PERJANJIAN KERJASAMA ANTARA RS JANTUNG HASNA MEDIKA DENGAN SEKOLAH LUAR BIASA (SLB) NEGERI PANGERAN CAKRABUANA TENTANG PELAYANAN KOMUNIKASI PASIEN DISABILITAS RS JANTUNG HASNA MEDIKA Nomor :
/PKS/DIR-RSKJH/XI/2016 /PKS/DIR-RSKJH/XI/2016
Nomor :.................................................. Pada hari ini Senin tanggal m!at "ela# "$lan No%em"er tah$n D$a ri"$ enam "ela# telah di#e!a&ati &ed$a "elah !iha& di "a'ah ini( ma#ing-ma#ing : 1. RS JANTU JANTUNG NG HASN HASNA A MEDIKA MEDIKA(( #$at$ #$at$ ana& ana& !er$# !er$#aha ahaan an )ang )ang "erad "erada a di"a' di"a'ah ah
tangg$ng*a'a" tangg$ng*a'a" P+. H,SN, DIK, ,K+I IRN( !er$#ahaan )ang didiri&an "erda#ar&an ,&ta ,nggaran Da#ar No. 16 tanggal 2 aret 2012 di"$at dihada!an Ine$ ,rida a#$&i( SH( Notari# di ire"on( dan telah di#ah&an #e"agai "adan h$&$m dalam S$rat Ke!$t$#an enteri H$&$m dan Ha& ,#a#i an$#ia Re!$"li& Indone#ia Nomor Nomor ,H3-0042 ,H3-0042021. 021.,H.0 ,H.01.05 1.05.+ .+ah$n ah$n 2012 tanggal tanggal 10 ei( "er&ed$d "er&ed$d$&an $&an di Jl. Raden ila! No. 0 Palimanan ire"on( dalam hal ini di'a&ili oleh dr. dr. Nurdin( Nurdin( #ela&$ Dire&t$r )ang "ertinda& $nt$& dan ata# nama RS. Jant$ng Ha#na edi&a "erda#ar&an S$rat S$rat Ke!$t$ Ke!$t$#an #an Dire& Dire&t$r t$r 3tama 3tama P+ H,SN H,SN, , DIK, DIK, ,K+I IR IRN N Nomor Nomor:: 010/SK/DIR/H/XII/201 tertanggal 71 De#em"er 201( $nt$& #elan*$tn)a dalam !er*an*ian ini di#e"$t PIH,K PR+,,. 2. SEKOL SEKOLAH AH LUAR LUAR BIASA BIASA (SLB) (SLB) NEGER NEGERII
lem" lem"ag aga a
!en) !en)el elen engg ggar ara a
!end !endid idi& i&an an
$nt$ $nt$& &
PANGERA ANGERAN N CAKRA CAKRABUA BUANA NA(( #$at$ ana& ana&-a -ana na& &
"er& "er&e" e"$t $t$h $han an
&h$# &h$#$# $#((
"er&ed$d$&an di Jl. Ra)a 8ar$ro)om( Ked$anan( De#a Ka#$gengan Kid$l( Ke9amatan De!o& Ka"$!aten ire"on( dalam hal ini di'a&ili oleh ....................................... #ela&$ Ke!ala Ke!ala Se&olah Se&olah $ar ia#a ia#a ;S< ;S< Negeri Negeri Pangeran Pangeran a&ra"$a a&ra"$ana( na( $nt$& $nt$& #elan*$ #elan*$tn)a tn)a dalam !er*an*ian ini di#e"$t PIHAK di#e"$t PIHAK KEDUA. PIHAK PERTAMA dan PERTAMA dan PIHAK KEDUA #e9ara KEDUA #e9ara #endiri = #endiri di#e"$t > PIH,K > dan #e9ara "er#ama-#ama di#e"$t > P,R, PIH,K >. P,R, PIH,K men)e!a&ati hal- hal #e"agai "eri&$t : Pasa ! KETENTUAN UMUM PIHAK PERTAMA dan PERTAMA dan PIHAK KEDUA terle"ih KEDUA terle"ih dah$l$ menerang&an "ah'a : 1. PIHA PIHAK K PERT PERTAM AMA A adala adalah h #$at$ #$at$ !er$#a !er$#aha haan an )ang )ang "erge "ergera& ra& dalam dalam "idan "idang g la)an la)anan an
&e#e &e#eha hata tan( n( )ang )ang dala dalam m o!er o!era# a#io iona naln ln)a )a mem" mem"er eri& i&an an la)a la)ana nan n ma#)ara&at di 'ila)ah Ka"$!aten ire"on dan #e&itarn)a.
1
&e#e &e#eha hata tan n &e!a &e!ada da
2. PIHAK KEDUA adalah #$at$ lem"aga !en)elenggara !endidi&an $nt$& ana&-ana&
"er&e"$t$han &h$#$#( #ehingga memili&i !et$ga# dengan &emam!$an ata$ &om!eten#i $nt$& memahami &om$ni&a#i !en)andang di#a"ilita#. 3. PARA PIHAK #e!a&at dalam hal ini $nt$& mengada&an !er*an*ian &er*a#ama !ela)anan
&om$ni&a#i "agi !a#ien di#a"ilita#. PASAL " MAKSUD DAN TUJUAN 1. a&#$d dari !er*an*ian ini adalah PIHAK KEDUA "er#edia meng$t$# !et$ga# $nt$&
mem"eri&an !emahaman &om$ni&a#i antara !a#ien di#a"ilita# dengan !et$ga# PIHAK PERTAMA. 2. +$*$an dari !er*an*ian ini adalah terla&#anan)a &om$ni&a#i )ang e?e&ti? antara !a#ien dan
!et$ga# &e#ehatan" PIH,K PR+,, melal$i !et$ga# PIH,K KD3,. PASAL # LINGKUP PELAYANAN Pet$ga# PIH,K PR+,, mengh$"$ngi Pet$ga# PIH,K KD3, #e"agai !engh$"$ng terla&#anan)a &om$ni&a#i )ang e?e&ti? dengan !a#ien !en)andang di#a"ilita# #e!erti t$na r$ng$( t$na 'i9ara( dan t$na netra. PASAL $ PEMBIAYAAN PIHAK PERTAMA "er#edia mem"eri&an $ang !engganti !er*alanan !et$ga# PIH,K KD3, #e"e#ar R!. .................................(- ;................ ..................... r$!iah< !er&edatangan.
PASAL % MASA BERLAKU 1. PRJ,NJI,N ini "erla&$ #elama 2 ;d$a< tah$n #e*a& tanggal 14 No%em"er 2016 #am!ai dengan tanggal 17 No%em"er 201. Pada #etia! tah$nn)a a&an diada&an !enin*a$an terhada! ma#a "erla&$n)a !er*an*ian ini. 2. ,!a"ila #alah #at$ !iha& a&an mem$t$#&an !er*an*ian &er*a#ama ini( ma&a #elam"atlam"atn)a 70 ;tiga !$l$h< hari #e"el$mn)a #$dah har$# mem"eritah$&an !iha& lainn)a #e9ara tert$li#.
2
PASAL & LAIN' LAIN 3nt$& &elan9aran !ela&#anaan Per*an*ian ini( &ed$a "elah !iha& #e!a&at "ah'a )ang dit$n*$& )ang "er&aitan dengan !ela&#anaan Per*an*ian ini : Aaia Di*u+u,an K-ada PIHAK PERTAMA Dir-,*ur RS Jan*un/ Hasna Jalan Raden ila! No. Palimanan ire"on +el!. ;0271< 74740/74764 @aA#. ;0271< 742224 mail : ha#namedi&aB)ahoo.9om +im Kerohanian : 1. @adli ,mar$llah ;0126655< 2. C$dith arolita ;01220646077< Aaia Di*u+u,an K-ada PIHAK KEDUA S-,ia0 Luar Biasa (SLB) N-/-ri Pan/-ran Ca,ra Buana Jl. Ra)a 8ar$ro)om( Ked$anan( De#a Ka#$gengan Kid$l Ke9. De!o& Ka"$!aten ire"on +el!. ;0271< ......................... @aA. ;0271< .......................... Pet$ga# : +$na 'i9ara
1. ...................................................
+$na r$ng$
2. ...................................................
+$na netra
7. ...................................................
2. Setia! !er$"ahan i#i PRJ,NJI,N ini a&an mengi&at a!a"ila din)ata&an #e9ara tert$li# dan di#et$*$i oleh &ed$a "elah !iha& dengan *alan mem"$at dan menandatangani amandemen terhada! PRJ,NJI,N ini. 7. Segala &etent$an dan #)arat-#)arat PRJ,NJI,N ini "erla&$ #erta mengi&at "agi !iha& !iha& )ang menandatangani #erta !engganti-!enggantin)a.
7
PASAL 1 PENUTUP 1. Hal-hal )ang tida& ata$ "el$m 9$&$! diat$r dalam Per*an*ian ini a&an di#ele#ai&an "er#ama melal$i !er$ndingan antara P,R, PIH,K )ang a&an dit$ang&an dalam "ent$& addend$m amandemen/ #ide letter #erta mer$!a&an "agian )ang tida& da!at di!i#ah&an dan mem!$n)ai &e&$atan )ang #ama dengan Per*an*ian ini. 2. Segala &etent$an-&etent$an dan #)arat-#)arat dalam Per*an*ian ini "erla&$ dan mengi&at "agi !iha&-!iha& )ang menandatangani dan !engganti-!enggantin)a. 7. Per*an*ian ini t$nd$& !ada dan dita?#ir&an men$r$t h$&$m Negara Re!$"li& Indone#ia. Per*an*ian ini di"$at dalam rang&a! 2 ;d$a< ,SI( ma#ing-ma#ing #ama "$n)in)a di ata# &erta# "ermaterai 9$&$! #erta mem!$n)ai &e&$atan h$&$m )ang #ama #etelah ditandatangani dan di"$"$hi 9a! Per$#ahaan &ed$a "elah !iha&( 1 ;#at$< e&#em!lar a#li $nt$& PIHAK PERTAMA dan 1 ;#at$< e&#!lem!ar a#li $nt$& PIHAK KEDUA. Demi&ian Per*an*ian ini di"$at dengan iti&ad "ai&( $nt$& di!at$hi dan dila&#ana&an dengan !en$h tangg$ng *a'a" oleh P,R, PIH,K.
PIHAK PERTAMA, RS JANTUNG HASNA PALIMANAN Direktur
PIHAK KEDUA, SLB NEGERI PAGERAN CAKRABUANA Kepala Sekolah
dr. Nurdin
.............................................
4
