UNIVERSIDAD SAN JUAN BAUTISTA “Año Del Buen Servicio Al Ciudadano” ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERIA
BIOQUIMICA GENERAL TEMA: LA DIABETES INTEGRANTES: DOCENTE: Sanchez Cordova Fany CICLO: III TURNO: TARDE
ICA-PERU 2017
DEDICATORIA A dios y a mis padres gracias por Todo su cariño, comprensión y confianza Que me dan día a día para salir adelante en Este proceso de mi formación académica.
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AGRADECIMIENTO A la profesora por toda su dedicación Brindada en este proceso de asesoramiento Brindado ya que sin ella no tendría los resultados Obtenidos… muchas gracias.
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INDICE INTRODUCCION………………………………………………………. PAG. 5 CAPITULO I
………………………………………………………. PAG. 6
ANTECEDENTES……………………………………………………... PAG. 7 FUNDAMENTOS TEORICOS……………………………………….. PAG. 7 CAPITULO II
……………………………………………………… PAG. 18
ANTIBIOTICOS ORALES………………………………………….... PAG. 19 PREVENCION EN DIABETES………………………………………. PAG. 20 TRANSPORTADORES DE GLUCOSA GLUT…………………….. PAG. 22 CAPITULO III
……………………………………………………… PAG. 27
HISTORIA
……………………………………………………… PAG. 28
EPIDEMIOLOGIA………………………………………………………. PAG. 29 ETILOGIA
………………………………………………………… PAG. 29
PATOGENIA
………………………………………………………… PAG. 31
BIBLIOGRAFIA
……………………………………………………….. PAG. 32
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INTRODUCCION
La diabetes es una enfermedad en la que los niveles de glucosa (azúcar) de la sangre están muy altos. La glucosa proviene de los alimentos que consume. La insulina es una hormona que ayuda a que la glucosa entre a las células para suministrarles energía. En la diabetes tipo 1, el cuerpo no produce insulina. En la diabetes tipo 2, la más común, el cuerpo no produce o no usa la insulina de manera adecuada. Sin suficiente insulina, la glucosa permanece en la sangre. Con el tiempo, el exceso de glucosa en la sangre puede causar problemas serios. Puede dañar los ojos, los riñones y los nervios. La diabetes también puede causar enfermedades cardíacas, derrames cerebrales y la necesidad de amputar un miembro. Las mujeres embarazadas también pueden desarrollar diabetes, llamada diabetes gestacional. Un análisis de sangre puede mostrar si tiene diabetes. Un tipo de prueba, la A1c, también puede comprobar cómo está manejando su diabetes. El ejercicio, el control de peso y respetar el plan de comidas puede ayudar a controlar la diabetes. También debe controlar el nivel de glucosa en sangre y, si tiene receta médica, tomar medicamentos.
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CAPITULO I
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CAPITULO I ANTECEDENTES En el año 2005 se registraron 51,611 casos por diabetes mellitus de ellos el 67.66% corresponden a mujeres, siendo los casos por diabetes mellitus no especificada el tipo de diabetes con mayor incidencia con un 51.92%, seguido de la diabetes mellitus no insulinodependiente con un 42.85% de casos . Los departamentos con mayor incidencia de casos por regiones naturales en el 2011 son: Lima con el 78% para la región Costa (incluye la Prov. Constitucional del Callao), Arequipa con un 26.1% en la región de la Sierra y Loreto con un 37.44% para la región de la Selva 1.2CONCEPTO DE LA DIABETES Diabetes
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viene del latín “sifón” (calefón). (A través de un sifón o pasar a
través de un sifón) La diabetes es un grupo de desórdenes metabólicos del metabolismo de los glúcidos en los que la glucosa es subutilizada produciendo hiperglicemia (cantidad excesiva de glucosa en la sangre). La razón por la que un paciente diabético no puede controlar normalmente su glicemia está relacionada con defectos en la síntesis de la insulina, secreción de esta hormona o en la disminución del número de sus receptores y/o en su afinidad por la insulina. La diabetes se asocia con la aparición de complicaciones en muchos sistemas orgánicos, siendo los más evidentes la pérdida de la visión que puede llegar a la ceguera, el compromiso de los riñones que pueden llegar a fallar totalmente, requiriendo diálisis y trasplante, el compromiso de vasos sanguíneos que pueden significar la pérdida de extremidades inferiores, el compromiso del corazón con enfermedad coronaria e infarto agudo de miocardio, el compromiso cerebral y de la irrigación intestinal; sin embargo, las complicaciones más prevalentes afectan al sistema nervioso periférico y autónomo. Todo esto significa una carga muy pesada para el paciente que la padece y para todo el sistema de salud pública. La Diabetes es una enfermedad producida por la presencia de altos niveles de azucares en la sangre. Básicamente la diabetes se reproduce en el organismo a
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causa de la falta de una hormona segregada por el páncreas llamada Insulina, también por la resistencia que pueda prestar el cuerpo a dicha hormona.
1.2. ETIMOLOGIA La palabra diabetes viene del griego διαβήτης [diabétes] que significaba compás. Derivaba del verbo diabaíno (o diabáinein, ‘atravesar’, si se enuncia el verbo en infinitivo) que significa caminar, formado a partir del prefijo δια [dia], ‘a través de’, y [báino], ‘andar, pasar’; se trataba de una metáfora basada en la similitud del compás abierto con una persona andando, con las piernas colocadas en posición de dar un paso. La mayoría de los diccionarios que ofrecen la etimología de la palabra diabetes, indican que procede del latín diabētes que significa sifón. Como término para referirse a la enfermedad caracterizada por la eliminación de grandes cantidades de orina (poliuria), empieza a usarse en el siglo I en el sentido etimológico de «paso», aludiendo al «paso de orina» de la poliuria. Fue acuñado por el médico griego Areteo de Capadocia. La palabra mellitus (latín mel, ‘miel’) se agregó en 1675 por Thomas Willis cuanto notó que la orina de un paciente diabético tenía sabor dulce (debido a que la glucosa se elimina por la orina).
1.3. CLASIFICACION Actualmente existen dos clasificaciones principales. La primera, correspondiente a la Organización Mundial de la Salud, en la que reconoce tres formas de diabetes mellitus: tipo 1, tipo 2 y diabetes gestacional (ocurre durante el embarazo), cada una con diferentes causas y con distinta incidencia2 5 y la segunda, propuesta por el comité de expertos de la Asociación Americana de Diabetes (ADA) en 1997. Según la ADA, los diferentes tipos de DM se clasifican en cuatro grupos: 1. La diabetes mellitus tipo 1, en la que existe una destrucción total de las células β, lo que conlleva una deficiencia absoluta de insulina. Representa entre un 5 a un 10% de las DM. 8
2. La diabetes mellitus tipo 2, generada como consecuencia de un defecto progresivo en la secreción de insulina, de un aumento de la resistencia periférica a la misma y de un aumento de la producción de glucosa. Representa entre un 90 a un 95% de las DM. 3. La diabetes gestacional, que es diagnosticada durante el segundo o tercer trimestre del embarazo. 4. Diabetes producida por otras causas: 1. Defectos genéticos de la función de las células β (por ejemplo, distintos tipos de diabetes mono génica o diabetes tipo MODY, diabetes neonatal). 5. Defectos genéticos en la acción de insulina. 6. Enfermedades del páncreas exocrino (por ejemplo, fibrosis quística). 7. Endocrinopatías (por ejemplo, acromegalia, síndrome de Cushing). 8. Inducida por fármacos o químicos (por ejemplo, pentamidina, ácido nicotínico, glucocorticoides). 9. Infecciones. 10. Causas poco comunes mediadas por mecanismos inmunes. 11. Otros síndromes genéticos asociados con diabetes. 1.4. DIABETES MELLITUS TIPO 1 (DM-1) La diabetes mellitus tipo 1 o DM1, corresponde a la llamada antiguamente diabetes insulino-dependiente (DMID), diabetes de comienzo juvenil o diabetes infantojuvenil. No se observa producción de insulina, debido a la destrucción de las células β de los Islotes de Langerhans del páncreas. La destrucción suele ocurrir en plazos relativamente cortos, especialmente en los más jóvenes, predisponiendo a una descompensación grave del metabolismo llamada cetoacidosis. Es más frecuente en personas jóvenes (por debajo de los 25 años) y afecta a cerca de 4,9 millones de personas en todo el mundo, con una alta prevalencia reportada en América del Norte. Representa entre un 5 a un 10% de las DM. El origen de la DM1 es la destrucción autoinmune de las células β de páncreas, aunque en un 10% de los casos no se han encontrado marcadores de inmunidad y se denominan "idiopáticos". Esta última situación se ha visto en la casuística de DM1 de África y Asia.
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Las personas con que presentan ambas enfermedades asociadas tienen peor control de los niveles de glicemia y un aumento del riesgo de complicaciones, como los daños en la retina y en el riñón, y la mortalidad.
1.5. DIABETES MELLITUS TIPO 2 (DM-2) La diabetes mellitus tipo 2 o DM2 representa entre un 90 a un 95% de las diabetes. Se caracteriza por una resistencia a la insulina y, al menos inicialmente, en una deficiencia relativa en la secreción de insulina, cuya cantidad, si bien elevada en comparación con una persona normal, es insuficiente en relación con los niveles elevados de glicemia. A medida que la enfermedad avanza, el páncreas comienza a producir menos insulina y finalmente las células ß fallan. A diferencia de la DM1, no hay un componente autoinmune presente. Se presenta en mayores de 40 años, la mayoría de los cuales presenta obesidad abdominal como parte del patrón de exceso de depósito de grasa que presentan las personas con resistencia insulínica. Se acompaña frecuentemente de otras anormalidades como hipertensión arterial, dislipidemia, disfunción del endotelio vascular y elevación del PAI-1. Este conjunto de anormalidades se ha denominado «síndrome de resistencia a la insulina» o síndrome metabólico. 1.6. DIABETES MELLITUS GESTACIONAL La diabetes mellitus gestacional o DMG, es aquella que aparece en el segundo o tercer trimestre del embarazo en mujeres sin el diagnóstico previo de DM. Se presenta generalmente en mujeres mayores, hispanoamericanas, afroamericanas, asiático-americanas, indígenas pima o nativas de las islas del Pacífico. La DMG representa riesgos para la madre y el recién nacido, siendo el aumento de la glicemia entre las 24 y 28 semanas del embarazo un indicador de mayor probabilidad de complicaciones.
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Durante el embarazo se producen grandes cambios en el metabolismo, puesto que el feto utiliza la energía de la madre para alimentarse, oxígeno, entre otros. Esto conlleva a tener disminuida la insulina, provocando esta enfermedad. 1.7. COMA DIABETICO: El coma diabético es una enfermedad grave que transcurre como una complicación de la diabetes tipo 2 y que se caracteriza por niveles extremadamente altos de azúcar (glucosa) en sangre. es una serie de trastornos que aparecen en pacientes diabéticos, que son considerados una urgencia médica por poner en peligro la vida del paciente. En ellos, la persona con diabetes sufre una alteración de la conciencia debido a que el nivel de glucosa en su sangre (glucemia) es anormal (muy elevado o muy bajo). El coma diabético puede ser causada por:
Paciente con una enfermedad infecciosa
Paciente con otra enfermedad, como infarto al miocardio o accidente vascular cerebral
Medicamentos que disminuyen la tolerancia a la glucosa o aumentan la pérdida de líquidos (en personas que están perdiendo líquido o no lo está recibiendo de manera suficiente)
Síntomas y signos de aviso del coma diabético Nivel de azúcar en la sangre por encima de 600 mg/dl Boca reseca Mucha sed Piel caliente, seca que no transpira Fiebre alta (mayor a 101º F/ 38º C) Somnolencia Confusión Pérdida de la visión Alucinaciones (oír o ver cosas que no están en el lugar) 11
1.8. TRATAMIENTO DE LA DIABETES MELLITUS DIABETES TIPO 1 Lo primero que hay que saber en relación con el tratamiento para la diabetes es cuáles son los niveles de glucosa en sangre. La glucosa es un azúcar contenido en los alimentos que comemos y, además, el cuerpo la produce y la almacena. Es la principal fuente de energía para las células del cuerpo y llega a cada célula a través del torrente sanguíneo. La glucosa ingresa en las células con la ayuda de una hormona que se denomina "insulina". ¿Entonces, cómo se relacionan los niveles de glucosa en sangre con la diabetes tipo 1? Las personas que p5adecen diabetes tipo 1 ya no producen insulina. Esto significa que la glucosa permanece en el torrente sanguíneo y no puede ingresar en las células, lo que genera altos niveles de glucosa en sangre. Por lo tanto, el plan de tratamiento para una persona que padece diabetes tipo 1 consiste en mantener los niveles de azúcar en sangre dentro de parámetros saludables, y debe garantizar que esas personas podrán crecer y desarrollarse normalmente. Para lograr este objetivo, las personas que padecen diabetes tipo 1 deben ocuparse de lo siguiente:
Inyectarse insulina o usar una bomba de insulina todos los días. Seguir una dieta saludable y balanceada, además de ajustarse a un plan de comidas para diabéticos. Chequear sus niveles de azúcar en sangre varias veces por día. Realizar actividad física regularmente. DIABETES TIPO 2 Las personas que padecen diabetes tipo 2 ya no responden a la insulina normalmente, por lo que la glucosa permanece en el torrente sanguíneo y no puede ingresar en las células. Esto hace que los niveles de glucosa en sangre aumenten demasiado. Por lo tanto, el plan de tratamiento para una persona que 12
padece diabetes tipo 2 consiste en mantener los niveles de azúcar en sangre dentro de parámetros saludables. Para lograr este objetivo, las personas que padecen diabetes tipo 2 deben ocuparse de lo siguiente: Tener una alimentación saludable y balanceada, y seguir un plan de comidas. Hacer ejercicio regularmente. Tomar los medicamentos en las dosis indicadas. Chequear los niveles de azúcar en sangre regularmente.
DIABETES GESTACIONAL El tratamiento para la diabetes gestacional siempre incluye menús especiales y la programación de actividad física. También puede incluir pruebas diarias de glucosa e inyecciones de insulina. Incluye también dietas especiales. La mejor manera de mejorar su condición es consumir una variedad de alimentos saludables. En general, cuando usted tiene diabetes gestacional su dieta debe: Ser moderada en grasa y proteína. 1.9. REPERCUSIONES EN LA CAVIDAD ORAL DE LOS DIABETICOS Enfermedades periodontales Las personas con diabetes no controlada tienen un elevado riesgo de infección y un prolongado periodo de curación que puede comprometer la salud de la cavidad oral. La persistencia de un inadecuado control de la hiperglucemia se ha asociado a gingivitis, periodontitis y pérdida de hueso alveolar. Se han propuesto diferentes mecanismos para explicar el aumento de la susceptibilidad a padecer estos procesos, Como alteraciones:
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■ Inmunológicas ■ De la microflora subgingival ■ Del metabolismo del colágeno ■ De la vascularización ■ Del líquido crevicular gingival ■ Patrones hereditarios Asimismo, se han propuesto diferentes mecanismos fisiopatológicos causantes de la mayor pérdida ósea alveolar. En estos pacientes: ■ Alteración de la función de los neutrófi los ■ Disminución de la leucotaxis y de la fagocitosi Los procesos inflamatorios periodontales se asocian a un estado inflamatorio sistémico y a un aumento del riesgo de las principales enfermedades cardiovasculares, alteraciones en el embarazo y el parto y pobre control glucémico en personas diabéticas. El aumento de los mediadores de la infamación (citoquinas) provoca hiperlipemia y ésta un síndrome de resistencia a la insulina, con muerte de células beta pancreáticas. Por lo tanto, tratar las periodontitis es crucial para el tratamiento de la diabetes. Manifestaciones orales de la diabetes ■ Síndrome de la boca ardiente ■ Candidiasis ■ Caries dental ■ Gingivitis ■ Glosodinia ■ Liquen plano ■ Disestesias neurosensitivas
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■ Periodontitis ■ Disfunción salival ■ Disfunción del sentido del gusto ■ Xerostomía 1.10. CARIES DENTAL Esta asociación no ha sido completamente documentada, pero los pacientes con diabetes presentan alteraciones sensoriales, periodontales y salivares capaces de aumentar el riesgo de padecer caries recurrentes. En la diabetes tipo 1, un pobre control de la diabetes y un inicio temprano de la misma aumentan el riesgo de caries dental, pero unas higienes dentales apropiadas junto con un control metabólico satisfactorio pueden prevenir su desarrollo. Alteraciones de las glándulas salivales Los pacientes con diabetes suelen presentar síntomas de boca seca, o xerostomía, y disfunción de las glándulas salivales. La causa subyacente a la baja producción de saliva puede ser la poliuria o una afectación de la membrana basal de dichas glándulas. Enfermedades de la mucosa oral En pacientes con diabetes se ha observado una mayor incidencia de liquen plano, estomatitis aftosas, así como de infecciones por hongos6-8. Puede deberse a procesos de inmunodepresión crónica. Esta inmunosupresión es una secuela de la propia enfermedad en los pacientes con diabetes tipo 1 y una consecuencia de hiperglucemias agudas en los diabéticos tipo 2. Infecciones orales (candidiasis) Son infecciones oportunistas que se dan con frecuencia en pacientes inmunodeprimidos. La infección por cándida es frecuente en pacientes diabéticos fumadores, que llevan prótesis dentales y con mal control de los niveles de lucemia. La poca producción de saliva también es un factor predisponente a estas infecciones. 15
Alteraciones del gusto Cerca de 1/3 de los pacientes diabéticos adultos manifiestan ageusia o disminución de la percepción del gusto, lo que puede conducir a hiperfagia y obesidad. Esta alteración puede impedir un correcto seguimiento de la dieta y empeorar la diabetes3. Alteraciones neurosensitivas y visuales Los pacientes con diabetes presentan una mayor incidencia de glosodinia y/o estomatopirosis. Pueden presentar disestesias de larga duración que pueden impedir una correcta higiene dental. También se ha asociado a diabetes mellitus un síndrome poco frecuente denominado alteración orofacial neurosensitiva, o síndrome de la boca ardiente. La disfagia, a menudo asociada a la diabetes, es consecuencia de una alteración en la fuerza, velocidad y coordinación de los músculos masticatorios inervados por nervios craneales. Manifestaciones orales en pacientes diabéticos -
Caries dental
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Parotiditis crónica
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Lesiones en tejidos blandos
- Candidiasis: La candidiasis bucal es causada por formas de un hongo llamado cándida.
Una pequeña cantidad de este hongo vive en la boca la mayor parte del tiempo y por lo general es mantenido a raya por el sistema inmunitario y otros tipos de gérmenes que normalmente también viven allí. Sin embargo, cuando el sistema inmunitario está débil, el hongo puede multiplicarse, llevando a que se presenten úlceras (lesiones) en la boca y en la lengua. Las personas que tienen diabetes y tuvieron niveles altos de azúcar en la sangre son más susceptibles a contraer la candidiasis en la boca (candidiasis bucal), debido a que el azúcar extra en la saliva actúa como alimento para la cándida. Tomar altas dosis de antibióticos o tomar antibióticos durante mucho tiempo también incrementa el riesgo de candidiasis oral. Los antibióticos destruyen
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algunas de las bacterias saludables que ayudan a impedir que la Cándida prolifere demasiado. Las personas con prótesis dentales mal ajustadas también son más susceptibles a desarrollar candidiasis bucal. -
aftas
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lengua fisurada
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glositis romboidal
enfermedades periodontales -
gingivitis
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periodontitis
alteraciones en el gusto -
cetoacidosis
xerostomía -
boca seca
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lengua ardiente
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CAPITULO II
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CAPITULO II 2. ANTIDIABÉTICOS ORALES Un antidiabético oral es un fármaco que se administra por vía oral, que actúa disminuyendo los niveles de glucemia por lo que también se llama hipoglucemiante oral, aunque es un término que va en desuso. Los antidiabéticos orales se utilizan para tratar la diabetes mellitus tipo 2, al reducir la hiperglucemia que padecen. Existen varias familias de antidiabéticos orales, que se distinguen por su estructura química y/o por su mecanismo de acción que son: 1. Secretagogos: cuya acción estimula la secreción de insulina.
Sulfonilureas: Estimulan la secreción de insulina, para luego, a largo plazo, aumentar la respuesta metabólica a la insulina circulante, posiblemente por inducir la formación de nuevos receptores celulares de insulina, o bien por aumentar la sensibilidad de los ya existentes. Entre ellas cabe destacar: gliclazida, glimepirida y glibenclamida.
Meglitinidas: Actúan sobre las células beta en un sitio distinto a las sulfonilureas. Presentan un perfil farmacológico y toxicológico similar al de las sulfonilureas, estimulando la secreción de insulina. Son capaces de controlar algo mejor la hiperglucemia posprandial, aunque precisan una dosificación repartida en el transcurso del día, coincidiendo con las principales comidas. A este grupo pertenecen repaglinida y nateglinida.
2. Sensibilizantes.
Biguanidas: Reducen la síntesis hepática de glucosa, inhiben su absorción intestinal y aumentan la sensibilidad periférica de la insulina.
(Actualmente sólo se utiliza la metformina, puesto que otras biguanidas aptas como fármacos hipoglucemiantes (como la fenformina y la buformina) han sido retiradas del mercado por sus importantes efectos secundarios.)
Tiazolidinedionas:
Actúan
uniéndose
selectivamente
al
receptor
hormonal nuclear PPARgamma, lo que implica una regulación genética 19
en la transcripción. Con ello incrementan la sensibilidad del músculo, la grasa y el hígado a la insulina. Las más utilizadas son la rosiglitazona y la pioglitazona. Mejoran la sensibilidad celular a la insulina.
nhibidores de la alfa-glucosidasa intestinal: Reducen la absorción de glucosa en el intestino delgado.
3. Análogos tipo proteínas:
Inhibidores de la Di-Peptidil-Peptidasa-IV: inhiben la acción de esta enzima favoreciendo la acción de las hormonas llamadas incretinas sobre sus órganos diana.
Su administración da lugar a una inhibición de la actividad de esta enzima, lo que origina un aumento de los niveles endógenos de las hormonas incretinas GLP-1 (péptido 1 similar al glucagón) y GIP (polipéptido insulinotrópico dependiente de glucosa).
Inhibidores De La Alfa Glucosidasa: Reducen el índice de digestión de los polisacáridos en el intestino delgado proximal, disminuyendo principalmente los niveles de glucosa posprandial. Los dos actualmente comercializados son la acarbosa y el miglitol.
2.1. PREVENCIÓN EN DIABETES 1) Mantener una nutrición adecuada evitando la ingesta exagerada de azúcares y grasa. 2) Realizar ejercicios físicos todos los días, por el lapso de 30 minutos. 3) Evitar el sobrepeso, la obesidad, el tabaquismo y la hipertensión arterial. 4) Evitar las complicaciones y la discapacidad a través de una intervención médica oportuna. 5) Autocuidado de la piernas y pies consultando ante cualquier alteración de la coloración de a piel, la aparición de ampollas, grieta o lesión. 6) Autoanálisis domiciliarios antes y dos horas después de las comidas. 20
Es decir que cambiando el estilo de vida y los hábitos alimentarios, es la principal forma de prevenir la diabetes y sus complicaciones, logrando de esta manera mejorar la calidad de vida. insulina es una hormona poli peptídica que es sintetizada y secretada por las células β de los islotes de Langerhans en el páncreas. Estas células corresponden al 65% de la totalidad de las células de los islotes. Biológicamente, la insulina es una de las hormonas anabólicas más importantes, es necesaria para: 1) El transporte de glucosa y aminoácidos a través de las membranas celulares. 2) La formación de glucógeno en el músculo esquelético. 3) La síntesis de lípidos. 4) Síntesis de ácidos nucleicos y la síntesis de las proteínas. Su principal función metabólica consiste en aumentar la velocidad del transporte de la glucosa hacia el interior de las células musculares y adiposas. Síntesis de la insulina. Trascripción y traducción de la Insulina: El gen que codifica para la insulina se encuentra localizado en el brazo corto del cromosoma 11, locus 11p 15 3. El ADN aporta el patrón para su trascripción en ARN mensajero (ARNm) con todas las instrucciones para la síntesis de la insulina, esto sucede en el núcleo de la célula. La molécula resultante recibe el nombre de proinsulina, que es realmente la molécula precursora de la insulina. La proinsulina se libera a través de la membrana del retículo endoplasmatico al Aparato de Golgi, pero antes de su liberación, la pro-insulina se pliega para formar los enlaces disulfuros que están presentes en el dímero de la insulina. El término «pro» se refiere a un péptido de conexión o péptido ‘C’ que une las cadenas «A» y «B» del dímero de la insulina. La membrana del Golgi se engloba y encapsula la molécula de proinsulina en una vesícula o granulo secretor que recorre los discos aplanados del complejo de Golgi, en este recorrido se evalúa que la molécula esté correctamente sintetizada y que su juego de aminoácidos sea el dictado por el código genético del ARNm4.
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Existe la hipótesis de que una deficiencia de zinc podría afectar negativamente la producción y secreción de insulina, sin embargo, al respecto existe aún controversia5. Las alteraciones en la síntesis de la preproinsulina o en su procesamiento a insulina son algunas de las causas de diabetes mellitus. Así, por ejemplo, en la diabetes insulino dependiente o tipo I, la disminución en la síntesis de esta hormona está relacionada con la destrucción de las células β del páncreas, inducida por virus o por linfocitos citotóxicos; mientras que en un tipo de diabetes insulino resistente, la hormona es sintetizada pero con errores en su estructura lo que disminuye o anula su funcionalidad, estos errores en el proceso de síntesis se deben generalmente a la presencia de mutaciones en el gen que codifica para la insulina y que se traducen en una estructura primaria defectuosa en la cadena B o una hiperproinsulinemía que puede ser de dos tipos, a saber: a) Proinsulinemia B- C, que corresponde a una mutación en el lugar de excisión entre la cadena B y el péptido de conexión C; b) Proinsulinemia A- C, corresponde a una mutación entre la cadena A y el péptido de conexión C. 2.2. *KM: AFINIDAD POR LA GLUCOSA TRANSPORTADORES DE GLUCOSA GLUT: Son proteínas encargas del transporte de la glucosa al interior celular. Se han identificado 14 tipos de GLUT, divididos a su vez en tres tipos de familia de acuerdo a sus funciones, su especificidad de sustrato y su Km etc. CLASIFICACIÓN DE GLUT LOS GLUT DE CLASE 1: se componen de GLUT-1 a GLUT-4 GLUT1: se expresa en los eritrocitos, en las células endoteliales del cerebro y en las neuronas, En el músculo esquelético se encuentra en mayor expresión durante la gestación y disminuye después del nacimiento. En el riñón se ha encontrado en todos los segmentos de la nefrona. GLUT-2: posee una km* de 17 lo que quiere decir que posee muy poca afinidad por la glucosa, se encuentran principalmente en el riñón, el hígado, el páncreas y parte del intestino delgado.
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GLUT-3: presenta alta afinidad por la glucosa por lo cual se presenta en tejidos que tienen necesidad por la misma, tal como el SNC, el hígado, la placenta, el riñón y el corazón. Posee un Km para la glucosa de 2 mM. GLUT-4: es uno de los más estudiados, presenta alta afinidad por la glucosa y se presenta en tejidos con sensibilidad a la insulina, como lo son el músculo esquelético, el tejido adiposo y el corazón. Tiene un Km para la glucosa de 5 LOS GLUT DE CLASE 2: en él se encuentran; el GLUT 5, el GLUT 7, el GLUT 9 y el GLUT-11. GLUT- 5: este GLUT se encarga de transportar exlusivamente a la fructosa. Se expresa en el intestino delgado, en los testiculos y en el riñón. GLUT-7: es un transportador de alta afinidad por la fructosa y la glucosa. Presenta una afinidad para la glucosa de 0.3 mM y para la fructosa de 0.06 mM. Se expresa en el intestino delgado, en el colon, en los testículos y en la próstata. GLUT-9: se expresa en el riñón, en el intestino delgado, en el hígado, en la placenta, los pulmones y en los leucocitos. Esta parece ser una isoforma funcional con baja afinidad por desoxiglucosa. GLUT-11: Posee alta afinidad por la fructosa y baja afinidad por la glucosa. GLUT-11A. Se expresa en el corazón, el músculo esquelético y en el riñón. GLUT-11B se expresa en el riñón, en el tejido adiposo y en la placenta. GLUT-11C se expresa en el tejido adiposo, en el corazón, en el músculo esquelético y en el páncreas. LOS GLUT DE CLASE 3: comprenden a los GLUT 6, GLUT 8, GLUT 10, GLUT 12 y al HMIT. Estos carecen de sitio de glicosilación. GLUT-6: posee baja afinidad por la glucosa. Se expresa en el cerebro, en el bazo y en los leucocitos. GLUT-8: presenta alta afinidad por la glucosa, es inhibido por la DFructosa y la D-Galactosa. Se expresa en los testículos, en el sistema nervioso central, en la glándula adrenal, en el hígado, en el bazo, en el tejido adiposo café y en el pulmón.
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GLUT-10: se expresa en el hígado y en el páncreas. Alteraciones del gen de GLUT10 que están involucrados a la susceptibilidad de la diabetes mellitus tipo II. GLUT-12: este se considera un segundo transporte de glucosa dependiente de insulina. Se expresa en el músculo esquelético, en el tejido adiposo y en el intestino delgado.HMIT: transportador de mioinocitol acoplado a protones, este no transporta azúcar. Se expresa predominantemente en el cerebro. La ganancia de neta de ATP a partir de la oxidación completa de la glucosa en la célula β del páncreas es de 38 moléculas. La elevación del radio ATP/ADP en la célula β es el disparador de los eventos moleculares que activan la traslocación de los gránulos de insulina hacia la membrana citoplasmática y la secreción de la hormona. El ATP inhibe los canales de K+ sensibles a este, lo que ocasiona la despolarización de la membrana y apertura de los canales de calcio voltaje dependiente. Las altas concentraciones de ATP y Ca2+ intracelular activan al citoesqueleto, promoviendo la formación de los cilios contráctiles que permiten la traslocación de los gránulos secretorios de insulina desde el aparato de Golgi hasta la membrana celular donde se fusionan a esta y mediante exocitosis liberan la hormona hacia la circulación. Adicionalmente, la entrada de glucosa a la célula β incrementa los niveles de AMP ciclico (cAMP), por un mecanismo que parece no involucrar la activación de la adenil ciclasa; el cAMP activa a través de la proteina cinasa A, la fosforilación y activación de ciertas proteínas claves en el incremento de los procesos de traslación y trascripción del mRNA de la insulina (Figura 1). En algunos pacientes con diabetes mellitus insulino resistente la síntesis de la hormona ocurre normalmente pero existen daños a nivel del receptor Glut 2 de las células β lo que interfiere con la secreción de niveles de insulina que permitan superar la resistencia.
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2.3. MECANISMOS BIOQUIMICOS DE LAS COMPLICACIONES CRONICAS DE LA DIABETES MELLITUS Y SU CORRELACION CLINICA El estado de hiperglucemia sostenida de la DM genera profundas modificaciones en el medio ambiente celular, que se traducen, entre otras, por la alteración en el comportamiento enzimático y la variación en la estructura de muchas proteínas. La glucosa intracelular tiene varias alternativas metabólicas dependiendo
de
los
requerimientos
celulares,
sobre
metabolismo
de
carbohidratos. En los órganos y tejidos que no requieren insulina para la captación de glucosa, son en los que presenta principalmente las complicaciones crónicas en condiciones de hiperglucemia, ya que no pueden reducir la velocidad del transporte intracelular de glucosa, conduciendo, por tanto, a una elevación intracelular de la misma. Estos órganos y tejidos son principalmente: riñón, retina, cristalino, corazón y sistema nervioso central. 2.4. INGRESO DE GLUCOSA EN PACIENTE NORMAL: Al considerar la absorción intestinal de glucosa se mencionó la existencia en la membrana apical de enterocitos de un sistema de enterocitos de un sistema de cotransporte
Na¬+/glucosa (SGLT) Que introduce glucosa en la célula
provechando el gradiente creado por la bomba de Na+ (Na+, K+-ATPasa). Este proceso activo secundario permite acumular glucosa en el citosol. Desde aquí la Hexosa pasa a la circulación portal por difusión facilitada. Una vez en la sangre, la glucosa llega a las células y penetra en ellas también por difusión facilitada, es decir, mediante transportadores que permiten el paso a favor del gradiente de concentración de glucosa en el citosol, con excepción de células de mucosa intestinal y túbulos renales que disponen de sistemas de transporte activo, no puede ser mayor que la existente en sangre y liquido intersticial.
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2.5. COMO ENTRA LA GLUCOSA A LA CELULA EN UN PACIENTE DIABETICO: En el individuo no diabético, la glucosa es utilizada para la síntesis de glicógeno hepático y muscular mediante un proceso es denominado glicogénesis, una de las enzimas claves de esta ruta son el glicógeno sintetiza, la cual es regulada positivamente por la insulina. Cuando los niveles de glucosa disminuyen a nivel plasmático, el glicógeno es utilizado para la síntesis hepática de glucosa, la cual es liberada a la circulación para restablecer la glicemia. Este proceso se denomina glicógenolisis y es activado por la hormona glucagón, secretada por las células a del páncreas. El glucagón, a través del cAMP activa al enzima glicógeno fosforilasa e inhibe al glicógeno sintetasa, lo que promueve la glicógenolisis. En los estados de ayuno temprano la glucosa proveniente de la glicógenolisis hepática ingresa a las células que la requieren como fuente primaria de energía. Una de estas células son los eritrocitos, a ellos ingresa la glucosa a través del transportador Glut 1 y es utilizada para la síntesis de ATP mediante la glicólisis, en este proceso se genera lactato y NAD+. El lactato es liberado a la circulación sanguínea e ingresa a los hepatocitos donde puede ser transformado nuevamente en glucosa por medio de gliconeogénesis. Esta glucosa puede ser almacenada en forma de glicógeno, utilizada en la síntesis de aminoácidos glucogénicos o para la síntesis de lípidos por medio de la lipogénesis.
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CAPITULO III
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CAPITULO III 3. HISTORIA La diabetes se reconoció por primera vez alrededor del 1500 a. C. por los antiguos egipcios, quienes observaron a personas que orinaban mucho y perdían peso. En el papiro de Ebers descubierto en Egipto se describen los síntomas y el tratamiento que se les proporcionaba: una dieta de cuatro días que incluía decocción de huesos, trigo, granos, arena, plomo verde y tierra (o bien: agua de charco de pájaro, bayas de sauco, leche fresca, cerveza, flores de pepino, y dátiles verdes). En el siglo II Galeno también se refirió a la diabetes, denominándola diarrhoea urinosa y dipsakos haciendo referencia a sus síntomas cardinales: la poliuria y la polidipsia (dipsa: sed). En los siglos IX al XI, la asociación de la diabetes con la dulzura de la orina fue enfatizada en los textos de medicina árabes. Avicena habla con clara precisión de esta afección en su famoso Canon de medicina. Menciona dos complicaciones específicas de la enfermedad: la gangrena y el «colapso de la función sexual». En el año 1675, Thomas Willis, médico inglés del hospital de Guy en Londres, hizo una descripción de la orina dulce de los diabéticos, además de una serie de otras observaciones muy adecuadas a lo que corresponde la sintomatología reconocida de esta entidad clínica.20 Fue él quien, refiriéndose al sabor dulce de la orina, le dio el nombre de diabetes mellitus (sabor a miel). Johann Peter Frank, médico alemán, publicó el año 1792 la primera parte de su obra De curandis hominum morbis epitome donde clasifica la diabetes en dos tipos: diabetes vera (equivalente a la diabetes mellitus), y diabetes insípida (porque no presentaba la orina dulce). En 1985, la OMS decidió retirar los apelativos «tipo 1» y «tipo 2» y mantener los DMID y DMNID además de añadir la diabetes relacionada con la malnutrición. Esta clasificación fue aceptada internacionalmente. En 1997, después de dos años de revisión entre expertos de la OMS y la Asociación Americana de Diabetes (ADA), se dio a conocer una nueva clasificación: DM tipo 1, DM tipo 2, diabetes gestacional y otros tipos específicos. 28
3.1. EPIDEMIOLOGÍA En el año 2000 se estimó que alrededor de 171 millones de personas en el mundo eran diabéticas y que llegarán a 370 millones en 2030.30 Este padecimiento causa diversas complicaciones y daña frecuentemente a los ojos, riñones, nervios y vasos sanguíneos. Sus complicaciones agudas (hipoglucemia, cetoacidosis, coma hiperosmolar no cetósico) son consecuencia de un control inadecuado
de
(cardiovasculares,
la
enfermedad nefropatías,
mientras sus
complicaciones
retinopatías,
neuropatías
y
crónicas daños
microvasculares) son consecuencia del progreso de la enfermedad. El Día Mundial de la Diabetes se conmemora el 14 de noviembre. Según datos de la OMS, es una de las 10 principales causas de muerte en el mundo. 3.2. ETIOLOGÍA En un principio se pensaba que el factor que predisponía para la enfermedad era un consumo alto de hidratos de carbono de rápida absorción. Pero después se vio que no había un aumento de las probabilidades de contraer diabetes mellitus respecto al consumo de hidratos de carbono de asimilación lenta. 3.3. DIABETES MELLITUS TIPO 1 La mayoría de los casos de diabetes mellitus tipo 1, aproximadamente un 95%,32 son el resultado de una compleja interacción entre factores ambientales y genéticos,33 que provocan el desarrollo de un proceso autoinmune, dirigido contra las células productoras de insulina de los islotes pancreáticos de Langerhans. Como resultado, estas células son progresiva e irreversiblemente destruidas. El paciente desarrolla la deficiencia de insulina cuando el 90% aproximadamente de las células de los islotes han sido destruidas. 3.4. GENÉTICA Está influenciada en especial por determinados alelos de los genes del complejo mayor de histocompatibilidad (CMH) dentro del grupo de HLA, la clase I. En el grupo de los HLA de clase II, afectan sobre todo varios alelos de los loci DR3 y DR4 en los que los heterocigotos DR3/DR4 son especialmente susceptibles de padecer esta enfermedad. Los pacientes que expresan DR3 también están en 29
riesgo de desarrollar otras endocrinopatías autoinmunes y enfermedad celíaca (EC). 3.5. DIABETES MELLITUS TIPO 2 Las bases genéticas y moleculares de la diabetes mellitus tipo 2 siguen estando poco definidas, pero se sabe que esta enfermedad se debe en su base a factores genéticos (concordancia en gemelos monocigóticos del 69-90 % frente al 33-50 % en la diabetes mellitus tipo I y en gemelos dicigóticos de 24-40 % frente al 114 % en la diabetes mellitus tipo 1) aunque estos están estrechamente relacionados en cuanto a su grado de expresividad con los factores ambientales ligados al estilo de vida. Actualmente se piensa que los factores más importantes en la aparición de una diabetes tipo 2 son, además de una posible resistencia a la insulina e intolerancia a la glucosa, el exceso de peso, la ingesta exagerada de alimentos, la relación de polisacáridos de absorción rápida o de absorción lenta consumidos, y la falta de ejercicio. De hecho, la obesidad abdominal se asocia con elevados niveles de ácidos grasos libres, los que podrían participar en la insulinorresistencia y en el daño a la célula beta-pancreática Algunos de los muchos loci que aumentan la susceptibilidad para esta enfermedad son: 2q24.1, 2q32, 5q34-q35.2, 6p12, 6q22-q23, 11p12-p11.2, 12q24.2, 13q12.1, 13q34, 17cen-q21.3, 17q25, 19p13.2, 19q13.1-q13.2 o 20q1213.1 3.6. PATOGENIA Las células metabolizan la glucosa para convertirla en una forma de energía útil; por ello el organismo necesita recibir glucosa (a través de los alimentos), absorberla (durante la digestión) para que circule en la sangre y se distribuya por todo el cuerpo, y que finalmente, de la sangre vaya al interior de las células para que pueda ser utilizada. Esto último solo ocurre bajo los efectos de la insulina, una hormona secretada por el páncreas. También es necesario considerar los efectos del glucagón, otra hormona pancreática que eleva los niveles de glucosa en sangre.
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En la DM (diabetes mellitus) el páncreas no produce o produce muy poca insulina (DM Tipo I) o las células del cuerpo no responden normalmente a la insulina que se produce (DM Tipo II). Esto evita o dificulta la entrada de glucosa en la célula, aumentando sus niveles en la sangre (hiperglucemia). La hiperglucemia crónica que se produce en la diabetes mellitus tiene un efecto tóxico que deteriora los diferentes órganos y sistemas y puede llevar al coma y la muerte. La diabetes mellitus puede ocasionar complicaciones microvasculares (enfermedad de los vasos sanguíneos finos del cuerpo, incluyendo vasos capilares) y cardiovasculares (relativo al corazón y los vasos sanguíneos) que incrementan sustancialmente los daños en otros órganos (riñones, ojos, corazón, nervios periféricos) reduce la calidad de vida de las personas e incrementa la mortalidad asociada con la enfermedad La diabetes mellitus es un trastorno endocrino-metabólico crónico, que afecta la función de todos los órganos y sistemas del cuerpo, el proceso mediante el cual se dispone del alimento como fuente energética para el organismo (metabolismo), los vasos sanguíneos (arterias, venas y capilares) y la circulación de la sangre, el corazón, los riñones, y el sistema nervioso (cerebro, retina, sensibilidad cutánea y profunda, etc.).
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BIBLIOGRAFIA Enciclopedia Encarta 1998. Enciclopedia Británnica, Hombre, ciencia y tecnología, 1992. S.Islas y A. Lifshitz, Diabetes Mellitus. editorial Interamericana, primera edición, año 1993. N. A. Serantes y L. J. Cardonnet, Diabetes, Editorial Médica Panamericana, 1969. Helena Curtis y N. Sue Barnes, BIOLOGÍA, quinta edición, Buenos Aires, Editorial Médica Panamericana, 1997. Diario "La Nación". 7 de noviembre de 1998 y 14 de octubre de 2000. Asociación Americana de Diabetes (ADA) Joint Genome Institute: http://www.jgi.doe.gov U.S. Department of Energy Human Genome Program (Programa del Genoma Humano del Departamento de Energía de Estados Unidos): http://www.er.doe.gov/production/ober/genome.html Celera: http://www.celera.com/celerascience/index.cfm http://www.diabetes.org/ada/new.asp> www.jdf.org
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