Fases de La Intervencion Psicologica

CAPÍTULO 15

La intervención psicológica

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Cuando hablamos del papel profesional del terapeuta, nos referimos al proceso intencionado, profesional, para el cual se requiere capacitación, conocimientos, habilidades específicas y supervisión por parte de otros profesionales del equipo de la salud. En muchos ámbitos clínicos es una convención distinguir entre dos papeles distintivos del trabajo del psicólogo. El E l primero se basa en el desarrollo de una evaluación exhaustiva de una persona a través de la entrevista, la aplicación de diversas pruebas psicológicas y la investigación de cualquier otro factor personal o contextual relevante para el caso. El segundo es como terapeuta o psicoterapeuta, instancia más común de intervención en psicología. Para fines prácticos y para evitar connotaciones de índole teórico llamaremos simplemente intervención psicológica a cualquier forma de psicoterapia. En este capítulo haremos énfasis en la entrevista como medio terapéutico o de intervención, toda vez que la valoración y el diagnóstico han quedado establecidos. El capítulo se organiza en dos vertientes: la primera se centra en la intencionalidad de la interacción en etapas de inicio, desarrollo y cierre; la segunda

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PSICOLOGÍA CLÍNICA

en los procesos psicológicos a considerar en el establecimiento de una relación terapéutica. FASES DEL PROCESO TERAPÉUTICO

En la literatura específica es muy frecuente encontrar diversas descripciones del proceso de la intervención psicológica. Por lo general, la mayoría de los autores coinciden en identificar un proceso más o menos predecible en su evolución y desarrollo (Garfield y Bergin, 2000). En términos generales, se coincide en identificar una fase inicial o de contacto, una fase de desarrollo en la cual surge el rapport, luego una alianza terapéutica, finalmente una fase terminal de cierre. Sin embargo, éste no es un proceso estandarizado e inmutable, en muchas ocasiones el proceso de entrevista queda trunco por la deserción del paciente, necesidad de terapias opcionales o escasez de recursos, entre otras. Como en cualquier otra intervención basada en cánones científicos, la probabilidad de éxito y fracaso depende del caso y de las circunstancias. Orlinsky y Howard (1992) han definido la intervención terapéutica como todos los hechos incluidos en un procedimiento profesional delimitado, derivados de técnicas de psicoterapia, es decir, que comprenden tareas y procedimientos específicos dirigidos por el psicólogo en respuesta a problemas manifiestos de los pacientes. Con fines de dis-cusión, y aún conscientes de las muchas variaciones en el proceso de intervención, en este capítulo se describen algunos hitos del proceso. Fase inicial

Muchos clínicos veteranos afirman que el primer contacto con el paciente es fundamental. Existe el dicho de que la primera impresión es clave. Por lo anterior, el psicólogo clínico debe poner especial cuidado en los pacientes con quienes trabaja por primera vez y tener en mente algunas consideraciones importantes.

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En la primera consulta con el terapeuta cada detalle es de suma importancia: el espacio, la luz, los objetos, la decoración. La manera cómo recibe al paciente es muy importante. Es decir, una terapia es como un buen encuentro, aquel que nos da el sentimiento de estar ante alguien que comprende nuestro sufrimiento y sentimos la confianza de que nos ayudará a eliminarlo. En este sentido, no existe un esquema fijo para la primera entrevista. Algunos terapeutas pueden tomar nota; pero otros no. Algunos pueden realizar un cuestionario estándar breve, mientras que otros pueden sólo realizar algunas preguntas acordes con lo expresado por el paciente para precisar las cuestiones determinadas de una problemática. Pero, en general, se trata de que libremente y sin temor a ser enjuiciado se pueda hablar a partir de donde el paciente quiera. El entrevistado debe ser recibido de manera cortés; pero no efusivamente. Procure llamarlo por su nombre y preséntese de inmediato. Explique los motivos de su presencia y describa breve y concisamente su papel en el equipo multidisciplinario y los posibles beneficios de la intervención. Háblele del secreto profesional y de los principios de confidencialidad y permita hacer preguntas y clarifique en todo momento las dudas. Algunos autores afirman que el primer contacto es determinante en la predicción de la evaluación futura del acto terapéutico; es decir, un buen inicio quizás no garantice el éxito; pero un mal inicio, por lo general, se asocia con la interrupción de la intervención y la ausencia de resultados positivos. La primera impresión que se hace el psicólogo clínico del paciente es fundamental y determina en gran parte la clínica general, ya que en el primer contacto se percibe una idea global del estado general y mental del paciente; de la actitud, disposición, estado físico y muchos otros aspectos generales y primordiales en la evaluación clínica. En relación con los rasgos físicos, el psicólogo clínico debe observar el porte, la forma de vestir, la presencia de cicatrices, tatuajes y accesorios que puedan otorgarnos alguna información acerca del sujeto.

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El clínico debe observar en el primer contacto el interés, la preocupación, el empeño y la apertura del paciente, tanto hacia el psicólogo como hacia el proceso de intervención y establecer si acude de manera voluntaria con ganas de resolver sus problemas y tomar decisiones, o si se muestra persuadido u obligado por un tercero. De igual forma resulta indispensable en la primera sesión clarificar los propósitos de la intervención psicológica y delimitar los productos y expectativas de este proceso, es decir, el paciente deberá tener claro lo que sí y lo que no puede esperar, tanto del psicólogo como del proceso de intervención psicológica. Por lo tanto, en la primera sesión, se deben clarificar y delimitar los objetivos, metas de la intervención, el papel del psicólogo, señalar la responsabilidad del paciente en las decisiones por tomar y en el resultado del proceso. En muchos casos será necesario establecer un contrato, verbal o por escrito, de los tiempos, obligaciones mutuas y costos de la intervención. No es superfluo enfatizar este punto, ya que uno de los riesgos más grandes del proceso de intervención psicológica son los posibles daños que pudieran ocurrir en el paciente con expectativas irreales acerca del mismo. La iatrogenia debe ser una consideración habitual en los ámbitos psicológicos, como lo es en los médicos. Como toda intervención profesional, los resultados e índices de éxito varían, por lo cual es necesario explicarle al paciente las probabilidades de cambio, los factores que promueven y dificultan el mismo, no se deben crear expectativas irrealistas ni hacer falsas promesas, las cuales no sólo dañan al paciente particular sino que tienen un efecto negativo en la profesión en general. Desde la primera sesión es importante establecer una relación afectiva y sensata con el paciente, generando un clima de confianza y un ambiente de protección que facilite la expresión de los sentimientos y pensamientos durante el proceso de intervención psicológica. Al establecimiento de un vínculo afectivo y de respeto se le llama rapport y éste es un precursor insoslayable de la relación terapéutica (Sánchez y Valdés, 2003).


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Fase de desarrollo


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La fase de desarrollo se refiere a todo lo que ocurre después del contacto inicial y hasta el cierre. Quizá muchos autores estén de acuerdo en que aún en las formas más variadas de intervención psicológica, existen algunos beneficios para los pacientes, quienes se mantienen en tratamiento por un periodo razonable de tiempo. Por lo anterior, es importante revisar algunos aspectos relevantes en este periodo de desarrollo, el cual puede variar según las características del paciente, la pericia y la perspectiva teórico metodológica del terapeuta, el problema que presenta el paciente, la índole y la calidad de la interacción entre el profesional y el paciente y los eventos, cambios y vicisitudes sucedidos durante el proceso mismo. Ya que son incontables las contingencias posibles durante el proceso de intervención, en este apartado seleccionamos algunas de las interrogantes que el psicólogo en fase de entrenamiento se hace con más frecuencia. Una primera pregunta sería cuestionarse cuál es el periodo que, en opinión de muchos autores, pudiera ser el óptimo para alcanzar un cambio o un efecto más o menos significativo en vida de la persona. Orlinsky y Howard (1992), en su vasta revisión de intervenciones, señalan que la terapia breve, la intervención corta de cuatro a ocho sesiones con un promedio de seis es el periodo más efectivo de tiempo. Una segunda interrogante reside en clarificar cuál es el producto o resultado de la intervención. En este sentido, se han identificado algunos indicadores de cambio o de efecto. Por ejemplo, el cambio en la conducta, la cual es más o menos permanente (dejar de consumir drogas, no repetir relaciones abusivas), el cambio en el pensamiento o visión sobre un evento (ver la pérdida del trabajo como una ganancia a largo plazo, tomar como benéfico el que un hijo se vaya de la casa en búsqueda de su independencia), el cambio en los sentimientos (perdonar, sentir alivio de una culpa, aceptar la pérdida del ser querido). Aunque son muchos y diversos los criterios de cambio o mejoría, según

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las diversas orientaciones teóricas, el cambio más o menos permanente y significativo del pensamiento, conducta o aspecto del paciente es el criterio primordial de efecto en la intervención psicológica; en otros escenarios menos positivos el cambio o la mejoría se describe en términos de la desaparición de sentimientos que le causaron malestar o dolor psicológico: angustia y ansiedad, entre ellos. Por último, durante la fase de desarrollo se debe responder a la interrogante ¿cuáles son los criterios para establecer el éxito en el proceso de intervención psicológica? Este último punto resulta aún más difícil, ya que la investigación al respecto presenta resultados inconsistentes y en algunos casos ambiguos. Sin embargo, en una postura netamente ecléctica, cualquier técnica o intervención que no cause daño al paciente y sí produzca un cambio más o menos permanente en su conducta pensamiento y sentimientos, es finalmente una técnica efectiva; en cambio si no tendrá ningún efecto perdurable en él, no es una técnica efectiva o eficiente. La relación terapéutica

En la fase de desarrollo el rapport inicial se transforma en una relación profesional sui generis, la cual consiste en una vinculación afectiva y emocional especial entre el paciente y el profesional. Ésta es una relación desigual en cuanto al ejercicio del poder, responsabilidad, propósito y riesgos; pero necesaria para facilitar algunas de las ocurrencias comunes a la cual se le atribuye beneficios en la intervención como la aparición de sentimientos y pensamientos antes reprimidos, la promoción del insight a través de la confrontación, la abreacción y el descubrimiento de nuevas soluciones, la experiencia “aja”, etc. Esta relación terapéutica o relación de “trabajo”, consiste en una conversación caracterizada por la revelación de ideas y sentimientos y la sensación de un ambiente de confianza y confidencialidad que permiten el análisis profundo del problema. En la relación terapéutica el paciente percibe genuinamente al


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psicólogo clínico como un aliado y confidente. A veces, como un espejo donde ve reflejados sentimientos que antes no eran conscientes y en algunas otras ocasiones lo vuelve objeto, inconscientemente, de sus proyecciones, miedos, deseos y aspiraciones. Existen varias actitudes del psicólogo clínico que contribuyen a la creación y mantenimiento de una relación terapéutica, dentro de éstas se destacan:

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1. La empatía, mediante la cual se demuestra al paciente que lo estamos escuchando y presupone una serie de conductas del psicólogo clínico, como mostrar deseos de comprender, tratar lo importante para el paciente, uso de respuestas que denoten comprensión de las ideas y sentimientos explícitos e implícitos del paciente. 2. La autenticidad, la cual ayuda para reducir la distancia emocional entre el psicólogo clínico y el paciente, aquí se incluyen conductas de refuerzo no verbal como el contacto visual; el hecho de no enfatizar el rol y la autoridad; mostrar congruencia entre la conducta verbal y no verbal por parte del psicólogo clínico; y la espontaneidad, es decir, expresarse con naturalidad. 3. La aceptación y el juicio no inquisitivo que le permiten sentirse libre para tratar sus problemáticas sin temor de ser criticado.

A través de la alianza terapéutica es posible analizar conjuntamente la problemática del paciente. El psicólogo clínico, en esta fase, deberá estar específicamente capacitado para mane jar al mismo tiempo el significado de las conductas, el flujo de pensamiento y los principios que rigen el raciocinio del paciente; así como los sentimientos y emociones que surgen durante el m proceso. El psicólogo clínico deberá buscar consistencia y congruencia entre lo que el paciente dice, siente y quiere hacer, tam m bién facilitará la toma de consciencia sobre las consecuencias de las decisiones futuras.

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Fase de terminación

Es importante que la intervención psicológica tenga un final planeado y el paciente tome consciencia del punto de inicio, de culminación y de los cambios y logros obtenidos durante este intervalo. Por lo anterior, es indispensable que el psicólogo clínico sea, al mismo tiempo, un administrador de los tiempos, los contenidos, las estrategias y las metas del proceso. La claridad de éstas incrementará la probabilidad de que el paciente concluya el proceso de orientación. En muchos casos se crea cierta dependencia hacia el psicólogo clínico, que resulta indeseable de reforzar y debe manejarse en el cierre del proceso, por ello debe recordarle al paciente el número de sesiones y señalarle la proximidad de la última sesión, con la finalidad de facilitar la preparación de cierre del proceso. En la última sesión el psicólogo clínico debe ser capaz de resumir los logros y los avances, estimular al paciente para tomar las acciones decididas y explorar la posible utilización de las habilidades desarrolladas en otros tiempos y circunstancias. Si habrá acciones de seguimiento o nuevos intentos terapéuticos éstos deberán discutirse. Es indispensable cerrar los asuntos pendientes para evitar daños futuros y permitir que el paciente recurra en un futuro a la intervención psicológica. En algunos casos, los pacientes muestran resistencia ante el cierre. La causa más común es la preocupación del paciente de no estar completamente curado. En estos casos es importante aclararle el grado de avance durante la intervención y hacerle notar que con la intervención psicológica se aprende a resolver más eficazmente los problemas y no a curar los problemas de manera milagrosa. Además, el paciente suele mostrar preocupación por sufrir una recaída y experimentar de nuevo el problema, en estos casos se le puede explicar que tiene las puertas abiertas en caso necesario o planear sesiones de seguimiento espaciadas para vigilar síntomas tempranos de deterioro o recaída. A esta últi-



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ma fase se le llama de seguimiento y es importante para prevenir recaídas y disminuir los costos a largo plazo de la atención en salud mental. Es importante que el psicólogo clínico le enseñe a los pacientes a identificar de manera temprana y oportuna los signos y síntomas del problema y estimular al paciente para que acuda de manera temprana a los servicios de atención, antes de que los síntomas se compliquen. Otra técnica común es programar sesiones de seguimiento y espaciarlas de tal forma que el paciente continúe con sus cuidados, la toma de su medicación o con las estrategias para afrontar el problema sin la presencia profesional. Tanto el apego como la dependencia son indeseables en el proceso terapéutico y son causas frecuentes de resistencia al cierre. Los problemas asociados con la deserción o con los procedimientos inconclusos, son muy comunes en la atención psicológica; pero permanecen poco reportados y por tanto no constituyen un motivo de discusión académica ni de suficiente preocupación en los ámbitos clínicos, aún cuando los tratamientos interrumpidos y truncos constituyen un fuerte costo para los servicios de atención. Si el clínico puede prever que el paciente está deseando poner fin a la intervención de manera temprana puede averiguar las posibles razones y afrontarlas, incrementando la probabilidad de permanencia y terminación exitosa. Entre las causas comunes de abandono del tratamiento psicológico están las reacciones negativas hacia el profesional, por transferencia inconsciente o bien porque esté molesto o en desacuerdo con él. En estos casos, la honestidad y calidez son importantes para abordar la problemática, puede referirse el paciente con un colega si esto resuelve la discrepancia o bien puede confrontarse el desacuerdo con la finalidad de resolverlo; a fin de cuentas, lo importante es la conclusión del proceso de intervención con la finalidad de resolver el problema del paciente. Por último, se debe reconocer que muchos pacientes abandonan la terapia por ausencia de mejorías significativas durante el tratamiento o recaídas durante el mismo o bien por una rápida mejoría de los síntomas. En ambos casos la prevención reside en

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establecer expectativas realistas de evolución y en aclararle al paciente que muchas veces, aunque haya mejoría, es indeseable truncar el proceso terapéutico. Igualmente, en algunos casos se debe fomentar la paciencia y el empeño de pacientes con cuadros de difícil evolución.

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