BAB I PENDAHULUAN
Tumor parotis adalah tumor yang menyerang kelenjar liur parotis. Dari tiap tiap 5 tumor tumor kelenj kelenjar ar liur, liur, 4 terlok terlokali alisas sasii di glandul glandulaa paroti parotis, s, 1 berasa berasall dari dari kelenjar liur kecil atau submandibularis dan 30 % adalah maligna. Disebutkan baha adanya perbedaan geogra!ik dan suku bangsa" pada orang #skimo tumor ini lebih sering ditemukan, penyebabnya tidak diketahui. $inar yang mengionisasi diduga sebagai !aktor etiologi.1,,3 Dalam rongga mulut terdapat 3 kelenjar liur yang besar yaitu kelenjar parotis, kelenjar submandibularis, dan kelenjar sub lingualis. &elenjar parotis merupakan kelenjar liur utama yang terbesar dan menempati ruangan di depan prosesus mastoid dan liang telinga luar. Tumor ganas parotis pada anak jarang didapat didapat.. Tumor Tumor paling paling sering sering pada pada anak adalah adalah karsin karsinoma oma mukoepi mukoepider dermoi moid, d, biasanya jenis derajat rendah. 'assa dalam kelenjar liur dapat menjadi ganas seiring dengan bertambahnya usia. (re)alensi tumor ganas yang biasanya terjadi pada orang dengan usia lebih dari 40 tahun adalah 5 % tumor parotis, 50 % tumor submandibula, dan satu setengah sampai dua pertiga dari seluruh tumor kelenjar liur minor adalah ganas. 1,,3,4 &egana &eganasan san pada pada kelenja kelenjarr liur liur sebagi sebagian an besar besar asimto asimtomat matik, ik, tumbuhn tumbuhnya ya lambat, dan berbentuk massa soliter. *asa sakit didapatkan hanya 10+% pasien dengan keganasan pada kelenjar parotisnya. *asa nyeri yang bersi!at episodik mengi mengind ndik ikas asik ikan an adany adanyaa pera perada danga ngan n atau atau obst obstru ruks ksii dari daripa pada da akiba akibatt dari dari keganasan itu sendiri. 'assa pada kelenjar liur yang tidak nyeri die)aluasi dengan aspi aspira rasi si meng menggun gunak akan an jaru jarum m halu haluss - Fine Fine Needle Aspiration) atau atau biopsi biopsi.. (encitr (encitraan aan menggun menggunakan akan T+$can T+$can dan '*/ dapat dapat membant membantu. u. ntuk ntuk tumor tumor ganas, pengobatan dengan eksisi dan radiasi menghasilkan tingkat kesembuhan sekitar 50%, bahkan pada keganasan dengan derajat tertinggi. ,3
BAB II KELENJAR PAROTIS
.1 natomi &elenjar (arotis &elenjar parotis adalah kelenjar liur yang berpasangan, berjumlah . &elenjar parotis merupakan kelenjar liur yang terbesar. 'asing+masing beratnya rata+rata 5 gram dan bentuknya irregular, berlobus, berarna antara hijau dan kuning - yellowish) yellowish) terletak dibaah meatus akustik eksternus diantara mandibula dan otot sternokleidomastoideus.4
Gambar 2.1
(royeksi &elenjar (arotis Terhadap 2rgan ain 5
&elenjar &elenjar parotis parotis bentuknya bentuknya ber)ariasi, ber)ariasi, jika dilihat dilihat dari lateral 50% berbentuk berbentuk segitiga, 30% bagian atas dan baahnya membulat. iasanya kelenjar parotis
berbentuk seperti piramida terbalik dengan permukaan+permukaannya sebagai berikut"
permukaan
superior
yang
kecil,
super!icial,
anteromedial,
dan
posteromedial. entuk konka) pada permukaan superior berhubungan dengan bagian tulang raan dari meatus akustik eksternus dan bagian posterior dari sendi temporomandibular. Disini sara! auriculotemporal mempersara!i kelenjar parotis. (ermukaan super!isialnya ditutup oleh kulit dan !ascia super!icial yang mengandung cabang !asial dari sara! aurikuler, nodus lim!atikus parotis super!icial, dan batas baah dari platisma.4
agian anterior kelenjar berbatasan dengan tepi posterior ramus mandibula dan sedikit melapisi tepi posterior muskulus masseter. agian posterior kelenjar dikelilingi oleh telinga, prosesus mastoid, dan tepi anterior muskulus stemokleidomastoideus. agian dalam yang merupakan lobus medial meluas ke rongga
para!aring,
dibatasi
oleh
prosesus
stiloideus
dan
ligamentum
stilomandibular, muskulus digastrikus, serta selubung karotis. Di bagian anterior lobus ini terletak bersebelahan dengan bagian medial ptetygoideus. agian lateral hanya ditutupi oleh kulit dan jaringan lemak subkutaneus. aringan ikat dan jaringan lemak dari !asia leher dalam membungkus kelenjar ini. &elenjar parotis berhubungan erat dengan struktur penting di sekitarnya yaitu )ena jugularis interna beserta cabangnya, arteri karotis eksterna beserta cabangnya, kelenjar lim!a, cabang auriculotemporalis dari ner)us trigerninus dan ner)us !asialis.4 (endarahan kelenjar parotis berasal dari arteri karotis eksterna dan cabang+cabang di dekat kelenjar parotis. Darah )ena mengalir ke )ena jugularis eksterna melalui )ena yang keluar dari kelenjar parotis. 4 6odul kelenjar lime ditemukan pada kulit yang berada di atas kelenjar parotis -kelenjar preaurikuler7 dan pada bagian dari kelenjar parotis itu sendiri. da 10 kelenjar lim!atik yang terdapat pada kelenjar parotis, sebagian besar ditemukan pada bagian super!icial dari kelenjar diatas bidang yang berhubungan
dengan sara! !asialis. &elenjar lim!e yang berasal dari kelenjar parotis mengalirkan isinya ke nodus lim!atikus ser)ikal atas.4 (ersara!an kelenjar parotis oleh sara! preganglionic yang berjalan pada cabang petrosus dari sara! glossopharyngeus dan bersinaps pada ganglion otik. $erabut postganglionic mencapai kelenjar melalui sara! auriculotemporal.4 &elenjar parotis memiliki saluran untuk mengeluarkan sekresinya yang dinamakan Stensen’s duct yang akan bermuara di mulut dekat gigi molar 8 lokasi biasanya ditandai oleh papilla kecil. 4
Gambar 2.2
Muara dari duktus parotis5
. 9isiologi &elenjar (arotis $etiap hari diproduksi 1 sampai liter air liur dan hampir semuanya ditelan dan direabsorbsi. (roses sekresi dibaah kendali sara! otonom. 'akanan dalam mulut merangsang serabut sara! yang berakhir pada nucleus pada traktus solitaries dan pada akhirnya merangsang nukleus sali)a pada otak tengah. (engeluaran air liur juga dirangsang oleh penglihatan, penciuman melalui impuls dari kerja korteks
pada nukleus sali)a batang otak. kti)itas simpatis yang terus menerus menghambat produksi air lir seperti pada kecemasan yang menyebabkan mulut kering. 2bat+obatan yang menghambat akti)itas parasimpatis juga menghambat produksi air liur seperti obat antidepresan, tran:uilli;ers, dan obat analgesic opiate dapat menyebabkan mulut kering -
Gambar 2.%
$truktur mikroskopis kelenjar air liur =
BAB III TU&OR PAROTIS
3.1 De!inisi 'enurut kamus kedokteran Dorland edisi , Tumor dide!inisikan sebagai pertumbuhan baru suatu jaringan dengan multiplikasi sel+sel yang tidak terkontrol dan progresi!, disebut juga neoplasma. &elenjar (arotis adalah kelenjar air liur terbesar yang terletak di depan telinga.> 3. #pidemiologi Tumor pada kelenjar liur relati! jarang terjadi, persentasenya kurang dari 3% dari seluruh keganasan pada kepala dan leher. &eganasan pada tumor kelenajar liur berkaitan dengan paparan radiasi, !aktor genetik, dan karsinoma pada dada. $ebagian besar tumor pada kelenjar liur terjadi pada kelenjar parotis, dimana =5% + >5% dari seluruh tumor berasal dari parotis dan >0% dari tumor ini adalah adenoma pleomorphic jinak -benign pleomorphic adenomas).>,,10,11 3.3 (resentasi Tumor kelenjar liur baik itu jinak atau ganas akan muncul sebagai suatu massa berbentuk soliter, berkembang diantara sel+sel pada kelenjar yang terkena. (embesaran menyeluruh atau berulang dari kelenjar yang terkena sepertinya akibat kalkulus atau peradangan dan pembesaran kelenjar air liur global yang jarang dapat dilihat pada penyakit sistemik seperti diabetes mellitus, my?oedema, sindroma ushing, dan peminum alcohol. (embesaran kelenjar parotis juga dapat dilihat pada anore?ia ner)osa. (asien dengan tumor jinak atau keganasan derajat rendah dapat menampilkan gejala pertumbuhan massa yang lambat untuk beberapa tahun.1,13
(ertumbuhan yang cepat dari massa dan rasa sakit pada lesi itu berkaitan dengan perubahan ke arah keganasan, tetapi bukan sebagai alat diagnostik. &eterlibatan sara! !asialis -6.@//7 umumnya sebagai indikator dari keganasan,alaupun gejala ini hanya nampak pada 3% dari seluruh tumor parotis dan prognosisnya buruk. Tumor ganas pada kelenjar parotis dapat meluas ke area retromandibular dari parotis
dan
dapat
mengin)asi
lobus
bagian
dalam,
meleati
ruangan
parapharyngeal. kibatnya, keterlibatan dari sara! kranial bagian baah dapat terjadi berupa dis!agia, sakit dan gejala pada telinga. ebih lanjut lagi dapat melibatkan struktur disekitarnya seperti tulang petrosus, kanal auditorius eksternal, dan sendi temporomandibular.Error' Boo(mar( "o) $e*"e$. Tumor ganas dapat bermetastasis ke kelenjar lim!e melalui ruangan parapharyngeal dan ke rangkaian jugular bagian dalam, dan ke pre-post facial nodes. 13
Gambar %.1
denoma (leomorphic
14
'enurut Armstrong et al , sebanyak 1A % dari pasien dengan tumor parotis dan >% pasien dengan tumor pada submandibula atau sub lingual secara klinis menunjukkan keterlibatan kelenjar lim!e pada penampilannya.15
3.4 (emeriksaan (ada anamnesis harus ditanyakan mengenai radiasi terdahulu pada daerah kepala+ leher, operasi yang pernah dilakukan pada kelenjar ludah dan penyakit tertentu yang dapat menimbulkan pembengkakan kelenjar ini -diabetes,sirosis,hepatitis, alkoholisme7. uga obat+obat seperti opiate, antihipertensi, deri)ate !enotia;in, dia;epam, dan klordia;epoksid dapat menyebabkan pembengkakan, karena obat+ obat ini menurunkan !ungsi kelenjar ludah.1A Dengan inspeksi dalam keadaan istirahat dan pada gerakan dapat ditentukan apakah ada pembengkakan abnormal dan dimana, bagaimana keadaan kulit dan selaput lendir di atasnya dan bagaimana keadaan !ungsi ner)us !asialis. &adang+ kadang pada inspeksi sudah jelas adanya !iksasi ke jaringan sekitarnya, dan langsung tampak adanya trismus. (enderita juga harus diperiksa dari belakang, untuk dapat melihat asimetrisitas yangmungkin lolos dari perhatian kita.1A (alpasi yang dilakukan dengan teliti dapat mengarah ke penilaian lokalisasi tumor dengan tepat, ukuran -dalam cm7, bentuknya, konsistensi, dan hubungan dengan sekelilingnya. ika mungkin palpasi harus dilakukan bimanual. (alpasi secara sistematis dari leher untuk lim!adenopati dan tumor Barthin yang jarang terjadi juga harus dilakukan. erikut ini kelainan patologi yang dapat terjadi "1A 1. (enyakit dengan metastase ke kelenjar lymph . *eacti)e lymph nodes 3. C/@ in!ection 4. $arcoidosis 5. 'asseteric hypertrophy A. (rominent trans)erse cer)ical process o! 1 =. hronic parotitis
>. ymphangioma -paediatric7 . Caemangioma. 3.5 (emeriksaan (elengkap (emeriksaan sitologik -biopsi jarum kecil7 sangat penting dalam diagnostic pembengkakan yang dicurigai tumor kelenjar ludah. Dengan metode ini pada umumnya dapat dicapai diagnosis kerja sementara. Dan pada mayoritas tumor klinis dan sitologik benigna, tidak diperlukan lagi pemeriksaan tambahan dengan pencitraan. 1A 9oto rontgen kepala dan leher dapat menunjukkan ada atau tidak ada gangguan tulang, tau mungkin penting juga untuk diagnostic di!erensial -batu kelenjar ludah8 kelenjar lim!e yang mengalami kalsi!ikasi7. 9oto toraks diperlukan untuk menemukan kemungkinan metastasis hematogen. Dengan ekogra!i atau T, tetapi lebih baik lagi dengan '*/ dapat diperoleh gambaran mengenai si!at pembatasan dan hubungan ruang tumornya" ukuran, lokalisasi, letaknya di dalam atau di luar kelenjar lim!e. denoma pleomor! dapat dibedakan dari tumor kelenjar ludah yang lain dengan '*/. 'etode ini tidak dapat membedakan antara tumor benigna dan maligna. (emeriksaan dengan rontgen kontras glandula parotidea dan glandula submandibularis -sialogra!i7 diperlukan untuk pemeriksaan lebih lanjut in!lamasi -kronik7 atau kalsi!ikasi dan dapat mempunyai arti untuk diagnosis di!erensial.1A 3.A Tumor inak &elenjar iur . (ada nak+nak Tumor kelenjar jinak yang paling sering pada anak+anak adalah hemangioma kelenjar parotis. &ulit terletak di baah massa mempunyai perubahan arna kebiru+biruan, dan kemungkinan terdapat !luktuasi dalam ukuran dari massa bila anak menangis. Tumor ini akan menunjukkan peningkatan ukuran yang sedikit demi sedikit selama empat sampai enam bulan pertama kehidupan, tetapi mulai
tampak resolusinya pada usia dua tahun. ang mirip dengan hemangioma adalah lim!angioma, yang juga timbul pada daerah kelenjar parotis. denoma pleomor!ik merupakan tumor ketiga terbanyak yang ditemui, dan paling sering tumor padat, ditemukan pada anak+anak. Tumor jinak lain termasuk neuro!ibroma dan lipoma. Tumor kelenjar liur pada anak+anak paling sering mengenai kelenjar parotis, sedang daerah submandibula dan kelenjar liur minor jarang terjadi.1 . (ada Deasa .1 denoma (leomor!ik Tumor campur jinak ini menyebabkan =5 % kelenjar parotis, baik jinak maupun ganas pada deasa. &elainan ini paling sering pada daerah parotis, dimana tampak sebagai pembengkakan tanpa nyeri yang bertahan untuk aktu lama di daerah depan telinga atau daerah kaudal kelenjar parotis. Tumor ini tidak menimbulkan rasa nyeri atau kelemahan sara! !asialis. (ada daerah parotis, meskipun diklasi!ikasikan sebagai tumor jinak, dalam ukurannya tumor dapat bertambah besar dan menjadi destrukti! setempat. *eseksi bedah total merupakan satu+satunya terapi. (eraatan sebaiknya dilakukan untuk mencegah cedera pada sara! !asialis dan sara! dilindungi alaupun jika letaknya sudah berdekatan dengan tumor.1,13 Tumor dapat berkembang pertama kali pada lobus pro!unda dan meluas ke daerah retromandibula. (ada keadaan ini sara! !asialis dilindugi secara hati+hati dan di retraksi dengan lembut sehingga tumor dapat diangkat dari lokasinya yang dalam ke ruang para!aringeal. &adang+kadang adenoma pleomor!ik lobus pro!unda tampak di dalam mulut. Cal ini dapat kita sadari dengan adanya de)iasi palatum mole dan arkus tonsilaris ke garis tengah oleh massa lateral dari daerah tonsil. *eseksi sebaiknya dilakukan melalui leher daripada melalui dalam mulut. &etika mengangkat tumor parotis, seluruh lobus super!icial, atau bagian kelenjar lateral dari sara! !asialis, diangkat sekaligus untuk keperluan biopsy, dipotong dengan mempertahankan sara! !asialis. (emeriksaan patologis dari pemotongan
beku tidak dapat memberikan asal tumor yang sebenarnya dan operasi radikal mungkin dibutuhkan jika hasil pemotongan permanen sudah
diperoleh.
E(elepasanF adenoma pleomor!ik pada lobus super!icial kelenjar parotis tidak dianjurkan karena kemungkinan kekambuhan yang tinggi.1,13 $ecara histologi, adenoma pleomor!ik berasal dari bagian distal saluran liur, termasuk saluran intercalated dan asini. ampuran dari epitel, mioepitel dan bagian stroma diakilkan dengan namanya" tumor campur jinak. Dari ketiga jenis diatas dapat lebih mendominasi dibandingkan jenis lain namun ketiga jenis tersebut harus ada untuk mengkon!irmasi diagnosis.1,13 (ada saat operasi massa tumor tampak berkapsul, tetapi pemeriksaan patologis menunjukkan perluasan keluar kapsul. ika seluruh tumor dengan massa kelenjar
parotis
yang
normal
mengelilingi
tumor
direseksi,
insidens
kekabuhannya kurang dari > persen. $eadandainya adenoma pleomor!ik kambuh, terdapat kemungkinan cedera yang besar pada paling sedikit satu dari bagian sara! !asialis ketika tumor direseksi ulang. 1,13 'eskipun tumor ini dianggap jinak, terdapat kasus kekambuhan yang berkali+kali dengan pertumbuhan yang berlebihan di mana tumor meluas dan mengenai daerah kanalis eksterna dan dapat meluas ke rongga mulut dan ruang para!aringeal. Tumor yang kambuh dapat mengalami degenerasi maligna, tetapi insidens ini kurang dari A persen. Terapi iradiasi terhadap tumor yang kambuh berulang kali dan tidak dapat direseksi diberikan pengobatan paliati!.1,13
Gambar %.2
denoma (leomor!ik
1>
Diagnosis banding untuk adenoma pleomor!ik adalah neoplasma maligna" karsinoma kistik adenoid, adenokarsinoma polimor!ik derajat rendah, neoplasma adne?a dalam, dan neoplasma mesenkimal. &omplikasi yang jarang dari adenoma pleomor!ik adalah perubahan ke arah ganas yaitu karsinoma e?+pelomor!ik adenoma -carcinoma ex-pleomorphic adenoma) atau nama lainnya tumor campur jinak yang bermetastasis -benign metastaing mixed tumors).1 (rognosis
adenoma
pleomor!ik
adalah
sempurna,
dengan
angka
kesembuhan mencapai A %.1 . im!omatosum denokistoma (apilar -Tumor Barthin7 Tumor jinak kelenjar liur lain yang relati)e sering. Tumor ini paling sering terjadi pada pria usia 50+A0 tahun dan ada hubunganya dengan !aktor resiko merokok. Tumor ini juga merupakan tumor yang paling sering terjadi bilateral. Tumor ini dikenali berdasarkan histologinya dengan adanya struktur papil yang tersusun dari lapisan ganda sel granular eusino!il atau onkosit, perubahan kistik, dan in!iltrasi lim!ostik yang matang. 1
Gambar %.+
Gambaran histopatologi tumor arthin pada kelenjar parotis
0
Tumor ini berasal dari epitel duktus ektopik. T+$can dapat menunjukkan suatu massa dengan batas jelas pada bagian postero+in!erior dari lobus super!icial parotis.
ika
pemeriksaan radiosialografi dilakukan
maka dapat
dilihat
peningkatan akti)itas yang berhubungan dengan adanya onkosit dan peningkatan isi
dari
mitokondrianya.
Diagnosis ditegakkan
histology.1
Gambar %.,
Tumor Barthin
1
berdasarkan pemeriksaan
Terapi terdiri dari reseksi bedah dengan melindungi sara! !asialis. Tumor ini berkapsul dan tidak mungkin kambuh. Error' Boo(mar( "o) $e*"e$. Tumor jinak kelenjar liur lain yaitu"1,1 1. denoma oksi!il -sel asido!ilik7 . denoma sel serosa 3. 2nkositoma Terapi serupa pada adenoma pleomor!ik. *uang para!aringeus merupakan daerah asal primer untuk tumor jinak. (aling sering adalah tumor kelenjar liur yang timbul dari lobus pro!unda kelenjar parotis dan meluas ke dalam ruang para!aringeal. Tumor yang berasal neurogenik seperti schanoma mungkin berasal pada daerah ini dari sara! )agus atau jaras simpatetik ser)ikalis. Tumor ini nampak sebagai massa lunak yang menekan dinding !aring lateral ke arah medial. Tumor ini sebaiknya dilakukan pendekatan melalui leher daripada dalam mulut karena adanya pembuluh darah yang besar dan sara! kranialis yang penting pada ruang ini. Ar)ero#ram pendahuluan tidak hanya menunjukkan e!ek tumor pada lokasi dari arteri karotis interna tapi juga berguna dalam mendeteksi tumor kemodektoma atau tumor neurogenik dalam ruangan ini.1 Tumor yang paling sering pada ruang para!aringeal adalah adenoma pleomor!ik. &edua yang tersering adalah karsinoma adenokistik maligna. &elompok terbesar dari tumor+tumor lain adalah yang berasal dari neurogenik, seperti schanoma dan neuroma. eberapa tumor dari ruangan para!aringeal sebaiknya ditangani, melalui pendekatan trans+ser)ikal eksternal. Tindakan ini akan memberikan control yang lebih baik terhadap pembuluh darah utama pada daerah ini. uga mencegah metastasis tumor, yang dapat terjadi pada pendekatan melalui transoral. &arena edema pasca operasi yang luas dapat terjadi, sering dibutuhkan trakeostomi.1
Tabel %.1 (erbedaan 'assa+'assa (ada &elenjar iur 1A
inak
&emungkinan &eganasan
Ganas
'eningkat 1.(arotis
1. $ubmandibula
1. &elenjar liur minor
.sia 'uda
. (aresis
. ebih tua
3.Banita
3. &eras
3. (ria
4.9ungsi sara! !asialis 4. tumbuh cepat utuh 5. *asa tidak enak 5.&istik
4. (aralisis 5. &eras seperti batu A. 2nset cepat -IH
A.Durasinya lama -H tahun7
=. 6yeri
=.simptomatik
>. denopati ser)ikal
>.Tidak adenopati
3.= Tumor Ganas (ada &elenjar iur . Tumor Ganas &elenjar iur pada nak .1 &arsinoma mukoepidermoid Tumor ganas parotis pada anak jarang. Tumor paling sering pada anak adalah karsinoma mukoepidermoid, biasanya derajatnya rendah. Tumor ini merupakan jenis terbanyak dari keganasan kelenjar liur yang diakibatkan oleh radiasi. /nsidens kejadian paling tinggi didapat pada usia antara dekade 30+40. Campir =5% pasien mempunyai gejala pembengkakan yang asimtomatis, 13 % dengan rasa sakit, dan sebagian kecil lainnya dengan paralisis ner)us !asialis. Tumor ini berasal dari sel epithelial interlobar dan intralobar duktus sali)a. Tumor ini tidak berkapsul, dan metastasis kelenjar lim!e ditemukan sebanyak 30+40 %. (enentuan derajat
keganasan
berdasarkan
rendah,menengah, dan tinggi.1,
patologi
klinik
terdiri
atas
derajat
Tumor derajat rendah menyerupai adenoma pleomor!ik -berbentuk o)al,batas tegas, dan adanya cairan mukoid7. Tumor derajat menengah dan derajat tinggi ditandai dengan adanya proses in!iltrati!. (asien+pasien usia muda biasanya berderajat rendah. (ada keadaan tertentu,bahkan setelah dilakukan reseksi adekuat, jika terdapat bukti penyakit metastasis, terapi radiasi pasca+operasi disarankan. (erlu dipertimbangkan secara hati+hati untuk memberikan radiasi pada anak untuk mendapatkan gambaran komplikasi potensial yang akan datang. (ada keadaan tertentu seperti jika timbul in)asi)e pada sara! atau pembuluh darah, atau timbulnya penyakit metastasis perlu dilakukan radiasi. . denokarsinoma 'erupakan keganasan parotis kedua paling sering pada anak+anak. Tumor ini terdapat pada 4 % dari seluruh tumor parotis dan 0 % dari tumor sali)a minor. $ebagian besar pasien tanapa gejala ->0%7, 40 % dari tumor ditemukan ter!iksasi pada jaringan diatas atau dibaahnya, 30 % pasien berkembang metastasis ke nodus ser)ikal, 0 % menderita paralisis ner)us !asialis, dan 15 % merasa sakit pada ajahnya. ,3,4 Tumor ini berasal dari tubulus terminal dan intercalated atau strained sel duktus. enis jenis yang lain adalah jenis keganasan yang tidak berdi!erensiasi yang secara keseluruhan mempunyai angka harapan hidup yang buruk. &anker sel asini dan karsinoma adenokistik pada aalnya hampir mempunyai perjalanan penyakit yang jinak, dengan harapan hidup yang lama, hanya menunjukkan kekambuhan terakhir pada daerah yang pertama kali timbul atau distal dari daerah tersebut atau metastasis paru. Terapi tetap reseksi adekuat,total, regional. ,3,4
. Tumor Ganas &elenjar iur pada Deasa Dengan bertambahnya usia, kemungkinan baha massa dalam kelenjar liur menjadi ganas bertambah besar, pada umumnya yang sering terjadi pada orang dengan usia 40 tahun adalah 5 % tumor parotis, 50 % tumor submandibula, dan satu setengah sampai dua pertiga dari seluruh tumor kelenjar liur minor adalah ganas.1 erdasarkan derajat keganasannya, tumor kelenjar liur dapat dibagi menjadi derajat tinggi, sedang, dan rendah.1 1. Tumor ganas derajat tinggi ang termasuk derajat tinggi yaitu"1 1. &arsinoma mukoepidermoid . &arsinoma sel skuamosa 3. denokarsinoma yang tidak berdi!erensiasi 4. &arsinoma adenokistik -silindroma7 &arsinoma adenokistik -silindroma7 merupakan tumor kelenjar liur spesi!ik yang termasuk tumor dengan potensial ganas derajat tinggi. Tumor ini di dapat pada 3 % dari seluruh tumor parotis, 15 % tumor submandibular, dan 30 % tumor kelenjar liur minor. $ebagian dari pasien merasa asimptomatik, alaupun sebagian besar tumor ter!iksasi pada struktur di atas atau di baahnya. &eterlibatan tulang terdapat pada 1,5 kasus, 5 % terdapat rasa sakit di ajah, 0 % terdapat keterlibatan ner)us !asialis, dan metastasis lim!atik terjadi sebanyak 15 %. Tumor ini ditandai dengan penyebaran perineural aal. sal tumor ini dipikirkan dari sel mioepitel. Terdapat 3 pola pertumbuhan yaitu" cribri!orm, solid, dan tubular. Tumor ini berbeda dari tumor+tumor sebelumnya karena mempunyai perjalanan penyakit yang panjang ditandai oleh kekambuhan lokal yang sering, dan kekambuhan dapat terjadi setelah 15 tahun. (enderita dengan
karsinoma adenokistik mempunyai angka harapan hidup tinggi hingga lima tahun, angka harapan hidup yang secara keseluruhan sepuluh tahun ditemukan kurang dari 0 persen.1, Terapi tumor ganas derajat tinggi meliputi reseksi bedah radikal tumor primer, jika perlu struktur )ital yang berdekatan seperti mandibula, maksila, dan bahkan tulang temporalis. gar eksisi yang sempurna pada tumor+tumor ganas ini, bagian sara! !asialis yang berdekatan dengan tumor harus dieksisi. (encangkokan sara! untuk mengembalikan kontinuitas sara! dapat dipertimbangkan man!aatnya karena dapat
mengembalikan
!ungsi sara!
!asialis tersebut.
ika telah
menunjukkan paralisis sara! !asialis, maka prognosisnya buruk.1 Tabel %.2 Tumor+Tumor Ganas &elenjar iur (ada 2rang Deasa 1
1. &arsinoma mukoepidermoid Derajat rendah Derajat tinggi . &arsinoma adenokistik 3. &anker sel asini 4. denokarsinoma 'enghasilkan mucus Tidak berdi!erensiasi 5. &arsinoma yang timbul pada adenoma pleomor!ik A. &arsinoma sel clear =. &arsinoma sel skuamosa
. Tumor ganas derajat sedang dan rendah ang termasuk jenis tumor derajat ini adalah karsinoma mukoepidermoid dan karsinoma sel asini. ika tumor+tumor ini terjadi pada daerah kelenjar parotis,dilakukan parotidektomi total dan sara! !asialis dilindingi jika perlindingan
ini tidak membahayakan reseksi total dari keganasan. /n)asi langsung pada sara! akan menghalangi perlindungan bagian sara! tersebut. (otongan beku harus dilakukan untuk menyingkirkan adanya in)asi sara!, dan in)asi ini selalu terjadi pada bagian kranial. ika memungkinkan dilakukan cangkok sara! pada aktu reseksi bedah.1 (embedahan leher radikal bukan merupakan bagian rutin dari reseksi aal untuk keganasan parotis tetapi dibutuhkan jika teraba adanya metastasis ser)ikal atau jika terdapat kekambuhan tumor ganas pada daerah parotis. (embedahan leher radikal digabung dengan reseksi parotis radikal yang luas. ika pada aktu operasi ditemukan baha salah satunya berhubungan dengan tumor ganas parotis, prosedur yang lebih disukai adalah parotidektomi total denga pengangkatan sekitarnya, jaringan lunak yang berdekatan. $ara! !asialis dilindungi jika tidak membahayakan reseksi tumor. angkok sara! !asialis dilakukan jika mungkin, khususnya jika jaras sara! harus direseksi. ika mungkin, bagian dari mata dilindungi, karena ini akan menyebabkan sejumlah masalah yang besar pasca+ operasi. 6odus digastrikus bagian atas dan nodus+nodus di daerah kelenjar parotis diangkat pada aktu prosedur operasi aal. ika nodus+nodus ini menunjukkan keganasa, dianjurkan pembedahan leher radikal komplit atau pengobatan radiasi pasca+operasi. 1 &arsinoma mukoepidermoid derajat tinggi dan karsinoma sel skuamosa merupakan tumor yang kemungkinan besar dapat menimbulkan metastasis ser)ikal. Terdapat insiden sebesar 40 % adanya metastasis untuk karsinoma sel skuamosa dan 1A % untuk karsinoma mukoepidermoid derajat tinggi. &arsinoma adenokistik, adenokarsinoma, dan karsinoma asini dapat bermetastasis langsung ke leher tetapi kemungkinan besar menyebar oleh karena perluasan langsung. Tumor ini juga kemungkinan besar menimbulkan metastasis secara hematogen ke paru+paru. Dilakukan reseksi untuk tumor+tumor parotis ini dan nodus subdigastrikus. ika pada saat itu ditemukan terdapat metastasis, dapat dilakukan pembedahan leher total.1
(aralisis sara! !asialis merupakan tanda prognosis buruk, hal ini juga merupakan indikasi dari kemungkinan terbesar adanya metastasis ser)ikal dan merupakan indikasi untuk dilakukan pembedahan leher radikal.1 ntuk terapi pasca+operasi dianjurkan terapi radiasi untuk kebanyakan tumor parotis ganas. Terapi radiasi tambahan dapat menurunkan angka kekambuhan total. Terapi radiasi bukan merupakan terapi pengganti untuk reseksi bedah yang adekuat dan tidak menurunkan angka kekambuhan jika batas tumor positi!. 1 (rognosis untuk deasa dengan tumor parotis ganas tergantung dari stadium dan ukuran tumor pada saat ditemukan, ada atau tidaknya paralisis sara! !asialis, dan menunjukkan metastasis ser)ikal. (atologi spesi!ik dari tumor penting dalam memastikan harapan hidup dan prosedur operasi yang luas diperlukan. &eluhan aal dari nyeri dalam beberapa penelitian menunukkan tanda prognosis yang buruk. 1,15,1A,1 Tabel %.% &lasi!ikasi T6' dari Tumor &elenjar iur 1
T!mor Prmer -T
T1 Diameter tumor terbesar cm atau kurang tanpa perluasan lokal yang berarti -J7 T Diameter tumor terbesar lebih dari cm tapi tidak lebih dari 4 cm tanpa perluasan lokal yang berarti T3 Diameter tumor terbesar lebih dari 4 cm tapi tidak lebih dari A cm tanpa perluasan lokal yang berarti T4a Diameter tumor terbesar lebih dari A cm tanpa perluasan lokal yang berarti T4b erbagai ukuran tumor dengan perluasan lokal yang berarti -J7 -J7 (erluasan lokal yang berarti dijelaskan sebagai tumor yang melibatkan kulit, jaringan lunak, tulang, atau sara! lingual atasu !asialis1
.1 &arsinoma sel asini Terjadi pada sekitar 3 % dari tumor parotis. Tumor ini menyerang lebih banyak anita dibanding pria. (uncak insidens antara usia dekade 5 dan A. Terdapat metastasis ke nodus ser)ikal pada 15% kasus. Tanda patologik khas adalah adanya amiloid. sal mula sel ini dipikirkan dari komponen serosa asinar dan sel duktus intercalated.4 . &arsinoma sel skuamosa mumnya terjadi pada pria usia tua dan ditandai dengan pertumbuhan cepat. /nsiden metastasis ke nodus lim!atikus sebanyak 4= %. Tumor ini biasanya terdapat pada kelenjar parotis. Tumor ini dipikirkan berasal dari sel duktus ekskretorius.4 .3 &arsinoma duktus sali)a Tumor ini jarang, menyerupai kanker duktus mammae. Duktus $tensen lebih sering terkena dibandingkan dengan duktus Bharton. Tumor ini memiliki kecenderungan untuk terjadi berulang pada tempat yang sama -35%7 dan dapat berkembang ke metastasis jauh -A%7, dengan hanya 3 % pasien yang dapat hidup selama 3 tahun. ,4 .4 &arsinoma mioepitel Tumor ini jarang. Tumor ini unik karena terdapat di!erensiasi mioepitel dengan struktur immunohisto+kimia dan struktur ultra yang unik. Diobati dengan radiasi pasca operasi dan kemoterapi jika diindikasikan.4 .5 2nkositoma maligna $erupa dengan )ariasi benigna kecuali ditandai dengan adanya metastasis jauh, metastasis ke nodus ser)ikal, dan pembuluh darah, sara!, atau in)asi ke lim!atik.4
.A esi lim!oepitel maligna Tumor ini jarang, ditandai dengan adanya area jinak dan ganas pada satu tumor. agian maligna meakili kanker anaplastik yang berasal dari duktal. 'etastasis ke nodus lim!atikus telah berulang kali ditemukan.4 .= im!oma maligna im!oma maligna primer dari kelenjar sali)a jarang, pada umumnya di dapat pada lelaki usia tua. Cal ini juga diamati pada sekitar 5+10% pasien dengan tumor Barthin kelenjar parotis. Terapi optimal adalah biopsy dengan terapi radiasi pada daerah itu. (rognosis lebih baik untuk lim!oma kelenjar sali)a daripada lim!oma nodus dengan penampilan histology yang mirip. 3,4 .> 'etastasis ke &elenjar (arotis dari tempat lain &elenjar parotis dapat menjadi tempat metastasis dari keganasan yang berasal dari kulit, ginjal, paru, payudara, prostat, dan saluran pencernaan.4 3.> &ompikasi sesudah parotidektomi . $indroma 9rey !ustatory sweating saat parotidektomi terdapat pada 50 % pasien. Terjadi re+ iner)asi silang pada system persara!an otonom kelenjar parotis yang terjadi setelah dilakukan parotidektomi. $erat parasimpatis, yang dirangsang oleh bau dan rasa dari makanan sekarang menginer)asi kelenjar keringat dan pembuluh darah melalui asetilkolin, lalu mengakibatkan keringatan dan kemerahan pada kulit di atas area tersebut. . (aralisisK(aresis ner)us !asialis &ejadian paralisisKparesis ner)us paresis setelah operasi tumor sali)a jinak biasanya kecil -I5%7.H.4
3. Terapi tambahan &arena banyaknya sub tipe histology dari keganasan parotis, pernyataan umum yang berkaitan dengan kegunaan terapi tambahan tidak dapat dibuat. ika dapat di bedah, pembedahan adalah modalitas utama dalam pengobatan untuk sebagian besar tumor ganas kelenjar parotis. /ndikasi umum untuk terapi radiasi pasca operasi yaitu"4 1. Diameter terbesar tumor H 4 cm . Tumor derajat tinggi 3. /n)asi tumor ke struktur lokal, lim!atik, sara!, dan pembuluh darah 4. Tumor berada sangat dekat dengan sara! 5. Tumor berasal dari dalam atau luar lobus dalam A.Tumor muncul kembali setelah dilakukan reseksi ulang =. atas yang positi! dari pemeriksaan akhir patologi >. &eterlibatan nodus lim!atikus regional Tidak ada kemoterapi yang telah terbukti e!ekti! sebagai modalitas terapi tunggal. ntuk beberapa sub tipe histology, beberapa ahli menyarankan kombinasi antara kemoterapi dan radiasi. $aat ini, penggunaan immunoterapi sedang dalam tahap percobaan. 4 3.10 (rognosis $esudah terapi adekuat pada tumor benigna terjadi residi! lokal kurang dari 1% kasus. 6amun, jika tumor benigna tidak diangkat secara luas, sering timbul residi! lokal. Cal ini terutama dapat terjadi jika hanya dikerjakan enukleasi sederhana. (ada operasi ulang terdapat kemungkinan yang lebih besar kerusakan sara! penting seperti ner)us !asialis dan dalam beberapa kasus residi! demikian adalah maligna. 1A,1,,3,4
(rognosis pada tumor maligna sangat tergantung pada histology, perluasan lokal dan besarnya tumor dan jumlah metastasis kelenjar leher. ika sebelum penanganan tumor maligna telah ada kehilangan !ungsi sara!, maka prognosisnya lebih buruk. &etahanan hidup 5 tahun kira+kira 5%, namun hal ini masih tetap tergantung kepada histologinya. 1A,4
BAB I/ KESI&PULAN
&elenjar parotis adalah kelenjar liur yang berpasangan, berjumlah . &elenjar parotis merupakan kelenjar liur yang terbesar. Tumor pada kelenjar liur relati! jarang terjadi, persentasenya kurang dari 3% dari seluruh keganasan pada kepala dan leher. &eganasan pada tumor kelenajar liur berkaitan dengan paparan radiasi, !aktor genetik, dan karsinoma pada dada. $ebagian besar tumor pada kelenjar liur terjadi pada kelenjar parotis, dimana =5% + >5% dari seluruh tumor berasal dari parotis dan >0% dari tumor ini adalah adenoma pleomorphic jinak -benign pleomorphic adenomas). Tumor kelenjar liur baik itu jinak atau ganas akan muncul sebagai suatu massa berbentuk soliter, berkembang diantara sel+sel pada kelenjar yang terkena. (ertumbuhan yang cepat dari massa dan rasa sakit pada lesi itu berkaitan dengan perubahan ke arah keganasan, tetapi bukan sebagai alat diagnostik. &eterlibatan sara! !asialis -6.@//7 umumnya sebagai indikator dari keganasan,alaupun gejala ini hanya nampak pada 3% dari seluruh tumor parotis dan prognosisnya buruk. Tumor parotis dapat dibagi menjadi yaitu jinak dan ganas. Tumor kelenjar jinak yang paling sering pada anak+anak adalah hemangioma kelenjar parotis. (ada deasa tumor jinak nya adalah adenoma (leomor!ik dan im!omatosum denokistoma (apilar -Tumor Barthin7. Tumor jinak kelenjar liur lain yaitu denoma oksi!il -sel asido!ilik7, denoma sel serosa, dan 2nkositoma. Tumor Ganas (ada &elenjar iur dapat terjadi pada anak dan deasa. Tumor ganas kelenjar liur paling sering pada anak adalah karsinoma mukoepidermoid, biasanya derajatnya rendah. (ada deasa dapat berupa
&arsinoma mukoepidermoid,&arsinoma sel skuamosa, denokarsinoma yang tidak berdi!erensiasi, &arsinoma adenokistik -silindroma7. ntuk terapi dilakukan reseksi tergantung dari stadiumnya. Terapi tambahan berupa radiasi pasca operasi atau kemoterapi dapat diberikan dengan mempertimbangkan resiko+resiko yang harus dihadapi nantinya. ntuk prognosis sesudah terapi adekuat pada tumor benigna terjadi residi! lokal kurang dari 1% kasus. 6amun, jika tumor benigna tidak diangkat secara luas, sering timbul residi! lokal.
