FIRMA Y SELLO RESPONSABLE HIS LOTE
MINISTERIO DE SAL&D
PAGINA
OFICINA GENERAL DE TECNOLOGIAS TECNOLOGIAS DE LA INFORMACION OFICINA DE GESTION DE LA INFORMACION INFORMACION
FECHA PROCES. DNI DIGITADOR
Registro Diario de Atencin ! Otras Ac"#idades Ac"#idad es de Sa$%d
T&RNO
1 M
2
A'O 3
MES
4
NOMBRE DE ESTABLECIMIENTO DE SAL&D (IPRESS)
&NIDAD PROD&CTORA DE SER*ICIOS (&PSS)
5
T
NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCI+N
6 DNI
7 DIA
,
8 D.N.I. ISTORIA CLINICA FICA FAMILIAR
9 FINANC. 10 ETNIA
11 DISTRITO DE PROCEDENCIA 12 CENTRO PO"LADO
13
14
15 16 17 18 ESTA- SERPERIMETRO EVALUACION SE!O CEFALICO # ANTROPOMETRICA "LEC VI VICIO A"DOMINAL EMOGLO"INA
EDAD
NOM"RES # APELLIDOS PACIENTE% 1
FECA ULTIMO RESULTADO DE &% '''''$''''$'''''''' A
M
PC
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P+&
M 80
-
D
NOM"RES # APELLIDOS PACIENTE% 1
M
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/
D
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M
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M 80
0
D
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M
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M 80
1
D
NOM"RES # APELLIDOS PACIENTE% 1
M
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M 80
2
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3
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4
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2.
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22 CÓDIGO CIE $ CPT
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20 TIPO DE DIAGNÓSTICO P D R
PESO
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19 DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA #$O ACTIVIDAD DE SALUD
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PESO
N
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1.
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1
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2
A'O 3
MES
4
NOMBRE DE ESTABLECIMIENTO DE SAL&D (IPRESS)
&NIDAD PROD&CTORA DE SER*ICIOS (&PSS)
5
6
NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCI+N
DNI 7 DIA
,
8 D.N.I. ISTORIA CLINICA FICA FAMILIAR
9 11 FINANC. DISTRITO DE PROCEDENCIA 10 12 ETNIA CENTRO PO"LADO
13
14
17 18 ESTA- SERPERIMETRO EVALUACION SE!O CEFALICO # ANTROPOMETRICA "LEC VICIO A"DOMINAL EMOGLO"INA
EDAD
NOM"RES # APELLIDOS PACIENTE% 1
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FECA ULTIMO RESULTADO DE &% '''''$''''$'''''''' A
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20 TIPO DE DIAGNÓSTICO P D R
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19 DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA #$O ACTIVIDAD DE SALUD
FECA ULTIMO RESULTADO DE &% '''''$''''$'''''''' A M
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()*FECA DE NACIMIENTO% '''''$''''$''''''''
PESO
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