ENFERMEDADES PRODUCIDAS POR ILUMINACION DEFICIENTE ( FATIGA VISUAL ) ANA MARIA BAQUERO CARMEN CIELO LINARES JIMENEZ NOMBRE - SINÓNIMOS Fatiga visual, astenopia, cansancio visual, eyestrain (1) CODIFICACIÓN INTERNACIONAL 368 : Alteraciones de la visión (OMS: Novena Clasificación Internacional de Enfermedades) AGENTE La iluminación insuficiente es el factor primordial en la presentación ETIOLÓGICO Y de la fatiga visual. La luz visible corresponde a la energía que se DESCRIPCIÓN propaga por medio de ondas electromagnéticas en la banda de 400 a 700 nm dentro del cual el ojo humano distingue las diferentes longitudes de onda por las diversas sensaciones de color que originan, siendo éstas las gamas: 400 – 424 nm violeta 424 – 491 nm azul 491 – 575 nm verde 575 – 585 nm amarillo 585 – 647 nm naranja 647 – 750 nm rojo La fuente de radiación visible puede ser de origen natural (sol) o artificial por lámparas de tipo incandescente, fluorescente o halógena, tubos de neón, cuerpos incandescentes, arcos de soldadura o de descarga de gases, antorchas de plasma, etc. El propósito de la iluminación en la industria es el de ayudar a proporcionar un ambiente de trabajo seguro, una visión eficiente, confortable y reducir pérdidas en la función visual. Para la visualización de los objetos, el ojo requiere de factores como acomodación, adaptación y agudeza visual. La acomodación es la capacidad del ojo de enfocar los objetos a diferentes distancias de acuerdo con su tamaño y su forma. La adaptación visual se refiere a la capacidad del ojo a adaptarse a diferentes niveles de luminosidad (2). La iluminación se refiere a la cantidad de luz que cae en un objeto o superficie desde el ambiente y de las fuentes de luz locales. La luz que incide puede ser medida por un instrumento llamado luxómetro que expresa la cantidad en lúmenes por metro cuadrado (lux) o lúmenes por pie cuadrado (piecandelas). La luminancia se refiere a la cantidad de luz reflejada por la superficie de un objeto y se asocia a la sensación de brillo. Las unidades de luminancia se denominan pielamberts o candelas por pie cuadrado y pueden medirse con un fotómetro. La reflectancia tiene relación con el radio de luminancia desde una superficie y la cantidad de luz que cae sobre ella.
La iluminación adecuada del sitio de trabajo, permite al trabajador ejercer su tarea, le proporciona visibilidad de los objetos de su entorno y crea condiciones para una mejor alerta frente a situaciones riesgosas que pongan en peligro su integridad. Debe tenerse en cuenta para un adecuado desempeño del trabajador y su seguridad, los siguientes elementos: • Iluminación apropiada para la tarea específica a desarrollar • Distribución uniforme de la luz para reducir los continuos cambios de adaptación del ojo, condición que conduce a la fatiga visual. • La iluminación debe producir un adecuado contraste en forma de facilitar la discriminación de objetos y detalles importantes de estos. · Reducción de factores locales que provoquen brillo o reflejos inadecuados de las fuentes de luz. • Compatibilidad entre la calidad y color de la iluminación y el área de trabajo. Casi todas las ocupaciones pueden tener exposición a los riesgos potenciales de la iluminación defectuosa y existen otro tipo de trabajos en los que puede pres presentarse fatiga visual cuando esto ocurre; dentro de estos oficios están el de confecciones, joyeria, relojería, taquilleros, músicos que deben leer partituras mal iluminadas, dibujantes, diseñadores, oficinistas y muchos más. Todos ellos requieren de una actividad visual importante y muy buenas condiciones de iluminación. En los últimos años el uso de los computadores se ha venido incrementando de una forma exorbitante en los diferentes campos de trabajo. En las últimas dos décadas se han llevado a cabo estudios sobre los efectos en la salud de los usuarios de VDTs. La NIOSH ha conducido más de 12 investigaciones y ha publicado más de 50 reportes científicos al respecto. Mayor conocimiento se ha alcanzado en algunos aspectos como en los efectos sobre la visión (2). TIPOS DE PANTALLAS Existen tipos de pantallas muy diferentes, ya sea por su tamaño, diseño u otras características: • Color. Están las pantallas monocromáticas y las policro-máticas (3). • Funcionamiento. Existen las pantallas que trabajan On-line (la terminal está en directa comunicación con la central de procesamiento); y otras que trabajan Off-line (la terminal no está en directa comunicación con la central de procesamiento) (3, 4). • Tamaño. Hay muy diferentes tamaños de pantallas, debido a que el diseño de las mismas puede estar adaptado a la función que van a cumplir (4).
• Monitores. La incorporación de los principios de ergonomía aplicada ofrecen monitores basculantes en sentido vertical y horizontal con base móvil que permiten ajustar la pantalla al usuario variando el ángulo de inclinación. Además los monitores modernos presentan reguladores de intensidad de la imagen, selectores de color, de polaridad y de tratamiento antirreflejo incorporado (4,5). GENERACION DE LA IMAGEN La producción de luz dentro del monitor hace posible la aparición de caracteres o gráficos en las pantallas. Varios dispositivos generan esa luz, pero debe tenerse presente que la gran mayoría de las pantallas que existen actualmente, generan su imagen mediante los TRC (tubo de rayos catódicos) (4, 5). LCD (Liquid Crystal Displays) esta nueva tecnología tiene la ventaja de no emitir ningún tipo de radiación, usar voltajes muy inferiores (515 v), retener la información en el caso de caída del sistema y evitar la posibilidad de titileo. Su introducción ha sido lenta debido a problemas tecnológi-cos, al prolongado tiempo de respuesta y al elevado costo de fabricación (3). • Plasma panels. Uso limitado por motivos tecnológicos y limitación de colores generables (3). • Pantallas planas (flat panel displays). Es el ideal debido a que elimina el titileo y consecuentemente el disconfort visual, darían mejores imágenes, más estables y con mejor resolución, y ocupan menos espacio pero su uso es limitado por iguales razones de los dos anteriores (3). • Polaridad. Se divide en polaridad positiva de acuerdo a caracteres claros sobre fondo oscuro de la pantalla, y polaridad negativa caracteres o símbolos oscuros sobre fondo claro de la pantalla o a la inversa según se hable de terminología de Estados Unidos y Canadá o Europa respecti-vamente. • No hay consenso sobre estándares dado que no está estable-cido si las pantallas de fondo oscuro disminuyen la posibilidad de titileo debido a su menor frecuencia de renovación o las de fondo claro por su mayor frecuencia de renovación lo aumenten (2, 3). • Renovación (Refresh Rate). Es la frecuencia con la que los caracteres cambian en la pantalla. En el caso de las pantallas con fondo oscuro no debe ser inferior a 50 Hz, mientras que en las de fondo claro se necesita una frecuen-cia mayor de renovación (70-100 Hz). • Persistencia. Se refiere a la capacidad del fósforo de la pantalla de originar imágenes y desaparecer, permitiendo la llegada de nuevas
imágenes a un ritmo que posibilite al usuario integrar en su retina lo que está mirando (3). CALIDAD DE LA IMAGEN El concepto se refiere al hecho de que el usuario tenga ante sí una presentación gráfica legible, nítida, con alto grado de resolución. Esta característica tecnológica es hoy en día considerada como una de las más importantes incorporaciones que la ergonomía aplicada ha logrado (4). • Titileo. También conocido como centelleo, inestabilidad de la imagen debido a variaciones visibles en la intensidad luminosa de los caracteres (4). • Jitter. Forma de inestabilidad de la imagen que se refiere a deformaciones aisladas de algunos caracteres (4). • Caracteres. Su mejor resolución (definición) depende, además de otros factores, de la cantidad de puntos (3) y de la concentración de los mismos (pixels) por carácter (4). • Contraste. La diferencia entre la luminancia de los elementos adyacentes, se mide como porcentaje (4). • Radiocontraste. Diferencia entre los promedio de porcentajes de luminancia entre dos elementos a considerar: • Pantalla con fondo claro, entre carácter y fondo 1:8 • Pantalla con fondo oscuro, entre carácter y fondo 8:1 • Reflejo. Aparición en la pantalla de imágenes ajenas a la misma. La presencia de este es más común en las pantallas de fondo oscuro y es uno de los factores más importantes que causan cansancio visual al dificultar al usuario la lectura del contenido (4). • El reflejo no debería existir o su presencia debería ser mínima cuando en el diseño del puesto y del ambiente de trabajo se apliquen la ergonomía y las condiciones de trabajo adecuadamente (4). • Resolución. Caracteres y gráficas con muy buena defini-ción (nitidez, tamaño de los caracteres, contraste). Es muy importante en la prevención de cansancio visual (4). TECLADO Existe una gran variedad, lo que reduce el tiempo entre las pulsaciones de teclas y la posibilidad de pulsar más de una al mismo tiempo. Las teclas más utilizadas están en la zona «de típico», mientras que las de «función especial» están a los costados o en la parte superior.
Un tipeo eficiente requiere que las teclas funcionen con una fuerza mínima y con suficiente desplazamiento para proveer al operador la «información» de que el tipeo se ha realizado. A fin de procurar mayor confort a los dedos del operador, las teclas suelen tener una pequeña concavidad en la parte superior (3,4,5). Los principios de diseño a los teclados sobre reducción de su tamaño y peso y el de teclados independientes permiten posibilidad de movilidad al usuario y facilitar su trabajo (3,4,5). OFICIOS VINCULADOS · Usuarios de computador (digitadores, auxiliares de contabilidad, tesorería, asistentes administrativos, secretarias, ingenieros de sistemas, etc.). CRITERIOS · Diseñadores, dibujantes. OCUPACIONALE · Operarios de confecciones. S · Operarios de ensamble. · Ingenieros o técnicos electrónicos. · Joyeros. · Relojeros. · Inspectores de calidad. La iluminación suministrada por el rango de la luz visible se utiliza para el desarrollo de todas las actividades laborales, y la exposición a iluminación insuficiente puede presentarse en toda la variedad de situaciones y ambientes de trabajo. ACTIVIDADES ECONÓMICAS
Dentro de la industria más representativa está la que requiere del manejo de información a través de terminales de computador. Hoy en día la mayoría de las compañías utilizan estos equipos como mano derecha de muchos procesos. Así mismo todas las industrias donde se requiera de trabajo visual importante y presenten problemas de iluminación (Industria textil, joyería, relojería, ensambladoras, etc). TIPO DE EXPOSICIÓN
CRITERIOS HIGIÉNICO EPIDEMIOLÓGI Las molestias visuales son las manifestaciones más conocidas y COS expresadas con mayor frecuencia en los empleados que trabajan con VDT o que tienen labores que implican un esfuerzo visual importante. Especialmente las personas que trabajan durante varias horas en la jornada laboral desarrollando este tipo de labores suelen describir una variedad de síntomas o sensaciones luego de varias horas de uso y particularmente al realizar cierto tipo de tareas. Las expresiones de vista cansada, ardor ocular, enrojecimiento de la vista, visión borrosa, son algunas de las frecuentemente relatadas (1,2). Estudios epidemiológicos, dentro de los cuales está uno realizado sobre 20.000 trabajadores italianos, el síntoma más referido fue el de ardor ocular (30%) seguido por el de visión borrosa (15%). El problema de fatiga visual no es exclusivo del uso de VDTs, este fue descrito en la antigüedad y se ha incrementado por la mayor demanda de tareas visuales de cerca y una expansión en los medios informativos. La prevalencia de esta enfermedad parece ser similar a la de los oficinistas que no utilizan computador (2).
El trabajo con VDT es esencialmente similar a otros donde la lectura constituye una parte importante, aunque el análisis del motivo por el cual se producen esas molestias o aparece el disconfort visual debe hacerse considerando una serie de aspectos ergonómicos y de organización del trabajo específicos de las tareas con VDT (3). Existen diferentes clasificaciones de las tareas que un usuario puede realizar frente a la pantalla y, en muchos casos, se produce una combinación de las mismas. Para nombrarlas: Entrada de datos, adquisición de datos, comunicaciones interactivas, procesamiento de palabras, programación. Ante estas variables, el trabajo visual suele ser distinto, siendo monótono y repetitivo en la entrada de datos y con múltiples interrupciones en la actividad de programar, además de tener diferentes grados de intensidad y frecuencia (3,4,7). De acuerdo con el tiempo de exposición el trabajo del usuario se puede catalogar como intensivo, no intensivo, frecuente y ocasional. Aquí entra en consideración un factor reconocido como muy importante al evaluar el trabajo visual frente a la pantalla: el promedio o ponderación de las horas netas de uso diario, semanal o mensual. Por ejemplo; usuario intensivo, más de 20 horas semanales; usuario no intensivo, menos de 20 horas semanales (3,4,7). Al tener en cuenta las características propias del computador se debe tener en cuenta lo siguiente: Pantalla: presencia o ausencia de reflejo, color (mono o policromática) y calidad de la imagen. La presencia de reflejo es tal vez la causa más común que predispone al cansancio visual. Con la incorporación de principios de ergonomía aplicada, lo que se conoce como calidad de imagen (resolución, ausencia de titileo, contraste, definición de los caracteres, iluminación) actualmente se considera, además del reflejo, un elemento clave para tener en cuenta; junto con los aspectos relacionados con la superficie de trabajo, la silla, el teclado y posturas. Al evaluar el ambiente de trabajo se debe considerar lo siguiente: entre los muchos factores a tener en cuenta, la iluminación del ambiente y el puesto de trabajo es un aspecto de alta importancia. Además se deberán tener en cuenta factores organizacionales como el entrenamiento previo, el uso o no de lentes y el régimen de pausas, las relaciones interpersonales debido a la importancia que debe asignarse a establecer una comunicación fluida entre usuarios, empleadores y autoridades en las áreas de trabajo y salud. Esta comunicación pretende mejorar las condiciones del puesto de trabajo y el bienestar del empleado que trabaja con VDT. En relación con los aspectos psicosociales del trabajo, se relacionaron el aumento de astenopia y cefalea con presiones en el trabajo, insatisfacción laboral y tiempo insuficiente para trabajar (3,4).
TIEMPO DE EXPOSICIÓN PARA EFECTOS SUBAGUDOS, AGUDOS Y CRÓNICOS • 4 horas de trabajo diario ante el computador, o trabajo visual intensivo de otro tipo (diferenciación de detalles extremadamente finos con poco contraste y durante largos períodos de tiempo, diferenciación de detalles finos con grado regular de contraste y largos períodos de tiempo). • 20 horas a la semana de trabajo ante el computador, o trabajo visual intensivo de otro tipo (diferenciación de detalles extremadamente finos con poco contraste y durante largos períodos de tiempo, diferenciación de detalles finos con grado regular de contraste y largos períodos de tiempo). CONCENTRACIÓN AMBIENTAL O ESTIMACIÓN RAZONABLEMENTE VALIDA De acuerdo con la clase de labor que desempeña el trabajador los siguientes son los niveles de iluminación recomendados bajo los cuales seguramente no se presentará fatiga visual o accidentes de trabajo. TABLA 1. VALORES RECOMENDADOS DE ILUMINACIÓN CLASE DE LABOR NIVEL DE ILUMINACIÓN (LUX) Diferenciación de detalles extremadamente finos con poco contraste y durante largos períodos de tiempo 1000 - 2000 Diferenciación de detalles finos con grado regular de contraste y largos períodos de tiempo 500 - 1000 Diferenciación moderada de detalles 300 - 500 Poca diferenciación de detalles 150 - 250 Trabajos ocasionales que no requieren observación de detalles 100 200 Zonas de almacenamiento, pasillos de circulación 200 Garajes, reparación de vehículos 1000 Cuartos para cambio de ropas 200 Trabajo regular de oficina 1500 Corredores 200 Sanitarios 300 Bodegas 200 MINISTERIO DE TRABAJO Y SEGURIDAD SOCIAL. Resolución 2400 de 1979. A nivel internacional según el tipo de actividad, la “Illumination
Engineering Society» (IES) ha codificado los niveles de acuerdo con 9 categorías que se presentan en la siguiente tabla.
TABLA 2. CATEGORIAS DE LUMINANCIA DEL IES CATEGORIA TIPO DE ACTIVIDAD RANGO DE ILUMINANCIA ( LUX ) A Espacios públicos con alrededores oscuros 20 - 30 - 50 B Simple orientación para visitas cortas 50 - 75 - 100 C Espacios de trabajo donde se hacen tareas esporádicamente 100 - 150 - 200 D Trabajos visuales de alto contraste o de tamaño grande 200 - 300 500 E Trabajos visuales de contraste mediano o tamaño pequeño 500 - 750 - 1000 F Trabajos visuales de contraste bajo o muy pequeños 1000 - 1500 - 2000 G Trabajos visuales de bajo contraste y de tamaño muy pequeño o por mucho tiempo 2000 - 3000 - 5000 H Trabajos muy exactos y prolongados 5000- 1500 - 10000 I Trabajos visuales especiales o de muy bajo contraste y muy pequeños 10000 - 15000 - 20000 Adicionalmente, existen tablas de la Comisión International Eklerace (CIE), en las cuales se presentan niveles específicos de iluminancia según tipo de labor realizada. ANTECEDENTES Se debe tener en cuenta lo siguiente respecto al trabajador: antecedentes ocupacionales que impliquen trabajo visual importante, uso de computadores y presencia de fatiga visual. Antecedentes familiares de tipo oftalmológico. Edad, sexo del trabajador. Presencia CRITERIOS de algún defecto de refracción visual, corrección visual actual, último CLÍNICOS examen optométicro. Presencia de otras alteraciones oculares como forias, discromatopsia. Características del cargo actual respecto al tiempo diario de uso de VDTs o trabajo visual importante, características del puesto de trabajo, del ambiente, tipo de tarea que desarrolla ante el computador o manual, factores estresores, clima laboral. CARÁCTER DE El problema de enfocar los rayos divergentes que provienen de SUCEPTIBLE/VUobjetos situados más cerca de seis metros sobre la retina, puede LNERABLE resolverse aumentando la curvatura o poder refringente del cristalino (5). Cuando la mirada se dirige a un objeto cercano, el músculo ciliar se contrae, lo cual determina que la distancia entre los bordes del cuerpo ciliar decrezca y se aleje del ligamento del cristalino permitiendo que este tome una forma más convexa (3,5). Debe tenerse presente que la población general, independientemente de la actividad que realice, puede presentar con diferente grado de intensidad algunos de los errores de refracción más comunes: Miopía. En este trastorno, los rayos paralelos se enfocan en un punto anterior a la retina. El paciente es miope, esto es, capta los objetos con mayor claridad de cerca que de lejos. Suele detectarse a los 8 o
9 años de edad, y evoluciona hasta estabilizarse en la segunda década de la vida. Este transtorno no está asociado con mayor predisposición a presentar fatiga visual. Al contrario, como efecto del esfuerzo visual prolongado se puede presentar una miopía por fatiga, la cual es pasajera (6). Hipermetropía. En este trastorno, los rayos luminosos son enfocados en un punto por detrás de la retina. El sujeto es hipermétrope y percibe objetos con mayor claridad a distancia que de cerca. Este transtorno visual está altamente relacionado con la presencia de fatiga visual (5,6). Astigmatismo. Trastorno en el que los rayos luminosos que penetran en el ojo no son refractados uniformemente en todos los meridianos. Suele depender de una curvatura irregular de la córnea. Este trastorno está asociado con la presencia de fatiga visual (5,6). Presbicia. Hay una disminución progresiva de la visión cercana, que comienza aproximadamente a la edad de 40 años. Suele ser causada por una disminución de la capacidad de acomodación del ojo. La acomodación depende de la acción del músculo ciliar, que hace que el cristalino adopte mayor convexidad. Al parecer no se asocia con fatiga visual ya que esa persona no acomoda, no hace ningún esfuerzo visual y por lo tanto no se fatiga (5,6). De los trastornos anteriores el hipermétrope y présbita presentan un riesgo mayor de presentar fatiga visual (2). Convergencia. La segunda función está así denominada y consiste en el mecanismo por el cual los ojos logran una sola imagen. Esta requiere ayuda de los músculos externos del ojo (6). Existe una condición conocida como insuficiencia de convergencia que puede presentarse en el 20-30% de la población general. Esta situación está asociada con fatiga visual (3). Estas dos funciones deben ser correctas tanto para lograr una lectura adecuada como para disminuir o prevenir la aparición de síntomas derivados de un sobreesfuerzo del ojo en búsqueda de corregir deficiencias. Aberración cromática. El ojo normalmente trabaja mejor con ciertos colores, especialmente los ubicados en el centro del espectro (verde, amarillo, anaranjado y sus tonalidades) que con los de los extremos (rojo y azul). Esto no es absoluto porque existen, aunque en mínima proporción, personas que presentan dificultad en la distinción de ciertos colores. Esta deficiencia se denomina en general, «discromatopsia». Hay personas que tienen «ceguera al verde» (deuteranopes), mientras que otras pueden presentar «ceguera al rojo» (protanopes) (3,4,7). Estas anomalías de la visión de los colores de origen congénito tienen una incidencia del 8% en hombres y del 0.4% en las mujeres. La presencia de discromatopsia puede aumentar la dificultad del trabajo visual y, consecuentemente, la
cantidad de errores en el caso de las pantallas policromáticas, que en conjunto, darán lugar a una performance menor (3). ALTO RIESGO: - Usuario de más de 20 horas por semana (intensivo) - Edad mayor de 40 años. - Tipo de tarea (entrada de datos y procesamiento de palabra). - Cargo de alto nivel de exigencia (presión laboral). - Enfermedad oftalmológica importante (vicio de refracción severo, forial importante). Como característica posible del trabajo con pantallas, existe la posibilidad de que aparezcan una serie de sensaciones relatadas por los usuarios como visión de colores complementarios (efecto Mc Collough), personas que utilizan terminales con caracteres verdes pueden eventualmente observar caracteres color rosado, o las que usan pantallas con caracteres de color anaranjado pueden ver tonos de azul. Otros usuarios relatan,por ejemplo, «espejismo de cascadas de agua», «luces externas a la pantalla», etc. Estas sensaciones se conocen como post-imágenes. Ninguna de ellas específica del trabajo con pantallas, todas son pasajeras y no tienen efecto perjudicial (3,11). Se considera como caso de astenopia en usuarios de VDT, teniendo en cuenta los siguientes parámetros: - Visuales - Visión borrosa - Visión doble - Mala distinción de colores - Oculares - Sensación de cansancio ocular y/ o dolor - Ardor y/o prurito - Parpadeo aumentado - Aumento del lagrimeo - Referidos - Cefalea Secuelas Esta enfermedad no deja ninguna secuela aunque puede ser bastante molesto para el trabajador y disminuir su productividad de forma importante. Diagnóstico Diferencial Se debe hacer diagnóstico diferencial con otras patologías oculares que produzcan un cuadro similar, tales como conjuntivitis y queratitis principalmente. El cuadro clínico, la relación con el factor de riesgo ocupacional y el examen visual y ocular del paciente aclaran el diagnóstico. Sin
embargo no se puede descartar que un caso de fatiga visual presente además alguna de estas patologías. Es importante interrogar sobre los períodos de exacerbación y remisión de los síntomas en relación a la jornada laboral y períodos de descanso. Se debe descartar que el factor de riesgo visual sea de tipo extraocupacional (personas que trabajan en sus casas con pantallas de computador u otro tipo de trabajo visual, mala iluminación, puestos de trabajo inadecuados). No existe un indicador que nos mida el nivel de exposición al factor de riesgo descrito (trabajo visual intensivo con niveles inadecuados INDICADORES de iluminación). El indicador a utilizar en este caso es una encuesta BIOLÓGICOS de autoreporte de condiciones de trabajo. Existen tres variables que DE EXPOSICIÓNafectan directamente la visibilidad y legibilidad del usuario de VDTs: capacidad visual del usuario, características del monitor en cuanto a calidad de la imagen, iluminación del sitio de trabajo. INDICADORES No existe este indicador, el diagnóstico se hace a través del cuadro BIOLÓGICOS clínico y su relación con los factores de riesgo visuales descritos para DE EFECTO los grupos de alto riesgo. El indicador a utilizar en este caso es una encuesta de autoreporte de condiciones de salud. La visiometría nos arroja información sobre posibles trastornos visuales (agudeza, forias, discromatopsia). La tabulación y análisis de estos resultados determina un grupo de alto riesgo para sufrir fatiga visual. PRUEBA TAMIZ Y SU INTERPRETACIÓN La aplicación de una encuesta de autoreporte de condiciones de trabajo y autoreporte de condiciones de salud respecto a la Fatiga Visual detecta un grupo de trabajadores con alto riesgo de sufrir la enfermedad o que la presentan en el momento de la prueba. La visiometría es una prueba tamiz para detectar población que seguramente presenta déficit visual, forias o discromatopsia, los cuales se consideran riesgos importantes para presentar fatiga visual. De acuerdo con el resultado, se calcula la eficiencia visual binocular de lejos y de cerca. Los casos que presenten eficiencia visual menor del 90% para visión de cerca, requerirán un estudio oftalmológico más profundo. Todos los pacientes que refieren problemas visuales deberían ser evaluados en cuanto a eficiencia visual a distancia de cada ojo. Idealmente este es el primer examen que se le debe hacer al trabajador debido a la orientación que brinda al examinador, y debido a que otras pruebas en optometría utilizan luces brillantes que pueden producir una pérdida visual temporal de tipo espurio.
Medidas Estándar La agudeza visual se mide determinando el objeto más pequeño que una persona puede ver a una determinada distancia. La agudeza visual de lejos es registrada como una razón o fracción que compara el desempeño del paciente contra un estándar. El numerador representa la distancia que separa el paciente de la cartilla y el denominador representa la distancia a la cual las letras leídas pueden ser vistas por una persona con agudeza visual estándar. Una agudeza visual de 20/20 representa la agudeza visual estándar; esta no debe confundirse con agudeza normal. La mayoría de las personas ven más de 20/20, por lo tanto se debería registrar también el 20/15 o 20/12. La notación decimal es la preferida internacionalmente: 20/20 = 1.0, 20/40 = 0.5, 20/200 = 0.1, etc., así como la notación en metros: 20/20 = 5/5 = 6/6, 20/100 = 5/25, etc. La agudeza visual generalmente es evaluada a una distancia de 6 metros (20 pies). Esto se debe a que las distancias mayores son poco prácticas y engorrosas, la variación del test aumenta a medida que se disminuye esta distancia. Al evaluar la eficiencia visual a menores distancias, el test le da un mejor resultado al miope y uno peor al presbiope. Con respecto a la visión de colores, la mayoría de los problemas a este nivel se deben a una deficiencia o disfunción de los pigmentos que perciben los colores en la retina; esta deficiencia se puede presentar en una serie de combinaciones y grados de defectos congénitos de la visión de colores. La mayoría de estos son de tipo congénito, de carácter hereditario, ligado al cromosoma X por lo que es más frecuente en hombres. Otras causas de esta alteración son los problemas de la retina o del nervio óptico. El test se lleva a cabo utilizando platos pseudoisocromáticos (Ishihara o Hardy Rand Rittler) que presentan números o figuras contra un fondo de pepitas de colores que confunden a la persona que tiene una discromatopsia. Los tests son diseñados para que la persona haga la selección basándose en la discriminación del matiz mientras se ocultan otras pistas como la brillantez, saturación y contornos. Antes de proceder a la evaluación directa de la agudeza visual es importante realizar una historia muy completa la que generalmente sugiere el diagnóstico y su etiología. La mayoría de las veces la pérdida de visión no es dolorosa, a menos que se acompañe de otro problema que esté produciendo ojos rojos. Los pacientes usualmente son imprecisos respecto al tiempo que lleva su problema visual, especialmente cuando es uno solo el ojo afectado. Puede pasar mucho tiempo sin enterarse de su déficit ya que compensa con visión binocular, y lo detecta cuando por cualquier razón se le ocluye el ojo sano. Como ya se anotó anteriormente es importante evaluar también si el trabajador presenta forias, estas se pueden evaluar con pruebas
subjetivas y objetivas como las pruebas de Von Graefe y la de Maadox (15). Agudeza Visual de Lejos Test de Snellen Convencional • Se ubica el paciente a 6 metros de distancia de la cartilla de Snellen bien iluminada. Si el paciente utiliza gafas para ver de lejos se las debe colocar. Se ocluye el ojo izquierdo completamente con un oclusor opaco o la palma de la mano del paciente. El paciente lee la línea cuando reconoce más del 50% de las letras de esa línea. • Se registra la agudeza como una fracción (20/20) como ya se indicó anteriormente. • Se repite el procedimiento ocluyendo el ojo derecho. • Si la agudeza visual es 20/40 o menor en uno o ambos ojos, se repite el test, pero el paciente debe observar a través de un oclusor agujereado, el que se puede colocar sobre las gafas. Se registran nuevamente los resultados. • Si el paciente no puede reconocer las letras más grandes de la tabla entonces: • Se reduce la distancia entre el paciente y la tabla, la nueva distancia será el numerador del registro obtenido (5/70 que equivaldrá a 20/280) • Si el paciente no logra reconocer las letras grandes a 3 pies, se le solicita el conteo de dedos de una de las manos del examinador y se registra la distancia a la cual desempeña el test efectivamente. • Si no logra ver los dedos, se le pregunta se detecta el movimiento de la mano y se registra la distancia. • Si no logra detectar el movimiento de la mano se determina si puede detectar la presencia o dirección de un rayo luminoso y se registra como percibe luz o no percibe luz (15). Agudeza Visual de cerca • Si el paciente usa gafas para leer se las debe colocar para la prueba. • El paciente sostiene la cartilla (Rosenbaum Pocket Visual Screener) a la distancia especificada en la misma (generalmente a 35 cms) mientras el examinador ocluye uno de sus ojos. El paciente debe leer los caracteres más pequeños que le sean legibles. • La designación de la distancia de la cartilla y el tamaño de la letra varían (ej: 6 puntos a 40 cms, J5 a 14 pulgadas). • Algunas cartillas tienen las equivalencias de los valores de la distancia. • Se repite con el ojo contrario. • Si no se cuenta con una cartilla estándar se puede poner a leer al paciente cualquier texto de un periódico, revista, etc. Se registra el tamaño aproximado de la letra y la distancia (15). Interpretación de los resultados
• Se sospecha un problema de refracción visual cuando el problema del paciente mejora notoriamente al utilizar el oclusor agujereado. Las opacidades en la córnea se ven directamente o bajo luz directa, las opacidades del cristalino o vitreo se pueden detectar a la oftalmoscopia. • Las disfunciones de la retina o el sistema visual pueden revelarse bajo la oftalmoscopia y pruebas especiales. • Se sugiere ambliopía cuando el problema visual en un ojo ha estado presente desde la infancia del paciente y cuando se descartan otras alteraciones oculares. Se asocia frecuentemente a casos de estrabismo. • Cualquier paciente con agudeza visual menor a 20/20 debe ser remitido al oftalmólogo cuando presenta síntomas visuales. • Todo paciente con agudeza visual inferior a 40/20 en uno o ambos ojos, aun sin síntomas debe remitirse al oftalmólogo. • Cualquier paciente con una diferencia entre ambos ojos igual o superior a dos líneas en la carta de Snellen debe remitirse • Pacientes con presbicia deben remitirse (15) PRUEBA CONFIRMATORIA Y SU INTERPRETACIÓN
VALORES LÍMITES PERMITIDOS
No existe esta prueba. El grupo de alto riesgo que surja de la encuesta anterior debe ser valorado por oftalmólogo para un examen visual y ocular completo, con el fin de descartar otras patologías. Ponderado en el tiempo (TWA) Remitirse al punto 5.3. Para períodos cortos (STEL) No están definidos Techo (CEILING) No están definidos Otros Adicionalmente, existen tablas de la Comisión International Eklerace (CIE), en las cuales se presentan niveles específicos de iluminancia según tipo de labor realizada. Además del nivel de iluminación es importante contemplar otros factores ambientales que pueden estar asociados con la Fatiga Visual. A continuación se presentan los niveles ideales para oficinas: · Humedad: entre 40-60% · Temperatura: entre 18 y 22°C · Iluminación: entre 300 y 500 lux, teniendo en cuenta que se miden la pantalla, el teclado, y el plano de trabajo, permitiendo hasta un 7% de diferencia entre estos.
· Ruido y vibración: hasta 45 Db (A) El Decreto 1832 del 3 de agosto de 1994 del Ministerio de Trabajo y Seguridad Social por el cual se adopta la Tabla de Enfermedades Profesionales, en su numeral 27 define: “Enfermedades producidas por iluminación insuficiente: fatiga ocular, nistagmus” (16). FICHA DE REGISTRO Y REPORTE DATOS DEL TRABAJADOR -Edad -Sexo -Antecedentes de patología visual y ocular -Uso de corrección visual, tipo y tiempo -Fecha del último examen optométrico -Antecedentes familiares de patología ocular o visual -Descripción del cargo actual DATOS DE LA EMPRESA
CRITERIOS MÉDICO LEGALES
-Actividad económica -Descripción de los procesos -Procesos de inducción, entrenamiento y capacitación -Panorama de Riesgos (Riesgos físicos, psicosociales, ergonómicos). -Evaluación ambiental de iluminación, humedad, temperatura, ruido. -Panorama de Riesgos Visuales. DATOS DE LA ENFERMEDAD Datos Clínicos Se considera como caso de astenopia teniendo en cuenta los siguientes parámetros: - Visuales - Visión borrosa - Visión doble - Mala distinción de colores - Oculares - Sensación de cansancio ocular y/ o dolor - Ardor y/o prurito - Parpadeo aumentado - Aumento del lagrimeo - Referidos - Cefalea Datos de Laboratorio
- Visiometría: agudeza visual de lejos y de cerca, visión de profundidad, presencia de forias, discromatopsia. Cualquier alteración en estos parámetros es un factor de riesgo para fatiga visual. Se debe realizar anualmente al grupo de alto riesgo y bianual al grupo de bajo riesgo. PRONÓSTICO Y La Fatiga Visual es totalmente reversible, no se produce un daño
ocular o lesión permanente. El tratamiento de la fatiga visual se basa en: -Correción de los problemas de refracción visual y acomodación -Manejo de las forias MANEJO -Control de los factores de riesgo asociados -Períodos de descanso -Ejercicios oculares periódicos -Lubricación ocular según sea necesario -Educación al trabajador ACCIONES Examen médico periódico. Se realizará un examen periódico cada CLAVES DE dos años para grupos de bajo riesgo y cada año para grupos de alto PROMOCIÓN Y riesgo. PREVENCIÓN Este examen se centrará en el sistema visual además de realizar visiometría siguiendo los parámetros antes anotados. Control ambiental (12). Se tienen en cuenta: • Humedad: entre 40-60% • Temperatura: entre 18 y 22°C • Iluminación: entre 300 y 500 lux, teniendo en cuenta que se miden la pantalla, el teclado, y el plano de trabajo, permitiendo hasta un 7% de diferencia entre estos. • Ruido y vibración: hasta 45 Db (A). • Control de pantalla y puesto de trabajo (12). Para el control de la pantalla, la Organización Internacional de Estandarización está desarrollando los estándares para las características ergonómicas visuales de VDTs (12). Las especificaciones a tener en cuenta son la estructura, la luminancia, el tiempo de aparición de los elementos y la formación de los caracteres (resolución). Para el control del puesto de trabajo se tendrán en cuenta las pautas establecidas en las recomendaciones para los cuatro elementos claves: el monitor, el teclado, la mesa y la silla (12). • Educación. • Manejo de estresores. Aunque lo anotamos aquí, esta actividad se realizará mediante el programa de manejo del estrés propio de la empresa. • Curso de inducción sobre el manejo adecuado de VDT. Se incluye en el programa de grupo a todos los nuevos usuarios de VDT e incluye: • Posiciones correctas e incorrectas en el uso de VDT. • Buen uso de VDT, distancia del teclado, del monitor • Identificación del posible efecto Mc Collough, su manejo, así como la aparición de discromatopsias (11,14). • Paradas de descanso. De acuerdo con lo recomendado por la NIOSH (1). • Descanso de 15 minutos después de dos horas de trabajo continuo con VDT para operarios con demandas visuales moderadas y/o carga de trabajo moderada. • Descanso de 15 minutos después de una hora de trabajo continuo
con VDT para operarios con demandas visuales altas y alta carga de trabajo y para aquellos con tareas repetitivas. Se deben tener en cuenta las mismas anotadas en ACCIONES CLAVES DE PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN
ACCIONES HACIA OTROS TRABAJADORE S EXPUESTOS BIBLIOGRAFÍA
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10. GOBBA, F. et al. Visual Fatige in VDT Operators: Objetive Measure and Relation to Environmental Conditions. Fut Arch Occup Environ Health. Vol 60, No. 2 (1988); p. 81. 11. GREENALD, M. et al. Long Lasting Visual after effect from viewing a Computer Video Display. New England Journal of Medicine. Vol. 309, No. 5 (1983); p. 315. 12. FUNDACION MAFRE. Temas de Seguridad Industrial e Higiene en el Trabajo. Ed. Fundación Mafre. Madrid: 1984. 13. VILLAMIL, JULIETA. El trabajo con VDT, Efectos sobre la Salud. III congreso de Salud Ocupacional de CAFAM. Santafé de Bogotá,
Febrero 10 de 1993. 14. KHAN, A.J.,et al. Prolonged Complementary Chromatopsia in Users of VDT. American Journal of Ophtalmology. Vol 98 (1984); p. 756. 15. NEWELL, FW and ERNEST, JT. Ophtalmology: Principles and Concepts. 4a Edición. CV Mosby Co. St. Louis. 1978. 16. DECRETO 1832. Tabla de Clasificación de Enfermedades Profesionales. Numeral 27. 3 de Agosto de 1994.
