Ensefalopati Hepatik BAB 1 PENDAHULUAN Hati merupakan salah satu organ yang sangat penting peranannya dalam mengatur metabolisme tubuh, yaitu dalam proses anabolisme atau sintesis bahan-bahan yang penting untuk kehidupan manusia seperti sintesis protein dan pembentukan glukosa ; sedangkan dalam proses katabolisme dengan melakukan detoksikasi bahan-bahan seperti amonia, berbagai jenis hormon dan obat-obatan. Di samping itu hati hati juga berperan sebagai gudang tempat penyimpanan bahan-bahan seperti glikogen dan beberapa vitamin dan memelihara aliran normal darah splanknikus. Oleh karena itu terjadi kerusakan sel-sel parenkhim hati akut maupun kronik yang berat, fungsi-fungsi tersebut akan mengalami gangguan atau kekacauan, sehingga dapat timbul kelainan seperti ensefalopati hepatikum. Ensefalopati Hepatik adalah suatu sindrom neuropsikiatri, mempunyai spektrum klinik yang luas, dapat timbul akibat penyakit hati yang berat, baik akut maupun yang menahun ditandai adanya gangguan tingkah laku, gejala neurologik, astriksis, berbagai derajat gangguan kesadaran sampai koma, dan kelainan elektro ensefalografi. Enselafalopati Hepatik (EH) merupakan sindrom neuropsikiatrik yang terjadi pada penyakit hati. Definisi tersebut menyiratkn bahwa spektrum klinis (EH) sangat luas, karena di dalamnya juga termauk pasien hepatitis fulminan serta pasien sirosis dalam stadium Ensefalopati Hepatik Subklinis (EHS) Pasien sirosis hati yang telah dapat diatasi keadaan EH akutnya, berada dalam keadaan EH kronik, yang setiap saat dapat kembali mengalami episode akut apabila terdapat faktor seperti infeksi, pendarahan gastrointestinal dan asupan protein diet berlebihan. Karena terjadinya episode EH akut biasanya didahului oleh keadaan dekompensasi (fungsi) hati, pengobatan ini juga dapat bermakna mempertahankan “keadaan kompensasi kompensasi selama mungkin”. Dengan tercapainya kompensasi, berarti secara subjektif pasien memperoleh kualitas hidup yang lebih baik (sympton-free). Hal – hal tersebut perlu dicermati agar pengelolaan penderita-penderita EH lebih terarah dengan hasil optimal.
BAB 2 PEMBAHASAN 2.1 Definisi Ensefalopati Hepatik Ensefalopati hepatik merupakan suatu sindrom neuropsikiatrik yang umumnya terjadi karena kadar protein yang tinggi di saluran pencernaan atau karena stress metabolik akut (perdarahan saluran pencernaan, infeksi, dan gangguan elektrolit pada pasien dengan portal-systemic shunting. Gejala-gejala yang muncul umumnya gejala neuropsikiatrik (confusion, flapping tremor, koma). Ensefalopati hepatik adalah suatu kompleks suatu gangguan susunan saraf pusat yang dijumpai yang mengidap gagal hati. Kelainan ini ditandai oleh gangguan memori dan perubahan kepribadian (Corwin., 2001). 2001). Ensefalopati hepatik (ensefalopati sistem portal, koma hepatikum) adalah suatu kelainan dimana fungsi otak mengalami kemunduran akibat zat-zat racun di dalam darah, yang dalam keadaan normal dibuang oleh hati (Stein 2001). 2.2 Etiologi Ensefalopati Hepatik Ensefalopati hepatik dapat muncul pada hepatitis fulminan yang disebabkan oleh obat-
obatan, atau racun, namun umumnya muncul pada sirosis atau penyakit kronik lainnya saat terjadi kolateral portal-sistemik yang besar sebagai komplikasi dari hipertensi portal. Bahan bahan yang diserap kedalam aliran darah dari usus, akan melewati hati, dimana racunracunnya dibuang pada ensefalopati hepatic yang terjadi adalah: a. Racun-racun ini tidak dibuang karena funsi hati terganggu. b. Telah terbentuk hubungan antara system portal dan sirkulasi umum(sebagai akibat dari penyakit hati),sehingga racun tadak melewati hati. c. Pembedahan by pass untuk memperbaiki hipertensi portal(shunt system portal)juga akan menyebabkan beberapa racun tidak melewati hati.apapun penyebabnya ,akibatnya adalah sampainya racun di otak dan mempengaruhi fungsi otak. Bahan apa yang bersifat racun terhadap otak,secara pasti belum diketahui.tetapi tingginya kadar hasil pemecahan protein dalam darah,misalnya ammonia,tampaknya memegang peranan yang penting.
Pada pasien dengan penyakit hati kronis, episode akut ensefalopati umumnya dicetuskan oleh beberapa faktor, antara lain : Jenis Penyebab Excessive nitrogen load Intake protein dalam jumlah tinggi, pendarahan gastrointestinal seperti pada kondisi varises esophagus (dimana darah dalam keadaan tinggi protein, yang direabsorbsi oleh usus), gagal ginjal (ketidakmampuan untuk mengekskresikan nitrogen yang mengandung produk sisa seperti urea), konstipasi Gangguan elektrolit atau metabolik Hyponatraemia, hypokalaemia, yang biasanya terjadi pada pasien yang menggunakan diuretic, sering digunakan untuk mengobati asites , alkalosis, hypoxia (insufficient oxygen levels), dehydration Obatobatan Sedatives seperti benzodiazepines (sering digunakan untuk menekan enxietas dan alcohol withdrawal), narkotik (sebagai pain kellers), (sering digunakan untuk menekan penarikan alkohol atau gangguan kecemasan), isoniazid (sering digunakan untuk penyakit infeksi paru) Infeksi Pneumonia, infeksi saluran kemih , peritonitis bakteri spontan , infeksi lain Lain-lain pembedahan, perburukan dari penyakit hati, menyebabkan kerusakan hati kerusakan hati (misalnya hepatitis alkoholik , hepatitis A ) idiopathik Pada 20-30% kasus, tidak ada penyebab yang jelas Enselopati hepatik akut Pada tipe akut terjadi prekoma/koma hepatikum dalam waktu singkat (kurang dari 8 minggu); sedangkan pada tipe subakut terjadi prekoma/koma hepatikum dalam waktu 8 minggu dari gejala awal. Etiologi umumnya adalah hepatitis akut (fulminan), hepatitis alkoholik, reaksi/keracunan obat, bahan kimia. Dapat juga karena penyakit lain, seperti ; kelainan pembuluh darah, seperti iskemia hati, veno occlusive disease, heat stroke, infiltrasi maligna, syok berat atau tanpa sepsis Penyebab enselopati hepatik kronik :
Tipe kronik sering terjadi pada sirosis hati dengan kolateral porto-sistemik yang ekstensif. Di sini didapatkan gejala-gejala gangguan mental, emosional atau kelainan neurologik dalam periode berbulan-bulan atau bertahun-tahun. Faktor etiologinya : a. Penyakit hati menahun dengan kolateral portal-sistemik yang ekstensif, diit protein yang berlebihan, aktivitas bakteri usus yang berlebihan. b. Sirosis hati dengan atau tanpa komplikasi c. Hepatoma (karsinoma hepatoseluler) Koma hepatikum tipe kronik dapat timbul pada sirosis hepatis tahap terminal atau akibat faktor pencetus seperti ; diuresis yang berlebihan, perdarahan, parasentesis cairan asites, diare dan muntah berlebihan, pembedahan, terlalu banyak minum alkohol, pemberian sendatif, infeksi dan konstipasi. 2.3 Klasifikasi Ensefalopati hepatik Klasifikasi Ensefalopati Hepatikum yang banyak dianut adalah : 2.3.1. Menurut cara terjadinya a. EH tipe akut : Timbul tiba-tiba dengan perjalanan penyakit yang pendek, sangat cepat memburuk jatuh dalam koma, sering kurang dari 24 jam. Tipe ini antara lain hepatitis virus fulminan, hepatitis karena obat dan racun, sindroma reye atau dapat pula pada sirosis hati. b. EH tipe kronik : Terjadi dalam periode yang lama, berbulan-bulan sampai dengan bertahun-tahun. Suatu contoh klasik adalah EH yang terjadi pada sirosis hepar dengan kolateral sistem porta yang ekstensif, dengan tanda-tanda gangguan mental, emosional atau kelainan nueurologik yang berangsur-angsur makin berat. 2.3.2. Menurut faktor etiologinya a. EH primer / Endogen Terjadi tanpa adanya faktor pencetus, merupakan tahap akhir dari kerusakan sel-sel hati yang difus nekrosis sel hati yang meluas. Pada hepatitis fulminan terjadi kerusakan sel hati yang difus dan cepat, sehingga kesadaran terganggu, gelisah, timbul disorientasi, berteriak-teriak, kemudian dengan cepat jatuh dalam keadaan koma, sedangkan pada siridis hepar disebabkan fibrosi sel hati yang meluas dan biasanya sudah ada sistem kolateral, ascites. Disini gangguan disebabkan adanya zat racun yang tidak dapat dimetabolisir oleh hati. Melalui sistem portal / kolateral mempengaruhi susunan saraf pusat. b. EH Sekunder / Eksogen Terjadi karena adanya faktor-faktor pencetus pada pederita yang telah mempunyai: 1. kelainan hati. Faktor-faktor antara lain adalah: Gangguan keseimbangan cairan, elektrolit dan PH darah : (Dehidrasi / hipovolemia, Parasintesis abdomen, Diuresis berlebihan), 2. Pendarahan gastrointestinal, 3. Operasi besar, 4. Infeksi berat, 5. Intake protein berlebihan, 6. Konstipasi lama yang berlarut-larut, 7. Obat – obat narkotik/ hipnotik, 8. Pintas porta sistemik, baik secara alamiah maupun pembedahan, 9. Azotemia EH dapat diklasifikasikan berdasarkan gangguan dari hepar, yaitu : tipe A : berhubungan dengan gangguan hepar akut tipe B : berhubungan dgn bypass portosistemik tanpa penyakit hepatoselular intrinsik tipe C : berhubungan dengan sirosis dan hipertensi portal atau shunt portosistemik. Pada kasus dengan penyakit hati kronik, tipe ini dapat muncul secara episodik atau bahkan menetap
2.4 Epidemiologi Ensefalopati hepatik Ensefalopati hepatic adalah sindrom yang ditemukan pada pasien dengan sirosis hati. Data kepustakaan tentang ensifalopati hepatikum di Indonesia ternyata masih sedikit. Diluar negri kejadian ensifalopati hepatic subklinik berkisar antara 30 – 84%. Tanda-tanda samar ensefalopati hepatik ditemukan pada 70% pasien sirosis hati. Pada penelitian Mmorgan dan Strangen diketahui 18% dari 71 penderita sirosis hati memberikan tes psikometri normal, 48% memperlihatkan gambaran ensefalopati hepatic subklinik sedangkan 34% jelas tampak jelas dengan gejala dan tanda ensefalopati hepatic. Di bagian penyakit dalam FKUI selama setahun ditemukan penderita sirosis hati 109 pasien, diantaranya dengan 55 pasien ensefalo hepatic. Ensefalo hepatic yang spontan didapatkan 13 pasien atau 37%, sedangkan pada 22 pasien diduga factor pencetus dari perdarahan saluran cerna13 pasien atau 37% , infeksi akut 6 pasien atau 17% , dan hipokolemi 3 pasien atau 9%. Ensefalopati hepatic stadium II ditemukan 9 pasien, stadium III 19 pasien dan stadium IV 7 pasien. Beberapa penelitian yang menunjukan bahwa sirosis hati yang terlihat normal, ternyata 34-80% didapatkan ensefalopati hepatic ringan atau laten / subklinik. Hal ini dapat dideteksi dengan uji psikometrik, uji entelegensi, kemampuan konsentrasi dan EEG. 2.5 Patofisiologi Ensefalopati hepatika Ensefalopati hepatika sebagian besar timbul akibat penimbunan toksin di dalam darah, yang terjadi apabila hati gagal mengubah atau mendetoksifikasi toksin – toksin tersebut secara adekuat. Hati yang sakit tidak hanya gagal mendetoksifikasi darah karena gangguan fungsi hepatosit tetapi juga hanya mendapatkan sedikit darah untuk mendetoksifikasi dari jumlah biasanya karena sebagian besar aliran darah porta di alirkan oleh tingginya resistensi dan hipertensi porta . Tekanan osmotik meningkat karena penumpukan toksin dan produk sisa metabolik, sehingga terjadi pembengkakan otak dan edema serebral . Salah satu toksin yang menumpuk dan yang diduga merupakan penyebab dari banyak gejala ensefalopati hepatika adalah amonia. Amonia adalah produk sampingan metabolisme protein dan kerja bakteri usus. Salah satu fungsi penting hati adalah mengubah amonia menjadi urea. Tidak seperti amonia, urea mudah diekskresikan oleh ginjal. Apabila amonia tidak di ubah menjadi urea, maka kadarnya di dalam darah meningkat dan amonia tersebut akan mencapai otak. Pada penyakit hati stadium lanjut, zat – zat lain misalnya hormon, obat, berperan menyebabkan ensefalopati hepatika. Ensefalopati hepatik biasanya dipercepat oleh keadaan seperti : perdarahan saluran cerna, asupan protein berlebihan, obat diuretik, parasentesis, hipokalemia, infeksi akut, pembedahan , azotemia, dan pemberian morfin, sedati, tau obat mengandung 〖 NH〗 _3. Azotemia adalah retensi zat nitrogenosa ( misal urea ) dalam darah yang normal nya difiltrasi oleh ginjal. Efek berbahaya dari zat – zat ini dapat ditelusuri pada mekanisme yang mengakibatkan pembentukan amonia dalam jumlah besar dalam usus . Enselofati yang menyertai kekurangan kalium atau parasentesis dapat dihubungkan dengan pembentukan 〖 NH〗 _3 yang berlebihan oleh ginjal dan perubahan keseimbangan asam / basa. Sirkulasi ammonia normal dan abnormal (NHᴣ).Normal, Ammonia protein yang termakan di ubah menjadi NHᴣ dan amine oleh bakteri di usus, di absorpsi ke dalam sistem vena porta, dan mengalami detoksifikasi melalui konversi menjadi urea oleh hepatosit. Urea sebagian besar diekskresi oleh ginjal (75%), tetapi 25% di ekskresi di usus. Ginjal juga memproduksi NHᴣ dalam jumlah yang bervariasi, sebagian besar oleh deaminasi glutamine. Normalnya hanya sedikit NHᴣ yang memasuki sirkulasi sistemik. Tidak normal, dua mekanisme utama penyebab hiperamonia pada sirosis hati: (1) kegagalan hati untuk membentuk urea akibat kerusakan hepatoselular, dan (2) pirau portosistemik (pemintasan hati) melalui aliran kolateral portosistemik ketika terjadi hipertensi porta. Operasi pirau portakaval seperti yang terlihat dalam diagram dapat memiliki efek yang sama. NHᴣ
berlebihan dalam Beberapa hipotesis yang telah dikemukakan pada pathogenesis ensefalopati hepatic adalah : 1. Hipotesis amoniak Amonia berasal dari mukosa usus sebagai hasil degradasi protein dalam lumen usus dan dari bakteri yang mengandung urease. Dalam hati amonia diubah menjadi urea pada sel hati periportal dan menjadi glutamine pada sel hati perivenus,sehingga jumlah amonia yang masuk ke sirkulasi dapat dikontrol dengan baik. Glutamin juga diproduksi oleh otot (50%), hati, ginjal, dan otak (7%). Pada penyakit hati kronis akan terjadi gangguan metabolisme amonia sebesar 5 – 10 kali lipat. 2. Hipotesis toksisitas sinergik Neurotoksin lain yang mempunyai efek sinergis dengan amonia seperti merkaptan,asam lemak rantai pendek (oktanoid),fenol,dan lain – lain. 3. Hipotesis neurotransmitter palsu Pada keadaan normal pada otak terdapat neurotransmitter dopamine dan nor-adrenalin, sedangkan pada keadaan gangguan fungsi hati,neurotransmitter palsu seperti oktapamin dan feniletanolamin, yang lebih lemahdibanding dopamine / nor-adrenalin. 4. Hipotesis GABA dan benzodiazepine Ketidakseimbangan antara asam amino neurotransmitter yang merangsang dan menghambat fungsi otak merupakan factor yang berperan pada terjadinya ensefatopati hepatic. Terjadinya penurunan trasmiter yang memiliki efek merangsang seperti glutamate,aspartat dan dopamine sebagai akibat meningkatnya amonia dan gama (GABA) yang menghambat transmisi impuls.Efek GABA yang meningkat bukan karena influks yang meningkat ke dalam otak tetapi akibat perubahan reseptor GABA dalam otak akibat suatu substansi yang mirip benzodiazepine. Beberapa bahan toksik yang diduga berperan : 1. Ammonia Ammonia merupakan bahan yang paling banyak diselidiki. Zat ini berasal dari penguraian nitrogen oleh bakteri dalam usus, di samping itu dihasilkan oleh ginjal, jaringan otot perifer, otak dan lambung. Secara teori ammonia mengganggu faal otak melalui. Pengaruh langsung terhadap membran neuron Mempengaruhi metabolisme otak melalui siklus peningkatan sintesis glutamin dan ketoglutarat, kedua bahan ini mempengaruhi siklus kreb sehingga menyebabkan hilangnya molekul ATP yang diperlukan untuk oksidasi sel. Peneliti lain mendapatkan bahwa kadar ammonia yang tinggi tidak seiring dengan beratnya kelainan rekaman EEG. Dilaporkan bahwa peran ammonia pada EH tidak berdiri sendiri. Tetapi bersama-sama zat lain seperti merkaptan dan asam lemak rantai pendek. Diduga kenaikan kadar ammonia pada EH hanya merupakan indikator non spesifik dari metabolisme otak yang terganggu. 2. Asam amino neurotoksik (triptofan, metionin, dan merkaptan) Triptopan dan metabolitnya serotonin bersifat toksis terhadap SSP. Metionin dalam usus mengalami metaolisme oleh bakteri menjadi merkaptan yang toksis terhadap SSP. Di samping itu merkaptan dan asam lemak bebas akan bekerja sinergistik mengganggu detoksifikasi ammonia di otak, dan bersama-sama ammonia menyebabkan timbulnya koma. 3. Gangguan keseimbangan asam amino Asam Amino Aromatik ( AAA) meningkat pada EH karena kegagalan deaminasi di hati dan penurunan Asan Amino Rantai Cabang (AARC) akibat katabolisme protein di otot dan ginjal yang terjadi hiperinsulinemia pada penyakit hati kronik.AAA ini bersaing dengan AARC untuk melewati sawar otak, yang permeabilitasnya berubah pada EH. Termasuk AAA adalah metionin, fenilalanin, tirosin, sedangkan yang termasuk AARC adalah valin, leusin, dan isoleusin.
4. Asam lemak rantai pendek Pada EH terdapat kenaikan kadar asam lemak rantai pendek seperti asam butirat, valerat, oktanoat, dan kaproat, diduga sebagai salah satu toksin serebral penyebab EH. Bahan-bahan ini bekerja dengan cara menekan sistem retikuler otak, menghemat detoksifikasi ammonia. 5. Neurotramsmitter palsu Neurotrasmitter palsu yang telah diketahui adalah Gamma Aminobutyric Acid (GABA), oktapamin, histamin, feniletanolamin, dan serotonin. Neurotransmitter palsu merupakan inhibitor kompepetif dari true neurotrasmitter (dopamine dan norephinephrine) pada sinaps di ujung saraf, yang kadarnya menurun pada penderita PSE maupun FHF. Penelitian menunjukkan bahwa GABA bekerja secara sinergis dengan benzodiasepine membentuk suatu kompleks, menempati reseptor ionophore chloride di otak, yang disebut reseptor GABA/BZ. Pengikatan reseptor tersebut akan menimbulkan hiperpolarisasi sel otak, di samping itu juga menekan fungsi korteks dan subkorteks, rangkaian peristiwa tersebut menyebabkan kesadaran dan koordinasi motorik terganggu. Hipotesis ini membuka jalan untuk penelitian lebih lanjut untuk keperluan (Gitlin., 1996). 6. Glukagon Peningkatan AAA pada EH/ koma hepatik mempunyai hubungan erat dengan tingginya kadar glukagon. Peninggian glukagon turut berperan atas peningkatan beban nitrogen. Karena hormon ini melepas Asam Amino Aromatis dari protein hati untuk mendorong terjadinya glukoneogenesis. Kadar glukagon meningkat akibat hipersekresi atau hipometabolisme pada penyakit hati terutama bila terdapat sirkulasi kolateral. 7. Perubahan sawar darah otak Pembuluh darah otak dalam keadaan normal tidak permiabel terhadap berbagai macam substansi. Terdapat hubungan kuat antara endotel kapiler otak, ini merupakan sawar yang mengatur pengeluaran bermacam-macam substansi dan menahan beberapa zat essensial seperti neurotrasmitter asli. Pada koma hepatikum khususnya FHF ditemukan kerusakan kapiler, rusaknya hubungan endotel, terjadi edema serebri sehingga bahan yang biasanya dikeluarkan dari otak akan masuk dengan mudah seperi fenilalanin dalam jumlah besar, sehingga kadar asam amino lainnnya meningkat di dalam otak. Pathofisiologi dari gejala yang timbul : 1. BAB Hitam Melena berarti tinja berwarna hitam mirip ter (lunak serta lengket). Adanya melena menunjukkan adanya perdarahan pada saluran pencernaan bagian atas (mulai mulut sampai usus halus). Kadang-kadang keluhan disertai muntah darah/hitam seperti kopi (hematemesis). Bila darah terpapar asam lambung, maka akan berubah warna menjadi coklat kehitaman. Bila perdarahnnya hebat, maka pasien akan mengeluh BAB darah merah dalam jumlah banyak (hematokezia). Salah satu penyebab penting dari perdarahan saluran cerna bagian atas adalah kerusakan mukosa hingga luka lambung oleh penggunaan obat-obat anti radang/nyeri dan alcohol. 2. Foetor Hepaticus Bau mulut hepaticus atau hepaticus foetor (lihat perbedaan ejaan), juga dikenal sebagai napas orang mati, adalah suatu kondisi yang terlihat pada hipertensi portal dimana shunting portosystemic memungkinkan mercaptans untuk lulus langsung ke paru-paru. Ini adalah tanda akhir gagal hati. Kemungkinan penyebab lainnya adalah adanya amonia dan keton dalam napas. Nafas memiliki bau manis feses untuk itu. 3. Flapping Tremor Asteriksis (juga disebut tremor mengepak, atau flap hati) adalah tremor dari pergelangan tangan ketika pergelangan tangan diperpanjang, kadang-kadang dikatakan menyerupai burung mengepakkan sayapnya. Gangguan motorik ditandai dengan gerakan yang menghentak (seperti tangan terulur) dan berhubungan dengan berbagai encephalopathies
karena terutama untuk metabolisme rusak. [1] Istilah berasal dari bahasa Yunani yang, "tidak" dan stērixis, "posisi tetap". 4. Spider Nevi Dilatasi, pada gilirannya, disebabkan oleh peningkatan tingkat estrogen dalam darah. Banyak ibu hamil, atau wanita yang menggunakan kontrasepsi hormonal, memiliki angioma labalaba, karena kadar estrogen yang tinggi dalam darah mereka. Orang yang memiliki penyakit hati yang signifikan juga menunjukkan angioma laba-laba banyak, karena hati mereka tidak dapat detoksifikasi estrogen dari darah, menghasilkan kadar estrogen yang tinggi. [3] Sekitar 33% pasien dengan sirosis memiliki angioma laba-laba. [4] Dengan demikian, microhemorrhages dapat diamati sebagai laba-laba angioma. 5. Hepar Teraba Kebanyakan abses hati piogenik adalah infeksi sekunder di dalamabdomen. Infeksi yang terjadi di hati dapat berasal dari: 1. Sistem biliaris langsung dari kandung empedu atau melalui saluran-saluran empedu. 2. Visera abdomen melalui vena porta yaitu secara langsung atau pleloflebitis atau embolisasi. Biasanya berasal dari appendisitis,divertikulitis atau penyakit Crohn. Kollitis ulseratif jarang denganabses hati. 3. Arteri hati pada bakteriemia/septikemia akibat infeksi di tempat lain. 4. Penyebaran langsung dari infeksi organ sekitar hati seperti gaster,duodenum, ginjal, rongga subdiafragma atau pankreas. 5. Trauma tusuk atau tumpul. 6.Kriptogenik.Di negara barat, penyakit sistem biliaris merupakan penyebab abseshati yang paling sering. Ini dikarenakan semakin tinggi umur harapan hidupdan semakin banyak orang lanjut usia ini yang dikenai penyakit kandungempedu. 2.6. Manifestasi Klinis Ensefalopati Hepatik Koma hepatic merupakan suatu sindron neuropsikiatri yang dapat dijumpai pada pasien gagal fungsi hati baik yang akut maupun yang kronik.pada umumnya gambaran klinis berupa kelainan mental,kelainan neurologis,terdapatnya kelainan parenkim hati serta kelainan laboratorium. Sesuai dengan perjalanan penyakit hati,maka koma hepatic dibedakan atas: 1). Koma hepatic akut(fulminant) hepatic failure (ditemukan pada pasien hepatitis virus,hepatitis toksik obat(halotan),asetaminofen(perlemakan hati pada kehamilan,kerusakan parenkim hati yang pulminan tanpa factor pencetus presipitasi.Perjalanan penyakit eksflosif,ditandai dengan delirium,kejang disertai dengan edema otak.Dengan perawatan intensif angka kematian masih tinggi sekitar 80%.Kematian terutama disebabkan edema serebral. 2). Pada penyakit hati kronik dengan koma portosistemik,perjalanan progresif sehingga gejala neuropsikiatri terjadi pelan-pelan dan dicetuskan oleh beberapa factor pencetus,Beberapa factor pencetus seperti azotemia,sedative,analgetik,perdarahan gastrointestinal,alkalosis metabolic,kelebihan protein,infeksi,obstipasi,gangguan keseimbangan cairan ,dan pemakaian diuretic akan dapat mencetuskan koma hepatic. Pada permulaan perjalanan koma hepatikum gambaran gangguan mental mungkin berupa perubahan dalam mengambil keputusan dan gangguan konsentrasi.Keadaan ini dapat dinilai dengan uji psikomotor atau pada pasien dengan intelektual cukup dapat dites dengan membuat gambar-gambar atau dengan uji hubung angka,dengan menghubungkan angkaangka dari 1 sampai 25,kemudian diukur lama penyelesaian oleh pasien dalam satuan detik. Gambaran klinis adalah sebagai berikut: Gejala-gejala psikiatrik yang hilang timbul ,hipersomnia,gerakan-gerakan involuntary seperti
tremor pada pergelangan tangan yang dinamakan asteriksis(flapping tremor,)rigiditas,muscular twitching “kejang,stupor dan koma. Gejala dan klinis ensefalopati hepatic dapat timbul sangat cepat dan berkembang menjadi koma,bila terjadi gagal hati pada penderita hepatitis fulminin.Pada penderita sirosis ,perkembangannya berlangsug lebih lambat dan bila ditemukan pada stadium dini masih bersifat reversibel.Perkembangan ensefalopati hepatic menjadi koma biasanya dibagi dalam empat stadium. Tanda-tanda pada stadium I tidak begitu jelas dan mungkin sukar diketahui .Tanda yang berbahaya adalah sedikit perubahan kepribadian dan tingkah laku ,termasuk penampilan tidak terawatt baik,pandangan mata kosong,bicara tidak jelas,tertawa sembarangan,pelupa,dan tidak mampu memusatkan pikiran.Penderita mungkin cukup rasional ,hanya terkadang tidak kooperatif atau sedikit kurang ajar.Pemantauan yang seksama menunjukkan bahwa mereka lebih letargi atau tidur lebih lama dari biasa,atau irama tidurnya terbalik. Tanda-tanda pada stadium II lebih menonjol dari pada stadium I dan mudah diketahui Terjadi perubahan perilaku yang tidak semestinya,dan pengendalian sfingter tidak dapat terus dipertahankan .Kedutan otot generalisata dan asteriksis merupakan temuan khas.Asteriksis(atau flapping tremor) dapat dicetuskan bila penderita disuruh mengangkat kedua lengannya dengan lengan atas difiksasi ,pergelangan tangan hiperekstensi dan jari –jari terpisah .Perasat ini menyebabkan gerekan fleksi dan ekstensi involuntary cepat dari pergelangan tangan dan sendi metakarpofalang .Asteriksis merupakan suatu manifestasi perifer gangguan metabolisme otak.Keadaan semacamini dapat juga timbul pada sindrom uremia .Pada tahap ini,letargi serta perubahan sifat dan kepribadian menjadi lebih jelas terlihat. Apraksia konstitusional adalah gambaran lain yang mencolok enselopati hepatic.Penderita tidak dapat menulis atau menggambar dengan baik seperti menggambar dengan menggambar bintang atau rumah.Sederetan tulisan tangan atau gambar merupakan cara berguna untuk menentukan perkembangan enselopati. Pada stadium III, pada penderita dapat mengalami kebingunan yang nyata dengan perubahan perilaku .Bila pada saat ini penderita hanya diberi sedative dan bukan pengobatan untuk mengatasi proses toksisknya,maka enselopati mungkin akan berkembang menjadi koma,dan prognosisnya fatal .Selama stadium ini penderita dapat tidur sepanjang waktu.Elektro enselopalogram mulai berubah pada stadium II dan menjadi abnormal pada stadium III dan stadium IV. Pada stadium IV ,penderita masuk dalam keadaan koma yang tidak dapat dibangunkan,sehingga timbul reflex hiperaktif dan tanda babinsky. Pada saat ini bau apek yang manis (fetor hepatikum) dapat tercium pada nafas penderita,atau bahkan waktu masuk kedalam kamarnya.Fetor hepatikum ,merupakan tanda prognosisnya buruk,dan intensitas baunya sangat berhubungan dengan derajat somnolensia dan kekacauan .Hasil pemeriksaan laboratorium tambahan adalah kadar ammonia darah yang meningkat,dan hal ini dapat membantu mendeteksi enselopati. 2.7 DIAGNOSIS ENSEFALOPATI HEPATIK Diagnosis ditegakkan atas dasar anamnesis riwayat penyakit pemeriksaan fisik dan laboratorium (Gitlin., 1996). 2.7.1 Anamnesis • Riwayat penyakit hati • Riwayat kemungkinan adanya faktor-faktor pencetus. • Adakah kelainan neuropsikiatri : perubahan tingkah laku, kepribadian, kecerdasan, kemampuan bicara dan sebagainya. 2.7.2 Keluhan pokok
a) Mungkin ada riwayat hepatitis kronis atau sirosis hepatis b) Anoreksi, mual c) Berat badan turun d) Kadang demam disertai menggigil e) Nyeri tumpul perut kanan atas (sering tidak nyeri), tidak terus menerus f) Rasa penuh pada perut kanan atas 2.7.3 Pemeriksaan fisik a) Tentukan tingkat kesadaran / tingkat ensefalopati. b) Stigmata penyakit hati (tanda-tanda kegagalan faal hati dan hipertensi portal). c) Adanya kelainan neuroogik : inkoordinasi tremor, refleks patologi, kekakuan. d) Kejang e) Gejala infeksi berat / septicemia. f) Tanda-tanda dehidrasi. g) Ada pendarahan gastrointestinal. 2.7.4 Tanda penting a) Ikterus b) Ada tanda-tanda sirosis hepatis c) Hepatomegali (pembesaran hati), konsistensi keras, permukaan tidak rata, sering tidak nyeri tekan d) Ada bising hepar, tanda khas 2.7.5 Pemeriksaan laboratorium a) Fosfotase alkali naik b) Gamma GT naik c) Serum alfa-feto protein lebih besar dari 15 µg/ml d) Hiperkolesterolemi e) Bilirubin total naik f) Hematologi : • Hemoglobin, hematokrit, hitung lekosit-eritrosit-trombosit, hitung jenis leukosit • Jika diperlukan : Faal pembekuan darah • Biokimia darah : • Uji faal hati : Transaminase, bilirubin, elektroforesis protein, kolesterol, fosfatase alkali • Uji faal ginjal : Urea nitrogen (BUN), kreatinin serum • Kadar amonia darah • Atas indikasi : HBsAg, Anti-HCV, AFP, elektrolit, analisis gas darah g) Urine dan tinja rutin. h) Pemeriksaan lain (tidak rutin ) : EEG, CT Scan dll. • EEG (Elektroensefaloram) dengan potensial picu visual (visual evoked potential) merupakan suatu metode yang baru untuk menilai perubahan dini yang halus dalam status kejiwaan pada sirosis. • CT Scan pada kepala biasanya dilakukan dalam stadium ensefalopatia yang parah untuk menilai udema otak dan menyingkirkan lesi structural (terutama hematoma subdura pada pecandu alkohol). • Pungsi lumbal, umumnya mengungkapkan hasil-hasil yang normal, kecuali peningkatan glutamin. Cairan serebrospinal dapat berwarna zantokromat akibat meningkatnya kadar bilirubin. Hitung sel darah putih cairan spinal yang meningkat menunjukan adanya infeksi. Edema otak dapat menyebabkan peningkatan tekanan. 2.7.6 Pemeriksaaan khusus a) USG : ada lesi fokal atau difus b) ST Scan abdomen
c) Biopsi hati d) Angiografi hepar 2.7.7 Pemeriksaan penunjang lainnya a) Pemeriksaan radiologis barium meal dapat melihat varises untuk konfirmasi adanya hipertensi porta. b) Ultrasonografi (USG) sudah secara rutin digunakan karena pemeriksaannya non invasif dan mudah digunakan, namun sensitivitasnya kurang. Pemeriksaan hati yang bisa dinilai dengan USG meliputi sudut hari, permukaan hati, ukuran, homogenitas, dan adanya massa. Pada sirosis lanjut, hati mengecil dan nodular, permukaan irregular, dan adanya peningkatan ekogenitas parenkim hati. Selain itu USG juga bisa untuk melihat asites, splenomegali, trombosis vena porta dan pelebaran vena porta, serta skrening adanya karsinoma hati pada pasien sirosis. c) Tomografi komputerisasi (Computerized Axial Tomography) informasinya sama dengan USG, tidak rutin digunakan karena biayanya relatif mahal. d) Magnetic resonance imaging-peranannya tidak jelas dalam mendiagnosis sirosis selain mahal biayanya e) Test Psikometri f) Pemeriksaan Amonia Darah • Normal, amonia dikeluarkan oleh hati dengan pembentukan urea • jika hati rusak → terjadi peningkatan konsentrasi amonia darah. Biopsi hati untuk mengkonfirmasikan diagnosis. Untuk biopsi, digunakan jarum yang kecil untuk memeriksa jaringan parut dan tanda-tanda lainnya dibawah mikroskop. g) EEG (Elektroencefalografi). Dengan pemeriksaan EEG terlihat peninggian amplitudo dan menurunnya jumlah siklus gelombang perdetik. Terjadi penurunan frekuensi dari gelombang normal Alfa (8-12Hz). Tes psikometriUHA dapat dipakai untuk menilai tingkat encepalopati hepatik terutama untuk pasien sirosis hepatik yang rawat jalan. h) CT Scan Kepala Biasanya dilakukan dalam stadium koma hepatik yang parah untuk menilai udema otak dan menyingkirkan lesi structural (terutama hematoma subdural pada alkoholis). i) Pungsi lumbal. Umumnya mengungkapkan hasil-hasil yang normal, kecuali peningkatan glutamin. Cairan serebrospinal dapat berwarna zantokromat akibat meningkatnya kadar bilirubin. Hitung sel darah putih cairan spinal yang meningkat menunjukan adanya infeksi. Edema otak dapat menyebabkan peningkatan tekanan 2.7.8
DIAGNOSIS BANDING
a) Koma intoksikasi obat & alkohol b) Trauma kepala, ex: kontusio cerebri , komosio cerebri, epidural hematom, subdural hematom c) Tumor Otak d) Koma akibat gangguan metabolisme, ex: Uremia, koma hipoglikemia, koma hiperglikemia e) Epilepsi
Ditemukan: a) Globulin kadarnya meningkat pada sirosis. Akibat sekunder dari pintasan, antigen bakteri
dari sistem porta ke jaringan limfoid, selanjutnya menginduksi produksi imunoglobulin. b) Waktu protrombin mencerminkan derajat/tingkatan disfungsi sintesis hati, sehingga pada sirosis memanjang. c) Natrium serum-menurun terutama pada sirosis dengan asites, dikaitkan dengan ketidakmampuan ekskresi air bebas. d) Kelainan hematologi-anemia penyebabnya bisa bermacam-macam, anemia monokrom, normositer, hipokrom mikrositer atau hipokrom makrositer. Anemia dengan trombositopenia, lekopenia, dan netropenia akibat splenomegali kongestif yang berkaitan dengan hipertensi porta sehingga terjadi hipersplenisme. 2.8 Penatalaksanaan Ensefalopati Hepatik Secara umum penatalaksanaan pasien dengan ensefalopati hepatik adalah memperbaiki osigenasi jaringan , pemberian vitamin terutama golongan vitamin B, memperbaiki keseimbangan elektrolit dan cairan, serta menjaga agar jangan terjadi dehidrasi. Upaya yang dilakukan pada penatalaksanaan ensefalopati hepatik adalah: Mengobati penyakit dasar hati Mengidentifikasi dan menghilangkan factor-faktor pencetus. ¬
¬
Faktor – faktor pencetus yaitu : a. peningkatan beban nitrogen yaitu terjadi pendarahan saluran cerna makanan yang mengandung protein dalam jumlah banyak. b. Ketidakseimbangan elektrolit yaitu alkalosis, hipokalemia, hipovolemia. c. Obat-obatan yaitu obat diuretik,tranquilizer, narkotika , sedatif dan anastetik. d. Serta infeksi pembedahan Tujuan pemberian asam amino rantai cabang pada koma hepatic (ensepalopati hepatic )antara lain adalah: 1. Untuk mendapatkan energi yang dibutuhkan tanpa memperberat fungsi hati; 2. Pemberian asam amino rantai cabang akan mengurangi asam amino aromatic dalam darah; 3. Asam amino rantai cabang akan memperbaiki sintesis katekolamin pada jaringan perifer; 4. pemberian asam amino rantai cabang (AARC) untuk Memperbaiki neurotransmitter misalnya dengan : aminoleban (IVFD) 5. Pemberian antagonis benzodiazepin,flumazenil merupakan antagonis benzodiazepin yang ada dipasaran. beberapa studi memperlihatkan manfaat obat ini pada sejumlah pasien dengan EH. Diberikan dengan dosis 1-2 mg secara intravena 6. Pemberian asam amino rantai cabang untuk memenuhi kebutuhan nutrisi 2.8.1 Pencegahan Ensefalopati Hepatik Beberapa tindakan dapat dilakukan untuk mencegah ensefalopati pada pasien yang memiliki pirau portakaval atau yang sembuh dari ensefalopati. Tindakan ini mencakup : diet dengan protein dalam jumlah sedang, Makanan yang diberikan berbentuk jus buah manis atau glukosa IV.Tindakan ini biasanya berhasil dilakukan bila diberikan pada awal perjalanan prakoma dan bila kerusakan hati tidak begitu berlanjut. tidak memberikan obat diuretik yang menurunkan kalium. Upaya suportif dengan memberikan kalori yang cukup serta mengatasi komplikasi yang mungkin ditemui seperti hipoglikemia, perdarahan saluran cerna,dan keseimbangan elektrolit. ¬
¬
¬
¬
2.9. PROGNOSIS
Angka kematian akibat gagal hati akut masih tinggi, beberapa penulis melaporkan sekitar 5080%; pada gagal hati sub akut sektar 20-40%, sedangkan pada gagal hati kronik dengan eksaserbasi akut (sirosis hati dengan komplikasi) 0-20% asalkan factor pencetus dikelola dengan baik, tetapi kalau keadaan penyakit sudah terminal angka kematian hampir 100%. Prognosis sangat tergantung dari : 1. umur penderita, makin muda prognosis makin baik 2. factor penyebab, halotan memberikan prognosis yang jelek, virus hepatitis A lebih baik dari hepatitis B, sebaliknya hepatitis B lebih baik dari NANB 3. keadaan epidemic, kalau terjadi epidemic sering prognosisnya lebih jelek; 4. derajat koma 5. jenis kelamin, wanita lebih jelek dari pria 6. kemampuan hati untuk melakukan regenerasi. Kematian umumnya disebabkan oleh perdarahan, kegagalan system sirkulasi dan pernapasan. Gagal ginjal, infeksi, hipoglikemi dan pancreatitis. Perbaikan atau kesembuhan sempurna dapat terjadi bila dilakukan pengelolaan yang cepat dan tepat. Prognosis penderita EH tergantung dari : a. Penyakit hati yang mendasarinya. b. Faktor-faktor pencetus. c. Usia, keadaan gizi. d. Derajat kerusakan parenkim hati. e. Jenis kelamin. f. Kemampuan regenerasi hati. 2.10. KOMPLIKASI ENSELOPATI HEPATIK 1. Edema otak : dapat mengakibatkan meningkatnya tekanan intra kranial, sehingga dapat menyebabkan kematian. Dijumpai pada 30-40% dari kasus-kasus yang fatal. 2. Gagal ginjal: akibat penurunan perfusi ke korteks ginjal. Terdapat pada sekitar 40% kasus. 3. Kelainan asam-basa: hampir selalu terjadi alkalosis respiratorik hiperventilasi, sedangkan alkalosis metabolik terjadi akibat hipokalemi. Asidosis metabolik dapat terjadi karena penumpukan asam laktat atau asam organik lainnya karena gagal ginjal. 4. Hipoksia: sering terjadi karena edema paru atau radang paru akibat peningkatan permeabilitas pembuluh darah kapiler di jaringan interstisiil atau alveoli. 5. Gangguan faal hemostasis dan perdaraahan terjadi pada 40-70% kasus. 6. Gangguan metabolisme (hipoglikemia) dan gangguan keseimbangan elektrolit (hipokalsemia). 7. Kerentanggan terhadap infeksi: sering terjadi sepsis terutama karena bakteri gram negatif, peritonitis, infeksi jalan napas atau paru. 8. Gangguan sirkulasi: pada tahap akhir dapat terjadi hipotensi, bradikardi maupun henti jantung. 9. Pankreatitis akut: jarang terjadi, sulit diketahui semasih hidup dan sering ditemukan post mortem.
KESIMPULAN Pak satrio mengalami kegagalan fungsi hati, sel-sel hati tidak dapat melakukan metabolisme sehingga terjadi hipertensi porta yg mengakibatkan dilatasi vaskular terutama pada kapiler-
kapiler pembuluh darah seperti pada lambung dan esofagus, pada saat pembuluh darah pecah pada daerah tersebut dan bertemu dgn HCl (asam lambung), maka akhir dari proses pencernaan (feses) akan berwarna hitam. Akibat dari tekanan pada hati maka, hati mengalami pembesaran sehingga pada saat dilakukan palpasi hati teraba. dan tekanan darah yang tinggi ada kaitannya dengan terjadinya hipertensi porta. Ketika seseorang memakan protein, protein tsb akan dipecah menjadi amonia (NH3) dan dialirkan kehati untuk dirubah menjadi urea yang akan diekskresikan ke ginjal dan sebahagian amonia tertinggal di duodenum untuk direabsorbsi, dan terlihat pada hipertensi portal dimana shunting portosystemic memungkinkan mercaptans untuk lulus langsung ke paru-paru. Ini adalah tanda akhir gagal hati. Kemungkinan penyebab lainnya adalah adanya amonia dan keton dalam napas sehingga timbul foetor hepatikum. Yang harus dilakukan yaitu Diet rendah protein (nabati) (20gram/hari) untuk stadium I-II. Segera setelah fase akut terlewati, intake protein mulai ditingkatkan dari beban protein kemudian ditambahkan 10 gram secara bertahap sampai kebutuhan maintanance (40-60 gram/ hari). Mengurangi populasi bakteri kolon (urea splitting organism), Laktulosa peroral untuk stadium I-II dengan dosis 15-30 ml per oral 2-4 x sehari, pemberian neomisisn 4x12gram/hari peroral, untuk stadium I-II Antagonis benzodiaepin reseptor (Flumazenil) memberi hasil memuaskan terutama untuk stadium I-II diberikan dengan dosis 1-2 mg secara intravena. Neomycin, metrronidazon, suatu anti biotic akan mengurangi jumlah bakteri usus yang dalam keadaan normal membantu mencernakan protein.
DAFTAR PUSTAKA Price a. Selvia, wilson lorraine m; ensefalopati hepatik; patofisiologi; konsep klinis proses proses penyakit; vol.i edisi 6 halaman 499; penerbit buku kedokteran-egc, jakarta; 2006 Ilmu penyakit dalam jilid 1 edisi v Sylvia A Price, Patofisiologi, Konsep Klinis Proses Penyakit – Penyakit Ed. 6 Vol. 1 Harisson , Prinsip – Prinsip Penyakit Dalam Ed. 13 Vol . 4 Zubir, Nasrul. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Ed. 5 Jilid. 2 Gawat Darurat di Bidang Penyakit Dalam, EGC, Cetakan 1 http://www.scribd.com/doc/35329396/4/Ensefalopati-Hepatik Buku ajar ilmu penyakit dalam, jilid i, edisi v, 2009, internal publishing Mega astera, w. Gawat darurat dibidang penyakit dalam. Price a.s, wilson m.l., 1995., patofisiologi ; konsep klinis proses-proses penyakit, ecg. Sood, gagan k. Porto-systemic encephalopathy. Baylor college medicine.2010. Http://emedicine.medscape.com/gastroenterolog y#liver Herrine, steven k. Portal-systemic encephalopathy. Merck & co.2009. Http://www.merck.com/mmpe/sec03/ch022/ch022g.html http://www.infokedokteran.com/info-obat/diagnosis-dan-penatalaksanaan-pada-penyakithepatoma.html#more-515 patofisiologi edisi 6 buku saku patofisiologi Buku gawat darurat di bidang penyakit dalam , prof.dr. Dr. I . Made balela sppd(kitom), dr. I . Ketut suastika, sppd(ke)
