KEPOLISIAN DAERAH KALIMANTAN TIMUR BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK. III BALIKPAPAN STANDAR ELEMEN PENILAIAN MIRM NO
STANDAR
ELEMEN PENILAIAN
TELUSUR
ADA
BELUM ADA
1
MIRM 1
Penyelenggaraan sistem informasi
1. Ada unit kerja yang mengelola SIMRS. 2. RS memiliki proses
manajemen rumah
pendaftaran rawat jalan
sakit (SIM RS)
berbasis SIM-RS. (lihat
harus mengacu peraturan
R
juga ARK.2) 3. RS memiliki proses
perundang-
pendaftaran rawat inap
undangan.
berbasis SIM-RS
Pedoaman
pengorganisasian
unit
yang
mengelola SIM-RS O
Lihat proses pendaftaran rawat jalan
W Staf Rekam Medis O
Lihat proses pendaftaran rawat Inap
sehingga publik dapat mengetahui tempat /
W Staf Rekam Medis
fasilitas yang masih tersedia. (lihat juga ARK.2) 4. Sumber daya manusia dalam unit kerja SIMRS
D
Bukti pelaksanaan pelatihan pengelola SIMRS oleh narasumber yang kompeten
yang memiliki kompetensi dan sudah terlatih.
√
W Kepala/Staf SIM-RS
√
KET
NO
STANDAR
ELEMEN PENILAIAN
TELUSUR
ADA
BELUM ADA
2
MIRM 1.1
1. Terdapat regulasi
R
Penetapan tentang pengelolaan data dan
Rumah sakit
tentang pengelolaan data
informasi RS dalam Pedoman pengelolaan
mengelola data dan
dan informasi.
data dan informasi, termasuk :
informasi klinis serta manajerial.
1) Sistem manajemen data program PMKP yang terintegrasi (PMKP 2.1) 2) Sistem
manajemen
data
terintegrasi
anatara data surveilans dan data indikator (PPI 10) 3) Manajemen data yang meliputi butir a ) sampai dengan c) (PMKP 7) 4) Perencanaan
kebutuhan
informasi
melibatkan a) sampai dengan c) sesuai dengan maksud dan tujuan (MIRM 2. Ep 1) 5) Professional pemberi asuhan (PPA) dan para kepala bidang/devisi serta kepala unit pelayanan berpartisipasi dalam unit pelayanan berpartisipasi dalam memilih, mengintegrasikan,
dan
menggunakan
teknologi manajemen informasi (MIRM 3)
√
KET
NO
STANDAR
ELEMEN PENILAIAN
ADA
TELUSUR
BELUM ADA
2
MIRM 1.1
2. Data klinis
serta
informasi D
dan
manajerial
diintegrasikan
Bukti data informasi klinis dan manajerial sudah diintegrasikan sesuai kebutuhan.
sesuai
dengan kebutuhan untuk
3
MIRM 2
Rumah sakit merencanakan dan merancang proses manajemen
mendukung pengambilan W
Kepala/ Staf SIM-RS
keputusan
Ketua/ TIM PMKP
1. Proses
perencanaan D
Bukti proses perencanaan yang melibatkan
informasi
PPA, para kabidang/divisi, kepala unit, pihak
kebutuhan melibatkan
a)
sampai
dengan c) sesuai dengan
luar W
PPA Kepala bidang/divisi Kepala unit Pihak luar RS Kepala/ Staf SIM-RS Bukti proses perencanaan
maksud dan tujuan.
informasi untuk
memenuhi
kebutuhan informasi 2. Proses
perencanaan D
internal maupun
kebutuhan
informasi
eksternal.
mengacu pada peraturan
informasi
mengacu
perundang-undagan
perundang-undangan. W
Kepala bidang/divisi Kepala unit Pihak luar RS Kepala/ Staf SIM-RS
pada
kebutuhan peraturan
√
KET
NO
STANDAR
TELUSUR
ELEMEN PENILAIAN
ADA
BELUM ADA
3
MIRM 2
3. Perencanaan disesuaikan
D
Bukti perencanaan disesuaikan dengan besar dan kompleksitas rumah sakit
W
Kepala/Staf SIM-RS
dengan
besar dan kompleksitas rumah sakit. 4
MIRM 3
Para profesional pemberi asuhan (PPA) dan para kepala bidang/divisi serta kepala unit
1. Dalam
membangun D
sistem informasi rumah sakit
Melibatkan PPA
melibatkan
profesional
pemberi
W
asuhan (PPA). 2. Dalam
Bukti tentang proses membangun SIM-RS
PPA
membangun D
Kepala/ staf SIM-RS
Bukti membangun SIM-RS yang melibatkan
pelayanan
sistem informasi rumah
kepala
berpartisipasi dalam
sakit melibatkan kepala
pelayanan
memilih,
bidang/divisi dan kepala
mengintegrasikan,
unit pelayanan
W
bidang/divisi
dan
Kepala bidang/divisi
dan menggunakan
Kepala unit pelayanan
teknologi
Kepala unit SIM-RS
manajemen informasi.
kepala
unit
KET
NO
STANDAR
ELEMEN PENILAIAN
ADA
TELUSUR
BELUM ADA
5
MIRM 4
Sistem manajemen data dan informasi rumah
sakit
menyiapkan kumpulan
serta
menentukan
data
dan informasi yang secara
rutin
(reguler) dikumpulkan sesuai dengan
sakit D
1. Rumah
kebutuhan
profesional pemberi asuhan
(PPA),
kepala bidang/divisi, kepala pelayanan,
unit serta
badan/pihak lain di luar rumah sakit.
menyediakan
kumpulan
data a) sampai dengan d)
sesuai
Bukti pelaksanaan pengumpulan data Kumpulan Data terdiri dari :
dengan
Data
mutu
dan
insiden
pasien;
maksud dan tujuan yang
Data surveilans infeksi;
harus
Data kecelakaan kerja.
tersedia
memenuhi
untuk
kebutuhan
pengguna, yaitu
PPA,
W
PPA
kepala bidang/divisi, dan
Kepala bidang/divisi
kepala unit pelayanan.
Kepala unit pelayanan
(lihat juga MFK.10)
Kepala/ Staf SIM-RS
2. Rumah sakit memberikan D data
yang
Bukti pelaksanaan pemberian data
dibutuhkan
oleh badan/pihak lain di luar rumah sakit sesuai dengan
peraturan W
perundang-undangan. (lihat juga PMKP 6 dan TKRS 5)
keselamatan
Kepala/ Staf SIM-RS
KET
NO
STANDAR
ELEMEN PENILAIAN
ADA
TELUSUR
BELUM ADA
6
MIRM 5
Data
1. Terdapat dianalisis
diubah
menjadi
informasi
untuk
mendukung asuhan pasien, manajemen rumah
sakit
dan
program manajemen serta
mutu,
pendidikan
dan penelitian
data
bukti
dianalisis
bahwa D
Bukti
diubah
mendukung asuhan pasien
informasi W
menjadi mendukung
asuhan
data
pasien. 2. Terdapat
bukti
dianalisis
data
menjadi
informasi
Kepala bidang/divisi Kepala unit pelayanan Kepala/ Staf SIM-RS
bahwa D
Bukti
diubah
mendukung manajemen rumah sakit
informasi W
menjadi
analisis
analisis
data
menjadi
informasi
√
informasi
√
bahwa D
Karumkit Kepala bidang/divisi Kepala unit pelayanan Kepala/ Staf SIM-RS Bukti analisis data menjadi
diubah
mendukung program manajemen mutu
mendukung manajemen
rumah sakit
3. Terdapat data
bukti
dianalisis
menjadi
informasi W
mendukung
program
Komite/ TIM PMKP
Kepala/ Staf SIM-RS
manajemen mutu. 4. Terdapat data
bukti
dianalisis
Bukti
diubah
mendukung pendidikan dan pelatihan
informasi W
menjadi mendukung
bahwa D
pendidikan
dan penelitian.
analisis
data
menjadi
Kepala/ Staf SIM-RS Kepala unit pelayanan klinis Pendidik klinis
informasi
KET
NO
STANDAR
ELEMEN PENILAIAN
TELUSUR
ADA
BELUM ADA
7
MIRM 6
1. Data
Penyampaian dan
data
informasi
dan
disampaikan
informasi D sesuai
kebutuhan pengguna.
Bukti pelaksanaan penyampaian informasi sesuai kebutuhan pengguna
W
Karumkit
secara tepat waktu
Kepala bidang/divisi
dalam format yang
Kepala unit pelayanan
memenuhi harapan
pengguna
dengan
PPA
dan frekuensi 2. Pengguna
yang dikehendaki.
menerima D
Kepala/ Staf SIM-RS
Bukti penerimaan data dan informasi dalam
data dan informasi dalam
format sesuai kebutuhan
format
yang
sesuai W
dengan yang dibutuhkan.
Karumkit
Kepala bidang/divisi
Kepala unit pelayanan
PPA
3. Pengguna
menerima D
data dan informasi tepat waktu.
W
Kepala/ Staf SIM-RS
Bukti data dan informasi diterima tepat waktu Karumkit
Kepala bidang/divisi
Kepala unit pelayanan
PPA
Kepala/ Staf SIM-RS
√
KET
NO
STANDAR
ELEMEN PENILAIAN
TELUSUR
ADA
BELUM ADA
7
MIRM 6
4. Staf
pengolah
data W
memiliki hak akses ke
Kepala SIM-RS Staf SIM-RS
data dan informasi yang dibutuhkan
sesuai
dengan
S
Peragaan proses pengelohan data
tanggung
jawabnya 8
MIRM 7
RS
1. RS menyediakan fasilitas D mendukung
asuhan pendidikan, riset
pasien, serta dan
untuk
mendapatkan
informasi
ilmiah
waktu
manajemen melalui
mendukung
penyediaan
pasien.
mendukung asuhan pasien
terkini
dan informasi lain secara tepat
Bukti daftar dan bahan referensi terkini yang
O
untuk W
Lihat fasilitas internet/perpustakaan PPA Kepala/staf SIM-RS Staf terkait
asuhan
informasi yang tepat 2. RS menyediakan fasilitas D waktu dari sumber untuk mendapatkan data terkini. Informasi ilmiah terkini dan informasi lain secara tepat waktu untuk mendukung pendidikan
Bukti daftar dan bahan referensi terkini yang mendukung pendidikan klinis
O
Lihat fasilitas internet/perpustakaan
W
PPA Kepala/staf SIM-RS Staf terkait
klinis
KET
NO
STANDAR
ELEMEN PENILAIAN
TELUSUR
ADA
BELUM ADA
8
MIRM 7
sakit D
3. Rumah menyediakan
fasilitas
untuk
mendapatkan
informasi
ilmiah
terkini
Bukti daftar dan bahan referensi terkini yang mendukung penelitian klinis
O
Lihat fasilitas internet/perpustakaan
√
dan informasi lain secara tepat
waktu
untuk
W
mendukung penelitian.
sakit D
4. Rumah menyediakan
fasilitas
internet
informasi tepat
Peneliti klinis
Kepala/Staf SIM-RS
Bukti daftar dan bahan referensi terkini yang mendukung manajemen
untuk
mendapatkan ilmiah
informasi
terkini
O
Lihat fasilitas internet/perpustakaan
dan
lain
secara
waktu
untuk
mendukung manajemen
W
Karumkit
Kepala bidang/divisi
Kepala unit pelayanan
PPA
Kepala/ Staf SIM-RS
√ √
KET
NO
STANDAR
ELEMEN PENILAIAN
ADA
TELUSUR
BELUM ADA
9
1. Terdapat unit kerja yang R
MIRM 8
Rumah
sakit
mengelola rekam medis regulasi
Penetapan unit kerja yang mengelola rekam medis, meliputi :
menyelenggarakan
yang
memiliki
pengelolaan rekam
dan
program
medis
terkait
mengelola rekam medis
meliputi
asuhan
pasien
sesuai dengan peraturan
sesuai
dengan
untuk
1) Pedoman pengorganisasian 2) Pedoman
perundangan-undangan
pelayanan
rekam
medis
Nakes yang punya akses ke berkas rekam medis (MIRM 9), termasuk
peraturan
upaya mencegah akses bagi yang
perundang-
tidak berhak (MIRM 11)
undangan
Standar tindakan,
kode
diagnosis,
defenisi,
symbol
kode dan
singkatan (MIRM 12),
Setiap pasien memiliki satu nomor rekam medis (MIRM 13)
Manajemen data yang meliputi butir a) sampai dengan c)
3) Program unit 2. Organisasi rekam tenaga
pengelola D
medis rekam
yang memiliki
dipimpin medis
Bukti penetapan pimpinan unit rekam medis
√
KET
NO
STANDAR
ELEMEN PENILAIAN
ADA
TELUSUR
BELUM ADA
9
MIRM 8
kompetensi kewenangan rekam
dan mengelola
medis
dengan
W Kepala unit rekam medis
sesuai peraturan
perundangan-undangan 3. Tersedia penyimpanan medis
yang
tempat D
Bukti daftar inventaris sarana dan prasarana
rekam
ruang penyimpanan rekam medis
menjamin
keamanan
dan
kerahasiaan
W Staf rekam medis
1. Terdapat regulasi yang R
MIRM 9
Setiap
pasien
menetapkan
memiliki
rekam
kesehatan
medis formatnya diperbaharui
yang selalu
berkas
Regulasi
tentang
penetapan
tenaga
tenaga
kesehatan yang memiliki hak akses ke rekam
yang
medis, termasuk penetapan evaluasi dan
mempunyai hak akses pada
√
Lihat ruang penyimpanan rekam medis
rekam
medis 10
O
pembaharuan rekam medis
rekam
medis.
(terkini). 2. Berkas tersedia
rekam bagi
medis D semua
profesional pemberi
Bukti form rekam medis rawat jalan dan rawat inap
√
KET
NO
STANDAR
ELEMEN PENILAIAN
ADA
TELUSUR
BELUM ADA
10
MIRM 9
asuhan
(PPA)
sesuai O
dengan regulasi rumah
Lihat rekam medis pasien rawat jalan dan rawat inap
sakit. (lihat juga AP 1) 3. Terdapat form
bukti
rekam
dievaluasi
bahwa D
Bukti
medis
medis, dan rekam medis yang diperbaharui
dan (terkini)
Lihat
sesuai
dengan
diperbaharui (terkini)
dan
secara W
periodik. 4. Rekam terisi
medis dengan
pasien D lengkap
MIRM 10
Rumah
waktu
O
penyimpanan
mempunyai regulasi
berkas rekam
tentang
pasien, serta data dan
rekam medis.
retensi
medis
informasi lainnya terkait dengan pasien
rekam
√
form
rekam
PPA/Staf klinis
staf rekam medis
medis
yang
sudah
Bukti tentang rekam medis pasien terisi
√
dapat di baca
1. Terdapat regulasi jangka R sakit
form
dengan lengkap dan dengan tulisan yang
dan dengan tulisan yang dapat dibaca.
evaluasi
(terkini)
diperbaharui
kebutuhan
11
pelaksanaan
Lihat rekam medis pasien Regulasi tentang penetapan jangka waktu penyimpanan berkas rekam medis pasien.
√
KET
NO
STANDAR
ELEMEN PENILAIAN
ADA
TELUSUR
BELUM ADA
11
MIRM 10
2. Dalam
rentang
waktu O
penyimpanan
berkas
rekam
rumah
medis,
sakit
Lihat tempat penyimpanan berkas rekam medis
menjamin W Kepala unit/ Staf rekam medis
keamanan
dan
kerahasiaan
rekam
medis. 3. Dokumen, serta data dan D
1)
Bukti pelaksanaan pemusnahan
informasi dalam bentuk
2)
Berkas rekam medis
berkas
dimusnahkan
3)
Bukti berita acara pemusnahan
setelah
melampaui
Kepala unit/ Staf rekam medis
Tim pemusnahan
periode
waktu w
penyimpanan
sesuai
dengan
peraturan
perundang-undangan. 12
MIRM 11
1. Terdapat regulasi yang R
Regulasi
tentang
penetapan
akses
Berkas rekam medis
ditetapkan
untuk
penggunaan rekam medis bentuk kertas
dilindungi
mencegah
akses
dan atau elektronik tanpa izin
kehilangan,
penggunaan
rekam
kerusakan,
medis bentuk kertas dan
gangguan, serta
atau elektronik tanpa izin.
dari
KET
NO
STANDAR
ELEMEN PENILAIAN
TELUSUR
ADA
BELUM ADA
12
akses penggunaan tidak berhak
dan 2. Rekam yang
medis
dalam O
1) Lihat tempat penyimpanan berkas rekam
bentuk kertas dan atau
medis
elektronik dilindungi dari kehilangan
2) Lihat sistem IT, software dan hardware
dan
kerusakan
(lihat
rekam medis
juga w
ARK 4.1) 3. Rekam
medis
dalam D
Staf klinis
Staf rekam medis
Bukti pelaksanaan perlindungan rekam medis
bentuk kertas dan atau
dari gangguan dan akses serta penggunaan
elektronik dilindungi dari
yang tidak sah
gangguan
Peragaan pelaksanaan perlindungan
dan
akses S
√
serta penggunaan yang tidak sah. 4. Ruang
W dan
penyimpanan
Kepala unit/ Staf rekam medis
tempat O
Lihat ruang dan tempat penyimpanan rekam
berkas
medis
rekam medis menjamin perlindungan
terhadap
akses dari yang tidak W berhak.
Kepala unit/ Staf rekam medis
√
KET
NO
STANDAR
ELEMEN PENILAIAN
TELUSUR
ADA
BELUM ADA
13
MIRM 12
1. Ada
tentang R
Regulasi tentang penetapan standar kode
standardisasi
kode
diagnosis, kode tindakan, defenisi, symbol
menetapkan standar
diagnosis,
kode
dan singkatan, serta monitor pelaksanannya
kode
prosedur/tindakan,
Rumah
sakit
diagnosis,
regulasi
kode
definisi,
prosedur/tindakan,
digunakan
simbol,
tidak boleh digunakan,
singkatan,
dan artinya.
simbol
yang
dan
yang
singkatan digunakan
yang dan
yang
tidak boleh digunakan, serta
dimonitor
pelaksanaannya
2. Ketentuan dilaksanakan dievaluasi.
tersebut D
Bukti tentang pelaksanaan dan evaluasi
dan W
Kepala unit rekam medis
Staf rekam medis
√ √
KET
NO
STANDAR
ELEMEN PENILAIAN
ADA
TELUSUR
BELUM ADA
14
MIRM 13
Rumah
1. Terdapat regulasi bahwa R
Regulasi tentang penetapan setiap pasien
sakit
setiap
pasien
memiliki
memiliki rekam medis dengan satu nomor
menyediakan rekam
rekam
medis
dengan
rekam
medis untuk setiap
satu nomor rekam medis
pasien
sesuai
dengan
sesuai
dengan
sistem
penomoran unit.
sistem
penomoran
unit,
pengaturan
urutan
berkas
medis,
rekam
medis
baik untuk rawat jalan, rawat
inap,
gawat
darurat,
dan
pemeriksaan penunjang. 2. Rekam
medis
pasien D
digunakan
untuk
Bukti
dalam
asesmen,
rekam
medis
renacana
mencatat hasil asesmen,
perkembagan kondisi pasien
rencana
Lihat rekam medis pasien
asuhan,
perkembangan
dan O
berisi
asuhan
hasil dan
kondisi
√
pasien. 3. Ada bukti rekam medis D pasien
menggunakan
satu unit penomoran
Bukti rekam medis pasien menggunakan satu unit penomoran
O
Lihat rekam medis pasien
√
KET
NO
STANDAR
ELEMEN PENILAIAN
TELUSUR
ADA
BELUM ADA
14
MIRM 13
rekam
medis
untuk W
setiap pasien 4. Rekam
Kepala unit/ Staf rekam medis
Pasien/keluarga
medis
tersedia
pasien D
untuk
rawat
rawat inap, IGD, Penunjang
jalan, rawap inap, gawat O darurat,
Bukti tersedianya rekam medis rawat jalan,
Lihat ketersediaan rekam medis
√
Bukti berkas rekam medis tersusun sesuai
√ √
dan
pemeriksaan penunjang. 5. Berkas rekam medis
D
pasien tersusun sesuai regulasi. (lihat juga AP) 15
MIRM 13.1
regulasi O
1. Ada regulasi tentang isi R
Rekam
medis
pasien
memuat
Lihat susunan berkas rekam medis Regulasi tentang penetapan isi spesifik dari
spesifik
dari
berkas
berkas rekam medis pasien dalam pedoman
rekam
medis
pasien
rekam medis rumah sakit
informasi
yang
yang
memadai
untuk
rumah
ditentukan
oleh
sakit
untuk
mengidentifikasi
kesinambungan
asuhan
pasien, mendukung
oleh PPA
diagnosis, justifikasi 2. RM berisi informasi yang pengobatan,
memadai untuk
dokumen
mengidentifikasi pasien.
D
Bukti dalam rekam medis berisi indentifikasi pasien
O
Lihat berkas rekam medis pasien
√ √
KET
NO
STANDAR
ELEMEN PENILAIAN
TELUSUR
ADA
BELUM ADA
15
pemeriksaan hasil
dan
pengobatan,
3. Rekam medis berisi
D
informasi yang
yang mendukung diagnosis
serta meningkatkan
memadai untuk
kesinambungan
mendukung diagnosis.
asuhan
di
antara
profesional pemberi asuhan termasuk pelayanan (MPP).
(PPA) manajer pasien
Bukti dalam rekam medis berisi informasi
Lihat berkas rekam medis pasien
√
berisi D
Bukti dalam rekam medis berisi informasi
informasi
yang
yang memadai untuk memberi informasi
√
memadai
untuk
justifikasi asuhan dan pengobatan
memberi
justifikasi
4. Rekam
medis
O
Lihat berkas rekam medis pasien
√
berisi D
Bukti dalam rekam medis berisi pemberian
informasi
yang
dan hasil pengobatan
√
memadai
untuk
asuhan
dan O
pengobatan 5. Rekam
medis
mendokumentasikan pemberian
dan
O
Lihat berkas rekam medis pasien
√
Bukti pencatatan kegiatan MPP dalam rekam
√
hasil
pengobatan. 6. Aktivitas
manajer D
pelayanan
pasien
(MPP)
dalam
dicatat
rekam medis
medis
O
Lihat berkas rekam medis pasien
√
KET
NO
STANDAR
ELEMEN PENILAIAN
TELUSUR
ADA
BELUM ADA
16
MIRM 13.1.1
1.
Rekam medis setiap pasien
gawat
darurat memuat jam kedatangan, ringkasan
kondisi
pasien keluar dari gawat darurat dan instruksi lanjut asuhan.
tindak
Ada
regulasi
RM
pasien
tentang R gawat
Regulasi tentang penetapan rekam medis pasien gawat darurat
darurat yang memuat waktu kedatangan dan keluar
pasien,
ringkasan
kondisi
pasien saat keluar dari gawat
darurat,
dan
tindak
lanjut
instruksi asuhan. 2. RM
pasien
gawat D
Bukti dalam rekam medis gawat darurat
darurat memuat waktu
memuat asesmen, renacana asuhan dan
kedatangan dan keluar
perkembangan kondisi pasien
dari
unit
pelayanan
gawat darurat 3. RM
pasien
darurat ringkasan
O gawat D memuat kondisi
√ √
Lihat rekam medis pasien Bukti dalam rekam medis gawat darurat memuat ringkasan kondisi pasien saat keluar dari unit pelayanan gawat darurat.
pasien saat keluar dari O
Lihat rekam medis pasien.
unit pelayanan gawat W
PPA/Staf klinis IGD
darurat.
Staf rekam medis
√
KET
NO
STANDAR
ELEMEN PENILAIAN
ADA
TELUSUR
BELUM ADA
16
MIRM 13.1.1
4. Rekam
medis
pasien D
gawat darurat memuat instruksi
tindak
MIRM 13.2
Regulasi
1. Ada rumah
O regulasi
menetapkan
yang R individu
sakit
yang berwenang mengisi
mengidentifikasi
rekam
mereka yang berhak
memahami
untuk
melakukan koreksi
mengisi
memuat instruksi tindak lanjut asuhan
lanjut
asuhan. 17
Bukti dalam rekam medis gawat darurat
medis
Lihat rekam medis pasien Regulasi tentang penetapan individu yang berwenang
mengisi
rekam
medis
dan
memahami cara melakukan koreksi
dan cara
rekam medis pasien 2. Ada bukti yang mengisi D
Bukti dalam rekam medis hanya diisi oleh
serta
individu yang mendapat otoritas
menentukan
RM hanya individu yang
isi rekam medis dan
mendapat otoritas untuk
format rekam medis.
mengisi rekam medis 3. Ada
O
bukti individu yang D
berwenang rekam
mengisi
medis
memahami melakukan koreksi.
dan O cara W
√
Lihat rekam medis pasien Bukti
dalam
rekam
√
medis
tentang
pelaksanaan koreksi Lihat rekam medis pasien
PPA/Staf klinis
Staf rekam medis
√
KET
NO
STANDAR
ELEMEN PENILAIAN
ADA
TELUSUR
BELUM ADA
18
MIRM 13.3
Setiap
1. Pada
profesional
pemberi
asuhan
(PPA) yang mengisi rekam
setiap
rekam
identitas
setelah
pencatatan
medis
diidentifikasi
dapat
Bukti
PPA
yang
mengisi
rekam
medis
mencantumkan nama dan tanda tangan
√
dengan
jelas PPA yang mengisi.
medis 2. Tanggal
menulis
pengisian D
dan
O
jam D
pengisian rekam medis dapat diidentifikasi.
Lihat rekam medis pasien Bukti dalam rekam medis ada tanggan, dan jam pengisian.
O
Lihat rekam medis pasien
√ √
dibuat. 19
MIRM 13.4
1. Rumah sakit menetapkan R
Regulasi tentang penetapan tim review rekam
upaya
individu atau tim yang
medis, termasuk pedoman kerja dan program
kinerja,
melakukan review rekam
untuk melaksanakan review rekam medis
medis secara berkala.
secara berkala
Dalam perbaikan
rumah sakit secara teratur
melakukan 2. Rekam medis pasien di- D
evaluasi atau review
review secara berkala.
rekam medis.
menggunakan D
sampel yang mewakili. 4. Fokus
review
pelaksanaan
review
medis
W
adalah D
Ketua/anggota tim reviewer Bukti pelaksanaan perhitungan besar sample Ketua/ anggota tim reviewer Bukti
pelaksanaan
fokus
pada
keterbacaan
dan
ketepatan
keterbacaan,dan
kelengkapan rekam medis W
waktu,
review
pada ketepatan waktu,
kelengkapan RM
rekam
secara berkala W
3. Review
Bukti
√
Ketua/anggota tim reviewer
√
KET
NO
STANDAR
ELEMEN PENILAIAN
ADA
TELUSUR
BELUM ADA
19
MIRM 13.4
5. Proses review termasuk D isi rekam medis harus
Bukti pelaksanaan review sesuai peraturan perundang-undangan
sesuai dengan peraturan dan
perundang- W
Ketua/anggota tim reviewer
undangan. 6. Proses review termasuk D rekam
medis
pasien
medis pasien yang masih dirawat dan pasien
yang masih dirawat dan pasien
yang
Bukti pelaksanaan review meliputi rekam
yang sudah pulang
sudah
pulang.
W
7. Hasil review dilaporkan D secara berkala kepada
Ketua/anggota tim reviewer 1) Bukti laporan hasil review 2)
karumkit
MIRM 14
1. Ada regulasi mengenai R
Kerahasiaan privasi dijaga.
dan
informasi
Bukti
pengiriman
laporan
review
ke
Pimpinan RS
Ketua/anggota tim reviewer
Regulasi
tentang
privasi dan
kerahasian
privasi dan kerahasiaan
informasi terkait data pasien dan hak akases
informasi
pasien terhadap isi rekam medis
terkait
data
pasien dan hak akses terhadap
√ √
karumkit W
20
√
isi
berdasarkan Per-UU
RM
√
KET
NO
STANDAR
ELEMEN PENILAIAN
ADA
TELUSUR
BELUM ADA
20
MIRM 14
2. Terdapat bukti regulasi D
1)
dilaksanakan
Bukti pelaksanaan privasi dan kerahasian informasi
2)
Bukti tentang hak akses pasien terhapap isi rekam medis
W
3. Kepatuhan pelaksanaan D regulasi dimonitor.
21
MIRM 15
1. Ringkasan
Ringkasan pulang
pasien
( discharge
summary)
dibuat
untuk semua pasien rawat inap.
memuat
Staf rekam medis
Bukti
pelaksanaan
monitoring
kepatuhan
Staf rekam medis
pulang D
Bukti form ringkasan pulang memuat riwayat
riwayat
kesehatan, pemeriksaan fisik, pemeriksaan diagnostik ( sesuai ARK 4.2 ep 1 )
fisis, dan pemeriksaan W
diagnostik.
pulang D
DPJP Staf rekam medis
Bukti form ringkasan pulang memuat indikasi
memuat indikasi pasien
pasien
dirawat inap, diagnosis,
komorbiditas lain sesuai (ARK 4.2 ep 2)
dan komorbiditas lain.
W
√
Kepala unit rekam medis
kesehatan, pemeriksaan
2. Ringkasan
√ √
Kepala unit rekam medis
terhadap regulasi W
√
rawat
inap,
DPJP
Staf rekam medis
diagnosis
dan
√
KET
NO
STANDAR
ELEMEN PENILAIAN
TELUSUR
ADA
BELUM ADA
21
MIRM 15
3. Ringkasan
pulang D
Bukti form ringkasan pulang memuat tindakan
memuat prosedur terapi
diagnostik dan prosedur terapi yang telah di
dan tindakan yang telah
kerjakan ( sesuai ARK 4.2 ep 3)
dikerjakan
W
√
DPJP Staf rekam medis Bukti form ringkasan pulang memuat obat
4. Ringkasan memuat
pulang D obat
yang
yang diberikan, termasuk obat setelah pasien
diberikan, termasuk obat
keluar rumah sakit ( sesuai ARK 4.2 ep 4)
setelah
pasien
keluar W
rumah sakit
DPJP
5. Ringkasan memuat
Staf rekam medis
pulang D
Bukti form ringkasan pulang memuat kondisi
kondisi
kesehatan pasien (status present ) saat akan
kesehatan pasien (status
pulang rumah sakit ( sesuai ARK 4.2 ep 5)
present)
saat
akan W
pulang rumah sakit. 6. Ringkasan
DPJP
pulang D
Staf rekam medis
Bukti form ringkasan pulang instruksi tindak
memuat instruksi tindak
lanjut, sudah dijelaskan dan ditanda tangan
lanjut,
oleh pasien dan keluarga ( sesuai ARK 4.2 ep
serta
dijelaskan
dan ditandatangani oleh pasien dan keluarga
6) W
DPJP
Staf rekam medis
√
KET
