Laporan Problem Based Learning I TROPICAL MEDICINE
Tutor : dr. Vidya Dewantari
Disusun Oleh : Kelompok 10 :
Bagus Sanjaya
G1A009033
Alfian Tagar
G1A009064
Auzia Tania Utami
G1A009129
Dera Fakhrunnisa
G1A009020
Femy Indriani
G1A009052
Benza Asa Dicaraka
G1A009119
Zahra Ibadina Silmi
G1A009082
Astrid Meilinda
G1A009045
Apsopela Sandivera
G1A009007
Dannia Riski Ariani
G1A009027
Suci Nuryati
G1A009067
KEMENTRIAN PENDIDIKAN NASIONAL UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU-ILMU KESEHATAN JURUSAN KEDOKTERAN PURWOKERTO
2012
BAB I PENDAHULUAN
INFORMASI 1 :
Sdr. Bango 25 tahun datang ke puskesmas dengan keluhan pembengkakan biji pelir sebelah kiri sejak 2 bulan terakhir. Keluhan bengkak timbul terutama setelah pasien melakukan aktifitas yang berat dan sembuh sendiri setelah beberapa hari. Semakin lama keluhan dirasa mengganggu dan terasa nyeri. INFORMASI 2 :
Anamnesis lanjutan didapatkan informasi bahwa 8 bulan ini pasien sering mengeluh demam yang berulang namun sembuh sendiri setelah beristirahat. Buang air besar dan buang air kecil tidak ada keluhan. Pasien adalah seorang buruh perkebunan, tinggal bersama istri dan 3 orang anak., di sekitar rumah penderita banyak rawa-rawa. Penderita baru saja pergi mengunjungi saudaranya yang tinggal di Flores sekitar 1 tahun yang lalu. Interpretasi : Perkebunan, rawa-rawa: daerah yang potensial untuk pertumbuhan larva
Flores: Daerah endemis filiariasis Pemeriksaan fisik: KU
: Sadar
Tanda vital
: TD
: 120/80 mmHg
RR
: 16x/menit
HR
: 84x/menit
Suhu : 36,8°C 36,8°C (axilla) Kepala
: Mata : Konjungtiva palpebra anemis -/-, sklera ikterik -/Mulut : Tanda perdarahan gusi (-) Leher: Pembesaran nnll -/-
Thorax
: Paru dan jantung dalam batas normal
Abdomen
: Inspeksi
Genital
: Datar
Auskultasi
: BU (+) N
Perkusi
: Timpani, pekak pada regio hipocondriaca dextra
Palpasi
: Hepatomegali (-), splenomegali (-)
: Inspeksi
: Scrotum membesar, eritem di scrotum sinistra (+)
BAB I PENDAHULUAN
INFORMASI 1 :
Sdr. Bango 25 tahun datang ke puskesmas dengan keluhan pembengkakan biji pelir sebelah kiri sejak 2 bulan terakhir. Keluhan bengkak timbul terutama setelah pasien melakukan aktifitas yang berat dan sembuh sendiri setelah beberapa hari. Semakin lama keluhan dirasa mengganggu dan terasa nyeri. INFORMASI 2 :
Anamnesis lanjutan didapatkan informasi bahwa 8 bulan ini pasien sering mengeluh demam yang berulang namun sembuh sendiri setelah beristirahat. Buang air besar dan buang air kecil tidak ada keluhan. Pasien adalah seorang buruh perkebunan, tinggal bersama istri dan 3 orang anak., di sekitar rumah penderita banyak rawa-rawa. Penderita baru saja pergi mengunjungi saudaranya yang tinggal di Flores sekitar 1 tahun yang lalu. Interpretasi : Perkebunan, rawa-rawa: daerah yang potensial untuk pertumbuhan larva
Flores: Daerah endemis filiariasis Pemeriksaan fisik: KU
: Sadar
Tanda vital
: TD
: 120/80 mmHg
RR
: 16x/menit
HR
: 84x/menit
Suhu : 36,8°C 36,8°C (axilla) Kepala
: Mata : Konjungtiva palpebra anemis -/-, sklera ikterik -/Mulut : Tanda perdarahan gusi (-) Leher: Pembesaran nnll -/-
Thorax
: Paru dan jantung dalam batas normal
Abdomen
: Inspeksi
Genital
: Datar
Auskultasi
: BU (+) N
Perkusi
: Timpani, pekak pada regio hipocondriaca dextra
Palpasi
: Hepatomegali (-), splenomegali (-)
: Inspeksi
: Scrotum membesar, eritem di scrotum sinistra (+)
Auskultasi
: Bising usus (-)
Transiluminasi test (-) Ekstremitas Interpretasi
: Edema
: Dari hasil pemeriksaan yang dilakukan semua normal, hanya saja pasien sempat mengunjungi daerah endemis filiariasis, selain itu sehari – hari – hari pasien juga tinggal di daerah perkebunan dan rawa
yang memang
potensial untuk pertumbuhan larva penyebab filiariasis, sehingga muncul diagnosis filiariasis. Jika pasien mengalami filiariasis, kemungkinan pasien masih berada dalam stadium inflamasi akut karena dilihat dari edema ekstremitas yang negatif yang memang biasanya muncul ketika sudah stadium kronis. kronis.
INFORMASI 3 :
Pemeriksaan penunjang : Laboratorium darah : Hb: 11,6% (normal pria: 13,5 – 13,5 – 18,0 18,0 gr/dl) Ht: 35% (normal pria: 40 – 40 – 52%) 52%) Leukosit: 5000 (normal: 4500-10.000) Trombosit: 265.000 (normal pria: 150.000-350.000) 150.000-350.000) Eosinofil: 6% (normal pria: 0-5%) Pemeriksaan darah malam hari: sediaan darah tepi: mikrofilaria brancofti (+) Interpretasi:
Eosinofil ↑ = menunjukkan adanya alergen yang masuk ke dala m tubuh Hb↓ Ht↓ = anemia Mikrofilaria brancofti (+) filiariasis e.c. Wuchereria brancofti
BAB II PEMBAHASAN
A. KEJELASAN ISTILAH ATAU KONSEP MASALAH
Tidak ada istilah dan konsep yang diklarifikasi.
B. IDENTIFIKASI MASALAH Identitas Pasien
Nama
: Sdr. Bango (Pria)
Usia
: 25 tahun
Keluhan Utama : Biji pelir sebelah kiri bengkak Riwayat Penyakit Sekarang
Onset
: 2 bulan yang lalu
Gejala penyerta
: Biji pelir nyeri
Faktor memperberat
: Aktifitas berat
Kualitas
: semakin lama semakin mengganggu dan semakin nyeri
Riwayat Penyakit Dahulu
:-
Riwayat Penyakit Keluarga
:-
Riwayat Sosial Ekonomi
:-
C. ANALISIS MASALAH
1.
Penyebab testicular pain
2.
Anamnesis yang dibutuhkan
3.
Pemeriksaan fisik yang dibutuhkan
4.
Pemeriksaan penunjang yang dibutuhkan
5.
Diagnosis banding
6.
Penjelasan diagnosis banding
7.
Diagnosis kerja
8.
Anatomi dan fisiologi reproduksi pria
9.
Histologi reproduksi pria
10. Definisi filiariasis 11. Etiologi filiariasis dan siklus hidupnya 12. Epidemiologi filiariasis 13. Faktor resiko filiariasis
14. Klasifikasi filiariasis 15. Penegakan diagnosis filiariasis 16. Patogenesis filiariasis 17. Patofisiologi filiariasis 18. Penatalaksanaan dan pencegahan filiariasis 19. Komplikasi filiariasis 20. Prognosis filiariasis 21. Penjelasan limfangitis retrograd 22. Sediian, dosis, farmakokinetik, farmakodinamik, efek samping DEC
D. PENJELASAN MASALAH
1.
Penyebab Testicular Pain
a. Trauma Trauma yang terjadi umumnya disebabkan oleh akibat adanya kecelakaan saat berolahraga, adanya trauma tendangan ke testis, dan lain-lain. Bila trauma terlalu berat, bisa menyebabkan terjadinya Hematocele. b. Torsio Testis Terpeluntirnya testis ini menyebabkan gangguan aliran darah yang membawa oksigen ke testis, sehingga nantinya testis akan mengalami hipoksia dan lamalama menjadi iskemia. c. Infeksi Epididimis (Epididimitis) Inflamasi epididimis sering terjadi dikarenakan oleh penyakit menular seksual seperti Gonorrhea dan Chlamydia. Karenanya perlu ditanyakan lebih mendalam tentang bagaimana aktivitas seksual dari si pasien.
2.
Anamnesis yang dibutuhkan
a. Kronologis 1) Apakah nyeri terjadi secara tiba-tiba atau secara bertahap? b. Kualitas 1) Apakah nyeri yang terjadi konstan atau hilang timbul? 2) Apakah nyeri yang terjadi semakin membaik atau semakin memburuk? 3) Apakah nyeri menjalar?
c. Gejala penyerta 1) Adakah keluhan demam, naussea, vomitting? 2) Adakah keluhan dalam buang air kecil seperti misalnya air seni berwarna putih susu? Nyeri ketika berkemih? Air seni disertai darah? 3) Adakah discharge yang keluar dari penis? 4) Apakah pasien merasa sakit saat berhubungan seksual atau saat ejakulasi? d. Riwayat penyakit dahulu 1) Apakah pernah mengalami keluhan yang sama sebelumnya? 2) Apakah pasien pernah menderita penyakit menular seksual? 3) Apakah pasien pernah menderita BPH? 4) Apakah pasien pernah menderita infeksi saluran kemih? 5) Apakah pasien pernah menderita mumps? 6) Apakah pasien telah imunisasi lengkap? e. Riwayat penyakit keluarga 1) Adakah anggota keluarga pasien yang mengalami keluhan yang sama? f. Riwayat sosial ekonomi 1) Apa pekerjaan sehari-hari pasien? 2) Apakah pasien aktif secara seksual? 3) Apakah pasien sudah menikah? 4) Apakah pasien sering bergonta – ganti pasangan?
3.
Pemeriksaan fisik yang dibutuhkan
a. Torsio Testis Dilakukan palpasi (perabaan dengan jari-jari tangan). Apakah ada penebalan korda spermatikus dan berapa derajat torsio yang terjadi. Pemeriksaan ini dikonfirmasikan dengan sisi yang tidak sakit. Kemudian pasien akan diperiksa dalam keadaan tidur terlentang, apakah elevasi (pengangkatan) testis akan meningkatkan rasa sakit. Testis yang mengalami torsio biasanya terlihat menonjol dan retraksi (memendek) di dalam skrotum. b. Inflamasi Dilakuan pemeriksaan palpasi (perabaan dengan jari tangan). Pada palpasi terdapat rasa nyeri yang terlokalisisr di epididimitis dengan suhu yang sedikit meningkat karena aliran darah meningkat di daerah tersebut. Bila keadaan ini berlanjut, peradangan dapat melibatkan testis sehingga menjadi epididimo-orkitis .
Pada keadaan ini rasa sakit lebih hebat, kenyal dan terdapat pembesaran skrotum dan isinya. Biasanya pada keadaan epididimitis atau epididimo-orkitis yang akut terdapat sedikit peningkatan suhu tubuh. c. Hidrokel Skrotum akan tampak lebih besar dari yang lain. Palpasi pada skrotum yang hidrokel terasa ada fluktuasi, dan relatif kenyal atau lunak tergantung pada tegangan di dalam hidrokel. Permukaan biasanya halus. Langkah diagnostik yang paling penting adalah transiluminasi massa hidrokel dengan cahaya di dalam ruang gelap. Hidrokel berisi cairan jernih, straw-colored dan mentransiluminasi (meneruskan) berkas cahaya. Kegagalan transiluminasi dapat terjadi akibat penebalan tunika vaginalis karena infeksi kronik atau massa di skrotum tersebut bukan hidrokel. Palpasi hidrokel seperti balon yang berisi air. Bila jumlah cairan minimum, testis relatif mudah diraba. Sedangkan bila cairan yang terkumpul banyak, testis akan sulit diraba. Juga penting dilakukan palpasi korda spermatikus di atas insersi tunika vaginalis. Normalnya korda spermatikus tidak terdapat penonjolan, yang membedakannya dengan hernia skrotalis yang kadang-kadang transiluminasinya juga positif. Pada hernia skrotal yang besar dapat dikonfirmasi dengan terdengarnya bising usus dalam skrotum, terdapat sedikit udara usus pada foto Rontgen (sinar x), dan massa dapat berkurang dengan mendorong ke dalam rongga perut pasien pada posisi tiduran dengan kepala lebih rendah daripada kaki. d. Hernia Inguinoskrotal Hernia inguinoskrotal adalah kantong hernia indirek yang menonjol ke dalam skrotum melalui kanal inguinal, dan cincin inguinal esternal. Sehingga tampak sebagai massa di dalam krotum. Diagnosis ditegakkan berdasarkan penebalan sepanjang korda spermatikus akibat penekanan kantong hernia dan isinya. Hernia dapat berisi omentum atau usus atau keduanya. Pada hernia yang berisi bagian usus ditemukan bising usus di dalam skrotum kecuali bila terdapat ileus. Pada pemeriksaan x-ray didapatkan gambaran tipikal dari udara usus halus di dalam skrotum. Biasanya transiluminasi positif meskipun tidak sejernih pada hidrokel. Bila hernia dapat masuk kembali atau didorong ke dalam rongga perut biasanya pasien tidak memepunyai keluhan. Bila tidak dapat dimasukkan kembali dipikirkan adanya hernia inkarserata yang memerlukan pembedahan. Bila terjadi strangulasi
(dengan
berkurangnya
suplai
darah
kebagian
usus)
pasien
mengeluhkan gejala sumbatan usus dan benjolan akan terasa sangat sakit. Pada pasien seperti ini harus dilakukan operasi segera.
4.
Pemeriksaan penunjang yang dibutuhkan a. Epididimitis
1) Pemeriksaan Laboratorium Pemeriksaan laboratorium yang dapat digunakan untuk mengetahui adanya suatu infeksi adalah: a) Pemeriksaan darah dimana ditemukan leukosit meningkat dengan shift to the left (10.000-30.000/µl) b) Kultur urin dan pengecatan gram untuk kuman penyebab infeksi c) Analisa urin untuk melihat apakah disertai pyuria atau tidak d) Tes penyaringan untuk klamidia dan gonorhoeae. e) Kultur darah bila dicurigai telah terjadi infeksi sistemik pada penderita 2) Pemeriksaan Radiologis Sampai saat ini, pemeriksaan radiologis yang dapat digunakan adalah : a) Color Doppler Ultrasonography 1. Pemeriksaan ini memiliki rentang kegunaan yang luas dimana pemeriksaan ini lebih banyak digunakan untuk membedakan epididimitis dengan penyebab akut skrotum lainnya. 2. Keefektifan pemeriksaan ini dibatasi oleh nyeri dan ukuran anatomi pasien (seperti ukuran bayi berbeda dengan dewasa) 3. Pemeriksaan menggunakan ultrasonografi dilakukan untuk melihat aliran darah pada arteri testikularis. Pada epididimitis, aliran darah pada arteri testikularis cenderung meningkat. 4. Ultrasonografi juga dapat dipakai untuk mengetahui adanya abses skrotum sebagai komplikasi dari epididimitis. 5. Kronik epididimitis dapat diketahui melalui pembesaran testis dan epididimis yang disertai penebalan tunika vaginalis dimana hal ini akan menimbulkan gambaran echo yang heterogen pada ultrasonografi. b) Nuclear Scintigraphy 1. Pemeriksaan ini menggunakan technetium-99 tracer dan dilakukan untuk mengkonfirmasi hasil pemeriksaan aliran darah yang meragukan dengan memakai ultrasonografi.
2. Pada epididimitis akut, akan terlihat gambaran peningkatan penangkapan kontras 3. Memiliki sensitivitas dan spesifitas 90-100% dalam menentukan daerah iskemia akibat infeksi. 4. Pada keadaan skrotum yang hiperemis akan timbul diagnosis negatif palsu 5. Keterbatasan dari pemeriksaan ini adalah harga yang mahal dan sulit dalam melakukan interpretasi c) Vesicouretrogram (VCUG), cystourethroscopy, dan USG abdomen Pemeriksaan ini digunakan untuk mengetahui suatu anomali kongenital pada pasien anak-anak dengan bakteriuria dan epididimitis.
b. Orchitis
Pemeriksaan lainnya yang biasa dilakukan adalah: 1) Analisa air kemih 2) Pembiakan air kemih 3) Tes penyaringan untuk klamidia dan gonore 4) Pemeriksaan darah lengkap 5) Pemeriksaan kimia darah.
c. Torsio testis
1) Pemeriksaan Laboratorium a) Hasil pemeriksaan urinalisis biasanya normal, namun pada 30% kasus, ditemukan adanya leukosit pada urin. b) Pada pemeriksaan darah, didapatkan hasil yang normal, namun pada 60% kasus torsio terdapat peningkatan leukosit yang menandakan telah terjadi proses infeksi c) Pemeriksaan C-Reactive Protein (protein fase akut) dapat digunakan untuk membantu membedakan inflamasi yang disebabkan oleh epididimitis dan proses noninflamasi yang disebabkan oleh torsio testis. Peningkatan nilai CRP menunjukkan adanya suatu proses peradangan akut. 2) Pemeriksaan Radiologis Pemeriksaan radiologist yang dapat digunakan untuk membantu menegakkan diagnosa torsio testis adalah :
a) Color Doppler Ultrasonography 1. Pemeriksaan ultrasonografi dilakukan untuk melihat aliran darah arteri yang menuju testis sehingga dapat diketahu kelainan yang terjadi pada testis dan pembuluh darahnya. 2. Gambaran dari terganggunya aliran darah testis saat terjadi torsio testis tergantung dari durasi terjadinya torsio. 3. Pada torsio yang terjadi kurang dari 6 jam, testis yang terkena akan menunjukkan gambaran berupa sedikit pembesaran testis dengan sedikit penurunan echogenicity. Setelah 24 jam, gambaran echogenicity menjadi lebih heterogen, dan hilangnya tanda-tanda viabilitas dari testis. 4. Kaput epididimis menjadi membesar karena terjadi kekusutan pada arteri yang berbeda serta terdapat gambaran spiral yang berliku-liku pada funikulus spermatikus. 5. Viabilitas dari testis dapat ditentukan dari echogenicity yang normal, tidak adanya penebalan dinding skrotum dan ada atau tidaknya hidrokel. 6. Kekurangan dari pemeriksaan ini adalah sangat sulit dilakukan pada anak-anak walaupun testis mereka dalam keadaan normal. b) Nuclear Scintigraphy 1. Pemeriksaan ini dilakukan bila terdapat keragu-raguan dalam melihat aliran darah testis sehingga tidak salah dalam membedakan torsio testis dengan kondisi lainnya. 2. Gambaran scan dapat dikatakan abnormal bila terdapat penurunan penangkapan
proton
pada
testis
yang
terkena.
Gambaran
ini
menunjukkan tidak adanya aliran darah pada daerah tersebut. 3. Pemeriksaan ini memiliki sensitivitas 90-100% dalam melihat aliran darah testis.
5.
Diagnosis banding
Diagnosis banding pada kasus ini adalah : a. Filiariasis b. Orchitis c. Epididimitis d. Torsio Testis e. Hernia
6.
Penjelasan diagnosis banding A. Orchitis
Orchitis adalah proses inflamasi (peradangan) satu atau kedua biji testis (zakar), paling sering disebabkan virus yang menyebabkan gondongan (mumps). Setidak-tidaknya 1/3 laki-laki yang terkena orchitis. Penyebab lainnya adalah infeksi bakteri, termasuk didalamnya penyakit menular seksual (PMS = STD), seperti gonorrhea atau chlamydia. Orchitis bakterial, sering akibat dari epididymitis, suatu peradangan saluran sperma (epididymis). Gejalanya berupa: a. Pembengkakan skrotum b. Testis yang terkena terasa berat, membengkak dan teraba lunak c. Pembengkakan selangkangan pada sisi testis yang terkena d. Demam e. Dari penis keluar nanah f. Nyeri ketika berkemih (disuria) g. Nyeri ketika melakukan hubungan seksual atau ketika ejakulasi h. Nyeri selangkangan
B. Epididimitis
Epididimitis merupakan suatu proses inflamasi yang terjadi pada epididimis. Epididimis merupakan suatu struktur berbentuk kurva (koil) yang menempel di belakang testis dan berfungsi sebagai tempat penyimpanan sperma yang matur. Berdasarkan timbulnya nyeri, epididimitis dibedakan menjadi epididimitis akut dan kronik. Epididimitis akut memiliki waktu timbulnya nyeri dan bengkak hanya dalam beberapa hari sedangkan pada epididimitis kronik, timbulnya nyeri dan peradangan pada epididimis telah berlangsung sedikitnya selama enam minggu disertai dengan timbulnya indurasi pada skrotum.
Etiologi
Bermacam penyebab timbulnya epididimitis tergantung dari usia pasien, sehingga penyebab dari timbulnya epididimitis dibedakan menjadi :
a. Infeksi bakteri non spesifik Bakteri coliforms (misalnya E coli, Pseudomonas, Proteus, Klebsiella) menjadi penyebab umum terjadinya epididimitis pada anak-anak, dewasa dengan usia lebih dari 35 tahun dan homoseksual. Ureaplasma urealyticum, Corynebacterium, Mycoplasma, and Mima polymorpha juga dapat ditemukan pada golongan penderita tersebut. Infeksi yang disebabkan oleh Haemophilus influenzae and N meningitides sangat jarang terjadi. b. Penyakit Menular Seksual Chlamydia merupakan penyebab tersering pada laki-laki berusia kurang dari 35 tahun dengan aktivitas seksual aktif. Infeksi yang disebabkan oleh Neisseria gonorrhoeae, Treponema pallidum, Trichomonas dan Gardnerella vaginalis juga sering terjadi pada populasi ini. c. Virus Virus menjadi penyebab yang cukup dominan pada anak-anak. Pada epididimitis yang disebabkan oleh virus tidak didapatkan adanya pyuria. Mumps merupakan virus yang sering menyebabkan epididimitis selain coxsackie virus A dan varicella d. Tuberkulosis e. Penyebab infeksi lain Seperti brucellosis, coccidioidomycosis, blastomycosis, cytomegalovirus [CMV], candidiasis, CMV pada HIV) dapat menjadi penyebab terjadinya epididimitis namun biasanya hanya terjadi pada individu dengan sistem imun tubuh yang rendah atau menurun. f. Obstruksi (seperti BPH, malformasi urogenital) memicu terjadin ya refluks. g. Vaskulitis (seperti Henoch-Schönlein purpura pada anak-anak) sering menyebabkan epididimitis akibat adanya proses infeksi sistemik. h. Penggunaan Amiodarone dosis tinggi Amiodarone adalah obat yang digunakan pada kasus aritmia jantung dengan dosis awal 600 mg/hari – 800 mg/ hari selama 1 – 3 minggu secara bertahap dan dosis pemeliharaan 400 mg/hari. Penggunaan Amiodarone dosis tinggi ini (lebih dari 200 mg/hari) akan menimbulkan antibodi amiodarone HCL yang kemudian akan menyerang epidididmis sehingga timbullah gejala epididimitis. Bagian yang sering terkena adalah bagian
cranial dari epididimis dan kasus ini terjadi pada 3-11 % pasien yang menggunakan obat amiodarone. Patofisiologi
Patofisiologi
terjadinya
epididimitis
masih
belum
jelas,
dimana
diperkirakan terjadinya epididimitis disebabkan oleh aliran balik dari urin yang mengandung bakteri, dari uretra pars prostatika menuju epididimis melalui duktus ejakulatorius vesika seminalis, ampula dan vas deferens. Oleh karena itu, penyumbatan yang terjadi di prostat dan uretra serta adanya anomali kongenital pada bagian genito-urinaria sering menyebabkan timbulnya epididimitis karena tekanan tinggi sewaktu miksi. Setiap kateterisasi maupun instrumentasi seperti sistoskopi merupakan faktor resiko yang sering menimbulkan epididimitis bakterial. Infeksi berawal di kauda epididimis dan biasanya meluas ke tubuh dan hulu epididimis. Kemudian mungkin terjadi orkitis melalui radang kolateral. Tidak jarang berkembang abses yang dapat menembus kulit dorsal skrotum. Jarang sekali epididimitis disebabkan oleh refluks dari jalan kemih akibat tekanan tinggi intra abdomen karena cedera perut. Gejala Klinis
Gejala yang timbul tidak hanya berasal dari infeksi lokal namun juga berasal dari sumber infeksi yang asli. Gejala yang sering berasal dari sumber infeksi asli seperti duh uretra dan nyeri atau itching pada uretra (akibat uretritis), nyeri panggul dan frekuensi miksi yang meningkat, dan rasa terbakar saat miksi (akibat infeksi pada vesika urinaria yang disebut Cystitis), demam, nyeri pada daerah perineum, frekuensi miksi yang meningkat, urgensi, dan rasa perih dan terbakar saat miksi (akibat infeksi pada prostat yang disebut prostatitis), demam dan nyeri pada regio flank (akibat infeksi pada ginjal yang disebut pielonefritis). Gejala lokal pada epididimitis berupa nyeri pada skrotum. Nyeri mulai timbul dari bagian belakang salah satu testis namun dengan cepat akan menyebar ke seluruh testis, skrotum dan kadangkala ke daerah inguinal disertai peningkatan suhu badan yang tinggi. Biasanya hanya mengenai salah satu skrotum saja dan tidak disertai dengan mual dan muntah. Tanda Klinis
a. Pada pemeriksaan ditemukan testis pada posisi yang normal, ukuran kedua testis sama besar, dan tidak terdapat peninggian pada salah satu testis dan
epididimis membengkak di permukaan dorsal testis yang sangat nyeri. Setelah beberapa hari, epididimis dan testis tidak dapat diraba terpisah karena bengkak yang juga meliputi testis. Kulit skrotum teraba panas, merah dan bengkak karena adanya udem dan infiltrat. Funikulus spermatikus juga turut meradang menjadi bengkak dan nyeri. b. Hasil pemeriksaan refleks kremaster normal c. Phren sign bernilai positif dimana nyeri dapat berkurang bila skrotum diangkat ke atas karena pengangkatan ini akan mengurangi regangan pada testis. Namun pemeriksaan ini kurang spesifik. d. Pembesaran kelanjar getah bening di regio inguinalis. e. Pada colok dubur mungkin didapatkan tanda prostatitis kronik yaitu adanya pengeluaran sekret atau nanah setelah dilakukan masase prostat. f. Biasanya didapatkan eritema dan selulitis pada skrotum yang ringan g. Pada anak-anak, epididimitis dapat disertai dengan anomali kongenital pada traktus urogenitalis seperti ureter ektopik, vas deferens ektopik, dll. Pemeriksaan Laboratorium
a. Pemeriksaan darah dimana ditemukan leukosit meningkat dengan shift to the left (10.000-30.000/µl) b. Kultur urin dan pengecatan gram untuk kuman penyebab infeksi c. Analisa urin untuk melihat apakah disertai pyuria atau tidak d. Tes penyaringan untuk klamidia dan gonorhoeae. e. Kultur darah bila dicurigai telah terjadi infeksi sistemik pada penderita
C. Torsio Testis
Torsio testis adalah terpeluntirnya funikulus spermatikus yang berakibat terjadinya gangguan aliran darah pada testis.Keadaan ini diderita oleh 1 diantara 4000 pria yang berumur kurang dari 25 tahun, dan paling banyak diderita oleh anak pada masa pubertas (12-20 tahun). Di samping itu tidak jarang janin yang masih berada di dalam uterus atau bayi baru lahir menderita torsio testis yang tidak terdiagnosis sehingga mengakibatkan kehilangan testis baik unilateral ataupun bilateral. Secara fisiologis otot kremaster berfungsi menggerakkan testis mendekati dan menjauhi rongga abdomen guna mempertahankan suhu ideal untuk testis. Adanya kelainan sistem penyanggah testis menyebabkan testis dapat mengalami
torsio jika bergerak secara berlebihan. Beberapa keadaan yang menyebabkan pergerakan yang berlebihan itu, antara lain adalah perubahan suhu yang mendadak (seperti pada saat berenang), ketakutan, latihan yang berlebihan, batuk, celana yang terlalu ketat, defekasi, atau trauma yang mengenai skrotum. Terpluntirnya funikulus spermatikus menyebabkan obstruksi aliran darah testis sehingga testis mengalami hipoksia, edema testis, dan iskemia. Pada akhirnya testis akan mengalami nekrosis. Gambaran klinis dan diagnosis
Pasien mengeluh nyeri hebat di daerah skrotum, yang sifatnya mendadak dan diikuti pembengkakan pada testis. Keadaan itu dikenal sebagai akut skrotum. Nyeri dapat menjalar ke daerah inguinal atau perut sebelah bawah sehingga jika tidak diwaspadai sering dikacaukan dengan apendisitis akut. Pada bayi gejalanya tidak khas yakni gelisah, rewel atau tidak mau menyusui. Pada pemeriksaan fisis, testis membengkak, letaknya lebih tinggi dan lebih horizontal daripada testis sisi kontralateral. Kadang-kadang pada torsio testis yang baru saja terjadi, dapat diraba adanya lilitan atau penebalan funikulus spermatikus.
Keadaan
ini
biasanya
tidak
disertai
dengan
demam.
Pemeriksaan sedimen urine tidak menunjukkan adanya leukosit dalam urine dan pemeriksaan darah tidak menunjukkan tanda inflamasi, kecuali pada torsio testis yang sudah lama dan telah mengalami keradangan steril. Pemeriksaan penunjang yang berguna untuk membedakan torsio testis dengan keadaan akut skrotum yang lain adalah dengan memakai: stetoskop Doppler, ultrasonografi Doppler, dan sintigrafi testis yang kesemuanya bertujuan menilai adanya aliran darah ke testis. Pada torsio testis tidak didapatkan adanya aliran darah ke testis sedangkan pada keradangan akut testis, terjadi peningkatan aliran darah ke testis.
D. Hernia Inguinalis
Hernia adalah suatu penonjolan isi suatu rongga melalui pembukaan yang abnormal atau kelemahannya suatu area dari suatu dinding pada rongga dimana ia terisi secara normal (Smeltzer, 2001). Hernia inguinalis , terdiri dari 2 macam yaitu (Smeltzer, 2001) :
1) Hernia inguinalis indirect atau disebut juga hernia inguinalis lateralis yaitu hernia yang terjadi melalui cincin inguinal dan mengikuti saluran spermatik melalui kanalis inguinalis. 2) Hernia inguinalis direct yang disebut juga hernia inguinalis medialis yaitu hernia yang menonjol melalui dinding inguinal posterior di area yang mengalami kelemahan otot melalui trigonum hesselbach bukan melalui kanalis, biasanya terjadi pada lanjut usia Etiologi hernia inguinalis adalah : 1) Kelemahan otot dinding abdomen. 2) Peningkatan tekanan intra abdominal. Hernia berkembang ketika intra abdominal mengalami pertumbuhan tekanan seperti tekanan pada saat mengangkat sesuatu yang berat, pada saat buang air besar atau batuk yang kuat atau bersin dan perpindahan bagian usus kedaerah otot abdominal, tekanan yang berlebihan pada daerah abdominal itu tentu saja akan menyebabkan suatu kelemahan mungkin disebabkan dinding abdominal yang tipis atau tidak cukup kuatnya pada daerah tersebut dimana kondisi itu ada sejak atau terjadi dari proses perkembangan yang cukup lama, pembedahan abdominal dan kegemukan. Pertama-tama terjadi kerusakan yang sangat kecil pada dinding abdominal, kemudian terjadi hernia. Karena organorgan selalu selalu saja melakukan pekerjaan yang berat dan berlangsung dalam waktu yang cukup lama, sehingga terjadilah penonjolan dan mengakibatkan kerusakan yang sangat parah.sehingga akhirnya menyebabkan kantung yang terdapat dalam perut menjadi atau mengalami kelemahan jika suplai darah terganggu maka berbahaya dan dapat menyebabkan ganggren (Smeltzer, 2001). Hernia inguinalis dapat terjadi karena kongenital atau karena sebab yang didapat. Insiden hernia meningkat dengan bertambahnya umur karena meningkatnya penyakit yang meninggikan tekanan intra abdomen dan jaringan penunjang berkurang kekuatannya. Dalam keadaan relaksasi otot dinding perut, bagian yang membatasi anulus internus turut kendur. Pada keadaan ini tekanan intra abdomen tidak tinggi dan kanalis inguinalis berjalan lebih vertikal. Bila otot dinding perut berkontraksi kanalis inguinalis berjalan lebih transversal dan anulus inguinalis tertutup sehingga dapat mencegah masuknya usus ke dalam kanalis inguinalis. Pada orang dewasa kanalis tersebut sudah tertutup, tetapi
karena kelemahan daerah tersebut maka akan sering menimbulkan hernia yang disebabkan keadaan peningkatan tekanan intra abdomen (Smeltzer, 2001). Manifestasi klinik berupa penonjolan di daerah inguinal, nyeri pada
benjolan/bila terjadi strangulasi, obstruksi usus yang ditandai dengan muntah, nyeri abdomen seperti kram dan distensi abdomen, terdengar bising usus pada benjolan, kembung, perubahan pola eliminasi BAB, gelisah, dehidrasi dan hernia biasanya terjadi/tampak di atas area yang terkena pada saat pasien berdiri atau mendorong (Smeltzer, 2001).
7.
Diagnosis kerja
Diagnosis kerja pada kasus ini adalah filiariasis stadium akut et causa Wuchereria brancofti karena pada pemeriksaan darah tepi ditemukan mikrofilaria brancofti.
a. Orchitis dieliminasi karena : 1) Biasanya terjadi pada usia > 45 tahun 2) Pasien tidak mempunyai keluhan saat buang air kecil b. Epididimitis dieliminasi karena: 1) Biasanya terjadi pada usia > 35 tahun 2) Pasien tidak mempunyai keluhan saat buang air kecil c. Torsio testis dieliminasi karena: 1) Onset mendadak sedangkan pada kasus bertahap d. Hernia inguinalis dieliminasi karena: 1) Bising usus (-) pada testis
8.
Anatomi dan fisiologi reproduksi pria
Testis (buah pelir) merupakan bagian dari organ-organ reproduksi pria, dengan fungsi utama menghasilkan sperma dan hormon-hormon pria testosterone. Testis normal dibungkus oleh tunika albuginea. Pada permukaan anterior dan lateral, testis dan epididimis dikelilingi oleh tunika vaginalis yang terdiri at as 2 lapis, yaitu lapisan viseralis yang langsung menempul ke testis dan di sebelah luarnya adalah lapisan parietalis yang menempel ke muskulus dartos pada dinding skrotum (Sherwood, 2002). Testis terkandung didalam struktur eksternal yang menyerupai kantong yang disebut scrotum, yang berlokasi antara penis dan anus. Buah-buah pelir (testicles)
kaum dewasa ukurannya adalah serupa pada buah-buah olives yang besar, dan umum bagi satu buah pelir tergantung lebih rendah daripada yang lainnya didalam scrotum. Berlokasi dekat belakang dari setiap buah pelir terletak epididymis, struktur bertabung yang bergulung yang berfungsi untuk menyimpan dan mengangkut sperma. Spermatic cord (struktur bertabung yang mengandung pembuluh-pembuluh darah, syaraf-syaraf, pembuluh-pembuluh lymphatic dan vas deferens) berjalan dari perut dan berhubungan pada setiap buah pelir. Disamping mengandung struktur-struktur yang vital untuk setiap buah pelir, s permatic cord juga menggantung buah-buah pelir didalam scrotum (Sherwood, 2002). Secara embrional, testis berkembang dari gonadal ridge. Pada bulan-bulan akhir kehidupan janin, testis perlahan-lahan akan mulai turun ke luar rongga badomen melalui canalis inguinalis menuju skrotum. Penyebab dari turunnya testis ini adalah karena hormone testosterone janin. Tetapi pada sebagian bayi premature, testis masih berada di kanalis inguinalis ketika lahir. Pada sebagian kasus, testis yang tertahan tersebut akan turun secara alami sebelum pubertas. Ketika testis sudah turun sampai skrotum maka kanalis inguinalis akan menutup. Pada beberapa kasus kanalis inguinalis ini sampai dewasa tidak menutup sehingga bisa mengakibatkan hernia inguinalis (Sherwood, 2002).
Gambar 1. Anatomi Testis
9.
Histologi reproduksi pria
Setiap testis dibungkus oleh kapsul jaringan ikat yang padat yaitu tunika albuginea. Didalamnya adalah apisan vasskular jaringan ikat longgar yaitu tunika vaskulosa. Jaringan ikat meluas kedalam dari tunika vakulosa kedalam testis untuk membentuk jaringan ikat intesisial. Jaringan ikat intesisial mengelilingi. Mengikat dan menyokong tubuli seminiferi. Dari mediastinum testis terbentuk septum fibrosa testis ke tunika albuginea. Septum ini membagi testis menjadi banyak kompartemen yaitu lobuli. Setiap lobules mengandung satu sampai empat tubuli seminiferi, karena septum tidak solid, lobulus-lobulus saling berhubungan didalam jaringan ikat intersisisal disekitar lobuli seminiferi terdapat banyak pembuluh darah, sel jaringan ikat longgar, dan kelompok sel inersisial. Sel intersisial adalah sel endokrin di testis yang menyekresi hormone seks pria testosterone ke dalah aliran darah. Tubuli seminifferi adlah saluran yang berbelok-belok di dalam testis yang biasanya tampak terpotong melintang, memanjamg atau tangensial pada sediaan. Tubuli seminiferi dilapisi oeh epitel berlapis yang disebut epitel germinal. Epitel germinal mengandung dua jenis sel. Sel spermatogenik yang menghasilkan sperma dan sel penunjang sertoli yang member makan sperma yang sedang berkembang.
Gambar 2. Histologi Testis
10. Definisi filiariasis
Filariasis adalah penyakit yang disebabkan oleh infeksi parasit nematoda terbesar di indonesia. Walaupun penyakit ini jarang menyebabkan kematian, tetapi dapat menurunkan produktivitas penderitanya karena timbulnya gangguan fisik (Widoyono, 2011).
11. Etiologi filiariasis
a. Penyebab utama Filariasis limfatik : 1) F il aria bancrofti (Wuchereria bancrofti)
Filariasis bancrofti adalah infeksi yang disebakan oleh Wuchereria bancrofti. Cacing dewasa hidup di dalam kelenjar dan saluran limfe, sedangkan mikrofilaria ditemukan di dalam darah. Secara klinis, infeksi bias terjadi tanpa gejala atau manifestasinya berupa peradangan dan sumbatan saluran limfe. Manusia merupakan satu-satunya hospes yang diketahui. Wuchereria bancrofti akan mencapai kematangan seksual dikelenjar dan saluran limfe. Cacing dewasa berwarna putih, kecil seperti benang. Cacing jantan berukran 40 mm x 0,2 mm, sedangkan cacing betina berukuran dua kali cacing jantan yaitu 80-100 mm x 0.2-0.3 mm. 2) F il aria malayi (Br ugia malayi)
Penyebab Filariasis Malayi adalah filaria Brugia malayi. Cacing dewasa jenis ini memiliki ukuran panjang 13-33 mm dengan diaameter 70-80 mikrometer. Sedangkan cacing betinanya berukuran panjang 43-55 mm dan berdiameter 130-170 mikrometer . 3) Timor microfilaria (Br ugia timori)
Penyebab penyakit ini adalah filaria tipe Brugia timori. Cacing jantan berukuran panjang 20 mm dengan diameter 70-80 mikrometer. Sedangkan yang betina berukuran panjang 30 mm dengan diameter 100 mikrometer. Filaria tipe ini terdapat di daerah Timor, pulau Rote, Flores dan beberapa pulau sekitarnya. Cacing dewasa hidup di dalam saluran dan kelenjar limfe. Vektornya adalah Anopheles barbirostis. Mikrofilarianya menyerupai mikrofilaria Brugia Malayi, yaitu lekuk badannya patah-patah dan susunan intinya tidak teratur, perbedaannya terletak di dalam hal: Panjang kepala sama dengan 3x lebar kepala, ekornya mempunyai 2 inti tambahan, yang ukurannya lebih kecil daripada inti-inti lainnya dan letaknya lebih berjauhan bila dibandingkan dengan letak inti tambahan Brugia malayi, sarungnya tidak mengambil warna pulasan Giemsa, ukurannya lebih panjang daripada mikrofilaria Brugia malayi. Mikrofilaria bersifat periodik nokturnal.
Filariasis limfatik ditularkan melalui gigitan nyamuk Anopheles spp.,Culex spp., Aedes spp. dan Mansonia spp.
b. Penyebab Filariasis subkutan: 1) Onchor cer cia spp
Penyebab penyakit ini adalah Onchocerca volvulus. J uga dikenal sebagai hanging groins, leopard skin, river blindness, atau sowda. Gejala klinis akibat adanya microfilaria di kulit dan termasuk pruritus, bengkak subkutaneous, lymphadenitis, dan kebutaan. Cacing dewasa berukuran panjang 10-42 mm dengan diameter 130-210 mikrometer. Sedangkan cacing betina berukuran panjang 33,5-50 mm dengan diameter 270-400 mikrometer. Cacing dewasa berada dalam nodulus di jaringan subkutis atau lebih dalam,
biasanya
timbul
di
daerah
pelvis,
temporal
dan
daerah
occipital.Mikrofilarianya dapat ditemukan didalam jaringan subkutis, darah tepi, urine dan sputum. 2) Loaiasis
Penyababnya adalah cacing Loa loa. Cacing jantan memiliki panjang 3034 mm dan lebar 0,35-0,43 mm. Sedangkan cacing betina loa-loa berukuran 40-70 mm dengan lebar 0,5 mm. Lalat buah mangga atau deerflies dari Chrysops diduga sebagai vektor dari penyakit loaiasis.
Pada manusia, masa pertumbuhan penularan filariasis belum diketahui secara pasti, tetapi diduga ± 7 bulan. Microfilaria yang terisap oleh nyamuk melepaskan sarungnya di dalam lambung, menembus dinding lambung dan bersarang diantara otot-otot torax. Mula-mula parasit ini memendek, bentuknya menyerupai sosis dan disebut larva stadium I. dalam waktu ± seminggu, larva ini bertukar kulit, tumbuh menjadi lebih gemuk dan panjang dan disebut larva stadium II. Pada hari ke 10 dan selanjutnya, larva ini bertukar kulit sekali lagi, tumbuh makin panjang dan lebih kurus dan disebut larva stadium III. Larva ini sangat aktif dan sering bermigrasi mula-mula ke rongga abdomen kemudia ke kepala dan alat tusuk nyamuk. Bila nyamuk yang mengandung larva stadium III ini menggigit manusia, maka larva tersebut secara aktif masuk melalui luka tusuk ke dalam tubuh hospes dan bersarang di saluran limpah setempat. Di dalam tubuh hospes, larva ini mengalami dua kali
pergantian kulit, tumbuh menjadi larva stadium IV, stadium V atau stadium dewasa. Umur cacing dewasa filarial 5-10 tahun.Cara penularan filariasis melalui gigitan nyamuk Culex fatigans, Armigeres, Aedes, Anopheles, dan Mansonia. Seseorang dapat tertular atau terinfeksi penyakit kaki gajah apabila orang tersebut digigit nyamuk yang terinfektif yaitu nyamuk yang mengandung larva infektif atau larva stadium III (L3). Nyamuk tersebut mendapat cacing filaria kecil(mikrofilaria)
sewaktu
menghisap
darah
penderita
yang
mengandung
mikrofilaria atau binatang reservoar yang mengandung mikrofilaria.
Siklus Hidup Brugia Malayi
Gambar 3. Siklus hidup Brugia malayi
Vektor khusus untuk Brugia malayi adalah nyamuk dari Mansonia dan Aedes. Selama mencari makan, nyamuk yang terinfeksi ini menularkan larva filarial stage-3 ke kulit manusia saat mereka melakukan penetrasi gigitan. Mereka berkembang menjadi dewasa dan biasanya berada di pembuluh limfatik. Cacing dewasanya mirip Wuchereria bancrofti tapi lebih kecil. Cacing betinanya mempunyai panjang 43-55 mm dengan lebar sekitar 130- 170 μm dan cacing
jantannya mempunyai panjang 13-23 mm dengan lebar 70- 80 μm. Cacing dewasa memproduksi mikrofilaria dengan panjang 177-230 μm dengan lebar 5-7 μm, yang mana terselubung dan mempunyai periode nokturnal. Mikrofilaria ini akan bermigrasi ke pembuluh limfatik dan masuk ke aliran darah menuju darah tepi. Nyamuk mendapatkan mikrofilaria selama ia makan. Setelah masuk, mikrofilaria akan kehilangan selubungnya dan bergerak menuju dinding otot thoraks nyamuk. Mikrofilaria berkembang menjadi larva fase-satu Dan berkembang menjadi larva fase-tiga Larva fase-tiga ini bermigrasi ke prosbocis si nyamuk Dan dapat menginfeksi manusia lain saat nyamuk mencari makan.
Siklus Hidup Wuchereria bancrofti
Gambar 4. Siklus hidup Wuchereria brancofti
Vektor nyamuk untuk W. Bancrofti tergantung dari distribusi geografis yang ada. Diantaranya terdapat : Culex (C. annulirostris, C. bitaeniorhynchus, C. quinquefasciatus, dan C. pipiens); Anopheles ( A. arabinensis, A. bancroftii, A. farauti, A. funestus, A. gambiae, A. koliensis, A. melas, A. merus, A. punctulatus dan
A. wellcomei); Aedes ( A. aegypti, A. aquasalis, A. bellator , A. cooki, A. darlingi, A. kochi, A. polynesiensis, A. pseudoscutellaris, A. rotumae, A. scapularis, dan A. vigilax); Mansonia
( M.
pseudotitillans, M.
uniformis);
Coquillettidia
(C.
juxtamansonia). Manusia merupakan satu-satunya hospes definitif untuk cacing ini. Umumnya daur hidupnya bersifat periodik nokturnal. Sebelum berkembang menjadi cacing dewasa dalam tubuh manusia, mikrofilaria mengalami pergantian kulit dua kali. Pada umur 5-18 bulan cacing betina dewasa sudah matang seksual dan bisa melakukan kopulasi sehingga bisa menghasilkan mikrofilaria, yang segera menuju sistem darah perifer. 1: nyamuk yang terinfeksi menularkan larva saat ia menggigit manusia 2: larva bermigrasi ke sistem limfatik 3: di sistem limfatik, larva berkembang menjadi cacing dewasa dan membuat
sarang.
Karena
sarang
merekalah
terjadi
blokade
yang
menyebabkan
pengumpulan cairan, pembengkakan, dan demam. Biasanya nyamuk dewasa bisa hidup antara 5-7 tahun. 4: cacing betina memproduksi jutaan mikrofilaria dan berjalan di darah tepi saat
malam hari ketika nyamuk menggigit 5: ketika nyamuk menggigit seseorang yang mempunyai mikrofilaria dalam
tubuhnya, secara tidak langsung juga akan menelan mikrofilaria dan menjadi terinfeksi. 6 dan 7: ketika berada dalam tubuh nyamuk, mikrofilaria berkembang dalam
hitungan minggu untuk menjadi larva yang infektif dan siklus terus berlanjut. Meskipun mungkin infeksi berjalan sepanjang hidup, bisa saja bersifat asimtomatis.
Siklus Hidup L oa loa
Gambar 5. Siklus hidup Loa-loa
Vektor untuk filariasis Loa Loa berasal dari lalat Chrysops, C. silacea dan C. dimidiata. Selama mencari makan, lalat yang terinfeksi memperkenalkan larva filaria stadium 3 ke kulit manusia yang mana akan berpenetrasi lewat bekas gigitan. Larva akan berkembang menjadi dewasa di jaringan subkutan. Cacing betina mempunyai panjang 40-70 mm dan diameter 0,5 mm, dan cacing jantan mempunyai panjang 30-34 mm dan diameter 0,35-0,43 mm. Cacing dewasa akan memproduksi mikrofilaria yang berselubung dan mempunyai periodisitas diurnal. Mikrofilaria ini bisa ditemukan di darah perifer saat siang hari, akan tetapi bila belum memasuki fase non-sirkulasi, mereka ditemukan di paru-paru. Lalat menelan mikrofilaria saat ia mencari makan. Setelah tertelan, mikrofilaria akan kehilangan selubungnya dan bermmigrasi ke lambung lalat dan menuju otot thoraks Mikrofilaria berkembang menjadi larva stadium pertama berkembang menjadi larva stadium ketiga
Larva stadium ketiga yang infektif ini akan bermigrasi menuju proboscis dari lalat dan dapat menginfeksi manusia lain saat ia mencari makan.
Siklus Hidup M ansonell a per stans
Gambar 6. Siklus hidup Mansonella perstans
Selama mencari makan, lalat genus Culicoides yang terinfeksi mengenalkan larva filaria stadium ketiga ke manusia. Mereka berkembang menjadi dewasa dan berkumpul dulu di cavitas peritoneal atau cavitas pleural. Cacing dewasa memproduksi mikrofilaria yang tak berselubung dan bersifat subperiodik Lalat menelan mikrofilaria saat mencari makan. Setelah tertelan, mikrofilaria bermigrasi ke lambung kemudian menuju otot dada dari arthropoda (lalat). Mikrofilaria berkembang menjadi larva stadium pertama dan menjadi larva stadium ketiga. Larva yang infektif ini akan bermigrasi ke proboscis menginfeksi manusia lain saat mencari makan.
Siklus Hidup M ansonell a ozzardi
Gambar 7. Siklus hidup Mansonella ozzardi
Selama mencari makan, atrhropoda yang terinfeksi (midges, genus Culicoides, atau blackflies, genus Simulium) akan memperkenalkan larva filaria stadium ketiga ke manusia. Mereka biasanya berkembang di jaringan subkutan dan jarang sekali ditemukan di manusia. Cacing dewasa memproduksi mikrofilaria yang tak berselubung dan bersifat non-periodik.
Siklus Hidup M ansonell a str eptocer ca
Gambar 8. Siklus Hidup Mansonella streptocerca
Cacing dewasa memproduksi mikrofilaria yang tak berselubung dan bersifat non-periodik.
Siklus Hidup Onchocer ca volvul us
Gambar 9. Siklus Hidup Onchocerca volvulus
Di dalam jaringan subkutan, larva berkembang menjadi filaria dewasa, kemudian mengumpul di nodul subkutan. Cacing dewasa bisa hidup di nodul sekitar 15 tahun dan bisa memproduksi mikrofilaria selama 9 tahun. Mikrofilaria yang ada tidak berselubung dan mempunyai masa hidup sampai 2 tahun. Mereka bisa ditemukan di darah tepi, urin, dan sputum. Bisa juga ditemukan di kulit dan pembuluh limfatik.
12. Epidemiologi filiariasis
Untuk daerah tropis, yang biasanya ditemukan adalah wuchereria bancrofti, Brugia malayi dan Brugia timori. Brugia timori ini pun terbatas pada pulau-pulau tertentu di Indonesia. Onchocerca volvulus biasanya ditemukan di Afrika dan Amerika Latin. Selain itu, di Afrika juga ditemukan spesies lain seperti Loa loa dan Mansonella streptocerca. Mansonella perstans dan Mansonella ozzardi kebanyakan ditemukan di daerah Amerika.
Gambar 10. Epidemiologi Filiariasis
13. Faktor resiko filiariasis
a. Lingkungan Fisik b. Lingkungan Biologi c. Lingkungan sosial budaya, ekonomi dan perilaku d. Vektor penular e. Faktor lingkungan f. Perubahan iklim (Depkes RI, 2010).
14. Klasifikasi filiariasis a. Akut
1) Filariasis bancrofti (W. bancrofti) Pembuluh limfe alat kelamin laki-laki sering terkena disusul funikulitis, epididimitis dan orchitis. Limfadenitis inguinal atau aksila, sering bersama dengan limfangitis retrograd yang umumnya sembuh sendiri dalam 3-15 hari. Serangan biasanya terjadi beberapa kali dalam setahun. 2) Filariasis brugia (B. Malayi , B. Timori )
Plimfadenitis paling sering mengenai kelenjar inguinal, sering terjadi setelah bekerja keras. Pembuluh limfe menjadi keras dan nyeri, dan sering terjadi limfedema pada pergelangan kaki dan kaki. Penderita tidak mampu bekerja selama beberapa hari. Serangan dapat terjadi 12 kali dalam satu tahun sampai beberapa kali perbulan. b. Kronis
1) Filariasis bancrofti Di dalam cairan hidrokel ditemukan mikrofilaria. Limfedema dan elefantiasis terjadi di seluruh tungkai atas, tungkai bawah, skrotum, vulva atau buah dada, dengan ukuran pembesaran di tungkai dapat 3 kali dari ukuran asalnya. Chyluria dapat terjadi tanpa keluhan, tetapi pada beberapa penderita menyebabkan penurunan berat badan dan kelelahan. 2) Filariasis brugia Elefantiasis terjadi di tungkai bawah di bawah lutut dan lengan bawah. Ukuran pembesaran ektremitas umumnya tidak melebihi 2 kali ukuran asalnya.
15. Penegakan diagnosis filiariasis
Langkah pertama diagnosis filariasis dilihat dari anamnesis dan pemeriksaan fisik dimana gejala klinis yang dapat terjadi diantaranya nyeri, pembengkakan, kemerahan sepanjang saluran limfe, funikulitis, orchitis, dan hidrokel. Gejala tersebut biasanya dimulai di daerah genitalia. Gejala tak spesifik yang mungkin muncul diantaranya demam, sakit kepala, anoreksia, muntah, dan delirium. Bila sudah kronis biasanya pasien akan datang dengan elefentiasis ataupun chiluria (Rampengan, 2008). Langkah selanjutnya dan yang paling utama adalah pemeriksaan penunjang untuk melihat adanya bukti infeksi, diantaranya adalah apusan darah tepi dan tas provokasi DEC untuk menemukan mikrofilaria, biopsi kelenjar untuk menemukan cacing dewasa, serta tes antigen-antibodi seperti ELISA dan ICT test untuk menemukan kecocokan antigen parasit tersebut (Rampengan, 2008).
16. Patogenesis filiariasis
Vektor membawa filaria Menghisap darah hospes Larva infektif masuk menembus kulit Masuk ke sistem limfatik Tumbuh menjadi cacing dewasa
Menginduksi proliferasi endotel sistem limfatik Dilatasi limfatik
Presentasi antigen oleh sel T
Merusak kel. limfe
Cacing betina gravid
Sitokin lepas (IL 6, IL 11, TNF)
Imunitas ↓
Mengeluarkan mikrofilaria
Lymphaoedema
Rentan infeksi ↑Produksi Sel B
↑IgE
Reaksi antigen - antibodi Mengeluarkan med. inflamasi Inflamasi Membentuk fokus granuloma inflamatorik Obstruksi limfatik FILIARIASIS
Mengikuti aliran darah melalui ductus thoracicus
17. Patofisiologi filiariasis
Filaria
betina
dewasa
mikrofilaria/hari
di
pembuluh
limfe
manusia
produksi 50.000
dihisap nyamuk mikrofilaria masuk larva berkembang di
tubuh nyamuk larva stadium III (infektif)
migrasi ke rongga abdomen
kepala probosis nyamuk betina ( Anopheles sp, Aedes sp, Culex quefasciatum ) menggigit manusia
saluran limfe
larva stadium IV
larva stadium V
cacing dewasa (limfangektasia) masih asimptomatik akumulasi cacing dewasa (lymphangitis)
reaksi inflamasi
++ didukung oleh imun rendah, kelelahan, secondary infection
demam (karena pirogen endogen, ex : IL 1, IL 6, IL 11,
Prostaglandin), nyeri, eritema
berlangsung secara kronik makrofag + eosinofil
+infiltrasi sel plasma + kadar protein tinggi (akan menyebabkan woody induration (rangsang pembentukan jaringan ikat kolagen) elephantiasis)
hiperplasia jaringan ikat
dilatasi dan penebalan pembuluh limfe (lymphoedema)
pecah
(di saluran limfe VU dan ginjal menjadi kiluiraa, di tunika vaginalis testis jadi hidrokel/kolakel, di saluran limfe periosteum menjadi asites kilus) (Pohan, 2006).
18. Penatalaksanaan dan pencegahan filiariasis a. Pengobatan (rampengan&Laurentz, 1993)
Makrofilaria : 1) Preparat antimon, dosisnya 8 ml (larutan 5%) diberikan secara intravena, selang sehari dosis dinaikan 4 ml sampai tercapai dosis 28 ml dengan dosis total 360 ml. 2) Suramin, diberikan 1 gr/minggu intravena selama 7 kali. Obat ini tidak digunakan lagi karena efek toksiknya besar. 3) Arsenic 100 mg intramuskuler/hari diberikan sebnayak 4 kali pemberian.
Mikrofilaria : 1) DEC (Diethyl Carbamazine Citrate) Cara kerja obat ini diduga mempermudah fagositosis mikrofilaria oleh makrofag di RES. Dosis yang diberikan adalah 6 mg/kgBB selama 12 hari. 2) Furapyridimidone
Mempunyai efek yang sama dengan DEC dalam hal mikrofilarisidal. Dosis yang dianjurkan untuk B. Malayi 15-20 mg/kgBB/hari selama 6 hari, untuk W. Bancrofti 20 mg/kgBB/hari selama 7 hari 3) Levamizole 4) Ivermictin Sangat paten terhadap O. Volvulus dan Loa-Loa. Dosis yang dianjurkan : 150 mcg/kgBB dosis tunggal untuk O. Volvulus 200 mcg/kgBB dosis tunggal untuk Loa-Loa
b. Pencegahan (Widoyono, 2011)
1) Pengobatan masal Cara pencegahan yang paling efektif adalah mencegah gigitan nyamuk pembawa mikrofilaria. Apabila suatu daerah sebgaian besar sudah terkena penyakit ini, maka pengobatan masal dengan DEC, ivermectin, atau albendazol dapat diberikan setahun sekali dan sebaiknya dilakukan paling sedikit 5 tahun. 2) Pengendalian vektor adalah pemberantasan tempat perkembangbiakan nyamuk melalui pembersihan got atau saluran pembuangan air, pengendalian air tergenang, dan penebaran bibit ikan pemakan jentik. Kegiatan lainnya adalah menghindari gigitan nyamuk dengan memasang kelambu, menggunakan obat nyamuk oles, memasang kasa pada ventilasi udara, dan menggunakan obat nyamuk bakar atau obat nyamuk semprot.
19. Komplikasi filiariasis
a. Tropical Pulmonary Eosinofilia (Occult Filariasis) Bentuk
ini
terjadi
karena
hipersensitivitas
sistem
imun
penderita
terhadapmikrofilaria. Pada keadaan ini filarial telah sampai ke paru sehingga munculgejala klinis berupa batuk, sesak nafas teutama waktu malam dengan dahak yang kental dan mukopurulen.Sindrom ini ditandai dengan kadar eosinofil darah tepi yang sangat tinggi> 3000/ ml, adanya gejala menyerupai asma, penyakit paru restriktif, kadarantibodi spesifik antifilaria (IgE) tinggi, dan respon pengobatan yang baik dengan DEC. Beberapa keadaan klinis lain seperti arthritis, tenosynovitis,fibrosis
endomiokardial,
glomerulonephritis
merupakan manifestasi klinis dari occult filariasis
kadang-kadang
b. Chyluria Terjadi apabila terdapat kenaikan tekanan pada saluran li mferenal yang mengalami sumbatan, kemudian pecah sehingga cairan limfe masuk ke dalam traktus urinarius dan menimbulkan chyluria. Chyluria sering terlihatnyata pada pagi hari dan bersifat intermitten. c. Elephantiasis d. Testicular hidrocele e. Ganggaun ginjal f. Gangguan sistem limfatik g. Sexual disability h. Pain-inguinal pain
20. Prognosis filiariasis
Prognosis baik pada kasus filiariasis yang ringan dan cepat ditangani. Prognosis buruk pada kasus filiariasis kronik dan infestasi parast yang berat.
21. Penjelasan limfangitis retrograd
Limfangitis Retrograd adalah radang saluran kelenjar getah bening yang terasa panas dan sakit menjalar dari pangkal kaki atau pangkal lengan ke arah ujung. Umumnya sembuh sendiri dalam waktu 3-15 hari (Soedarmo, 2010).
22. Sediian, dosis, farmakokinetik, farmakodinamik, efek samping DEC a. Sediaan dan dosis (Syarif, 2009).
Dietilkarbamazin tersedia dalam bentuk tablet 50 mg. Untuk mengurangi reaksi alergi maka pemberian dimulai dari dosis rendah yaitu pada hari ke – 1 diberikan dosis 50 mg, hari ke – 2 diberikan dosis 3x50 mg, hari ke – 3 diberikan dosis 3 x 100 mg, selanjutnya 3 x 2 mg/kgBB/hari. b. Mekanisme kerja (Syarif, 2009).
Mekanisme kerja obat ini terhadap microfilaria adalah sebagai berikut : 1. Menurunkan aktivitas otot, sehingga parasit seakan-akan mengalami paralisis dan mudah terusir dari tempatnya yang normal didalam tubuh hospes. 2. Menyebabkan perubahan pada permukaan membrane microfilaria sehingga mudah dihancurkan oleh pertahanan tubuh hospes.
c. Farmakokinetik (Syarif, 2009).
Absorpsi: Di gastrointestinal tract, obat ini diabsorpsi cepat Distribusi: Ke seluruh tubuh kecuali ke jaringan lemak Metabolisme: Liver Ekskresi: Melalui ginjal dalam bentuk utuh dan metabolit. d. Efek samping
Obat ini relatif aman pada dosis terapi. Efek samping seperti pusing, malaise, nyeri sendi, anoreksia, muntah dan hilang bila pengobatan dihentikan. Tetapi reaksi alergi dapat timbul akibat langsung dari matinya parasit atau substansi yang dilepaskan mikrofilarian yang hancur (Syarif, 2009).
BAB III KESIMPULAN
1. Filariasis adalah penyakit yang disebabkan oleh infeksi parasit nematoda terbesar di indonesia. Walaupun penyakit ini jarang menyebabkan kematian, tetapi dapat menurunkan produktivitas penderitanya karena timbulnya gangguan fisik (Widoyono, 2011). 2. Manifestasi klinis filariasis diantaranya adalah limfangitis, nyeri, pembengkakan, kemerahan sepanjang saluran limfe, funikulitis, orchitis, hidrokel, elephantiasis, demam, dan sakit kepala (Rampengan, 2008). 3. Pemeriksaan penunjang yang dibutuhkan diantaranya apusan darah tepi, provokasi DEC, biopsi, ITC, dan ELISA (Rampengan, 2008) 4. Terapi utama pada filariasis adalah pemberian DEC dan ivermektin yang cukup efektif (Rampengan, 2008).
