SK Kamus Indikator Mutu

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TAMIANG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN ACEH TAMIANG Jl.Kesehatan Kec.Karang Baru - 24476 Telp/Fax : 0641-332983 0641-332983 IGD : 0641-32115, e-mail : [email protected]

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN ACEH TAMIANG NOMOR : TENTANG KETETAPAN KAMUS INDIKATOR MUTU PRIORITAS AREA KLINIS DAN FORMULIR PENCATATAN SERTA PENILAIANNYA KOMITE MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN ACEH TAMIANG

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN ACEH TAMIANG, Menimbang

:

a. Bahwa dalam upaya peningkatan mutu pelayanan dan keselamatan pasien di RSUD Kabupaten ACeh Tamiang perlu ditetapkan atau dibuat kamus indikator mutu prioritas area klinis dan formulir pencatatan serta penilaiannya; b. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a , perlu ditetapkan dengan Keputusan Direktur Rumah

Sakit

Umum

Daerah

Kabupaten

Aceh

Tamiang

tentang kamus indikator mutu prioritas area klinis dan formulir pencatatan serta penilaiannya;

Mengingat

:

1. Undang-Undang Nomor 4 Tahun 2002 tentang Pembentukan Kabupaten

Aceh

Barat

Daya,

Kabupaten

Aceh

Jaya,

Kabupaten

Kabupaten

Aceh

Tamiang

di

Kabupaten Nagan

Provinsi

Gayo

Lues,

Raya

Naggroe

dan Aceh

Darussalam; 2. Undang-Undang

Nomor

11

Tahun

2006

tentang

Pemerintahan Aceh; 3. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5072);

4. Undang-Undang

Nomor

23

Tahun

2014

tentang

Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun

2014

Nomor

224,Tambahan

Lembaran

Negara

Republik Indonesia Nomor 5587)sebagaimana telah beberapa beberapa kali diubah terakhir dengan Undang-undang No.9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua atas Undang-undang No. 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara Negara RepublikIndonesia RepublikIndonesia Nomor 5679); 5. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang

Tenaga

Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 298,Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5607); 6. Peraturan

Pemerintah

Nomor

58

Tahun

2005

Tentang

23

Tahun

2005

tentang

Pengelolaan Keuangan Daerah; 7. Peraturan

Pemerintah

Nomor

Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 48, Tambahan Lembaran

Negara

Republik

Indonesia

Nomor

4502)

sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 74 Tahun 2012 tentang Perubahan Atas Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan

Badan

Layanan

Umum

(Lembaran

Negara

Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 171, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5340); 8. Peraturan

Pemerintah

Nomor

13

Tahun

2006

tentang

Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah sebagai mana telah diubah dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 21 Tahun 2011; 9. Peraturan

Pemerintah

Nomor

46

Tahun

2011

tentang

Penilaian Prestasi Kerja Pegawai (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 121)

4. Undang-Undang

Nomor

23

Tahun

2014

tentang

Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun

2014

Nomor

224,Tambahan

Lembaran

Negara

Republik Indonesia Nomor 5587)sebagaimana telah beberapa beberapa kali diubah terakhir dengan Undang-undang No.9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua atas Undang-undang No. 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara Negara RepublikIndonesia RepublikIndonesia Nomor 5679); 5. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang

Tenaga

Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 298,Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5607); 6. Peraturan

Pemerintah

Nomor

58

Tahun

2005

Tentang

23

Tahun

2005

tentang

Pengelolaan Keuangan Daerah; 7. Peraturan

Pemerintah

Nomor

Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 48, Tambahan Lembaran

Negara

Republik

Indonesia

Nomor

4502)

sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 74 Tahun 2012 tentang Perubahan Atas Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan

Badan

Layanan

Umum

(Lembaran

Negara

Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 171, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5340); 8. Peraturan

Pemerintah

Nomor

13

Tahun

2006

tentang

Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah sebagai mana telah diubah dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 21 Tahun 2011; 9. Peraturan

Pemerintah

Nomor

46

Tahun

2011

tentang

Penilaian Prestasi Kerja Pegawai (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 121)

10. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 61 Tahun 2007 Tentang

Pedoman

Teknis

Pengelolaan

Keuangan

Badan

Layanan Umum Daerah; 11. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 56 Tahun 2014 tentang Perijinan dan Klasifikasi Rumah Sakit. 12. Qanun Kabupaten Aceh Tamiang Nomor 5 Tahun 2008 tentang Susunan Organisasi dan Tata Kerja Lembaga Teknis Daerah Kabupaten Aceh Tamiang; 13. Keputusan Bupati Aceh Tamiang Nomor 1181 Tahun 2015 tentang

Penetapan Penerapan Pola Pengelolaan Keuangan

Badan Layanan Umum Daerah pada Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Aceh Tamiang Tahun Anggaran 2015.

MEMUTUSKAN :

Menetapkan :

KESATU

:

Memberlakukan kamus indikator mutu prioritas area klinis dan formulir pencatatan serta penilaiannya sesuai kesepakatan dari masing-masing bidang/unit terkait dengan Komite Mutu dan Keselamatan Pasien untuk dijalankan di RSUD Kabupaten Aceh Tamiang;

KEDUA

:

Kamus indikator mutu prioritas area klinis dan formulir pencatatan serta penilaiannya sebagaimana dimaksud dalam diktum KESATU bertujuan sebagai ketetapan indikator mutu prioritas area klinis yang akan dinilai dan dievaluasi serta akan dilaporkan kepada Direktur oleh

Komite

Mutu

dan

Keselamatan

Pasien

RSUD

Kabupaten Aceh Tamiang. KETIGA

:

Susunan ketetapan kamus indikator mutu prioritas area klinis sebagaimana dimaksud diktum KESATU terlampir yang

merupakan

keputusan ini;

bagian

tidak

terpisahkan

dalam

KEEMPAT

:

Ketetapan kamus indikator mutu prioritas area klinis sebagaimana dimaksud diktum KESATU mempunyai formulir penilaian terlampir yang merupakan bagian tidak terpisahkan dalam keputusan ini;

KELIMA

:

Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan dengan ketentuan apabila terdapat kekeliruan dalam Keputusan ini akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Karang Baru Pada tanggal 4 Januari 2016 M 23 Jumadil Awwal 1437 H DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN ACEH TAMIANG,

LIA IMELDA SIREGAR

Lampiran I : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN ACEH TAMIANG NOMOR : TAHUN 2016 TANGGAL : 4 JANUARI 2016 M 23 JUMADIL AWWAL 1437 H

URAIAN KAMUS INDIKATOR MUTU KLINIS

A.

INDIKATOR AREA KLINIS (IAK)

Judul

Pengkajian Awal Risiko Pasien Jatuh pada Pasien Rawat Inap dalam Waktu 24 jam.

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien.

Tergambarnya usaha pencegahan terjadinya risiko pasien jatuh.

Tujuan

Alasan Pengukuran Indikator/ Dasar Pemikiran/ Literatur

Sesuai amanat dari standar akreditasi RS dari komponen Sasaran Keselamatan Pasien.

Definisi Operasional

Pengkajian awal risiko pasien jatuh adalah pengkajian yang dilakukan untuk menilai risiko pasien jatuh pada saat pasien masuk rawat inap dalam waktu 24 jam.

Kriteria :

-

Inklusi

Pasien baru rawat inap baik pasien dewasa maupun pasien anakanak.

-

Eksklusi

Pasien rawat jalan.

Tipe Indikator

Proses

Jenis Indikator

Persentase

Numerator

Jumlah pasien baru yang masuk ke ruang perawatan dan mendapatkan pengkajian risiko jatuh dalam periode satu bulan.

Denominator

Jumlah seluruh pasien baru yang masuk ke ruang perawatan dalam bulan yang sama.

Cara Pengukuran / Formula

Numerator x 100% Denominator

Target Pengukuran Indikator

100%

Sumber Data

Rekam Medik

Target Sampel dan Ukuran Sampel (n)

Seluruh populasi pasien baru dalam 1 bulan.

Tempat Pengambilan Data

Unit Rawat Inap

Metodologi Pengumpulan Data

Concurrent

Pengumpul Data / Validator / PIC

Penanggung jawab PMKP di Unit Rawat Inap

Frekuensi Penilaian Data

Tiap hari

Periode Waktu Pelaporan

Tiap bulan

Rencana analisis : Analisis dilakukan tiap 3 bulan.

Hasil data indikator disosialisasikan dalam acara rapat Bagaimana hasilkoordinasi KMKP dengan manajemen dan semua unit hasil data akan pelayanan terkait. disebarluaskan pada staf : IAK 1. A S S E S ME NT PASIEN

IAK 2. PELAYANAN LABORATORIUM

Judul

Pelaporan Hasil Nilai Kritis Laboratorium

Dimensi Mutu

Keselamatan dan Mutu pelayanan, pelayanan, efektifitas dan efisiensi.

Tujuan

Tergambarnya kecepatan pelaporan hasil nilai kritis untuk penanganan pasien segera.



Kriteria : - Inklusi

kesinambungan

Dipilih karena emergency dan high risk

Pelaporan hasil nilai kritis laboratorium yang dimaksud adalah pelaporan hasil pemeriksaan nilai kritis laboratorium yang telah disepakati dan dilaporkan dalam waktu kurang dari 30 menit setelah hasil diverifikasi.

-

Nilai kritis yang disepakati : a. Hematologi dewasa : - Hb < 7 dan > 20 gr/dL - Hematokrit < 20 dan > 60% - Trombosit < 60.000 / mm - PT > 3 detik dari kontrol

PTTK > 7 detik dari kontrol b. Hematologi anak: - Hb < 7 gr/dL - Trombosit < 50.000 / mmk c. Hematologi untuk newborn :

-

- Hb < 12 gr/dL - Trombosit <50.000 d. Kimia klinik untuk dewasa :

- Glukosa < 70 mg/dL - Natrium < 120 mmol/dL - Kalium < 2.5 dan > 6.2 mmol/dL e. Kimia klinik untuk anak dan neonatus

- Glukosa < 50 mg/dL - Bilirubin total > 10 mg/dL

-

Eksklusi

Bukan termasuk kategori nilai kritis yang telah disepakati.

Tipe Indikator

Hasil

Jenis Indikator

Rate based

Numerator

Jumlah nilai kritis yang dilaporkan < 30 menit.

Denominator

Jumlah seluruh kasus nilai kritis.




100%

Sumber Data

Catatan hasil pemeriksaan laboratorium.


Seluruh hasil nilai kritis.


Instalasi Laboratorium


Concurrent


Penanggung jawab PMKP di Instalasi Laboratorium


Tiap hari


Tiap bulan


Bagaimana hasilhasil data akan disebarluaskan pada staf :

Hasil data indikator disosialisasikan dalam acara rapat koordinasi KMKP dengan manajemen dan semua unit pelayanan terkait.

Pelaporan hasil nilai kritis laboratorium

Judul

Waktu Tunggu Pelayanan Rontgen Thorax

Dimensi Mutu

Efektifitas dan efisiensi.

Tujuan

Tergambarnya efektifitas dan efisiensi pelayanan radiologi.


Standar Pelayanan Minimal Radiologi


Waktu tunggu hasil pelayanan rontgen thorax adalah tenggang waktu mulai pasien mendaftar di instalasi radiologi untuk dilakukan pemeriksaan rontgen thorax sampai dengan hasil pemeriksaan tersedia (rontgen basah).

Kriteria :

-

Inklusi

Pasien yang melakukan pemeriksaan rontgen thorax

-

Eksklusi

Pasien yang tidak melakukan pemeriksaan rontgen thorax

Tipe Indikator

Proses

Jenis Indikator

Persentase

Numerator

Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pelayanan rontgen thorax kurang dari sama dengan 60 menit yang diamati dalam periode satu bulan.

Denominator

Jumlah pasien dengan pemeriksan rontgen thorax yang diamati dalam bulan yang sama.




100%

Sumber Data

Laporan waktu tunggu pemeriksaan rontgen thorax.


Seluruh pasien yang melakukan pemeriksaan rontgen thorax.


Instalasi Radiologi


Concurrent


Penanggung jawab PMKP di Instalasi Radiologi


Tiap hari


Tiap bulan

Mohon dijelaskan Analisis dilakukan tiap 3 bulan. mengenai rencana analisis :

Mohon dijelaskan bagaimana hasilhasil data akan disebarluaskan pada staf :


IAK 3. PELAYANAN RADIOLOGI DAN DIAG NOSTIC IMAG ING

IAK 4.

PROSEDUR BEDAH

Judul

Angka Kejadian Infeksi Luka Operasi (ILO)

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien.

Tujuan

Mengetahui hasil pengendalian infeksi nosokomial RSUD Kabupaten ACeh Tamiang.


Salah satu indikator Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Rumah Sakit.


- Infeksi luka operasi (ILO) yang dimaksud adalah infeksi yang terjadi pada daerah insisi dalam waktu 30 hari pasca prosedur operasi bersih dan hanya meliputi kulit, sub kutan, atau jaringan lain diatas fascia. - Yang termasuk prosedur operasi bersih : a. Operasi dilakukan pada daerah/kulit yang pada kondisi prabedah tidak terdapat peradangan. b. Tidak membuka traktus respiratorius, traktus gastrointestinal, orofaring, traktus urinarius atau traktus billier. c. Operasi berencana dengan penutupan kulit primer, dengan atau tanpa pemakaian drain tertutup.

Keterangan : Sehubungan dengan keterbatasan sumber daya yang dimiliki oleh RSUD Kabupaten ACeh Tamiang sehingga penegakkan diagnosis infeksi luka operasi hanya berdasarkan pemeriksaan klinis oleh DPJP (tanpa dilakukan kultur). Kriteria :

-

Inklusi

- Dinyatakan ILO bila terdapat paling sedikit 1 keadaan sebagai berikut: a. Keluar cairan purulen dari luka insisi atau drain di atas fascia. b. Biakan positif dari cairan atau jaringan yang diambil secara aseptik. c. Jahitan sengaja dibuka oleh dokter karena terdapat tanda

d.

-

Eksklusi

peradangan, kecuali bila hasil biakan negatif. Dokter yang menangani menyatakan terjadi infeksi.

- Yang tidak termasuk ILO : a. b.

Potensial kontaminasi prosedur. Prosedur operasi kotor.

Tipe Indikator

Hasil

Jenis Indikator

Rate based

Numerator

Jumlah pasien pasca operasi bersih yang mengalami infeksi dalam satu bulan.

Denominator

Jumlah seluruh pasien yang di operasi bersih dalam bulan yang sama.




< 2%

Sumber Data

Laporan Sub Komite PPI


Seluruh pasien yang dioperasi bersih.


Unit rawat inap dan rawat jalan (Bedah, THT, Urologi, Gigi, Mata, Kandungan)


Concurrent


Penanggung jawab PMKP di Unit Rawat Inap dan Rawat Jalan


Tiap hari


Tiap bulan




IAK 5. PENGGUNAAN ANTIBIOTIKA DAN OBAT LAINNYA

Judul

Peresepan Analgetik Pasien Rawat Jalan

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien

Tujuan

Tergambarnya peresepan analgetik terhadap pasien rawat jalan sesuai dengan manajemen pengelolaan obat.


Penghematan biaya untuk pengeluaran obat analgetik (high cost).


Peresepan analgetik ditandai dengan prn (bila perlu) dan ditulis indikasi serta jumlah maksimal dalam 1 hari.

Kriteria :

-

Inklusi

Peresepan analgetik rawat jalan.

-

Eksklusi

Peresepan analgetik rawat inap.

Tipe Indikator

Proses

Jenis Indikator

Persentase

Numerator

Jumlah resep yang bertanda prn, indikasi serta jumlah maksimal dalam 1 hari.

Denominator

Jumlah resep rawat jalan yang berisi analgetik.




100%

Sumber Data

Resep Rawat Jalan


Seluruh resep rawat jalan yang berisi analgetik.


Instalasi Farmasi Rawat Jalan


Concurrent


Penanggung jawab PMKP di Instalasi Farmasi Rawat Jalan


Tiap hari


Tiap bulan




IAK 6. KESALAHAN PENGOBATAN ( ME DI CA TION E R R OR ) DAN KEJADIAN NYARIS CEDERA (KNC)

Judul

Kejadian Kesalahan dan Kejadian Nyaris Cedera yang terkait dengan Kesalahan Pengobatan di Rawat Inap.

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien

Tujuan

Mencegah terjadinya kesalahan pemberian obat ke pasien.


Salah satu elemen penilaian di PMKP.


Medication error atau kesalahan pengobatan merupakan setiap peristiwa yang menyebabkan kesalahan/ketidaktepatan penggunaan obat sehingga membahayakan pasien.

Insiden pengobatan meliputi :

-

Kesalahan nama obat, dosis obat, jumlah obat atau instruksi pemberian obat, rute obat, bentuk obat, kekuatan obat. Kesalahan dalam menimbang obat. Kesalahan dalam penyerahan obat, contoh obat diberikan kepada orang yang salah atau bangsal yang salah. a. Jumlah resep adalah jumlah total resep dalam 1 bulan. b. Monitoring dilakukan pada seluruh area yag menggunakan obat. c. Pelaporan berdasarkan laporan insiden.

Kriteria :

-

Inklusi

Semua insiden yang terkait dengan medication error.

-

Eksklusi

Insiden selain medication error.

Tipe Indikator

Hasil

Jenis Indikator

Rate based

Numerator

Angka kejadian yang terkait dengan kesalahan pengobatan dalam waktu satu bulan.

Denominator

Jumlah keseluruhan resep dalam satu bulan yang sama.




0%

Sumber Data

Laporan insiden


Seluruh resep dalam satu bulan yang sama.


Unit Rawat Inap, Instalasi Farmasi


Concurrent


Penanggung jawab PMKP di Unit Rawat Inap dan Instalasi Farmasi


Tiap hari


Tiap bulan




IAK 7. PENGGUNAAN ANESTESI DAN SEDASI

Judul

Pengkajian Pre Anastesi General Sebelum Pembedahan

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien

Tujuan

Peningkatan mutu pelayanan anastesi


Elemen Penilaian wajib PMKP


- Pengkajian pre anastesi adalah pengkajian yang dilakukan oleh dokter anastesi sebelum dilakukan prosedur pembedahan - Dokter anastesi yang melakukan pengkajian tersebut adalah dokter anastesi yang akan melakukan pembiusan atau dokter yang bertugas jaga saat itu - Pengkajian yang dilakukan tertuang dalam berkas rekam medik pada lembar verifikasi dan penandaan lokasi pasien pra operasi pada saat melakukan kunjungan preoperasi - Waktu pelaksanaan kunjungan tercantum di lembar verifikasi dan penandaan lokasi pasien pra operasi di rekam medis.

Waktu operasi adalah waktu rencana prosedur pembedahan yang tercantum di appointment operasi.

Kriteria :

-

Inklusi

Semua pengkajian pembedahan.

pre

-

Eksklusi

Pengkajian anestesi lainnya.

anestesi

general

sebelum

Tipe Indikator

Proses

Jenis Indikator

Persentase

Numerator

Jumlah pengkajian pre anastesi general dokter anastesi ke pasien sebelum prosedur pembedahan yang terdokumentasi

dalam rekam medis pasien dalam satu bulan.

Denominator

Jumlah pasien yang dilakukan operasi dengan general anaestesi dalam waktu satu bulan yang sama.




100%

Sumber Data

Rekam medik


Seluruh pasien yang akan dioperasi.


Unit Rawat Inap


Concurrent


Penanggung jawab PMKP Unit Rawat Inap


Tiap hari


Tiap bulan




PMKP 7c. REAKSI OBAT TIDAK DIHARAPKAN YANG SERIUS

Judul

Pelaporan Efek Samping Obat

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien

Tujuan

Mencegah terjadinya insiden akibat efek samping obat yang tidak diharapkan




-

Efek samping obat adalah segala sesuatu khasiat yang tidak diinginkan untuk tujuan terapi pada dosis yang dianjuran. Efek samping obat secara umum dikelompokkan menjadi 2 : 1. Efek samping yang dapat diperkirakan, meliputi : Efek farmokologi yang berlebihan (disebut juga efek toksik) dapat disebabkan karena pemberian dosis relatif yang terlalu besar bagi pasien yang bersangkutan (terutama kelompok pasien dengan risiko tinggi, seperti bayi, usia lanjut, pasien dengan penurun fungsi ginjal atau hati, trombositopenia, neutropenia, (an). 2. Efek samping yang tidak dapat diperkirakan : Reaksi alergi - Demam Ruam kulit (skin rashes) Penyakit jaringan ikat Gangguan sistem darah, trombositopenia, neutropenia (atau agranulosis), anemia hemolitika, dan anemia aplasia. Gangguan pernafasan Reaksi idiosinkratik -

Kriteria :

-

Inklusi

-

Eksklusi

Semua obat-obatan di gudang Apotek RSUD Kabupaten ACeh Tamiang. -

Tipe Indikator

Proses

Jenis Indikator

Persentase

Numerator

Insiden efek samping obat dalam satu yang sama

Denominator

-


Numerator


100%

Sumber Data

Pelaporan insiden


Seluruh pasien yang menggunakan obat-obatan di RSUD Kabupaten ACeh Tamiang


Instalasi Farmasi


Concurrent


Penanggung jawab PMKP Instalasi Farmasi


Tiap bulan


Tiap bulan




PMKP 7e. KETIDAKCOCOKAN (DISCREPANCY) ANTARA DIAGNOSIS PRA DAN PASCA

OPERASI

Judul

Kesesuaian Diagnosa Pre dan Post Operasi

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien

Tujuan

Mencegah kesalahan tindakan operasi




-

-

Kesesuaian diagnosa pre dan post operasi adalah kesesuaian catatan dokter yang ditulis antara diagnosa pre dan post operasi. Diagnosa pre dan post operasi harus sesuai dengan catatan dokter. Diagnosa pre dan post operasi harus tercatat dalam catatan dokter dan laporan operasi. Dalam prosedurnya, dokter operator wajib menuliskan diagnosa pre dan post operasi dalam laporan operasi dan catatan dokter.

-

Catatan diagnosa pre dan post operasi tercatat di rekam medis.

Kriteria :

-

Inklusi

Semua tindakan operasi/pembedahan di IBS.

-

Eksklusi

Tindakan operasi/pembedahan selain di IBS.

Tipe Indikator

Proses

Jenis Indikator

Persentase

Numerator

Jumlah kejadian ketidak sesuaian diagnosa pre dan post operasi dalam satu bulan.

Denominator

Jumlah operasi dalam satu bulan




100%

Sumber Data

Pelaporan insiden, Rekam Medik




IBS

Metodologi Pengumpulan

Concurrent

Data


Penanggung jawab PMKP IBS


Tiap bulan


Tiap bulan



PMKP 7f.


KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN (KTD) SELAMA ANESTESI

Judul

Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) Selama Anastesi

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien

Tujuan

Mencegah terjadinya kejadian yang tidak diharapkan selama anastesi.




- Kejadian yang tidak diharapkan selama anastesi adalah -

kejadian yang tidak diharapkan dalam proses anastesia. Dokter anastesi yang memantau selama proses anastesi. Monitoring selama anastesia tercatat dalam catatan anastesia.

- Kejadian tidak diharapkan meliputi pasien jatuh, kesalahan pemberian obat, alergi dan ketidak sesuaian antara rencana anastesia dengan pelaksanaannya. - Untuk pencegahan terjadinya KTD (kejadian yang tidak diharapkan) dokter anastesi melakukan pengkajian preanastesi.

Kriteria :

-

Inklusi

Semua tindakan operasi/pembedahan di IBS.

-

Eksklusi

Tindakan operasi/pembedahan selain di IBS.

Tipe Indikator

Proses

Jenis Indikator

Persentase

Numerator

KTD (kejadian yang tidak diharapkan) yang terjadi dalam periode 1 bulan.

Denominator

Jumlah operasi dalam satu bulan.




100%

Sumber Data

Pelaporan insiden



Tempat

IBS

Pengambilan Data


Concurrent


Penanggung jawab PMKP IBS


Tiap bulan


Tiap bulan




IAK 8. PENGGUNAAN DARAH DAN PRODUK DARAH

Judul

Angka reaksi transfusi

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien, dan kesinambungan pelayanan

Tujuan

Tergambarnya angka kejadian reaksi transfusi


Ada di elemen penilaian PMKP


Reaksi transfusi adalah kejadian tidak diharapkan yang terjadi akibat transfusi darah, dalam bentuk reaksi alergi, infeksi akibat transfusi, hemolisis akibat golongan darah yang tidak sesuai atau gangguan sistem imun sebagai akibat pemberian transfusi darah.

Kriteria :

-

Inklusi

Kejadian akibat reaksi transfusi.

-

Eksklusi

Kejadian bukan reaksi transfusi.

Tipe Indikator

Outcome

Jenis Indikator

Rate based

Numerator

Jumlah kejadian reaksi transfusi darah atau produk darah lainnya yang dilaporkan dalam satu bulan.

Denominator

Jumlah pasien yang menggunakan transfusi darah atau produk darah lainnya dalam bulan yang sama.




≤ 0,01%

Sumber Data

Laporan insiden


Seluruh pasien yang menggunakan transfusi darah.


Unit Rawat Inap


Concurrent


Penanggung jawab PMKP Unit Rawat Inap


Tiap hari


Tiap bulan




IAK 9. KETERSEDIAAN, ISI DAN PENGGUNAAN CATATAN MEDIK

Judul

Kelengkapan Pengisian Informed Consent pada Tindakan Pembedahan.

Dimensi Mutu

Legalitas hukum tindakan medik

Tujuan

Tergambarnya tanggung jawab dokter dan tenaga kesehatan lain dalam kelengkapan informed consent pada tindakan pembedahan.

Alasan Pengukuran Indikator/

Terkait dengan pembedahan.

hak

pasien

dalam

pelayanan

tindakan

Dasar Pemikiran/ Literatur


-

-

Informed consent lengkap adalah informed consent yang telah diisi lengkap oleh dokter atau tenaga kesehatan lainnya sebelum tindakan pembedahan dilakukan. Form informed consent disimpan di dalam berkas rekam medis.

Kriteria :

-

Inklusi

Informed consent tindakan pembedahan.

-

Eksklusi

Informed consent selain tindakan pembedahan ( inform consent pemberian obat, inform consent intervensi injeksi intra articular).

Tipe Indikator

Proses

Jenis Indikator

Persentase

Numerator

Jumlah pengisian informed consent pembedahan yang lengkap dalam 1 bulan.

pada

tindakan

Denominator

Jumlah pengisian informed consent pembedahan dalam 1 bulan yang sama.

pada

tindakan




100%

Sumber Data

Rekam medik


Seluruh informed consent tindakan pembedahan.


Unit Rawat Inap


Concurrent


Penanggung jawab PMKP Unit Rawat Inap, Bidang Rekam Medik


Tiap hari


Tiap bulan




IAK 10. PENCEGAHAN DAN KONTROL INFEKSI, SURVEILANS DAN PELAPORAN

Judul

Angka phlebitis

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien

Tujuan

Mengetahui hasil pengendalian infeksi nosokomial.


Termasuk standar penilaian pencegahan dan pengendalian infeksi rumah sakit.


Phlebitis adalah peradangan pada pembuluh darah vena yang ditandai dengan tanda peradangan (tumor, rubor, color, dolor dan fungtio laesa). Keterangan : Sehubungan dengan keterbatasan sumber daya yang dimiliki oleh RSUD Kabupaten ACeh Tamiang sehingga penegakkan diagnosis phlebitis hanya berdasarkan pemeriksaan klinis oleh DPJP (tanpa dilakukan kultur).

Kriteria :

-

Inklusi

Peradangan pada pembuluh darah vena .

-

Eksklusi

Peradangan selain di pembuluh darah vena.

Tipe Indikator

Hasil

Jenis Indikator

Rate based

Numerator

Jumlah kasus phlebitis dalam satu bulan dikalikan 1000

Denominator

Jumlah lama hari pemakaian kateter perifer (infuse line) dalam periode satu bulan.




< 2,2 ‰

Sumber Data

Unit Rawat Inap


Semua pasien rawat inap dalam satu bulan yang sama.


Unit Rawat Inap


Concurrent


Penanggung jawab PMKP Unit Rawat Inap, Sub Komite PPI


Tiap hari


Tiap bulan




SK Kamus Indikator Mutu

Recommend Documents