Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie " Nicolae Testemiţanu"
Catedra de Medicina Interna nr. 1
Seful catedrei : Doctor habilitat în medicina,profesor universitar Victor BOTNARU Conducatorul grupei: Secundar clinic Oxana Munteanu Curator: studentul gr. 1427 Hamuda Mahmud
Fisa de observatie clinica
Bolnavul: Reaboi Petru Parfenie
Chisinau 2014
I. DATE GENERALE Numele și prenumele: Reaboi Petru Parfenie Virsta: 65 ani Data naşterii: 29.06.1949 Sexul: Masculin Domiciliu:r Telenesti sat Banesti Locul de muncă: pensionar Data internării:30.04.2015 ora 1300 Data externării: Diagnosticul de trimitere: Pneumonie comunitara polisegmentara bilaterala,evolutie trenanta.IR gr II. Neo? Insuficienta cardiaca III NYHA. Diagnosticul la internare: Pneumonie comunitara polisegmentara bilaterala, evolutie trenanta.Sechele TBC. Diagnosticul clinic : Pneumonie comunitara polisegmentara bilaterala, evolutie trenanta.Sechele TBC.Cardiopatie mixta postinflamatorie.Anemie feripriva.Maladia Rendu-Osler.Insuficienta Cardiaca III NYHA.
II. ANAMNEZA Acuzele la internare: Dispnee mixta la efort fizic mic MRC -3-4 Tuse cu expectoratii mucopurulente (~ 30 ml/ 24h) Pierdere ponderala 3-4 kg/ luna Astenie Slabiciuni generale Apetit scazut. Temperatura 390 timp de o luna
III. ISTORICUL BOLII: Din anamneza: Este stiut ca pacient cardiopat,ultima spitalizare in Institutul Cardiologic cu diagnosticul :Cardiopatie postinflamatorie.Cardiomegalie.La domiciliu este cu tratament de varfarina si digaxin-neregulat.Starea s-a agravat pe 26.03.2015 cu febra 39,rinoree,tuse,dispnee.Pe 1.04.15 pana pe 15.04.15 se afla la tratament in Spitalul Raional.Tratament 10 zile cu Ceftriaxon,4 zile cu Claritromicina apoi Fortum +Clarimed -5 zile .Stare fara ameliorare semnificativa,radiologic rezorbtie neinsemnata .Este consultat in sectia consultativa IFP si internat in sectia FP3 pentru diagnostic diferential. Tbc neaga.
Alergie medicamentoasa neaga.
IV. ANTECEDENTELE PERSONALE Date biografice : nascut pe 29.06.1949 Dezvoltare : dezvoltare normala . Condițiile de muncă și de trai: expus lucrului fizic greu , in conditii de muncă nefavorabile-frig, praf. Alimentatia : cu predominarea bucatelor făinoase și grase, irationala. Antecedente patologice: Anemie feripriva.Maladia RenduOsler.Insuficienta Cardiaca III NYHA Antecedente eredo-colaterale : neaga. Anamneza alergologică : Alergie la medicamente, vaccinuri, alimente, polen, alţi alergeni neagă. Deprinderi dăunătoare :a fumat p10 ani un pachet in zi,din 1980 nu fumeaza.
V. E X A M E N U L O B I E C T I V Inspectia generala
Starea generala : de gravitate medie Starea de conştiinţă : clara Facies : obisnuit Poziția bolnavului : activa Tipul constituțional: normostenic talia 178cm, greutatea 74kg. Starea de nutriție : normoponderal Tegumentele : fara depuneri, de culoare roz-pala, edemele periferice absente Musculatura : Muşchii sînt dezvoltati satisfacator , tonusul este moderat , puterea muşchilor satisfacatoare , senzatii dureroase, crampe- lipsesc. Ganglionii limfatici : Ganglionii limfatici periferici ( sternocleidomastoidieni, supraclaviculari, infraclaviculari, axilari ) palpator nu se determină Sistemul osteo-articular : oasele sunt proporţionale, fără deformaţii, percutor și palpator puncte dureroase nu se determina. In articulatii mobilitatea deplina, fara dureri; deformaţii, crepitaţii nu se determina.
Examionarea pe sisteme:
Aparatul respirator FR-22 resp./min. SaO2=89% Inspectia. Ambele hemitorace participa in actul de respiratie,cutia toracica cilindrica, alte modificari semnificative vizibile nu sunt prezente. Auscultativmurmur vezicular diminuat pe stinga,pe dreapta crepitatii multiple sonore pe intreaga suprafata a plaminului. Palparea. Freamat vocal accentuat pe tot cimpul pulmonar. Percuția. Sunet pulmonar -mat. . Aparatul cardiovascular Zgomotele cardiace aritmice din fibrilatia atriala. TA = 130/80 mm col. Hg. Pulsul –78 bat./min. Inspectie: Regiunea precordială nu prezinta modificări patologice. Pulsatii patologice la nivelul vaselor gîtului (aa. carotide, vv. jugulare) nu se identifică. Palpare: Șocul apexian este situat cu 1cm medial de linia medioclaviculară stingă în spațiul V intercostal, .Freamătul catar sistolic, diastolic, șocul cardiac nu se depisteaza. Percuție: Limitele matității relative a cordului fără modificări. Auscultație:Se determina zgomote aritmice.. Aparatul digestiv La momentul examinării bolnavul nu prezintă acuze. Dureri în epigastru, fenomenele dispeptice, greţurile, voma sunt absente. Apetitul este uneori scazutt. Abdomenul la palpare moale,indolor.Ficatul marit + 2 cm , splina in norma. Deglutiţia este liberă, indoloră. Semnele hemoragiei gastro-intestinale lipsesc. Scaunul fără particularităţi. Aparatul urogenital Acuze absente. Edemele superioare sau durerile în regiunea lombară lipsesc. Micţiunile sunt libere, indolore. Frecvenţa urinării: 3-4 ori/zi. Culoarea urinei – galben-deschis. Tapotament negativ. Glande endocrine Modificări funcționale sau obiective din partea glandelor endocrine nu se atesta.
Sistemul nervos Conştiinţa este clară, dispoziţia echilibrată. Somnul nu este profund, din cauza dispneei. Acuză cefalee uneori. Mişcările membrelor sunt bine coordonate. Parestezii, anestezii, senzaţii de răcire a membrelor nu pezintă. Sensibilitatea tactilă, dureroasă, de temperatură - prezente şi nemodificate. Văzul, auzul, mirosul, vorbirea - fără patologie.
VI. D I A G N O S T I C
D E PR O B AB I LI T AT E
In baza urmatoarelor date: Dispnee la efort fizic mic Tuse cu expectorații muco-purulente în cantitate de 30ml pe zi Astenie Apetit scazut Slabiciuni generale Sist. Respirator 22 rs pe minut Freamăt vocal accentuat, Sunet mat pe tot cîmpul pulmonar mai accentuat pe dreata .Murmur vezicular diminuat pe stinga ,crepitatii pe dreapta multiple sonore , SaO2=89% Concluzie : Pneumonie comunitara polisegmentara bilaterala,evolutie trenanta.IR gr II.
VII. INVESTIGATII DE LABORATOR ŞI INSTRUMENTALE Planul investigatiilor: 1. Spirometria si testele functionle respiratorii 2. Testul bronhodilatator 4 Ecocardiografia.Eco-Doppler. 5 . Analiza gazelor sangvine 6 Examenul de sputei 7 Analiza generală a sîngelui.Analiza biochimică a sîngelui. 8 Analiza urinei. 9 Radiografia toracică 10. ECG si 12.Determinarea sensibilitatii culturilor-antibiograma 13.Fibrobronhoscopia
1.Analiza sputei pentru BAAR prin bacterioscopie Prima proba BAAR: negativa A doua proba BAAR: negativa
4.Rezultatul investigației microbiologice și determinarea sensibilității culturilor evidențiate față de preparatele chimico-terapeutice Biosubstratul Mi/o depistate
sputa Streptococul B-hemolitic 5x105 Candida Prusei 5x104- Clotrimazol-S
Antibiograma Lincomicin R Cefuroxim S Gentamicin S Ciprofloxacin R Ofloxacin R Amoxicilin S Carbenicilin S Ceftriaxon S Tetraciclin I Eritromicina R
5.Examenul biochimic Proteina totala Albumina Ureea Creatinina Bilirubina totală Bilirubina conjugată Glucoza Proba cu timol ALAT ASAT LDH PCR
61,5 g/l 38,6 g/l 4,2 mmol/l 78 mmol/l 7,0 mmol/l 4,0 mmol/l 7,53 mmol/l 3,25SH 26V/L 62 V/L 305 V/L 48 mg/l
Comentarii:Proteina C Reactiva prezenta-marcher al inflamației.
6 .Analiza generala a urinei Cantitatea: Culoare: Densitatea: Reactia: Proteine:
rezultatele 100ml galbena 1,007 neutra absente
Glucoza: Epiteliu de tranzitie: Leucocite: Eritrocite:
+ 2-3 c/v 2-3 c/v abs
norma galbena-deschisa 1,008-1,026 ph 4,5-7 absente sau unice (25-75mg/jour) absenta <5 c/v 0-5 c/v 0-3 c/v
Comentarii: analiza de urina este in limitele normei.
5.Hemoleucograma Hb Eritrocite Indice de culoare Hematocrit Trombocite Leucocite Nesegmentate Segmentate Eozinofile Bazofile Limfocite Monocite Celule plasmatice VSH
Norma 89 3,1 0,86 26,9 894 11,4 1 83 12 7 49
130-160 g/l 4-5x1012 g/l 0,85-1,05 40-48x109/l 180-320 4-9x109 g/l 1-6% 47-72% 0,5-5% 0,1 19-37x109/l 3-11x109/l 2-10 mm/h
13.11.14 154 5,0 0,93 46 180 12,3 78 18 4 1 3
Comentarii: leucocitele și segmentatele mărite – devierea formulei leucocitare spre stînga, prezența procesului inflamator. 7.Testele funcționale respiratorii Body-plethysmografia Dereglari pronuntate ale funtiei ventilatorii pulmonare de tip restrictiv Co-diffusion Comentarii:capacitatea de difuziune este diminuată pronunt (DLCOC=57,5%).
8. Examen ecocardiografic complet Ventricolul stîng-VS pronunțat mărit, hipertrofia concentrică neînsemnata a miocardului VS, funcția de contractilitate globală a miocardului VS suficientă, afectarea relaxării VS. Ventricolul drept-VD pronunțat mărit, hipertrofie ușoară a miocardului VD. Atriu stîng-pronunțat mărit. Atriu drept-pronunțat mărit. Septul interatrial-intact. Valva mitrală-cupsele VM îngroșate cu calcificări, amplitudinea deschiderii valvulare nu este redusă, insuficiență valvulară gr. II. Valva tricuspidă-insuficiență valvulara gr. II. Valva pulmonară-cupsele VP îngroșate ușor, insuficiență valvulară gr.I-II. Valva aortică-îngroșare moderată a cupselor , insuficiență valvulră nu se determină. Vase magistrale-dimensiuni normale, îndurația pereților aortei, colecție pericardică de 3mm.
Spirometria: FEV1-77% CVF-61,7% CVF/FEV1-97,7 Concluzia: Dereglari pronuntate ale funtiei ventilatorii pulmonare de tip restrictiv
VIII. DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL Diagnosticul diferential cu : 1. Obstrucție a căilor respiratorii superioare ( prezența unui corp străin , inflamația căilor respiratorii superioare (rinite, sinusite, faringite, traheite...), cutia toracică de formă normală, radiografic-fara modificări). 2. Astmul bronșic alergic (Obstructie bronsica reversibila, prezența alergenului în anamneză,istoricul familial de astm, exacerbări la interacțiunea cu alergenul, dispneea predominant la expir, prezența weezengului, expectorat spumos, testul cu Salbutamol pozitiv).
3. Fibroze pulmonare interstițiale (radiografic cîmpul pulmonar micșorat, prezența opacităților reticulare și liniare cu formarea fagurelui de miere, zone de sticla mata, VR scazut esențial, cutia toracica mică,crepitații bazale) . 4. Tuberculoză pulmonara(testul BAAR ).Lipsa antecedentelor personale sau familiale, nu este localizat in lobul superior si lipsa bacilului Koch. 5. Tumori pulmonare( evidențierea tumorii la tomografia computerizată). 6. Hipertensiunea pulmonară primitivă(durere de tip anginos, sincopă la efort,reflux hepato-jugular, fatigabilitate sporită, accentuarea desenului pulmonar). 7. Bronsiectazii(Volume mari de sputa purulenta,frecvent asociata de infectii bacteriene, raluri ronflante, radiografia toracelui-dilatari bronsice)
IX. DIAGNOSTIC CLINIC Avind la baza urmatoarele date: - Acuze la internare: Dispnee la efort fizic mic Tuse cu expectorații mucopurulente Astenie Slabiciuni generale Apetit scazut Temperatura 39 mai mult de o luna - Date anamnestice : : Este stiut ca pacient cardiopat,ultima spitalizare in Institutul Cardiologic cu diagnosticul :Cardiopatie postinflamatorie.Cardiomegalie.La domiciliu este cu tratament de varfarina si digaxin-neregulat.Starea s-a agravat pe 26.03.2015 cu febra 39,rinoree,tuse,dispnee.Pe 1.04.15 pana pe 15.04.15 se afla la tratament in Spitalul Raional.Tratament 10 zile cu Ceftriaxon,4 zile cu Claritromicina apoi Fortum +Clarimed -5 zile .Satre fara ameliorare semnificativa,radiologic rezorbtie neinsemnata .Este consultat in sectia consultativa IFP si internat in sectia FP3 pentru diagnostic diferential.
- Datele examenului obiectiv ale aparatului respirator: FR=22/min,SaO2=89%. Ambele hemitorace participă în actul de respirație,cutia toracică în formă cilindrica alte modificări semnificative vizibile nu sunt prezente. Respirație profundă, regulată.Freamat vocal accentuat pe tot cimpul pulmonar.Sunet mat. Murmur vezicular diminuat +crepitatii puternice pe dreapta.
- Rezultatele investigatiilor paraclinice: Proba BAAR: negativă Examenul radiologic (CT): In lobul inferior drept se determina infiltrate polimorfe dupa dimensiuni pe alocuri confluente.Sinusul costo-diafragmal drept obliterat.Tablou de condensare al segmentului 3 plaminul sting cu distructie .Limfoadenopatie mediastinala . Analiza biochimică a singelui: Proteina C reactivă -marcher a unui proces inflamator acut. Analiza generală a singelui: Leucocitoză, cu deviere spre stinga a formulei leucocitare. Sputocultura : In sputa a fost depistat: Streptococul B-hemolitic 5x105,Candida Prusiei 5x104 Fibrobonhoscopia(FBS): endobronșită catarală, distonie traheo-bronșică de gr. III. Testele funcționale respiratorii: sindromul restrictiv, scăderea difuziunii gazelor: Am stabilit urmatorul diagnostic: Diagnosticul clinic: Pneumonie comunitara polisegmentara bilaterala, evolutie trenanta.Sechele TBC.Cardiopatie mixta postinflamatorie.Anemie feripriva.Maladia Rendu-Osler.Insuficienta Cardiaca III NYHA
X. TRATAMENTUL -Regim igienico-dietetic: repaos fizic. -aport de lichide –la nevoie perfuzare de solutii saline ce favorizeaza inmuierea si expectoratia secretiilor bronsice Tratament medicamentos: -mucolitice și expectorante per os:Bromhexin 8mg/3ori/zi sau Ambroxol 1comprimat/3ori/zi sau Pertusin 15ml/3ori/zi. -tratament antibacterian:amoxicilină 250-500mg la 8ore per os sau i/v. Sau ampicilină 500mg la 6 ore sau co-trimoxazol 960 mg la 12 ore. -eliminarea secrețiilor bronșice poate fi favorizată prin lavaj bronșic,drenaj postural,masaj și percuție a cutiei toracice,fizioterapie și gimnastică curativă. -oxigenoterapie(pe sondă nazală în caz de hipoxemie severă Pa O2<55 mmHg) -Sorbifer 1tab 2 ori pe zi -Digoxin 1 tab dimineața și ½ tab seara. -tab Kardiket 20 mg 1 tab de 2 ori pe zi. -respirație asistată în insuficiență respiratorie severă
XI. Jurnal 12.05.15 Starea pacientului stabilă la vizită . Medicația tolerată bine. Stetoacustic – murmur diminuat, raluri suflante bilateral, zgomote cardiace ritmice, atenuate. Abdomenul moale, indolor. Actele fiziologice în normă. Hemoleucograma leucocitară 13,5 ce poate fi explicat prin administrarea CS sistemică la locul de trai. Biochimia, urina în normă continuă tratamentul. 13.05.15 Starea generala a pacientului cu o ușoară ameliorare semnele de bronhoobstructie in regresie ușoară . Noaptea s-a odihnit mai bine , tusea mai rara expectoratii muco purulente . Dispnee in efort fizic moderat . Fr-20 Sa O2 91% Ps 86b/min
XII. Epicriza Pacientul Reaboi Petru Parfenie nascut pe 29.06.1949 rn.Telenești sat Bănești , se află la tratament în IMPS secția de FP 3, cu diagnosticul de trimitere: Pneumonie comunitara polisegmentara bilaterala,evolutie trenanta.IR gr II. Neo? Insuficienta cardiaca III NYHA. Acuze la internare: Dispnee la efort fizic mic Tuse cu expectorații seromucoase Weezing Astenie Slabiciuni generale Dureri in piept Apetit scazut - Date anamnestice : Este stiut ca pacient cardiopat,ultima spitalizare in Institutul Cardiologic cu diagnosticul :Cardiopatie postinflamatorie.Cardiomegalie.La domiciliu este cu tratament de varfarina si digaxin-neregulat.Starea s-a agravat pe
26.03.2015 cu febra 39,rinoree,tuse,dispnee.Pe 1.04.15 pana pe 15.04.15 se afla la tratament in Spitalul Raional.Tratament 10 zile cu Ceftriaxon,4 zile cu Claritromicina apoi Fortum +Clarimed -5 zile .Stare fara ameliorare semnificativa,radiologic rezorbtie neinsemnata. - Datele examenului obiectiv ale aparatului respirator: : FR-24 resp./min. SaO2=89% Inspecția. Ambele hemitorace participă în actul de respirație, alte modificări semnificative vizibile nu sunt prezente. Respirație profundă, regulată. Palparea. Freamat vocal accentuat pe tot cimpul pulmonar. Percuția. Sunet pulmonar cu submatitati Auscultația. Murmur vezicular diminuat +crepitatii puternice pe dreapta. Rezultatele investigatiilor paraclinice: Proba BAAR: negativă Examenul radiologic: Pe radiografia cutiei toracice din profil postero-anterior determinăm opacități neomogene difuze bazal în ambele cîmpuri pulmonare , rău delimitate , de intensitate costală, semnul siluetei cu dilatarea inimii drepte. Analiza biochimică a singelui: Proteina C reactivă -marcher a unui proces inflamator acut. Analiza generală a singelui: Leucocitoză, cu deviere spre stinga a formulei leucocitare. Sputocultura : In sputa a fost depistat: celule epiteliale prismatice fără atipie și Testele funcționale respiratorii: sindromul obstructiv și scăderea difuziunii gazelor:
Diagnosticul clinic: Pneumonie comunitara polisegmentara bilaterala, evolutie trenanta.Sechele TBC.Cardiopatie mixta postinflamatorie.Anemie feripriva.Maladia RenduOsler.Insuficienta Cardiaca III NYHA
Tratament: Tratament medicamentos: -mucolitice și expectorante per os:Bromhexin 8mg/3ori/zi sau Ambroxol 1comprimat/3ori/zi sau Pertusin 15ml/3ori/zi. -tratament antibacterian:amoxicilină 250-500mg la 8ore per os sau i/v. Sau ampicilină 500mg la 6 ore sau co-trimoxazol 960 mg la 12 ore. -eliminarea secrețiilor bronșice poate fi favorizată prin lavaj bronșic,drenaj postural,masaj și percuție a cutiei toracice,fizioterapie și gimnastică curativă. -oxigenoterapie(pe sondă nazală în caz de hipoxemie severă Pa O2<55 mmHg) -Sorbifer 1tab 2 ori pe zi -Digoxin 1 tab dimineața și ½ tab seara. -tab Kardiket 20 mg 1 tab de 2 ori pe zi. -respirație asistată în insuficiență respiratorie severă
Dinamica pozitiva cu ameliorarea stării, micșorarea dispneei și a ralurilor ronflante. Recomandări: Urmarea tratamentului prescris Consultatie medicului ftiziatru peste 3 saptamini de la externare Evitarea fumatului si noxelor profesionale Respectarea unui regim alimentar adecvat Excluderea emoţiilor negative şi surmenajului Consultarea cardiologului Diltiazem 90mg 1/2p-1pe zi Cardioaspirină 100mg la 14 h
XIII. PROGNOSTIC Pronostic nefavorabil , din cauza comorbiditaților cu necesitatea de tratament îndelungat- pe tot parcursul vieții, pentru menținerea stării reletiv satisfăcatoare, dar făra involuția bolii sau tratamentul acesteia, pierderea capacității de muncă.
