AUDIT INTERNAL No. Dokumen : No. Revisi : 00 Daftar Tanggal : 4 September Tilik Terbit 2015 Halaman :1 KOTA SURABAYA
Unit
: Puskesmas Sememi
Nama Petugas
:
Tanggal Pelaksanaan
:
NO
KRITERIA
URAIAN KEGIATAN
1
Persiapan Audit
2
Proses Audit
Apakah Kepala Puskesmas menunjuk Ketua untuk Tim Audit? Apakah Ketua Tim Audit menetapkan tim auditor, yang utamanya sesuai dengan kompetensi yang telah ditetapkan? Apakah Ketua Tim audit menyusun jadwal audit internal? Apakah Ketua Tim Audit memberikan pengarahan kepada tim auditor sebelum audit dilaksanakan? Apakah Auditor membuat checklist audit/ daftar tilik sebagai instrument audit internal? Apakah Auditor menyerahkan checklist audit kepada ketua Tim Audit internal? Apakah Ketua Tim Audit koordinasi dengan Tim audit tentang rencana Audit? Apakah Auditor mencatat hasil temuan audit ke dalam checklist/daftar tilik dan melaporkan kepada Ketua tim
UPTD Puskesmas Sememi dr. Lolita Riamawati NIP 196908262002122003
YA
TIDAK
KET
3.
Tindakan Perbaikan
4.
Tindakan Verifikasi
Audit? Apakah Auditor menghitung dan merekap hasil audit dengan rumus compliance rate? Apakah Auditor memberikan rekomendasi berupa tindakan perbaikan kepada auditee? Apakah Ketua tim audit mempresentasikan hasil audit kepada Kepala Puskesmas dan seluruh staff Puskesmas pada saat rapat tinjauan manajemen? Apakah Auditee menindaklanjuti hasil audit dengan tindakan perbaikan sesuai dengan rekomendasi perbaikan yang telah ditetapkan bersama-sama? Apakah Auditee merencanakan tindakan preventif untuk mencegah terjadinya ketidaksesuaian? Apakah Auditor dan auditee mendokumentasikan hasil audit serta tindakan perbaikan yang diperlukan? Apakah Auditor memverifikasi hasil tindakan korektif dan preventif yang dilakukan oleh auditee? Apakah Auditor dan auditee melaporkan hasil tindakan perbaikan dan tindakan preventif yang telah dilakukan oleh auditee kepada Ketua Tim Audit? Apakah Ketua tim audit melaporkan hasil pelaksanaan audit internal dan tindakan korektifpreventif yang dilakukan oleh auditee?
Compliance Rate :...............................% Ketr Skoring: Ya :1 Tidak :0 Σ Ya x 100% Σ Ya + Tidak Sumber (Standar Penyusunan Dokumen Akreditasi, 2015 ) Compliance rate (CR) =
