Orl 2 Palparea sinusurilor frontale : se apasa la nivelul emergentei nervului supraorbital Cel etmoidale ant si mijlocii se palpeaza pe rand in unghiul intern al ochiului. Pct edwin. Sinusul maxilar se palp consecutiv la niv fosei canine inspectia fetei interesand piramida nazala. Palparea nasului si a sinusurilor ant ale fetei. Ordinea o aleg in fct de gradul de comunicare ala pacientului. Notiunile teoretice despre nas si sinusuri! PRINCIPALELE MANIFESTARI FIZIOPATOLOGICE : 1)-OBSTRUCTIA NAZALA este constant prezent acuzata in afectiunile rinologice, avand cauze diverse. * Poate fi permanenta /temporala, unilat sau bil at, instalata brusc sau progresiv crescand. La COPIL - este prezenta de la nastere pana la pubertate, - cauzele sunt prezenta deVEFGETATII ADENOIDE care determina RINITE , incep la copil sa se dezvolte deviatia de sept , se defini tiveaza la varsta de 18-20ani. Nu se opereaza inainte de 18 ani,deviatia de sept , polipoza nazala, tumori endonazale pentru ca atrag obstructia nazala in diverse grade. Asociat obstructiei nazale se instaleaza : - CEFALEEA - Vocea imbraca un caracter inchis nazonat, - si mai pot acuza zgomote in urechi (ACUFENE), tulb gustative, sau de miros, hipoacuzie Tratament :restabilirea permeabilitatii fosei nazale, prin eliminarea barierei care sta in drumul arborelui respirator. In rinita alergica , mucoasa nazala este inflamata, pt ca organul cu care respira omul este mucoasa nazala, tratam este local. 2)- SINDROAME SECRETORiI NAZALE. In mod normal exista o secretie seromucoasa nazala, care mentine umeda si lucioasa pituitara, dar acestei secretii, i se poate asocia o secretie mucoasa: --abundenta, -crustoasa, -sangvinolenta, -purulenta. Sunt situatii in care secretia nazala este LCR, din cauza unei FISTULE CRANIENE. Secretia APOASA este caracteristica rinitelor AlLERGICE (Bogat vascularizat a pituitarei constituind un tesut cavernos a tes nazale, ai hiperemia tumefactia pituitarea pot genera sangerari la acest nivel.) 3)- TULBURARILE CIRCULATORII pot fi generate de cauze locale si generale. -Cauzele GENERALE sunt : *cardiopatii, *afectari renale, hepatice, *ateroscleroza, *boli hematologice, *boli pulmonare *boli infecto-contagioase * boli carentiale (avitaminoza, scorbut) *boli profesionale *boli congenitale -cauzele LOCALE sunt *traume , * corpi straini endonazali, *afectiuni proprii ale mucoasei respiratorii, *constau intr-o eroziune a capilarelor zonei Kisselbach, care este expusa microtraumatismelor felurite (zgarietura cu unghia, i nhalatie de pulberi si substante volatile corozive ), * inflamatia ac si cr a mucoaei nazale (rinita atrofica) sunt tot atatea cauze ce pot determina constituirea unui ulcer vascular pe care sa dezvolte ulterior, un granulom sau polip sangerand.
* insuficienta nutritie locala care rezulta di n tulb de motricitate ale capilarelor ce duce la un ulcer trofic perforat * tumori Sangerarea nazala (EPISTAXIS) este scurgerea de sange din nas (RINORAGIA) picatura cu picatura avand culoarea rosu proaspat. Aceasta este deseori in practica medicala fie sub forma: -usoara :cantitate mica si oprire spontana - grava : pericol pt pacient, se intervine chirurgical. La nivelul extremitatii superioare a marii cai aeriene exista o vascularizatie bogata, doua mari sisteme arteriale cel al CAROTIDELOR ext si int asigura vascularizatia foselor nazale Epistaxisul recunoaste3 sedii de origine mai importane: 1- Cea mai frecv LOCALIZARE a epistaxisului este PATA VASCULARA KISSELBACH, situata in zona antero-inferioara a septului nazal (epistaxis anterior) 2- zona posterioara a septului, irigata de arterele etmoidale care sunt ramuri din artera oftalmica ( expistaxis posterior) 3- zona superioara a septului si foselor nazale ale, in teritoriul arterei sfeno-palatine ( ramura a maxilarei interne). Hemoragiile determinate de aceasta artera sau de ramurile sale sunt cele mai masive si grave. Epistaxisul poate fi esential (simptomatic) posttraumatic se poate produce prin fracturarea scheletului nazo-facial ce determina disjunctii pterigo-maxilare care antreneaza ruptura arterei sfeno-palatine. Alaturi de aceasta retea arteriala densa la nivelul septului nazal se gasesc lacurile venoase din tesutul vasculorectil al cornetelor nazale, care reprezinta o importanta sursa de sg ce poate apare ocazional consecutiv traumatismelor accidentale sau operatoorii, abundente hemoragi nazale. Cauzele favorizante ale epistaxisului;: - exercitii fizice obositoare - ascensiuni - bai de soare prelungite, - excese gastronomice, alcoolice, sexuale - la cei care muncesc la temperaturi inalte sau l a mare adancime (scafandri) SIMPTOMATOLOGIE - scurgerea sangelui din una sau ambele fose nazale , picatura cu picatura sau in jet. - in fct de DURATA, apare SINDROMUL HIPOVOLEMIC HIPOXIC DIAGNOSTIC *Se elimina cauzele locale de prod a epistaxisului *identificarea cauzelor inflamatorii sau tumorale *reperarea sediului sangerarii(ant sau post) *evaluarea stariii generale a bolnavului (TA, ritm cardiac , purpura si petesii,starea splinei, ficatului, ggl limfatici, aspectul hemoragiei) OPRIREA HEMORAGIEI Se apasa nasul, timp de 10 min , dar daca sangerarea continua se trece la urmatoarea etapa. La inceput cu capul aplecat, barbia in piept, pacientul este rugat sa sufle nasul, se elimina cheagul endonazal, se ia o tensiune,se adm un diuretic dc tens este mare, sau hemostatice dc este mica tensiunea. Dupa ce a suflat nasul se poate face rinoscopia ant. Urmatoarea etapa este apasarea digitale a aripioarei nazale , pacientul avand capul in piept. Se poate aplica un fragment de vata sau compresa imbibat i n trombina sau cu solutie continand : cocaina 2% si adrenalina 1%, efedrina 2-3% , apa oxigenata si antipirina. Dc nu se opreste hemoragia se face tamponamnet nazal , care poate fi facut , dupa necesitate : anterior, bi sau unilateral. Tamponamentul ANTERIOR Se tamponeaza compresiv fosa nazala. Din fasa ff lunga avand o latime de 1 cm, si fiind confectionat in armonica, ca sa ocupe un loc mic, tamponamentul sa fie intr-o cantitate f mare. Se imbiba in ulei de parafina ca sa lubrefieze pituitara. Cu o pensa in baioneta fara dinti!!! Ca sa nu lezez pituitara. Cu varful acestei pense se prinde tamponul nu de primii milimetrii ci la o dist de 2-3 vb, imbracand varf ul metal al pensei, pana in choana, te duci. E dificil pt ca are
deviatie de sept. Se merge pe planseu pana in choana. La barbati poate intra 20-30 m. Se foloseste un capastru. Se injecteaza hemostatice. Antibiotice cu spectru larg 3-5 zile se admi!!! Oral! Ampicilina , oxciclina, sa nu consume lichide fierbinti !!! Daca sangerarea revine, se poate repeta pansamentul, se face tamponament nazal POSTERIOR. - Este dureros. Pacinetul nu este f incantant. - Se tamponeaza choanele. Se confectioneaza vata care se afla in tifon, Se introduce pe rand o sonda nelaton pe cate o fosa nazala, se impinge pana ce capatul ei ajunge in orofaringe. - Se tine 5-7 zile tamponamentul, antibioterapia este prezenta. Cantitatea si modul de sangerarea ne indica modalitatea pe care o folosim ca sa oprim sangerarea. SINDROAMELE SENZITIVE SENZORIALE : - este vb de anestezia pituitarei, caracterizata prin *pierderea sensibilitatii tactile, termice, dureroase, a reflexului de stranut,prin lezarea tractului trigemenului. Hiperestezia pituitarei, adica reactia exagerata din cauza diversilor excitanti. Aceasta are la baza o dereglare neurovegetativa caract prin tulb endocrine, si in unele forme ale astm bronsic. Sindr senzorial se poate prezenta prin mai multe FORME: 1) ANOSMIE REPIRATORIE : curentul nu poate patrunde in cazul rinitelor acute, cr, tumori. Se pot trata chir,eliberand fosele nazale NERVOASA ( tabes, paralizia generala, hemoragiile generale,lues, tumori . Este cauzata de leziunea nervului olfactiv, ea poate incepe la epiteliul olfactiv ISTERICA 2) HIPEROSMIA se caract print-o sensibilitate mare. Se i ntalneste la isterici, astmatici, dar si la gravide. Poate fi cauzata de nevritele nervului olfactiv, de boala Basedow. 3) PAROSMIA : conceperea falsa a mirosurilor, se descriu in aura epileptica, este ca o halucinatie olfactiva, isterici, migrenosi, intx cu pb, tcc, tumori frontale : POATE FI DE ORIGINE HORMONALA, in sarcina, menopauza si alaptare. : FORMA PARTICULARA: CACOSMIA care poate fi la inceput subiectiva , perceputa numai de bolnav avand senzatia de miros urat, putrid. Poate aparea dupa nevritele postgripale sau difterice ale nervului olfactiv. Obiectiva : percep toti cei din jur. Cauzele cacosmiei: - corpi straini nazali - ozena - sinuzitele maxilare odontopatice si cazeoase - rinofaringita crustoasa - pioreea dentara -abcese pulmonare - diverticuli faringo-esofagieni - gastrite Tratament : corticosteroizi RINOPATIILE A)MALFORMATII nazale la diversele segmente ale nasului. Nasul de dog? Este consecinta unei coalescente incomplete a celor 2 jumatati ale fetei si se prez, Aspiratia survine in urma unei dezvoltari a tes cartilaginos, teratoamele sunt compuse din tesut provenit din cele 3 strat embrionare. Atreziile unilat la copii si adulti, acuza principala este obstructia nazala unilaterala, apoi sforait nocturn, anosmie, rinofonie inchisa, rinoree, stranut)
Diagn prin Rinoscopie Si trat chir. B) TRAUMATISME Nasul fiind un organ proeminent, este expus traumatismelor. (muscaturi, accidente de circulatie sau munca), pot interesa partile moi sau si scheletul cartilaginos. Cele mai frecv leziuni sunt: - fractua longitudinala - turtirea nasului, - deviatia septului nazal, - radacina nasului se poate desprinde si inf unda in cavit nazala, se asociaza cu fractura lamei ciuruite, radiologi- dg. Tratamentul acestor traumatisme trebuie sa se faca in primele 24 h, nu mai tarziu pt se incepe sa se formeze calusul. Sepecul chilian. Sinusrile paranazale sunt traumatizate in acelasi timp cu nasul prin corpuri contondente sau in cadrul traumatismelor faciale sau invechinate. Peste sinusul facial si frontal se tractureaza. Se unesc oasele, se foloseste gelaspon are efect hemostatic. Antobiotica terapia isi are locul ca sa reduca complicatiile septice posibile. CORPII STRAINI ai foselor nazale se intalnesc la copii mici. ( ex:bob de fasole stagnand , hidratandu se fm o toxina.) Simptomatologia corpilor straini este : - OBSRUCTIE NAZALA care este unilaterala si la scurt timp 2-3 zile apare o MUCOASA FETIDA, - exista situatii CAND SUNT UITATI , neglijati corpi strini endonazali, ei PRODUC GRANULATII, NECROZE la niv pituitarei, i n timp se incrusteaza iar ani se depoziteaza saruri si dau nastere la RINOLITI . - Se pun usor in evidenta prin rinoscopie. DERMATOZELE NASULUI : - seboreea nasului, localiz la varful nasului, - acneea rozacee se prezinta prin eritoza locala, este trecatoare la inceput apoi este sub forma unor pete circumscrise, - rinufina este o acnee hipertrofica care se prez sub forma unor proliferari excesive cu caracter elifantiazis, apare un nas deformat ca o conopida, recidiveaza, se chema boala "popilor". LUPUS ERITEMATOS este prezent la niv partii centrale a piramidei nazale o atrofie cicatriceala. La niv vestibulului nazal este eczema in urma rinitelor si sinuziletlor acute, care face sa intretina o cantitate abundenta de rinoree. Ea produce o senzatie de arsura, mancarime, durere, exacerbate la tentativa de a sterge nasul. Pielea se fisureaza si este predispusa la fm de erizipel, Tratamentul : inlaturarea cauzelor care sustin rinoreea, antiinfalmator. FOLICULITA si FURUNCULOZA iau nastere din cauza infectiei stafilococice, - se manifesta la inceput prin tumefactie inf lamatorie care se transforma in pustula oarecare avand un fir de par in mijloc. - Este cronica, se vindeca ff greu. Pt furunculul vestibULAR nazal nu trebuie stors!!! Cata vreme nu abcededeaza spontan, trebuie dat ampicilina, oxacilina,solutie de rivanol. Daca abcedesza spontan completam dranajul. - El poate disemina in :anglpulare venoasa. Erizipelul cauzat de streptococul hemolitic.
Curs 3 orl Toata lumea are intr-o oarecare masura o deviatie de sept. Daca este mare contituie o spina pt mucoasa resp, constituind o bariera mecanica. Poate fi * constitutional sau dobandit in urma traumatism. * osoase, cartilag, duble. Nu toate deviatiile de sept trebuie operate, pt ca nu toate situatiile de obstructie nazale sunt
cauzate datorita deviatiei de sept , ea se repara pr in chirurgie care consta in rezectia, decolarea septului nazal de mucoasa ,apoi fracturarea lui intre valve , si apoi repozitionarea celor 2 foite , nu se pune fir, se pune tamponament nazal , acesta de mentine 2 zile sub protectie de antibiotic, si postop se recomanda lubrefiere, prin instilatii nazale . Obstructia nazala asociaza - cefalee in grade diferite si de aici atenuarea atentie, memoriei.. - Exista si un grad de hipoacuzie, asociind acufene, pac ca sa /si supineasca respiratia nazala , respira cu gura deschisa si de aici vin amigdalita, raceli.. Ca si rezolvare este numai chir. Se face prin vizualizare, presa transfixianta apoi decolator . Obstructia nazala este simptomul dominant : -hipertrofie a cornetului nazal inf, face corp comun cu septul nazal de partea opusa, apoi alergia .... -hipertrofiaza si congestioneaza mucoasa ce acopera cornetul nazal inf, apar creste osoase , obstrueaza mecanic respiratia nazala de partea respectiva, atunci e momentul sa spunem ca obstructia nazala este unilaterala sau bilat. Prezenta de rinoliti obstrueaza respiratia nazala, si tumoril e care pot fi benigne sau maligne, sau sinusale si prin cresterea lor expansiva pot patrunde in lumenul nazal. Ca si afectiuni ale foselor nazale in afara septului nazal este inflamatia mucoasei nazale care s n rinita. Pot fi - hipertrofice, ca o particularitate intalnim rinita atrofica - vasomotorii, - alergice, 1) Rinita : inflamatia banala difuza a pituitarei determinata de : -obstructie nazala, - secretie nazala, aceasta poate sa fie * abundenta cu aspect seromucos in cantitate mai mare, * poate sa fie apoasa sn rinoree apoasa cu caract vasomotorii. Secretia mucoasei nazale poate sa fi e vascoasa.... 2) Crustele sunt foarte aderente si in timp devin fetide, dau caracterul ri nitei atrofice. A) In rinita hipertrofica mucoasa nazala : - apare la rinoscopia ant, - apare mai putin roza , mai palida, uscata, tumefiata usor. - Simptomul important este obstructia nazala care asoc in grade diferite cefalee, hipoacuzie, acufene. - Tratamentul : instialtii locale cu vit A uleioasa, : ape sulfuroase, : pulverizatii cu medicamente sufluroase. - Evolutia este cr, nu se vindeca niciodata dar cand deranjeazatrebuie sa se intituie tratament. - R hipertrofica/atrofica: CRUSTELE care se fm sunt f aderente si pot fm un adevarat mulaj complect al fosei nazale, obrstrueaza respiratia nazala, indepartarea de catre pacient este dureroasa si determina sangerari nazale. Devin fetide sn cacosmie este subiectiva percept de pacient. In evolutia rinitei el nu mai simte cacosmia , dar anturajul sesizeaza. Crustele distrug terminatiile nervoase. - Evol este cronica :se pot tenta tot felul de intervenii , chiar si chir, ele urmarind umiditatea excesiva foselor nazale, se reimplanteaza canalul lacrimal in meatul mijl, sau cel salivar in fosa nazala ca sa curga saliva si sa umezeasza crustele. - Anatomic si constant , pacientii cu rinita atrofica sau ozena nasala acestia au fosele nazale ff largi, se ingusteaza fosele introducand submucoas rondele, bastonase ca sa se misc lumenul foselor nazale. - Trat balenear , instilatii, aerosol, lubrifierea. B) In cadrul inflam muscoasei nazale : RINITA ALERGICA Se prez sub 2 forme : una sezoniera (primavara si toamna) sau aceleasi simptome pe tot parcursul anului. Simptome:TRIADA: obstr nazala, rinoree/hidroree abundenta
si stranut succesiv. C) Rinita vasomotorie este la fel , putin mai discreta in ce priveste stranutul, r inoree si obstructia .. - Caract se manif pe tot timpului. - Tratament: insilatii nazale de prep ararate antialergice nazolexul, rinocortaqua,(?) biorinil. - Pot fi crize alergice care sa induca soc anafilactic, edem quincke, atunci se administraza hemisuccinat de hidrocortizol 2-3gr , se scoate apoi din mediul respectiv. - Daca se det se poate face vaccin specifie antialergic, daca nu se det , atunci trat este pe termen lung. Inflam mucoasei respiratorii. (Ea captuseste cavitatea sinuzala) - genereaza sinuzilete care pot fi ant si post, - pot interesa un singur sinus sau sinusurile pereche sau toate sinusurile sn PANSINUZITA. (ant, post) . - Exista posibilitatea unei clinici de la bun inceput sa fie cronice sinuzale. - Cefalee, obstuctie nazala... Cvasipermanate discrete Sinuzita se poate genera pe mai multe cai : - rinogena prin obstructie nazala se obstrueaza ventilatia sinuzala , aerul nu se mai ventileaza si in timp se transforma in exudat , purioi care nu dreneaza in mod natural sinusrile ant prin meatul mijl, el stagn , erodeaza si modifica mucoasa endosinuzala si de aici complicatii endoregionale. Sinusul maxilar este cel mai frecvent afectat. Poate fi generat prin obstructie nazala, hematogen, posttraumatic unilateralitatea este un caracter principal, sau dentara sau odontogena premolarii 2,4, Tabloil clinic : - durere, - cefalee care poate fi periorbitala, fr ontala, hemicranie, sau - cefalee difuza in grade dif ca si intensitate, - obstructia nazala -rinoreea musoasa apoi devine mucopurulenta , culoarea verzuie ne arata o interesare dentara. Sinusurile comunica intre ele si in timp afectarea unui sinus poate sa determine pansinuzita. Altfel, evolutia fireasca fara tratament de l a o sinuzita maxilara ..... Exista si situatia de la bun inceput cand ete frontoetmoidita, netratata poate da .. Tratamentul focarului infectios sinuzal. - Daca este cel maxilar : extractia dentara. Anti bioticoterapia. - Pt realizarea drenajului di nspre sinus spre fosa nazala :picaturi in nas. Cateva minute mese in substranta constrictoare in contact cu peretele lat al fosei nazale.` - Tratamentul sinuzitei maxilare supurate, frontale este spalatura sinusului. REgULI: !! Nu se face punctia si spalatura in faza A CUTA, pt ca avem risc de infectie ff mare. !! Reducem gradul de infectie prin antibiotic, antipiretic, si apoi punctia. !! Oprtunizam punctie si spalat numai in imaginea sinusului , pt ca nu este oportuna punctia sinuzitei alergice, in care rinoreea este curata! !!! Ii adm antibiotic si dezobstuctie nazala si alegem un derivat antialergic pe cale generala. Se poate transforma rinita alergica in rinita supurata. !! in sinuzitele neopazice imagistica ne arata. Se suprainfect si riscul este sangerarea tumorii. La fel si in cazul unui chist , NU seface punctie !!! Se inteapa chistul. Cum se face punctie (frontala se poate face): la niv maxilar. In tratamentul sinuzitei maxilare cr este f bine sa repetam 8-12 punctii si spalaturi i n tentativa de a curata. Dupa ce spalatura este curata si in paralel cu trat antiinfect, se repeta o radiografie a sinusurilor! Punctia sinusului maxilar se real pri n meatul Inferior , se introd acul de punctie, si dreneaza lichidul de spalatura, puroiul din sinus se dreneaza prin meatul mijlociu. Sinusurile ant nazale nu se deschid i n pct cel mai decliv , ele se deschid in meatul milociu.
Accesul nostru este mai bun la nivelul meat inf , spala peretii sinusului, si din meat mijl curge. Pac sta pe scaun , se introduce anestezie care are si efect vasocosntrictor, prin stilete f iletate, se infasoara vata in sol vaso Xilina 4-10 ', se introd in meat inf. Se intra cu acul de punctie , tre sa indeplin calitatile : sa fie lung, gros, si sa aiba varful ff lung, oblic si ascutit. Dupa ce tii stiletul cu substanta, dupa vizualizarea meatului inf, se introduce acul , el trebuie intors oblic catre peretele ext al ochiului si patrundem un sinus. La ac avem anexat un furtun steril la care se ataseaza seringa Guion? In care aveam lichidul de spalatura ser fiziologic. Pac sta in sezut si este protejat cu un sort, tre sa tina capul in piept si realizeaza inspiriratia pe gura si inchde gura si sufl a nasul. Astfel antreneaza lichidul de spalatura. Dupa realizarea punctiei si spalaturii tre sa reincarcam sinusul cu aer, atunci tragem aer in seringa, pac nu mai sufla sa nu produca emfizem, si va reincarca sinusul cu aer. Se introd medic, antibiotice diluate , dupa caz. (fara trahee, nu prea. La ureche functia auditiva in schemea de ansamblu orl, se real prin 3 teste ! ) Patologia tumorala nazosinuzala.Faringologia.
