o ausencia del desarrollo del lenguaje oral (hasta la mitad de los niños autistas no hablan), alteración de la compresión del lenguaje, incapacidad para iniciar o mantener una conversación, utilización del lenguaje estereotipado, ecolalia, etcétera. La comunicación no verbal también se encuentra alterada. Comportamiento o conducta estereotipada: preocupación por intereses extraños o marcado interés por los objetos inanimados, centrando su atención sobre partes de objetos, estereotipias (aplaudir, mecerse, aletear las manos, etc.). Experimentan dificultades sensoriales por una inadecuada respuesta a los estímulos externos. Ante situaciones de cambio, manifiestan: inflexibilidad, resistencia y posibles episodios de agitación. Una característica muy común es la ignorancia de peligro.

La mayoría son capaces de vivir independientemente de los adultos. El pronóstico depende del nivel de desempeño de las funciones intelectuales y del desarrollo de habilidades del lenguaje. Según los criterios del DSM-IV, existen diferentes trastornos que se pueden confundir con el autismo, entre ellos el de Asperger, que se diferencia del autismo en un mejor desarrollo de las habilidades lingüísticas. Los cuidados de enfermería recomendados en una persona con autismo son: • Proporcionar un entorno seguro. • Mantener la integridad y seguridad física. • Facilitar (promover) el desarrollo de relaciones personales, al menos con una persona, para ir incorporando paulatinamente a otras. • Estimular el desarrollo de las capacidades de comunicación verbal y no verbal. • Ayudar y apoyar en el desarrollo de habilidades que le permitan conseguir cierto grado de autonomía en la realización de las actividades de la vida diaria (AVD).

¡!

Recuerda ·· En el autismo existe un retraso o ausencia del desarrollo del lenguaje oral así como dificultades para relacionarse con los demás, especialmente si no les conocen. ·· En el síndrome de Asperger el niño adquiere mayor desarrollo.

16.4.2. Síndrome de Asperger

16.4. Trastornos generalizados del desarrollo 16.4.1. Trastorno autista Es una patología infantil que aparece antes de los 3 años y presenta una alteración en tres áreas: • Deterioro de la interacción social: imposibilidad de establecer relación con sus iguales, ausencia de contacto ocular o de otras conductas interactivas no verbales como el abrazo. Suele prescindir del movimiento anticipatorio de brazos que suelen hacer los niños cuando

El síndrome de Asperger es un trastorno muy frecuente (de 3 a 7 por cada 1.000 nacidos vivos) que parece tener mayor incidencia en niños que en niñas. No tiene ningún retraso significativo del desarrollo cognitivo (pensamiento) ni del lenguaje. Recientemente ha sido reconocido por la comunidad científica como entidad diferenciada del autismo. En el Manual DSM-IV se recoge como un síndrome grave del desarrollo. La persona que lo presenta tiene un aspecto e inteligencia normal o incluso superior a la media, presenta un estilo cognitivo particular y, frecuentemente, habilidades especiales en áreas restringidas. A pesar de ello tienen dificultades para la interacción social, sobre todo con personas de su misma edad, alteraciones de los patrones de comunicación no verbal, dificultades para la abstracción de conceptos, dificultades en las funciones ejecutivas y de planificación, la interpretación de los sentimientos y

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emociones ajenos y propios. Tiene deterioro de la conducta social y dificultad para comprender los sentimientos de los demás. Se manifiesta con comportamientos sociales inadecuados que originan tanto en ellos como en sus familiares problemas en todos los ámbitos.

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Los déficits sociales también están presentes en los aspectos del lenguaje y suelen presentarse en los patrones de contacto visual, gestual, etc. En la mayoría de los casos hay dificultades en la coordinación motora. La mayoría de los afectados se expresan generalmente bien y son de inteligencia normal (entorno a la media), pero suelen ser marcadamente torpes desde el punto de vista motor. Se presenta preferentemente en varones (proporción aproximada de 8 a 1).

Tienen una incapacidad para aplazar gratificaciones. Los castigos no sirven para mejorar esta situación. Con frecuencia estos niños tienen fama de malcriados.

16.4.3. Mutismo selectivo El mutismo selectivo es una alteración que consiste en una incapacidad persistente de hablar y relacionarse en situaciones sociales específicas (en la escuela, en el trato con personas poco conocidas, etc.), que característicamente no se manifiesta cuando se encuentra en situaciones conocidas o con personas próximas. Sería el equivalente de la fobia social de los adultos.

16.5. Trastornos por déficit de atención y conducta perturbadora 16.5.1. Trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) Es considerado como un trastorno conductual, pero es más exacto considerarlo como una alteración del desarrollo neurológico con componentes tanto genéticos como ambientales. En esta alteración convergen: la hiperactividad y el déficit de atención, que, aunque suelen aparecer combinados, pueden presentarse de manera independiente. Es una alteración frecuente, que afecta al 3-5% de los niños en edad escolar y con mayor incidencia en los niños que a las niñas, en una proporción de 4,5 a 1. En el TDAH (según el DSM-IV) se han identificado dos dominios sintomáticos fundamentales: falta de atención e hiperactividad-impulsividad. Algunos de los síntomas que aparecen en estos dominios ya estaban presentes antes de los 7 años. • Falta de atención: no presta atención suficiente a los detalles, mientras que se distrae fácilmente al prestar atención a estímulos irrelevantes; dificultad para mantener la concentración durante periodos no excesivamente largos (no presta atención en clase, comete errores por descuido, etc.); frecuentes dificultades para organizar tareas o actividades; evita o le disgusta realizar tareas que conllevan esfuerzo mental sostenido; a menudo es descuidado en las actividades diarias. • Hiperactividad: exceso de actividad motriz, a menudo mueve en exceso las manos y los pies o se mueve en el asiento o abandona el asiento en la clase; corre y salta excesivamente en situaciones que es inapropiado hacerlo, y tiene dificultades para jugar o dedicarse tranquilamente a actividades de ocio.

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Impulsividad: a menudo precipita respuestas antes de conocer la pregunta completa; tiene dificultades para guardar turno; interrumpe o se inmiscuye en las actividades de otros (por ejemplo, entrometerse en conversaciones o actividades ajenas).

En el tratamiento se utilizan fármacos (estimulantes anfetamínicos), terapia conductual (economía de fichas, reforzamiento positivo y modelaje) y cognitiva, así como educación psicopedagógica para la adaptar los cambios a las características del sujeto (intervenciones con los padres, la escuela, etc.).

16.5.2. Trastorno disocial Se clasifica como una perturbación en el comportamiento que se caracteriza por un modelo de conducta que viola los derechos básicos de los demás o las normas o principios o reglas principales adecuadas a la edad correspondiente (APA, 2000). Entre las posibles causas para desarrollar este trastorno están: encefalopatía, fenilcetonuria, intoxicación por plomo, hipertiroidismo, síndrome del cromosoma X frágil, síndrome de Tourette, tumores cerebrales, traumatismo craneal. Etiología. Algunos factores genéticos, biológicos y psicosociales. Tratamiento. Ayudar a padres y maestros a establecer límites para la conducta del niño, tratar los problemas comórbidos (sobre todo el TDAH, trastornos del aprendizaje, comunicación, efectivos, etc.) y psicoterapia con el niño y con los progenitores.

16.5.3. Trastorno negativista desafiante (TND) Los niños con este trastorno son negativistas, hostiles y desafiantes en mayor medida de lo habitual, según la etapa del desarrollo. Criterios para el diagnóstico según el DSM-IV son: un patrón de comportamiento negativista, hostil y desafiante que dura al menos 6 meses, estando presentes cuatro o más de los siguientes comportamientos: se encoleriza e incurre en berrinches con frecuencia; discute con los adultos; desafía a los adultos o rehúsa cumplir sus obligaciones; molesta deliberadamente a otras personas; acusa a otros de sus errores o mal comportamiento; es susceptible o fácilmente molestado por otros; es colérico y resentido; es rencoroso y vengativo. El trastorno de conducta provoca deterioro clínicamente significativo en la actividad social, académica o laboral. Se diferencia del trastorno disocial en que los que sufren un trastorno negativista desafiante no participan en actividades que violan los derechos de los demás, ni las normas sociales. Afecta a alrededor del 6% de los niños, antes de la pubertad es más frecuente en varones, y su prevalencia es igual en los dos sexos durante la adolescencia. Como estrategias terapéuticas se sugiere: psicoeducación y psicoterapia.

TEMA 16. Alteraciones de salud mental en la infancia y la adolescencia

16.6. Trastornos de ansiedad Los niños experimentan ansiedad en sus vidas igual que los adultos.

16.6.1. Trastorno de ansiedad por separación La ansiedad que manifiesta el niño es mucho mayor que la esperada para su estadio de desarrollo. Se caracteriza por: manifestación de ansiedad intensa cuando se alejan del hogar o de sus personas queridas; malestar excesivo cuando ocurre la separación o se anticipa a la separación; preocupación excesiva y persistente por la posible pérdida de las principales figuras de apego; resistencia o negatividad a ir a la escuela o a otro lugar por miedo a la separación; negatividad a dormir fuera de casa sin la presencia de una figura de apego; pesadillas persistentes con temática de separación; quejas repetidas de síntomas físicos (cefaleas, dolor abdominal, náuseas o vómitos) durante la separación o antes de ella. La duración mínima tiene que ser de 4 semanas para emitir un diagnóstico. La alteración provoca malestar clínicamente significativo o deterioro social, académico o de otras áreas.

16.6.2. Trastorno de estrés postraumático (STEP) Es una enfermedad debilitante originada por un agente estresante traumático externo (como haber vivido eventos de guerra, huracanes, violaciones, abusos físicos, accidentes graves, etc.). Los niños, frente a estos eventos, pueden reaccionar manifestando conductas de ansiedad, agitación o desorganización y miedo. El sentimiento de que el evento está sucediendo nuevamente crea dificultad para dormir o pesadillas. También se produce: sentimiento de soledad, explosiones de ira, sentimientos de preocupación, culpa o tristeza; afectando a su vida y a las personas que le rodean. El tratamiento se realiza con psicoterapia.

16.7. Trastornos de alimentación 16.7.1. Pica La pica es un trastorno que consiste en la ingesta de sustancias no nutritivas y no consideradas alimenticias, de manera reiterada y persistente durante al menos 1 mes. Las sustancias ingeridas varían con la edad y es típico de lactantes y niños más pequeños comer yeso, cuerdas, cabellos, pintura, mientras que los más mayores pueden ingerir excrementos de animales, arena, insectos, hojas o guijarros; los adolescentes y adultos consumen ante todo arcilla y barro. El tratamiento consiste en eliminar las complicaciones fisiológicas por la ingestión y los factores de estrés psicosociales. Se recomienda terapia conductual para mejorar la conducta de ingestión.

16.7.2. Rumiación Se caracteriza por la regurgitación y remasticación de los alimentos, una vez finalizada la ingesta o durante la misma. En caso de persistir el tiempo suficiente puede llegar a originar malnutrición y retraso del crecimiento. Este trastorno es más frecuente en los lactantes, pero también puede encontrarse en personas mayores, sobre todo en las que sufren retraso mental.

16.8. Trastornos de eliminación 16.8.1. Enuresis Consiste en la emisión repetida e involuntaria de orina durante el día o la noche (es más frecuente durante la noche). Se trata de una dificultad para controlar el esfínter uretral, por tanto, esta patología no puede considerarse en niños menores de 5 años. Se distingue la enuresis primaria: el niño nunca ha sido continente, y la enuresis secundaria: el niño ha sido capaz de controlar el esfínter durante al menos 1 año. Para su tratamiento se demuestran como más útiles las técnicas conductuales, como el sistema de alarma, que aplica un aparato que provoca el despertar por una alarma sonora ante la micción.

16.8.2. Encopresis Consiste en la expulsión repetida de heces en lugares inadecuados (ropa o en el suelo) de forma involuntaria o intencionada. La edad cronológica del niño debe ser igual o superior a 4 años. Cuando la expulsión de heces es involuntaria suele estar relacionada con estreñimiento.

16.9. Depresión, psicosis y suicidio 16.9.1. Depresión infantil La depresión es un problema en niños y adolescentes. La sintomatología que produce se puede superponer a la conducta normal de niños y adolescentes, por lo que es difícil de diagnosticar. Los síntomas suelen ser similares a los adultos, como tristeza, desesperanza, sentimiento de indefensión, retraimiento social, anhedonia (pérdida de sentimientos placenteros) y sentimientos suicidas. Los niños suelen tener dificultad para expresar sus pensamientos y sentimientos con palabras, por lo que tienden a expresarlos con actos. El niño deprimido dedicará más tiempo a actividades solitarias. Puede mostrarse irritable y agresivo o dependiente, y su rendimiento escolar disminuirá. Los adolescentes tienen más probabilidad de tener retraso psicomotor (movimientos lentos, pérdida de energía) e hipersomnio, y pueden estar irritables y agresivos.

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Los efectos de la depresión en niños y adolescentes incluyen: fracaso escolar, abuso de sustancias, promiscuidad sexual, fuga, conducta agresiva y suicidio.

El abordaje del suicidio desde la atención de enfermería se hará identificando los signos de alerta, dando respuesta a las necesidades de niños y adolescentes, y previniendo el suicidio.

El tratamiento que se lleva a cabo es: farmacológico y terapia cognitivoconductual.

Según Rusell y Joyner (2001), los adolescentes tienen cuatro factores de riesgo de suicidio: • Depresión. • Desesperanza. • Abuso de sustancias. • Suicidio o (intento de suicidio) reciente de un familiar o un amigo próximo.

16.9.2. Trastornos psicóticos La psicosis (pérdida de contacto con la realidad) es un síntoma que puede acompañar a varios trastornos mentales (bipolar, depresión grave, angustia, esquizofrenia). La esquizofrenia ocasionalmente se inicia en la infancia. Los síntomas comienzan gradualmente y varían según el desarrollo del niño. Las alteraciones que produce son la alteración básica es la pérdida de contacto con la realidad; alteraciones asimismo de la cognición, de la percepción, del lenguaje y de la vida emocional. El tratamiento es fundamentalmente farmacológico (antipsicóticos) e intervenciones psicosociales.

16.9.3. Suicidio El suicidio de niños y adolescentes (de edades entre 10-25 años) está entre las primeras causas de muerte de este grupo social. Muchos adolescentes piensan en el suicidio y éste se puede presentar como un alivio al sufrimiento, un escape de la humillación, un método para obtener compasión o una forma de vengarse de quienes le hacen daño. Los niños pueden pensar en el suicidio como una forma de castigar a los demás y pueden llegar verbalizar la idea: “lo lamentarán cuando esté muerto”.

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16.10. Trastornos por tics Los tics transitorios son contracciones espasmódicas de pequeños grupos musculares. Suelen iniciarse entre los 5 y los 8 años. Se incrementan con la fatiga o el estrés, son más frecuentes en los niños y no están asociados a otras alteraciones psíquicas.

16.10.1. Síndrome de Gilles de la Tourette En el síndrome de Gilles de la Tourette se da una combinación de tics motores simples (parpadeo, rotación de la cabeza…) o complejos (cabriolas, movimientos de ambos brazos) con tics fónicos simples (carraspeos, inspiraciones ruidosas) o complejos (coprolalia). En muchas ocasiones está asociado a déficit de atención, hiperactividad y trastorno obsesivo-compulsivo. La edad de aparición va de los 2 a los 15 años.

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La historia de la promoción de la Salud Mental se inicia a finales del siglo xix con el movimiento de higiene mental. Desde entonces se han generado muchas ideas sobre las estrategias necesarias para promocionar y prevenir problemas de conducta y trastornos mentales en niños, adolescentes y adultos. A partir de 1980 la promoción y prevención en salud mental ha evolucionado rápidamente, lo que ha permitido el conocimiento de los llamados factores de riesgo. Las enfermedades mentales son un problema de salud pública. A nivel mundial los trastornos mentales representaban en 2010 el 11% de la carga total de las enfermedades. Los objetivos para la promoción de la salud estarán condicionados por los determinantes de salud y por la importancia que en cada comunidad se dé a los problemas y las metas, además de factores personales, sociales y ambientales.

17.1. La prevención de la enfermedad mental La prevención en salud mental se dirige a las causas de las enfermedades mentales.

TEMA

17 Función de los profesionales de enfermería

Los cuidados de enfermería destinados a prevenir los trastornos mentales serán: • Universales (no específicos de salud mental), dirigidos a mejorar las condiciones de pobreza, violencia, maltrato, analfabetismo, hambre, etc. Se ha demostrado una relación causal entre estos factores y una mayor prevalencia de los trastornos mentales. • Selectivos: dirigidos a personas, familias o grupos más identificados que presentan factores de riesgo o carecen de factores de protección. Incluirá la educación para la salud y el entrenamiento en habilidades de relación-comunicación. En general están dirigidos a personas o grupos concretos que manifiestan algún tipo de alteración, sin constituir un trastorno diagnosticable.

17.2. Tratamiento El tratamiento de estas patológicas es fundamentalmente farmacológico y terapéutico.

17.3. Rehabilitación psicosocial La rehabilitación psicosocial pretende apoyar a las personas para que alcancen el nivel óptimo de funcionamiento que les permita mantenerse en su entorno social en unas condiciones normalizadas e independientes.

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TEMA

18 Terapia electroconvulsiva o electroshock (TEC)

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Consiste en la utilización de una corriente eléctrica para inducir crisis convulsivas. Se cree que corrige las alteraciones bioquímicas de los péptidos y de los neurotransmisores (serotonina, dopamina) generados durante la transmisión de los impulsos nerviosos entre las sinapsis. Si las alteraciones se corrigen, o se modifican los síntomas clínicos, se estabilizarán. El procedimiento consiste en aplicar electrodos sobre el cuero cabelludo. Se suelen utilizar dos tipos de electrodos: bitemporales, con un electrodo en cada región temporal (BL) del paciente; y temporales unilaterales, que se colocan en el hemisferio no dominante (RUL) (región temporal derecha o izquierda). Se ha dicho que el sistema RUL sería más ventajoso porque los efectos negativos para la cognición que persisten tras el tratamiento serían menores. Sin embargo, la eficacia clínica también es menor y el porcentaje de fracasos es un 15% superior al del sistema BL. Últimamente se ha estudiado un tercer tipo de colocación, la bifrontal (BF), en la que los electrodos se sitúan sobre la frente inmediatamente por encima de los ojos. Los estudios de esta modalidad revelan una eficacia similar a la de la colocación BL, por lo que podría llegar a ser una alternativa a ésta. Parece ser que el TEC administrado en el lado derecho del encéfalo es el más eficaz, al tiempo que minimiza los efectos adversos sobre la memoria. La electronarcosis es un tipo de TEC que produce un estado similar al sueño pero sin convulsiones. Durante la estimulación eléctrica se utilizan anestésicos y relajantes musculares.

18.1. Indicaciones de utilización Este tratamiento esta indicado para personas con: depresión, esquizofrenia o en fase depresiva del trastorno bipolar, pacientes con riesgo de suicidio. Se ha ampliado su uso y se utiliza en pacientes con depresión rebelde al tratamiento, depresión con ideas delirantes, trastorno obsesivo-compulsivo (TOC), esquizofrenia aguda, trastorno esquizoafectivo, manía delirante, catatonia, pseudodemencia y síndrome maligno por neurolépticos. El TEC no es eficaz en el trastorno de somatización (a menos que vaya acompañado de depresión), ni en los trastornos de la personalidad distintos del TOC. Resulta eficaz para tratar a mujeres embarazadas que no pueden tomar medicación antipsicótica, niños y adolescentes con depresión e ideas delirantes o episodios maníacos de un trastorno bipolar, ancianos con depresión grave y personas con retraso mental y una enfermedad subyacente del tipo depresión, manía, psicosis o catatonia.

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 Glosario

• Abulia: apatía y falta de fuerza de voluntad que incluye incapacidad para tomar iniciativas propias. • Acatisia: incapacidad para mantenerse quieto que se acompaña de una sensación de intranquilidad a nivel corporal, sin llegar a la angustia. • Agnosia: interrupción en la capacidad para reconocer estímulos previamente aprendidos o de aprender nuevos estímulos sin haber deficiencia en la alteración de la percepción, lenguaje o intelecto. • Alexitimia: desorden neurológico que consiste en la incapacidad del sujeto para identificar las emociones propias y, consecuentemente, la imposibilidad para darles expresión verbal. • Apraxia: pérdida de la capacidad de llevar a cabo movimientos de propósito, aprendidos y familiares, a pesar de tener la capacidad física (tono muscular y coordinación) y el deseo de realizarlos. Es decir, existe una disociación entre la idea (el paciente sabe lo que quiere hacer) y la ejecución motora. • Anhedonia: incapacidad para experimentar placer, pérdida de interés o satisfacción en casi todas las actividades. Se considera una falta de reactividad a los estímulos habitualmente placenteros. • Coprolalia: uso involuntario de lenguaje vulgar u obsceno; se observa en algunos casos de esquizofrenia y en el síndrome de Tourette. • Distimia: trastorno afectivo crónico de carácter depresivo leve, caracterizado por la baja autoestima y aparición de un estado de ánimo melancólico, triste y apesadumbrado, pero que no cumple con todos los patrones diagnósticos de la depresión. • Distonía: se define como un “síndrome de contracción muscular”, trastornos del movimiento en los cuales contracciones sostenidas del musculo causan torceduras y movimientos repetitivos o posturas anormales. Estos movimientos, que son involuntarios y a veces dolorosos, pueden afectar a un solo musculo, a un grupo de músculos tales como los de los brazos, las piernas o el cuello, o al cuerpo entero. • Estereotipia: repetición involuntaria e intempestiva de un gesto, acción o palabra. • Espasmofemia: su síntoma característico es la tartamudez. Es uno de los trastornos del habla más frecuente y conocido por el común de la gente. • Onicofagia: habito compulsivo de comerse las uñas. • Xerostomía: disminución de secreción de saliva. Sensación de sequedad de boca. Puede deberse a efectos secundarios de fármacos como antipsicóticos, antihipertensivos, antidiuréticos. • Xialorrea: excesiva secreción de saliva; puede deberse a efectos secundarios de los neurolépticos.

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Conceptos clave

• Autismo: se caracteriza por un lenguaje estereotipado, alteración de la comprensión, falta de empatía. Hay que diferenciarlo del trastorno de Asperger, con mayor habilidad lingüística. • Delirium tremens: alucinaciones visuales. Microzoopsias. Alteración de la conciencia, desorientación temporoespacial.

• Esquizofrenia: prevalencia de 1% de la población. Pérdida o ruptura con la realidad. Alteraciones perceptivas: las alucinaciones auditivas son las más frecuentes. • Anorexia: IMC = ≤ 17,5. Características más importantes: -- Peso inferior a 85% del ideal. -- Distorsión de la imagen. -- Amenorrea (mujeres). Impotencia (hombres). • Bulimia: el 25-50% ha sufrido anorexia. Un 20% tiene antecedentes de sobrepeso. • Trastorno bipolar: 1% de la población. En fase maníaca, la clínica: deterioro sociolaboral (no hay alucinaciones), los periodos depresivos pueden durar más que los maníacos. • Trastornos conversivos (un tipo dentro de los trastornos somatomorfos): histeria de conversión, origen psicógeno, descartar simuladores (convulsiones), descartar trastorno neurológico. • La Organización Mundial de la Salud ha detectado que los trastornos más prevalentes actualmente son la depresión, la ansiedad y el abuso del alcohol.

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Manual CTO de Enfermería, 6.ª edición

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