I.Datele din pasaport Numele,Prenumele: Cara Zinaida Timofei Virsta:51 ani Sexul:feminin Profesiunea si specialitatea:pensionata cu grad de invaliditate II Domiciliul:or.Chisinau,str.Hristo Botev 23
II.Acuzele bolnavului a.Acuzele principale:durere in regiunea plantei drepte,febra 39C,tumefiere,hiperemie. b.Acuzele secundare:frison,cefalee,indispozitie,slab secundare:frison,cefalee,indispozitie,slabiciune iciune
generala,moleseala.
III.Istoricul actualei boli Pacienta acuza simptome care s-au inceput 4 zile in urma,dupa ce a suferit o plaga prin intepatura.Durerile s-au acutizat si au devenit mai frecvente in a 5-a zi.In urma adresarii la medicul de familie,aceasta a fost internata de urgent in sectia de chirurgie.
IV.Anamneza vietii 1. Date biografice: -locul nasterii:or.Calarasi -numarul de copii in familie:4
-alimentatia:suficienta cantitativ si calitativ 2.Conditiile de munca:
Pacienta si-a inceput acitivitatea de munca la 18 ani.Conditiile de munca sunt favorabile,noxe profesionale absente,nu s-a supus suprasolicitarii fizice,regimul de munca si odihna au fost in concordanta.Sport nu practica.
3.Antecedentele personale fiziologice: Ciclul menstrual s-a inceput la 17 ani,regulat,fara dureri,cantitatea eliminarilor in norma.In menopauza de la varsta de 50 ani.A avut 7sarcini dintre care 3 nasteri si 4 avorturi. 4.Deprinderile nocive: Pacienta nu fumeaza,nu consuma alcool decat ocazional si in cantitati reduse,nu se drogheaza,consuma cafea in cantitati mici.Consuma alimente acre,prajite si dulci. 5.Antecedente personale patologice: Din copilarie pina in prezent pacienta a suferit : Boli infectioase,parazitare si cu transmitere sexuala:varicela,hepatita C. Interventii chirurgicale:hernie ombilicala.Diagnosticata cu ptoza renala,diabet zaharat I .Nu a avut contact cu bolonavii de tuberculoza.Deplasari in localitati epidemiologice nefavorabile nu a avut. 6.Anamneza alergologica: Pacienta nu acuza alergii la medicamente,seruri,vaccinuri,praf,produse alimentare. 7.Anamneza de asigurare sociala: Pacienta este asigurata social si are grad de invaliditate II. 8.Antecedentele eredocolaterale: Parintii pacientei nu sunt in viata si nu au suferit de boli cronice.Cei 3 copii sunt sanatosi.Boli ereditare cronice sau contagioase in familia pacientei nu s-au depistat,fratele a suferit infarct de miocard.
v.Starea prezenta a bolnavului Inspectia generala
1.Starea generala a bolnavului:satisfacatoare,deoarece s-a adresat singur la medic,se poate deservi singur.Constiinta clara,deoarece pacienta se orienteaza in timp si spatiu,stare soporoasa,stoporoasa,coma,delir,halucinatii nu s-au depistat. 2.Pozitia bolnavului:pasiva,deoarece acuza dureri in planta,si nu-si poate schimba pozitia in functie de circumstante. A fost depistata pozitia fortata a piciorului. 3.Facies:obisnuita,deoarece nu reflecta stari patologice psihice.Fata trista,iritata,trismus,edematiata,fata hipocratica,acromegalica la inspectie nu s-a determinat. 4.Tipul constitutional: hiperstenica,deoarece corpul este proportional si unghiul epigastral este mai mare de 90 grade. 5.Tegumentele si mucoasele vizibile:sunt de culoare roza,temperatura: 37C.Pielea moderat-umeda.Nu s-au depistat secretii sudorale abundente sau uscaciunea excesiva a pielii.Elasticitatea pielii moderata,deoarece la formarea pliul cutanat ,acesta se redreseaza imediat.Eruptii,depigmentatii,leziuni de grataj,ulceratii,fistule,cicatrice,stelute vasculare,xantoame nu s-au depistat. 6.Fanere:in limitele normei.Parul este in stare buna.Unghii cu aspect de sticla de ceas,hasurate,stratificate,fragile si cu alte dereglari trofice nu au fost depistate. 7.Tesutul adipos:dezvoltat exagerat.Grosimea pliului in regiunea inghinala3.0.Depunerile regionale de tesut adipos sunt uniforme,caracteristice sexului feminin. 8. Edemele:S-au depistat in regiunea treimii inferioare a tibiei,dimineata apar edeme in regiunea fetei.
9.Sistemul ganglionar limfatic:l a palparea ganglionilor din regiunile mentoniera,submandibulara,auriculara,latero-cervicala,axilara,cubitala si inghinala nu au aparut careva dureri,dimensiunile<1 cm,nu sunt concrescuti cu tesuturile adiacente. 10.Capul:proportional,de dimensiuni normale.La palpare prin apasarea regiunilor anterioare ale fetei-puncte dureroase nu s-au evidentiat.
11.Gitul:proportional,fara deformatii.Pulsatia patologica a arterelor carotid si turgescenta venelor nu a fost identificate. 12.Muschii:gradul de dezvoltare moderat,tonusul mentinut.Prezenta atrofiilor,induratii,dureri in timpul palparii au fost depistate in regiunea plantei . 13.Oasele:deformatii,dureri la apasare si percutie,schimbarea degetelor sub forma de betisoare de toba la inspectie nu s-au deteminat. 14.Sistemul articular:schimbarea configuratiei articulatiilor,tumefiere a tesuturilor ambiante,durere,crepitatie,limitarea mobilitatii la miscarile active si pasive,dureri in timpul palparii au fost indentificate in regiunea articulatiei talocrurale.
Aparatul respirator Acuzele Pacienta nu acuza afectiuni ale aparatului respirator.Dispnee,accese de sufocare,tuse,sputa,hemoptizie,dureri in cutia toracica nu au fost depistate.
Inspectia Secretia nazala,dereglarea respiratiei nazale,puncte dureroase in regiunile fetei,oto-mastoidiana si sinusurile anterioare-absente.
Nasul-in timpul respiratiei se observa participarea concomitenta a aripilor nasului.Herpes nazal si eliminari din nas-absente. Vocea-nemodificata Cutia toracica-hiperstenica.Fosetele supra- si subclaviculare sint slab pronuntate.In timpul actului de respiratie participa uniform ambele hemitorace.Retractii,proeminente,”scapulae alatae”,retractia spatiilor intercostale in inspiratie-absente. Tipul respiartiei-toracic deoarece miscarile respiratorii se realizeaza pe contul contractarii muschilor intercostali.Perimetrul cutiei toracice,in inspir-110,in expir-105.Mobilitatea cutiei toracice – 5 cm.
Palparea Elasticitatea cutiei toracice a pacientei date este moderata ,deoarece la apasarea pe cutia toracica in directie antero-posterioara si latero-laterala se simte maleabilitatea peretilor cutiei toracice. Puncte dureroase pe toata suprafata cutiei toracice nu s-au depistat. Freamatul vocal –se transmite pe toata suprafata cutiei toracice cu aceeasi putere,uniform.
Percutia Percutia comparativa:in punctele simetrice ale cutiei toracice se depisteaza sunet clar-pulmonar..Sunet submat,mat,timpanic,hipersonoritate nu au fost depistate. Percutia topografica: 1.Inaltimea apexurilor pulmonare din partea: -anterioara dreapta,stinga-4cm -posterioara dreapta,stinga-3cm 2.Latimea cimpurilor Kronig-6-7cm 3.Determinarea limitelor inferioare pulmonare pe linii;e topografice clasice: a.parasternala:dreapta-spatiul 5 intercostal;stingab.medioclaviculara:dreapta-coasta a 6-a;stingac.axilara anterioara:dreapta-coasta a 7-a;stinga-coasta a 7-a d.axilara posterioara:dreapta-coasta a 9-a;stinga-coasta a 9-a e.axilara medie:dreapata-coasta a 8-a;stinga-coasta a 8-a f.scapulara:dreapta-coasta a 10-a;stinga-coasta a 10-a g.paravertebrala:dreapta-apofiza spinala a vertebrei 11 toracice;stingaapofiza spinala a vertebrei a11 toracice Mobilitatea respiratorie a limitei inferioare a plamanilor pe linie axilara medie bilateral-este de 7 cm,cu 3 cm in inspir si in expir cu 4cm.
Auscultatia La auscultatie se aude murmur vezicular.Respiratia aspra,suflu tubar,respiratia bronhoveziculara,suflu amforic,diminuarea zgomotelor sau absenta lor nu s-au depistat. Zgomotele respiratorii supraadaugate:raluri uscate umede,crepitatia,frotatia pleurala,frotatia pleuro-pericardica-absente.
sau
Bronhofonia:In focarele simetrice ale cutiei toracice se propaga sunet uniform,nemodificat.
Aparatul cardio-vascular Inspectia locala 1.Starea vaselor sanguine ale gitului:dans arterial,turgescenta sau dilatarea venelor jugulare,puls venos pozitiv-absent. 2.Inspectia regiunii precordiale:la inspectie in regiunea precordiale nu se vizualizeaza-bombari,evidentierea socului apexian. 3.Pulsatii in alte regiuni:linga stern,retractile sistolica in sediul socului apexian,pulsatii in regiunea epigastrica nu se determina.
Palparea 1.Caracteristica socului apexian: La palpare socul apexian s-a depistat in spatiul intercostal 5 cu 1-1.5cm medial de linia medioclavicuara stinga,putere moderata,se schimba in dependenta de efort fizic,miscare,rezistenta in norma. Amplitutide medie. 2.Socul cardiac:nu se palpeaza.
3.Alte senzatii in regiunea precordiala: freamat catar diastolic pe apex si
sistolic in regiunea vaselor sangvine mari,galop-nu au fost identificate.
Percutia 1.Matitatea relativa:
limita stinga este in spatiul intercostal 5,limita superioara la 1cm spre stinga de la linia sternala,limita dreapta in spatiul intercostal 4. 2.Matitatea absoluta: limita stinga este cu 2 cm
mai inferior de la limita matitatii relative,limita superioara este la nivelul coastei a3-a. 3.Latimea pediculului vascular in spatial II intercostal:2-5 cm
Auscultatia 1.Caracteristica
zgomotelor
cardiac:
au fost auscultate 2 zgomote,zgomotul 1-care se ausculta in sistola si zgomotu 2-care se ausculta in diastola. In aria mitrala si la baza procesuui xifoid-zgomotul 1 se ausculta bine:este ritmic si clar;in aria aortala si a trunchiului pulmonar zgomotul 2 se ausculta bine;in focarul Erb-Botkin zgomotul2 se ausculta bine.Accentuarea zgomotului 2 pe aorta sau artera pulmonara,a dedublarii sau scindarii zgomotelor,sufluri nu au fost depistate. 2.Suflurile: Frotatia pericardica,pleuro-pericardica,suflul pulmonar-absente.
Examinarea vaselor sangvine 1.Inspectia si palparea arterelor:
la inspectia si palparea arterelor radiale,carotide,femurale,poplitee,arterelor regiunii dorsale a picioruluipulsul este simetric. Pulsul pe arterele radiale este identic la ambele miini,ritmul,frecventa,tensiunea,amplitudinea,forma sunt in norma.Deficitul de puls si pulsul capilar-absente. La auscultatia arterelor carotide-dublul ton Traube si dublul suflu Durozieiz-Vinogradov nu au fost identificate. La inspectia si palparea venelor-turgescenta si pulsatia venelor gitului,varicele,hiperemia locala a tegumentelor,evidentierea sedimentelor dure si durerilor la palpare pe traseul venelor-absente. 2.Auscultatia venelor gitului: zgomotul de drimba-nu s-a depistat. 3.Teniunea arteriala:130/80
. Sistemul digestiv: a)Inspecţia:
Cavitatea bucală fără miros fetid, mucoasa de culoare roz, fără ulceraţii. Limba de culoare roz, umedă, curată, fără adipozităţi sau ulceraţii. Abdomenul- simetric, participă în actul de respiraţie. Colaterale venoase ( capul meduzei ) nu se determină . Defecaţia – zilnică, indoloră. b)Palpaţia: Palpaţia superficială:
Abdomenul este indolor. Protecţie musculară şi hernii ( ale liniei albe, ombilicale ) nu se determină. Palpaţia profundă după Obrazţov – Strajesco:
Colonul sigmoid la palpare cilindric, moale, mobil, cu suprafaţa netedă, nedureros. Cecul cilindric, indolor, moale, cu suprafaţă netedă. Sectorul teminal al ileonului cilindric, indolor, moale, cu suprafaţă netedă. Colonul ascendent cilindric, indolor, moale, cu suprafaţă netedă, puţin mobil. Colonul descendent cilindric, indolor, moale, cu suprafaţă netedă, puţin mobil. c)Percuţia:
La percuţie se determină sunet timpanic în toate regiunile abdomenului. În cavitatea abdominală nu se determină lichid liber sau încapsulat. d) Auscultaţia:
La auscultaţie se determină garguimentul intestinal. Frotaţie peritoneală nu se auscultă. Pancreasul:
Palpator nu se determină. Splina:
La inspecţie nu se determină proeminenţă în hipocondrul stîng. Dimensiunile splinei – longitudinală aproximativ 11 cm, transversală aproximativ 6 cm. Palpator splina nedureroasă. Ficatul şi vezica biliară: a)Inspectia:
Proeminenţă sau pulsaţie în rebordul costal drept şi hipocondrul
drept nu se determină. b)Percuţia:
Dimensiunile fica tului după Curlov: între punctul 1 şi 2 – 9 cm; între punctul 3 şi 4 – 8 cm; între punctul 3 şi 5 – 7 cm. c)Palparea:
Ficatul la marginea rebordului costal, cu suprafaţa netedă, consistenţa moale, indolor. 5. Sistemul uro-genital: a)Acuze:
Dureri în regiunea lombară lipsesc. Edeme ale feţei şi pleoapelor sunt prezente dimineata. Micţiunea liberă, indoloră. b)Inspecţia:
Edeme ale feţei şi pleoapelor sînt prezente dimineata. La inspecţia regiunii lombare eritem şi tumefiere nu se determină. c)Palpaţia:
La palpaţia bimanuală rinichii nu se determină, senzaţii dureroase lipsesc. d)Percuţia:
Simptomul Giordani(de tapotament) negativ bilateral. e) Auscultaţia:
Pe regiunea lombară suflu ( semn de stenoză a arterelor renale ) nu se determină. 6.Sistemul hematopoietic:
Fără particularităţi. 7. Sistemul endocrin: a)Inspecţia:
Inspecţia nu decelează modificări fizice şi psihice specifice patologiilor endocrine. Inspecţia glandei tiroide - nu se determină deformări ale laringelui, deglutiţia este liberă. b)Palpaţia:
Palpator glanda tiroidă nu se determină. c) Auscultaţia:
Deasupra tiroidei sufluri nu se determină.
8. Sistemul nervos:Reflexele de acomodare la lumina sunt prezente si egale.Semne meningiale lipsesc.
Modificarile locale (Status localis) Sunt prezente edem,hipermie,fluctuatie marcata, tumefiere,temperatura locala in 2/3 distale ale plantei drepte. IV.DIAGNOSTIC PREZUMTIV Diabet zaharat tip II.Flegmonul plantei drepte . Argumentare:
-Pe baza acuzelor prezentate de pacientă la data internării – dureri in planta,edem,tumefiere,fluctuatie,hiperemie,febra si frison. Conform analizelor clinice de laborator,se observa o leucocitoza si glicemia marita. VI.REZULTATELE EXAMENULUI PARACLINIC 1-Hemograma(30.08.2011):
Hemoglobina-117 g/l Eritrocite –3.8*10¹² g/l IC – 0,92 Leucocite –11.1x10 g/l Nesegmentate – 15% Segmentate –71% Eozinofile –0% Limfocite –22% Monocite – 9% VSH – 22 mm/oră Concluzie:Leucocitoza,VSH-ul marit=>denota prezenta un proces inflamator 2.Analiza biochimica a singelui(30.08.2011):
Ureea – 5,10 mmol/l Creatinina – 0.068mmol/l Bilirubina totala – 6,8mmol/l Bilirubina conjugata – 0 Bilirubina libera – 6,8 mmol/l
Glucoza – 5,6mmol/l ALAT – 27 UI/l ASAT – 109 UI/l PCR – 36 mg/l Concluzie:ASAT marit si prezenta Proteinei C Reactive la fel ne denota prezenta unui proces inflamator in organism 3.Analiza generala a urinei(1.09.2011):
Cantitate – 40,0 ml Culoare: galbenă Reacţia: acidă Proteine: negativ Glucoză: pozitiv Concluzie:Particularităţile fizice şi chimice ale urinei sunt caracteristice diabetului zaharat II. 4.Glicemia(30.08.2011):
Glucoza- 5,6 mmol/l Concluzie:Glicemia nu este in limitele normei 5.Examenul radiologic al plantei drepte : Periostul nu este afectat de procesul purulent-inflamator.
