CHEKLIS KAJI BANDING RUANG VK / PONED PUSKESMA PUSK ESMAS S RAW RAWA AT INAP MENJAL MEN JALIN IN N O
1. 2. 3. 4. !. $. . ). . 16. 11. 11. 12. 13.
14.
1!. 1$. 1. 1). 1. 26. 21. 22. 23. 24. 2!.
P E R T AN YAAN
ADA
TDK ADA
Apak Apakah ah ada ada air air meng mengal alir ir /was /wasta tapl plee Apak Apakah ah ada ada ton tong g samp sampah ah med medis is/n /non on med medis is Apak Apakah ah ada ada kipa kipass ngi ngina na /AC? /AC?.. .... Apaka Apakah h ada ada meja meja & lam lampu pu utk utk per peraw awat atan an BB BB amp ampu u Apakh pakh ada ada lam lampu pu emer emerge gen" n"# # Apakh Apakh ada ada alat alat ster steril ilisa isator tor & jadwal jadwal steril sterilisa isator tor utk ruang ruang %k Apakh Apakh ada ada 'lan 'langko gko impomed impomed "on"ent "on"ent & parto partogra gra(( sert sertaa 'langk 'langko o rjkan?... Apakh Apakh pertol pertolonga ongan n persal persalina inan n sesuai sesuai *+, *+, A,A,- & ,erlen ,erlengkap gkapan an A, A, sepatu 'ot 0ka"a mata0tutup kepala0masker0skot dll Apaka Apakah h ada ada o'at o'at o'at o'at atau atau Alat Alat utk utk kasu kasuss eme emerg rgen" en"# # ke'i ke'ida danan nan seperti 5gso 40 ma#o /goodle?.... Apaka Apakah h ada ada oksi oksigen gen #g sta stan'# n'#ee di ruan ruang g %k? %k? Apakh Apakh ada ters tersedi ediaa "air "airan an in( in(us us len lengka gkap? p? Apakh Apakh ada 'o7 'o7 'a#i0 'a#i0 tim'a tim'angan ngan 'a#i 'a#i0met 0metli lin0 n0 dan pengu pengukur kur lila lila utk utk 'a#i? Apakh ada prota'8 A,-09,, A,-09,,00A:+-;A <:=>;0,enatal <:=>;0,enatalaksanaan aksanaan kala ;;0istosia 'ahu0,=B/=A5*;A0:anda 'aha#a BBl0penanganan BB dgn Aspiksia0dan penilaian Apgar s"or. Apakh Apakh ada tersedi tersediaa stok stok o'at o'at utk utk perto pertolon longan gan pers persali aliana anan n dan perlengkapan utk perawatan BB. 'edak 0min#ak telon0 pengikat tali pusat0 neo.k0dll Apaka Apakah h pener penerang angan an ruang ruangan an "ukup "ukup ?... ?... Apakah Apakah prota' prota' penapis penapisan an rujukan rujukan kasus kasus ke'idana ke'idanan/ n/ Apaka Apakah h ada terse tersedi diaa stok stok %it %it.. A di rua ruang ng %k? %k? Apakah Apakah ada ada 'uku 'uku pen"a pen"atat tatan an utk utk imun imunisa isasi si 9B.+ 9B.+ di ruang ruang %k? Apakah Apakah ada ada 'uku 'uku laporan laporan perawat perawatan an pasie pasien n post post partum partum utk ruang ruang %k?... Apakah Apakah ada 'uku lapor laporan an persal persalina inan n di dlm dlm gedung gedung / luar luar gedun gedung g pol dan pustu ?... Apakah Apakah ada 'uku "atatan "atatan khusus khusus rujukan rujukan persali persalianan anan / ke'idana ke'idanan n #g #g di ruang %k atau pkm ?... Apakah Apakah ada ada sa(et# sa(et# B+@ *esuai *esuai dg 'ad 'ad #g #g ada di ruang ruang %k?... %k?... Berapa Berapa juml jumlah ah 'id 'idan an #g #g suda sudah h A,A,-?.. ?.... .. Apakah Apakah ada ada terse tersedia dia laruta larutan n "klori "klorin n 60! utk merenda merendam m alat alat sete setelah lah tindakan?... Apaka Apakah h ada kohor kohortt pers persal alia ianan nan dan dan di di isi isi ?.. ?.. <5A9 :+:A
CHECKLIST KAJI BANDING RUANG KIA-KB PUSKESMAS RAWAT INAP MENJALIN NO
Apakah ada pem'agian ruangan menurut pemegang program khusus 'idan ?.. Apakah ada ruangan khusus utk pelaksanaan kls 'umil?... Apakah ada media pendukung utk pelaksanaan kls 'umil?... Apakah pemeriksaan A-C sesuai spo?... Apakah ada kohort 'umil0'a#ianak 'alita 0apras0persalianan dan di isi lengkap?... Apakah ada kantong persalianan dan neonates ?.... Apakah ada kartu i'u dan kartu 'a#i? Apakah ada im(orm "on"ent dan utk pemeriksaan la'oratorium a/l 8 h'0golda0 hepatitis09;D0 'iliru'in gds?.... Apaka ada kegiatan pem'inaan dukun0jadwal0a'sensi0dan 'uku kegiatan setiap tgl ?..... Apakah ada peta 'umil resti ?.... Apakah A,B di gunakan petugas utk konseling awal pd akseptor k' 'aru atw lama ? Apakah Bad /tempat tidur lengkap dgn perlak dan selimut / Apakah tersedia tensi0stetoskop0dopler0metlin dan lila0perkusi humer?... Apakah ada 'uku register kunjungan harian p7 k' dan hamil ?.... Apakah ada tong sampah medis/non medis?.... Apakah ada sa(et# 'o7?.... Apakah ada stok 'uku ;A?.... Apakah ada kartu B?.... Apakah stok Alkon "ukup?.... <5A9 :+:A
CHEKLIS KAJI BANDING RUANGAN IMS /IVA PUSKESMAS RAWAT INAP MENJALIN N O
1. 2.
PERTANYAAN
Apakah ada 'ad utk pemeriksaan p7 i%a /;ms ?... Apakah ada meja 0kursi #g tersedia di ruangan?...
ADA
TDK ADA
3. 4. !. $.
. ). . 16. 11. 13. 14. 1!. 1$.
Apakah penerangan ruangan "ukup? Apakah ada lampu utk pemeriksaan panjang atau lampu kepala?.... Apakah standarisasi ruangan memenuhi s#arat E"0 AC atau kipas. Apakah tersedia alat dan B9, seperti A/ 8 spe"ulum steril dan siap pakai0 apas lidi0reagen pemeriksaan seperti "uka merk ;@;0air mineral aFua0hands"oon 0'a'# oil0 Apakah ada 'uku register kunjungan /pemeriksaan p7 ims /i%a Apakah ada tindak lanjut rjkn p7 / resep utk kasus #g ditemukan?....'ila ada kemana rjkn#a ?.... Apakah ada tersedia o'at utk kasus ;5* #g di temukan?.. Apakah ada tersedia alat sterilisator di ruang ;ms?... Apakah ada lemari utk o'at dan alat?... Apakah ada tong sampah medis/non medis?... Apakah ada "airan klorin 60! atau sa'un? Apakah ada kertas resep atau rekam medik pasien? Apakah ada lem'ar 'alik untuk pen#uluhan? <5A9 :+:A
