ENSEFALOPATI ENSEFALOPATI DENGUE D ENGUE
Ensefalopati dengue telah menjadi perhatian dalam dua dekade terakhir. Jumlah laporan kasus DBD disertai gejala ensefalopati menjadi meningkat di berbagai negara kawasan Asia Tenggar Tenggaraa dan Pasifik Barat seperti di Indonesia, ala!sia, !anmar, India dan Puerto "i#o.
Ensefalopati dengue merupakan komplikasi DBD !ang perawatann!a lebih rumit. Pene Penelit litian ian di $ietna etnam m atas atas %&' %&' pasie pasien n ())' ())' dewa dewasa sa dan dan *+ *+ anak anak-- deng dengan an gangguan neurologi, * pasien (/,)0(/,)0- disebabkan disebabkan oleh 1irus dengue. dengue. Penelitian Penelitian lain terhadap *.&+ *.&+ pasien (*./+ anakanak- dengan gejala gejala neurologi didapatkan )2 (*'0- menderita D33 dan dan * (,0- dengan DBD DBD derajat I$
*.*.
DE4I5I3I
Ense Ensefa falo lopa pati ti deng dengue ue adal adalah ah gang ganggu guan an sist sistem em sara saraff pusa pusatt bera beratt !ang !ang dihubu dihubungk ngkan an dengan dengan infeksi infeksi dengue dengue baik baik pada pada Demam Demam Berdara Berdarah h Dengue Dengue (DBD(DBD- atau atau Demam Demam Dengue Dengue (DD(DD- akibat akibat kebo#o kebo#oran ran plasma plasma dan sebagai sebagai komplikasi dari s!ok !ang berkepanjangan. Ensefalopati dengue merupakan salah satu klasifikasi infeksi 1irus dengue dengan dengan gejala gejala !ang !ang diserta disertaii ganggu gangguan an sistem sistem organ, organ, dalam dalam hal ini adalah adalah sistem saraf pusat.
1
6ambar *. Infeksi 1irus dengue dan Ensefalopati dengue
*.).
ETI7876I Ensefalopati dengue dapat disebabkan oleh 9
a. 3!ok berat akibat s!ok !ang berkepanjangan dengan perdarahan:kelebihan
b. #. d. e.
#airan 6angguan metabolisme seperti sindrom re!e Penggunaan obat hepatotoksik Pen!akit hati !ang mendasari seperti karier hepatitis b atau thalasemia 6angguan keseimbangan elektrolit seperti hiponatremia dan hipokalsemia,
hipoksemia, hipoglikemia f. Perdarahan intrakranial g. Edema serebral h. 6agal hati atau gagal ginjal atau keduan!a. 3tudi menunjukkan infeksi sekunder lebih sering men!ebabkan ensefalopati dengue daripada infeksi primer. *.%.
A5I4E3TA3I ;8I5I3
2
$irus dengue merupakan famili Flaviviridae !ang dapat men!ebabkan ensefalopati. Ensefalopati dengue termasuk salah satu komplikasi dari demam berdarah dengue !ang jarang terjadi. Ensefalopati Dengue memberikan gejala klinis ensefalopati dan infeksi dengue. Infeksi dengue akan memberikan manifestasi klinis berupa trombositopenia, peningkatan eninfeksi= epilepsi, tremor, amnesia, demensia, manic psychosis, Bell?s pals!, "e!e?s s!ndrom, dan meningoen#epalitis. Dari beberapa #ontoh kasus ensefalopati dengue !ang dilaporkan, tern!ata kadangkala para dokter sangat terpukau oleh kelainan neurologis penderita sehingga apabila tidak waspada, diagnosis DBD:D33 tidak akan dibuat. Data itu juga memberikan suatu ke!akinan bahwa DBD perlu dipikirkan sebagai diagnosis banding terhadap penderita !ang se#ara klinis didiagnosis sebagai ensefalitis 1irus.
*./.
PAT74I3I7876I
3
Pada umumn!a, ensefalopati terjadi
sebagai komplikasi s!ok !ang
berkepanjangan dengan perdarahan, tetapi dapat juga terjadi pada DBD !ang tidak
disertai s!ok.
6angguan metabolik
seperti
hiponatremia
dan
hipokalsemia, hipoksemia, hipoglikemia, perdarahan intrakranial, edema serebral, gagal hati, atau gagal ginjal atau keduan!a. dapat menjadi pen!ebab terjadin!a ensefalopati. elihat ensefalopati DBD bersifat sementara, maka kemungkinan dapat juga disebabkan oleh karena trombosis pembuluh darah otak sementara akibat dari koagulasi intra1askular !ang men!eluruh. Dilaporkan bahwa 1irus dengue dapat menembus sawar darah>otak, tetapi sangat jarang dapat menginfeksi jaringan otak. Dikatakan pula bahwa keadaan ensefalopati berhubungan dengan gagal hati akut. Pada penelitian di tahun *22 di ;uala 8umpur, ala!sia, din!atakan bahwa keterlibatan 33P pada infeksi 1irus dengue selalu dihubungkan dengan proses sekunder akibat 1askulitis !ang berakibat pada ekstra1asasi #airan kemudian men!ebabkan oedema serebral, hipoperfusi, hiponatremia, kegagalan hati, dan:atau gagal ginjal. Pendekatan patogenesis DBD dengan pen!ulit bertitik tolak dari perjalanan imunopatogenesis DBD. Pada tahap awal 1irus dengue akan men!erang selsel makrofag dan bereplikasi dalam sel 8angerhans dan makrofag di 8impa. 3elanjutn!a, akan menstimulasi pengaturan sel T, reaksi silang sel T a1iditas rendah dan reaksi silang sel T spesifik, !ang akan meningkatkan produksi spesifi k dan reaksi silang antibodi. Pada tahap berikutn!a terjadi se#ara simultan reaksi silang antibodi dengan trombosit, reaksi silang antibodi dengan plasmin dan produk spesifik. Proses ini kemudian akan meningkatkan
4
peran antibodi dalam meningkatkan titer 1irus dan di sisi lain antibodi bereaksi silang dengan endotheliocytes. Pada tahap berikutn!a terjadi efek replikasi sel mononuclear. Di dalam sel endotel, terjadi infeksi dan replikasi selektif dalam endotheliocytes sehingga terjadi apoptosis !ang men!ebabkan disfungsi endotel. Di sisi lain, akan terjadi stimulasi mediator !ang dapat larut (soluble), !aitu T54 @, I54 , I8>*, I8>), I8>, I8>', I8>*, I8>*%, I8>*', T64 , C%a, C/b, C+a, CP>*,CC8>), $E64, dan 57 !ang men!ebabkan ketidakseimbangan profi l sitokin dan mediator lain= pada tahap berikutn!a terjadi gangguan koaguasi dan disfungsi endotel. Pada hati, akan terjadi replikasi dalam hepatosit dan sel ;uppfer. Terjadi nekrosis dan atau apoptosis !ang menurunkan fungsi hati, melepaskan produk toksik ke dalam darah, meningkatkan fungsi koagulasi, meningkatkan konsumsi trombosit, akti1asi sistem fibrinolitik, dan men!ebabkan gangguan koagulasi. Pada makrofag di jaringan, terjadi apoptosis sehingga mediator larut ( solubleakan meningkatkan T54 @, I54 , I8>*, I8>), I8>,I8>', I8>*, I8>*%, I8>*', T64 , C%a, C/b, C+a, CP>*, CC8>), $E64, dan 57, berakibat ketidakseimbangan profi l terhadap sitokin dan mediator lain sehingga terjadi gangguan endotel dan koagulasi. Pada sumsum tulang, terjadi replikasi dalam sel stroma sehingga terjadi supresi hemopoietik !ang berkembang ke arah gangguan koagulasi. 3edangkan stimulasi terhadap sistem komplemen dan sel imunitas didapat akan meningkatkan koagulasi, menurunkan mediator larut ( soluble-, terjadi
5
ketidakseimbangan profi l sitokin sehingga berkembang menjadi gangguan koagulasi.
6ambar ). odel patogenesis demam dengue (DD-, DBD dan D33. 6aris panah hitam menunjukkan proses !ang terjadi pada organ ata endotel. ;otak berwarna menunjukkan terjadin!a kondisi patologis. 3edangkan panah merah menunjukkan pengaruh pada endotel dan sistem hemostasis.
6
Pada ensefalopati dengue, kesadaran pasien menurun menjadi apatis atau somnolen,dapat disertai kejang ataupun tidak, dan dapat terjadi pada DBD : D33. Apabila pada pasien s!ok dijumpai penurunan kesadaran, maka untuk memastikan adan!a ensefalopati, s!ok harus diatasi terlebih dahulu. Apabila s!ok telah teratasi, maka perlu dinilai kembali kesadarann!a. Pungsi lumbal dikerjakan bila s!ok telah teratasi dan kesadaran tetap menurun ( hati>hati bila trombosit +. :u8 -. Pada ensefalopati dengue dijumpai peningkatan kadar transaminase ( 367T : 36PT -, PT dan PTT memanjang, kadar gula darah turun, alkalosis pada analisis gas darah, dan hiponatremia ( bila mungkin periksa kadar amoniak darah -. 3anguansernsri dkk. ( *2& - dari Thailand juga melaporkan terdapatn!a ensefalopati akut !ang men!ertai infeksi dengue. 8aporan !ang menarik perhatian ialah laporan dari 4arfield ospital, 4arfield $i#toria, Australia ( ;uberski, *2&2 -. Di rumah sakit ini dirawat seorang penderita wanita berumur %' tahun !ang menderita demam dengue setelah berlibur selama satu bulan di jakarta dan bali. Demam dengue !ang dideritan!a disertai gejala ensefalopati,
!aitu
menurunn!a
kesadaran,
afasia,
inkontinensia,
oftalmoplegi, dan nistagmus. Pemeriksaan likuor !ang dilakukan ) kali memberikan hasil normal, sedangkan dengan pemeriksaan pengikatan komplemen, diagnosis infeksi dengue dapat dikonfirmasi. Pada tahun )* di Thailand, telah dilakukan sebuah penelitian tentang manifestasi neurologis pada penderita dengue. asil penelitian menunjukkan manifestasi ini terbagi menjadi %, !aitu9 •
kelompok ensefalopati
7
•
kelompok kejang
•
kelompok gangguan mental
Pada kelompok ensefalopati, gejala klinis !ang didapat adalah9 •
Penurunan kesadaran ( '%.%0-
•
kejang>kejang (/+.)0-
•
6angguan mental ()%.'0-
•
;aku kuduk ()*./0-
•
3pasme pada ekstremitas (2.+0-
•
;lonus ().20-
;elainan laboratorium !ang didapat adalah9 •
iponatremia
•
Abnormalitas pada en
•
8C3 pleositosis
Dalam penelitian ini juga terdapat laporan bahwa, anak>anak dengan riwa!at ensefalitis akan #enderung menderita ensefalopati dengue jika terinfeksi 1irus dengue. Dan jika sampai menderita ensefalopati dengue, akan terdapat seFuele berupa defisit neurologis permanen pada anak>anak ini. ortalit! rate sebesar +0.
8
*.+.
TATA8A;3A5A
Pada enselopati #enderung terjadi edema otak dan alkalosis, maka bila s!ok telah teratasi, selanjutn!a #airan diganti dengan #airan !ang tidak mengandung C7% dan jumlah #airan harus segera dikurangi. Tatalaksana dengan pemberian 5aCl ,2 09D+G*9% untuk mengurangi alkalosis, deHametason ,+ mg:kgBB:H tiap ' jam untuk mengurangi edema otak (kontraindikasi bila ada perdarahan sal.#erna-, 1itamin ; i1 %>* mg selama % hari bila ada disfungsi hati, 6D3 diusahakan mg, men#egah terjadin!a peningkatan tekanan intrakranial dengan mengurangi jumlah #airan (bila perlu diberikan diuretik-, koreksi asidosis dan elektrolit. Perawatan jalan nafas dengan pemberian oksigen !ang adekuat. ntuk mengurangi produksi amoniak dapat diberikan neomisin dan laktulosa. Pada DBD enselopati mudah terjadi infeksi bakteri sekunder, maka untuk men#egah dapat diberikan antibiotik profilaksis (kombinasi ampisilin * mg:kgBB:hari K kloramfenikol &+ mg:kgBB:hari-. Apabila obat>obat tersebut sudah menunjukkan tanda resistan, maka obat ini dapat diganti dengan obat> obat !ang masih sensitif dengan kuman>kuman infeksi sekunder, seperti #efotaHime, #efritriaHsone, amfisilinK#la1ulanat, amoHillineK#la1ulanat, dan kadang>kadang dapat dikombinasikan dengan aminogl!#oside. sahakan tidak memberikan obat>obat !ang tidak diperlukan (misaln!a9 antasid, anti muntahuntuk mengurangi beban detoksifikasi obat dalam hati. Transfusi darah segar atau komponen dapat diberikan atas indikasi !ang tepat. Bila perlu dilakukan
9
transfusi tukar. Pada masa pen!embuhan dapat diberikan asam amino rantai pendek. Penanganan ensepalopati dengue terutama untuk men#egah peningkatan tekanan intrakranial (TI;-= beberapa hal !ang perlu diperhatikan9 *. Cairan tidak diberikan dalam dosis penuh, #ukup %:/>/:+ dosis untuk men#egah
terjadin!a atau memberatn!a edema otak
pemulihan dari s!ok. ). enggunakan #airan kristaloid "inger Asetat
untuk
selama fase
menghindari
metabolisme laktat oleh hepar, jika ada gangguan hepar. %. ;ortikosteroid diberikan untuk mengurangi edema otak tetapi merupakan kontraindikasi pada D33 dengan perdarahan masif. Deksametason dapat diberikan ,*+ mg :kgBB I$ setiap >' jam. /. Jika terdapat peningkatan hematokrit dan kebo#oran plasma berat dapat diberi #airan koloid. +. Pemberian diuretik jika terdapat gejala o1erload. . Posisi pasien dengan kepala % derajat. &. Intubasi dini untuk menghindari hiperkarbia dan melindungi saluran napas. '. enurunkan produksi amonia melalui tindakan berikut9 a. Berikan laktulosa +>* ml setiap enam jam untuk induksi diare osmotik b. Antibiotik lokal untuk flora usus tidak perlu jika telah diberi antibiotik sistemik. 2. empertahankan gula darah pada kadar '>* mg:d8. Infus glukosa direkomendasikan /> mg:kg:jam. *. ;oreksi ketidakseimbangan asam basa dan elektrolit (hipo:hipernatremia, hipo:hiperkalemia, hipokalsemia, dan asidosis-. **. $itamin ;* intra1ena % mg untuk * tahun, + mg + tahun, dan * mg untuk + tahun. *). Dapat diberikan fenobarbital, fenitoin, dan dia
10
*%. Transfusi darah !ang dianjurkan adalah dengan pa#ked red #ells (P"C-. Transfusi trombosit, fresh froblo#kers atau proton pump inhibitor dapat diberikan untuk men#egah perdarahan gastrointestinal. *. indari pemberian obat !ang dimetabolisme di hati. *&. Pertimbangkan plasmaferesis dan hemodialisis jika mengalami perburukan *..
P"76573I3 ;asus demam berdarah dengue disertai komorbid berupa gangguan sistem saraf pusat memiliki prognosis !ang buruk.
11
DAFTAR PUSTAKA
8ardo, 3oro!. Penatalaksanaan Demam Berdarah Dengue dengan Pen!ulit. CD;> )'. )*%,/(2-9+> artina BEE, ;oraka P, 7sterhaus A. Dengue 1irus pathogenesis9 An integrated 1iew. Clini#al i#robiolog! "e1iews. )2=))9+/>'*. 3oegijanto 3, 3usilowati , ul!anto ;C, endrianto E, Lamanaka Atushi. The unusual manifestation and the update management of dengue 1iral infe#tion. Indonesian Journal of Tropi#al and Infe#tious Diseas e. )*)=%9%2>+). 3olomon T, inh Dung 5, $augh DM, ;neeun ", Thi Thu 8e. 5eurologi#al manifestation of dengue infe#tion. The 8an#et. )=%++9*+%>2. M7. Comprehensi1e 6uidelines for Pre1ention and Control of Denge and Dengue aemorrhagi# 4e1er. 3EA"7 Te#hni#al Publi#ation 3eries 5o. . )**.
12
