Diversi urin A. Defenisi Prosedur diversi urin dilakukan untuk mengalihkan aliran urin dari kandung kemih ke tempat keluar yang baru, yang biasanya melalui lubang yang dibuat lewat pembedahan pada kulit (stoma). Prosedur ini terutama dilakukan jika tumor kandung
kemih
memerlukan
pengangkatan
keseluruhan
kandung
kemih
(sistektomi). Diversi urin ini juga sudah pernah dilakukan dalam penatalaksanaan malignasi pelvis, defek lahir, striktur dan trauma pada ureter serta uretra, kandung kemih neurogenik, infeksi infeksi kronis kronis yang yang menyebabkan kerusakan ureter
serta
ginjal yang berat dan sistitis interstisialis yang membandel. B. Klasifikasi Diversi urin Ada empat kategori diversi urin, sebagai berikut : 1. Diversi ureteroenterokutaneus (bagian dari intestinum digunakan untuk membuat tempat penampungan urin yang baru). 2. Diversi usus yaitu mengganti buli-buli dengan ileum sebagai penampung urin, sedangkan untuk mengeluarkan unrine di pasang kateter menetap melalui sebuah stoma. Konduit ini di perkenalkan oleh Bricker pada tahun 1950 dan saat ini tidak banyak dikerjakan lagi karena tidak praktis. 3. Diversi urine kontinen yaitu mengganti buli-buli dengan segmen ileum dengan membuat stoma yang kontinen (dapat menahan urine pada volume tertentu). Urine kemudian dikeluarkan melalui stoma dengan melakukan katerisasi mandiri secara berkala. Cara diversi urine ini yang terkenal adalah cara Kock pouch dan Indiana pouch 4. Diversi urine orthotopic adalah membuat neobladder dari segman usus yang kemudian dilakukan anastomosis dengan uretra. Teknik ini dirasa lebih fisiologis untuk pasien, karena berkemih melalui uretra dan tidak memakai stoma yang dipasang abdomen. Tehnik ini pertama diperkenalkan oleh Camey
1
dengan berbagai kekurangannya dan kemudian disempurnakan oleh Studer dan Hautmann.
C. Prosedur – prosedur – prosedur diversi urin 1. Ileal Conduit Urinary Diversion (Ileal Loop) Prosedur diversi urin tertua masih dianggap sebagai gold standard karena jumlah komplikasinya yang rendah dan keakraban dokter bedah dengan prosedur ini yaitu ileal conduit urinary diversion. Pada ileal conduit, aliran urin dialihkan dengan mengimplantasikan ureter ke dalam gelungan ileum yang dibiarkan berhubungan ke luar lewat dinding abdomen. Gelungan ileum ini merupakan conduit (saluran) sederhana untuk aliran urin
dari ureter ke permukaan. Gelungan kolon sigmoid
dapat pula digunakan. Kantong Ileostomi dipakai untuk menampung urin. Ujung
reseksi
(ujung
potongan)
usus
yang
tersisa
kemmudian
dianastomosiskan (dihubungkan) untuk menghasilkan usus yang utuh. Stent (pipa berongga ) yang terbuat dari pipa tipis yang lentur ditempatkan dalam ureter untuk mencegah penyumbatan yang bisa terjadi akibat edema pascaoperatif. Stent ureter memungkinkan pengaliran urin dari ginjal ke stoma dan memberikan suatu metode untuk mengukur keluaran urin yang akurat. Stent tersebut dapat ditinggalkan di tempatnya selama 5 hingga 15 hari pascaoperatif. Untuk mengimbangi rongga yang ditinggalkan oleh kandung kemih yang diangkat keluar, pipa Jackson- Pratt atau jenis atau jenis drain lainnya dapat disisipkan untuk mencegah penumpukan cairan. sesudah pembedahan dipasang barrier kulit dan kantong drainase urin transparan sekali pakai di sekitar conduit dan dihubungkan dengan drainase. Alat ( kantong) yang sudah disesuaikan digunakan sampai edema menghilang dan stoma mengerut hingga mencapai ukuran yang normal. Kantong yang tembus pandang memungkinkan kita untuk melihat 2
stoma dan memantau patensi stent serta haluaran urin dengan lebih baik. kantong ileum akan mengalirkan urin (bukan feses) keluar secara terusmenerus. Kantong penampung urin biasanya dibiarkan pada tempatnya selama kantong tersebut masih kedap air jika diperlukan, kantong tersebut dapat diganti untuk mencegah kebocoran urin. Kateter dapat dipasang lewat saluran urin jika diperlukan untuk memantau kemungkinan statis atau tersisanya
urin dari stoma yang
mengalami konstruksi. Penatalaksanaan keperawatan pasien dengan stent ureter dapat dilakukan, jika dikehendaki, irigasi dengan larutan normal saline setiap 6 hingga 8 jam sekali.Tariakan stent harus dihindari karena keadaan ini dapat membuat stent tersebut terlepas. Perawatan stoma dan kulit. stoma diinspeksi dengan sering untuk mendeteksi kemungkinann perdarahan. perdarahan dapat terlihat dan menunjukan suplai darah yang baik perubahan warna stoma dari merah muda atau merah menjadi kekuningan yang gelap menunjukkan terjadinya suplai vaskuler. Jika sianosis dan gangguan suplai darah tetap ada intervensi bedah sering diperlukan. Stoma tidak sensitif terhadap sentuhan tetapi kulit disekitar stoma menjadi sangat peka jika teriritasi urin atau alat. Kulit harus diinspeksi untuk melihat (1) tanda-tanda iritasi dan perdarahan dari mukosa stoma; (2) pembentukan krusta dan iritasi kulit diskitar stuma( akibat urin yang alkaslis mengenai urin yang terpajang) ; dan (3) Inspeksi pada luka Pemeriksaan urin dan permasalahan peralatan. Seprai atau peralatan tidur lainnya yang basah dan bau urin disekeliling pasien harus membuat perawat waspadah terhadap kemungkinan bocornya alat atau kantong
penampung
urin,
adanya
infeksi
atau
masalah
dalam
penatalaksanaan heigine karena krusta yang berbentuk alkaliniasasi dapat bertumpuk dengan cepat disekitar stoma, maka nilai PH urin dapat ditentukan dengan memeriksa urin yang menetes dari stoma dan bukan 3
dari akantong penggumpul urin. Kantong yang menempel erat sangat penting untuk mencegah agar kulit peristomal (kulit disekitar stoma) tidak terkena urin. Bila urin berbau busuk, kateterisasi dilakukan pada stoma jika dikehendaki
dokter untuk
mendapatkan
spesimen urin
bagi
pemeriksaan kultur dan sensitifitas. Pasien dianjurkan minum banyak cairan guna membilas ileal konduit
dan
mengurangi
penumpukkan
mukus.
Pasien
dapat
mengeluarkan mukus dengan jumlah yang banyak yang bercampur dengan urin akibat penggunaan membran mukosa untuk membentuk konduit tersebut. Untuk mengurangi kecemasan pasien, perawat harus menjelaskan bahwa kejadian ini keadaaan normal yang lazim terjadi sebuah pembentukkan ileal konduit. Komplikasi sesudah pembentukkan ileal konduit mencakup infeksi luka
dehisens
luka,
perembesan
urin,
obstruksi
ureter,
asidosis
hiperkloremik, obstruksi usus halus dan gangrens stoma, komplikasi lambat mencakup obstruksi ureter, kontraksi atau penyempitan stoma (stenosis stoma) pielonefritis dan batu rinal. Penyuluhan pasien. Pemilihan aplikator urin terdiri dari satu atau dua dapat bersifat sekali pakai ( biasanya hanya digunakan sekali lalu dibuang) atau dapat di pakai ulang. Menentukan ukuran stoma.Pada saat edema pasca operasi hilang,mulut stoma diukur kembali setiap 3-6 minggu pada bulan-bulan pertama pasca operatif. Ukuran aplikator yang tepat ditentukan dengan mengukur bagian yang terlebar stoma menggunakan penggaris. Aplikator permanen diameternya harus kurang dari 1,6mm(1/8 inchi) dibandingkan diameter stoma dan bentuknya harus sama dengan stoma untuk menjegah kontak antara kulit dengan drainase.Mengganti aplikator. Penggantian dilakukan pada saat yang paling nyaman banyak pasien menanyakan
4
bahwa penggantian di pagi hari merupakan penggantian yang paling nyaman karena haluaran urin telah berkurang. Instruksi pemakaian aplokator . Aplikator biasanya diganti sebelum terjadi kebocoran. Berbagai aplikator tersedia di pasaran; selain jenispemakaiannya, barier kulit jugaa penting untuk melindungi kulit dari iritasi dan ekskoriasi, Untuk mempertahankan integritas kulit peristomal, barier kulit atau kantong yang bocor tidak pernah direkatkan dengan plester untuk mencegahpenumpukan urin dibawah barierbkulit tau bagian permukaan. Pengendalian bau. Pasien harus di anjurkan untuk menghindari makanan yang dapat menyebabkan urin sangat bau (mis, asp s,keju,telur) beberapa tetes deodoran atau cuka putih encer dapat di masukkan melalui ujung drainase kedasar kantong menggunakan spuit
atau pipet. Asam
askorbatper oral membantu mengasamkan urin dan mengurangi bau.. Memasang aplikator Ostomi.kantong di kosongkan melalui katup drain setelah terisi sepertiganya, karena berat urin akan menyebabkan kantong terlepas dari kulit apabila terisi penuh. Membersih dan mengharumkan Aplikator. Biasanya aplikator yang dapat dipakai ulang dibilas dengan air hangat dan direndam dalam larutan air dan cuka putih dengan perbandingan 1:3 atau dengan cairan deodoran selama 30 menit. Kemudian dibilas lagi dengan air hangat dan diangin-anginkan,jauh dari sinar matahari. 2. Continent Ileal Urinary Reservoir (Kantong Kock) Continent ileal urinary reservoir merupakan diversi urine tipe lain yang dilakukan pada pasien yang kandung kemihnya telah diangkat atau tidak dapat berfungsi (kandung kemih neurogenik). Pada prosedur ini segmen usus halus dipisahkan secara halus dari usus dan berlaku sebagai reervoir untuk urin.Ureter ditanamkan pada segmen yang diisolasi tersebut
5
dan suatu lubang dibuat untuk menyambung “kandung kemih” yang baru tersebut ke dinding abdomen.Untuk mencegah kebocoran, katup mirip putting yang dibuat dengan
intususepsi (meneropong) usus.Urine
dikumpulkan di dalam kantong sampai kateter dimasukkan dalam katup mirip-putting dan urine di drainase. Keuntungan diversi urine adalah bahwa adanya katup memungkinkan pasien untuk mencegah dan mengendalikan kebocoran urine dan drainase urin. Reservoir harus di drainase dengan interval waktu yang teratur menggunakan keteter untuk mencegah absorbs produk sampai metabolic dari urin, refluks urin ke ureter, dan inveksi traktus urinarus.
3. Ureterosigmoidostomi Ureterosigmoidostomi adalah implantasi ureter ke dalam kolon sigmoid.Ini biasanya dilakukan untuk pasien yang mengalami radiasi pelviks yang luas, riwayat reseksi usus kecil, atau adanya penyakit usus kecil. Pasien dijelaskan bahwa, setelah pembedahan proses berkemih akan terjadi melalui rectum seumur hidupnya dan penyesuaian dalam hal ini akan sangat diperlukan kerena pasien akan sering berkemih ( tiap 2 jam ), konsistensi drainase akan sama dengan diare encer. Nokturia dalam beberapa tingkat juga akan terjadi. Aktivitas harus direncanakan disekitar frekuensi berkemih, yang pada gilirannya akan mempengaruhi kehidupan sosial pasien. Namun kemudian, pasien dapat mengontrol berkemihnya tanpa harus menggunakan aplikator. a.
Penatalaksanaan Praoperatif.
Selain program praoperatif yang biasa digunakan, pasien harus menjalani diet cair selama beberapa hari sebelum dioperasi untuk mengurangi bahan sisa dalam kolon. Agens antimicrobial(neumisin dan
kanamisin)
diberikan
untuk
mendisinfeksi
usus. 6
Ureterosigmoidostomi memerlukan sfigter anal yang kompeten, fungsi renal yang adekuat, dan peristaltik renal yang aktif.Kemampuan sfigter anal dapat ditentukan dengan mengkaji kemampuan pasien untuk menahan enema.
b.
Penatalaksanaan Pascaoperatif Pada periode pascaoperatif, kateter dipasang pada rektum
untuk mendrainase urine dan mencegah refluks urine kedalam ureter dan ginjal.Selang direkatkan di bokong dan perawatan kulit yang khusus dilakukan untuk mencegah ekskoriasi.Irigasi selang rectal dapat diresepkan, namun tidak boleh didorong karena bakteri dapat masuk kedalam ureter yang baru ditanam. Masalah Cairan dan Elektrolit . Pada prosedur ini area luas pada mukosa usus dipajankan ke urine dan reabsorpsi elektrolit menyebabkan ketidakseimbangan elektrolit dan asidosis. Latihan Sfigter Anal.Setelah kateter anal diangkat, pasien belajar untuk mengendalikan sfigter anal melalui latihan sfigterik khusus.Mula-mula pasien sering berkemih. Dengan dukungan dan dorongan serta berlalunya waktu, control pasien akan semakin baik dan semakin mampu membedakan antara keinginan untuk berkemih dan defekasi. Tindakan Diet. Penjelasan diet khusus mencakup menghindari makanan pembentuk gas 9flatus dapat menyebabkan inkotinensia dan bau).cara lain untuk menghindari gas adalah tidak mengunyah permen karet, merokok, aktivitas lain yang menyebabkan udara tertelan. Komplikasi yang mungkin terjadi adalah Pielonefritis (infeksi traktus urinarius atas) akibat refluks bakteri dari kolon umumnya terjadi.Komplikasi selanjutnya adalah adenokarsinoma di kolon
7
sidmoid, kemungkinan akibat terpajannya mukosa kolon oleh urine akibat peruabahan seluler.
4. Ureterostomi per Kutan Ureterostomi per kutan dilakukan dengan melekatkan ureter ke lubang kulit melalui dinding abdomen. Prosedur ini digunakan untuk pasien tertentu yang mengalami obstruksi ureteral(kanker pelvic stadium lanjut), untuk pasien yang kurang beresiko karena prosedur ini hanya memerlukan bedah minor dan bukan prosedur diversi urin dan untuk pasien yang mangalami riwayat radiasi abdominal. Aplikator
urinarius
dipasang
segera
setelah
pembedahan.
Penatalaksanaan pasien menjalani uretrostomi per kutan sangat mirip dengan penetalaksanaan pasien conduit ileal, meskipun stoma biasanya rata dengan kulit dan retraksi.
5. Sistostomi Metode diversi urine jarang dilakukan sistostomi suprapubis. Kateter khusus biasanya dimasukkan ke kandung kemih melelui insisi dinding abdomen bawah atau melalui pungsi dengan trokar.Umumnya, sistostomi dilakukan pada pasien yang mengalami obstruksi pada bagian bawah kandung kemih (obstruksi prostatik) yang menyebabkan kateter uretral tidak dapat dimasukkan. Sistostomi dapat bersifat sementara(sampai bedah korektif dilakukan) atau permanen. Pasien sistostomi memerlukan sejumlah besar cairan untuk mencegah encrustaciondi sekitar kateter.Masalah lain mencakup pembentukan batu kandung kemih, infeksi akut dan kronik, dan masalah dalam pengumpulan urin. Saran dan bantuan ahli terapi enterostoma diperlukan pasien dalam memilih kantong urin yang paling sesuai serta cara pemakaian. 8
6. Prosedur Diversi urin yang lain Variasi dan inovasi prosedur pembedahan terus diperbaharui dengan tujuan untuk mengidentifikasi prosedur yang tepat yang akan memperbaiki hasil dan mengurangi insidens masalah pascaoperatif. Ini mencakup cecal, reservoir Mainz, dan kantong Indiana. Tehnik ini mencakup proses pemisahan bagian usus besar untuk membentuk reservoir urin dan membentuk stoma abdominal. Prosedur pembedahan lain, prosedur camey menggunakan bagian ileum sebagai pengganti kandung kemih. Pada prosedur ini, ileum yang dipisahkan berlaku sebagai reservoar urin, langsung disambungkan ke uretra yang tersisa melalui sistektomi.Prosedur ini membantu pengosongan urin dari kandung kemih melalui uretra.Namun demikian, prosedur Camey hanya dilakukan pada pria karena jika hal ini dilakukan pada pria karena jika hal ini dilakukan pada wanita, maka uretra harus diangkat semuanya.
D. Proses keperawatan Pasien Yang Menjalani Diversi Urinarius 1. Pengkajian keperawatan praoperatif Pasien yang masuk kerumah sakit untuk menjalani bedah diversi urinarius dikaji secara keseluruhan.Pengkajian praoperatif yang cermat harus dilakukan terhadap fungsi kardiopulmoner, karena pasien yang menjalani sistektomi (eksisi kandung kemih) biasanya adalah lansia yang tidak mampu mentoleransi prosedur pembedahan yang kompleks dan lama. Pengkajian status nutrisijuga penting karena masukan nutrisi yang buruk berhubungan dengan masalah kesehatan yang mend asari.
9
Pengkajian juga difokuskan kepada pemahaman pasien dan keluarga mengenai prosedur dan fungsi serta perrubahan mengenai prosedur
dan
fungsi
serta
perubahan
struktur
fisik
setelah
pembedahan.Konsep diri dan harga diri pasien dievaluasi, selain metode koping terhadap stress dan rasa kehilangan. Status mentall pasien, koordinasi dan ketangkasan tangan, serta metode pembelajaran yang dipilih dicatat karena faktor-faktor ini akan mempengaruhi kemampuan perawatan diri pada periode pascaoperatif.
10
2.
11
12
3. Diagnosa keperawatan praoperatif Berdasarkanpada data, diagnose keperawatan pada pasien yang menjalani pembedahan diversi urinarius dapat mencakup yang berikut: a. Ansietas berhubungan dengan antisipasi kehilangan akibat prosedur pembedahan b. Kurang pengetahuan tentang prosedur pembedahan dan perawatan pascaoperatif c. Perubahan nutrisi, kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan masukan nutrisi yang tidak adekuat. 4. Implementasi dan perencanaan praoperatif Tujuan praoperatif.Tujuan utama mencakup pengurangan ansietas dan peningkatan
pengetahuan
tentang
prosedur
pembedahan,
hasil
yang
diharapkan; dan perawatan pascaoperatif; serta perbaikan status nutrisi pada persiapan pembedahan. 5. Intervensi Keperawatan Praoperatif a. Pengurangan ansietas. Ancaman kanker dan pengangkatan kandung kemih memyebabkan rasa takut yang berhubungan dengan kehilangan-kehangatan, citra tubuh, dan rasa aman. Pasien menghadapai masalah dalam menyesuaikan gaya hidup dengan aplikator eksternal, stoma, jaringan parut, dan perubahan pola kekamar kecil. Pasien pria juga harus menyesuaikan diri dengan impotensi seksual. (penis implan dipertimbangakan jika pasien memenuhi syarat untuk prosedur ini).
Wanita takut akan adanya ancaman terhadap
penampilan, citra tubuh dan harga diri. Pendekatan pendukung, baik secara fisik maupun psikososial, sangat diperlukan mencakup mengkaji konsep diri pasien dan cara koping yang digunakan terhadap stress dan kehilangan; membantu pasien mengidentifikasi cara mempertahankan
13
gaya hidup normal dan kemandirian dengan sedikit perubahanmendorong pasien untuk mengunngkapklan rasa takut ansietas nya tentang hasil-hasil bedah. Kunjungan dari Ostomy visitation program of the American cancer society dapat memberikan dukungan sebaya dan membuat adaptasi mudah dilakukan baik sesudah maupun pembedahan. b. Penyuluhan pasien. Ahli terapi enterostoma sangat diperukan dalam memberikan penyuluhan
pascaoperatif
dan
dalam
merencanakan
perawatan
pascaoperatif dan dalam merencanakan pascaoperatif. Penjelasan prosedur pembedahan, tampilan stoma, rasional persiapan usus praoperatif, alas an untuk memakai alat mengumpul, dan efek pembedahan fungsi pada fungsi seksual (untuk pasien pria) diberikan sebagai bagian
dari penyuluhan
pasien. Penempatan stoma direncanakan secara praoperatif pada pasien dalam posisi dalam posisi berdiri, duduk, atau berbaring dengan tujuan menjsuhkan stoma dari tonjolan tulang, lipatan kulit dan lipatan lemak. Stoma harus diletakkan jauh dari jaringan parut, umbilicus dan garis linkar pinggang (belt line). Agar perwatan diri mudah dilakukan, pasien harus mampu melihat dan menyentuh stoma dengan nyaman. Tempat stoma ditandai dengan tinta sehingga mudah ditandai selama pembedahan. Pasien dikaji akan adanya alergi terhadap plester atau perekat (tes potongan aplikator diperlukan sebekum memilih pralatan ostomi). Ini mungkin membantu pasien memasang aplikator yang terisi sebagian oleh air sebelum pembedahan.
c. Memperbaiki Status Nutrisi Pasien yang menjalani prosedur diversi urine untuk menangani kanker dapat menderita malnutrisi berat akibat tumor, enteritis radiasi, dan anoreksia. Nutrisi enternal atau parenteral total dapat dilakukan untuk 14
mendukung
pasien,
meningkatkan
proses
penyembuhan,
dan
memperbaiki respons terhadap penanganan. 6. Penatalaksanaan Praoperatif. Sebagai bagian dari penataklaksanaan praoperatif, usus dibersihkan untuk menimalkan stasis fekal, dekompresi usus, dan ileus pascaoperatif. Diet rendah sisa diresepkan dan mendikasi antimikroba diberikan
untuk
mengurangi flora patogenik di usus dan untuk mengurangirisiko infeksi. Hidrasi praoperatif yang adekuat dilakukan untuk menjamin aliran urine selama pembedahan dan untuk mencegah hipovolemia selama prosedur pembedahan yang lama. 7. Penatalaksanaan Pascaoperatif Penatalaksanaan pascaoperatif berfokus pada mempertahankan fungsi urinarius, mencegah komplikasi pascaoperatif (komplikasi pernapasan, ketidak seimbangan, cairan dan elektrolit, sepsis pembentukan fistula dan kebocoran urine), dan meningkatkan ketidak nyamanan pasien. Kateter dan system drainase diperhatikan diobservasi dan haluaran urin deipantau dengan ketat. Selang nasogastrik dimasukkan selama pembedahan untuk menekan trakus gastrointestinal. Selang ini biasanya tetap dibiarkan untuk beberapa hari setelah pembedahan segera setelah usus berfungsi kembaliyang dimanifestasikan seperti bising usus, aliran flatus dan abdomen yang lunak, maka cairan dapat diberikan. Sampai dengan waktu tersebut infuse cairan dan elektrolit diberikan. Pasien dibantu untuk ambulasi se segera mungkin 8. Pengkajian pascaoperaif Peran perawat periode pasca operatif adalah untuk mencegah komplikasi dan untuk merngkaji pasien dengan cermat terhadap adanya tanda dan gejala komplikasi. Kateter dan alat drainase dipantau dengan ketat. Volume urin, patensi system drainase, dan warna drainase dicatat. Penurunan volume urin atau peningkatan drainase mendadak segera dilaporkan mungkin 15
menunjukkan adanya obstruksi trakus unitarius, volume darah yang tidak adekuat, atau perdarahan. Analgesic diberikan sesuai resep untuk meningkatkan kenyamanan pasien dan kemampuan untuk miring, batuk, dan napas dalam tanpa rasa nyeri dan idak nyaman berlebihan. 9. Diagnosa Keperawatan pascaoperatif a. Risiko
kerusakan
integritas
kulit
berhubungan
dengan
masalah
pemasangan aplikator b. Gangguan citra tubuh berhubungan dengan diversi urinarius c. Potensial disfungsi seksual berhubungan dengan perubahan struktur dan fisiologis d. Kurang pengetahuan tentang penatalaksanaan fungsi urinarius
10. Masalah Kolaboratif/ Komplikasi Potensial Berdasarkan pada data pengkajian , komplikasi potensial dapat mencakup : 1. Peritonitis akibat gangguan anastomosis 2. Iskemia stomal dan nekrosis akibat menurunnya suplai darah ke stoma 3. Retraksi stoma dan lepasnya batas mukokutaneus akibat tegangan atau trauma
11. Perencanaan dan Implementasi Pascaoperatif Tujuan pascaoperatif . Tujuan utama mencakup mempertahankan integritas kulit peristomal .meningkatkan harga diri, meningkatkan mekanisme koping yang tepat untuk menghadapi dan menerima perubahan fungsi urinarius dan seksual, meningkatkan pengetahuan tentang penatalaksanaan fungsi urinarius, dan mencegah komplikasi potensial . 16
12. Komplikasi pascaoperatif Komplikasi umumnya terjadi mengingat kompleksnya pembedahan, penyakit yang mendasari (kanker, trauma) prosedur diversi urinarius, dan status nutrisi yang sering kurang dari normal . Komplikasi dapat mencakup komplikasi
pascaoperatif
yang
umum
terjadi
(mis..
atelectasis,
ketidakseimbangan cairan dan elektrolit), kerusakan anastomosis, sepsis, pembentukan fistula, kebocoran urin atau fekal, dan iritasi kulit . Jika komplikasi ini terjadi, pasien tetap dirawat di rumah sakit untuk jangka waktu lama dan kemungkinan memerlukan nutrisi parental total, dekompresi gastrointestinal melalui penghisap nasogastric dan pembedahan lebih lanjut . Tujuan pelaksanaan adalah untuk memelihara drainase .meningkatkan nutsiri yang adekuat untuk penyembuhan dan mencegah sepsis .
13. Intervensi Keperawatan Pascaoperatif
Pemantauan dan Penatalaksanaan Komplikasi Potensial Peritonitis.Perintonitis dapat terjadi pada pascaoperatif jika terdapat kebocoran urin pada anastomosis . Tanda dan gejala mencakup nyeri dan distensi abdomen, kekakuan otot, mual dan muntah, ileus paralitik
(tidak
terdengar bising usus), demam, dan lekosistosis . Haluaran urin harus dipantau dengan ketat, karena penurunan jumlahnya disertai peningkatan jumlah drainase dari insisi atau drain menunjukkan adanya kebocoran urin . Selain itu, alat drainase urin diobservasi akanadanya kebocoran. Kantong diganti jika ditemukan kebocoran.Kebocoran yang kecil pada anastomosis dapat sembuh sendiri, namun pembedahan mungkin diperlukan jika kebocoran jika kebocoran terjadi luas.
17
Tanda-tanda vital (tekanan darah, nadi suhu) juga dipantau.Perubahan tanda-tanda vital, peningkatan rasa nyeri.Mual dan muntah, serta distensi abdomen menunjukan adanya peritonitis. Iskemia Stomal dan Nekrosis.Stoma yang netrotik dapat disebabkan oleh tegangan pada pembuluh darah mesenterika, berpilinnya segmen usus (konduit) selama pembedahan, atau insufisiensi arterial. Stoma yang baru harus diinpeksi sedikitnya 4 jam untuk mengkaji keadekuatan suplai darah. Stoma harus berwarna merah atau merah muda. Jika suplai darah stoma terganggu, maka warna stoma akan berubah menjadi ungu, coklat, atau hitam. Perubahan ini harus segera dilaporkan ke dokter. Dokter atau ahli terapi enterostoma akan memasukkan selang kecil yang telah diberi pelumas ke dalam stoma dan untuk mengkaji iskemia atau nekrosisi permukaan. Skoma nekrotik memerlukan intervensi bedah. Jika iskemia adalah superfisial, stoma nampak kehitam – hitaman dan lapisan luarnya akan lepas dalam beberapa hari. Retraksi dan Lepasnya Stoma.Retraksi stoma dan lepasnya batas mukokutaneus terjadi akibat trauma atau tegangan pada segmen usus internal yang membentuk stoma.Disamping itu, lepasnya mukokutaneus dapat terjadi jika stoma tidak kunjung sembuh akibat akumulasi urin pada stoma dan batas mukokutaneus. Pemakaian kantong drainase pengumpul disertai katup antirefluks akan membantu karena katup tersebut akan mencegah urin menggenang di stoma dan batas mukokutaneus. Perawatan kulit yang cermat dan melindungi kulit di sekitar stoma dari air akan meningkatkan penyembuhan. Jika
batas
mukokutaneus
lepas,
pembedahan
biasanya
tidak
diperlukan.Area yang lepas tersebut dilapisi dengan bedak karaya, jeli perekat stoma, dan meletakkan barrier.Kulit dan kantong dengan tepat. Tindakan ini akan meningkatkan penyembuhan. Jika stoma tertarik ke dalam peritoneum, maka dilakukan tindakan bedah. 18
Jika pembedahan dilakukan sebagai bagian dari penatalaksanaan komplikasi,
perawat
harus
menjelaskannya
kepada
pasien
dan
keluarga.Adanya pembedahan tambahan biasanya dianggap sebagai suatau kemunduran oleh pasien dan keluarga.Oleh karena itu, dukungan emosional diberikan kepada pasien dan keluarga selama persiapan fisik untuk pembedahan. Memelihara
Integritas
Kulit
Periostomal.
Tindakan
untuk
meningkatkan integritas kulit diawali dengan mengurangi dan mengendalikan faktor yang meningkatkan risiko nutrisi dan penyembuhan yang buruk.Seperti di jelaskan di atas, perawatan kulit yang cermat dan penatalaksanaan system drainase dilakukan oleh perawat sampai pasien mampu melakukannya sendiri dengan nyaman.Perawatan dilakukan untuk menjamin system drainase tetap utuh sehingga kulit terlindungi dari pejanan drainase.Peralatan untuk melakukan drainase harus tersedia segera setelah periode pascaoperatif. Program perawatan kulit yang terus menerus selama periode pascaopratif akan mempertahankan integritas kulit dan kenyamanan pasien. Disamping itu menjaga integritas kulit disekitar stoma akan membuat pasien dan keluarga mudah untuk menyesuaikan diri terhadap perubahan fungsi urinarius dan membantu mereka untuk belajar tentang teknik perawatan kulit. Instruksi yang lengkap dan peralatan yang adekuat diperlukan agar pasien dan keluarga mampu mengembangkan kompetensi dan yakin akan keterampilan mereka. Penjelasan lisan dan tulisan diberikan, dan pasien didorong untuk menghubungi perawat atau dokter untuk pernyataan tidak lanjut.Nomor telepon tindak lanjut dari perawat ke pasien dan keluarga setelah pasien pulang merupakan dukungan tambahan. Dukungan tindak lanjut dan pujian akan perawatan kulit dan teknik pemasangan aplikator yang benar juga meningkatkan integritas kulit. Memperbaiki Citra Tubuh. Kemampuan koping pasien terhadap perubahan yang berhubungan dengan pemedahan dan dukungan serta reaksi 19
pihak lain. Mendorong pasien untuk mengungkapkan masalah dan rasa cemasnya dapat membantu permulaan proses koping, terutama dalam menyesuaikan diri terhadap perubahan pola berkemih. Perawat juga dapat membantu memperbaiki konsep diri pasien dengan mengajarkan keterampilan yang diperlukan untuk memasang alat drainase urin secara mandiri.Pada saat menjelaskan tentang perawatan ostomi, berikan privasi untuk bertanya tanpa rasa takut dan malu.Penjelasan tentang mengapa perawat harus menggunakan sarung tangan ketika melakukan perawatan ostomi dapat mencegah munculnya persepsi pasien yang keliru bahwa pe rawat jijik dengan stoma. Menggali Isu Seksual. Pasien yang mengalami perubahan fungsi seksual akibat prosedur pembedahan akan berduka dan hal ini akan mempengaruhi pasien dan pasangannya. Mendorong pasien dan pasangan untuk berbagi perasaan satu sama lain dan menyatakan pentingnya fungsi seksual dapat membantu pasien dan pasangan untuk mencari konseling seksual dan menggali cara alternatif untuk mengeksperikan seksualitas. Kunjungan dari penyandang ostomi lain yang telah sukses di masyarakat dan kehidupan keluarganya juga membantu pasien dan keluarga untuk mengetahui bahwa perbaikan yang sempurna adalah mungkin. Pendidikan Pasien dan Pertimbangan Perawatan di Rumah.Tujuan utama pascaoperatif adalah membantu pasien mencapai tingkat kemandirian tertinggi dan perawatan mandiri.Perawat primer dan ahli terapi enterostomal beker dekat pasien dan keluarga untuk menjelaskan dan membantu tentang seluruh
tahap-tahap
penatalaksanaan
ostomi.Pasien
didorong
untuk
berpartisipasi dalam mengmbil keputusan yang berhubungan dengan jenis aplikator dan waktu penggantinya.Pasien dibantu dan didorong untuk melihat dan menyentuh stoma sejak dini untuk mengatasi rasa takut. Pasien dan keluarga perlu mengetahui informasi mengenai stoma normal berikut: (1) stoma harus berwarna merah muda dan lembab seperti kondisi dalam mulut, (2) sangat sensitive terhadap nyeri karena tidak 20
memiliki ujung saraf, dan (3) sangat vaskuler dan dapat berdarah pada saat di bersihkan. Disamping itu, jika segmen traktus gastrointestinal digunakan untuk membuat diversi urinarius, stoma normal, pasien dan keluarga akan mengenali tanda dan gejalayang harus dilaporkan pada perawat dan dokter serta masalah yang dapat mereka tangani. Informasi yang diberikan pada pasien dan tingkat keterlibatan dalam perawatan mandiri didasarkan pada kesembuhan fisik pasien dari pembed ahan dan kemampuan untuk menerima serta mempelajari pengetahuan dan keterampilan yang diperlukan untuk kemandirian.Instuksi lisan dan tulisan diberikan, dan pasien diberikan kesempatan untuk mempraktikkan dan mendemonstrasikan keterampilan yang diperlukan pada penatalaksanaan drainase urinarius.Kunjungan dari perawat kunjungan rumah adalah penting untuk membantu pasien menyesuaikan diri dengan lingkungan rumah dan penatalaksanaan ostomi.Pengajaran dan pujian dapat membantu pasien dan keluarga untuk menghadapi perubahan fungsi urinarius.
14. Evaluasi Hasil yang Diharapkan a. Meningkatkan pengethuan tentang penatalaksanaan fungsi urinarius. 1) Berpartisipasi dalam penatalaksanaan system urinarius dan perawatan kulit. 2) Menjelaskan perubahan anatomis akibat pembedahan. 3) Merubah
rutinitas
sehari-hari
mengakomodasi
penatalaksanaan
drainase urinarius. 4) Mengidentifikasi masalah potensial dan tanda serta gejala yang harus dilaporkan. b. Memperlihatkan konsep diri yang semakin baik 1) Mengungkapkan penerimaan terhadap diversi urin, stoma dan aplikator 21
2) Mendemonstrasikan peningkatan kemandirian dalam perawatan diri, yang mencakup hygiene dan kerapihan 3) Mengungkapkan penerimaan terhadap dukungan dan bantuan dari anggota keluarga, tenaga kesehatan, dan “ahli ostoma” lainnya c. Mengatasi masalah seksual 1) Mengungkapkan masalah tentang kemungkinan perubahan seksualitas dan fungsi seksual 2) Mendiskusikan masalah seksual dengan pasangan dan konselor yang tepat d. Memelihara integrasi kulit 1) Mendemonstrasikan kulit peristomal yang utuh dan keterampilan dalam menatalaksanakan asistem drainase dan aplikator 2) Melaporkan tidak adanya nyeri atau ketidaknyamanan di sekitar di sekitar area peristomal 3) Mengungkapkan
tindakan
yang
harus
dilakukan
jika
terjadi
akskorisasi kulit
e. Tidak terdapat komplikasi 1) Melaporkan tidak adanya nyeri atau nyeri tekan atau nyeri tekan di abdomen 2) Memperlihatkan suhu dalam batas normal 3) Menunjukkan tidak adanya kebocoran dari insisi atau drain 4) Huluaran urin stabil dan dalam batas volome yang yang diharapkan 5) Stoma berwarna merah atau merah muda, tampak, lembab, dan baik 6) Batas disekililing stoma utuh dan mulai sembuh
22
Daftar Pustaka
Smeltzer, C. S., & Bare, G. B. (2002). Buku Ajar Keperawatan Medikal BedahVol 2 edisi 8. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC.
23
